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Volume 2 Number 2 June 2011 胸 心 血 管 外 科 杂 志 ( 中 文 版 ) 述 评 先 天 性 心 脏 病 耕 耘 现 在, 放 飞 未 来 记 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 行 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 左 室 质 量 室 壁 厚 度 和 生 存 率 之 间 的 关 系 胸 外 科 手 术 难 治 性 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 治 疗 与 结 果 低 肺 功 能 患 者 胸 腔 镜 下 解 剖 性 肺 切 除 术 的 围 术 期 结 果 获 得 性 心 血 管 病 符 合 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 条 件 的 80 岁 以 上 高 危 患 者 行 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 的 疗 效 持 续 性 房 颤 患 者 的 外 科 消 融 术 :8 年 临 床 经 验 报 道

2011 年 6 月 第 2 卷 第 2 期 胸 心 血 管 外 科 杂 志 ( 中 文 版 ) 2011 American Association for Thoracic Surgery. All rights reserved. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery is published by Elsevier and is the official journal of the American Association for Thoracic Surgery (AATS). Editor-in-Chief Lawrence H. Cohn Boston, MA This edition of the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery is published by arrangement with Elsevier Inc. and AATS. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form without written permission of the publisher. The local editorial board selected and approved the content. No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates, for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. 胸 心 血 管 外 科 杂 志 ( 中 文 版 ) 名 誉 主 编 朱 晓 东 主 编 胡 盛 寿 副 主 编 石 应 康 庄 建 高 长 青 王 春 生 张 逊 编 委 ( 以 姓 氏 拼 音 为 序 ) 达 嘎 赫 捷 何 建 行 蒋 树 林 景 华 刘 苏 刘 晓 程 龙 村 孟 旭 孙 宗 全 王 俊 王 巍 翁 国 星 吴 树 明 肖 颖 彬 徐 志 飞 徐 志 伟 易 定 华 张 尔 永 张 林 支 修 益 Although advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufacturer. 本 刊 物 版 权 所 有 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 由 Elsevier 出 版, 是 美 国 胸 心 外 科 学 会 (AATS) 的 官 方 期 刊 AATS 授 权 Elsevier Inc. 制 作 the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 中 文 版 未 经 书 面 许 可, 严 禁 以 任 何 形 式 复 制 传 播 本 刊 内 容 或 将 其 储 存 于 任 何 检 索 系 统 中 中 文 版 编 委 会 挑 选 并 批 准 中 文 版 内 容 因 产 品 责 任 疏 忽 或 使 用 文 章 中 介 绍 的 方 法 产 品 或 观 点 等 对 人 身 或 财 产 所 造 成 的 伤 害 或 损 失,Elsevier 及 其 授 权 人 合 作 伙 伴 毋 须 承 担 任 何 责 任 由 于 医 学 发 展 迅 速, 读 者 必 须 对 诊 断 和 药 物 剂 量 作 出 独 立 判 断 所 有 刊 登 在 本 刊 的 广 告 均 应 符 合 伦 理 ( 医 学 ) 标 准, 在 此 刊 登 并 不 保 证 相 关 产 品 的 质 量 价 值 或 厂 商 的 主 张 编 辑 部 主 任 王 巍

