分 类 号 密 级 U D C 编 号 北 京 中 医 药 大 学 博 士 后 研 究 工 作 报 告 超 声 弹 性 成 像 技 术 对 针 刀 治 疗 靶 点 的 定 位 诊 断 及 疗 效 评 价 研 究 蒋 昭 霞 工 作 完 成 日 期 报 告 提 交 日 期 2009 年 9 月 至 2014 年 11 月 2014 年 11 月 北 京 中 医 药 大 学 ( 北 京 ) 二 〇 一 四 年 十 一 月
北 京 中 医 药 大 学 博 士 后 研 究 工 作 报 告 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 研 究 工 作 报 告, 是 本 人 在 合 作 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 研 究 报 告 作 者 签 名 : 日 期 : 年 月 日 关 于 研 究 报 告 使 用 授 权 的 说 明 研 究 报 告 作 者 完 全 了 解 北 京 中 医 药 大 学 有 关 保 留 使 用 研 究 报 告 的 规 定, 即 : 博 士 后 在 站 期 间 研 究 报 告 的 知 识 产 权 属 北 京 中 医 药 大 学 学 校 有 权 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 研 究 报 告 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 研 究 报 告 被 查 阅 和 借 阅 ; 学 校 可 以 公 布 研 究 报 告 的 全 部 或 部 分 内 容, 可 以 允 许 采 用 影 印 缩 印 或 其 它 复 制 手 段 保 存 汇 编 研 究 报 告 ( 保 密 的 研 究 报 告 在 解 密 后 遵 守 此 规 定 ) 保 密 论 文 注 释 : 本 研 究 报 告 属 于 保 密 在 年 (1-5 年 ) 解 密 后 适 用 本 授 权 书, 在 电 子 版 提 交 是 作 者 本 人 删 去 自 认 为 保 密 部 分 ( 如 果 论 文 要 保 密, 需 向 学 校 提 出 申 请, 批 准 后 方 可 成 为 保 密 论 文 ) 非 保 密 论 文 注 释 : 本 研 究 报 告 不 属 于 保 密 范 围, 适 用 本 授 权 书 本 人 签 名 : 日 期 : 导 师 签 名 : 日 期 :
超 声 弹 性 成 像 技 术 对 针 刀 治 疗 靶 点 的 定 位 诊 断 及 疗 效 评 价 研 究 The Research on the Ultrasonic Elastography in the Localization Diagnosis and Therapeutic Effects Evaluation of Acupotomy Therapy on Targets 博 士 后 姓 名 蒋 昭 霞 流 动 站 ( 一 级 学 科 ) 名 称 专 业 ( 二 级 学 科 ) 名 称 研 究 工 作 起 始 时 间 研 究 工 作 期 满 时 间 中 西 医 结 合 针 灸 推 拿 学 2009 年 9 月 2014 年 11 月 单 位 名 称 北 京 中 医 药 大 学 报 告 提 交 日 期 2014 年 11 月
内 容 摘 要 内 容 摘 要 背 景 : 针 刀 疗 法 对 运 动 系 统 软 组 织 损 伤 后 遗 的 慢 性 疼 痛 和 功 能 障 碍 有 优 越 的 疗 效 朱 氏 假 说 认 为 粘 连 挛 缩 和 瘢 痕 等 病 理 产 物 是 疾 病 产 生 的 根 源, 也 是 针 刀 的 治 疗 靶 点 假 说 中 有 以 下 问 题 尚 未 得 到 研 究 证 实 : 针 刀 能 否 消 除 粘 连 挛 缩 和 瘢 痕 等? 依 赖 触 诊 定 位 以 上 治 疗 靶 点 的 诊 断 方 法 是 否 可 靠? 针 刀 的 临 床 疗 效 是 否 来 自 对 以 上 靶 点 的 干 预? 目 的 : 1. 观 察 针 刀 干 预 对 挛 缩 膝 关 节 模 型 兔 髌 腱 大 体 及 组 织 形 态 的 影 响 2. 通 过 灰 阶 超 声 了 解 瘢 痕 组 织 在 髌 腱 损 伤 高 发 人 群 运 动 员 中 的 分 布 特 征 3. 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 比 髌 腱 不 同 病 变 组 织 的 弹 性 应 变 率 4. 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 髌 腱 内 瘢 痕 组 织, 观 察 针 刀 干 预 对 瘢 痕 组 织 弹 性 应 变 率 和 疼 痛 症 状 的 影 响 方 法 : 1. 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 建 立 挛 缩 膝 关 节 兔 模 型, 随 机 分 为 针 刀 组 和 模 型 组, 观 察 两 组 在 干 预 前 后 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 程 度 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 及 髌 腱 组 织 学 表 现 2. 根 据 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 对 416 条 运 动 员 髌 腱 进 行 分 组 :A 组 为 完 全 符 合,B 组 为 完 全 不 符 合,C 组 为 部 分 符 合, 灰 阶 超 声 下 观 察 三 组 髌 腱 中 异 常 声 像 及 瘢 痕 声 像 的 分 布 3. 选 择 50 例 符 合 压 痛 部 位 有 条 索 或 硬 结 的 髌 腱 腱 病 患 者, 灰 阶 超 声 下 观 察 髌 腱 的 整 体 病 变 情 况, 应 用 弹 性 成 像 技 术 观 察 条 索 或 硬 结 部 位 组 织 的 硬 度 图 像, 对 比 测 量 不 同 颜 色 区 域 组 织 的 弹 性 应 变 率 4. 选 择 压 痛 部 位 有 瘢 痕 声 像 表 现 的 髌 腱 腱 病 患 者 36 例, 采 用 随 机 对 照 设 计, 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 治 疗 靶 点, 观 察 针 刀 干 预 对 髌 腱 最 硬 区 域 组 织 弹 性 应 变 率 及 i
内 容 摘 要 疼 痛 症 状 的 影 响 结 果 : 1. 针 刀 组 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 程 度 较 模 型 组 轻, 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 小 于 模 型 组 (P <0.05); 光 镜 下 模 型 组 髌 腱 表 现 为 退 变 组 织 病 理, 针 刀 组 髌 腱 表 现 为 修 复 期 病 理 2. 416 例 髌 腱 进 入 A 组 196 例,B 组 188 例,C 组 32 例 ; 共 检 出 异 常 声 像 236 例, 其 中 A 组 172 例 (72.88%), B 组 60 例 (25.42%), C 组 4 例 (1.69%); 异 常 声 像 集 中 出 现 在 腱 末 端, 其 中 近 端 占 66.10%(156/236), 远 端 占 27.12%(64/236), 中 部 独 立 病 变 少 见, 多 同 时 伴 有 近 端 或 远 端 的 病 变 ; 异 常 声 像 中 以 局 部 低 回 声 和 增 厚 最 为 多 见 ; 发 现 瘢 痕 声 像 共 30 例, 其 中 A 组 28 例 中,2 例 分 布 在 髌 尖 下, 26 例 分 布 在 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处, 瘢 痕 声 像 均 同 时 伴 有 局 部 低 回 声 肿 胀 增 厚 及 血 流 信 号 增 多 等 其 它 异 常 声 像, 无 1 例 表 现 为 单 一 异 常 声 像 3. 条 索 或 硬 结 部 位 内 回 声 不 均 质, 弹 性 图 色 彩 不 一 致, 弹 性 图 呈 蓝 色 或 蓝 绿 色 的 组 织 弹 性 应 变 率 低 于 周 围 其 他 颜 色 组 织 (P<0.05) 4. 针 刀 组 治 疗 前 后 比 较 瘢 痕 组 织 弹 性 应 变 率 明 显 提 高, 患 者 疼 痛 减 轻 (P<0.05); 治 疗 后 组 间 比 较 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 结 论 : 1. 针 刀 疗 法 可 以 改 善 髌 腱 挛 缩 和 粘 连, 推 测 以 上 病 理 的 改 善 是 来 源 于 针 刀 干 预 和 肢 体 自 主 运 动 增 加 的 共 同 结 果 2. 髌 腱 损 伤 多 继 发 于 退 变, 病 灶 内 往 往 多 种 病 变 共 存, 瘢 痕 组 织 不 是 唯 一 病 理, 也 不 一 定 引 起 疼 痛 3. 瘢 痕 组 织 的 硬 度 高 弹 性 差, 依 赖 触 诊 定 位 针 刀 治 疗 靶 点 有 一 定 依 据, 但 结 果 并 不 可 靠, 通 过 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 检 查 不 但 为 针 刀 治 疗 靶 点 的 选 择 提 供 了 诊 断 依 据, 还 清 晰 显 示 了 周 围 组 织 的 情 况, 有 助 于 最 佳 治 疗 决 策 4. 对 于 瘢 痕 组 织 引 起 的 疼 痛, 在 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 下 针 刀 治 疗, 可 改 善 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 减 轻 疼 痛 症 状 关 键 词 : 针 刀, 髌 腱, 疼 痛, 瘢 痕 组 织, 超 声, 弹 性 成 像 技 术, 弹 性 应 变 率 ii
内 容 摘 要 Abstract Backgroud: Acupotomy has superior therapeutic effect on chronic pain and dysfunction left by motor system injuries. According to Zhu s hypothesis, the causes of diseases, also the targets of acupotomy therapy are the pathological products such as adhesion, contracture and scar, etc. Several questions within the hypothesis have not been confirmed. Those include whether adhesion, contracture and scars can be removed by acupotomy; if the diagnosis method of locating the above targets depending on palpation is reliable, and if the clinical effects of acupotomy therapy are the results of intervention on the targets above. Objectives: 1. To observe the influence of the rabbit model of knee joint contracture under the intervention of acupotomy on patellar tendon by macropathological and pathohistological manifestation. 2. To understand the distribution characteristics of scar tissues among high-risk patellar tendon injury group, the athletes via gray-scale sonography. 3. To compare different elastic strain rates of diseased tissue in patellar tendon using elasticity imaging technique combined with gray-scale sonography. 4. To locate scar tissue using elasticity imaging technique combined with gray-scale sonography, and observe the impact of acupotomy intervention on scar tissue elastic strain rates and pain symptoms. iii
内 容 摘 要 Methods: 1. The rabbit model of knee joint contracture was established using knee extension method and was then randomly divided into acupotomy group and model group. The degree of adhesion in patellar tendon and surrounding tissue, the length difference in affected and healthy sides of patellar tendons, and the histological appearance of patellar tendon before and after intervention were observed. 2. 416 athletes patellar tendons were divided into three groups according to the clinical diagnostic criteria of patellar tendinopathy. Group A, B and C represented respectively those fully complied, completely not complied and partly complied. The distributions of abnormal imaging and scar imaging in all three groups were observed via gray-scale sonography. 3. 50 patients suffering from patellar tendinopathy diagnosed through palpation finding cords or indurations in tenderness area were selected. Their patellar tendons overall lesion situation was observed using gray-scale sonography. The elasticity imaging technique was used to monitor the image of hardness of tenderness area with cords or indurations and to measure the elastic strain rates within different color zones. 4. 36 patients with scar imaging features in tenderness area were selected. Using randomized control design, the elasticity imaging technique and gray-scale sonography were combined to locate the targets of acupotomy therapy while the influence of acupotomy intervention on elastic strain rates in the hardest area and pain symptoms was observed. Results: 1. The degree of adhesion of patellar tendon and surrounding tissues in the acupotomy group is lighter than that in the model group. The length difference in both affected and healthy sides of patellar tendons is also smaller in the acupotomy group (P<0.05). The histopathological findings showed degeneration in the model group and reparation in the acupotomy group. iv
内 容 摘 要 2. Among all 416 cases, 196 went to Group A, 188 to Group B and 32 to Group C. 236 cases with abnormal imaging were detected, in which 172 cases(72.88%)were from Group A, 60 cases(25.42%)from Group B and 4 cases(1.69%)from Group C. Abnormal imaging occurred mostly in terminal, of which 66.10%(156/236)were in the proximal pole and 27.12% (64/236)were in the distal end. Rare was the central part s independent lesion, it was often accompanied by lesions in the proximal or distal parts. Hypoecho and thickening were most common imaging. 30 cases with scar imaging were detected, of which 28 belonged to Group A. 2 of the cases were under the proximal and 26 were distributed on the distal tibia tubercle of the patellar tendon. All of the scar imaging were accompanied with other abnormal imaging such as Hypoecho, swelling, thickening and increased blood flow, none appeared with single abnormal imaging. 3. Cords or indurations showed heterogeneous echo and inconsistent elastography. The elastic strain rates of the areas showing blue or blue-green elastography were lower than those of other color parts. 4. The elastic strain rates of scar tissue increased significantly after the therapy in the acupotomy group and the patients suffered less pain (P< 0.05). The differences between the groups before and after therapy were significant (P<0.05). Conclusions: 1. Acupotomy could improve contracture and adhesion in patella tendon. It can be estimated that such improvement was due to the combining effect of acupotomy intervention and the increasing body autonomous movement. 2. Patellar tendon injury usually resulted from tendon degeneration and multiple lesions often coexist within the same focus. Scar tissue was not the only pathology, nor did it necessarily cause pain. 3. Due to the high hardness and poor elasticity of scar tissue, though the v
内 容 摘 要 diagnosis based on palpation has certain basis, the result is not reliable. Using elasticity imaging combined with gray-scale sonography not only provides the basis for diagnosis, but also clearly shows the condition of the surrounding tissue, thus help making the best treatment decisions. 4. Using Acupotomy under the localization of elastic imaging combined with gray-scale sonography to treat the pain caused by scar tissue, the hardness of the scar tissue can be improved and the pain can be relieved. Keywords : Acupotomy, patellar tendon, pain, scar tissue, ultrasonography, elasticity imaging techniques, elastic strain rate vi
目 录 内 容 摘 要... i 插 图 及 附 表 清 单... x 中 英 文 名 词 汇 集 表... xii 第 1 章 绪 论... 1 1.1 研 究 背 景... 1 1.2 国 内 外 研 究 现 状 综 述... 2 1.3 本 研 究 拟 解 决 的 问 题... 11 1.4 研 究 内 容 和 方 法... 11 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响... 13 2.1 引 言... 13 2.2 材 料 与 方 法... 13 2.2.1 实 验 材 料... 13 2.2.2 实 验 方 法... 14 2.2.3 观 察 指 标... 17 2.2.4 统 计 学 处 理... 18 2.3 结 果... 18 2.3.1 行 为 学 观 察 结 果... 19 2.3.2 大 体 观 察 结 果... 19 2.3.3 光 镜 下 观 察 结 果... 24 2.4 讨 论... 28 2.4.1 针 刀 干 预 对 髌 腱 挛 缩 和 粘 连 的 影 响... 28 2.4.2 针 刀 干 预 对 动 物 运 动 功 能 的 影 响... 29 2.4.3 本 研 究 的 不 足 之 处... 30 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究... 32 3.1 引 言... 32
3.2 资 料 与 方 法... 33 3.2.1 研 究 对 象... 33 3.2.2 仪 器 与 观 察 方 法... 34 3.2.3 统 计 学 处 理... 35 3.3 结 果... 35 3.4 讨 论... 42 3.4.1 常 见 异 常 声 像 的 分 布... 42 3.4.2 瘢 痕 声 像 的 分 布... 43 3.4.3 无 症 状 表 现 的 异 常 声 像... 45 3.4.4 触 诊 阳 性 区 的 声 像 表 现... 46 3.4.5 超 声 检 查 瘢 痕 组 织 的 局 限 性... 46 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究... 48 4.1 引 言... 48 4.2 资 料 与 方 法... 49 4.2.1 研 究 对 象... 49 4.2.2 仪 器 与 观 察 方 法... 49 4.2.3 统 计 学 处 理... 50 4.3 结 果... 50 4.4 讨 论... 54 4.4.1 超 声 弹 性 应 变 率 指 标 的 属 性... 54 4.4.2 瘢 痕 组 织 的 弹 性 应 变 率... 54 4.4.3 触 诊 方 法 诊 断 瘢 痕 组 织 的 敏 感 性 与 精 确 性... 55 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响... 56 5.1 引 言... 56 5.2 资 料 与 方 法... 56 5.2.1 研 究 对 象... 56
