Microsoft PowerPoint - Pain Control Guideline.ppt

和 信 治 癌 中 心 醫 院 癌 症 疼 痛 診 療 原 則 癌 症 疼 痛 醫 療 團 隊 制 定 1999 年 制 定 每 年 十 月 修 正 2008 適 用 版 本 前 題 : 本 項 診 療 原 則, 為 和 信 治 癌 中 心 醫 院 及 其 他 相 關 專 家 人 士, 診 療 癌 症 病 人 疼 痛 症 狀 之 參 考 指 南 如 果 您 是 一 位 癌 症 病 人, 或 非 本 領 域 人 士, 直 接 引 用 本 項 診 療 指 南 可 能 不 恰 當 只 有 您 的 專 科 醫 師, 才 能 決 定 對 您 最 恰 當 有 益 的 治 療 1

和 信 治 癌 中 心 醫 院 癌 症 疼 痛 控 制 程 序 圖 持 續 地 篩 檢 和 評 估 每 一 位 病 人 有 無 疼 痛 的 症 狀 腫 瘤 急 症 疼 痛 主 訴 骨 折, 腸 阻 塞 或 穿 孔, 脊 髓 或 腦 轉 移, 感 染 非 腫 瘤 急 症 a. 病 人 和 家 屬 的 疼 痛 衛 教 b. 心 理 和 社 會 支 持 止 痛 劑 + 急 症 處 理 ( 手 術, 放 射 治 療, 類 固 醇, 抗 生 素 ) 疼 痛 評 估 止 痛 階 梯 輕 度 疼 痛 4 分 中 等 疼 痛 4-7 分 嚴 重 疼 痛 7 分 短 效 Codeine + 輔 助 藥 物 或 NSAIDS alone 短 效 Tramadol + 輔 助 藥 物 短 效 Morphine + 輔 助 藥 物 (NSAIDS, 軟 便 劑, 止 吐 劑 ) 再 度 評 估 疼 痛 止 痛 效 果 及 副 作 用 疼 痛 4 分 疼 痛 4-7 分 疼 痛 7 分 a. 改 成 長 效 緩 釋 型 Opioids 和 輔 助 藥 物 b. 短 效 型 Opioids prn 應 付 突 發 性 巨 痛 c. 當 疼 痛 繼 續 減 輕, 考 慮 僅 使 用 NSAIDS d. 治 療 副 作 用 a. 調 整 止 痛 劑 和 輔 助 藥 物 b. 考 慮 輔 助 治 療 c. 治 療 副 作 用 a. 再 確 定 診 斷 b. 調 整 止 痛 劑 和 輔 助 藥 物 c. 考 慮 輔 助 治 療 d. 治 療 副 作 用 反 覆 評 估 反 覆 評 估 追 蹤 衛 教 2

疼 痛 的 評 估 疼 痛 是 一 種 病 人 常 見 的 症 狀 與 經 驗, 所 有 的 病 人 都 需 要 篩 檢 評 估 疼 痛 的 症 狀 ( screening assessment for pain ) 沒 有 經 過 緩 解 的 疼 痛, 具 有 不 良 的 生 理 和 心 理 的 作 用 必 須 尊 重 和 支 持, 病 人 有 適 當 的 評 估 和 處 理 其 疼 痛 的 權 利 醫 院 依 照 服 務 的 內 容, 建 立 程 序, 適 當 地 評 估 和 處 理 疼 痛, 包 括 : 篩 檢 疼 痛 的 症 狀 : 在 初 步 評 估 和 再 度 評 估 中, 確 認 有 疼 痛 症 狀 的 病 人 ; 就 病 人 和 家 屬 的 個 人 文 化 和 宗 教 信 仰 的 背 景, 向 他 們 溝 通 和 教 育 有 關 疼 痛 的 處 理 ; 教 育 醫 療 照 顧 提 供 者, 關 於 疼 痛 的 評 估 和 處 理 3

疼 痛 的 評 估 當 疼 痛 被 確 認 時, 以 適 合 病 人 的 狀 況 及 區 分 門 診 急 診 或 住 院 的 病 人, 讓 病 人 接 受 進 一 步 較 為 詳 盡 完 整 的 評 估, 見 以 下 步 驟 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) 測 量 疼 痛 的 強 度 分 數 ( pain score ), 一 般 以 0 10 分 表 示 不 痛 -- 最 痛 步 驟 ( 一 ) : 門 診 和 急 診 的 病 人, 若 篩 檢 評 估 疼 痛 的 分 數 達 7-10 分, 屬 於 嚴 重 的 疼 痛 程 度, 建 議 在 合 適 的 情 況 下, 讓 病 人 接 受 [ 和 信 治 癌 中 心 醫 院 簡 易 疼 痛 量 表 ], 做 進 一 步 較 為 詳 盡 完 整 的 評 估 步 驟 ( 二 ) : 住 院 的 病 人, 若 篩 檢 評 估 疼 痛 的 分 數 達 7-10 分, 屬 於 嚴 重 的 疼 痛 程 度, 建 議 在 合 適 的 情 況 下, 或 需 要 會 診 疼 痛 團 隊 專 科 醫 師 時, 讓 病 人 接 受 [ 和 信 治 癌 中 心 醫 院 疼 痛 的 綜 合 評 估 量 表 ], 以 便 在 完 成 較 為 完 整 詳 盡 的 評 估 後, 再 做 專 科 會 診 步 驟 ( 三 ) : 此 兩 份 進 一 步 的 疼 痛 評 估 單 ( further assessment for pain and the needs of referral ), 必 須 視 病 人 家 屬 或 陪 同 的 決 策 親 友 其 識 字 教 育 理 解 程 度 和 意 願, 以 及 病 人 的 狀 況 是 否 合 適 而 定 可 以 先 由 病 人 家 屬 或 陪 同 的 決 策 親 友 自 己 填 寫, 再 由 醫 護 人 員 擔 任 輔 助 說 明 檢 查 和 補 充 內 容 的 角 色, 來 完 成 整 份 評 估 單, 並 填 具 確 切 的 時 間, 歸 入 病 歷 中 4

疼 痛 強 度 的 分 級 ( 3 之 1 ) Pain Intensity rating,pain Score 數 字 化 的 分 級 量 表 (Numerical rating score) 口 頭 : 目 前 您 有 多 痛? ( How much pain are you having? ) 從 0 分 ( 沒 有 疼 痛,no pain) 到 10 分 ( 能 想 像 到 的 最 嚴 重 的 疼 痛,worst imaginable pain ) 書 面 : 圈 選 可 以 描 述 目 前 您 有 多 痛 的 數 字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 沒 有 疼 痛 能 想 像 到 的 最 嚴 重 的 疼 痛 分 類 的 量 表 (Categorical rating score) 目 前 您 有 多 痛? ( How much pain are you having? ) 沒 有 疼 痛 (0), 輕 微 (1-3), 中 等 (4-6), 或 嚴 重 (7-10) 參 考 NCCN Adult Cancer Pain 2005/2006:Wong DL, Hockenbeery-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML, Schwartz P: Wong s Essentials of Pediatric. Nursing, 6/e, St. Louis, 2001, P.1301. Copyrighted by Mosby, Inc. 5