述 评 耕 耘 现 在, 放 飞 未 来 记 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 Edward D. Verrier. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 318-321 1 先 天 性 心 脏 病 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 行 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 左 室 质 量 室 壁 厚 度 和 生 存 率 之 间 的 关 系 Morgan L. Brown, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 439-443 5 胸 外 科 手 术 难 治 性 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 治 疗 与 结 果 Samantha J. Davis, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 444-448 10 低 肺 功 能 患 者 胸 腔 镜 下 解 剖 性 肺 切 除 术 的 围 术 期 结 果 Swapnil Kachare, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 459-462 15 获 得 性 心 血 管 病 符 合 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 条 件 的 80 岁 以 上 高 危 患 者 行 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 的 疗 效 AndrewW. ElBardissi, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 328-335 19 持 续 性 房 颤 患 者 的 外 科 消 融 术 :8 年 临 床 经 验 报 道 Stephan Geidel, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 377-382 30 摘 要 非 体 外 循 环 下 行 左 心 发 育 不 良 综 合 征 的 Ⅱ 期 姑 息 术 Anthony Azakie, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 400-406 37 单 心 室 姑 息 术 后 中 转 部 分 或 完 整 的 双 心 室 修 补 术 的 预 后 研 究 Takaya Hoashi, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 419-424 37 对 比 研 究 Contegra 牛 颈 静 脉 移 植 物 和 Shelhigh 猪 肺 动 脉 异 种 移 植 物 在 右 室 流 出 道 重 建 中 的 应 用 Florian S. Schoenhoff, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 654-661 38 可 吸 收 支 架 用 于 气 道 重 塑 的 实 验 性 研 究 Kuo-Sheng Liu, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 463-468 39 N0 和 非 肺 门 N1 期 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 肺 切 除 时 纵 隔 淋 巴 结 采 样 与 完 全 淋 巴 结 切 除 的 随 机 对 照 研 究 : 美 国 外 科 学 会 肿 瘤 学 组 Z0030 研 究 的 结 果 Gail E. Darling, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 662-670 39 随 机 对 照 试 验 (ROOBY) 中 内 镜 与 开 放 术 式 获 取 大 隐 静 脉 对 远 期 移 植 血 管 桥 的 影 响 Marco A. Zenati, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 338-344 40 急 性 心 肌 缺 血 时 不 同 成 形 环 对 二 尖 瓣 瓣 叶 膨 隆 面 积 的 影 响 Wolfgang Bothe, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 345-353 41 肺 动 脉 内 膜 血 栓 切 除 术 后 残 存 肺 动 脉 高 压 对 生 存 的 影 响 Darren H. Freed, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 383-387 41 心 脏 术 后 的 新 发 房 颤 仍 是 一 个 持 续 存 在 的 问 题 一 个 单 中 心 20 年 的 经 验 Jeanne Shen, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 559-570 42 经 腋 动 脉 / 锁 骨 下 动 脉 行 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 : 可 行 性 和 早 期 临 床 结 果 Thomas Modine, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 487-491 43