5.2.2 设 计 方 法... 57 5.2.3 干 预 措 施... 57 5.2.4 观 察 指 标 及 方 法... 57 5.2.5 统 计 学 处 理... 58 5.3 结 果... 58 5.3.1 基 线 比 较... 58 5.3.2 治 疗 前 后 比 较... 60 5.4 讨 论... 64 5.4.1 针 刀 干 预 瘢 痕 组 织 的 疗 效... 64 5.4.2 针 刀 作 用 机 制 的 推 测... 64 5.4.3 本 研 究 的 不 足 之 处... 65 第 6 章 结 论... 66 参 考 文 献... 67 致 谢... 73 博 士 生 期 间 科 研 成 果... 75 博 士 后 期 间 科 研 成 果... 76 个 人 简 介... 78 永 久 通 信 地 址... 79
插 图 及 附 表 清 单 插 图 及 附 表 清 单 图 1 针 刀 干 预 挛 缩 膝 关 节 兔 髌 腱 图 2 模 型 组 患 侧 膝 关 节 周 围 软 组 织 大 体 观 察 图 3 两 组 患 侧 膝 关 节 软 骨 及 髌 腱 大 体 观 察 图 4 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 大 体 观 察 图 5 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 粘 连 程 度 对 比 图 6 剥 离 周 围 组 织 后 的 针 刀 组 健 ( 左 ) 患 ( 右 ) 侧 髌 腱 对 比 图 7 两 组 健 侧 及 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 比 较 图 8 健 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 图 9 模 型 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 图 10 针 刀 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 图 11 健 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 图 12 模 型 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 图 13 针 刀 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 图 14 超 声 下 瘢 痕 声 像 在 三 组 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 图 15 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 图 16 B 组 髌 腱 远 端 异 常 声 像 图 17 髌 腱 正 常 声 像 与 异 常 声 像 图 18 常 见 髌 腱 异 常 声 像 图 19 髌 腱 近 端 多 普 勒 声 像 图 20 髌 腱 远 端 超 声 声 像 与 侧 位 X 线 表 现 图 21 Osgood Schlatters 病 超 声 及 X 线 表 现 图 22 髌 腱 远 端 异 常 声 像 图 23 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -1 x
插 图 及 附 表 清 单 图 24 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -2 图 25 图 26 图 27 图 28 表 1 表 2 表 3 表 4 表 5 表 6 表 7 表 8 治 疗 前 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 治 疗 后 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 两 组 治 疗 前 后 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 两 组 治 疗 前 后 NRS 比 较 造 模 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 干 预 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 两 组 健 侧 髌 腱 长 度 差 值 比 较 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 A B 两 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 两 组 髌 腱 A 点 组 织 弹 性 应 变 率 和 NRS 评 分 基 线 比 较 两 组 髌 腱 治 疗 前 后 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 两 组 治 疗 前 后 NRS 比 较 xi
中 英 文 名 词 汇 集 表 中 英 文 名 词 汇 集 表 针 刀 损 伤 挛 缩 粘 连 瘢 痕 撕 裂 断 裂 变 性 腱 病 腱 炎 腱 退 变 炎 症 钙 化 超 声 新 生 血 管 视 觉 模 拟 评 分 法 评 价 血 管 硬 化 疗 法 电 凝 法 acupotomy injure contracture adhesion Scar Tear rupture degeneration tendinopathy tendinitis tendinosis inflammation calcification ultrasonography neovascularization visual analogue scale,vas sclerosing therapy electrocoagulation therapy xii
中 英 文 名 词 汇 集 表 大 剂 量 注 射 疗 法 毫 升 毫 克 澳 大 利 亚 维 多 利 亚 运 动 学 院 评 分 量 表 去 神 经 化 自 体 全 血 注 射 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 健 康 调 查 简 表 经 皮 针 刺 术 超 氧 化 物 歧 化 酶 high-volume injection therapy Ml Mg Victorian Institute of Sport Assessment score,visa denervate autologous blood injection platelet-rich plasma injection medical outcomes study short from,mos SF percutaneous needling tenomy SOD 6 酮 前 列 腺 素 F1a 6-Keto-PGF1a 钙 锌 白 细 胞 介 素 诱 导 性 一 氧 化 氮 合 酶 卵 白 素 - 生 物 素 - 酶 复 合 物 染 色 法 热 休 克 蛋 白 DNA 断 裂 的 原 位 末 端 标 记 Ca Zn IL inos ABC HSP TUNEL xiii
中 英 文 名 词 汇 集 表 细 胞 凋 亡 指 数 一 氧 化 氮 前 列 腺 素 弹 性 成 像 技 术 中 位 数 四 分 位 距 诱 导 性 一 氧 化 氮 合 酶 热 休 克 70kDa 蛋 白 细 胞 凋 亡 指 数 一 氧 化 氮 肿 瘤 坏 死 因 子 超 声 弹 性 成 像 弹 性 应 变 率 跳 跃 膝 AI NO prostaglandin,pg elasticity imaging technique median,m interquartile range,iqr inos Heat shock 70 kda protein,hsp70 AI NO TNF ultrasound elastography elastic strain jeeper s knee 11 点 数 字 评 分 法 the 11-point numerical rating scales,nrs xiv
第 1 章 第 1 章 绪 论 绪 论 1.1 研 究 背 景 针 刀 疗 法 自 1976 年 问 世 以 来, 因 其 对 运 动 系 统 软 组 织 损 伤 后 遗 的 慢 性 疼 痛 和 功 能 障 碍 体 现 出 优 越 的 疗 效, 在 众 多 疗 法 中 脱 颖 而 出, 得 到 迅 速 的 普 及 和 推 广, 并 产 生 了 大 量 临 床 研 究 的 文 献 证 据 随 着 对 其 临 床 应 用 领 域 的 实 践 探 索 及 其 作 用 机 制 的 深 入 研 究, 已 逐 渐 形 成 了 一 套 相 对 完 整 的 认 识 疾 病 和 治 疗 疾 病 的 理 论 体 系, 其 中 出 现 最 早 影 响 最 大 的 是 关 于 慢 性 软 组 织 损 伤 病 因 病 理 学 的 理 论, 其 核 心 部 分 是 动 态 平 衡 失 调 假 说, 该 假 说 认 为 : 人 体 器 官 或 组 织 在 正 常 生 命 活 动 允 许 的 范 围 内, 在 特 定 时 间 和 空 间 的 量 和 度 以 内, 自 由 的 活 动 状 态 就 叫 动 态 平 衡, 在 受 到 各 种 形 式 的 损 伤 ( 如 暴 力 损 伤 积 累 性 损 伤 疲 劳 性 损 伤 和 病 损 性 损 伤 等 ) 后, 都 会 在 自 我 修 复 过 程 最 终 形 成 瘢 痕 粘 连 挛 缩 堵 塞 等 病 理 产 物, 限 制 了 软 组 织 机 械 性 和 流 体 性 的 内 在 活 动, 还 导 致 了 生 物 性 自 我 保 护 制 动, 从 而 自 由 的 活 动 状 态 被 破 坏, 即 动 态 平 衡 失 调, 它 是 软 组 织 急 性 损 伤 后 演 变 为 慢 性 疾 病 的 最 根 本 病 因 [1] 针 刀 的 治 疗 靶 点 就 是 这 四 个 病 理 产 物, 通 过 刺 切 剥 离 刮 除 等 松 解 手 法, 消 除 以 上 病 理, 恢 复 动 态 平 衡, 从 而 治 愈 疾 病 而 对 以 上 病 理 的 诊 断, 可 通 过 临 床 查 体 确 定 : 如 通 过 观 察 肢 体 运 动 与 疼 痛 的 相 关 性 判 断 有 无 粘 连, 触 诊 发 现 条 索 硬 结 即 为 瘢 痕, 肢 体 运 动 障 碍 时 出 现 的 隆 起 和 紧 绷 为 挛 缩, 压 痛 点 不 是 刺 痛 而 是 胀 痛 的 地 方 即 是 堵 塞 [2] 尽 管 动 态 平 衡 假 说 的 提 出 者 朱 汉 章 教 授 在 其 著 作 针 刀 医 学 原 理 中 将 由 软 组 织 损 伤 缓 慢 演 变 而 成 的 疾 病 定 义 为 慢 性 软 组 织 损 伤 疾 病, 并 将 该 类 疾 病 的 范 围 扩 展 至 人 体 除 硬 组 织 之 外 的 一 切 组 织 [1] 但 从 目 前 的 临 床 研 究 文 献 数 量 上 看, 涉 及 运 动 系 统 疾 病 的 占 文 献 总 量 的 绝 大 部 分, 其 中 肌 腱 损 伤 为 首 位 [3], 因 此 本 文 问 题 的 提 出 及 研 究 对 象 也 仅 限 于 运 动 系 统 中 的 肌 腱 本 文 提 出 的 问 题 是 : 一 假 说 认 为 针 刀 通 过 消 除 瘢 痕 粘 连 挛 缩 等 病 理 产 物 治 疗 疾 病, 但 目 前 的 基 础 研 究 和 临 床 研 究 多 着 眼 于 炎 性 因 子 的 变 化 和 症 状 的 改 善, 1
第 1 章 绪 论 针 刀 能 否 使 以 上 病 理 减 轻 甚 至 消 除 缺 乏 足 够 的 直 接 的 研 究 证 据 二 瘢 痕 修 复 的 组 织, 从 最 初 的 炎 性 渗 出 到 细 胞 增 殖 再 到 纤 维 化, 呈 现 不 同 的 病 理 过 程, 各 阶 段 互 有 重 叠, 尤 其 对 于 肌 腱 韧 带 等 乏 血 管 组 织, 大 约 需 要 一 年 时 间 才 能 转 化 为 成 熟 瘢 痕, 因 此 同 一 病 灶 内 的 不 同 部 位 可 能 并 不 同 步 表 现 为 单 一 病 理 ; 另 外, 已 有 大 量 研 究 证 实, 肌 腱 撕 裂 或 断 裂 继 发 于 变 性, 变 性 肌 腱 因 腱 强 度 削 弱 而 易 发 生 损 伤 [4-7], 因 此, 在 对 损 伤 后 遗 的 病 理 产 物 诊 断 和 治 疗 时 均 不 能 回 避 肌 腱 原 有 的 基 础 病 变 三 假 说 提 出 的 诊 断 瘢 痕 组 织 的 触 诊 方 法 过 于 粗 糙, 缺 乏 客 观 量 化 的 标 准, 诊 断 的 不 可 靠 性 使 针 刀 疗 法 的 疗 效 和 安 全 性 备 受 质 疑 并 且 临 床 上 绝 大 多 数 的 针 刀 治 疗 是 在 非 直 视 下 操 作, 极 少 数 医 生 使 用 C 型 臂 X 光 机 辅 以 定 位, 但 其 目 的 是 解 剖 定 位 而 非 对 病 理 定 位, 因 此 针 刀 是 否 到 达 了 假 说 中 的 治 疗 靶 点, 其 临 床 疗 效 是 否 来 自 于 对 以 上 病 理 的 干 预, 目 前 也 尚 无 直 接 的 研 究 证 据 支 持 1.2 国 内 外 研 究 现 状 综 述 腱 病 是 骨 科 康 复 运 动 医 学 和 老 年 医 学 的 常 见 病, 高 发 于 竞 技 运 动 员, 临 床 表 现 为 肌 腱 局 部 疼 痛 压 痛 及 功 能 障 碍 全 身 的 肌 腱 都 可 发 病, 常 见 部 位 有 : 冈 上 肌 肌 腱 髌 腱 跟 腱 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 总 腱 止 点 等 腱 病 的 确 切 病 因 不 明, 目 前 多 数 学 者 认 为 与 肌 腱 承 受 过 度 负 荷 或 过 度 使 用 有 关, 如 运 动 重 复 的 劳 动 姿 势 等 [8-19] 多 年 来 腱 病 的 术 语 使 用 混 乱, 起 初 认 为 腱 病 可 能 是 炎 症 性 疼 痛 疾 病, 因 此 多 用 腱 炎 这 一 带 有 itis 表 示 炎 症 后 缀 的 术 语 作 为 诊 断 名 称, 近 年 来 大 量 来 自 人 体 组 织 的 手 术 标 本 研 究 发 现, 腱 病 的 病 理 基 础 是 变 性, 而 非 炎 症, 这 与 疾 病 诊 断 名 称 不 符 [20-26] 但 也 有 学 者 质 疑, 认 为 活 检 标 本 多 取 自 保 守 治 疗 失 败 后 的 手 术 病 例, 已 经 过 了 肌 腱 的 炎 症 期, 而 且 在 肌 腱 的 周 围 可 发 现 炎 症 病 理, 认 为 腱 病 是 炎 症 和 退 变 共 同 作 用 的 结 果 [27, 28] 目 前, 众 多 学 者 推 荐 将 腱 炎 和 腱 退 变 作 为 组 织 病 理 学 诊 断 术 语, 分 别 特 指 肌 腱 炎 症 和 变 性, 使 用 腱 病 作 为 临 床 诊 断 名 称, 用 来 泛 指 腱 内 及 腱 周 疼 痛 压 痛 及 功 能 障 碍 等 一 系 列 临 床 表 现 [4, 8, 9, 15, 28-32] 1.1 腱 病 的 病 理 2
第 1 章 绪 论 绝 大 多 数 腱 病 的 基 本 组 织 学 表 现 为 变 性 肉 眼 观 察, 腱 病 标 本 通 常 灰 暗, 微 棕 黄 色, 腱 实 质 变 软, 典 型 的 粘 液 样 变 外 观, 而 正 常 肌 腱 呈 白 色 有 光 泽 坚 实 有 弹 性 光 镜 下 腱 病 组 织 的 胶 原 连 续 性 中 断, 失 去 了 纵 行 平 行 排 列 的 结 构, 出 现 不 规 则 卷 曲 松 散 或 波 浪 起 伏 增 加, 纤 维 变 得 细 小 且 排 列 紊 乱, 相 邻 的 胶 原 束 之 间 失 去 了 清 晰 的 界 限, 可 见 微 小 的 撕 裂, 基 质 细 胞 增 生, 腱 细 胞 梭 形 结 构 消 失, 异 常 小 血 管 长 入, 一 般 看 不 到 明 显 的 炎 性 细 胞 和 肉 芽 组 织, 可 见 散 在 的 钙 化 灶 [10, 24, 30, 31] 需 要 注 意 的 是, 腱 病 的 临 床 表 现 并 不 与 病 理 表 现 平 行, 发 生 变 性 的 肌 腱 可 以 没 有 任 何 症 状 表 现 Kannus 等 在 891 条 自 发 性 断 裂 肌 腱 中 发 现 97% 的 标 本 存 在 变 性 的 组 织 学 表 现, 同 时 在 445 条 健 康 人 对 照 标 本 中 发 现 34% 的 标 本 也 存 在 变 性 [5] 强 有 力 的 证 据 说 明, 肌 腱 的 撕 裂 甚 至 断 裂 是 继 发 于 变 性 [33] 因 此 损 伤 肌 腱 内 往 往 有 多 种 病 理 共 存 1.2 腱 病 疼 痛 机 制 的 假 说 及 治 疗 方 法 关 于 腱 病 疼 痛 的 来 源 迄 今 尚 无 定 论, 因 此 目 前 治 疗 方 案 的 选 择 多 是 [10, 15, 16, 20, 23, 31, 基 于 有 限 的 临 床 经 验, 疗 效 也 缺 乏 一 致 性 的 研 究 证 据 34-38] 一 般 在 早 期 采 取 休 息 康 复 训 练 物 理 治 疗 口 服 非 甾 体 类 消 炎 药 和 注 射 糖 皮 质 激 素 等 保 守 方 法 由 于 对 治 疗 方 案 缺 乏 一 致 性 的 认 识, 腱 病 往 往 得 不 到 规 范 的 治 疗, 加 之 肌 腱 自 身 修 复 能 力 差, 相 当 一 部 分 患 者 进 入 慢 性 期, 甚 至 导 致 顽 固 性 疼 痛 一 般 认 为 保 守 治 疗 6 个 月 无 效 者 可 采 取 手 术 治 疗, 即 切 开 病 灶, 清 除 病 变 组 织 修 补 缺 损 和 腱 减 压 等, 但 术 后 [15, 16, 不 可 避 免 地 形 成 瘢 痕 和 纤 维 化 粘 连, 因 此 手 术 作 为 最 后 的 治 疗 选 择 39-41] 自 上 个 世 纪 90 年 代 起, 超 声 逐 渐 应 用 于 软 组 织 急 慢 性 运 动 损 伤 的 诊 断 由 于 肌 腱 比 其 周 围 的 肌 肉 脂 肪 等 软 组 织 密 度 大 声 速 高 声 阻 抗 强, 故 应 用 高 频 线 阵 探 头 能 够 清 晰 地 显 示 肌 腱 结 构 的 声 像, 不 但 观 察 其 形 状 测 量 其 厚 度 或 直 径, 还 可 以 通 过 回 声 强 弱 推 断 其 内 部 组 织 的 病 理 学 改 变 ; 使 用 超 声 多 普 勒 方 法, 可 以 测 得 肌 腱 的 滑 动 速 度, 与 肌 腱 临 近 的 肌 肉 血 管 神 经 等 组 织 也 可 以 得 到 清 晰 地 显 示, 为 疾 病 及 损 伤 的 临 床 诊 断 治 疗 提 供 较 为 直 观 的 依 据 基 于 超 声 的 辅 助 诊 断, 人 们 对 腱 病 的 病 理 过 程 认 识 有 了 快 速 的 进 展, 建 立 了 各 种 疼 痛 机 制 的 假 说, 并 借 助 超 声 的 影 像 学 支 持, 开 展 了 大 量 超 声 定 位 或 引 导 下 微 创 治 疗 腱 病 的 探 索 3
第 1 章 绪 论 性 研 究, 直 接 针 对 靶 点 治 疗, 这 也 是 本 研 究 关 注 的 领 域 近 10 年 来 最 著 名 的 假 说 当 属 新 生 血 管 假 说 Öhberg 和 Alfredson 等 应 用 超 声 对 病 程 超 过 3 个 月 的 28 例 跟 腱 检 查 发 现, 在 临 床 触 诊 有 增 厚 和 压 痛 的 结 节 内, 均 有 局 部 腱 增 宽 和 局 限 性 低 回 声, 彩 色 多 普 勒 可 见 增 宽 区 域 腱 内 及 腱 周 有 异 常 血 管 增 生, 而 20 例 正 常 跟 腱 中 未 观 察 到 任 何 异 常, 将 这 些 异 常 血 管 用 新 生 血 管 一 词 来 表 示, 推 测 新 生 血 管 形 成 可 能 与 疼 痛 相 关, 而 破 坏 这 些 异 常 血 管 就 可 以 消 除 疼 痛 [42] 之 后 在 对 跟 腱 腱 病 患 者 的 探 索 性 研 究 中, 在 多 普 勒 超 声 的 引 导 下, 从 病 腱 腹 侧 向 进 入 腱 内 的 新 生 血 管 内 注 入 血 管 硬 化 剂 聚 多 卡 醇, 以 视 觉 模 拟 评 分 法 评 价 其 对 疼 痛 的 疗 效, 结 果 10 例 跟 腱 中 部 腱 病 患 者 中 8 例 平 均 2 次 治 疗 后 新 生 血 管 消 失, 临 床 疗 效 满 意 并 持 续 至 6 个 月 后 的 随 访, 其 余 2 例 患 者 新 生 血 管 依 旧 存 在, 临 床 疗 效 也 不 满 意 [43] 11 例 止 点 跟 腱 腱 病 患 者 中 8 例 疗 效 满 意, 其 中 7 例 新 生 血 管 消 失 故 认 为 新 生 血 管 在 疼 痛 机 制 中 发 挥 重 要 作 用, 而 血 管 硬 化 疗 法 是 一 种 有 效 的 治 疗 手 段 [44] 另 一 项 随 访 2 年 的 研 究 结 果 显 示,42 例 跟 腱 中 部 腱 病 患 者 中 38 例 远 期 疗 效 满 意, 且 超 声 发 现 病 变 区 域 腱 厚 度 减 小, 结 构 趋 于 正 常, 多 普 勒 几 乎 未 见 残 余 血 管 [44] 随 后 对 20 例 跟 腱 中 部 腱 病 患 者 的 随 机 对 照 双 盲 研 究 中, 治 疗 组 给 予 聚 多 卡 醇 + 肾 上 腺 素, 对 照 组 给 予 利 多 卡 因 + 肾 上 腺 素, 疗 后 3 个 月 的 随 访 发 现, 治 疗 组 10 例 中 5 例 疗 效 满 意 且 新 生 血 管 消 失, 对 照 组 10 例 疗 效 均 不 满 意 且 新 生 血 管 依 旧 存 在, 所 有 疗 效 不 满 意 患 者 再 给 予 聚 多 卡 醇 注 射, 治 疗 组 的 5 例 和 对 照 组 的 9 例 取 得 满 意 疗 效 且 新 生 血 管 消 失 因 此 认 为 血 管 硬 化 疗 法 疗 效 确 切 [45] 之 后 对 冈 上 肌 肌 腱 [46] 髌 腱 [47] 桡 侧 伸 腕 肌 肌 [48, 腱 49] [50] 股 四 头 肌 肌 腱 的 一 系 列 以 新 生 血 管 为 靶 点 的 研 究 中, 均 获 得 相 同 结 论 但 Alfredson 指 出, 血 管 硬 化 剂 在 破 坏 新 生 血 管 的 同 时 可 能 也 破 坏 了 伴 行 的 感 觉 神 经, 因 此 尚 不 能 确 定 其 临 床 疗 效 究 竟 来 自 于 对 血 管, [44, 还 是 伴 行 神 经, 或 是 二 者 的 共 同 破 坏 51] 针 对 同 样 的 靶 点,Boesen 等 应 用 电 凝 法, 采 取 与 Alfredson 同 样 的 穿 刺 路 径, 从 跟 腱 的 腹 侧 进 针, 对 准 新 生 血 管 施 以 电 凝 (20-25W) 直 至 多 普 勒 显 示 血 管 消 失 结 果 11 例 患 者 中 10 例 治 疗 后 疼 痛 先 加 重 后 即 显 著 减 轻, 至 6 个 月 后 随 访 时 疗 效 更 佳 与 Alfredson 等 研 究 结 果 不 同 的 是 10 例 患 者 均 在 治 疗 结 束 后 2 周 再 次 出 现 新 生 血 管, 至 随 访 时 也 未 发 现 有 腱 厚 度 和 结 构 的 改 变, 推 测 疗 后 疼 痛 加 重 是 由 于 电 凝 导 致 的 组 织 损 伤, 再 4
第 1 章 绪 论 次 充 血 是 因 为 损 伤 刺 激 局 部 产 生 有 利 于 组 织 修 复 的 炎 症 反 应, 电 凝 的 疗 效 来 源 于 对 伴 行 在 新 生 血 管 周 围 的 神 经 的 破 坏, 新 生 血 管 不 是 真 正 的 治 疗 靶 点, 而 是 起 到 了 为 靶 点 定 位 的 作 用 [52] Humphrey 和 Chan 等 假 定 大 剂 量 注 射 疗 法 会 产 生 机 械 效 应, 使 新 生 血 管 拉 伸 破 裂 或 闭 塞, 伴 行 神 经 发 生 缺 血 性 坏 死, 从 而 消 除 疼 痛 在 超 声 多 普 勒 引 导 下, 从 跟 腱 和 Kager s 脂 肪 垫 前 方 进 针,10 毫 升 0.5% 的 布 比 卡 因 和 25 毫 克 醋 酸 氢 化 可 的 松 混 合 液 加 40 毫 升 生 理 盐 水 相 继 注 入, 在 疗 后 2 周 和 30 周 的 随 访 中, 澳 大 利 亚 维 多 利 亚 运 动 学 院 评 分 量 表 评 分 显 示 症 状 和 功 能 改 善, 超 声 发 现 新 生 血 管 减 少, 腱 直 径 减 小 [53, 54] Maffulli Drumm 和 Tol 等 对 内 侧 副 韧 带 和 跟 腱 的 研 究 得 出 相 同 结 论 : 这 种 大 剂 量 注 射 导 致 的 局 部 去 神 经 化 是 疼 痛 减 轻 的 原 因, 新 生 血 管 只 是 腱 病 的 病 理 表 现 之 一, 可 在 疗 后 再 次 出 现, 也 可 在 无 症 状 肌 腱 中 存 在, 并 不 一 定 和 疼 痛 相 关 [55-57] 不 管 靶 点 是 新 生 血 管 还 是 伴 随 神 经, 以 上 方 法 达 到 的 治 疗 效 应 是 损 毁 神 经, 而 促 进 肌 腱 自 身 的 愈 合 修 复 可 能 是 更 积 极 的 手 段 肌 腱 是 乏 血 管 组 织, 损 伤 后 的 愈 合 修 复 注 定 是 漫 长 而 艰 难 的 过 程, 腱 病 的 病 理 特 征 就 是 愈 合 失 败 的 表 现 通 过 生 物 技 术 调 控 干 细 胞 分 化 促 进 肌 腱 愈 合 的 研 究 成 果 使 腱 病 治 愈 成 为 可 能, 但 目 前 还 处 于 实 验 阶 段 自 体 全 血 注 射 疗 法 和 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 疗 法 已 应 用 于 临 床, 其 基 本 原 理 是 血 小 板 富 含 生 长 因 子 和 细 胞 因 子, 在 病 变 部 位 提 供 大 量 生 长 因 子, 刺 激 间 充 质 细 胞 增 殖 胶 原 蛋 白 的 合 成 和 血 管 生 成, 促 进 肌 腱 愈 合 修 复 Connell 等 应 用 针 刺 + 自 体 血 法 治 疗 35 例 顽 固 性 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 总 腱 腱 病 患 者, 在 超 声 引 导 下 先 用 穿 刺 针 重 复 捣 刺 1 分 钟 造 成 纤 维 损 毁 及 出 血, 再 将 1 毫 升 自 体 血 缓 慢 注 入, 疗 后 4 周 和 6 个 月 随 访 发 现 疼 痛 和 声 像 图 均 有 改 善, 但 报 告 也 指 出, 针 刺 造 成 的 出 血 也 可 能 激 发 炎 性 修 复, 估 计 单 纯 针 刺 贡 献 了 60% 的 疗 效 [58] [59] James 等 采 用 同 样 方 法 对 顽 固 性 髌 腱 腱 病 的 治 疗 也 得 到 同 样 结 论 为 评 价 这 两 种 方 法 的 单 独 疗 效,Stenhouse 等 采 用 随 机 对 照 设 计, 对 28 例 顽 固 性 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 总 腱 腱 病 患 者 分 别 给 予 单 纯 重 复 针 刺 和 针 刺 + 自 体 血 法 治 疗, 观 察 对 疼 痛 的 疗 效, 结 果 未 显 示 出 有 组 间 差 异, 认 为 自 体 血 治 疗 并 不 能 增 加 针 刺 的 疗 效 [60] 富 集 血 小 板 血 浆 是 来 源 于 人 体 血 浆 的 血 制 品, 从 自 体 全 血 中 通 过 离 心 将 血 小 板 浓 缩 提 取 出 来 Mautner 等 对 180 例 超 声 引 导 下 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 治 疗 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 5
