5 分娩期之護理
5.1 決 定 分 娩 過 程 四 個 要 素 考 情 分 析 15% 1. 決 定 分 娩 過 程 是 否 成 功 四 個 要 素 (1) 產 道 : 胎 兒 是 否 順 利 通 過 產 道 要 依 真 骨 盆 的 大 小 與 形 狀 來 決 定 骨 盆 由 ( 薦 骨 岬 到 恥 骨 聯 合 ) 區 分 真 假 骨 盆 (2) 娩 出 物 : 胎 頭 徑 線 以 SOB 9.5 最 易 通 過 骨 盆 1 Molding : 分 娩 時 胎 頭 為 通 過 產 道 而 產 生 頭 骨 重 疊 2 胎 勢 : 胎 兒 姿 勢 以 頭 產 式 最 適 合 陰 道 生 產 3 先 露 部 位 是 指 身 體 最 先 進 入 骨 盆 的 部 位 4 胎 位 是 指 先 露 部 位 與 骨 盆 位 置 的 關 係, 在 骨 盆 左 側 (L) 或 右 側 (R), 先 露 部 位 枕 骨 (O) 額 (F) 頦 (M) 臀 (S), 先 露 部 位 在 骨 盆 前 方 (A) 後 方 (P) 側 邊 (T) 例 如 : 枕 部 在 母 體 骨 盆 的 左 前 方, 其 縮 寫 為 LOA (3) 分 娩 力 量 : 主 要 來 源 為 子 宮 收 縮, 到 第 二 產 程 則 ( 閉 氣 用 力 ) 正 常 子 宮 休 息 無 張 力 的 情 形 下, 壓 力 為 5~10mmHg, 當 子 宮 壓 力 達 20mmHg 時 可 感 覺 收 縮, 到 達 25mmHg (4) 精 神 因 素 : 支 持 系 統 2. 陣 痛 分 為 真 陣 痛 及 假 陣 痛, 區 別 如 下 : 真 陣 痛 生 產 開 始 時 發 生 有 規 則 性 痛 的 部 位 在 腹 部 背 部 尾 骨 處 假 陣 痛 生 產 前 3~4 星 期 開 始 發 生 無 規 則 性 痛 發 生 部 位 限 下 腹 及 腹 股 溝 偶 爾 會 發 現 子 宮 開 始 做 Braxton Hicks s contractions, 也 就 是 無 痛 子 宮 收 縮 072 第 五 章 分 娩 期 之 護 理 5.1 決 定 分 娩 過 程 四 個 要 素
3. 分 娩 的 原 因 主 要 是, 刺 激 子 宮 收 縮 (1) 分 娩 前 兆 如 下 : 症 狀 相 關 重 點 胎 兒 先 露 部 位 進 入 骨 盆, 宮 底 下 降 輕 腹 感 1 初 產 婦 : 分 娩 前 2 週 2 經 產 婦 : 分 娩 開 始 羊 水 流 出, 稱 為 破 水, 羊 水 為,Nitrazine 試 紙 測 試 胎 膜 破 裂 當 羊 水 出 現 綠 色, 代 表 因 胎 兒 窘 迫 而 解 出 胎 便 破 水 如 果 24 小 時 內 未 進 入 產 程, 就 須 催 生 現 血 (bloody show), 分 娩 前 (2) 須 住 院 待 產 的 情 形 : 破 水 子 宮 頸 擴 張 陣 痛 觀 念 題 ( )1. 有 關 分 娩 前 的 現 血 (bloody show) 之 敘 述, 下 列 何 者 錯 誤? 99 專 普 (A) 可 能 發 生 於 分 娩 前 幾 天 (B) 為 濃 稠 黏 液 與 淡 紅 或 棕 色 血 液 混 合 (C) 現 血 量 會 隨 產 程 進 展 而 增 加 (D) 是 必 須 緊 急 處 理 的 危 險 徵 兆 ( )2. 在 影 響 分 娩 的 4P 因 素 中, 下 列 何 者 是 因 娩 出 物 (passenger) 異 常 而 導 致 的 難 產? 98 專 普 (A) 巨 嬰 (B) 骨 盆 腫 瘤 (C) 胎 頭 骨 盆 腔 不 對 稱 (D) 產 婦 過 去 的 生 產 經 驗 不 佳 ( )3. 