述 评 耕 耘 现 在, 放 飞 未 来 记 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 (Joint Council on Thoracic Surgery Education, Inc) 由 美 国 胸 心 外 科 学 会 (the American Association for Thoracic Surgery,AATS) 美 国 胸 外 科 理 事 会 (A mer ican Boa rd of T horacic Surgery,ABTS) 胸 外 科 协 会 (Society of Thoracic Surgery, STS) 和 胸 外 科 研 究 教 育 基 金 会 (Thoracic Surgery Foundation for Research and Education) 四 家 单 位 合 力 兴 办, 该 协 会 成 立 于 2008 年, 旨 在 促 进 胸 外 科 医 疗 教 育 事 业 的 发 展 目 前, 该 协 会 主 要 致 力 于 胸 外 科 住 院 医 师 和 研 究 生 的 教 育 培 养 工 作 美 国 当 前 的 住 院 医 培 训 模 式 遵 循 了 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 (Johns Hopkins University) 的 培 训 模 式, 其 历 史 可 以 追 溯 到 20 世 纪 初 William Halsted 和 William Osler 均 认 为, 住 院 医 培 训 模 式 是 一 种 建 立 在 科 学 基 础 上 限 定 框 架 内 的 规 范 化 培 训, 是 在 逐 级 负 责 制 下 不 同 年 资 住 院 医 的 协 同 工 作 临 床 及 手 术 技 术 的 教 学 体 系, 其 本 质 是 一 种 高 级 的 学 徒 式 培 训 模 式 [1] 这 种 外 科 培 训 是 一 种 金 字 塔 形 教 育 模 式, 针 对 不 同 年 资 受 训 者 提 供 内 容 广 泛 的 培 训 课 程, 金 字 塔 的 顶 端 是 为 数 不 多 的 外 科 专 科 住 院 总 医 师 直 到 1928 年, 当 John Alexander 于 密 歇 根 大 学 (University of Michigan) 建 立 第 一 个 正 式 的 胸 外 科 住 院 医 培 训 体 系 的 时 候, 传 统 的 师 徒 式 培 训 模 式 一 直 占 据 主 导 地 位 尽 管 来 自 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 的 住 院 医 师 培 训 模 式 是 成 功 的, 麻 省 总 院 (Massachusetts General Hospital) 的 Edward Churchill 仍 对 其 提 出 了 修 改 建 议, 并 形 成 了 一 种 组 织 结 构 更 为 鲜 明 的 住 院 医 培 训 体 系 [2] 当 年 Churchill 提 出 的 多 数 外 科 教 育 理 念 影 响 至 今, 其 主 要 内 容 包 括 : 避 免 剥 削 实 习 医 师 劳 动 让 受 训 者 接 触 基 础 医 学 知 识 遴 选 并 任 命 合 格 的 外 科 教 育 工 作 者 根 据 实 际 情 况 灵 活 掌 握 培 训 内 容 逐 级 负 责 制 和 毕 业 生 教 育 顾 问 委 员 会 宏 观 调 控 这 些 理 念 催 生 了 全 美 第 一 个 外 科 毕 业 生 培 训 协 会 (Committee on Graduate Surgery Training, 建 于 1934 年 ) 的 诞 生, 并 促 进 了 美 国 外 科 理 事 会 (the American Board of Surgery, 建 于 1937 年 ) 胸 外 科 理 事 会 (the Board of Thoracic Surgery, 建 于 1948 年 ) 以 及 职 能 独 立 自 主 的 美 国 胸 外 科 理 事 会 (ABTS, 建 于 1971 年 ) 的 建 立 在 二 次 世 界 大 战 后, 面 对 那 个 经 济 腾 飞 人 口 激 增 医 学 知 识 爆 炸 技 术 进 步 健 康 需 求 扩 大 外 科 专 业 化 加 剧 的 年 代, 这 种 构 架 鲜 明 的 住 院 医 培 训 体 系 成 功 地 为 渴 求 知 识 且 富 于 使 命 感 的 住 院 医 师 提 供 了 内 容 广 泛 的 外 科 教 育 内 容, 同 时 也 满 足 了 当 时 社 会 的 需 求 作 为 外 科 的 一 个 亚 专 科, 二 战 后 的 心 胸 外 科 正 处 于 婴 儿 期 当 时 很 少 有 来 自 政 府 或 社 会 的 制 约, 心 胸 外 科 处 于 临 床 探 索 阶 段, 并 创 建 了 用 于 继 续 医 学 教 育 的 外 科 学 会 在 这 样 极 为 宽 松 的 战 后 创 建 环 境 下, 心 胸 外 科 获 得 了 长 足 发 展, 这 是 其 他 外 科 亚 专 科 所 难 以 企 及 的 人 类 智 慧 探 索 精 神 和 新 技 术 的 发 明, 如 1953 年 发 明 的 体 外 循 环 技 术, 使 心 胸 外 科 冲 破 了 肺 脏 和 食 管 手 术 等 传 统 领 域 的 藩 篱, 孕 育 出 了 全 新 的 心 外 科 专 业 在 很 短 的 时 间 内, 先 心 病 瓣 膜 病 冠 心 病 主 动 脉 手 术 以 及 心 脏 移 植 术 等 新 术 式 层 出 不 穷 尽 管 传 统 的 胸 外 科 发 展 1