疼 痛 強 度 的 分 級 ( 3 之 2 ) Pain Intensity rating,pain Score 疼 痛 分 級 量 表 的 Wong-Baker 臉 譜 NO HURT HURTS (0) HURTS EVEN MORE (6) A LITTLE BIT (2) HURTS A WHOLE LOT (8) HURTS A LITTLE MORE (4) HURTS WORST (10) 每 張 臉 的 意 思 不 同, 當 一 個 人 的 表 情 很 開 心 時, 表 示 不 痛 ; 很 沮 喪 時, 表 示 有 些 疼 痛 或 很 痛 0 分 臉 表 示 很 高 興, 一 點 都 不 痛 2 分 臉 表 示 有 一 點 點 痛 4 分 臉 表 示 多 一 點 點 的 疼 痛 6 分 臉 表 示 更 多 的 疼 痛 8 分 臉 表 示 非 常 痛 10 分 臉 則 是 您 能 想 像 到 的 最 厲 害 的 疼 痛, 但 不 見 得 一 定 要 到 哭 泣 的 程 度 才 算 請 病 人 選 擇 最 能 形 容 其 感 受 的 分 數 臉 分 級 量 表 建 議 用 於 3 歲 以 上 的 病 人, 亦 可 用 於 有 語 言 障 礙 的 成 人 簡 短 的 言 語 引 導 : 指 著 每 一 張 臉, 使 用 下 面 的 字 去 形 容 疼 痛 的 強 度 請 小 朋 友 選 擇 最 能 描 述 其 疼 痛 的 臉, 並 記 錄 相 應 的 分 數 參 考 :Wong DL, Hockenbeery-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML, Schwartz P: Wong s Essentials of Pediatric Nursing, 6/e, St. Louis, 2001, P.1301. Copyrighted by Mosby, Inc. 6

幼 童 或 無 法 口 頭 表 達 病 人 疼 痛 評 估 表 ( 3 之 3 ) 疼 痛 行 為 指 標 量 表 - FLACC FLACC 分 數 0 1 2 臉 部 表 情 Face 無 特 別 表 情 或 微 笑 偶 爾 會 出 現 愁 眉 苦 臉 畏 縮 的 或 淡 漠 的 經 常 或 持 續 皺 眉 咬 緊 牙 關 下 巴 顫 抖 腳 Leg 姿 勢 正 常 或 放 鬆 不 舒 服 焦 躁 不 安 緊 繃 踢 腳 或 抬 腿 活 動 力 Activity 平 靜 臥 床 正 常 姿 勢 能 輕 易 移 動 身 體 扭 動 輾 轉 反 側 緊 繃 身 體 拱 起 僵 硬 或 痙 攣 哭 泣 Cry 清 醒 時 或 睡 覺 時 沒 有 哭 泣 呻 吟 或 嗚 咽 偶 爾 抱 怨 持 續 哭 泣 尖 叫 或 啜 泣 頻 繁 抱 怨 安 撫 程 度 Consolation 滿 意 的 輕 鬆 的 可 藉 由 偶 爾 的 觸 摸 擁 抱 或 談 話 使 之 分 心 難 以 被 安 慰 或 撫 平 本 評 估 表 適 用 於 無 法 口 頭 表 達 病 人 或 是 年 齡 介 於 2 個 月 至 7 歲 的 嬰 兒 及 孩 童 7

, 和 信 治 癌 中 心 醫 院 簡 易 疼 痛 量 表 請 圈 選 一 個 數 字, 以 表 示 過 去 24 小 時 中, 疼 痛 最 劇 烈 的 程 度 不 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 極 痛 請 圈 選 一 個 數 字, 以 表 示 過 去 24 小 時 中, 疼 痛 最 輕 的 程 度 不 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 極 痛 請 圈 選 一 個 數 字, 以 表 示 過 去 24 小 時 中, 疼 痛 平 均 的 程 度 不 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 極 痛 請 圈 選 一 個 數 字, 以 表 示 現 在 的 疼 痛 程 度 不 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 極 痛 目 前 的 止 痛 治 療 在 過 去 24 小 時 中, 達 到 多 少 效 果? 請 圈 選 一 個 百 分 比 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 完 全 無 效 完 全 止 痛 請 圈 選 一 個 數 字, 以 表 示 過 去 24 小 時 中, 疼 痛 對 您 的 影 響 一 般 活 動 無 影 響 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 全 影 響 情 緒 無 影 響 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 全 影 響 行 走 能 力 無 影 響 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 全 影 響 日 常 工 作 無 影 響 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 全 影 響 人 際 交 往 無 影 響 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 全 影 響 睡 眠 無 影 響 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 全 影 響 生 活 樂 趣 無 影 響 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 全 影 響 病 人 或 協 助 評 估 者 簽 名 : 年 月 日 時 分 附 註 : 本 表 參 考 Brief Pain Inventory (short form) Charles S Cleeland,1991, 經 過 台 北 醫 學 院 林 佳 靜 博 士 測 試 國 內 信 效 度 (validation) 合 格 發 表 於 Journal of Pain, 以 及 本 院 疼 痛 團 隊 和 病 歷 委 員 會 通 過 8

和 信 治 癌 中 心 醫 院 綜 合 的 疼 痛 評 估 量 表 1. 診 斷 : 2. ECOG: 1 2 3 4 3. 疼 痛 的 強 度 休 息 時 : 不 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 最 痛 動 作 時 : 不 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 最 痛 對 日 常 活 動 的 干 擾 : 一 點 也 不 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完 全 干 擾 4. 疼 痛 的 位 置 : 5. 疼 痛 的 病 理 生 理 學 身 體 的 疼 痛 : 皮 膚 肌 肉 骨 骼 特 徵 : 隱 隱 作 痛 戳 刺 痛 悸 動 痛 壓 迫 痛 內 臟 的 疼 痛 : 器 官 或 內 臟 特 徵 : 嚙 咬 痛 痙 攣 痛 隱 隱 作 痛 劇 烈 痛 神 經 病 變 的 疼 痛 : 神 經 受 損 引 起 特 徵 : 劇 烈 痛 刺 痛 灼 痛 急 速 通 過 的 劇 痛 6. 疼 痛 的 病 史 疼 痛 開 始 的 時 間 : 年 月 日 發 作 的 時 間 長 短 : 連 續 的 間 斷 的 偶 發 的 多 在 白 天 多 在 晚 上 : 疼 痛 加 重 的 因 素 : 移 動 身 體 飲 食 咳 嗽 大 小 便 : 疼 痛 減 輕 的 因 素 : 藥 物 按 摩 熱 敷 維 持 某 些 姿 勢 : 伴 隨 疼 痛 的 症 狀 : 腹 脹 食 慾 不 佳 便 秘 疲 倦 虛 弱 無 力 呼 吸 困 難 喘 水 腫 麻 木 行 動 困 難 失 眠 : 之 前 治 療 的 方 法 : 無 止 痛 藥 化 學 治 療 放 射 治 療 手 術 : 之 前 治 療 的 效 果 : 良 好 中 等 不 好 時 好 時 壞 : 停 止 治 療 的 原 因 : 效 果 不 好 副 作 用 太 大 : 9