評 估 分 娩 過 程 之 娩 出 力, 下 列 何 項 資 料 之 蒐 集 最 為 重 要? 98 專 普 (A) 胎 產 式 (B) 胎 頭 高 度 (C) 宮 縮 強 度 (D) 骨 盆 徑 線 解 答 :1. (D) 現 血 是 子 宮 頸 的 黏 液 塞 脫 落 與 血 液 混 合, 在 分 娩 前 幾 天 脫 落, 為 正 常 現 象 2. (A) 娩 出 物 即 是 胎 兒 3. (C) 娩 出 力 包 含 宮 縮 及 腹 壓 Obstetrics and Gynecology Nursing Notes 073
牛 刀 小 試 ( )1. 真 假 陣 痛 最 大 的 差 別 為? (A) 子 宮 頸 擴 張 (B) 疼 痛 位 置 (C) 疼 痛 時 間 (D) 疼 痛 的 規 律 性 ( )2. 決 定 分 娩 過 程 是 否 成 功 四 個 要 素, 包 括 產 道 娩 出 物, 還 有? (A) 嬰 兒 大 小 醫 師 技 術 (B) 時 辰 家 屬 支 持 度 (C) 麻 醉 方 式 疼 痛 頻 率 (D) 娩 出 力 精 神 因 素 ( )3. 引 發 分 娩 的 相 關 因 素, 下 列 何 者 正 確? (A) 雌 性 素 減 少 (B) 黃 體 激 素 增 (C) 催 產 素 減 少 (D) 前 列 腺 素 增 加 ( )4. 有 關 真 痛 的 敘 述, 何 者 正 確? (A) 子 宮 收 縮 會 讓 子 宮 頸 變 薄 (B) 子 宮 收 縮 不 規 則 (C) 通 常 走 動 會 減 輕 不 適 (D) 疼 痛 集 中 在 腹 股 溝 部 位 ( )5. 通 常 子 宮 肌 肉 收 縮 壓 力 至 少 要 超 過 多 少 mmhg 以 上, 才 會 有 疼 痛 的 感 覺? (A) 15 (B) 25 (C) 35 (D) 45 ( )6. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱 是 那 些 分 娩 要 素 出 現 問 題?1 產 道 ;2 胎 兒 ;3 分 娩 力 量 ;4 精 神 因 素 (A) 12 (B) 13 (C) 23 (D) 14 ( )7. 有 關 假 痛 的 描 述, 何 者 正 確? (A) 子 宮 收 縮 會 讓 子 宮 頸 變 薄 (B) 不 適 部 位 集 中 在 背 部 (C) 子 宮 收 縮 越 來 越 密, 強 度 越 來 越 強 (D) 通 常 走 動 會 減 輕 其 不 適 074 第 五 章 分 娩 期 之 護 理 5.1 決 定 分 娩 過 程 四 個 要 素
Date 5.1 牛 刀 小 試 解 答 1. (A) 2. (D) 3. (D) 4. (A) 5. (B) 6. (A) 7. (D) Obstetrics and Gynecology Nursing Notes 075
5.2 待 產 評 估 考 情 分 析 1. 待 產 評 估 (1) 1 第 一 段 : 找 出 子 宮 底 胎 兒 部 位, 子 宮 底 高 度, 估 計 懷 孕 週 數 2 第 二 段 : 找 出 胎 背 和 胎 兒 四 肢, 確 認 胎 心 音 3 第 三 段 : 找 出 胎 兒 先 露 部 位, 先 露 部 位 是 否 固 定 4 第 四 段 : 評 估 先 露 部 下 降 程 度 (2) 宮 縮 型 態 : 1 宮 縮 強 度 (Intensity): 子 宮 收 縮 時 子 宮 最 高 的 壓 力,> 25mmHg 會 感 到 疼 痛 2 宮 縮 持 續 時 間 (Duration): 指 宮 縮 開 始 到 宮 縮 結 束 3 宮 縮 頻 率 (Frequency): 此 次 宮 縮 開 始 至 下 次 宮 縮 開 始 