的 脚 步 略 微 滞 后, 但 在 内 镜 手 术 肺 减 容 手 术 肺 移 植 等 新 技 术 的 推 动 下, 同 样 获 得 了 巨 大 的 发 展 随 着 1965 年 社 会 安 全 法 令 (Social Security Act) 的 签 署, 美 国 医 保 系 统 得 以 建 立 并 开 始 为 冠 脉 旁 路 移 植 术 肺 癌 手 术 和 移 植 类 手 术 付 费 彼 时, 心 胸 外 科 前 途 光 明 鲜 有 竞 争 受 人 尊 崇 报 酬 丰 厚, 这 一 学 科 得 天 独 厚 的 优 势 吸 引 了 一 批 优 秀 的 外 科 人 才 一 些 公 认 的 美 国 外 科 界 权 威 者, 如 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 杜 克 大 学 (Duke University) 斯 坦 福 大 学 (Stanford University) 和 克 里 夫 兰 临 床 中 心 (Cleveland Clinic), 也 在 同 一 时 期 发 展 成 为 一 流 的 心 胸 外 科 中 心 当 时 的 心 胸 外 科 盛 极 一 时 然 而,60 年 后 的 今 天, 来 自 现 实 的 风 险 和 可 以 预 见 的 风 险 正 威 胁 着 心 胸 外 科 的 未 来 这 一 领 域 对 外 科 人 才 不 再 具 有 吸 引 力, 住 院 医 资 格 名 不 副 实 越 来 越 多 的 国 外 毕 业 生 申 请 美 国 住 院 医 资 格 越 来 越 多 的 毕 业 生 难 以 达 到 ABTS 考 核 标 准 同 时, 冠 脉 介 入 主 动 脉 介 入 乃 至 目 前 极 具 潜 力 的 主 动 脉 瓣 二 尖 瓣 疾 病 的 介 入 性 治 疗 技 术 不 断 发 展 完 善 技 术 竞 争 和 多 元 化 培 训 模 式 正 在 挑 战 我 们 固 守 的 传 统 医 学 领 域, 在 这 种 情 况 下, 心 外 科 的 发 展 前 景 难 以 预 测 由 于 新 型 药 物 的 应 用 糖 尿 病 和 高 血 压 的 有 效 控 制 戒 烟 计 划 的 推 出 和 便 捷 的 互 联 网 宣 教 等 因 素 改 变 了 冠 心 病 的 生 化 进 程, 作 为 心 外 科 主 要 术 式 之 一 的 冠 脉 旁 路 移 植 术 的 手 术 量 在 过 去 的 8 年 中 显 著 下 降 不 仅 如 此, 目 前 心 胸 外 科 的 行 医 环 境 也 发 生 了 巨 大 变 化 所 有 基 础 或 临 床 试 验, 甚 至 仅 仅 是 查 阅 病 例, 都 需 要 内 部 评 委 会 的 仔 细 审 核, 而 新 技 术 新 药 物 在 临 床 使 用 前 也 需 要 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (Food and Drug Administration,FDA) 的 严 格 审 批 自 从 医 学 研 究 所 (the Institute of Medicine) 在 2000 年 发 表 了 一 篇 命 名 为 人 类 将 会 犯 错 : 建 立 更 安 全 的 健 康 体 系 的 文 章 后 [3], 人 们 逐 渐 认 识 到 了 医 疗 失 误 将 会 造 成 并 发 症 和 死 亡 率 的 增 高 这 样 的 认 知 导 致 一 系 列 与 治 疗 依 从 性 患 者 安 全 性 医 疗 结 果 评 价 以 及 操 作 指 南 相 关 的 法 律 法 规 的 出 台 由 于 互 联 网 的 蓬 勃 发 展 管 理 类 和 专 业 类 数 据 库 的 不 断 增 加, 医 疗 资 讯 更 易 获 得 作 为 外 科 医 生, 我 们 进 行 的 每 一 项 操 作 得 到 的 每 一 个 临 床 结 果 都 被 分 门 别 类 被 审 核 被 分 析 与 以 往 心 胸 外 科 长 足 发 展 的 年 代 不 同, 我 们 当 前 的 活 动 受 到 了 大 量 法 律 法 规 的 制 约 其 他 因 素 也 在 发 生 改 变 大 约 50% 的 医 学 毕 业 生 为 女 性, 而 心 胸 外 科 受 训 者 和 专 业 医 师 中, 女 性 所 占 比 例 不 足 5% 要 想 成 为 心 外 科 医 师, 一 位 毕 业 生 的 培 训 过 程 需 要 7~9 年 的 时 间, 而 平 均 培 训 一 位 外 科 住 院 医 的 费 用 已 逾 10 万 美 元 而 且,2000 年 后 的 新 生 代 医 学 毕 业 生 工 作 理 念 和 生 活 观 念 正 在 改 变, 二 战 后 婴 儿 潮 那 一 代 人 的 超 额 工 作 有 理 想 有 目 标 等 价 值 观 正 逐 渐 被 遗 弃 还 有, 目 前 信 息 随 处 可 得, 成 人 教 育 理 论 正 在 演 变, 知 识 获 得 的 途 径 与 以 往 也 大 不 相 同 以 往 很 多 年 中, 知 识 均 依 靠 图 书 杂 志 传 递 或 依 靠 临 床 教 授 手 口 相 传, 但 现 在, 知 识 往 往 通 过 数 