和 信 治 癌 中 心 醫 院 疼 痛 的 綜 合 評 估 量 表 ( 續 上 頁 ) 7. 疼 痛 的 原 因 由 癌 症 本 身 引 起 由 癌 症 的 治 療 引 起 原 先 就 有 的, 或 與 癌 症 無 關 的 疼 痛 8. 目 前 治 療 的 效 果 疼 痛 的 緩 解 : 良 好 中 等 不 好 時 好 時 壞 : 止 痛 藥 的 副 作 用 : 頭 昏 嗜 睡 嘔 心 嘔 吐 便 祕 胃 部 不 適 幻 覺 皮 膚 癢 呼 吸 緩 慢 : 使 用 藥 物 的 規 律 性 : 完 全 依 照 醫 囑 儘 量 不 用 止 痛 藥 使 用 量 超 過 醫 囑 的 建 議 : 9. 過 去 的 醫 療 史 重 要 的 身 體 疾 病 : 重 要 的 腫 瘤 訊 息 : 自 行 購 服 的 補 充 的 和 另 類 的 治 療 : 10. 心 理 和 社 會 方 面 的 病 人 焦 慮 或 沮 喪 的 程 度 : 無 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 極 度 家 庭 和 其 他 支 持 : 良 好 中 度 弱 無 曾 經 有 精 神 病 史 酗 酒 使 用 毒 品 藥 物 濫 用 : 關 於 疼 痛 的 特 別 事 項 : 疼 痛 對 病 人 / 家 屬 的 意 義 : 害 怕 疾 病 惡 化 : 病 人 / 家 屬 對 疼 痛 的 知 識 和 想 法 : 無 法 瞭 解 略 有 瞭 解 完 全 瞭 解 : 疼 痛 的 文 化 意 涵 : 完 全 無 辜 有 罪 惡 感 是 個 人 或 家 屬 的 報 應 精 神 上 或 宗 教 上 的 考 量 : 11. 疼 痛 治 療 不 足 的 危 險 因 子 兒 童 老 年 溝 通 障 礙 有 藥 物 濫 用 的 病 史 神 經 病 變 的 疼 痛 少 數 民 族 女 性 文 化 因 素 : 12. 疼 痛 藥 物 的 異 常 使 用 或 轉 至 其 他 用 途 的 危 險 因 子 病 人 因 素 : 環 境 因 素 : 13. 生 理 檢 查 : 14. 相 關 的 實 驗 及 影 像 學 檢 查 : 病 人 或 協 助 評 估 者 簽 名 : 年 月 日 時 分 10

癌 症 疼 痛 處 方 止 痛 劑 的 原 則 止 痛 劑 是 治 療 癌 症 疼 痛 最 重 要 方 法 之 一 針 對 每 位 病 人 在 止 痛 效 果 和 副 作 用 的 差 異 上, 選 擇 最 適 合 的 種 類 劑 型 和 投 與 方 式, 才 能 得 到 良 好 的 止 痛 效 果 止 痛 劑 的 投 與, 一 般 建 議 參 照 世 界 衛 生 組 織 ( WHO ) 推 廣 的 止 痛 階 梯 ( Three step analgesic ladder) 的 原 則 : A. By the mouth, 口 服 為 主 : 屬 於 最 簡 單, 最 不 具 侵 犯 性 的 止 痛 方 法 B. Step I: 輕 微 至 中 等 程 度 的 疼 痛, 若 無 禁 忌, 可 使 用 Acetaminophen, Aspirin 或 其 他 的 NSAIDS C. Step II: B. 的 狀 況 無 法 控 制 的 疼 痛, 應 加 上 weak opioid (Codeine or Tramadol) D. Step III: 疼 痛 轉 為 中 度 至 嚴 重 的 程 度 時, 應 加 上 strong opioids ( Morphine or Fentanyl patch ) E. By the clock: 不 論 疼 痛 是 否 正 在 發 作, 按 時 間 使 用 止 痛 藥, 才 能 預 防 疼 痛 再 發 F. Rescue medication: 按 時 給 藥 之 外, 需 要 開 立 prn 的 止 痛 劑, 以 緩 解 突 發 的 劇 痛 G. By the individual : 以 上 原 則, 必 須 依 照 每 位 病 人 的 需 求, 量 身 訂 做 止 痛 劑 投 與 的 途 徑 PO, SC, IV, PR, Sublingual, Epidural, Intrathecal, Intraventricular( 腦 室 內 ). 口 服 的 方 式 最 方 便 經 濟, 若 病 人 無 法 口 服, 可 嚐 試 肛 門 投 與 ( 註 : 國 內 較 少 人 用 opioid suppository, 但 有 NSAID suppository ), 最 後 才 選 擇 較 具 侵 犯 性 的 注 射 方 式, 例 如 IV,SC 或 PCA 麻 醉 科 可 能 採 用 Intrathecal 或 Epidural 注 射 肛 門 投 與 也 是 一 種 安 全 經 濟 的 方 式, 適 合 會 噁 心 嘔 吐 的 病 人 但 有 如 下 的 禁 忌 : 腹 瀉 肛 門 有 病 兆 或 發 炎 血 小 板 或 白 血 球 低 下, 放 置 塞 劑 有 困 難, 或 病 人 拒 絕 等 經 皮 吸 收 貼 片 此 方 法 不 適 合 初 次 使 用 opioid, 或 有 急 性 疼 痛, 需 要 快 速 調 整 劑 量 的 病 人 病 人 之 疼 痛 已 經 轉 變 成 慢 性, 正 使 用 穩 定 的 嗎 啡 劑 量, 才 適 合 轉 換 成 貼 片 但 貼 片 昂 貴, 須 配 合 經 濟 考 量 Opioid 的 靜 脈 注 射 可 提 供 最 快 速 的 止 痛 皮 下 注 射 優 於 肌 肉 注 射, 因 為 肌 肉 的 吸 收 不 穩 定, 注 射 時 也 較 疼 痛 11

A c e t a m i n o p h e n 和 N S A I D S 的 處 方 普 拿 疼 和 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 的 處 方 可 單 獨 用 於 輕 微 的 疼 痛, 對 中 度 至 重 度 的 疼 痛, 可 以 輔 助 opioid 的 效 果 處 方 病 人 曾 經 用 過 有 效 且 副 作 用 不 大 的 任 何 一 種 NSAID 當 一 種 NSAID 依 照 建 議 用 法 使 用 卻 無 效 時, 可 試 用 別 的 NSAID 若 無 禁 忌, 先 用 口 服 的 NSAID 若 有 噁 心 嘔 吐 的 症 狀, 可 用 肛 門 塞 劑 本 院 另 有 Ketorolac 可 從 IV 投 與 使 用 NSAID 的 禁 忌 : 血 小 板 低 下, 消 化 性 潰 瘍 和 胃 腸 出 血, 肝 及 腎 功 能 受 損 有 胃 腸 或 腎 臟 疾 病 的 病 人, 使 用 NSAID 要 特 別 小 心 A. 胃 腸 方 面 的 副 作 用, 在 下 列 病 人 較 常 見 : 年 齡 >60 有 消 化 性 潰 瘍 的 病 史 飲 酒 過 量 有 其 他 重 要 器 官 疾 病 長 期 使 用 大 劑 量 的 NSAID, 此 類 病 人 可 優 先 考 慮 使 用 Acetaminophen 或 COX2 inhibitors B. 腎 臟 方 面 的 副 作 用, 在 下 列 病 人 較 常 見 : 年 齡 >60 已 有 腎 疾 同 時 使 用 其 他 具 有 腎 毒 性 的 藥 品 監 測 NSAID 的 副 作 用 包 括 血 壓 BUN Cre CBC 及 糞 便 潛 血 治 療 NSAID 的 副 作 用 A. 胃 腸 方 面 : 考 慮 停 用 NSAID 或 換 成 其 他 NSAID, 投 與 制 酸 制,H2-blocker misoprostol 或 omeprazole B. 腎 臟 方 面 : 若 BUN 和 Cre 加 倍 上 升, 或 出 現 高 血 壓 或 高 血 壓 加 重, 應 停 止 使 用 NSAID C. COX-2 抑 制 劑 的 NSAID, 另 有 健 保 的 使 用 規 定 12