的 時 間 (3) 胎 心 音 : 正 常 120 160 1 變 異 性 6 10 ( 變 異 性 差 原 因 : MgSO 4 ) 2 最 主 要 是 聽, 最 清 楚 部 位 在 孕 婦 ( 腹 下 1/4 或 是 肚 臍 與 腸 骨 前 上 棘 連 線 中 點 位 置 ) 3 當 胎 兒 窘 迫 時 採 改 變 臥 位 可 避 免 壓 迫 下 腔 靜 脈, 增 加 胎 血 循 環 4 無 壓 力 試 驗 (NST): 檢 查 的 關 係, 以 了 解 胎 盤 功 能 (+) 代 表 20 4 胎 動, 且 胎 動 時 胎 心 音 增 加 15 ; 反 之 無 達 到 者 為 (-) 則 代 表 胎 兒 窘 迫 (4) 胎 兒 心 跳 減 速 有 三 種 類 型 : 宮 縮 開 始 時 心 跳 開 始 宮 縮 結 束 時 心 跳 開 始 特 徵 心 跳 下 降 與 宮 縮 無 關 下 降 下 降 原 因 左 側 臥, 氧 氣 使 用, 靜 脈 左 側 臥, 氧 氣 使 用, 靜 脈 處 理 不 需 處 理 輸 液 加 快, 停 用 催 產 素, 輸 液 加 快, 停 用 催 產 素, 無 改 善 就 剖 腹 生 產 無 改 善 就 剖 腹 生 產 076 第 五 章 分 娩 期 之 護 理 5.2 待 產 評 估
2. 待 產 準 備 步 驟 原 因 皮 膚 準 備 預 防 感 染 (1) 促 先 露 部 位 下 降 以 利 產 程 進 展 灌 腸 (2) 避 免 用 力 時 糞 便 污 染 產 台 : 接 近 第 二 產 程, 陰 道 大 量 出 血, 胎 頭 未 固 定 但 已 破 水, 早 產 徵 象 (1) 評 估 子 宮 頸 變 化 陰 道 檢 查 (2) 了 解 產 程 進 展 (3) 確 認 先 露 部 位 及 胎 頭 下 降 情 形 (4) 判 斷 胎 膜 是 否 完 整 胎 兒 監 視 器 (1) 評 估 子 宮 收 縮 ( 包 含 宮 縮 強 度 頻 率 持 續 時 間 ) (2) 了 解 胎 心 音 變 化 觀 念 題 ( )1. 為 改 善 孕 婦 的 低 血 壓 症 候 群, 最 好 讓 孕 婦 盡 量 維 持 何 種 姿 勢 睡 眠? 98 專 普 (A) 仰 臥 (B) 俯 臥 (C) 左 側 臥 (D) 右 側 臥 ( )2. 子 宮 收 縮 持 續 時 間 是 指 下 列 何 者? 98 專 普 (A) 子 宮 收 縮 開 始 至 結 束 (B) 子 宮 收 縮 開 始 至 下 一 次 子 宮 收 縮 開 始 (C) 一 次 子 宮 收 縮 結 束 到 下 一 次 子 宮 收 縮 開 始 (D) 子 宮 收 縮 開 始 至 強 度 最 強 的 時 候 ( )3. 張 太 太 由 於 規 則 陣 痛 而 入 院 待 產, 現 宮 口 開 2 公 分 若 其 胎 兒 有 胎 頭 與 骨 盆 不 對 稱 的 現 象, 要 注 意 其 胎 心 率 可 能 因 此 出 現? 98 專 普 (A) 早 期 減 速 (B) 晚 期 減 速 (C) 心 搏 過 速 (D) 心 搏 過 緩 ( )4. 丁 女 士 因 胎 兒 窘 迫 而 入 院 治 療, 可 以 改 善 胎 兒 窘 迫 的 臨 床 處 置 不 包 括 : (A) 滴 注 催 產 素 (B) 靜 脈 補 充 體 液 (C) 左 側 臥 (D) 給 予 氧 氣 吸 入 94 師 檢 解 答 :1. (C) 可 避 免 壓 迫 下 腔 靜 脈, 增 加 胎 血 循 環 2. (A) (B) 頻 率 : 子 宮 收 縮 開 始 至 下 一 次 子 宮 收 縮 開 始 ;(C) 間 歇 時 間 : 一 次 子 宮 收 縮 結 束 到 下 一 次 子 宮 收 縮 開 始 ;(D) 宮 縮 強 度 : 子 宮 收 縮 開 始 至 強 度 最 強 的 時 候 3. (A) 胎 頭 與 骨 盆 不 對 稱 會 造 成 胎 頭 受 壓 而 引 起 早 期 減 速 4. (A) 發 生 胎 兒 窘 迫 時, 正 在 滴 注 催 產 素, 應 立 即 停 止 滴 注 Obstetrics and Gynecology Nursing Notes 077