据 库 或 网 络 资 讯 获 得 然 而, 尽 管 资 讯 爆 炸 但 这 些 知 识 却 很 难 在 我 们 的 大 脑 中 留 下 鲜 明 的 印 象 较 之 系 统 学 习 知 识, 当 代 受 训 者 更 青 睐 应 时 之 需 的 学 习 此 外, 简 单 手 术 的 数 量 正 在 减 少, 复 杂 手 术 量 的 增 加 提 高 了 手 术 室 教 学 工 作 难 度 ; 与 此 同 时, 医 院 员 工 为 增 加 医 院 或 本 科 室 收 入 投 入 了 太 多 精 力, 手 术 效 率 需 要 提 高 手 术 结 果 需 要 密 切 关 注, 而 相 应 的 教 学 任 务 则 被 抛 在 了 脑 后 从 传 统 意 义 上 讲, 心 胸 外 科 手 术 是 一 种 创 伤 较 大 的 治 疗 胸 腔 内 疾 病 的 开 放 手 术 方 式 然 而 在 过 去 的 10 年 中, 微 创 技 术 正 在 胸 外 科 心 外 科 疾 病 领 域 不 断 发 展 治 疗 性 支 气 管 镜 内 镜 下 肺 切 除 胸 腔 引 流 乃 至 通 过 机 器 人 进 行 食 管 或 肺 切 除 等 技 术 正 在 兴 起 非 停 跳 冠 脉 旁 路 移 植 术 胸 主 动 脉 的 介 入 手 术 先 心 病 的 杂 交 手 术 以 及 目 前 的 瓣 膜 病 介 入 手 术 等 也 在 不 断 涌 现 而 绝 大 多 数 接 受 传 统 培 训 的 外 科 医 师 并 没 有 接 触 过 这 些 新 技 术, 遑 论 接 受 新 技 术 培 训 目 前, 心 内 介 入 放 射 学 的 培 训 项 目 里 已 经 纳 入 了 对 导 管 技 术 的 培 训 内 容, 但 心 胸 外 科 医 生 团 队 内 尚 缺 乏 学 习 掌 握 这 些 新 技 术 或 取 得 新 技 术 准 入 资 格 的 有 效 继 续 教 育 机 制 因 此, 现 在 的 外 科 执 业 医 生 正 面 临 新 的 挑 战, 正 面 临 患 者 流 失 的 威 胁 很 大 程 度 上 讲, 医 学 生 毕 业 后 的 继 续 教 育 从 来 都 是 依 靠 各 种 专 业 协 会 完 成, 这 样 做 是 为 了 确 保 ABTS 等 机 构 认 证 的 医 师 执 业 资 格 持 续 有 效 处 于 当 前 的 技 术 革 新 时 代, 专 业 协 2

会 有 责 任 推 出 针 对 新 技 术 的 培 训 计 划, 而 实 际 上 我 们 的 专 业 协 会, 如 AATS STS, 也 的 确 推 出 了 众 多 针 对 新 技 术 的 培 训 计 划 以 便 外 科 医 生 更 多 地 接 触 新 技 术 但 专 业 协 会 对 培 训 的 具 体 实 施 却 并 不 在 行 因 此, 研 发 新 技 术 的 公 司 有 责 任 介 绍 他 们 的 新 技 术 并 制 定 培 训 规 程, 但 这 样 的 技 术 培 训 往 往 是 以 推 动 某 项 临 床 研 究 为 目 的 的 针 对 性 培 训, 因 而 有 资 格 接 受 培 训 的 人 数 非 常 有 限 如 何 保 持 执 业 资 格 的 持 续 有 效 是 一 个 举 国 关 注 的 复 杂 话 题, 专 业 协 会, 如 ABTS, 提 供 的 继 续 教 育 是 一 种 相 对 简 单 的 保 持 执 业 资 格 的 方 法 而 地 区 性 机 构 在 执 业 继 续 教 育 实 施 中 夹 杂 着 颇 为 复 杂 且 不 切 实 际 的 规 章 制 度, 这 一 现 象 甚 至 在 国 家 执 业 资 格 认 证 机 构 中 也 有 发 生, 这 些 问 题 可 能 造 成 小 团 体 之 间 或 者 专 业 与 专 业 之 间 的 不 良 竞 争 另 一 方 面, 公 司 提 供 的 执 业 继 续 教 育 机 会 必 须 受 到 监 控, 以 保 证 这 样 的 活 动 没 有 掺 杂 商 业 利 益 在 里 面 那 么, 我 们 应 该 如 何 将 新 技 术 新 设 备 介 绍 给 心 胸 外 科 医 师 呢? 解 决 办 法 尽 管 没 有 简 单 的 解 决 办 法, 但 我 们 毕 竟 已 经 开 始 行 动 在 2008 年, 心 胸 外 科 的 四 家 领 导 性 机 构,ABTS STS AATS 和 胸 外 科 研 究 教 育 基 金 会 投 资 建 立 了 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 (Joint Council on Thoracic Surgery Education,JCTSE), 这 一 举 措 有 望 解 决 现 有 的 一 些 问 题 Edward Verrier 博 士 被 任 命 为 该 联 合 委 员 会 主 任 在 过 去 的 一 年 半 时 间 内,Edward Verrier 博 士 及 其 团 队 正 在 致 力 于 锁 定 那 些 需 要 进 行 教 育 改 革 的 外 科 领 域 这 项 计 划 主 要 针 对 的 是 住 院 医 师 和 研 究 生 教 育 住 院 医 培 训 对 于 住 院 医 培 训,JCTSE 胸 外 科 指 导 委 员 会 (the Thoracic Surgery Directors Association,TSDA) ABTS 等 组 织 已 经 联 手 作 出 了 一 些 尝 试 新 的 课 程 选 择 标 准 已 经 产 生 ABTS 要 