O p i o i d s 的 處 方 Opioids 主 要 用 來 治 療 中 等 及 嚴 重 的 疼 痛 本 院 現 有 的 弱 效 opioid 是 Codeine,Tramadol, 強 效 opioids 是 Morphine, Meperidine 和 Fentanyl Morphine 是 最 常 用 的 opioid, 有 短 效 錠 長 效 緩 釋 錠 針 劑 及 可 配 製 成 溶 液 的 粉 末 長 效 緩 釋 錠 的 morphine 頗 為 昂 貴 Meperidine 因 止 痛 效 果 短 代 謝 物 易 累 積 在 體 內, 產 生 中 樞 神 經 系 統 的 毒 性, 會 tremor,seizure, 並 不 適 合 癌 症 病 人 長 期 之 止 痛 Fentanyl 有 針 劑 及 皮 膚 貼 片 Tramadol 止 痛 的 效 價 與 Meperidine 相 近, 常 用 來 控 制 中 度 至 嚴 重 之 間 的 疼 痛 其 他 的 opioids, 如 Hydromorphone, Oxycodone, Methadone, Levorphanol 等, 國 內 尚 未 核 准 使 用, 因 此 可 以 彼 此 替 代 的 strong opioids 較 少 遇 見 對 Morphine 和 Fentanyl 止 痛 效 果 不 佳, 或 副 作 用 較 大 的 病 人, 在 治 療 的 對 策 上 困 難 較 多 臨 床 上, 建 議 止 痛 劑 應 按 時 使 用 ( by the clock ), 同 時 需 處 方 其 他 短 效 的 口 服 或 針 劑 ( prn ), 以 應 付 突 發 性 的 劇 痛 最 適 當 的 劑 量, 便 是 能 提 供 良 好 的 止 痛, 而 副 作 用 可 以 被 控 制 的 劑 量 使 用 opioids 一 段 時 間 後, 即 會 出 現 生 理 依 賴 性 ( dependence ) 和 耐 藥 性 ( tolerance ), 病 人 需 要 更 高 的 劑 量, 才 能 達 到 相 同 的 止 痛 效 果, 這 是 正 常 的 藥 理 現 象, 不 代 表 成 癮 ( 心 理 依 賴 性 ) 根 據 病 人 疼 痛 的 程 度 體 重 和 年 紀, 開 始 處 方 opioids 首 次 接 受 opioids 止 痛 的 病 人 BW 50 kg Adult 60 yr BW < 50 kg Age > 60 yr 10-30 mg po q4h 5-15 mg po q4-6h Pain 7 Morphine 5-15 mg po q2h prn 5-10 mg po q2h prn IV = PO / 2 IV = PO / 2 5-15 mg po q4h 2.5-7.5 mg po q4-6h Morphine 5 mg po q2h prn 2.5-5 mg po q2h prn Pain 4-7 IV = PO / 2 IV = PO / 2 50-100 mg po q4h 50mg po q4-6h Tramadol 50 mg po q2h prn 50 mg po q2h prn IV = PO / 2 IV = PO / 2 Pain 4 Codeine 30-60 mg po q4h 30-60 mg po q4-6h 30 mg po q2h prn 30 mg po q2h prn 13

O p i o i d s 的 處 方 初 次 使 用 opioids 的 病 人, 或 疼 痛 在 4~7 分 的 病 人, 應 用 短 效 的 口 服 或 針 劑 opioids 調 整 至 合 適 的 劑 量 待 疼 痛 4 時, 再 依 病 人 的 情 況, 轉 換 成 長 效 型 或 fentanyl 貼 片 Codeine 和 tramadol 都 有 最 大 劑 量 的 限 制, 超 過 此 劑 量, 止 痛 效 果 不 會 增 加, 但 副 作 用 會 增 加 當 codeine 60 mg q4h 或 tramadol 100 mg q4h, 無 法 理 想 地 止 痛 時, 應 轉 換 成 morphine 有 肝 臟 及 腎 臟 功 能 異 常 的 病 人, 藥 物 的 反 應 和 代 謝 與 正 常 人 不 同, 應 視 臨 床 症 狀 與 藥 效 小 心 地 調 整 增 加 劑 量 時, 依 照 24 hr 的 總 劑 量 及 止 痛 效 果 去 調 整, 可 一 齊 調 高 固 定 的 和 不 定 時 的 劑 量 再 次 評 估 Pain 7 調 高 劑 量 50 % -100 % Pain 4-7 調 高 劑 量 25 % -50 % Pain 4 調 高 劑 量 25 % 慢 性 疼 痛, 每 12-24 hr 可 以 調 整 口 服 劑 量 急 性 疼 痛 或 劇 痛 時, 每 1-4 hr 可 調 整 注 射 劑 量 當 疼 痛 4 或 出 現 嚴 重 的 副 作 用 時, 可 調 低 劑 量 長 期 接 受 opioids 止 痛 的 病 人 當 每 日 需 求 劑 量 達 到 穩 定 的 狀 態 時, 將 短 效 的 opioid 換 成 長 效 的 opioid 可 以 吞 服 藥 丸 的 病 人, 可 以 改 成 MST ( morphine sulfate controlled-release tablet ); 無 法 完 整 吞 服 藥 丸, 有 嚴 重 嘔 吐 和 腸 阻 塞 的 病 人, 可 以 改 成 fentanyl patch MST 和 fentanyl patch 不 適 合 處 方 於 初 次 使 用 opioid 的 病 人 如 何 將 短 效 的 Morphine 轉 換 成 MST? Morphine 10 mg q 4h = MST 30 mg q12h Morphine 15 mg q 4h = MST 30 mg q 8h Morphine 20 mg q 4h = MST 60 mg q12h Morphine 30 mg q 4h = MST 60 mg q 8h 14