觀 念 題 ( )5. 當 胎 兒 監 視 器 出 現 有 胎 兒 窘 迫 的 現 象 時, 護 士 要 採 取 的 措 施 不 包 括 下 列 那 一 項? 94 師 檢 (A) 協 助 婦 女 採 平 躺 (B) 暫 停 使 用 催 產 素 (oxytocin) (C) 準 備 孕 婦 可 能 要 剖 腹 產 (D) 立 刻 給 予 孕 婦 氧 氣 吸 入 ( )6. 王 女 士 目 前 懷 孕 30 週, 護 理 人 員 在 為 其 聽 診 胎 心 音 之 前, 應 執 行 雷 奧 波 德 氏 (Leopold s) 四 段 式 觸 診 中 的 那 個 項 目 以 確 定 出 最 適 當 的 聽 診 部 位? (A) 第 一 段 觸 診 (B) 第 二 段 觸 診 (C) 第 三 段 觸 診 (D) 第 四 段 觸 診 ( )7. 胎 心 率 最 清 晰 的 位 置 通 常 是 離 胎 兒 : (A) 胸 部 距 離 最 近 的 部 位 (B) 四 肢 距 離 最 近 的 部 位 (C) 背 部 距 離 最 短 的 部 位 (D) 頭 部 最 近 的 部 位 解 答 :5. (A) 出 現 胎 兒 窘 迫 現 象 時, 產 婦 宜 左 側 臥, 以 去 除 子 宮 對 下 腔 靜 脈 的 壓 迫, 使 血 液 流 回 心 臟 6. (A) 第 一 段 : 找 出 子 宮 底 胎 兒 部 位, 子 宮 底 高 度, 估 計 懷 孕 週 數 第 二 段 : 找 出 胎 背 和 胎 兒 四 肢, 確 認 胎 心 音 第 三 段 : 找 出 胎 兒 先 露 部 位, 先 露 部 位 是 否 固 定 第 四 段 : 評 估 先 露 部 下 降 程 度 7. (A) 由 於 胎 兒 呈 現 屈 曲 的 姿 勢, 所 以 胎 心 音 最 適 合 聽 到 的 地 方 是 胎 兒 背 部 078 第 五 章 分 娩 期 之 護 理 5.2 待 產 評 估
牛 刀 小 試 ( )1. 黃 小 姐 待 產 時 胎 心 率 發 生 變 異 性 減 速, 此 時 護 理 人 員 應 最 先 執 行 的 護 理 措 施 為 下 列 那 一 項? (A) 抬 高 頭 部 (B) 觀 察 陰 道 是 否 出 血 (C) 測 量 生 命 徵 象 (D) 協 助 改 變 臥 姿, 如 左 側 臥 ( )2. 針 對 處 於 第 一 產 程 的 產 婦, 以 下 措 施 對 於 產 程 的 進 展 有 幫 助, 何 者 除 外? (A) 協 助 定 時 排 空 膀 胱 (B) 鼓 勵 下 床 活 動 (C) 鼓 勵 想 用 力 時, 就 向 下 用 力 (D) 多 給 予 話 語 鼓 勵 ( )3. 第 一 胎, 懷 孕 39 週, 因 規 則 性 5 分 鐘 一 次 子 宮 收 縮 而 來 醫 院 待 產, 以 試 紙 測 陰 道 流 出 之 液 體, 若 已 破 水, 則 會 呈 現 : (A) 酸 性 反 應 (B) 鹼 性 反 應 ( )4. 胎 心 音 常 出 現 晚 期 減 速 表 示 : (A) 胎 兒 在 健 康 狀 態 (B) 胎 頭 受 到 壓 迫 (C) 子 宮 胎 盤 功 能 不 良 (D) 胎 兒 臍 帶 受 到 壓 迫 ( )5. 