求 接 受 心 胸 外 科 培 训 的 住 院 医 必 须 首 先 具 备 美 国 外 科 理 事 会 (ABS) 的 资 格 认 证 这 意 味 着 所 有 受 训 的 住 院 医 必 须 首 先 完 成 5 年 的 普 外 科 住 院 医 培 训 并 得 到 资 格 认 证, 然 后 才 有 资 格 进 一 步 考 取 ABTS 的 认 证 在 这 种 制 度 要 求 下, 大 多 数 住 院 医 需 要 完 成 5+2 或 5+3 年 的 培 训, 而 究 竟 心 外 科 专 业 培 训 时 间 为 2 年 还 是 3 年 要 视 该 住 院 医 师 所 在 受 训 医 院 的 手 术 量 以 及 住 院 医 参 加 的 培 训 项 目 的 水 准 鉴 定 情 况 而 定 在 某 家 医 疗 中 心, 住 院 医 可 以 接 受 4+3 培 训, 在 该 培 训 计 划 中, 住 院 医 可 以 同 时 拿 到 普 外 和 心 胸 外 科 执 业 资 格 认 证, 但 在 其 整 个 7 年 的 培 训 过 程 中, 将 会 有 4 年 时 间 重 点 用 于 心 胸 外 科 专 业 的 培 训 此 外, 还 有 6 年 培 训 计 划, 但 该 计 划 不 能 拿 到 普 外 执 业 资 格 认 证 目 前, 有 9 个 培 训 项 目 采 用 6 年 培 训 计 划, 他 们 的 第 一 批 学 员 将 于 2014 年 从 斯 坦 福 大 学 结 业 这 种 六 年 制 培 训 计 划 除 了 在 心 胸 外 科 培 训 中 推 行 之 外, 也 在 血 管 外 科 和 整 形 外 科 领 域 中 推 行, 在 医 学 生 中 很 受 欢 迎,2010 年 上 述 9 个 心 胸 外 科 培 训 项 目 将 提 供 100 个 六 年 制 培 训 机 会 我 们 希 望 通 过 这 些 努 力 能 使 心 胸 外 科 重 新 赢 得 优 秀 外 科 人 才 的 青 睐 在 将 来 的 培 训 中, 我 们 将 制 定 一 整 套 完 整 的 课 程 表, 并 侧 重 于 对 新 技 术 ( 如 心 导 管 操 作 和 血 管 内 介 入 操 作 ) 的 培 训, 并 大 量 应 用 仿 真 教 学 模 拟 临 床 实 战 场 景 我 们 相 信 这 些 教 学 改 革 举 措 将 成 为 未 来 住 院 医 培 训 中 的 主 流 目 前 由 TSDA 于 2005 年 设 计 的 两 年 制 课 程 已 经 更 新, 并 加 入 了 改 进 的 幻 灯 演 示 新 的 教 学 模 式 ( 如 网 络 在 线 混 班 授 课 ) 以 及 用 户 管 理 系 统 内 容 管 理 系 统 及 教 学 管 理 系 统 等 TSDA 在 其 最 大 的 合 作 伙 伴 JCTSE 的 鼎 力 支 持 下, 建 立 了 一 个 新 兵 训 练 营, 在 过 去 的 3 年 里, 新 学 员 在 每 年 7 月 可 接 受 2.5 天 的 仿 真 教 学 课 程 在 仿 真 课 程 中, 学 员 将 由 高 年 资 医 生 带 领 进 行 内 容 丰 富 的 无 风 险 实 战 演 习 ( 支 气 管 镜 纵 隔 镜 肺 叶 切 除 插 管 技 术 冠 脉 吻 合 以 及 体 外 循 环 的 建 立 ) 我 们 希 望 这 些 培 训 课 程 能 在 不 同 区 域 推 广, 这 样 将 有 望 让 包 括 5+3 5+2 六 年 制 等 不 同 学 制 的 学 员 接 受 新 课 程 培 训 去 年 7 月,JCTSE 召 开 了 第 一 届 教 育 者 教 育 研 讨 会 (Educate the Educators Symposium) 共 有 40 位 不 同 年 资 的 医 生 参 加 了 研 讨 会, 并 接 受 了 包 括 成 人 教 育 理 论 手 术 室 教 学 方 法 课 程 的 制 定 和 执 行 等 多 项 培 训 目 前 胸 外 科 教 育 学 院 正 在 组 建 中, 我 们 希 望 研 讨 会 可 以 加 速 胸 外 科 教 育 学 院 的 3

诞 生, 并 为 我 们 评 价 胸 外 科 教 育 质 量 提 供 一 个 平 台 在 先 心 病 领 域 和 心 胸 外 科 重 症 监 护 领 域, 我 们 同 样 做 着 课 标 修 改 的 努 力 研 究 生 教 育 在 研 究 生 教 育 中,JCTSE 尝 试 为 已 接 受 传 统 培 训 但 没 有 接 受 新 技 术 培 训 的 住 院 医 或 希 望 深 造 的 执 业 医 师 提 供 培 训 课 程 这 类 培 训 课 程 被 人 为 地 分 为 三 个 领 域 : 微 创 胸 科 手 术 微 创 心 外 科 手 术 主 动 脉 和 瓣 膜 的 血 管 内 介 入 治 疗 微 创 胸 科 手 术 培 训 主 要 包 括 支 气 管 内 超 声 治 疗 性 支 气 管 镜 操 作 胸 腔 镜 下 肺 叶 切 除 机 器 人 手 术 微 创 心 外 科 手 术 培 训 主 要 包 括 非 停 跳 冠 脉 旁 路 移 植 术 小 切 口 瓣 膜 手 术 机 器 人 手 术 血 管 内 介 入 手 术 培 训 主 要 包 括 胸 主 动 脉 及 主 动 脉 瓣 置 换 术 同 时 我 们 正 在 从 胸 外 科 发 展 的 角 度 制 定 新 技 术 的 资 格 认 证 标 准, 某 些 标 准 已 经 制 定 完 成 我 们 已 经 将 新 的 培 训 内 容 从 传 统 的 培 训 内 