第 1 章 绪 论 总 腱 跟 腱 和 髌 腱 等 各 种 顽 固 性 腱 病 作 了 回 顾 性 分 析, 发 现 大 多 数 患 者 的 疼 痛 有 50% 以 上 的 缓 解 [61] Kon 等 选 择 20 名 髌 腱 腱 病 运 动 员 抽 取 自 体 静 脉 血 通 过 离 心 制 备 富 集 血 小 板 血 浆, 在 病 变 部 位 选 4-6 个 点 向 腱 内 和 腱 周 注 射 ( 超 声 用 于 诊 断 和 评 价, 没 有 引 导 治 疗 ), 每 15 天 1 次, 共 3 次, 以 视 觉 模 拟 评 分 法 评 分 和 健 康 调 查 简 表 -36 评 价 疗 效, 结 果 证 明 安 全 有 效 [62] Martinelli 等 对 14 例 慢 性 筋 膜 炎 患 者 的 为 期 12 个 月 的 临 床 观 察 也 证 明 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 对 疼 痛 改 善 有 效 [63] Filardo 等 选 择 保 守 治 疗 和 手 术 治 疗 失 败 的 顽 固 性 髌 腱 腱 病 患 者, 采 用 叠 加 设 计, 对 比 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 + 物 理 治 疗 (15 例 ) 和 单 纯 物 理 治 疗 (16 例 ) 对 疼 痛 改 善 的 疗 效, 结 果 提 示 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 对 顽 固 性 腱 病 疗 效 满 意 [64] Robert 等 采 用 随 机 对 照 设 计, 分 别 给 予 54 例 跟 腱 病 患 者 离 心 锻 炼 + 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 注 射 和 离 心 锻 炼 + 生 理 盐 水 注 射 治 疗, 结 果 表 明, 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 并 不 能 增 加 离 心 锻 炼 的 疗 效 [65] 因 此, 尽 管 小 样 本 研 究 提 示 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 可 能 有 不 错 的 应 用 前 景, 但 多 个 研 究 结 果 并 不 一 致, 目 前 下 结 论 还 为 时 过 早, 尚 需 更 多 大 样 本 高 强 度 的 证 据 支 持 另 外 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 技 术 近 年 来 才 应 用 腱 病, 其 应 用 的 浓 度 尚 无 公 认 标 准, 高 浓 度 的 血 小 板 可 能 带 来 有 害 的 影 响, 由 于 制 备 技 术 不 同, 富 集 血 小 板 血 浆 制 剂 中 还 包 含 其 他 血 细 胞 和 血 浆 成 分, 很 难 说 明 其 对 治 疗 的 影 响, 总 之, 对 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 方 法 的 应 用 和 评 价 还 应 该 保 持 谨 慎 的 态 度 [66] 腱 病 的 治 疗 尽 管 已 有 很 多 方 法, 依 然 遗 留 相 当 一 部 分 历 经 各 种 保 守 治 疗 失 败 的 病 例, 这 些 患 者 往 往 病 程 迁 延, 疼 痛 顽 固, 功 能 障 碍 严 重 对 这 一 类 的 患 者, 超 声 引 导 下 的 经 皮 针 刺 术 应 用 较 多 Mcshane 等 对 58 例 至 少 历 经 3 种 以 上 保 守 治 疗 方 法 依 然 无 效 的 肘 关 节 外 侧 腱 病 ( 俗 称 网 球 肘 ) 患 者 进 行 超 声 检 查, 发 现 病 变 处 普 遍 增 厚, 回 声 不 均 质, 局 部 低 回 声,60.4% 的 病 例 有 钙 化 灶,58.5% 有 腱 实 质 撕 裂,26.4% 腱 起 点 处 有 骨 赘 局 部 麻 醉 后, 在 超 声 引 导 下, 应 用 穿 刺 针 (18 或 20 号 ), 针 体 平 行 于 腱 纵 轴, 自 下 而 上 重 复 针 刺, 最 初 针 体 行 进 有 阻 力 感 并 可 明 显 听 到 爆 裂 声, 随 着 针 刺 次 数 增 多, 组 织 逐 渐 变 软, 爆 裂 声 消 失 如 果 有 钙 化 灶 或 骨 赘, 切 碎 直 至 组 织 变 软, 出 针 靠 近 肱 骨 外 上 髁 再 次 平 行 于 腱 纵 轴 自 上 而 下 进 针, 针 尖 研 磨 骨 边 缘 不 规 则 的 骨 赘, 再 注 射 1 毫 升 曲 安 奈 德, 出 针 后 使 用 胶 布 绷 带 覆 盖 治 疗 结 束 后 嘱 患 者 2 周 内 在 治 疗 部 位 置 放 冰 块, 并 尽 可 能 多 做 肌 腱 拉 伸 锻 炼 疗 后 28 个 月 的 电 话 随 访 期 内, 除 12.7% 6
第 1 章 绪 论 的 患 者 外, 其 余 病 例 疼 痛 和 功 能 得 到 不 同 程 度 的 改 善 [67] 为 排 除 曲 安 奈 德 也 贡 献 了 部 分 疗 效 的 可 能,Mcshane 等 又 对 57 例 肘 关 节 外 侧 腱 病 患 者 进 行 单 纯 针 刺 治 疗 并 平 均 随 访 22 个 月, 结 果 仅 有 5.8% 的 患 者 疗 效 不 满 意 推 测 针 刺 的 疗 效 可 能 来 自 机 械 效 应 和 激 发 炎 症 反 应 两 个 途 径 : 当 退 变 肌 腱 出 现 瘢 痕 时, 组 织 的 结 构 重 塑 使 机 械 感 受 器 受 牵 拉 或 剪 力 刺 激 或 痛 觉 感 受 器 被 P 物 质 等 神 经 递 质 活 化 可 能 是 疼 痛 的 根 源, 那 么 破 坏 这 种 异 常 结 构 恢 复 肌 腱 正 常 机 械 特 性 可 能 会 解 决 部 分 疼 痛 问 题, 并 且 对 病 变 组 织 的 破 坏 还 会 激 发 炎 症 反 应, 促 进 肌 腱 的 修 复 [68] [69] Serrergren 等 在 超 声 下 对 异 质 性 回 声 区 重 复 针 刺 治 疗 冈 上 肌 腱 病 的 个 案 报 道 也 得 出 同 样 结 论 Farin [70] Pfister [71] 和 Del [72] 等 认 为 钙 盐 沉 积 与 肩 袖 疼 痛 相 关, 在 超 声 引 导 下 对 针 刺 捣 毁 钙 化 灶 并 用 生 理 盐 水 冲 洗 抽 吸 钙 盐, 疗 效 肯 定 朱 家 安 等 在 超 声 引 导 下 对 钙 化 性 冈 上 肌 腱 炎 的 钙 化 灶 进 行 反 复 穿 刺 冲 洗 也 获 得 很 好 疗 效, 但 提 出 钙 化 灶 的 硬 度 大 小 可 能 也 是 影 响 疗 效 的 因 素 [73] 之 后 采 取 叠 加 设 计, 对 比 了 针 刺 + 灌 洗 与 单 纯 针 刺 的 疗 效, 认 为 冲 洗 抽 吸 钙 盐 并 不 能 增 加 针 刺 的 疗 效, 钙 盐 本 身 并 不 是 引 起 疼 痛 的 原 因 [74] 国 内 中 医 微 创 疗 法 对 腱 病 有 治 疗 优 势, 其 中 有 代 表 性 的 火 针 长 圆 针 和 针 刀 等 疗 法 已 经 在 临 床 广 泛 应 用 我 国 最 早 的 医 学 专 著 黄 帝 内 经 中 就 有 关 于 火 针 的 记 载 素 问 调 经 论 中 指 出 : 病 在 筋, 调 之 筋, 病 在 骨, 调 之 骨, 燔 针 劫 刺 其 下 及 与 急 者 灵 枢 经 筋 详 述 了 全 身 十 二 经 筋 病 症, 强 调 治 在 燔 针 劫 刺, 以 知 为 数, 以 痛 为 腧 大 量 临 床 研 究 结 果 证 实 火 针 可 显 著 减 轻 慢 性 软 组 织 损 伤 引 起 的 疼 痛 [75-80] 关 于 其 作 用 机 制, 吴 峻 等 认 为 慢 性 软 组 织 损 伤 形 成 的 粘 连 瘢 痕 病 理 不 能 通 过 自 身 机 制 或 常 规 针 灸 治 疗 方 法 吸 收 和 消 除, 火 针 点 刺 具 有 消 散 坚 肿, 促 进 慢 性 炎 症 吸 收 作 用 火 针 携 高 温 直 达 病 所, 造 成 组 织 灼 伤 坏 死, 激 发 自 身 对 坏 死 物 质 的 吸 收, 缺 损 的 细 胞 组 织 通 过 周 围 健 康 组 织 细 胞 的 再 生 予 以 修 复, 重 新 恢 复 原 有 组 织 结 构 [81], 这 与 Boesen 等 提 出 的 电 凝 法 的 作 用 机 制 假 说 相 似 : 组 织 结 构 的 重 建 可 能 源 于 治 疗 所 激 发 的 炎 症 介 导 的 愈 合, 而 对 疼 痛 的 疗 效 可 能 来 自 于 对 神 经 的 破 坏 [52] 吴 峻 等 应 用 机 械 冲 击 挫 伤 法 建 立 慢 性 软 组 织 损 伤 兔 模 型, 分 别 对 病 灶 处 条 索 硬 结 给 予 火 针 针 灸 干 预, 大 体 观 察 可 见 火 针 组 损 伤 形 成 的 瘢 痕 结 节 变 软 或 消 失, 光 镜 下 可 见 典 型 的 炎 症 组 织 修 复 病 理 [81],SOD 6-Keto-PGF 1a Ca Zn 等 各 项 生 化 检 测 结 果 提 示 火 针 组 组 织 增 生 活 跃, 7
第 1 章 绪 论 修 复 情 况 明 显 优 于 针 灸 组 和 模 型 组 [82, 83] 史 清 钊 等 采 用 电 击 跳 跃 法 建 立 大 鼠 跟 腱 末 端 病 模 型, 使 用 火 针 对 跟 腱 末 端 病 大 鼠 跟 腱 痛 点 区 域 快 速 点 刺, 观 察 不 同 火 针 治 疗 次 数 对 组 织 病 理 学 的 影 响, 发 现 1 次 治 疗 组 与 模 型 组 相 比 几 乎 没 有 变 化, 而 2 次 3 次 和 4 次 治 疗 组 在 粘 连 充 血 和 水 肿 等 炎 症 反 应 表 现 呈 逐 渐 改 善 趋 势, 组 织 形 态 结 构 也 逐 渐 趋 近 于 正 常 结 构 [84] 采 用 免 疫 组 化 法 检 测 跟 腱 纤 维 软 骨 区 腱 骨 关 节 面 软 骨 区 IL-6 inos 阳 性 细 胞 数 变 化, 发 现 火 针 治 疗 在 一 定 程 度 上 可 降 低 IL-6 inos 阳 性 细 胞 表 达 的 升 高, 但 短 时 间 作 用 有 限 [85] 采 用 ABC 法 检 测 HSP70 表 达 变 化, 发 现 4 次 治 疗 组 的 阳 性 率 明 显 高 于 1 次 火 针 治 疗 组 [86] 采 用 TUNEL 法 检 测 细 胞 凋 亡 指 数 (AI), 发 现 4 次 治 疗 组 AI 值 明 显 低 于 1 次 治 疗 组, 认 为 火 针 可 以 减 少 细 胞 凋 亡, 多 次 治 疗 更 能 促 进 组 织 修 复 [87] 长 圆 针 疗 法 的 治 疗 依 据 源 于 灵 枢 中 的 经 筋 理 论, 灵 枢 经 筋 描 述 的 十 二 经 筋 病 候 主 要 表 现 为 其 病 当 所 过 者 支 痛 及 转 筋, 即 腱 末 端 往 往 是 损 害 部 位 灵 枢 刺 节 真 邪 指 出 : 一 经 上 实 下 虚 而 不 通 者, 此 必 有 横 络 盛 加 于 大 经, 令 之 不 通 视 而 泻 之 此 所 谓 解 结 也 解 结 法 目 的 在 于 解 除 经 筋 粘 连 而 形 成 的 横 络, 松 解 强 加 于 经 脉 上 的 结 络 条 索 压 迫 薛 立 功 在 经 筋 理 论 的 指 导 下 研 制 了 长 圆 针, 针 头 一 端 保 持 锐 锋 状, 可 切 割 横 断 横 络, 即 在 粘 连 条 索 与 瘢 痕 内 进 行 锐 性 分 离, 一 端 保 持 圆 钝 状, 可 分 离 分 肉 间 横 络, 即 在 粘 连 瘢 痕 边 缘 与 正 常 组 织 连 接 部 位 进 行 钝 性 分 离 以 解 结 法 辨 证 松 解 结 筋 病 灶 点 : 直 刺 左 右, 尽 筋 上, 以 取 筋 痹, 即 直 刺 腱 末 端 结 筋 病 灶 点 浅 层, 然 后 向 左 右 刮 剥 数 次, 以 松 解 结 筋 病 灶 点 表 层 的 粘 连 直 刺 傍 之, 举 之 前 后, 恢 筋 急, 以 治 筋 痹 也, 即 对 腱 周 结 筋 病 灶 进 行 解 结 治 疗, 深 刺 至 结 筋 病 灶 点 深 面, 然 后 沿 肌 腱 向 前 和 向 后 挑 割, 以 松 解 腱 周 的 结 筋 病 灶 致 针 骨 所, 以 上 下 摩 骨 也, 即 对 有 骨 膜 下 出 血 或 渗 出 的 患 者, 疼 痛 顽 固 不 愈, 可 直 刺 结 筋 病 灶 深 处, 做 摩 骨 样 切 割, 使 近 骨 横 络 松 解 减 压 [88] 该 方 法 与 Mcshane [67, 68] 等 的 治 疗 方 法 非 常 相 似, 都 用 针 刺 方 法 在 病 灶 区 做 了 彻 底 松 解, 尤 其 对 内 部 硬 化 的 组 织, 之 后 同 样 在 腱 骨 结 合 部 位 做 摩 骨 样 切 割 关 于 长 圆 针 临 床 疗 效 的 文 献 报 告 均 有 一 致 性 的 肯 定 的 结 论 [89-95], 但 关 于 其 作 用 机 制 的 研 究 未 见 有 文 献 报 道 针 刀 疗 法 的 治 疗 思 路 也 颇 似 经 筋 理 论 中 的 解 结 法, 但 朱 汉 章 结 合 了 现 代 生 物 力 学 的 理 论, 认 为 针 刀 松 解 是 手 段, 目 的 是 调 整 局 部 和 整 体 的 8
第 1 章 绪 论 力 学 平 衡 其 提 出 的 动 态 平 衡 失 调 理 论 内 涵 包 括 了 机 械 力 学 和 流 体 力 学 的 失 衡, 具 体 表 现 在 慢 性 软 组 织 损 伤 的 粘 连 挛 缩 瘢 痕 堵 塞 这 四 大 病 理 因 素 的 存 在, 限 制 了 软 组 织 纵 向 的 线 的 运 动 和 横 向 的 面 的 运 动 以 及 互 相 之 间 的 交 叉 运 动, 同 时 还 限 制 了 血 流 和 体 液 的 正 常 流 动 不 管 哪 一 类 慢 性 软 组 织 损 伤 疾 病, 只 要 将 它 的 动 态 平 衡 恢 复, 这 个 疾 病 就 可 以 得 到 根 本 的 治 疗 [1] 但 目 前 从 生 物 力 学 角 度 阐 述 针 刀 作 用 机 制 的 基 础 研 究 极 少 曾 贵 刚 等 对 膝 骨 关 节 炎 患 者 膝 关 节 周 围 压 痛 点 进 行 针 刀 治 疗, 运 用 步 态 分 析 仪 观 察 治 疗 前 后 患 者 疼 痛 及 步 态 变 化, 发 现 与 电 针 治 疗 组 相 比, 针 刀 治 疗 组 可 显 著 降 低 膝 骨 关 节 炎 患 者 健 患 侧 时 间 积 分 差 值, 说 明 针 刀 治 疗 后 患 者 的 步 态 有 所 纠 正, 患 侧 肢 体 的 负 重 和 运 动 增 加 [96] 但 患 者 步 态 异 常 有 可 能 是 因 为 惧 怕 疼 痛 而 尽 可 能 减 少 患 肢 的 负 重 和 运 动, 其 步 态 恢 复 可 能 是 由 于 疼 痛 减 轻, 并 没 有 直 接 证 据 证 明 针 刀 可 以 调 整 力 学 平 衡 而 假 说 对 慢 性 软 组 织 损 伤 疾 病 最 显 著 的 症 状 疼 痛 产 生 的 机 制 以 及 针 刀 疗 法 缓 解 疼 痛 的 机 制, 并 没 有 做 出 解 释 郭 长 青 等 认 为 软 组 织 损 伤 疾 病 中 存 在 粘 连 挛 缩 瘢 痕 等 病 理, 但 无 菌 性 炎 症 是 引 起 疼 痛 的 根 源, 针 刀 疗 法 可 通 过 松 解 粘 连 挛 缩 瘢 痕 等 病 理 因 素, 增 加 肢 体 活 动 度, 改 善 血 液 循 环, 减 轻 局 部 炎 症 反 应, 介 导 外 周 的 镇 痛 效 应 [97] 以 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 为 研 究 对 象, 同 时 开 展 动 物 实 验 和 临 床 研 究 实 验 部 分 采 用 在 横 突 尖 部 放 置 明 胶 海 绵 的 方 法 造 成 无 菌 性 炎 症, 建 立 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 大 鼠 和 兔 动 物 模 型, 以 电 针 为 对 照, 对 比 两 组 对 血 清 NO 前 列 腺 素 5- 羟 色 胺 IL-1β IL-6 和 TNF-α 等 炎 性 介 质 水 平 的 影 响, 研 究 结 果 表 明 针 刀 组 和 电 针 组 均 可 降 低 炎 性 介 质 的 水 平, 但 组 间 比 较 无 显 著 性 差 异 [97-103] 在 180 例 的 多 中 心 随 机 对 照 临 床 研 究 部 分, 还 是 以 电 针 为 对 照, 以 JOA 下 腰 痛 评 分 表 为 观 察 指 标, 随 访 6 个 月, 结 果 表 明 针 刀 有 很 好 的 近 期 疗 效 和 远 期 疗 效, 在 减 轻 疼 痛 症 状 和 改 善 下 肢 功 能 方 面 优 于 电 针 [104] 临 床 研 究 和 实 验 研 究 结 果 的 不 一 致 引 发 的 思 考 是 : 如 果 针 刀 和 电 针 对 改 善 无 菌 性 炎 症 有 相 同 的 疗 效, 那 么 临 床 研 究 中 针 刀 超 出 电 针 的 那 部 分 疗 效 来 自 哪 里? 董 福 慧 等 也 是 从 生 物 力 学 角 度 解 释 针 刀 的 作 用 机 制, 提 出 了 软 组 织 张 力 假 说 认 为 软 组 织 张 力 增 高 导 致 的 皮 神 经 卡 压 是 慢 性 劳 损 性 疾 病 所 产 生 的 疼 痛 的 主 要 病 因 导 致 软 组 织 张 力 增 高 的 因 素 有 两 方 面 : 一 是 瘀 血 寒 凝 痰 湿 炎 性 渗 出 肌 肉 痉 挛 或 筋 膜 挛 缩 引 起 的 筋 膜 间 室 内 压 9
第 1 章 绪 论 力 增 高, 二 是 长 期 反 复 的 循 环 载 荷 和 应 力 集 中 或 超 限 的 载 荷 使 筋 膜 和 肌 肉 产 生 代 偿 性 增 生 肥 厚 皮 神 经 广 泛 分 布 于 人 体 周 身 的 皮 肤 及 筋 膜 中, 由 浅 部 进 入 深 部 必 须 穿 过 筋 膜, 软 组 织 张 力 的 增 高 使 通 过 其 间 的 感 觉 神 经 末 梢 也 要 承 受 相 应 的 张 力 并 假 设 致 密 的 深 筋 膜 表 面 形 成 了 一 个 封 闭 的 系 统, 好 像 是 充 满 了 水 或 空 气 的 气 球, 各 种 感 觉 神 经 纤 维 的 末 梢 分 布 在 这 个 气 球 的 表 面, 当 气 球 内 的 气 体 或 液 体 增 多, 压 力 加 大 时, 气 球 的 体 积 增 大 表 面 张 力 也 随 之 增 大, 分 布 在 其 表 面 的 神 经 纤 维 末 梢 也 受 到 被 动 牵 拉, 产 生 了 疼 痛 及 感 觉 异 常 应 用 铍 针 针 刀 等 针 具 戳 破 这 个 气 球 的 表 面, 这 个 封 闭 系 统 的 边 界 条 件 被 打 破, 其 表 面 张 力 也 就 降 了 下 来, 临 床 症 状 也 得 到 了 缓 解 [105-108] 依 据 该 假 说, 多 个 研 究 应 用 铍 针 或 针 刀 在 有 结 节 条 索 包 块 压 痛 点 等 卡 压 反 应 点 治 疗, 观 察 到 疼 痛 明 显 改 善, 同 时 软 组 织 张 力 计 测 量 结 果 表 明 软 组 织 张 力 下 降 [109-112] 但 该 测 量 结 果 是 基 于 体 表 接 触 式 测 量 仪, 而 深 部 软 组 织 的 压 力 应 变 和 剪 切 应 变 均 大 于 体 表 接 触 面, 深 部 的 张 力 变 化 并 不 能 通 过 接 触 式 压 力 测 试 方 法 得 出 正 确 论 断 王 永 志 等 以 针 刀 刺 切 大 鼠 股 薄 肌 70 千 帕 受 压 2 小 时 模 型, 采 用 电 子 万 能 试 验 机 在 不 同 拉 伸 比 率 下 观 察 股 薄 肌 张 力 曲 线 变 化, 结 果 发 现, 与 模 型 组 相 比, 针 刀 组 肌 组 织 在 第 1 2 天 硬 度 未 见 改 善, 在 第 3 天 组 织 柔 软 性 显 著 提 高, 认 为 针 刀 针 刺 可 以 有 效 减 少 肌 张 力 增 高 的 趋 势, 一 定 程 度 上 减 少 肌 组 织 持 续 集 中 的 力 学 负 荷 [113], 但 该 研 究 对 象 是 急 性 损 伤 期 模 型, 其 结 果 并 不 能 解 释 针 刀 治 疗 慢 性 腱 病 的 机 制 Mcshane 等 所 采 用 的 经 皮 针 刺 术 以 及 火 针 长 圆 针 针 刀 等 中 医 针 法, 均 是 针 对 腱 病 终 末 期, 应 用 针 具 直 接 破 坏 硬 变 的 组 织, 其 产 生 疗 效 的 机 制 可 能 是 通 过 改 善 病 变 组 织 机 械 力 学 性 质 和 / 或 促 进 炎 症 介 导 的 组 织 修 复 两 种 途 径 以 上 研 究 文 献 中 均 提 到 治 疗 时 有 阻 力 感 或 爆 裂 声, 提 示 针 下 是 硬 变 的 纤 维 化 瘢 痕 组 织, 但 只 有 Mcshane 是 通 过 超 声 定 位 治 疗 靶 点, 而 中 医 针 法 则 是 依 赖 触 诊 感 知 组 织 的 硬 度 变 化 触 诊 方 法 在 祖 国 医 学 中 应 用 几 千 年, 有 科 学 依 据, 但 易 受 医 生 主 观 经 验 影 响, 可 重 复 性 差, 且 如 果 病 变 组 织 较 小 或 位 置 较 深, 很 难 通 过 体 表 触 诊 定 性 和 定 位 病 变 组 织, 从 而 影 响 疗 效 和 安 全 性, 也 无 法 证 明 治 疗 是 否 针 对 的 是 假 说 中 的 靶 点, 其 疗 效 是 否 来 自 对 假 说 中 靶 点 的 干 预 因 此, 在 中 医 有 治 疗 优 势 的 软 组 织 损 伤 领 域, 应 尽 快 应 用 先 进 的 辅 助 检 查 手 段, 进 一 步 提 高 临 床 疗 效 和 治 疗 安 全 性, 同 时 为 疗 效 评 价 提 供 客 观 量 化 的 证 据 10
第 1 章 绪 论 1.3 本 研 究 拟 解 决 的 问 题 综 述 中 所 提 到 的 经 皮 针 刺 术 以 及 火 针 长 圆 针 针 刀 等 中 医 针 法 中, 均 提 到 一 个 共 同 的 治 疗 靶 点 瘢 痕 组 织, 关 于 治 疗 作 用 机 制 各 假 说 有 不 同 的 解 释, 但 治 疗 目 的 均 在 于 破 坏 瘢 痕 组 织, 而 治 疗 后 表 现 为 原 来 硬 化 的 组 织 变 软 本 研 究 不 意 图 再 次 验 证 针 刀 的 临 床 疗 效, 也 不 意 图 探 讨 针 刀 通 过 干 预 瘢 痕 组 织 产 生 疗 效 的 机 制, 本 研 究 拟 解 决 上 文 中 针 对 假 说 提 出 的 三 个 问 题 : 一 观 察 针 刀 干 预 对 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 ; 二 观 察 损 伤 肌 腱 组 织 内 除 瘢 痕 病 理 外 是 否 还 存 在 其 它 病 理, 检 验 触 诊 定 位 治 疗 靶 点 的 方 法 是 否 可 靠 ; 三 对 肌 腱 内 瘢 痕 组 织 进 行 针 刀 干 预, 观 察 干 预 前 后 瘢 痕 组 织 硬 度 变 化 及 患 者 疼 痛 改 善 情 况 本 研 究 选 择 髌 腱 为 研 究 对 象, 通 过 动 物 实 验 观 察 针 刀 干 预 对 髌 腱 组 织 粘 连 和 挛 缩 的 影 响, 利 用 灰 阶 超 声 观 察 损 伤 髌 腱 的 病 理 声 像, 借 助 超 声 弹 性 成 像 技 术 对 比 测 量 条 索 或 硬 结 区 域 内 组 织 硬 度, 观 察 瘢 痕 组 织 在 针 刀 干 预 前 后 的 硬 度 变 化 1.4 研 究 内 容 和 方 法 一 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 建 立 兔 挛 缩 膝 关 节 模 型, 造 成 髌 腱 粘 连 和 挛 缩, 观 察 针 刀 干 预 对 以 上 病 理 的 影 响 二 选 择 髌 腱 损 伤 的 高 发 人 群 运 动 员 为 研 究 对 象, 根 据 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 分 为 完 全 符 合 完 全 不 符 合 和 部 分 符 合 三 组, 灰 阶 超 声 下 观 察 三 组 髌 腱 声 像, 描 述 常 见 异 常 声 像 及 瘢 痕 声 像 的 分 布 情 况 三 选 择 压 痛 部 位 有 条 索 或 硬 结 的 髌 腱 腱 病 患 者 为 研 究 对 象, 灰 阶 超 声 下 了 解 髌 腱 的 整 体 病 变 情 况, 应 用 弹 性 成 像 技 术 观 察 条 索 或 硬 结 部 位 组 织 的 硬 度 图 像, 对 比 测 量 不 同 颜 色 区 域 组 织 的 弹 性 应 变 率 四 选 择 压 痛 部 位 有 瘢 痕 声 像 表 现 的 髌 腱 腱 病 患 者, 采 用 随 机 对 照 设 计, 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 治 疗 靶 点, 观 察 针 刀 干 预 对 靶 点 组 织 11