O p i o i d s 的 處 方 Fentanyl Patch 口 服 劑 量 量 量 Fentanyl 的 效 價 為 morphine 的 100 倍, 目 前 國 內 僅 有 25 50 ug /hr 兩 種 劑 型 如 何 轉 換 morphine 與 fentanyl patch 的 等 效 劑? 目 前 最 方 便 利 用 的 是 Donne, B. et al. 1996 年 提 出 的 表 格 Morphine (mg/day) (mg/day) 劑 劑 Fentanyl Patch (µ g / hr) 30-90 0.6 25 91-150 1.2 50 151-210 1.8 75 每 211-270 增 加 2.4 100 271-330 3.0 125 331-390 3.6 150 391-450 4.2 175 451-510 4.8 200 60 +0.6 +25 Pain 64 : 527-534, 1996. 由 於 經 皮 吸 收 的 利 用 率 因 人 而 異,fentanyl 貼 片 的 合 適 劑 量, 除 了 參 考 原 先 morphine 的 使 用 量, 也 要 對 照 病 人 使 用 後 的 效 果 使 用 長 效 型 morphine 或 fentanyl patch 時, 需 要 另 外 開 立 短 效 型 prn 之 opioid, 以 應 付 突 發 性 的 巨 痛 例 如 : MST ( 30+60 ) 90 mg po q12h and Morphine (10 ) 30 mg po q4h prn; 或 Fentanyl patch 50 m g / hr 1 p# q3d and Morphine (10) 20 mg po q4h prn 如 果 prn opioid 一 天 需 要 使 用 三 次 以 上, 應 增 加 長 效 型 的 劑 量 15

病 人 自 控 式 止 痛 Patient - controlled analgesia PCA 當 按 時 服 藥 或 定 時 注 射 藥 物, 仍 無 法 有 效 地 控 制 疼 痛, 以 致 於 需 要 經 常 投 與 prn 止 痛 劑 時, 可 以 考 慮 以 PCA 的 方 式 止 痛 PCA 的 優 點 是 立 即 迅 速 安 全, 可 以 適 應 各 種 病 人 的 止 痛 需 求, 讓 病 人 和 家 屬 不 必 過 度 依 賴 醫 護 人 員, 即 可 輕 易 地 控 制 疼 痛, 提 高 疼 痛 控 制 的 品 質 缺 點 是 費 用 較 高, 需 維 持 注 射 途 徑, 以 及 攜 帶 一 具 幫 浦 PCA 使 用 的 途 徑 包 括 舌 下 靜 脈 皮 下 脊 椎 內 或 硬 膜 外 腔 等, 本 院 仍 以 靜 脈 內 注 射 居 多 設 定 PCA 的 使 用 量, 必 須 統 計 病 人 使 用 opioids 的 日 總 量, 再 平 均 分 配 成 每 小 時 滴 注 的 basal infusion 和 需 要 才 用 的 PCA dose 二 者 的 設 定 如 何 分 配, 沒 有 絕 對 的 標 準 建 議 以 日 總 量 的 70 % 當 做 basal infusion, 其 餘 的 30 % 由 PCA dose 分 次 使 用 PCA bag 的 藥 量 以 一 週 左 右 的 消 耗 量 配 製 舉 例 如 下 : 病 人 原 先 使 用 MST (60 mg) 2 # q12h and Morphine 10 mg IV q3h prn, 更 換 至 PCA 的 前 一 日 用 了 IV prn 8 次 計 算 如 下 : MST (60 mg) 2 # q12h = 240 mg / d PO = 120 mg / day IV Morphine 10 mg IV q3h prn x 8 = 80 mg / day IV 總 共 120 mg + 80 mg= 200 mg / day IV 可 設 成 Morphine 10 mg / ml (1500 mg / 150 ml ) Basal infusion 6 mg / hr (144 mg / day) PCA dose 5 mg Lockout interval 8-10 min 使 用 PCA 後, 可 以 每 12-24 hr 調 整 劑 量, 當 病 人 發 生 嗜 睡 或 PCA dose 使 用 次 數 3 次 / 天 時, 可 以 考 慮 調 降 basal infusion, 此 原 則 並 非 絕 對 適 用, 需 要 根 據 病 人 的 狀 況 調 整 若 病 人 的 止 痛 效 果 不 佳, 且 PCA dose 每 小 時 1 次 時, 可 以 考 慮 調 升 basal infusion 和 PCA dose 每 日 PCA 的 消 耗 量 PCA dose 使 用 的 次 數, 和 病 人 的 臨 床 反 應, 是 評 估 PCA 的 重 要 依 據 16

脊 椎 內 或 硬 膜 外 腔 止 痛 Intrathecal or Epidural Analgesia 適 應 症 為 胸 部 以 下 的 疼 痛, 本 院 使 用 得 最 多 的 是 胸 部 腹 部 和 骨 盆 腔 等 重 大 手 術 後 的 硬 膜 外 腔 止 痛, 短 暫 地 使 用 4-5 天 後 拔 除 癌 症 疼 痛 在 適 當 使 用 口 服 貼 片 及 注 射 的 方 式 後, 仍 無 法 有 效 地 止 痛 ; 或 者 止 痛 劑 量 太 大, 造 成 難 以 忍 受 的 副 作 用 時, 可 以 考 慮 轉 換 成 脊 椎 內 ( intraspinal) 止 痛, 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 (intrathecal) 或 硬 膜 外 腔 (epidural ) 止 痛 禁 忌 是 病 人 正 在 發 燒, 有 潛 在 感 染, 有 出 血 傾 向 等, 並 限 定 在 胸 部 以 下 的 疼 痛 頭 頸 部 或 全 身 性 的 疼 痛 以 腦 室 內 注 射 較 合 適 若 病 人 預 計 在 家 使 用, 須 考 慮 自 行 注 射 藥 物 的 可 行 性 脊 椎 內 投 與 的 藥 物, 以 opioid 為 主, 它 不 影 響 病 人 的 感 覺 運 動 或 自 主 神 經 系 統, 若 是 加 上 局 部 麻 醉 劑 時, 則 上 述 三 項 神 經 系 統 也 會 被 麻 醉 其 他 如 低 劑 量 的 ketamine,clonidine,baclofen 等, 則 限 定 在 非 常 特 殊 的 病 人, 本 院 未 曾 使 用 脊 椎 內 投 與 止 痛 劑 的 方 式 有 1) 間 歇 式 注 射, 通 常 是 morphine q 8-12 h 2) 連 續 滴 注, 通 常 是 短 效 的 fentanyl 和 局 部 麻 醉 劑 xylocaine bupivacaine 或 ropivacaine 3) 也 可 使 用 PCA pump, 有 basal infusion 和 bolus dose 需 要 斟 酌 設 定 脊 椎 內 注 射 的 裝 置 種 類 ( Intrathecal device) 暫 時 性 導 管, 由 背 部 脊 椎 穿 出, 適 合 短 時 間 使 用, 如 術 後 止 痛 預 期 存 活 小 於 一 個 月 的 病 人, 及 任 何 預 備 放 置 永 久 性 脊 椎 內 導 管 的 病 人, 都 需 要 先 使 用 暫 時 性 導 管, 確 定 可 以 有 效 地 止 痛 時, 才 更 換 成 永 久 性 導 管 永 久 性 導 管, 有 如 靜 脈 人 工 血 管 一 般, 亦 將 導 管 及 注 射 頭 ( port ) 埋 在 皮 下, 注 射 時 經 皮 穿 刺 注 射 頭 為 一 種 儲 藥 槽 ( reservoir ), 具 有 儲 存 大 量 止 痛 劑 的 空 間, 並 有 可 設 定 流 量 的 裝 置 ( programmable device ) 亦 有 定 量 定 速 的 儲 藥 幫 浦, 其 容 量 可 提 供 多 日 的 止 痛, 免 去 經 常 穿 刺 的 不 便 及 疼 痛, 並 減 少 感 染 的 機 會 但 是 此 類 儲 藥 幫 浦 約 需 自 費 一 萬 美 元, 而 且 國 內 管 制 藥 品 局 提 供 之 morphine 最 高 濃 度 僅 有 20 mg/ml, 會 很 快 地 不 敷 病 人 每 日 所 需, 所 以 本 項 產 品, 不 容 易 應 用 於 國 內 醫 院 之 病 人 可 以 接 PCA 使 用, 容 易 調 整 劑 量, 以 及 減 少 感 染 的 機 會 暫 時 性 的 導 管 裝 設 容 易 便 宜, 但 容 易 打 折 感 染 不 能 長 期 使 用 永 久 性 導 管 則 可 長 期 反 覆 地 使 用, 但 需 要 進 入 開 刀 房 裝 置, 使 用 正 確 的 話, 較 不 易 感 染 至 於 programmable pump 則 非 常 地 昂 貴 技 術 也 較 複 雜 17