容 中 分 离 出 来, 并 在 制 定 新 的 课 程 计 划 确 定 教 学 质 控 指 标 优 化 新 课 程 的 教 学 环 境 我 们 相 信, 新 的 课 程 应 根 据 学 员 以 往 的 培 训 经 历 针 对 性 地 设 置 3 个 月 的 短 期 学 习 班 或 为 期 1 年 的 长 期 学 习 班 在 资 金 支 持 的 问 题 上, 为 确 定 一 个 可 行 性 计 划, 我 们 进 行 了 深 入 热 烈 的 讨 论, 部 分 培 训 项 目 将 有 望 在 2011 年 7 月 获 得 资 金 支 持 在 2010 年 12 月,JCTSE 将 与 STS 和 AATS 新 技 术 特 别 委 员 会 协 同 举 办 经 主 动 脉 途 径 的 瓣 膜 置 入 术 导 论 课 程 仿 真 / 电 子 教 学 有 两 个 教 学 领 域 是 心 胸 外 科 教 学 不 得 不 面 对 的, 那 就 是 有 效 的 仿 真 教 学 和 电 子 教 学 体 系 仿 真 技 术 在 航 空 业 当 中 被 广 泛 应 用 在 患 者 病 情 越 来 越 复 杂 且 外 科 手 术 安 全 性 越 来 越 受 到 关 注 的 今 天, 涵 盖 技 术 培 训 并 且 虚 拟 临 床 实 战 场 景 的 教 学 策 略 势 在 必 行 无 论 仿 真 程 度 的 高 低, 开 发 一 套 仿 真 教 学 软 件 需 要 大 量 时 间 和 资 金 的 投 入 目 前, 在 心 胸 外 科 教 学 领 域 中, 仿 真 教 学 技 术 还 没 有 占 据 一 席 之 地 但 建 立 住 院 医 新 兵 训 练 营 这 一 概 念 的 推 广 以 及 来 自 ABTS 和 胸 外 科 住 院 医 资 格 评 审 委 员 会 (Thoracic Surgery Residency Review Committee) 的 双 重 压 力 迫 使 我 们 必 须 向 仿 真 教 学 这 个 方 向 努 力 几 乎 所 有 其 他 外 科 亚 专 科 都 在 致 力 于 电 子 教 学 的 开 发 在 过 去 的 10 年 中, 近 10 亿 美 元 投 资 被 用 于 网 络 教 学 的 建 设 从 中 学 到 大 学 到 医 学 院, 乃 至 工 业 领 域, 用 户 管 理 系 统 内 容 管 理 系 统 以 及 教 学 管 理 系 统 ( 如 开 源 系 统 Moodle 和 专 有 系 统 Blackboard ) 无 处 不 在 这 种 教 育 网 站 必 须 可 用 性 强 方 便 浏 览, 必 须 提 供 规 范 化 平 台, 同 时 其 价 值 应 该 经 得 起 时 间 的 考 验 只 有 具 备 远 见 有 投 资 能 力 并 且 富 于 责 任 感 的 人 才 能 开 发 和 维 护 这 类 教 学 系 统 JCTSE 目 前 正 在 研 发 适 用 于 心 胸 外 科 教 学 的 同 类 系 统 心 胸 外 科 技 术 在 发 展, 心 胸 外 科 教 学 也 在 发 展 随 着 学 员 的 改 变, 老 师 也 需 要 改 变 新 技 术 新 方 法 是 心 胸 外 科 繁 荣 发 展 的 原 动 力 所 以 我 们 必 须 做 出 改 变, 尽 管 改 变 并 不 是 一 件 容 易 的 事 经 营 胸 外 科 教 育 联 合 委 员 会 是 在 耕 耘 现 在, 也 必 将 放 飞 未 来 参 考 文 献 ( 袁 昕 译 王 巍 审 校 ) 4

先 天 性 心 脏 病 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 行 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 左 室 质 量 室 壁 厚 度 和 生 存 率 之 间 的 关 系 目 的 : 在 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 的 自 然 病 程 中, 左 室 质 量 和 室 壁 厚 度 的 不 断 增 加 与 患 者 远 期 死 亡 率 的 增 高 有 着 密 切 的 联 系 我 们 的 研 究 目 标 是 探 讨 左 室 质 量 和 室 壁 厚 度 在 心 肌 切 除 术 后 对 患 者 死 亡 率 的 影 响 方 法 : 从 1993 年 1 月 至 2006 年 12 月, 我 们 共 收 集 到 796 例 经 主 动 脉 切 口 心 室 间 隔 心 肌 切 除 术 的 患 者 然 后 我 们 把 研 究 对 象 缩 小 为 在 心 肌 术 后 30 天 内 曾 进 行 经 胸 心 脏 超 声 检 查 的 患 者, 超 声 测 量 的 数 据 包 括 室 间 隔 厚 度 心 室 后 壁 厚 度 以 及 左 室 舒 张 末 期 内 径 远 期 生 存 率 通 过 所 有 患 者 的 医 疗 记 录 及 调 查 问 卷 得 以 确 认 结 果 : 研 究 对 象 共 计 416 例, 平 均 年 龄 50±15 岁, 其 中 58% 为 男 性 患 者 8% 的 患 者 伴 有 冠 脉 疾 病,17% 的 患 者 有 心 律 失 常 病 史,17% 的 患 者 术 前 或 者 术 中 植 入 了 心 内 除 颤 器 所 有 患 者 均 成 功 实 施 心 肌 切 除 术,17% 的 患 者 还 同 时 进 行 了 二 尖 瓣 手 术, 其 中 多 为 二 尖 瓣 修 补 术 出 院 前 