第 1 章 绪 论 超 声 弹 性 应 变 率 和 疼 痛 症 状 的 影 响 12
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.1 引 言 朱 氏 假 说 认 为 瘢 痕 粘 连 挛 缩 堵 塞 等 病 理 产 物 是 软 组 织 损 伤 演 变 为 慢 性 疾 病 的 根 本 原 因 以 上 4 个 名 称 中 除 堵 塞 不 属 于 现 代 病 理 学 名 称 外, 其 它 3 个 均 为 生 物 软 组 织 损 伤 后 常 见 的 病 理 表 现 以 肌 腱 为 例, 肌 腱 在 组 织 学 上 属 于 致 密 结 缔 组 织, 细 胞 成 分 较 少, 纤 维 粗 大 而 排 列 紧 密, 血 管 分 布 少 ; 腱 周 组 织 是 存 在 于 肌 腱 周 围 的 疏 松 网 状 结 缔 组 织, 内 含 丰 富 的 微 小 血 管, 具 有 营 养 肌 腱 的 作 用 肌 腱 自 身 血 供 少 营 养 差 的 特 点 决 定 了 肌 腱 损 伤 后 通 过 纤 维 细 胞 自 身 增 殖 促 进 愈 合 的 能 力 较 差, 而 以 外 源 性 愈 合 为 主 要 方 式 当 腱 鞘 的 完 整 性 遭 到 破 坏 血 供 减 少 滑 液 系 统 的 平 衡 被 打 破 时, 肌 腱 周 围 的 滑 膜 及 皮 下 组 织 在 肌 腱 断 面 形 成 肉 芽 组 织, 同 时 腱 外 膜 中 的 成 纤 维 细 胞 增 殖 并 随 毛 细 血 管 长 入 肌 腱 断 面 的 肉 芽 组 织, 增 殖 并 贮 积 胶 原 蛋 白, 形 成 胶 原 纤 维, 胶 原 纤 维 交 联 增 加 逐 渐 形 成 瘢 痕 组 织, 填 补 了 损 伤 的 创 口 外 源 性 愈 合 不 可 避 免 地 会 引 起 粘 连, 同 时 由 于 炎 症 导 致 的 局 部 组 织 渗 出 增 多, 机 化 后 也 加 重 了 肌 腱 的 粘 连 在 瘢 痕 组 织 形 成 后 期, 由 于 成 纤 维 细 胞 趋 转 为 肌 成 纤 维 细 胞 以 及 水 分 的 丧 失, 引 起 瘢 痕 收 缩, 特 别 是 发 生 在 关 节 附 近 和 重 要 器 官 的 瘢 痕, 常 常 引 起 关 节 挛 缩 或 活 动 受 限 因 此, 朱 氏 假 说 中 提 到 的 粘 连 挛 缩 归 根 到 底 是 瘢 痕 组 织 过 程 中 的 病 理 产 物 本 研 究 的 目 的 在 于 观 察 针 刀 干 预 对 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.2 材 料 与 方 法 2.2.1 实 验 材 料 2.2.1.1 实 验 动 物 健 康 清 洁 级 6 月 龄 新 西 兰 兔 28 只, 雌 雄 各 半, 空 腹 体 重 2.25±0.25kg, 由 北 京 海 淀 区 兴 隆 实 验 动 物 养 殖 厂 提 供, 合 格 证 号 SCXK ( 京 ) 2006 0001 实 验 期 间 于 北 京 中 医 药 大 学 基 础 医 学 院 生 物 学 实 验 室 饲 养 13
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 实 验 器 械 及 仪 器 2.2.1.2 实 验 材 料 及 器 械 造 模 材 料 : 树 脂 绷 带, 规 格 15cm 180cm( 珠 海 丽 珠 医 用 生 物 材 料 有 限 公 司 ), 消 毒 纱 布 ( 北 京 雅 致 生 化 技 术 研 究 所 ), 透 明 胶 带, 游 标 卡 尺 针 刀 : 一 次 性 针 刀, 规 格 0.4mm 40mm( 北 京 卓 越 华 友 医 疗 器 械 有 限 公 司 ) 骨 科 手 术 器 械 : 咬 骨 钳, 手 术 刀, 止 血 钳, 眼 科 剪, 眼 科 镊 2.2.1.3 仪 器 设 备 切 片 机 :1410 石 蜡 切 片 机 ( 德 国 LETIZ 公 司 ) 显 微 镜 :BH-2 光 学 显 微 镜 ( 日 本 OLYMPUS 公 司 ) 2.2.1.4 实 验 试 剂 0.75% 碘 伏 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 70% 80% 90% 95% 100% 酒 精 ( 北 京 贞 玉 民 生 药 业 有 限 公 司 ) 15% 乙 二 胺 四 乙 酸 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 4% 多 聚 甲 醛 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 苏 木 素 伊 红 杂 色 试 剂 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 75% 医 用 消 毒 酒 精 ( 北 京 贞 玉 民 生 药 业 有 限 公 司 ) 3% 戊 巴 比 妥 钠 ( 天 津 药 业 焦 作 有 限 公 司 ) 2.2.2 实 验 方 法 2.2.2.1 动 物 饲 养 动 物 室 室 温 恒 定 于 24±1, 湿 度 恒 定 于 60%, 定 期 紫 外 线 消 毒 将 28 只 新 西 兰 兔 置 于 兔 笼 饲 养, 一 笼 一 只 北 京 市 海 淀 区 兴 隆 实 验 动 物 养 殖 场 提 供 的 标 准 实 验 用 兔 饲 料 饲 养, 饮 用 水 为 静 置 后 自 来 水 2.2.2.2 模 型 制 备 采 用 左 后 肢 伸 直 位 制 动 法 制 备 髌 腱 挛 缩 膝 关 节 模 型, 造 模 具 体 方 法 14
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 是 : 造 模 前 兔 禁 食 10-16 小 时, 以 3% 戊 巴 比 妥 钠 溶 液 按 30mg/kg 剂 量 耳 缘 静 脉 注 射 麻 醉, 剪 去 兔 左 后 肢 踝 关 节 以 上 1cm 至 腹 股 沟 下 1.5cm 区 域 内 的 兔 毛, 将 兔 仰 卧 位 固 定 于 兔 台 上, 使 其 左 后 肢 膝 关 节 伸 直 180, 踝 关 节 背 屈 60, 树 脂 绷 带 经 65-85 热 水 浸 泡 软 化 后, 将 左 后 肢 自 腹 股 沟 至 足 掌 包 裹 固 定, 留 出 足 趾 观 察 血 供, 松 紧 以 不 脱 落 为 度, 树 脂 绷 带 外 裹 消 毒 纱 布 及 透 明 胶 带 以 防 止 兔 撕 咬, 制 动 时 间 6 周 模 型 制 备 过 程 中 每 日 观 察 兔 饮 食 饮 水 情 况 足 趾 肿 胀 及 绷 带 固 定 情 况, 如 有 足 趾 肿 胀 坏 死 倾 向 立 即 拆 除 固 定 使 患 肢 休 息, 待 1-2 天 肿 胀 消 失 后 重 新 进 行 固 定 如 绷 带 脱 落 或 被 兔 撕 咬 失 去 固 定 作 用 则 立 即 重 新 固 定 造 模 过 程 中 若 出 现 足 趾 溃 烂 皮 肤 感 染 骨 折 等 情 况, 均 予 以 剔 除 2.2.2.3 分 组 干 预 制 动 6 周 后 拆 除 固 定, 存 活 健 康 模 型 兔 共 22 只, 左 后 肢 呈 180 伸 直 位 见 图 1a, 所 有 模 型 兔 休 息 一 周 后, 按 随 机 数 字 表 1:1 分 为 模 型 组 和 针 刀 组 模 型 组 : 不 做 任 何 干 预, 正 常 饲 养 针 刀 组 : 依 据 针 刀 医 学 原 理 中 对 膝 关 节 强 直 的 治 疗 方 法, 干 预 分 为 针 刀 治 疗 和 手 法 治 疗 见 图 1b 针 刀 治 疗 : 常 规 备 皮, 碘 伏 消 毒, 针 刀 治 疗 每 周 1 次, 共 3 次, 进 针 点 选 取 及 操 作 如 下 : 1 髌 骨 左 右 两 侧 缘 中 点 垂 直 进 针, 倾 斜 针 体 分 别 向 内 外 侧 副 韧 带 方 向 刺 切 ; 2 髌 骨 上 缘 正 中 垂 直 进 针, 达 骨 面 后 将 针 体 倾 斜, 和 股 骨 干 呈 50 刺 切, 然 后 针 体 向 反 方 向 倾 斜, 和 髌 骨 面 成 40 刺 切 ; 3 在 髌 腱 中 点 取 一 点, 针 刀 垂 直 髌 腱 刺 入, 有 落 空 感 即 止, 针 体 向 左 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15, 刺 切, 再 向 右 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15 刺 切 ; 4 最 后 在 髌 骨 下 1/3 处 的 两 侧 缘 各 取 一 点, 垂 直 进 针 达 骨 面, 将 针 体 向 髌 骨 外 倾 斜 刺 切 以 上 刺 切 剂 量 由 术 者 根 据 具 体 情 况 掌 握, 以 松 为 度 手 法 治 疗 : 兔 仰 卧 位, 施 术 者 一 手 握 兔 股 骨 上 段 屈 髋, 另 一 手 握 踝 关 节 上 方, 屈 膝 弹 压 5 6 次 至 最 大 限 度, 隔 日 治 疗 1 次 15
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 1: 针 刀 干 预 挛 缩 膝 关 节 兔 髌 腱 注 :a 为 造 模 成 功 的 挛 缩 膝 关 节 模 型 兔 ;b 示 针 刀 干 预 髌 腱 2.2.2.4 观 察 标 本 制 备 大 体 标 本 制 备 第 二 次 兔 膝 关 节 行 为 学 观 察 结 束 后, 所 有 动 物 以 空 气 栓 塞 法 处 死, 模 型 组 和 针 刀 组 均 取 左 后 肢 及 右 后 肢 双 侧 膝 关 节 以 备 对 比 观 察 于 膝 关 节 上 下 5cm 处 用 咬 骨 钳 离 断 膝 关 节, 迅 速 打 开 膝 关 节 腔, 步 骤 如 下 :1 肉 眼 观 察 关 节 腔 关 节 囊 关 节 面 关 节 液 及 滑 膜 一 般 表 现 ;2 迅 速 剥 离 髌 腱 周 围 肌 肉 筋 膜 及 脂 肪 组 织, 获 取 髌 骨 - 髌 腱 - 胫 骨 组 合 体, 以 备 髌 腱 测 量 ;3 肉 眼 观 察 股 骨 端 关 节 软 骨 外 观 表 现 组 织 形 态 学 标 本 制 备 固 定 : 将 标 本 放 入 4% PH7.4 的 多 聚 甲 醛 溶 液, 固 定 72 小 时 脱 钙 :15%EDTA 脱 钙 1 周 后, 检 查 是 否 脱 钙 充 分 16
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 冲 洗 : 将 脱 钙 充 分 的 标 本 用 自 来 水 流 水 冲 洗 脱 水 : 标 本 于 乙 醇 溶 液 中 上 行 梯 度 脱 水, 顺 序 于 70% 80% 90% 95% 乙 醇 溶 液 中 分 别 浸 泡 60 分 钟, 最 后 于 100% 乙 醇 中 浸 泡 30 分 钟 及 60 分 钟 各 1 次 透 明 : 将 脱 水 后 的 标 本 投 入 二 甲 苯 溶 液 中 浸 泡 60 分 钟, 换 液 再 浸 泡 60 分 钟, 最 后 换 蜡 浸 泡 30 分 钟 包 埋 : 浸 蜡 的 标 本 用 纯 石 蜡 包 埋 切 片 : 用 切 片 机 将 组 织 块 连 续 切 片, 切 片 厚 度 5μm 贴 片 : 放 入 加 热 的 水 中 躺 平, 贴 于 载 玻 片 上,45 恒 温 箱 中 烘 干 脱 蜡 : 切 片 置 于 二 甲 苯 中 浸 泡 15 分 钟, 换 液, 再 浸 泡 15 分 钟 复 水 : 切 片 于 乙 醇 溶 液 中 下 行 梯 度 复 水, 先 在 100% 乙 醇 中 浸 泡 3 分 钟 两 次, 再 与 90% 80% 70% 50% 乙 醇 溶 液 中 分 别 浸 泡 2 分 钟, 最 后 蒸 馏 水 浸 泡 细 胞 核 着 色 : 切 片 于 苏 木 素 溶 液 中 染 色 3-5 分 钟 分 色 : 自 来 水 冲 洗 着 色 切 片 1 分 钟,1% 盐 酸 分 化 0.5 分 钟, 自 来 水 再 次 冲 洗 15 分 钟, 入 蒸 馏 水 浸 泡 脱 水 : 于 70% 和 90% 乙 醇 溶 液 中 脱 水 10 分 钟 细 胞 质 染 色 : 伊 红 染 色 2-3 分 钟, 自 来 水 冲 洗 0.5 分 钟, 蒸 馏 水 冲 洗 0.5 分 钟 脱 水 : 于 70% 80% 90% 乙 醇 溶 液 中 分 别 浸 泡 1 分 钟,95% 乙 醇 溶 液 中 浸 泡 2 分 钟 两 次,100% 乙 醇 中 浸 泡 2 分 钟 两 次 透 明 : 将 脱 水 后 的 标 本 投 入 二 甲 苯 溶 液 中, 浸 泡 20 分 钟 后, 换 液 重 复 透 明 20 分 钟 封 片 : 擦 去 切 片 周 围 多 于 的 二 甲 苯, 滴 加 适 量 中 性 树 胶, 加 盖 玻 片 封 固 2.2.3 观 察 指 标 2.2.3.1 行 为 学 观 察 17
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 分 别 于 干 预 前 和 所 有 干 预 结 束 后 1 周 对 两 组 动 物 进 行 行 为 学 评 价, 选 择 改 良 后 的 Lequesne MG 膝 关 节 评 估 分 级 标 准 中 的 单 项 指 标 关 节 活 动, 评 估 标 准 共 分 为 四 级 ( 伸 直 为 0 ) Ⅰ 级 : 大 于 90 ;Ⅱ 级 : 大 于 45, 小 于 或 等 于 90 ;Ⅲ 级 : 大 于 15 ;Ⅳ 级 : 小 于 或 等 于 15 [114] 2.2.3.2 大 体 观 察 观 察 关 节 腔 内 一 般 表 现 : 包 括 关 节 囊 关 节 面 关 节 液 及 滑 膜 等 观 察 髌 腱 的 色 泽 及 其 与 周 围 组 织 粘 连 情 况, 并 测 量 髌 腱 长 度 及 横 截 面 积 : 剥 离 髌 腱 周 围 肌 肉 筋 膜 及 脂 肪 组 织, 迅 速 获 取 髌 骨 - 髌 腱 - 胫 骨 组 合 体, 手 提 组 合 体 胫 骨 端, 用 丝 线 悬 吊 50 克 砝 码 系 于 髌 骨 中 段, 使 髌 腱 处 于 紧 张 拉 直 状 态, 用 游 标 卡 尺 测 量 从 髌 骨 远 端 至 髌 腱 胫 骨 附 着 处 近 端 的 长 度 2.2.3.3 光 镜 下 观 察 髌 腱 : 观 察 髌 腱 整 体 染 色, 胶 原 纤 维 的 大 小 及 排 列 走 向, 细 胞 基 质 及 血 管 增 生 情 况 关 节 软 骨 : 观 察 软 骨 细 胞 的 形 态 排 列 及 潮 线 情 况 2.2.4 统 计 学 处 理 采 用 SAS9.13 统 计 软 件 进 行 分 析, 呈 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s ) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 均 数 比 较 采 用 配 对 t 检 验 ; 不 符 合 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 中 位 数 和 四 分 位 距 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 数 据 分 布 比 较 采 用 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 疗 效 等 级 比 较 采 用 单 项 有 序 的 CMH 卡 方 检 验 以 P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义,P 0.05 认 为 差 异 无 统 计 学 意 义 2.3 结 果 造 模 过 程 中 出 现 动 物 死 亡 及 足 底 溃 烂 者 共 6 只, 予 以 剔 除, 存 活 模 型 兔 共 22 只, 按 随 机 数 字 表 分 为 模 型 组 和 针 刀 组, 每 组 11 只 18
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.3.1 行 为 学 观 察 结 果 参 照 改 良 后 的 Lequesne MG 膝 关 节 评 估 分 级 标 准, 分 别 于 干 预 前 和 干 预 结 束 后 1 周 对 两 组 动 物 进 行 行 为 学 评 价 结 果 表 明 : 造 模 结 束 后 干 预 前 两 组 患 侧 膝 关 节 活 动 范 围 评 估 比 较, 无 统 计 学 差 异 (P>0.05), 说 明 两 组 基 线 平 衡 见 表 1 干 预 后 膝 关 节 活 动 范 围 评 估 中, 由 于 针 刀 组 Ⅳ 级 中 例 数 出 现 0, 故 将 Ⅲ 级 和 Ⅳ 级 合 并 为 一 个 级 别, 作 为 Ⅲ 级, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 说 明 针 刀 组 对 膝 关 节 活 动 度 的 改 善 优 于 模 型 组 见 表 2 表 1 造 模 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 组 别 n Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 统 计 量 P 值 针 刀 组 11 1(9.09%) 1(9.09%) 6(54.55%) 3(27.27%) 0.21 0.64 模 型 组 11 1(9.09%) 3(27.27%) 4(36.36%) 3(27.27%) 表 2 干 预 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 组 别 n Ⅰ Ⅱ Ⅲ 统 计 量 P 值 针 刀 组 11 9(81.82%) 1(9.09%) 1(9.09%) 模 型 组 11 3(27.27%) 5(45.45%) 3(27.27%) 4.67 0.03 2.3.2 大 体 观 察 结 果 关 节 腔 内 一 般 表 现 : 健 侧 关 节 软 骨 表 面 光 滑, 呈 乳 白 色, 关 节 滑 液 少 而 清 亮, 关 节 囊 滑 膜 无 增 厚, 关 节 软 骨 周 围 无 粘 连, 髌 腱 与 髌 下 脂 肪 垫 有 轻 微 粘 连, 可 钝 性 分 离 模 型 组 患 侧 可 见 关 节 软 骨 发 白, 表 面 凹 凸 不 平, 甚 至 缺 损, 关 节 液 量 增 多 且 呈 泡 沫 浑 浊 状, 关 节 囊 滑 膜 明 显 增 厚, 关 节 软 骨 与 周 围 软 组 织 粘 连 严 重, 无 法 钝 性 分 离 针 刀 组 患 侧 可 见 关 节 软 骨 表 面 颜 色 较 淡, 未 见 明 显 糜 烂 点, 破 坏 情 况 较 模 型 组 轻, 关 节 软 骨 周 围 粘 连 较 轻 微, 关 节 囊 和 滑 膜 增 厚 程 度 较 模 型 组 轻 见 图 2 3 髌 腱 表 现 : 健 侧 髌 腱 呈 白 色, 有 光 泽, 表 面 光 滑, 有 弹 性 ; 模 型 组 19
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 患 侧 髌 腱 与 关 节 软 骨 及 周 围 软 组 织 广 泛 粘 连, 整 体 挛 缩 严 重, 层 次 分 界 不 清, 使 用 手 术 刀 刮 除 周 围 组 织 后, 可 见 髌 腱 暗 淡 发 黄, 光 泽 度 差, 表 面 毛 糙, 弹 性 差 针 刀 组 患 侧 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 较 模 型 组 轻, 但 髌 腱 与 髌 下 脂 肪 垫 仍 紧 密 粘 连, 层 次 分 界 不 清, 需 使 用 手 术 刀 锐 性 分 离, 髌 腱 灰 白 或 发 黄, 光 泽 度 差 见 图 4~6 肉 眼 观 察 可 见 两 组 患 侧 髌 腱 长 度 均 较 健 侧 缩 短, 但 针 刀 组 健 患 侧 差 异 程 度 较 模 型 组 轻 见 图 3 测 量 髌 腱 长 度, 以 健 患 侧 长 度 差 值 作 为 对 挛 缩 程 度 的 判 断 比 较 针 刀 组 和 模 型 组 健 侧 髌 腱 的 长 度, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 说 明 两 组 髌 腱 长 度 可 比 比 较 两 组 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值, 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 小 于 模 型 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 说 明 针 刀 干 预 可 减 轻 髌 腱 挛 缩 程 度 见 表 3 图 7 图 2: 模 型 组 患 侧 膝 关 节 周 围 软 组 织 大 体 观 察 注 :a 示 髌 腱 与 软 骨 及 周 围 软 组 织 粘 连 严 重 ;b 示 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 短 而 肥 厚 20
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 3: 两 组 患 侧 膝 关 节 软 骨 及 髌 腱 大 体 观 察 注 :a 示 模 型 组 患 侧 关 节 软 骨 破 坏 严 重 ;b 为 模 型 组 ( 左 ) 与 针 刀 组 ( 右 ) 相 比, 关 节 软 骨 发 白, 髌 腱 粘 连 肥 厚 挛 缩 更 严 重 图 4: 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 大 体 观 察 注 :a 示 健 侧 髌 腱 与 周 围 组 织 无 粘 连 ;b 示 患 侧 髌 腱 短 而 肥 厚, 与 周 围 组 织 粘 连 21
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 5: 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 粘 连 程 度 对 比 注 :a 示 健 侧 髌 腱 与 脂 肪 垫 可 钝 性 分 离, 患 侧 无 法 钝 性 分 离 ;b 示 用 手 术 刀 刮 除 脂 肪 垫 后 的 患 侧 髌 腱, 断 面 可 见 髌 腱 与 脂 肪 垫 粘 连 紧 密 图 6: 剥 离 周 围 组 织 后 的 针 刀 组 健 ( 左 ) 患 ( 右 ) 侧 髌 腱 对 比, 注 : 健 侧 髌 腱 色 白 有 光 泽, 患 侧 髌 腱 暗 淡 发 黄, 较 健 侧 短 而 肥 厚 a 后 面 观 ;b 前 面 观 22
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 表 3 两 组 健 侧 髌 腱 长 度 及 健 患 侧 长 度 差 值 比 较 ( x ±s,mm) 组 别 N 长 度 健 患 侧 长 度 差 值 针 刀 组 11 15.60±1.80 1.47±0.69 * 模 型 组 11 16.04±2.14 2.37±1.06 注 : 与 模 型 组 比 较, P=0.61, P=0.03 18 16 14 12 10 8 针 刀 组 模 型 组 6 4 2 0 健 侧 髌 腱 长 度 (mm) 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 (mm) 图 7: 两 组 健 侧 及 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 比 较 23
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.3.3 光 镜 下 观 察 结 果 2.3.3.1 髌 腱 健 侧 髌 腱 染 色 均 匀, 胶 原 纤 维 与 长 轴 平 行, 排 列 紧 密, 呈 细 小 波 纹 状, 成 纤 维 细 胞 在 胶 原 纤 维 束 间 成 串 排 列, 细 胞 核 较 圆 见 图 8 模 型 组 患 侧 髌 腱 较 苍 白, 染 色 较 淡, 胶 原 纤 维 连 续 性 中 断, 排 列 紊 乱, 间 隙 增 大, 呈 明 显 波 纹 状, 同 一 视 野 下 可 见 纵 断 面 和 横 断 面, 纤 维 变 得 细 小, 出 现 不 规 则 卷 曲 松 散, 相 邻 胶 原 束 之 间 裂 隙 增 大, 细 胞 核 深 染 变 小 形 态 不 规 则, 未 见 毛 细 血 管, 为 典 型 的 肌 腱 退 变 表 现 见 图 9 针 刀 组 患 侧 髌 腱 染 色 明 显 较 深, 可 见 胶 原 纤 维 基 本 纵 行 平 行 排 列, 与 正 常 组 相 比, 纤 维 较 细 小, 相 邻 胶 原 束 之 间 依 然 有 裂 隙, 但 较 模 型 组 明 显 改 善 细 胞 核 少 而 细 长, 毛 细 血 管 多 见, 为 组 织 修 复 期 的 表 现 见 图 10 2.3.3.2 关 节 软 骨 健 侧 关 节 软 骨 完 整, 表 面 光 滑, 厚 度 均 匀, 染 色 均 匀, 软 骨 细 胞 簇 集 且 排 列 规 则, 层 次 可 分, 潮 线 完 整 见 图 11 模 型 组 患 侧 可 见 软 骨 明 显 变 薄, 表 面 凹 凸 不 平, 间 有 缺 损, 软 骨 各 层 结 构 及 潮 线 紊 乱, 染 色 程 度 低, 软 骨 细 胞 数 目 大 量 减 少, 排 列 杂 乱 见 图 12 针 刀 组 患 侧 软 骨 已 趋 于 正 常, 软 骨 完 整, 表 面 较 光 滑, 软 骨 细 胞 排 列 较 规 则, 层 次 可 分, 潮 线 完 整 见 图 13 24
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 10 40 图 8: 健 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 10 40 图 9: 模 型 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 25