待 產 中, 發 現 宮 縮 時 胎 心 跳 會 暫 時 減 緩, 宮 縮 停 止 後 即 恢 復 判 斷 其 原 因 為 下 列 何 者? (A) 胎 頭 被 壓 迫, 導 致 胎 兒 受 迷 走 神 經 刺 激 的 影 響 (B) 引 發 動 脈 血 氧 過 少 所 致 (C) 臍 帶 突 然 受 到 壓 迫 引 起 (D) 宮 縮 使 胎 兒 心 輸 出 量 增 加 ( )6. 無 壓 力 試 驗 主 要 是 評 估 下 列 那 一 個 項 目? (A) 臍 帶 血 流 狀 況 (B) 胎 盤 功 能 (C) 子 宮 收 縮 狀 況 (D) 胎 兒 成 熟 度 ( )7. 胎 兒 監 測 器 無 法 提 供 下 列 何 種 訊 息? (A) 子 宮 收 縮 持 續 時 間 (B) 子 宮 收 縮 強 度 (C) 胎 心 率 (D) 是 否 破 水 ( )8. 分 娩 過 程 出 現 胎 心 率 不 定 型 減 速 的 正 確 處 理 方 式 為 : (A) 無 須 特 別 處 理 (B) 靜 脈 輸 液 速 度 調 快 (C) 改 變 母 體 姿 位 (D) 增 加 催 產 激 素 的 劑 量 Obstetrics and Gynecology Nursing Notes 079
牛 刀 小 試 ( )9. 待 產 時, 胎 心 率 若 出 現 異 常, 下 列 何 種 處 置 最 不 適 當? (A) 姿 態 改 變 (B) 給 予 氧 氣 (C) 給 予 輸 液 (D) 加 速 催 產 素 (oxytocin) 的 輸 入 ( )10. 待 產 婦 被 診 斷 有 疑 似 胎 兒 窘 迫 的 情 形, 須 立 即 通 知 醫 生 的 情 況 為 : (A) 現 血 增 加 (B) 胎 心 音 基 準 線 是 1 分 鐘 的 變 化 超 過 五 次 (C) 胎 心 音 的 變 化 有 早 發 性 減 速 (D) 羊 水 內 胎 便 染 色 濃 度 增 加 ( )11. 待 產 過 程 中, 若 發 現 胎 兒 窘 迫 時, 此 時 可 採 取 下 列 何 項 護 理 措 施? (A) 教 導 產 婦 採 左 側 臥 (B) 加 速 催 產 素 (oxytocin) 之 滴 注 (C) 建 議 產 婦 採 半 臥 式 (D) 建 議 產 婦 採 右 側 臥 ( )12. 無 壓 力 試 驗 (non-stress test), 下 列 敘 述 何 者 正 確? (A) 執 行 過 程 中 身 體 採 平 躺 姿 勢 (B) 必 須 先 執 行 小 量 灌 腸, 以 增 加 判 讀 結 果 的 準 確 度 (C) 主 要 監 測 胎 動 時 胎 心 音 的 變 化 (D) 在 妊 娠 初 期 就 要 做 此 項 檢 查, 以 便 能 早 期 發 現 問 題 ( )13. 孕 婦 32 週, 無 壓 力 試 驗 (non-stress test; NST), 結 果 為 20 分 鐘 內 有 兩 次 以 上 胎 動 及 伴 隨 每 分 鐘 胎 心 率 增 加 15 次, 且 持 續 15 秒 以 上, 此 為 : (A) 反 應 型 ; 屬 不 正 常 之 反 應 (B) 不 反 應 型 ; 屬 正 常 之 反 應 (C) 反 應 型 ; 屬 正 常 之 反 應 (D) 不 反 應 型 ; 屬 不 正 常 之 反 應 080 第 五 章 分 娩 期 之 護 理 5.2 待 產 評 估
Date 5.2 牛 刀 小 試 解 答 1. (D) 2. (C) 3. (B) 4. (C) 5. (A) 6. (B) 7. (D) 8. (C) 9. (D) 10. (D) 11. (A) 12. (C) 13. (C) Obstetrics and Gynecology Nursing Notes 081