脊 椎 內 或 硬 膜 外 腔 止 痛 Intrathecal or Epidural Analgesia 脊 椎 內 投 與 opioids 的 劑 量, 通 常 為 靜 脈 注 射 量 的 1 / 10 至 1 / 100 Morphine IV 10 mg Epidural 1 mg Intrathecal 0.1 mg 例 如 術 後 止 痛 通 常 為 P-F morphine 2.5 ~ 3.5 mg q12h,p-f 指 不 含 防 腐 劑 其 實 最 理 想 的 方 式 應 為 術 後 第 1 2 天 2.5 ~ 3.5 mg q 6-8 h, 第 3 4 天 疼 痛 較 減 輕 可 以 用 相 同 劑 量 q12 h 投 藥, 但 intraspinal opioids 最 嚴 重 的 併 發 症 是 delayed respiratory depression ( 延 遲 性 呼 吸 抑 制 ), 乃 是 因 為 脊 椎 內 opioids 往 腦 幹 呼 吸 中 樞 漂 流 引 起 的 作 用, 因 此 以 q12h 投 與 脊 椎 內 opioids, 再 加 上 prn 短 效 止 痛 劑 比 較 安 全 癌 症 疼 痛 通 常 已 使 用 大 量 的 systemic opioids, 所 以 對 脊 椎 內 opioids 的 耐 受 性 也 較 高 例 如 : 病 人 原 來 使 用 MST 120 mg PO q12h + Morphine IV prn 80 mg / day 轉 換 成 等 效 劑 量 為 120 mg x 2 / 2 + 80 mg / day = 200 mg IV / day = 20 mg Epidural /day = 2 mg Intrathecal /day ( oral dosage = 2 x parenteral dosage in chronic use ) 所 以 可 以 變 成 Epidural 5 mg q 6~8 h, 使 用 情 況 穩 定 後, 變 成 Epidural 10 mg q 12 h; 或 Intrathecal 0.5 ~ 0.75 mg q 6~8 h, 使 用 情 況 穩 定 後, 變 成 1~1.5 mg q 12 h 癌 症 病 人 通 常 選 擇 放 置 intrathecal route, 因 為 起 始 劑 量 較 小, 預 期 的 副 作 用 隨 之 較 低 Epidural route 常 常 和 IV route 一 樣, 很 快 就 要 調 高 劑 量 脊 椎 內 使 用 opioids 的 副 作 用, 與 其 他 途 徑 相 類 似, 但 投 藥 方 式 較 麻 煩, 必 須 嚴 守 無 菌 操 作, 否 則 易 造 成 皮 下 或 中 樞 神 經 的 感 染 另 外 皮 膚 癢 的 發 生 率 較 高, 常 常 需 要 附 加 抗 組 織 胺 或 滴 注 低 劑 量 拮 抗 劑 naloxone 才 能 改 善 至 於 最 令 人 擔 心 的 延 遲 性 呼 吸 抑 制, 一 旦 過 量 造 成 呼 吸 抑 制 時, 因 為 opioids 在 脊 椎 內 停 留 的 時 間 很 長, 必 須 長 時 間 的 觀 察 及 滴 注 naloxone 18

O p i o i d s 副 作 用 的 處 理 ( 1 ) 便 秘 預 防 辦 法 1) 增 加 水 分 的 攝 取 ; 2) 增 加 食 物 中 的 纖 維 ; 3) 在 許 可 的 情 況 下, 多 運 動 ; 4) 改 善 便 秘 的 藥 物 : 輕 潟 劑 和 軟 便 劑, 例 如 MgO 2 # po qid + senna 1-2 # po hs 發 生 嚴 重 的 便 秘 時 1) 評 估 便 秘 的 原 因, 除 去 糞 便 阻 塞 的 可 能 性 2) 增 加 潟 劑 的 劑 量 至 最 大 量 另 有 bisacodyl (dulcolax), glycerin, lactulose, magnesium citrate 和 enema 等 方 法 3) 考 慮 其 他 輔 助 止 痛 的 方 法, 減 少 opioids 的 用 量 噁 心 嘔 吐 開 立 止 吐 劑, 按 照 需 要 使 用, 若 持 續 噁 心, 則 需 按 時 服 用 考 慮 其 他 的 因 素 : 便 秘 中 樞 神 經 轉 移 化 學 治 療 放 射 治 療 高 血 鈣 症 等 考 慮 以 下 選 擇 : Prochlorperazine ( Novamin ) 10 mg po q6h prn Chlorpromazine ( Wintermin ) 10~25 mg q 4~6h prn Haloperidol ( Haldol ) 0.5~1.0 mg po q6~8h prn Metoclopramide ( Primperan ) 10~20 mg po q6h prn 按 時 服 用 止 吐 劑 一 週 以 上, 仍 未 改 善 時 : 1) 再 度 評 估 噁 心 嘔 吐 的 原 因 2) 改 換 其 他 opioids ( 國 內 除 morphine, fentanyl 外, 沒 有 其 他 的 strong opioids 可 取 代 ) 3) 考 慮 其 他 輔 助 止 痛 的 方 法, 減 少 opioids 的 用 量 4) 考 慮 昂 貴 的 serotonin antagonists Ondansetron ( Zofran ) 8 mg po q8h or IV form Tropisetron ( Navoban ) 5 mg po qd or IV form 5) 若 情 況 合 適, 考 慮 intrathecal, epidural opioids 或 nerve blocks 19