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 10 40 图 10: 针 刀 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 10 40 图 11: 健 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 26
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 12: 模 型 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 10 40 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 10 40 图 13: 针 刀 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 27
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.4 讨 论 2.4.1 针 刀 干 预 对 髌 腱 挛 缩 和 粘 连 的 影 响 本 研 究 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 造 模 方 法, 通 过 对 髌 腱 的 应 力 剥 夺 造 成 髌 腱 的 挛 缩 及 其 与 周 围 组 织 的 广 泛 粘 连 大 体 标 本 观 察 结 果 表 明 针 刀 干 预 可 以 减 轻 髌 腱 的 挛 缩 分 析 其 作 用 机 制, 推 测 原 因 : 一 是 可 能 由 于 针 刀 离 断 了 部 分 肌 腱 纤 维 使 挛 缩 肌 腱 延 长 ; 二 是 因 为 胶 原 纤 维 具 有 黏 滞 弹 性 特 点, 在 载 荷 牵 伸 下 可 以 发 生 弹 性 延 长 和 塑 性 延 长 弹 性 延 长 是 指 胶 原 纤 维 的 螺 旋 性 结 构 在 应 力 牵 引 下 变 直, 牵 引 力 祛 除 后 胶 原 纤 维 又 重 新 回 缩 ; 而 塑 性 延 长 是 指 相 邻 胶 原 纤 维 分 子 之 间 横 键 裂 解, 致 使 胶 原 纤 维 分 子 之 间 相 互 滑 移, 胶 原 纤 维 较 为 持 久 地 延 长 短 暂 的 手 法 牵 引 只 能 产 生 弹 性 延 长, 而 反 复 多 次 特 别 是 持 续 较 久 的 牵 引 方 能 产 生 较 多 的 塑 性 延 长 [115] 因 此, 考 虑 可 能 干 预 后 的 手 法 治 疗 使 挛 缩 组 织 产 生 弹 性 延 长, 而 动 物 自 身 主 动 屈 曲 膝 关 节 并 增 加 肢 体 运 动 起 到 了 持 续 牵 引 的 作 用, 使 延 伸 效 果 逐 步 得 到 巩 固 行 为 学 观 察 发 现 动 物 的 膝 关 节 活 动 范 围 日 渐 增 大, 说 明 挛 缩 的 改 善 可 能 是 以 上 作 用 的 共 同 结 果 大 体 标 本 观 察 发 现 针 刀 组 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 程 度 较 模 型 组 轻, 但 朱 氏 假 说 中 认 为 针 刀 剥 离 粘 连 的 观 点 在 实 验 没 有 得 到 全 部 证 实 实 验 在 取 材 时 的 确 发 现 针 刀 组 关 节 周 围 软 组 织 整 体 粘 连 程 度 较 模 型 组 减 轻, 但 针 刀 干 预 后 的 髌 腱 与 周 围 组 织 尤 其 是 髌 下 脂 肪 垫 依 然 紧 密 粘 连 为 一 个 整 体, 层 次 不 清, 无 法 钝 性 分 离 直 视 下 重 复 之 前 的 治 疗 操 作 : 在 髌 腱 中 点 取 一 点, 针 刀 垂 直 髌 腱 刺 入, 有 落 空 感 即 止, 针 体 向 左 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15, 刺 切, 再 向 右 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15, 刺 切 结 果 发 现 多 次 重 复 后 依 然 无 法 实 现 分 离 粘 连, 最 后 使 用 手 术 刀 刮 除 脂 肪 垫 故 推 测, 针 刀 直 径 不 足 1mm, 在 非 直 视 情 况 下, 难 以 像 手 术 刀 一 样 在 开 放 视 野 下 对 粘 连 组 织 实 行 大 范 围 剥 离, 且 由 于 病 变 肌 腱 与 周 围 组 织 已 经 粘 连 成 为 一 个 整 体, 且 运 动 方 向 一 致, 所 以 即 使 有 极 小 范 围 内 的 剥 离, 也 很 快 会 再 次 愈 合 粘 连 本 实 验 中 观 察 到 的 关 节 周 围 软 组 织 整 体 粘 连 程 度 减 轻 可 能 源 于 肢 体 活 动 增 加 导 致 的 粘 连 组 织 间 相 对 运 动 增 加 28
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.4.2 针 刀 干 预 对 动 物 运 动 功 能 的 影 响 研 究 对 干 预 后 两 组 动 物 膝 关 节 活 动 范 围 进 行 了 比 较, 发 现 针 刀 组 膝 关 节 活 动 度 较 模 型 组 明 显 改 善, 肢 体 自 主 活 动 明 显 增 加 推 测 原 因 : 其 一 可 能 源 于 针 刀 离 断 髌 腱 及 周 围 组 织 的 部 分 纤 维, 延 长 了 髌 腱 及 其 它 挛 缩 软 组 织 的 长 度, 但 两 组 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 的 均 数 相 差 不 到 1mm, 应 该 不 足 以 使 两 组 关 节 活 动 范 围 的 分 布 产 生 明 显 差 异 ; 因 此 更 重 要 的 原 因 可 能 是 针 刀 减 轻 了 疼 痛, 动 物 增 加 了 肢 体 自 主 运 动, 从 而 促 进 了 关 节 活 动 度 的 改 善 对 髌 腱 和 关 节 软 骨 的 组 织 学 观 察 结 果 也 符 合 以 上 推 测 研 究 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 造 模, 髌 腱 应 力 缺 乏 会 导 致 成 纤 维 细 胞 本 身 的 某 些 代 谢 改 变 使 其 分 泌 胶 原 纤 维 的 方 式 失 控, 新 生 成 的 未 成 熟 纤 维 聚 合 杂 乱 无 章 排 列 紊 乱, 可 还 原 的 交 叉 连 接 数 量 增 加, 沿 肌 腱 长 轴 排 列 的 胶 原 纤 维 束 减 少, 从 而 使 肌 腱 的 结 构 发 生 改 变, 长 度 减 小 [116-118] 髌 腱 的 组 织 学 观 察 发 现 模 型 组 髌 腱 胶 原 纤 维 排 列 紊 乱 细 小 卷 曲 松 散, 裂 隙 多 见, 细 胞 核 深 染 变 小 ; 而 针 刀 组 髌 腱 纤 维 虽 然 较 细 小, 但 已 明 显 沿 应 力 方 向 排 列, 说 明 髌 腱 的 使 用 增 加 实 验 同 时 观 察 到 针 刀 组 对 关 节 软 骨 的 改 善, 但 针 刀 并 没 有 直 接 干 预 软 骨, 推 测 软 骨 的 改 善 是 疼 痛 减 轻 和 肢 体 运 动 功 能 改 善 的 后 续 效 应 在 骨 关 节 炎 中, 疼 痛 是 躯 体 功 能 的 主 要 决 定 因 素, 因 惧 怕 疼 痛 而 减 少 关 节 活 动 可 导 致 肌 肉 萎 缩 肌 力 下 降 和 关 节 挛 缩 [119-122] 关 节 软 骨 的 营 养 主 要 来 源 于 关 节 滑 液, 关 节 活 动 可 促 进 关 节 内 外 滑 液 的 交 换, 增 加 软 骨 的 营 养, 只 有 保 证 关 节 的 正 常 活 动 和 负 重 才 能 维 持 关 节 软 骨 的 组 成 结 构 和 功 能, 这 一 观 点 已 被 广 泛 接 受 2008 年 国 际 骨 关 节 炎 研 究 学 会 (OARSI) 制 定 的 指 南 中 建 议 把 减 轻 关 节 疼 痛 和 僵 硬 保 持 和 改 善 关 节 活 动 度 作 为 骨 关 节 炎 的 首 要 治 疗 目 标 [123] 制 动 使 肢 体 缺 乏 运 动 和 负 重, 削 弱 了 软 骨 细 胞 的 营 养, 因 此 肢 体 制 动 的 方 法 被 用 来 骨 关 节 炎 的 造 模, 而 允 许 制 动 肢 体 的 小 范 围 活 动, 软 骨 退 变 就 会 显 著 减 小 李 峰 等 运 用 足 底 压 力 测 量 系 统 测 量 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 的 单 足 支 撑 期 足 底 压 力 各 阶 段 时 间 分 布 及 地 面 垂 直 反 力, 发 现 患 侧 单 足 承 受 期 时 间 减 少, 缓 冲 时 间 缩 短, 缓 冲 力 系 数 降 低, 从 步 态 表 现 看, 患 者 都 是 尽 量 快 速 越 过 患 侧 单 独 支 撑 体 重 期 [124] 曾 贵 刚 等 运 用 步 态 分 析 仪 发 现, 相 比 电 针 治 疗 组, 针 刀 治 疗 组 可 显 29
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 著 降 低 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 健 患 侧 时 间 积 分 差 值, 说 明 针 刀 治 疗 后 患 者 的 步 态 有 所 纠 正, 患 侧 肢 体 的 负 重 和 运 动 增 加 [125] 因 此, 针 刀 对 软 骨 的 影 响 可 能 就 是 通 过 减 轻 疼 痛 增 加 患 肢 的 使 用 频 率 和 强 度, 从 而 增 加 患 侧 关 节 软 骨 的 良 性 应 力 刺 激, 促 进 软 骨 的 修 复 2.4.3 本 研 究 的 不 足 之 处 2.4.3.1 造 模 方 法 研 究 按 最 初 设 计 采 用 了 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 造 模, 但 在 实 施 过 程 中 意 识 到 造 模 方 法 选 择 不 当 伸 直 位 制 动 法 通 过 对 髌 腱 的 应 力 剥 夺 造 成 挛 缩 膝 关 节, 虽 然 大 体 表 现 为 髌 腱 的 挛 缩 及 其 与 周 围 组 织 的 广 泛 粘 连, 但 其 病 理 过 程 与 朱 氏 假 说 中 所 针 对 的 组 织 损 伤 后 病 理 过 程 不 同 制 动 导 致 了 包 括 髌 腱 及 其 周 围 软 组 织 在 内 的 整 体 失 去 了 正 常 的 牵 伸, 结 缔 组 织 中 的 胶 原 纤 维 间 相 互 紧 密 连 接, 产 生 大 量 阻 碍 其 滑 动 的 横 键, 形 成 纤 维 之 间 的 粘 连 这 种 横 键 增 多 增 密 又 更 加 妨 碍 了 纤 维 之 间 的 滑 动 和 在 应 力 之 下 正 常 的 拉 长 变 形, 导 致 了 挛 缩 [126] 整 个 制 动 过 程 中, 挛 缩 和 粘 连 同 时 发 生, 共 同 作 用 损 伤 导 致 的 粘 连 是 因 为 外 源 性 修 复 时 大 量 成 纤 维 细 胞 释 放 入 组 织 间 隙, 从 而 产 生 胶 水 一 样 的 作 用, 在 组 织 中 形 成 广 泛 的 粘 连, 加 之 局 部 炎 性 渗 出 增 多, 机 化 后 也 加 重 了 肌 腱 的 粘 连 ; 而 挛 缩 是 在 瘢 痕 形 成 后 期, 由 于 成 纤 维 细 胞 趋 转 为 肌 成 纤 维 细 胞 以 及 水 分 的 丧 失 引 起 的 瘢 痕 收 缩 从 组 织 学 和 生 物 力 学 上 分 析, 制 动 后 由 于 肌 腱 所 受 应 力 减 少, 或 因 为 成 纤 维 细 胞 本 身 的 某 些 代 谢 改 变 使 成 纤 维 细 胞 分 泌 胶 原 纤 维 的 方 式 失 控, 组 织 形 态 改 变 ; 由 于 缺 乏 应 力 刺 激, 新 生 成 的 未 成 熟 纤 维 聚 合 得 杂 乱 无 章 排 列 紊 乱, 可 还 原 的 交 叉 连 接 的 数 量 增 加, 使 肌 腱 的 结 构 发 生 改 变, 降 低 了 肌 腱 的 拉 伸 力 抗 张 强 度 等, 最 终 影 响 肌 腱 的 力 学 特 性 [127-129] 而 损 伤 多 发 生 于 腱 病, 绝 大 多 数 腱 病 的 基 本 组 织 学 为 变 性, 变 性 使 肌 腱 变 得 脆 弱 而 易 发 生 损 伤, 损 伤 之 后 的 瘢 痕 修 复 导 致 肌 腱 结 构 的 破 坏 和 局 部 力 学 状 态 的 改 变 不 同 的 病 理 机 制 会 有 不 同 的 治 疗 思 路, 虽 然 挛 缩 膝 关 节 也 是 针 刀 疗 法 的 适 应 症 之 一, 但 针 刀 干 预 对 这 种 大 范 围 挛 缩 和 粘 连 疗 效 有 限, 朱 氏 假 说 的 核 心 思 想 在 针 刀 疗 法 对 该 病 的 治 疗 中 也 得 不 到 充 分 体 现 30
第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.4.3.2 研 究 的 着 眼 点 回 顾 针 刀 疗 法 相 关 的 临 床 研 究 文 献, 发 现 众 多 文 献 在 描 述 治 疗 靶 点 中 均 提 到 了 靶 点 的 硬 度 : 触 诊 扪 及 条 索 硬 结, 进 针 后 遇 硬 变 切, 以 松 为 度, 治 疗 后 条 索 硬 结 消 散 等 等 组 织 变 硬 是 损 伤 后 组 织 纤 维 瘢 痕 化 的 结 果, 因 此 推 测, 针 刀 疗 法 真 正 的 治 疗 靶 点 是 瘢 痕 组 织, 疗 效 是 源 于 针 刀 干 预 后 瘢 痕 组 织 的 硬 度 改 善 调 整 了 局 部 组 织 异 常 的 力 学 状 态 31
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 3.1 引 言 实 验 研 究 的 讨 论 中 推 测 : 针 刀 疗 法 真 正 的 治 疗 靶 点 可 能 是 瘢 痕 组 织 朱 氏 假 说 指 出 瘢 痕 是 损 伤 在 自 我 修 复 过 程 中 最 终 形 成 的 病 理 产 物, 体 表 触 诊 可 扪 及 条 索 硬 结, 但 未 提 及 与 瘢 痕 共 存 的 其 它 性 质 的 病 理 肌 腱 是 乏 血 管 组 织, 损 伤 后 自 身 缺 乏 有 效 的 修 复 能 力, 多 通 过 瘢 痕 形 成 来 愈 合, 从 损 伤 最 初 的 炎 症 反 应 期 到 增 殖 修 复 期 再 到 重 塑 期, 大 概 经 历 1 年 左 右 的 时 间 才 形 成 成 熟 瘢 痕 受 运 动 量 损 伤 部 位 血 供 及 肌 腱 本 身 病 理 基 础 等 因 素 的 影 响, 同 一 病 灶 内 不 同 部 位 的 修 复 很 难 同 步, 因 此 不 可 能 病 灶 内 只 存 在 硬 变 的 瘢 痕 组 织 另 外, 肌 腱 损 伤 往 往 继 发 于 变 性, 变 性 使 肌 腱 强 度 削 弱, 易 发 生 微 损 伤 甚 至 断 裂 已 有 大 量 的 病 理 学 研 究 证 实 变 性 是 肌 腱 自 发 性 损 伤 中 最 常 见 的 组 织 学 表 现 [4, 5], 因 此 损 伤 肌 腱 病 灶 内 往 往 有 多 种 病 理 共 存 超 声 和 MRI 检 查 是 诊 断 肌 腱 损 伤 的 重 要 影 像 学 手 段 MRI 有 优 良 的 软 组 织 密 度 分 辨 率, 可 充 分 显 示 病 变 全 貌 及 肌 腱 肌 肉 血 管 等 如 软 组 织 的 解 剖 结 构, 还 可 通 过 观 察 MRI 信 号 强 度 特 点 判 断 病 变 内 部 结 构, 但 [9, 由 于 检 查 成 本 高 时 间 长 假 阳 性 率 高 及 某 些 部 位 禁 忌 检 查 等 不 利 因 素 130], 并 不 作 为 软 组 织 损 伤 的 常 规 检 查 超 声 同 样 具 有 组 织 分 辨 率 高 无 创 等 特 点, 但 因 其 具 有 实 时 动 态 及 可 重 复 检 查 等 MRI 不 可 比 拟 的 优 势, 在 欧 美 已 成 为 软 组 织 损 伤 检 查 的 首 选 [131] 使 用 7.5MHz 及 以 上 的 高 频 探 头, 能 清 晰 地 显 示 肌 腱 纤 维 结 构 以 及 周 围 组 织 情 况, 不 但 能 观 察 其 形 状, 还 可 以 通 过 回 声 强 弱 推 断 其 内 部 组 织 的 病 理 学 改 变, 在 肌 腱 运 动 时 扫 查, 可 以 实 时 观 察 到 肌 腱 的 滑 动 速 度, 多 普 勒 成 像 可 直 观 迅 速 和 准 确 地 显 示 血 管 的 分 布 和 血 流 运 动, 这 为 本 研 究 观 察 肌 腱 组 织 内 部 病 理 情 况 提 供 了 有 力 的 影 像 学 支 持 超 声 检 查 的 原 理 是 利 用 声 束 在 声 阻 差 界 面 产 生 回 波 反 射 的 原 理 清 晰 地 显 示 组 织 结 构 正 常 肌 腱 组 织 由 大 量 平 行 排 列 的 胶 原 纤 维 束 组 成, 超 声 下 纵 断 面 呈 高 回 声 的 线 状 均 匀 分 布 结 构, 横 断 面 为 一 圆 形 或 扁 椭 圆 形 高 回 声 团 块 样 结 构 ; 瘢 痕 组 织 由 于 结 构 重 塑 和 高 度 纤 维 化, 较 正 常 腱 组 32
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 织 结 构 致 密, 声 阻 抗 增 加, 反 射 介 面 增 多, 呈 现 失 去 正 常 线 状 排 列 结 构 的 强 回 声, 成 熟 的 较 厚 的 瘢 痕 组 织 则 表 现 为 高 密 度 强 回 声 ; 变 性 的 腱 组 织 由 于 纤 维 变 得 细 小 基 质 和 细 胞 增 生, 声 阻 抗 差 别 减 小, 显 示 为 低 回 声 ; 肌 腱 撕 裂 或 断 裂 形 成 的 血 肿 因 液 体 内 部 十 分 均 质, 其 声 阻 抗 无 差 别, 没 有 反 射 界 面 形 成, 显 示 为 梭 形 无 回 声 或 低 回 声 裂 隙 多 普 勒 成 像 则 应 用 多 普 勒 效 应 原 理 将 血 流 信 号 经 彩 色 编 码 后 实 时 叠 加 在 二 维 图 像 上 正 常 肌 腱 组 织 内 鲜 有 血 管 分 布, 当 血 管 增 生 时 可 在 多 普 勒 下 观 察 到 异 常 增 多 的 血 流 信 号 本 研 究 以 髌 腱 损 伤 的 高 发 人 群 竞 技 运 动 员 为 研 究 对 象, 并 根 据 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 分 为 完 全 符 合 完 全 不 符 合 和 部 分 符 合 三 组, 定 义 为 患 病 人 群 表 面 健 康 人 群 和 症 状 早 期 尚 不 足 以 诊 断 疾 病 的 人 群, 通 过 超 声 观 察 异 常 声 像 尤 其 是 瘢 痕 声 像 在 三 组 人 群 中 的 分 布, 目 的 在 于 了 解 瘢 痕 组 织 是 否 仅 存 在 于 患 病 人 群, 瘢 痕 组 织 周 围 是 否 还 伴 有 其 它 性 质 病 变 3.2 资 料 与 方 法 3.2.1 研 究 对 象 3.2.1.1 来 源 及 选 择 研 究 对 象 为 髌 腱 损 伤 的 高 发 人 群 从 事 击 剑 网 球 羽 毛 球 举 重 自 行 车 体 操 及 田 径 等 体 育 项 目 的 现 役 专 业 运 动 员, 全 部 来 自 于 南 京 体 育 学 院 和 江 苏 省 体 育 局 训 练 中 心, 排 除 膝 关 节 曾 行 手 术 者, 共 208 人, 其 中 男 151 例, 女 57 例, 年 龄 在 12-26 岁 之 间, 其 中 18 岁 及 130 以 上 者 96 人,18 岁 以 下 者 78 人 每 位 运 动 员 行 双 侧 检 查, 共 416 条 髌 腱 样 本 进 入 研 究 临 床 诊 断 及 超 声 检 查 的 场 地 为 每 个 训 练 基 地 的 医 疗 室, 时 间 选 择 在 2013 年 12 月 运 动 员 训 练 结 束 后 的 休 息 时 间, 所 有 样 本 研 究 在 1 周 内 完 成 3.2.1.2 分 组 超 声 检 查 前 先 根 据 临 床 诊 断 进 行 分 组, 每 例 样 本 的 诊 断 由 运 动 队 队 医 和 本 文 作 者 两 位 医 生 共 同 完 成, 判 断 不 统 一 时 经 讨 论 达 成 一 致, 根 据 33
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 以 下 三 类 诊 断 结 果 将 研 究 对 象 分 入 不 同 组 别 : [132] 髌 腱 腱 病 的 临 床 诊 断 标 准 者 :1 与 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ;2 髌 腱 疼 痛 至 少 3 个 月 以 上 者 ;3 疼 痛 区 域 压 痛 A 组 : 符 合 以 上 临 床 诊 断 标 准 B 组 : 不 符 合 以 上 临 床 诊 断 标 准 中 的 任 何 一 条 者 C 组 : 部 分 符 合 以 上 临 床 诊 断 标 准 者 3.2.2 仪 器 与 观 察 方 法 3.2.2.1 超 声 观 察 仪 器 与 观 察 方 法 : 采 用 美 国 索 诺 声 便 携 式 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 仪, 线 阵 探 头 频 率 10MHz 所 有 研 究 对 象 的 检 查 均 由 同 一 名 具 有 肌 肉 骨 骼 超 声 检 查 经 验 的 医 生 使 用 同 一 台 仪 器 完 成, 该 医 生 不 知 晓 研 究 对 象 的 分 组 情 况 方 法 : 参 考 中 国 医 师 协 会 超 声 医 师 分 会 2010 年 肌 肉 骨 骼 血 管 和 浅 表 器 官 超 声 检 查 指 南 方 法 [133], 被 检 查 者 取 仰 卧 位, 腘 窝 下 垫 枕, 膝 关 节 屈 曲 30, 检 查 局 部 皮 肤 外 涂 耦 合 剂, 线 阵 探 头 对 髌 腱 进 行 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 观 察 内 容 : 采 用 灰 阶 超 声 扫 查, 先 观 察 肌 腱 整 体 情 况, 结 构 是 否 完 整, 有 无 增 厚 肿 胀, 纤 维 排 列 是 否 整 齐, 有 无 回 声 变 化, 尤 其 是 高 密 度 强 回 声, 肌 腱 端 附 着 处 骨 皮 质 是 否 光 滑 连 续, 有 无 骨 质 损 伤 如 骨 赘 形 成 或 骨 皮 质 缺 损 ; 肌 腱 深 部 滑 囊 有 无 积 液, 动 态 观 察 髌 腱 活 动 度 ; 多 普 勒 下 有 无 血 流 信 号 规 定 出 现 以 下 声 像 者 为 髌 腱 异 常 声 像 : 肌 腱 增 厚, 低 回 声 或 无 回 声, 高 密 度 强 回 声, 血 流 信 号 增 多 其 中 重 点 关 注 高 密 度 强 回 声 在 不 同 组 别 和 不 同 部 位 的 分 布 情 况 注 意 事 项 : 所 有 检 查 部 位 均 需 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 ; 在 髌 腱 止 点 处, 纤 维 走 行 方 向 改 变, 以 一 定 的 倾 斜 角 度 附 着 在 胫 骨 粗 隆 上, 声 束 不 能 同 时 保 持 与 肌 腱 各 部 分 纤 维 呈 垂 直 方 向, 形 成 肌 腱 的 回 声 强 弱 不 同, 甚 至 回 声 缺 失, 导 致 假 阳 性, 应 不 断 调 整 探 头 角 度, 始 终 保 持 超 声 束 垂 直 于 扫 查 部 位 纤 维, 避 免 产 生 伪 34
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 像 病 理 和 各 向 异 性 效 应 ; 在 30 90 范 围 内 屈 伸 膝 关 节, 动 态 观 察 髌 腱 声 像 表 现 3.2.2.2 X 线 检 查 A 组 中 髌 腱 远 端 出 现 瘢 痕 声 像 者, 拍 摄 膝 关 节 X 线 侧 位 片 目 的 在 于 观 察 胫 骨 粗 隆 处 骨 骺 愈 合 情 况 3.2.3 统 计 学 处 理 采 用 SAS9.13 统 计 软 件 进 行 分 析 定 性 资 料 以 率 或 构 成 比 描 述 呈 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s ) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 均 数 比 较 采 用 配 对 t 检 验 ; 不 符 合 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 中 位 数 (median, M) 和 四 分 位 距 (interquartile range, IQR) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 数 据 分 布 比 较 采 用 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 以 P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义 3.3 结 果 416 例 髌 腱 根 据 临 床 诊 断 结 果 分 组,196 例 完 全 符 合 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 者 进 入 A 组,188 例 完 全 不 符 合 者 进 入 B 组,32 例 部 分 符 合 者 进 入 C 组, 见 图 14 对 比 不 同 年 龄 段 的 组 别 分 布, 未 显 示 统 计 学 差 异 (P=0.09), 但 可 以 看 出 :18 岁 及 以 上 者 中, 进 入 A 组 的 样 本 最 多, 占 该 年 龄 段 样 本 的 49.23%(128/260); 18 岁 以 下 者 中, 进 入 B 组 的 样 本 最 多, 占 该 年 龄 段 样 本 的 51.28%(80/156) 提 示 随 着 年 龄 的 增 长, 髌 腱 腱 病 患 病 率 有 升 高 的 趋 势 见 表 4 图 15 35
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 A 组 (n=196) 超 声 正 常 (n=24) 超 声 异 常 (n=172) 近 端 (n=116) 中 部 (n=16) 瘢 痕 声 像 (n=2) 远 端 (n=44) 瘢 痕 声 像 (n=26) 运 动 员 髌 腱 (n=416) B 组 (n=188) 超 声 正 常 (n=128) 超 声 异 常 (n=60) 近 端 (n=36) 中 部 (n=4) 远 端 (n=20) 瘢 痕 声 像 (n=2) C 组 (n=32) 超 声 正 常 (n=28) 超 声 异 常 (n=4) 近 端 (n=4) 中 部 (n=0) 远 端 (n=0) 图 14 超 声 下 瘢 痕 声 像 在 三 组 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 36
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 表 : 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 组 别 18 岁 及 以 上 18 岁 以 下 Z 值 P 值 A 组 128(49.23%) 68(43.59%) B 组 108(41.54%) 80(51.28%) C 组 24(9.23%) 8(5.13%) 4.84 0.09 合 计 260 156 140 120 100 80 60 A 组 B 组 C 组 40 20 0 18 岁 及 以 上 18 岁 以 下 图 15: 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 本 研 究 将 肌 腱 增 厚 低 回 声 或 无 回 声 高 密 度 强 回 声 和 血 流 信 号 作 为 髌 腱 的 异 常 声 像, 其 中 高 密 度 强 回 声 为 瘢 痕 组 织 声 像 表 现 416 例 髌 腱 中 共 检 出 异 常 声 像 236 例, 其 中 A 组 172 例 (72.88%),B 组 60 例 ( 25.42%), C 组 4 例 (1.69%) 见 图 14 A 组 异 常 程 度 普 遍 较 重, 多 出 现 两 种 以 上 的 异 常 声 像 ;B 组 中 有 2 例 为 小 的 瘢 痕 声 像, 其 余 均 表 现 为 局 部 低 回 声 ; 37
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 C 组 4 例 均 表 现 为 局 部 低 回 声 异 常 声 像 集 中 出 现 在 腱 末 端, 其 中 近 端 占 66.10%(156/236), 远 端 占 27.12%(64/236), 中 部 独 立 病 变 少 见, 多 同 时 伴 有 近 端 或 远 端 的 病 变 236 例 髌 腱 中 无 1 例 发 现 有 病 变 波 及 整 条 髌 腱, 可 能 与 研 究 对 象 的 年 龄 较 小 病 史 较 短 有 关 异 常 声 像 中 最 常 见 的 是 低 回 声 表 现, 多 伴 有 局 部 增 厚, 可 见 无 回 声 裂 隙, 彩 色 多 普 勒 显 示 低 回 声 区 有 血 流 信 号 见 图 16-19 病 变 范 围 较 大 者 可 见 回 声 不 均 质, 纤 维 走 形 紊 乱 发 现 瘢 痕 声 像 共 30 例 A 组 28 例, 除 瘢 痕 声 像 外 均 同 时 伴 有 局 部 低 回 声 增 厚 及 血 流 信 号 增 多 等 其 它 异 常 声 像, 无 1 例 表 现 为 单 一 异 常 声 像 疤 痕 声 像 2 例 分 布 在 髌 腱 近 端, 可 见 髌 尖 下 毛 糙 不 规 则 高 密 度 强 回 声 局 部 低 回 声 ;26 例 分 布 在 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处, 增 厚 明 显, 异 质 性 回 声 多 见, 可 见 不 规 则 高 密 度 强 回 声 或 边 缘 清 楚 的 游 离 钙 化 灶, 胫 骨 附 着 处 毛 糙, 骨 皮 质 不 连 续, 滑 囊 积 液 多 见 未 在 中 部 发 现 高 密 度 强 回 声 B 组 出 现 小 范 围 强 回 声 2 例, 均 出 现 在 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处, 未 见 其 他 异 常 声 像 见 图 16 A 组 26 例 髌 腱 远 端 瘢 痕 声 像 患 者, 均 拍 摄 膝 关 节 X 线 侧 位 片, 观 察 胫 骨 结 节 处 骨 骺 愈 合 情 况 X 线 示 18 例 骨 骺 已 愈 合, 可 见 胫 骨 粗 隆 前 方 软 组 织 显 影 增 强, 有 不 同 程 度 的 增 厚, 增 厚 的 肌 腱 内 可 见 不 规 则 高 密 度 强 回 声 或 1-2 个 游 离 的 边 缘 清 楚 的 钙 化 骨 片, 骨 附 着 处 毛 糙 见 图 20 8 例 显 示 骨 骺 尚 未 骨 化, 可 见 肌 腱 末 端 肿 胀 增 生 明 显, 严 重 者 向 前 移 位, 可 见 被 拉 起 的 舌 状 骨 骺, 呈 现 典 型 的 Osgood Schlatters 病 表 现 见 图 21 进 一 步 询 问 病 史,8 例 骨 骺 未 愈 合 者 均 为 病 程 在 1 年 内 的 病 例,18 例 骨 骺 愈 合 者 大 多 胫 骨 粗 隆 前 方 疼 痛 出 现 于 12-15 岁 之 间, 疼 痛 迁 延 或 消 失 后 复 发 分 析 认 为 远 端 的 高 密 度 强 回 声 可 能 来 自 于 青 少 年 阶 段 遗 留 的 Osgood Schlatters 病 38
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 图 16:B 组 髌 腱 远 端 异 常 声 像 注 : a 示 髌 腱 远 端 有 高 密 度 强 回 声 ( );b 示 远 端 有 增 厚 和 局 部 低 回 声 ( ) 图 17 髌 腱 正 常 声 像 与 异 常 声 像 注 :a 示 正 常 声 像, 腱 下 方 可 见 髌 下 深 囊 ( ),b 示 异 常 声 像, 可 见 髌 腱 远 端 肿 胀 增 厚, 局 部 低 回 声 ( ), 高 密 度 强 回 声 ( ) 39
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 图 18: 常 见 髌 腱 异 常 声 像 注 :a 示 纤 维 走 形 较 整 齐, 可 见 细 小 无 回 声 裂 隙 ( ), 远 端 局 部 低 回 声 ( );b 示 细 小 无 回 声 裂 隙 ( ) 图 19 髌 腱 近 端 多 普 勒 声 像 增 多 注 :a 示 正 常 声 像, 多 普 勒 显 示 血 流 信 号 稀 少 ;b 示 近 端 局 部 低 回 声, 多 普 勒 显 示 血 流 信 号 40
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 图 20 髌 腱 远 端 超 声 声 像 与 侧 位 X 线 表 现 注 :a b c 来 自 A 组 同 一 髌 腱 a 为 纵 轴 声 像, 可 见 远 端 局 部 低 回 声 ( ), 骨 附 着 处 高 密 度 强 回 声 ( ), 腱 下 方 大 量 滑 囊 积 液 ( );b 为 横 轴 声 像, 可 见 高 密 度 强 回 声 ;c 为 X 线 侧 位 片, 可 见 髌 腱 末 端 肿 胀 增 厚, 向 前 移 位, 软 组 织 内 不 规 则 高 密 度 影 ( ) 41
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 图 21 Osgood Schlatters 病 超 声 及 X 线 表 现 注 :a b 来 自 A 组 同 一 髌 腱 a 为 纵 轴 声 像, 可 见 远 端 局 部 低 回 声 ( ), 高 密 度 强 回 声 ( ), 骨 皮 质 不 连 续 ;b 示 骨 骺 未 愈 合, 可 见 被 拉 起 的 舌 状 骨 骺 ( ) 3.4 讨 论 3.4.1 常 见 异 常 声 像 的 分 布 正 常 髌 腱 纵 断 面 呈 典 型 的 纤 维 层 状 分 布 强 回 声 结 构, 横 断 面 为 一 扁 椭 圆 形 强 回 声, 腱 围 边 界 清 晰, 形 态 规 则 ; 骨 附 着 处 增 厚, 近 端 相 对 更 为 粗 大 ; 髌 腱 的 深 方 有 Hoffa 脂 肪 垫, 呈 均 一 强 回 声 ; 远 端 髌 腱 深 方 与 胫 骨 之 间 可 见 髌 下 深 囊, 横 断 面 呈 一 半 月 形 结 构 ; 多 普 勒 显 示 髌 腱 内 鲜 有 血 流 信 号 髌 腱 及 腱 周 常 见 异 常 声 像 图 表 现 有 : 局 部 增 厚, 局 部 低 回 声, 无 回 声 裂 隙, 腱 纤 维 纹 理 紊 乱, 内 部 回 声 不 均 质, 高 密 度 强 回 声, 骨 附 42
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 着 处 骨 面 毛 糙, 骨 皮 质 钙 化, 滑 囊 积 液 等, 彩 色 多 普 勒 显 示 可 有 异 常 增 多 的 血 流 信 号 本 研 究 以 髌 腱 为 研 究 对 象, 因 此 将 肌 腱 增 厚 低 回 声 或 无 回 声 高 密 度 强 回 声 和 血 流 信 号 作 为 髌 腱 的 异 常 声 像 超 声 检 查 结 果 与 临 床 诊 断 分 组 并 不 完 全 相 符 在 A 组 196 例 髌 腱 中 有 24 例 超 声 显 示 正 常 声 像, 推 测 可 能 疼 痛 来 源 于 髌 腱 周 围 其 它 组 织 的 病 变, 而 本 研 究 未 将 髌 腱 周 围 组 织 的 异 常 声 像 计 入 结 果 在 C 组 32 例 髌 腱 中 有 28 例 显 示 正 常 声 像, 推 测 可 能 是 疼 痛 源 于 腱 周 病 变, 或 者 疼 痛 的 确 来 自 髌 腱, 但 组 织 尚 未 发 生 超 声 可 识 别 的 病 变 在 B 组 188 例 髌 腱 中 发 现 60 例 异 常 声 像, 但 程 度 均 较 轻 微, 可 能 由 于 疼 痛 轻 微 未 被 患 者 觉 察, 或 者 病 变 未 能 导 致 疼 痛, 也 可 能 异 常 声 像 是 超 声 伪 像 Cook 等 对 14-18 岁 篮 球 运 动 员 采 用 相 同 的 分 组 方 法 进 行 超 声 观 察, 在 三 组 中 也 均 发 现 有 正 常 和 异 常 声 像 [134], 但 作 者 对 此 未 做 解 释 几 乎 所 有 关 于 髌 腱 腱 病 的 文 献 都 指 出 髌 腱 最 常 见 的 损 伤 部 位 在 近 端 由 于 髌 骨 在 活 动 时 位 置 可 以 发 生 变 化, 跳 跃 时 髌 尖 要 承 受 相 当 大 的 牵 拉 力, 加 之 膝 关 节 伸 屈 运 动 时 髌 腱 起 点 与 髌 骨 成 角, 应 力 方 向 经 常 发 生 变 化, 使 近 端 损 伤 的 几 率 远 远 大 于 中 部 和 远 端 本 研 究 结 果 也 发 现 异 常 声 像 最 多 见 于 近 端, 远 端 次 之, 中 部 独 立 病 变 少 见, 多 同 时 伴 有 近 端 或 远 端 的 病 变, 可 能 是 近 端 或 远 端 的 病 变 扩 展 的 结 果 236 例 髌 腱 中 无 1 例 发 现 有 病 变 波 及 整 条 髌 腱, 可 能 与 研 究 对 象 的 年 龄 较 小 病 史 较 短 有 关 异 常 声 像 中 最 常 见 的 是 局 部 低 回 声, 这 与 其 他 众 多 研 究 结 果 一 致 低 回 声 是 肌 腱 退 变 的 典 型 声 像 表 现 退 变 肌 腱 由 于 胶 原 纤 维 变 得 细 小 和 非 胶 原 物 质 增 生, 因 而 在 超 声 下 较 正 常 肌 腱 回 声 减 低 C 组 4 例 异 常 声 像 均 为 局 部 低 回 声 表 现,A 组 所 有 异 常 声 像 中 均 有 局 部 低 回 声 表 现, 说 明 变 性 可 能 是 髌 腱 最 早 出 现 也 是 最 多 见 的 病 变 同 时 在 低 回 声 区 域 可 见 梭 形 无 回 声 裂 隙, 说 明 损 伤 易 发 生 在 变 性 基 础 之 上 A 组 28 例 有 瘢 痕 声 像 的 髌 腱 内, 均 同 时 有 低 回 声 表 现, 说 明 变 性 长 期 存 在 3.4.2 瘢 痕 声 像 的 分 布 瘢 痕 组 织 是 肌 腱 损 伤 后 自 我 修 复 的 产 物, 肌 腱 是 乏 血 管 组 织, 自 身 再 生 能 力 较 差, 损 伤 主 要 通 过 瘢 痕 形 成 来 完 成 修 复 瘢 痕 修 复 分 为 三 个 阶 段, 三 个 阶 段 互 有 重 叠 第 一 阶 段 是 炎 症 反 应 期, 发 生 在 损 伤 后 的 第 1 43
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 周, 首 先 是 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 被 激 活, 巨 噬 细 胞 聚 集 至 损 伤 局 部 吞 噬 清 除 坏 死 组 织, 释 放 血 管 活 性 因 子 和 化 学 趋 化 因 子 激 活 血 管 形 成 和 肌 腱 细 胞 增 殖 肌 腱 细 胞 到 损 伤 局 部 合 成 Ⅲ 型 胶 原 第 二 阶 段 为 增 殖 修 复 期, 发 生 于 损 伤 后 的 第 2 周, 一 般 持 续 6 周 左 右, 肌 腱 细 胞 在 损 伤 局 部 参 与 合 成 大 量 胶 原 和 蛋 白 聚 糖, 血 管 生 成 也 发 生 于 这 个 阶 段 第 三 阶 段 为 重 塑 期, 分 为 强 化 阶 段 和 成 熟 阶 段, 强 化 阶 段 一 般 持 续 6-10 周 左 右, 此 期 细 胞 数 量 减 少, 胶 原 和 粘 多 糖 的 合 成 减 少,Ⅰ 型 胶 原 合 成 增 加, 胶 原 纤 维 趋 向 应 力 方 向 排 列 整 齐 最 后 是 成 熟 期, 此 时 胶 原 纤 维 交 联 增 加, 肌 腱 组 织 逐 渐 从 纤 维 状 转 变 为 瘢 痕 组 织 [4, 15, 17, 19, 20] 瘢 痕 组 织 由 于 结 构 重 塑 失 去 正 常 的 线 状 排 列 结 构, 超 声 下 表 现 为 肌 腱 局 部 或 弥 漫 性 增 厚, 纤 维 走 行 紊 乱, 回 声 不 均 质, 较 大 的 瘢 痕 超 声 下 表 现 为 高 密 度 强 回 声, 有 钙 盐 沉 积 使 表 现 为 散 在 的 强 回 声 如 与 周 围 组 织 粘 连, 可 见 高 密 度 强 回 声 影 与 周 围 组 织 分 界 不 清, 关 节 伸 屈 运 动 肌 腱 滑 动 不 畅 A 组 发 现 的 28 例 瘢 痕 声 像 均 同 时 伴 有 局 部 低 回 声 增 厚 或 血 流 信 号 增 多 等 其 它 异 常 声 像, 无 1 例 表 现 为 单 一 瘢 痕 声 像, 研 究 结 果 中 只 计 入 了 研 究 方 案 中 规 定 的 4 种 异 常 声 像, 但 实 施 过 程 中 观 察 到 髌 尖 下 和 胫 骨 附 着 处 毛 糙 骨 皮 质 不 连 续 滑 囊 积 液 及 腱 周 血 流 信 号 增 多 非 常 多 见 说 明 病 程 长 久 的 腱 病 中, 病 变 性 质 复 杂, 不 会 仅 表 现 为 瘢 痕 病 理, 病 变 也 不 会 仅 局 限 于 髌 腱, 导 致 疼 痛 的 根 源 可 能 是 多 元 的 A 组 瘢 痕 声 像 主 要 分 布 在 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处, 并 非 如 髌 腱 腱 病 中 多 见 的 近 端 结 合 病 史 分 析 及 X 线 表 现, 考 虑 到 远 端 的 瘢 痕 组 织 可 能 来 源 于 Osgood Schlatters 病 Osgood Schlatters 病 又 称 胫 骨 结 节 骨 软 骨 病 或 胫 骨 结 节 骨 骺 炎, 有 学 者 将 该 病 也 列 入 髌 腱 腱 病, 在 膝 部 疾 病 中 所 占 构 成 比 为 10% [30] 该 病 好 发 于 12-18 岁 喜 好 剧 烈 运 动 的 青 少 年, 男 孩 多 见, 表 现 为 胫 骨 结 节 部 位 疼 痛 压 痛 及 肿 胀 这 个 年 龄 段 骨 骺 尚 未 骨 化, 髌 腱 较 骨 附 着 处 更 为 强 壮, 股 四 头 肌 的 长 期 反 复 猛 烈 的 收 缩 暴 力 通 过 髌 骨 和 髌 腱 集 中 于 胫 骨 结 节 骨 骺, 使 结 节 处 的 软 骨 块 发 生 一 定 程 度 的 撕 脱, 以 致 骨 骺 缺 血 坏 死, 由 于 成 纤 维 细 胞 的 分 化 和 成 骨 细 胞 的 活 动, 髌 韧 带 及 其 附 近 的 软 组 织 可 出 现 异 位 骨 化, 并 有 新 生 小 骨 出 现 多 数 患 者 通 过 休 息 或 减 少 活 动, 加 以 理 疗, 可 减 轻 症 状, 随 着 年 龄 增 长, 骨 骺 骨 化, 该 病 可 不 治 自 愈, 但 也 有 少 数 患 者 成 年 后 因 游 离 的 骨 片 引 起 腱 内 炎 症 导 致 反 复 疼 痛 因 此 可 以 解 释 为 什 么 研 究 发 现 瘢 痕 声 像 更 多 分 44
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 布 在 髌 腱 远 端 而 非 近 端 :Osgood Schlatters 病 源 于 髌 腱 止 点 受 到 长 期 反 复 猛 烈 的 收 缩 暴 力, 损 伤 范 围 较 大, 形 成 的 瘢 痕 也 较 大, 更 易 被 超 声 识 别 针 刀 医 学 原 理 中 以 髌 韧 带 损 伤 为 疾 病 名 称 做 了 如 下 描 述 : 髌 韧 带 拉 伤 后, 在 胫 骨 粗 隆 附 着 点 处 都 有 部 分 纤 维 撕 脱 或 撕 裂, 导 致 慢 性 的 少 量 出 血, 病 程 日 久, 机 化 结 疤, 局 部 血 运 和 代 谢 受 阻, 引 起 慢 性 顽 固 性 疼 痛 [135], 但 书 中 并 未 描 述 该 病 的 年 龄 分 布, 也 未 说 明 针 刀 的 干 预 时 机 如 果 该 病 在 青 少 年 阶 段 发 生, 休 息 和 减 少 运 动 量 应 该 是 首 选 措 施 3.4.3 无 症 状 表 现 的 异 常 声 像 本 研 究 在 B 组 188 例 髌 腱 中 发 现 异 常 声 像 60 例,2 例 表 现 为 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处 瘢 痕 声 像, 推 测 可 能 源 于 青 少 年 时 期 发 生 的 Osgood Schlatters 病 其 余 58 例 均 有 局 部 低 回 声 表 现, 部 分 多 普 勒 显 示 血 流 信 号 增 多, 推 测 这 是 腱 病 起 初 无 症 状 期 的 声 像 学 表 现 Cook 等 在 14-18 岁 无 症 状 排 球 运 动 员 髌 腱 中 发 现 局 部 低 回 声 者 21.66%(34/157) [134], 在 无 症 状 的 成 人 排 球 运 动 员 中 发 现 局 部 低 回 声 者 14%(35/250) [136], 在 52 例 无 症 状 的 少 年 篮 球 运 动 员 髌 腱 中, 有 异 常 声 像 者 16 个 月 后 发 生 出 现 症 状 的 风 险 是 无 异 常 声 像 者 的 4.2 倍 [137] Lian 等 在 男 性 运 动 员 中 发 现 23.53% (12/51) 无 症 状 髌 腱 中 出 现 髌 腱 增 厚 回 声 改 变 腱 围 异 常 等 声 像 [138] Terslev 等 在 14 例 无 症 状 篮 球 运 动 员 中 发 现 4 例 髌 腱 出 现 低 回 声 和 异 常 血 流 [139] Fredberg 等 用 冰 山 理 论 来 解 释 腱 病 的 发 病 过 程 : 疼 痛 是 浮 现 于 水 面 之 上 的 冰 山 顶 部, 疼 痛 出 现 前 肌 腱 的 病 变 早 已 发 生 肌 腱 正 常 生 理 状 态 下 的 适 应 性 改 变 被 比 作 冰 山 底 部, 当 肌 腱 合 理 地 增 加 使 用 时, 胶 原 的 合 成 和 降 解 都 会 增 加, 但 合 成 大 于 降 解, 肌 腱 组 织 变 得 更 为 粗 大 强 壮 有 力 量, 抗 张 强 度 增 加, 以 对 抗 损 伤 的 发 生 当 肌 腱 过 度 使 用 或 过 度 负 荷 时, 胶 原 纤 维 之 间 出 现 滑 动, 交 联 破 坏, 出 现 微 损 伤, 肌 腱 的 愈 合 和 破 坏 机 制 同 时 被 激 活, 此 时 若 给 予 充 分 的 休 息, 减 少 肌 腱 的 使 用 或 负 荷, 并 拥 有 适 当 的 新 陈 代 谢 和 血 供, 微 损 伤 可 完 全 愈 合, 当 这 些 条 件 不 能 被 满 足 时, 肌 腱 开 始 出 现 超 声 可 见 的 退 变 和 血 管 新 生, 此 时 即 使 可 能 出 现 腱 围 炎 引 起 的 疼 痛, 但 肌 腱 自 身 通 常 处 于 无 症 状 的 临 床 前 期 若 过 度 负 荷 超 过 修 复 的 极 限 或 得 不 到 充 足 的 修 复 时 间, 愈 合 宣 告 失 败, 出 现 腱 病 的 临 床 表 现 用 冰 山 理 论 还 可 以 解 释 为 什 么 不 同 个 体 对 过 度 负 荷 的 反 应 45
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 不 同, 由 于 肌 腱 的 修 复 受 到 遗 传 年 龄 损 伤 部 位 训 练 强 度 和 方 法 等 多 种 因 素 的 影 响, 导 致 肌 腱 进 一 步 破 坏 的 阈 值 也 有 所 不 同 [27, 28] Fenwick 等 认 为, 肌 腱 的 退 变 过 程 中 可 能 出 现 疼 痛 肿 胀 等 典 型 的 腱 病 临 床 表 现, 也 可 能 由 于 病 变 区 域 缺 乏 血 管 反 应 和 神 经 末 梢 的 分 布 而 无 任 何 症 状 表 现 [33][28] 但 退 变 使 肌 腱 强 度 削 弱, 易 发 生 微 损 伤 甚 至 断 裂, 是 肌 腱 自 发 性 损 伤 中 最 常 见 的 组 织 学 表 现 [4], 很 多 肌 腱 自 发 性 断 裂 的 患 者 之 前 从 未 出 现 过 疼 痛 症 状, 而 在 其 断 裂 的 肌 腱 标 本 中 均 发 现 有 退 变 表 现 [5] 3.4.4 触 诊 阳 性 区 的 声 像 表 现 这 里 所 指 的 触 诊 阳 性 包 括 两 个 概 念, 一 是 指 触 诊 部 位 压 痛, 二 是 指 触 诊 部 位 发 现 条 索 硬 结 触 诊 是 几 千 年 来 临 床 上 广 泛 应 用 的 重 要 诊 断 方 法 之 一 本 研 究 对 416 例 髌 腱 的 超 声 观 察 中 发 现, 在 触 诊 压 痛 部 位, 均 出 现 髌 腱 和 / 或 腱 周 的 异 常 声 像, 说 明 触 诊 是 非 常 简 单 而 有 效 的 诊 断 方 法, 对 病 变 的 早 期 发 现 和 诊 断 起 到 重 要 的 提 示 作 用 触 诊 也 是 朱 氏 假 说 中 诊 断 瘢 痕 组 织 的 方 法, 假 说 认 为 触 及 条 索 硬 结 即 为 瘢 痕, 但 条 索 硬 结 是 非 常 模 糊 的 概 念, 何 为 条 索 硬 结 并 没 有 明 确 的 定 义 和 量 化, 因 此 在 临 床 操 作 时 个 体 主 观 性 强, 可 重 复 性 差, 以 此 结 果 作 为 治 疗 依 据 将 使 疗 效 和 安 全 性 受 到 很 大 质 疑 在 对 416 例 运 动 员 髌 腱 的 查 体 中 发 现, 其 髌 腱 明 显 较 非 运 动 员 人 群 饱 满 粗 大 ; 在 无 症 状 的 B 组 中, 有 时 可 触 及 膝 前 有 边 缘 清 楚 的 局 部 隆 起, 而 超 声 显 示 为 腱 纤 维 粗 大 的 正 常 声 像 ; 在 患 病 的 A 组, 髌 腱 损 伤 早 期 的 肿 胀 和 变 性 局 部 非 胶 原 物 质 增 生 而 导 致 有 限 空 间 内 的 物 质 增 多, 也 可 以 表 现 出 体 表 局 部 条 索 状 隆 起, 但 其 病 变 组 织 本 身 并 未 出 现 瘢 痕 改 变, 回 声 减 低 而 非 增 强 只 有 少 数 触 诊 有 非 常 明 确 的 条 索 硬 结 者, 超 声 下 显 示 团 块 状 高 密 度 强 回 声 的 瘢 痕 声 像 或 纤 维 走 形 紊 乱 3.4.5 超 声 检 查 瘢 痕 组 织 的 局 限 性 本 研 究 通 过 超 声 观 察 瘢 痕 声 像 的 分 布, 其 原 理 是 利 用 声 束 在 声 阻 差 界 面 产 生 回 波 反 射 的 原 理 清 晰 地 显 示 组 织 结 构 但 瘢 痕 形 成 是 非 常 漫 长 的 过 程, 不 同 部 位 的 修 复 并 不 同 步, 同 时 其 声 像 也 因 瘢 痕 的 大 小 厚 薄 而 有 不 同 表 现 本 研 究 发 现 除 30 例 范 围 较 大 的 高 密 度 强 回 声 外, 更 多 见 的 是 纤 维 走 形 紊 乱 和 异 质 性 回 声 等 损 伤 修 复 后 的 声 像 表 现, 难 以 明 确 是 否 46
第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 瘢 痕 组 织 瘢 痕 组 织 除 了 形 态 结 构 与 正 常 肌 腱 组 织 有 差 异 外, 还 具 有 一 个 重 要 的 属 性 硬 度 ( 弹 性 ) 前 文 中 提 到 的 众 多 以 破 坏 瘢 痕 组 织 为 目 的 的 治 疗 方 法 中, 均 提 到 瘢 痕 组 织 的 硬 度 高 于 正 常 组 织, 因 此 通 过 触 诊 扪 及 条 索 硬 结 来 诊 断 而 传 统 超 声 回 波 成 像 无 法 检 测 这 一 属 性, 因 为 不 同 硬 度 属 性 的 组 织, 有 可 能 声 学 性 质 很 相 近 弹 性 成 像 技 术 的 出 现, 正 弥 补 了 普 通 超 声 这 一 局 限 性 47