O p i o i d s 副 作 用 的 處 理 ( 2 ) 鎮 靜 作 用 未 用 過 opioids 的 病 人, 按 照 建 議 的 起 始 劑 量 使 用 (initial dose) 老 年 人 體 重 過 輕 的 病 人 應 當 減 量 嗜 睡 清 況 嚴 重, 止 痛 效 果 又 不 足 時, 以 25 ~ 50% 的 比 例 增 量 在 使 用 opioids 一 週 後, 仍 持 續 嚴 重 的 嗜 睡 症 狀 時, 考 慮 以 下 狀 況 : 過 量 中 樞 神 經 系 統 有 問 題 合 併 其 他 鎮 靜 劑 肝 腎 代 謝 異 常 高 血 鈣 症 或 敗 血 性 感 染 等 若 較 低 的 劑 量 可 以 止 痛, 則 減 量 或 減 小 劑 量, 但 增 加 頻 率 改 換 其 他 的 opioids 或 使 用 其 他 輔 助 止 痛 的 方 法 考 慮 提 振 精 神 的 藥 物, 例 如 caffeine 100-200 mg po q6h, methylphenidate 5-10 mg qam + 5-10 mg at noon 或 dextroamphetamine 5-10 mg po qd 若 情 況 合 適, 考 慮 intrathecal 或 epidural opioids 或 nerve blocks 意 識 混 亂 譫 妄 與 其 他 的 狀 況 區 分, 如 高 血 鈣 症 同 時 服 用 精 神 科 藥 品 等 改 換 其 他 的 opioids 或 使 用 其 他 的 輔 助 止 痛 的 方 法 可 用 haloperidol 0.5~2 mg po q 4~6h 照 會 精 神 科 醫 師 呼 吸 抑 制 長 期 使 用 opioids 的 病 人, 通 常 會 對 呼 吸 抑 制 產 生 耐 受 性 幼 兒 和 年 長 者 對 opioids 比 較 敏 感, 要 處 方 較 低 的 初 始 劑 量, 及 小 心 地 調 整 劑 量, 和 密 切 地 觀 察 藥 物 的 副 作 用 當 劑 量 超 過 止 痛 所 需, 則 容 易 出 現 鎮 靜 和 呼 吸 抑 制 的 作 用 當 疼 痛 因 其 他 治 療 而 減 輕 時, 要 調 降 原 先 的 劑 量 治 療 呼 吸 抑 制 可 以 先 喚 醒 刺 激 病 人, 暫 停 下 一 個 劑 量, 給 予 氧 氣, 及 滴 注 低 劑 量 的 naloxone, 直 到 呼 吸 功 能 恢 復 為 止 最 後 應 調 降 25% 或 更 多 的 劑 量 20

其 他 輔 助 止 痛 的 藥 物 Strontium-89 放 射 線 活 性 Sr ( 金 思 ) 元 素 可 以 治 療 全 身 性 骨 骼 轉 移 的 疼 痛, 是 一 項 自 費 療 程, 請 照 會 核 子 醫 學 科 Clodronate,Bisphosphonates 此 類 bonefos 口 服 藥,pamidronate 注 射 藥, 原 為 控 制 鈣 離 子 濃 度 的 藥 物, 可 以 治 療 全 身 性 骨 骼 轉 移 的 疼 痛, 健 保 有 特 別 的 適 應 症 和 給 付 規 定 Corticosteroids 皮 質 類 固 醇 有 提 昇 心 情 消 炎 止 吐 和 刺 激 食 慾 的 作 用, 對 於 厭 食 和 消 瘦 的 病 人 有 幫 助 腦 及 脊 髓 受 到 壓 迫 水 腫 腦 壓 上 升 的 病 人 可 以 使 用 另 外, 與 調 節 荷 爾 蒙 有 關 的 megestrol (megace) 有 促 進 食 慾 的 功 用 Anticonvulsants 抗 痙 攣 劑 對 於 神 經 病 變 引 起 的 抽 痛 灼 痛 異 常 敏 感 (allodynia) 有 效 例 如 carbamazepine (tegretol), gabapentin (neurontin) 等 等 其 他 最 新 的 專 門 處 方, 可 以 照 會 神 經 內 科 醫 師 Antidepressants 抗 抑 鬱 劑 對 於 神 經 病 變 引 起 的 疼 痛 有 幫 助, 可 以 增 加 opioids 的 止 痛 作 用 Amitriptyline (laroxyl) 為 最 具 代 表 性 的 值 得 優 先 選 擇 的 三 環 抗 抑 鬱 劑 其 他 最 新 的 專 門 處 方, 可 以 照 會 精 神 科 醫 師 Neuroleptics Haloperidol (haldol),methotrimeprazine 可 用 來 治 療 慢 性 疼 痛, 不 會 引 起 便 秘, 而 且 具 有 止 吐 和 解 除 焦 慮 的 作 用 局 部 麻 醉 劑 口 服 藥 曾 用 來 治 療 神 經 痛, 但 毒 性 較 大 比 較 有 用 的 止 痛 途 徑 為 脊 椎 內 投 與 局 部 麻 醉 劑 Hydroxyzine,Diphenhydramine (venan) 一 種 抗 組 織 胺, 有 止 吐 鎮 靜 和 止 痛 的 作 用, 對 於 焦 慮 的 病 人 有 用 興 奮 劑 Methylphenidate ( ritalin) 提 振 精 神, 在 早 晨 時 服 用, 可 以 對 抗 opioids 的 嗜 睡 和 鎮 靜 作 用 21

Systemic analgesics and Pain management in SYSCC No.=669 (percentage) patients with cancer pain and treated in SYSCC WHO STEP I N0. (%) Acetaminophen 295 (44.1) NSAIDS (po) a 405 (60.5) NSAIDS (parenteral) 67 (10) COX-Ⅱ (po) b 314 (46.9) WHO STEP II Weak Opioids Codeine (po) 95 (14.2) Tramadol (po) c 453 (67.7) Tramadol (parenteral) c 322 (48.1) WHO STEP III Strong Opioids Morphine (po) 355 (53.1) MST-30,60 141 (21.1) Morphine (parenteral) 517 (77.3) Meperidine (parenteral) 72 (10.8) Fentanyl (iv) 1 (0.2) Fentanyl patch 209 (31.2) PCA (iv) d 133 (19.9) Intrathecal morphine 1 (0.2) Epidural morphine / fentanyl 6 (0.9) Adjuvant drugs & therapies NO. (%) Anticonvulsants, etc. e 584 (87.3) Laxatives, etc. f 660 (98.7) Bisphosphonates 46 (6.9) Ketamine 1 (0.2) Strontium-89 13 (1.9) Intercostal block 6 (0.9) Celiac block 13 (1.9) Spine, orthopedics & surgeries for pain 158 (23.6) Radiofrequency 1 (0.2) Anticancer treatments g 530 (79.2) Multidisciplinary approach Psychiatric 158 (23.6) Neurological 108 (16.1) Neurosurgical Rehabilitation 67 (10.0) 82 (12.3) Anesthesiology Hospice care 107 (16.0) 160 (23.9) Others h 275 (41.1) Accepted by J Pain Symptom Management 2006 22

對 抗 癌 治 療 有 反 應 的 腫 瘤, 應 優 先 採 用 化 學 放 射 手 術 或 荷 爾 蒙 治 療 發 炎 引 起 的 疼 痛 ---- 抗 生 素 NSAIDS 口 腔 粘 膜 炎, 可 以 使 用 局 部 麻 醉 劑 浸 潤 骨 頭 疼 痛 ( 非 脊 椎 壓 迫 或 骨 折 急 症 引 起 時 ) A. 使 用 NSAIDS 和 opioids B. 局 部 骨 頭 疼 痛 : 考 慮 放 射 線 治 療 或 神 經 阻 斷 ( 如 肋 骨 痛 ) C. 廣 泛 性 骨 頭 疼 痛 考 慮 bisphosphonates (clodronate, pamidronate), 荷 爾 蒙 或 化 學 治 療 ( 如 乳 癌 和 攝 護 腺 癌 ), 放 射 線 活 性 同 位 素 Strontium-89, glucocorticoids 或 calcitonin 神 經 壓 迫 ---- 使 用 glucocorticoids 其 他 輔 助 止 痛 的 治 療 神 經 病 變 性 疼 痛 ( Neuropathic pain ) A. 灼 痛 ---- 嚐 試 tricyclic antidepressants, 由 低 劑 量 開 始, 每 3 ~ 5 天 增 加 用 量 本 院 有 amitriptyline 10~150 mg/d,imipramine (Tofranil) 25~75mg/day, 其 他 建 議 用 藥 有 doxepin 30-200 mg/d; desipramine 75~100 mg/d 或 selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), 依 會 診 醫 師 和 處 方 集 的 建 議 B. 電 擊 一 般 的 反 射 痛 (shooting pain) ---- 嚐 試 抗 痙 攣 藥, 由 低 劑 量 開 始, 每 3~5 天 增 加 用 量 本 院 有 carbamazepine (tegretol) 100~400 mg bid,gabapentin (300mg),clonazepam (rivotril), 依 會 診 醫 師 和 處 方 集 的 建 議 C. 若 二 ~ 三 週 的 治 療 後, 未 見 起 色, 可 照 會 麻 醉 或 神 經 外 科 醫 師 以 上 的 治 療 成 效 不 大 時, 可 考 慮 照 會 疼 痛 團 隊 專 科 醫 師, 並 先 填 寫 綜 合 的 疼 痛 評 估 量 表 : 復 健 --- 包 括 日 常 活 動 的 支 持 適 當 姿 勢 的 教 育 物 理 治 療 按 摩 經 皮 神 經 刺 激 術 冷 熱 療 針 灸 超 音 波 刺 激 等 麻 醉 --- 神 經 阻 斷, 包 括 肋 間 神 經 阻 斷 胰 / 上 腹 部 癌 症 的 腹 神 經 叢 阻 斷, 脊 椎 內 或 硬 膜 外 腔 止 痛 等 骨 科 --- 骨 折 或 骨 轉 移 的 治 療 神 經 外 科 --- 中 樞 神 經 刺 激 脊 椎 手 術 或 神 經 破 壞 手 術 心 理 社 工 和 其 他 支 援 團 體 的 幫 助, 包 括 認 知 和 行 為 治 療 冥 想 催 眠 放 鬆 等 23

病 人 和 家 屬 有 關 疼 痛 的 權 利 和 教 育 疼 痛 是 癌 症 病 人 常 見 的 症 狀 疼 痛 沒 有 得 到 緩 解, 具 有 不 良 的 生 理 和 心 理 的 作 用 本 院 尊 重 和 支 持, 每 一 位 病 人 都 有 適 當 的 評 估 和 處 理 其 疼 痛 的 權 利 本 院 已 經 制 定 政 策 和 程 序, 積 極 適 當 地 評 估 和 處 理 病 人 的 疼 痛 請 您 不 要 對 醫 護 人 員 隱 瞞 自 己 的 疼 痛, 儘 量 忍 耐 疼 痛 對 身 心 健 康 有 害, 影 響 生 活 品 質 癌 症 很 可 能 會 引 起 疼 痛 的 症 狀, 但 是 大 多 數 (90 %) 的 癌 症 疼 痛, 可 以 經 由 口 服 止 痛 劑 和 多 科 別 的 合 作, 得 到 良 好 的 控 制 如 果 口 服 止 痛 劑 的 效 果 不 好, 還 有 其 他 方 法 可 以 止 痛 嗎 啡 類 的 藥 物, 經 常 被 用 來 控 制 癌 症 疼 痛, 這 類 藥 物 的 優 點 是 止 痛 效 果 強, 不 傷 害 胃 腸 肝 臟 腎 臟 心 臟 肺 臟 和 腦 等 重 大 器 官, 沒 有 最 大 劑 量 的 上 限, 而 且 一 點 都 不 必 擔 心 成 癮 的 問 題 缺 點 是 剛 開 始 使 用 時, 比 較 嗜 睡, 有 些 人 會 噁 心 嘔 吐, 長 期 使 用 會 便 秘, 但 這 些 副 作 用 都 可 以 控 制, 值 得 您 為 了 止 痛 努 力 克 服 它 嗎 啡 類 的 藥 物, 使 用 一 段 時 間 後, 會 感 到 止 痛 效 果 不 如 一 開 始 的 時 侯 有 效, 這 是 產 生 藥 物 耐 受 性 的 正 常 反 應, 只 要 把 劑 量 調 高, 止 痛 效 果 就 會 再 增 強 了 如 果 疼 痛 減 輕 很 多, 也 不 要 隨 便 停 藥, 應 請 教 醫 師, 在 評 估 情 況 後, 慢 慢 調 降 劑 量 長 期 使 用 嗎 啡 的 病 人, 若 忽 然 停 藥 容 易 出 現 戒 斷 的 症 狀, 所 以 不 要 隨 便 自 行 停 藥 在 許 可 的 範 圍 下, 做 一 份 疼 痛 日 誌, 可 以 幫 助 醫 師 瞭 解 您 的 狀 況 A. 列 下 止 痛 劑 處 方 的 時 間 及 劑 量 表, 記 錄 服 用 或 停 用 的 狀 況 B. 記 錄 副 作 用, 包 括 症 狀 及 時 間, 例 如 嘔 吐, 無 法 進 食 一 天, 便 秘 三 天 等 等 C. 記 錄 新 的 疼 痛, 無 法 止 痛 的 狀 況 本 院 的 網 址 和 雙 周 刊, 有 刊 載 關 於 病 人 和 家 屬 麻 醉 和 疼 痛 的 教 育, 參 見 http://www.kfsyscc.org 24

本 院 的 網 址 和 雙 周 刊 有 關 病 人 和 家 屬 麻 醉 和 疼 痛 的 教 育 /http://www.kfsyscc.org 1. 三 階 段 給 藥 法 治 療 疼 痛 2. 癌 症 疼 痛 之 照 顧 - 有 關 嗎 啡 類 藥 物 的 迷 思 3. 怕 痛 不 怕 病!/ 彭 文 玲 4. 慎 選 癌 症 止 痛 藥 / 彭 文 玲 5. 癌 症 疼 痛 常 見 問 答 6. 癌 症 的 疼 痛 是 什 麼? 7. 生 命 無 法 承 受 之 痛 8. 疼 痛 解 除 劑 / 陳 昭 姿 9. 手 術 前 的 叮 嚀 / 陳 薇 君 10. 術 前 病 人 安 全 性 如 何 評 估? / 陳 薇 君 本 指 南 參 考 資 料» WHO Cancer pain relief 1996» USA Agency for Health Care Policy and Research : Management of Cancer pain: Adults 1994» USA National Comprehensive Cancer Network : Cancer Pain Practice Guidelines 2005/2006 25