第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 4.1 引 言 第 3 章 中 已 提 到, 超 声 回 波 成 像 无 法 测 量 组 织 硬 度 ( 弹 性 ) 磁 共 振 成 像 (magnetic resonance imaging,mri) 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 超 声 多 普 勒 成 像 等 现 有 的 医 学 成 像 模 式 都 不 能 测 量 组 织 的 力 学 属 性 生 物 组 织 的 硬 度 ( 弹 性 ) 与 生 物 学 特 性 紧 密 相 关, 对 于 疾 病 的 诊 断 具 有 重 要 的 参 考 价 值 组 织 的 变 性 损 伤 及 损 伤 后 的 瘢 痕 修 复 都 会 导 致 其 硬 度 发 生 改 变, 硬 度 属 性 的 变 化 反 过 来 影 响 局 部 组 织 压 力 和 张 力 的 分 布 综 述 中 所 提 到 的 各 种 针 对 瘢 痕 组 织 的 治 疗 方 法 其 目 的 就 是 在 于 改 变 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 从 而 减 小 局 部 组 织 压 力 和 张 力 对 神 经 的 刺 激 触 诊 通 过 感 知 软 组 织 的 硬 度 变 化 来 发 现 病 变, 但 主 观 性 强, 可 重 复 性 差, 如 果 硬 变 的 组 织 较 小, 或 位 置 距 体 表 较 深, 即 使 有 经 验 的 医 生 也 很 难 检 测 出 体 表 接 触 式 软 组 织 张 力 计 在 体 表 直 接 测 量 深 部 软 组 织 的 张 力 变 化, 而 深 部 组 织 的 压 力 应 变 和 剪 切 应 变 均 大 于 体 表 接 触 面, 其 张 力 变 化 并 不 能 通 过 接 触 式 压 力 测 试 方 法 得 出 正 确 结 果 超 声 弹 性 成 像 是 一 种 新 型 超 声 诊 断 技 术, 可 用 来 测 量 组 织 的 硬 度 ( 弹 性 ), 其 基 本 原 理 是 : 利 用 探 头 或 者 探 头 - 挤 压 板 装 置, 纵 向 ( 轴 向 ) 压 缩 组 织, 分 别 采 集 组 织 压 缩 前 后 的 射 频 信 号, 利 用 互 相 关 方 法 对 信 号 进 行 分 析, 得 到 组 织 内 部 的 应 变 分 布 组 织 被 压 缩 时, 组 织 内 所 有 的 点 都 会 产 生 一 个 压 缩 方 向 的 应 变, 如 果 组 织 内 部 弹 性 系 数 分 布 不 均 匀, 组 织 内 的 应 变 分 布 也 会 有 所 差 异 弹 性 系 数 较 大 的 区 域, 引 起 的 应 变 比 较 小 ; 反 之, 弹 性 系 数 较 小 的 区 域, 相 应 的 应 变 率 比 较 大 通 过 互 相 关 技 术 对 压 缩 前 后 的 射 频 信 号 进 行 时 延 估 计, 可 以 估 计 组 织 内 部 不 同 位 置 的 位 移, 从 而 计 算 出 组 织 内 部 的 应 变 分 布 情 况 因 此 超 声 弹 性 成 像 也 称 之 为 应 变 图 像 该 技 术 一 问 世 便 很 快 成 为 医 学 超 声 成 像 的 关 注 热 点, 目 前 主 要 用 于 鉴 别 乳 腺 甲 状 腺 前 列 腺 等 组 织 肿 块 的 良 恶 性 本 研 究 将 应 用 超 声 弹 性 技 术 测 量 髌 腱 组 织 的 硬 度 ( 弹 性 ), 其 依 据 是 肌 腱 的 变 性 损 伤 炎 症 活 动 和 瘢 痕 组 织 等 病 理 均 会 使 其 硬 度 发 生 变 化 变 性 的 肌 腱 由 于 纤 维 变 小 排 列 松 散 及 细 胞 和 基 质 增 生, 腱 实 质 变 软 ; 急 性 损 伤 和 炎 症 活 48
第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 动 由 于 局 部 渗 出 液 增 多, 也 表 现 为 硬 度 降 低 瘢 痕 组 织 由 于 高 度 纤 维 化 而 质 地 硬 韧 4.2 资 料 与 方 法 4.2.1 研 究 对 象 4.2.1.1 研 究 对 象 来 源 研 究 对 象 为 触 诊 发 现 压 痛 处 有 条 索 或 硬 结 的 髌 腱 腱 病 患 者, 所 有 病 例 来 自 临 床 研 究 1 的 专 业 运 动 员 及 南 京 市 第 三 医 院 中 医 科 的 门 诊 患 者, 符 合 诊 断 标 准 和 纳 入 标 准 且 不 符 合 排 除 标 准 者 纳 入 研 究, 共 50 例, 男 36 例, 女 14 例, 年 龄 14-26 岁, 平 均 (19±2.6) 岁 4.2.1.2 研 究 对 象 的 选 择 诊 断 标 准 [132] :1 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ;2 髌 腱 疼 痛 至 少 3 个 月 以 上 ;3 疼 痛 区 域 压 痛 ;4 超 声 检 查 有 异 常 声 像 纳 入 标 准 :1 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ;2 病 程 1 年 以 上 ;3 触 诊 发 现 压 痛 处 有 条 索 或 硬 结 ;4 压 痛 处 超 声 检 查 有 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 ;5 自 愿 加 入 本 研 究 排 除 标 准 :1 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ;2 髌 腱 曾 行 手 术 者 4.2.2 仪 器 与 观 察 方 法 采 用 日 立 HI VISION Preirus 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 仪, 线 阵 探 头 频 率 10MHz 所 有 研 究 对 象 均 由 同 一 名 具 有 肌 肉 骨 骼 超 声 检 查 经 验 的 医 生 使 用 同 一 台 仪 器 完 成 方 法 : 参 考 中 国 医 师 协 会 超 声 医 师 分 会 2010 年 肌 肉 骨 骼 血 管 和 浅 表 器 官 超 声 检 查 指 南 [133], 被 检 查 者 取 仰 卧 位, 腘 窝 下 垫 枕, 膝 关 节 屈 曲 30, 检 查 局 部 皮 肤 外 涂 耦 合 剂, 线 阵 探 头 对 髌 腱 进 行 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 一 般 声 像 表 现 : 先 采 用 灰 阶 超 声, 观 察 整 条 肌 腱 的 形 态, 回 声, 纤 维 纹 理 走 形, 有 无 增 厚, 有 无 高 密 度 强 回 声, 肌 腱 深 部 滑 囊 有 无 积 液, 49
第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 重 点 扫 查 条 索 或 硬 结 的 部 位, 并 动 态 观 察 髌 腱 活 动 度 超 声 弹 性 应 变 率 : 灰 阶 超 声 发 现 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 后, 切 换 到 弹 性 成 像 模 式, 将 感 兴 趣 区 调 整 为 包 括 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 区 域 1.5 ~ 4 倍 的 范 围, 探 头 垂 直 于 该 区 域 最 微 小 振 动, 防 止 位 移, 探 头 压 放 5 分 钟, 根 据 显 示 屏 上 压 力 反 馈 标 尺, 到 饱 和 后, 获 取 稳 定 图 像, 加 压 时, 用 双 幅 实 时 显 示 功 能, 同 时 观 察 弹 性 图 和 灰 阶 图, 以 便 对 比 病 灶 的 硬 度 弹 性 图 像 中 以 彩 色 编 码 表 示 不 同 硬 度 组 织 的 弹 性 大 小, 红 色 代 表 较 软 组 织, 绿 色 代 表 平 均 硬 度 组 织, 蓝 色 代 表 较 硬 组 织 在 感 兴 趣 区 内 选 择 不 同 颜 色 的 两 点 标 记 A 点 和 B 点, 规 定 硬 度 较 高 点 为 A 点, 硬 度 较 低 点 为 B 点, 分 别 测 量 其 弹 性 应 变 率 注 意 事 项 : 所 有 检 查 部 位 均 需 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 ; 在 髌 腱 止 点 处, 纤 维 走 行 方 向 改 变, 以 一 定 的 倾 斜 角 度 附 着 在 胫 骨 粗 隆 上, 声 束 不 能 同 时 保 持 与 肌 腱 各 部 分 纤 维 呈 垂 直 方 向, 形 成 肌 腱 的 回 声 强 弱 不 同, 甚 至 回 声 缺 失, 导 致 假 阳 性, 应 不 断 调 整 探 头 角 度, 始 终 保 持 超 声 束 垂 直 于 扫 查 部 位 纤 维, 避 免 产 生 伪 像 病 理 和 各 向 异 性 效 应 在 30 ~ 90 范 围 内 屈 伸 膝 关 节, 动 态 观 察 髌 腱 声 像 表 现 4.2.3 统 计 学 处 理 采 用 SAS9.13 统 计 软 件 进 行 分 析 呈 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s ) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 均 数 比 较 采 用 配 对 t 检 验 ; 不 符 合 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 中 位 数 (median, M) 和 四 分 位 距 (interquartile range, IQR) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 数 据 分 布 比 较 采 用 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 以 P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义 4.3 结 果 所 有 病 例 在 灰 阶 超 声 下 均 呈 现 明 显 的 慢 性 期 改 变 : 髌 腱 病 变 范 围 较 大, 不 再 仅 局 限 于 末 端, 常 常 表 现 为 局 部 或 弥 漫 性 增 厚, 纤 维 纹 理 紊 乱, 回 声 不 均 质, 可 见 无 回 声 裂 隙 髌 腱 下 滑 囊 积 液 在 重 点 扫 查 条 索 或 硬 50
第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 结 部 位, 表 现 为 纤 维 走 形 紊 乱, 回 声 不 均 质, 不 规 则 团 块 状 或 点 状 分 布 的 高 密 度 强 回 声 周 围, 可 见 局 部 低 回 声 增 厚 积 液 等 异 常 声 像, 提 示 病 灶 内 有 多 种 病 理 见 图 22 所 有 病 例 髌 腱 活 动 度 尚 可 应 用 双 幅 实 时 显 示 功 能 同 时 观 察 灰 阶 图 和 弹 性 图, 超 声 弹 性 模 式 下 将 感 兴 趣 区 调 整 为 包 括 高 密 度 强 回 声 区 或 纤 维 走 形 紊 乱 1.5 ~ 4 倍 的 范 围 为 感 兴 趣 区, 可 见 感 兴 趣 区 内 并 非 呈 现 一 致 的 颜 色, 说 明 组 织 硬 度 不 均 一 感 兴 趣 区 内 多 以 蓝 色 或 蓝 绿 色 为 主, 周 边 分 布 有 黄 色 甚 至 红 色, 比 较 A B 两 点 的 弹 性 应 变 率, 结 果 表 明 A 点 弹 性 应 变 率 明 显 低 于 B 点 (P <0.05), 说 明 相 比 B 点 组 织,A 点 组 织 弹 性 差, 硬 度 高 见 表 5 图 23 24 表 5 A B 两 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 ( x ± s,%) 组 别 N 弹 性 应 变 率 t 值 P 值 A 点 50 0.30±0.14 B 点 50 0.60±0.15 10.22 0.00 图 22 髌 腱 远 端 异 常 声 像 注 :a 示 髌 腱 整 体 回 声 增 强, 不 均 质, 远 端 增 厚, 髌 腱 下 滑 囊 积 液 ;b 示 远 端 局 部 低 回 声 ( ), 高 密 度 强 回 声 ( ), 髌 腱 下 有 大 量 滑 囊 积 液 ( ) 51
第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 图 23 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -1 注 : 双 幅 实 时 显 示 异 常 髌 腱 远 端 声 像, 灰 阶 图 ( 右 ) 示 远 端 肿 胀 增 厚, 局 部 低 回 声 ( ), 高 密 度 强 回 声 ( ), 弹 性 图 ( 左 ) 取 样 感 兴 趣 区, 高 密 度 强 回 声 区 对 应 的 A 点 区 域 硬 度 图 像 呈 现 大 片 蓝 色, 弹 性 应 变 率 为 0.04%, 低 回 声 区 对 应 的 B 点 硬 度 图 像 呈 黄 绿 色 夹 杂 红 色, 弹 性 应 变 率 为 0.65% 52
第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 图 24 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -2 注 : 双 幅 实 时 显 示 异 常 髌 腱 远 端 声 像, 灰 阶 图 ( 右 ) 示 远 端 肿 胀 增 厚, 异 质 性 回 声 区 内 可 见 高 密 度 强 回 声 ( ), 弹 性 图 ( 左 ) 取 样 感 兴 趣 区, 可 见 高 密 度 强 回 声 区 对 应 的 硬 度 图 像 呈 现 绿 色, 周 围 回 声 较 弱 的 区 域 呈 现 蓝 色,A 点 弹 性 应 变 率 为 0.01% 53
第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 4.4 讨 论 4.4.1 超 声 弹 性 应 变 率 指 标 的 属 性 瘢 痕 组 织 是 损 伤 纤 维 化 修 复 的 结 果, 应 用 灰 阶 超 声 对 髌 腱 的 观 察 时, 典 型 的 瘢 痕 声 像 表 现 为 不 规 则 或 团 块 状 高 密 度 强 回 声 这 种 瘢 痕 组 织 往 往 源 于 较 大 的 损 伤, 由 于 修 复 范 围 大 而 导 致 肌 腱 结 构 发 生 了 明 显 的 变 化, 易 被 灰 阶 超 声 识 别 但 实 际 工 作 中 发 现, 变 性 肌 腱 组 织 中 微 小 撕 裂 伤 非 常 多 见, 损 伤 早 期 声 像 表 现 为 梭 形 的 无 回 声 或 低 回 声, 修 复 后 表 现 为 局 部 纤 维 走 形 紊 乱, 这 样 的 声 像 很 难 判 断 是 否 瘢 痕 组 织 瘢 痕 组 织 有 一 个 重 要 的 力 学 属 性 硬 度, 朱 氏 假 说 中 对 瘢 痕 的 诊 断 便 是 通 过 触 诊 来 感 知 这 一 属 性 超 声 弹 性 成 像 技 术 的 原 理 类 似 触 诊, 不 同 组 织 间 弹 性 系 数 不 同, 在 受 到 外 力 压 迫 时 组 织 发 生 变 形 的 程 度 不 同, 将 压 迫 前 后 回 声 信 号 移 动 幅 度 的 变 化 转 化 为 实 时 彩 色 图 像, 借 助 图 像 色 彩 反 映 组 织 的 硬 度 弹 性 系 数 小 受 压 前 后 位 移 变 化 大 的 组 织 显 示 为 红 色 ; 弹 性 系 数 大 受 压 前 后 位 移 变 化 小 的 组 织 显 示 为 蓝 色 ; 弹 性 系 数 中 等 的 组 织 显 示 为 绿 色 因 此 超 声 弹 性 技 术 所 测 量 指 标 弹 性 应 变 率 归 根 到 底 是 一 个 力 学 指 标 4.4.2 瘢 痕 组 织 的 弹 性 应 变 率 本 研 究 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声, 目 的 在 于 对 灰 阶 超 声 下 发 现 的 异 常 组 织 结 构 区 域 进 行 硬 度 测 量, 通 过 不 同 病 变 组 织 的 硬 度 差 异 鉴 别 瘢 痕 组 织 结 果 发 现, 弹 性 应 变 率 的 高 低 与 回 声 弱 强 并 不 呈 正 相 关, 大 多 数 高 密 度 强 回 声 区 组 织 弹 性 图 像 呈 现 大 片 蓝 色 或 蓝 绿 色, 弹 性 应 变 率 低 于 周 围 组 织, 说 明 该 区 域 瘢 痕 组 织 硬 度 高 弹 性 差 ; 纤 维 走 形 紊 乱 区 呈 现 蓝 色 或 蓝 绿 色 夹 杂 的 图 像, 周 围 分 布 有 黄 色 甚 至 红 色, 说 明 瘢 痕 较 薄 分 布 较 分 散, 但 弹 性 应 变 率 仍 低 于 周 围 组 织 还 有 部 分 在 灰 阶 超 声 显 示 回 声 较 强 的 区 域, 其 弹 性 图 像 硬 度 反 而 低 于 周 围 回 声 较 弱 的 区 域, 如 图 24 由 此 可 见, 超 声 弹 性 成 像 能 够 对 硬 度 属 性 不 同 的 组 织 进 行 客 观 量 化 地 区 分 Klauser 等 比 较 跟 腱 的 灰 阶 超 声 及 弹 性 成 像 表 现 与 组 织 学 诊 断 的 符 合 程 度, 发 现 弹 性 成 像 比 灰 阶 超 声 对 病 变 更 敏 感 [140] 柳 俊 等 应 用 实 时 虚 拟 超 声 引 导 下 弹 性 成 像, 可 准 确 定 位 灰 阶 超 声 未 发 现 而 MRI 已 有 显 示 54
第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 的 冈 上 肌 病 变 [141] 4.4.3 触 诊 方 法 诊 断 瘢 痕 组 织 的 敏 感 性 与 精 确 性 朱 氏 假 说 中 认 为 触 到 条 索 硬 结 即 为 瘢 痕 有 一 定 依 据, 瘢 痕 组 织 质 地 硬 韧 且 缺 乏 弹 性, 本 研 究 也 证 实 瘢 痕 组 织 较 周 围 组 织 弹 性 差 硬 度 高 如 瘢 痕 较 厚 且 位 置 浅 表, 触 诊 可 扪 及 硬 结 或 条 索, 但 对 于 范 围 较 小 位 置 较 深 或 较 分 散 的 瘢 痕, 触 诊 的 敏 感 性 则 较 差 本 研 究 的 研 究 对 象 必 须 同 时 满 足 2 个 条 件 :1 触 诊 发 现 压 痛 处 有 条 索 或 硬 结 ;2 压 痛 处 超 声 检 查 有 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 在 病 例 纳 入 过 程 中 发 现, 触 诊 有 明 确 的 条 索 或 硬 结 者 并 不 多 见, 但 往 往 触 诊 难 以 判 断 的 病 例 通 过 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 可 以 识 别 硬 变 的 组 织 另 外, 触 诊 得 出 的 结 果 也 是 粗 糙 的 肌 腱 损 伤 多 有 腱 病 基 础, 变 性 使 肌 腱 强 度 削 弱, 易 反 复 发 生 微 损 伤 甚 至 断 裂 [4, 5], 从 损 伤 后 最 初 的 炎 症 反 应 期 到 增 殖 修 复 期 再 到 重 塑 期, 大 概 经 历 1 年 左 右 才 形 成 成 熟 瘢 痕, 因 此 同 一 条 肌 腱 内 可 能 有 多 种 病 理 共 存 [24, 30] 临 床 研 究 1 2 中 均 看 到, 患 病 人 群 中 的 瘢 痕 病 理 无 1 例 是 单 独 存 在 同 一 感 兴 趣 区 内, 不 同 部 位 的 组 织 声 像 表 现 不 同, 弹 性 应 变 率 也 不 同, 意 味 着 其 病 理 性 质 也 不 同 不 同 的 病 理 采 取 不 同 的 治 疗 手 段, 而 针 刀 疗 法 所 针 对 的 瘢 痕 组 织 仅 是 病 灶 内 相 当 小 范 围 的 部 分, 如 果 单 纯 依 赖 查 体 获 得 的 有 限 信 息, 则 无 法 了 解 疾 病 的 全 貌, 也 难 以 保 证 针 刀 到 达 真 正 的 治 疗 靶 点 55
第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 5.1 引 言 综 述 中 所 提 到 的 经 皮 针 刺 术 以 及 火 针 长 圆 针 针 刀 等 中 医 针 法 的 研 究 中, 均 提 到 在 破 坏 瘢 痕 组 织 后, 原 来 硬 化 的 组 织 变 软, 这 些 研 究 结 果 提 示 : 瘢 痕 组 织 的 硬 度 ( 弹 性 ) 在 治 疗 前 后 发 生 了 变 化 本 研 究 不 意 图 探 究 瘢 痕 组 织 引 起 疼 痛 的 机 制, 而 旨 在 回 答 瘢 痕 组 织 在 针 刀 干 预 前 后 是 否 发 生 了 硬 度 变 化, 以 及 疼 痛 症 状 是 否 改 善 第 4 章 讨 论 中 指 出, 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声, 可 以 识 别 瘢 痕 组 织 并 测 量 其 弹 性 应 变 率, 对 硬 度 高 的 瘢 痕 组 织 定 位 本 研 究 将 应 用 相 同 技 术, 对 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 的 瘢 痕 组 织 进 行 针 刀 干 预, 观 察 其 弹 性 应 变 率 的 变 化 及 对 疼 痛 症 状 的 影 响 5.2 资 料 与 方 法 5.2.1 研 究 对 象 5.2.1.1 病 例 来 源 研 究 对 象 为 压 痛 处 有 瘢 痕 声 像 的 髌 腱 腱 病 患 者, 全 部 来 自 南 京 市 第 三 医 院 中 医 科 的 门 诊 患 者 符 合 诊 断 标 准 和 纳 入 标 准 且 不 符 合 排 除 标 准 者 纳 入 本 研 究, 共 36 例 男 21 例, 女 9 例 ; 年 龄 18~41 岁, 平 均 (25.35 ±5.42) 岁 ; 病 程 0.5~1 年 者 6 例,1~2 年 者 16 例,2 年 以 上 者 14 例 ; 均 为 药 物 物 理 疗 法 等 保 守 治 疗 失 败 者 5.2.1.2 病 例 选 择 诊 断 标 准 [132] :1 与 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ; 2 髌 腱 症 状 至 少 3 个 月 以 上 ;3 疼 痛 区 域 压 痛 ;4 超 声 检 查 有 异 常 声 像 纳 入 标 准 :1 压 痛 处 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 诊 断 为 瘢 痕 组 织 ;2 经 过 药 物 物 理 治 疗 等 保 守 治 疗 6 个 月 无 好 转 ;3 知 情 同 意, 自 愿 参 加 本 研 究 ;4 研 究 期 间 不 接 受 其 它 髌 腱 腱 病 治 疗 方 法 56
第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 排 除 标 准 :1 髌 腱 曾 行 手 术 者 ;2 髌 腱 近 3 个 月 内 行 局 部 激 素 或 其 它 药 物 注 射 治 疗 5.2.2 设 计 方 法 随 机 :SAS9.13 统 计 软 件 产 生 随 机 方 案, 装 于 不 透 光 信 封 隐 藏, 顺 序 编 号, 按 研 究 病 例 的 入 组 顺 序 发 放 对 照 : 空 白 对 照 盲 法 : 超 声 检 查 医 生 单 盲 ( 不 知 晓 病 例 分 组 ) 重 复 : 由 于 未 查 找 到 关 于 超 声 定 位 下 针 刀 瘢 痕 组 织 的 相 关 文 献 资 料, 故 根 据 前 期 临 床 经 验 估 算 样 本 量 共 36 例 5.2.3 干 预 措 施 治 疗 组 : 治 疗 前 先 行 超 声 检 查, 治 疗 医 生 根 据 超 声 医 生 提 供 的 治 疗 靶 点 定 位 数 据 进 行 针 刀 治 疗 患 者 取 仰 卧 位, 腘 窝 下 垫 枕, 膝 关 节 屈 曲 30, 采 用 华 佗 牌 小 针 刀 ( 规 格 :Φ 0.6mm 50mm), 垂 直 进 针, 刺 切 时 可 感 到 明 显 的 阻 力 感 和 粗 糙 感, 重 复 刺 切 直 至 组 织 松 软, 出 针, 在 针 眼 处 用 敷 料 按 压 片 刻, 贴 创 可 贴 1 周 后 若 患 者 症 状 无 任 何 缓 解 且 超 声 声 像 图 无 任 何 改 变 者, 重 复 治 疗 1 次 对 照 组 : 不 做 任 何 治 疗 5.2.4 观 察 指 标 及 方 法 5.2.4.1 超 声 指 标 观 察 方 法 : 采 用 日 立 HI VISION Preirus 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 仪, 线 阵 探 头 频 率 10MHz 所 有 研 究 对 象 均 由 同 一 名 具 有 肌 肉 骨 骼 超 声 检 查 经 验 的 医 生 使 用 同 一 台 仪 器 完 成 参 考 中 国 医 师 协 会 超 声 医 师 分 会 2010 年 肌 肉 骨 骼 血 管 和 浅 表 器 官 超 声 检 查 指 南 [133], 被 检 查 者 取 仰 卧 位, 腘 窝 下 垫 枕, 膝 关 节 屈 曲 30, 检 查 局 部 皮 肤 外 涂 耦 合 剂, 线 阵 探 头 对 髌 腱 进 行 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 超 声 弹 性 应 变 率 : 灰 阶 超 声 发 现 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 后, 切 换 到 弹 性 成 像 模 式, 将 感 兴 趣 区 调 整 为 包 括 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 57
第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 走 形 紊 乱 区 域 1.5~4 倍 的 范 围, 探 头 垂 直 于 该 区 域 最 微 小 振 动, 防 止 位 移, 探 头 压 放 5 分 钟, 根 据 显 示 屏 上 压 力 反 馈 标 尺, 到 饱 和 后, 获 取 稳 定 图 像, 加 压 时, 用 双 幅 实 时 显 示 功 能, 同 时 观 察 弹 性 图 和 灰 阶 图, 以 便 对 比 病 灶 的 硬 度 弹 性 图 像 中 以 彩 色 编 码 表 示 不 同 组 织 的 弹 性 大 小, 红 色 代 表 较 软 组 织, 绿 色 代 表 平 均 硬 度 组 织, 蓝 色 代 表 较 硬 组 织 在 感 兴 趣 区 内 选 择 最 硬 区 域, 定 为 A 点, 测 量 弹 性 应 变 率, 留 图 并 在 体 表 标 记 定 点 治 疗 结 束 后 4 周, 在 相 同 位 置 测 量 5.2.4.2 临 床 疗 效 指 标 采 用 11 点 数 字 评 分 法 (the 11-point numerical rating scales,nrs) 评 价 疼 痛 程 度 患 者 用 0-10 这 11 个 点 来 描 述 疼 痛 的 强 度 0 表 示 无 疼 痛, 疼 痛 较 强 时 增 加 点 数,10 表 示 最 剧 烈 的 疼 痛 5.2.4.3 观 察 时 点 分 别 在 治 疗 前 和 治 疗 后 4 周 ( 需 2 次 治 疗 者 在 第 2 次 治 疗 后 4 周 ) 观 察 两 组 的 超 声 指 标 和 临 床 疗 效 指 标 5.2.5 统 计 学 处 理 采 用 SAS9.13 统 计 软 件 进 行 分 析 呈 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s ) 进 行 统 计 学 描 述, 治 疗 前 后 均 数 比 较 采 用 配 对 t 检 验 ; 不 符 合 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 中 位 数 (median, M) 和 四 分 位 距 (interquartile range, IQR) 进 行 统 计 学 描 述, 治 疗 前 后 数 据 分 布 比 较 采 用 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 以 P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义 5.3 结 果 5.3.1 基 线 比 较 两 组 患 者 髌 腱 灰 阶 超 声 检 查 均 明 显 呈 现 腱 病 慢 性 期 改 变, 髌 腱 局 部 或 弥 漫 性 增 厚, 纤 维 走 形 紊 乱, 回 声 不 均 质, 除 高 密 度 强 回 声 外, 可 见 低 回 声 无 回 声 裂 隙, 髌 腱 下 可 见 滑 囊 积 液, 提 示 病 灶 内 有 多 种 性 质 的 病 变 压 痛 部 位 可 见 不 规 则 团 块 状 或 点 状 分 布 的 高 密 度 强 回 声, 动 态 观 察 髌 腱 滑 动 度 尚 可 弹 性 模 式 下 感 兴 趣 区 内 并 非 呈 现 一 致 的 颜 色, 应 用 58
第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 双 幅 实 时 显 示 功 能 同 时 观 察 灰 阶 图 和 弹 性 图, 在 高 密 度 强 回 声 区 对 应 的 弹 性 图 呈 现 大 片 蓝 色 或 蓝 绿 色 绿 色, 纤 维 走 形 紊 乱 区 呈 现 蓝 色 或 蓝 绿 色 夹 杂 的 图 像, 周 围 分 布 有 黄 色 甚 至 红 色, 在 最 硬 区 域 内 定 点 测 量 弹 性 应 变 率 并 留 图 见 图 25 比 较 治 疗 前 两 组 患 者 髌 腱 A 点 弹 性 应 变 率 及 NRS 评 分, 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 说 明 两 组 治 疗 前 髌 腱 A 点 弹 性 应 变 率 及 NRS 评 分 有 可 比 性 见 表 6 表 6 两 组 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 和 NRS 评 分 基 线 比 较 ( x ± s) 组 别 N 弹 性 应 变 率 (%) NRS 评 分 针 刀 组 18 0.30±0.13 6.17±1.38 对 照 组 18 0.27±0.15 6.22±1.11 注 : 与 对 照 组 相 比, P=0.51, P=0.90 图 25 治 疗 前 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 注 : 双 幅 实 时 显 示, 灰 阶 图 ( 右 ) 可 见 髌 腱 远 端 增 厚, 纤 维 纹 理 不 清, 回 声 不 均 质, 弹 性 图 ( 左 ) 示 A 点 弹 性 应 变 率 为 0.35% 59
第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 5.3.2 治 疗 前 后 比 较 两 组 患 者 于 治 疗 后 4 周 随 访, 针 刀 组 18 例 中 有 3 例 均 治 疗 了 2 次, 其 余 患 者 均 治 疗 了 1 次, 超 声 检 查 应 用 双 幅 实 时 显 示 功 能 对 比 治 疗 前 后 灰 阶 图, 可 见 髌 腱 厚 度 减 小, 纤 维 纹 理 明 显 变 整 齐, 回 声 减 弱, 弹 性 模 式 下, 感 兴 趣 区 内 蓝 色 及 蓝 绿 色 面 积 减 小, 图 26 测 量 A 点 弹 性 应 变 率 结 果 显 示 : 治 疗 前 后 组 内 比 较, 针 刀 组 A 点 弹 性 应 变 率 明 显 增 高 (P<0.05), 对 照 组 则 无 明 显 变 化 (P>0.05); 治 疗 后 组 间 比 较, 针 刀 组 与 对 照 组 相 比 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 说 明 针 刀 干 预 可 以 有 效 减 小 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 提 高 其 弹 性 见 表 7, 图 27 比 较 两 组 治 疗 前 后 的 NRS 评 分 变 化, 结 果 显 示 : 治 疗 前 后 组 内 比 较, 针 刀 组 NRS 评 分 明 显 降 低 (P<0.05), 对 照 组 则 无 明 显 变 化 (P>0.05); 治 疗 后 组 间 比 较, 针 刀 组 与 对 照 组 相 比 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 说 明 针 刀 干 预 可 以 有 效 减 轻 髌 腱 腱 病 患 者 的 疼 痛 见 表 8 图 28 60
第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 图 26 治 疗 后 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 注 : 双 幅 实 时 显 示, 灰 阶 图 ( 右 ) 示 治 疗 后 髌 腱 远 端 厚 度 较 治 疗 前 减 小, 回 声 减 弱, 弹 性 图 ( 左 ) 示 A 点 弹 性 应 变 率 为 0.72% 表 7 两 组 髌 腱 治 疗 前 后 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 (%, x ±s) 组 别 n 治 疗 前 治 疗 后 针 刀 组 18 0.30±0.13 0.65±0.14 对 照 组 18 0.27±0.15 0.28±0.17 注 : 与 治 疗 前 相 比,P=0.00; 与 对 照 组 相 比,P=0.00 61
第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 治 疗 组 对 照 组 0.2 0.1 0 治 疗 前 (%) 治 疗 后 (%) 图 27 两 组 治 疗 前 后 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 表 8 两 组 治 疗 前 后 NRS 评 分 比 较 ( x ± s) 组 别 n 治 疗 前 治 疗 后 针 刀 组 18 6.17±1.38 2.11±1.18 对 照 组 18 6.22±1.11 5.56±1.04 注 : 与 治 疗 前 相 比,P=0.00; 与 对 照 组 相 比,P=0.00 62
第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 7 6 5 4 3 治 疗 组 对 照 组 2 1 0 治 疗 前 治 疗 后 图 28 两 组 治 疗 前 后 NRS 评 分 比 较 63
讨 论 5.4 讨 论 5.4.1 针 刀 干 预 瘢 痕 组 织 的 疗 效 本 研 究 根 据 朱 氏 假 说 选 择 瘢 痕 组 织 为 治 疗 靶 点, 借 助 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位, 针 对 弹 性 应 变 率 低 的 瘢 痕 组 织 进 行 针 刀 治 疗, 结 果 显 示 治 疗 后 瘢 痕 组 织 的 弹 性 应 变 率 增 高, 同 时 观 察 到 疼 痛 有 显 著 改 善, 说 明 针 刀 治 疗 可 以 减 小 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 并 且 可 以 减 轻 因 组 织 硬 度 增 高 引 起 的 疼 痛 Mcshane 等 治 疗 顽 固 性 肘 外 侧 腱 病 选 择 的 靶 点 也 是 瘢 痕 组 织, 超 声 引 导 下 重 复 针 刺 异 质 性 回 声 区, 尤 其 有 钙 盐 沉 积 的 部 位 充 分 粉 碎 直 至 组 织 变 软, 针 体 行 进 时 有 阻 力 感 并 听 到 明 显 爆 裂 声, 表 明 瘢 痕 组 织 被 松 解, [67, 但 遗 憾 的 是 研 究 随 访 只 评 价 了 对 疼 痛 的 疗 效, 没 有 再 次 观 察 声 像 变 化 68] 钙 盐 沉 积 在 肩 袖 损 伤 中 较 多 见,Farin [70] Pfister [71] 和 Del [72] 等 认 为 钙 盐 沉 积 是 引 起 疼 痛 的 原 因, 在 超 声 引 导 下 针 刺 捣 毁 钙 化 灶 并 用 生 理 盐 水 冲 洗 抽 吸 钙 盐, 疗 后 钙 化 声 像 减 小 或 消 失, 同 时 疼 痛 改 善 朱 家 安 等 在 超 声 引 导 下 对 钙 化 性 冈 上 肌 腱 炎 的 钙 化 灶 进 行 反 复 穿 刺 冲 洗 也 获 得 很 好 疗 效, 但 提 出 钙 化 灶 的 硬 度 大 小 可 能 也 是 影 响 疗 效 的 因 素 [73] 之 后 采 取 叠 加 设 计, 对 比 了 针 刺 + 冲 洗 与 单 纯 针 刺 的 疗 效, 认 为 冲 洗 抽 吸 钙 盐 并 不 能 增 加 针 刺 的 疗 效, 钙 盐 本 身 并 不 是 引 起 疼 痛 的 原 因 [74] 以 上 研 究 关 注 到 了 治 疗 靶 点 的 硬 度 属 性, 却 未 对 其 硬 度 进 行 测 量 本 研 究 测 量 了 瘢 痕 组 织 在 治 疗 前 后 的 硬 度 变 化, 但 样 本 量 少, 结 论 尚 需 要 更 多 的 研 究 证 据 支 持 另 外, 受 时 间 和 经 费 的 限 制, 本 研 究 随 访 期 过 短, 而 组 织 生 物 力 学 性 质 的 恢 复 是 一 个 漫 长 的 过 程, 应 进 行 长 期 观 察 5.4.2 针 刀 作 用 机 制 的 推 测 本 研 究 未 探 究 针 刀 干 预 瘢 痕 组 织 后 疼 痛 减 轻 的 机 制, 根 据 本 研 究 及 其 他 学 者 的 研 究 结 果 推 测 : 瘢 痕 组 织 的 形 成 使 损 伤 的 创 口 或 其 它 缺 损 长 期 地 填 补 并 连 接 起 来, 使 保 持 组 织 的 完 整 性, 由 于 瘢 痕 组 织 内 含 大 量 胶 原 纤 维, 这 种 填 补 及 连 接 也 是 相 当 牢 固 的, 可 保 持 组 织 的 坚 固 性 但 新 生 的 胶 原 纤 维 排 列 和 大 小 均 比 正 常 肌 腱 组 织 小 [142, 143], 并 不 能 恢 复 到 其 原 64
讨 论 始 的 力 学 性 质 [142, 144, 145] 瘢 痕 组 织 硬 度 高 弹 性 差, 可 能 会 对 神 经 末 梢 造 成 卡 压, 也 可 能 因 瘢 痕 收 缩 引 起 周 围 正 常 组 织 受 牵 拉, 对 穿 过 其 间 或 周 围 的 感 觉 神 经 产 生 牵 拉 刺 激 或 剪 切 力 刺 激 通 过 针 刀 干 预 破 坏 瘢 痕 病 理, 组 织 硬 度 变 低, 弹 性 增 高, 挛 缩 程 度 也 有 所 减 轻, 从 而 对 神 经 的 刺 激 也 相 应 减 小, 疼 痛 得 以 缓 解 本 研 究 未 对 除 瘢 痕 组 织 外 的 其 他 病 变 区 域 进 行 干 预, 因 此 不 能 确 定 针 刀 对 其 他 区 域 的 疗 效 Connell 等 在 超 声 引 导 下 重 复 针 刺 + 自 血 注 射 治 疗 顽 固 性 肘 外 侧 腱 病, 针 刺 部 位 是 所 有 异 常 声 像 区, 在 疗 后 4 周 和 6 个 月 的 随 访 期 内 均 表 现 出 对 疼 痛 的 良 好 疗 效, 超 声 显 示 原 瘢 痕 区 在 干 预 4 周 后 回 声 减 低 厚 度 增 加,6 个 月 后 低 回 声 范 围 减 小, 而 原 低 回 声 或 无 回 声 区 域 回 声 增 强, 推 测 可 能 是 损 伤 愈 合 过 程 中 形 成 的 肉 芽 组 织 或 不 成 熟 的 瘢 痕 组 织 [58] James 等 也 采 用 重 复 针 刺 + 自 血 注 射 治 疗 顽 固 性 髌 腱 腱 病, 纳 入 髌 腱 增 厚 且 呈 低 回 声 改 变 排 除 钙 化 声 像 患 者, 超 声 引 导 下 在 低 回 声 区 重 复 针 刺 + 自 血 注 射, 在 平 均 14.8 个 月 的 随 访 中, 患 者 保 持 良 好 的 疗 效, 大 部 分 (23/24) 声 像 示 低 回 声 区 域 减 小,2 例 在 原 低 回 声 区 域 出 现 钙 化 影 [59] 以 上 2 个 研 究 基 于 的 假 说 是 针 刺 可 以 促 进 肌 腱 愈 合 反 应, 自 血 可 以 提 供 生 长 因 子, 但 研 究 采 用 了 综 合 治 疗, 不 能 确 定 疗 效 来 自 于 哪 种 干 预 措 施, 而 且 针 刺 干 预 之 后 形 成 的 瘢 痕 是 否 会 在 日 后 成 为 疼 痛 的 根 源 尚 不 可 知 因 此, 除 瘢 痕 组 织 外 的 其 他 病 变 区 域 是 否 也 可 以 作 为 针 刀 的 治 疗 靶 点, 尚 需 更 多 的 研 究 证 据 5.4.3 本 研 究 的 不 足 之 处 研 究 比 较 了 针 刀 干 预 前 后 瘢 痕 组 织 弹 性 应 变 率 的 变 化, 但 瘢 痕 组 织 不 一 定 就 是 导 致 疼 痛 的 唯 一 原 因, 而 疼 痛 减 轻 也 不 一 定 完 全 归 因 于 对 瘢 痕 组 织 的 干 预 在 随 访 时 发 现 个 别 患 者 滑 囊 积 液 较 治 疗 前 明 显 减 少, 不 能 排 除 在 针 刀 治 疗 时 有 可 能 同 时 切 开 了 滑 囊 因 此 研 究 对 象 的 选 择 应 尽 可 能 排 除 其 它 对 疗 效 可 能 产 生 影 响 的 混 杂 因 素 如 对 瘢 痕 组 织 的 研 究 中, 应 在 病 例 纳 入 时 排 除 可 能 会 导 致 疼 痛 的 其 他 性 质 的 病 变, 尤 其 是 处 于 炎 症 活 动 期 的 病 变 65
参 考 文 献 第 6 章 结 论 一 针 刀 疗 法 可 以 改 善 髌 腱 挛 缩 和 粘 连, 推 测 以 上 病 理 的 改 善 是 来 源 于 针 刀 干 预 和 肢 体 自 主 运 动 增 加 的 共 同 结 果 二 髌 腱 损 伤 多 继 发 于 退 变, 病 灶 内 往 往 多 种 病 变 共 存, 瘢 痕 不 是 唯 一 病 理, 也 不 一 定 引 起 疼 痛 三 瘢 痕 组 织 的 硬 度 高 弹 性 差, 依 赖 触 诊 定 位 针 刀 治 疗 靶 点 有 一 定 依 据, 但 结 果 并 不 可 靠 通 过 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 检 查 不 但 为 针 刀 治 疗 靶 点 的 选 择 提 供 了 客 观 量 化 的 诊 断 依 据, 还 清 晰 显 示 了 周 围 组 织 的 情 况, 有 助 于 最 佳 治 疗 决 策 四 对 于 瘢 痕 组 织 引 起 的 疼 痛, 在 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 下 针 刀 治 疗, 可 改 善 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 减 轻 疼 痛 症 状 66
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致 谢 致 谢 值 此 报 告 完 成 之 际, 首 先 向 合 作 导 师 郭 长 青 教 授 致 以 衷 心 的 感 谢, 郭 老 师 是 我 见 过 的 最 勤 勉 且 严 格 自 律 的 学 者, 时 时 早, 事 事 早, 几 十 年 如 一 日 般 从 不 懈 怠, 郭 老 师 对 本 研 究 进 度 的 关 心 甚 至 超 过 我 本 人, 没 有 他 的 时 时 敦 促, 本 文 可 能 至 今 尚 不 能 完 成 感 谢 针 刀 疗 法 创 始 人 针 刀 医 学 原 理 假 说 提 出 者 已 故 的 朱 汉 章 教 授, 先 生 的 创 造 性 思 维 为 无 数 医 生 和 学 者 打 开 新 的 视 角 引 发 新 的 思 考, 从 这 一 点 讲, 先 生 功 德 无 量! 感 谢 江 苏 省 中 西 医 结 合 医 院 超 声 科 武 心 萍 主 任, 为 研 究 实 施 提 供 了 宝 贵 的 设 备 支 持 和 技 术 指 导! 感 谢 王 玉 国 医 生, 不 辞 劳 苦 不 计 得 失 始 终 与 我 并 肩 作 战 的 伙 伴, 曾 无 数 次 牺 牲 休 息 时 间 与 我 加 班 加 点, 无 数 次 携 带 笨 重 的 仪 器 奔 波 于 医 院 与 体 院 之 间, 更 无 数 次 辗 转 于 骨 科 和 康 复 科 病 区 招 募 研 究 病 例, 回 想 玉 国 忙 碌 的 身 影, 顿 生 无 限 感 慨, 惟 愿 玉 国 事 业 大 成, 梦 想 成 真 同 时 感 谢 毫 无 怨 言 默 默 付 出 的 玉 国 的 妻 子 许 译 护 士! 还 要 感 谢 随 叫 随 到 随 时 答 疑 的 深 圳 开 立 医 疗 器 械 公 司 南 京 分 公 司 杨 卫 民 工 程 师! 特 别 感 谢 南 京 体 育 大 学 科 研 处 宋 雅 伟 主 任, 为 运 动 员 的 数 据 采 集 做 了 重 要 的 组 织 协 调 工 作 并 给 予 了 大 量 的 人 力 物 力 支 持! 感 谢 队 医 王 金 勇 徐 朋 教 练 员 周 祝 麟 及 其 他 尚 不 知 姓 名 的 工 作 人 员, 在 研 究 实 施 过 程 中 给 予 的 积 极 的 协 调 配 合! 感 谢 南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 东 院 ( 南 京 市 第 三 医 院 ) 中 医 科 陆 冰 老 师 余 长 洋 主 任 万 涛 主 任 在 病 例 纳 入 和 治 疗 中 提 供 的 大 量 无 私 的 帮 助! 感 谢 南 京 市 卫 生 局 为 临 床 研 究 部 分 提 供 的 基 金 资 助, 感 谢 南 京 市 卫 生 局 科 教 处 朱 春 霞 处 长 为 研 究 病 例 招 募 提 出 的 宝 贵 建 议! 感 谢 同 门 金 晓 飞 博 士 刘 福 水 博 士, 在 实 验 研 究 中 给 予 的 合 作 与 帮 助! 感 谢 首 都 医 科 大 学 生 物 工 程 学 院 王 辉 老 师 湖 北 省 襄 阳 市 中 医 医 院 下 肢 骨 科 余 志 勇 博 士, 经 常 为 我 答 疑 解 惑! 特 别 感 谢 我 的 爱 人 王 自 平, 给 予 我 始 终 如 一 的 关 爱 和 包 容, 支 持 我 73
致 谢 保 持 独 立 的 思 想 自 主 的 工 作 方 式 和 生 活 方 式, 鼓 励 我 成 为 自 己 想 要 成 为 的 自 己, 这 对 我 来 说 弥 足 珍 贵 最 后 再 次 对 以 上 提 及 还 有 未 曾 提 及 但 帮 助 我 关 心 我 的 人 们, 衷 心 道 一 声 感 谢, 并 祝 愿 你 们 一 生 平 安 幸 福! 74
博 士 生 期 间 科 研 成 果 博 士 生 期 间 科 研 成 果 博 士 生 期 间 发 表 的 学 术 论 文 专 著 : [1] 数 据 与 安 全 监 察 委 员 会 在 临 床 研 究 中 的 应 用 [J]. 中 医 药 临 床 杂 志. 中 医 药 临 床 杂 志,2009,21(2): 172-174. [2] 针 刀 疗 法 临 床 研 究 方 案 的 设 计 思 路 [J]. 中 医 药 临 床 杂 志,2008,20 (6): 629-630. [3] 临 床 研 究 数 据 采 集 与 报 告 文 件 设 计 的 常 见 问 题 分 析 [J]. 医 学 信 息 手 术 学 分 册,2008,21(11): 999-1000. [4] 针 刀 治 疗 腰 椎 病 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2008. [5] 类 风 湿 关 节 炎 和 强 直 性 脊 柱 炎 的 针 刀 治 疗 与 组 织 修 复 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2008. 75
博 士 后 期 间 科 研 成 果 博 士 后 期 间 科 研 成 果 博 士 后 期 间 发 表 的 学 术 论 文 : [1] 超 声 定 位 下 针 刀 治 疗 髌 腱 腱 病 的 初 步 研 究 [J]. 安 徽 中 医 药 大 学 学 报, 2014,33(5): 49-51. [2] 针 刀 松 解 法 对 第 3 腰 椎 横 突 综 合 征 局 部 软 组 织 张 力 的 影 响 [J]. 中 国 针 灸,2012,32(7): 617-620. [3] 针 刀 松 解 法 对 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 局 部 压 痛 影 响 的 临 床 研 究 [J]. 中 华 中 医 药 学 刊,2012,30(6): 1191-1193. [4] 针 刀 松 解 法 对 膝 骨 关 节 炎 软 组 织 张 力 的 影 响 [J]. 中 国 中 医 药 信 息 杂 志, 2012,19(4): 15-17. [5] 针 刀 松 解 法 改 善 膝 骨 关 节 炎 疼 痛 症 状 的 随 机 对 照 临 床 研 究 [J]. 天 津 中 医 药,2012,29(1): 35-38. [6] 针 刀 松 解 法 治 疗 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 的 多 中 心 随 机 对 照 临 床 研 究 [J]. 成 都 中 医 药 大 学 学 报,2012,35(1): 20-23. [7] 膝 骨 关 节 炎 模 型 内 侧 副 韧 带 的 生 物 力 学 特 性 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究 与 临 床 康 复,2011,15(43): 8046-8049. [8] 针 刀 松 解 法 对 膝 骨 关 节 炎 关 节 周 围 压 痛 影 响 的 效 果 评 价 [J]. 成 都 中 医 药 大 学 学 报,2010,33(3): 3-5. [9] 刺 骨 术 治 疗 膝 骨 关 节 炎 临 床 观 察 [J]. 安 徽 中 医 药 大 学 学 报 ( 待 发 表 ) [10] 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 针 刀 治 疗 靶 点 的 定 位 诊 断 价 值 [J]. 现 代 医 学, ( 待 发 表 ) 76
博 士 后 期 间 科 研 成 果 博 士 后 期 间 获 得 实 用 新 型 专 利 : [1] 弹 簧 式 电 火 针 器 [P], 江 苏 : CN201350206, 2009-11-25. [2] 钩 针 刀 [P]. 江 苏 : CN201701267U, 2011-01-12. [3] 拨 针 刀 [P]. 江 苏 : CN201701268U, 2011-01-12. [4] 骨 减 压 针 [P]. 江 苏 : CN201701280U, 2011-01-12. [5] 椎 间 孔 松 解 针 [P]. 江 苏 : CN202313609U, 2012-07-11 77
个 人 简 介 个 人 简 介 蒋 昭 霞, 女, 出 生 于 1973 年 4 月, 汉 族, 博 士 学 位, 主 治 医 师, 研 究 方 向 : 针 刀 医 学 基 础 与 临 床 学 习 经 历 : 1992.9-1997.7 宁 夏 医 学 院 医 疗 系 本 科 2006.9-2009.7 南 京 中 医 药 大 学 第 一 临 床 医 学 院 博 士 研 究 生 工 作 经 历 : 1997.7-2006.9 北 京 昌 平 卫 生 学 校 教 师 2001.1-2006.9 北 京 昌 平 卫 生 学 校 附 属 医 院 医 生 2009.9 至 今 北 京 中 医 药 大 学 针 推 学 院 在 站 博 士 后 78
附 录 永 久 通 信 地 址 E-mail:dawnjiang2006@163.com 79