超 声 心 动 图 检 查 提 示, 患 者 平 均 室 间 隔 厚 度 为 16±5 mm, 心 室 后 壁 厚 度 为 13±3 mm, 左 室 舒 张 末 期 内 径 45±6 mm, 左 室 质 量 校 正 值 135±46 g/m 2 术 后 1 年 5 年 10 年 的 生 存 率 分 别 为 99% 97% 85%, 这 与 年 龄 / 性 别 相 匹 配 人 群 的 生 存 率 相 当 (P=0.453) 多 因 素 分 析 显 示, 手 术 前 后 的 室 壁 厚 度 及 左 室 质 量 与 死 亡 率 无 关, 只 有 在 伴 发 冠 状 动 脉 疾 病 的 患 者 ( 风 险 比 为 4.9) 中 出 现 术 后 远 期 的 死 亡 率 增 加 结 论 : 左 室 质 量 和 室 壁 厚 度 不 是 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 行 心 肌 切 除 术 后 死 亡 的 预 测 因 素, 这 与 未 经 手 术 处 理 的 患 者 自 然 病 程 研 究 结 果 相 反 此 外, 手 术 患 者 的 远 期 死 亡 率 与 年 龄 性 别 相 匹 配 人 群 的 死 亡 率 相 当 ( J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:439-43) 肥 厚 型 心 肌 病 (hypertrophic cardiomyopathy, HCM) 患 者 可 能 因 为 室 间 隔 肥 厚 以 及 二 尖 瓣 瓣 叶 的 异 常 运 动 而 导 致 静 息 性 或 诱 发 性 流 出 道 梗 阻 这 些 患 者 多 具 有 明 显 的 临 床 症 状, 经 主 动 脉 室 隔 心 肌 切 除 术 往 往 可 以 有 效 解 除 梗 阻, 取 得 良 好 的 疗 效 多 项 研 究 显 示 [1-3], 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 (hypertrophic obstructive cardiomyopathy,hocm) 患 者 行 室 隔 心 肌 切 除 术 的 手 术 死 亡 率 很 低 (<1%), 并 发 症 少, 心 肌 术 后 患 者 的 远 期 死 亡 率 与 年 龄 / 性 别 相 匹 配 人 群 的 死 亡 率 相 当 室 隔 心 肌 切 除 术 改 善 HOCM 患 者 生 存 率 的 作 用 机 制 尚 不 明 确 对 于 伴 有 或 不 伴 有 梗 阻 的 HCM 患 者 而 言, 如 果 不 进 行 外 科 处 理, 左 室 室 壁 厚 度 与 猝 死 风 险 心 衰 进 展 及 整 体 死 亡 率 存 在 相 关 性 [4] 我 们 的 研 究 目 的 是 探 讨 左 室 室 壁 厚 度 左 室 质 量 与 HOCM 患 者 室 隔 心 肌 切 除 术 后 死 亡 率 之 间 的 关 系 方 法 我 们 首 先 获 取 伦 理 委 员 会 许 可, 并 取 得 患 者 签 署 的 同 意 书 从 1993 年 1 月 到 2006 年 12 月, 共 收 集 到 796 例 行 5

缩 写 及 缩 略 语 心 肌 切 除 术 的 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 如 果 患 者 在 术 后 早 期 (30 天 内 ) 进 行 了 经 胸 心 脏 超 声 检 查, 则 列 入 我 们 的 研 究 对 象 进 行 进 一 步 研 究 数 据 采 集 来 自 前 瞻 性 的 临 床 资 料 及 超 声 资 料 数 据 库, 远 期 死 亡 率 则 通 过 所 有 患 者 的 病 例 资 料 Accurint 网 站 (www.accurint.com) 及 问 卷 调 查 获 得 肥 厚 型 心 肌 病 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 心 内 除 颤 器 室 间 隔 厚 度 左 心 室 最 大 室 壁 厚 度 心 室 后 壁 厚 度 如 果 心 脏 超 声 检 查 包 括 室 间 隔 厚 度 心 室 后 壁 厚 度 左 室 舒 张 末 期 内 径 的 测 量, 则 被 视 为 评 估 充 分 室 壁 最 大 厚 度 指 左 室 后 壁 或 者 室 间 隔 最 厚 处 的 直 径 超 声 测 量 方 法 按 照 美 国 超 声 医 师 协 会 的 操 作 规 范 进 行 [5] 我 们 同 时 还 分 析 了 心 肌 切 除 术 前 后 的 室 间 隔 厚 度, 以 便 甄 别 出 一 些 可 能 存 在 的 测 量 误 差 所 有 的 检 测 值 又 按 照 患 者 的 体 表 面 积 进 行 了 校 正 统 计 分 析 采 用 SAS 软 件 9.1 版 本 (SAS Institute, Inc, Cary, NC) 进 行 分 析 数 据 以 均 数 标 准 差 或 数 量 及 百 分 比 表 示 对 二 进 制 数 据 进 行 单 因 素 及 多 因 素 逐 级 logistic 回 归 分 析, 对 时 间 相 关 数 据 进 行 Cox 比 例 风 险 模 型 分 析 使 用 Kaplan-Meier 曲 线 对 数 秩 和 检 验 进 行 组 间 比 较 为 72%±6% 所 有 患 者 都 成 功 实 施 了 心 肌 切 除 术 17% 的 患 者 还 进 行 了 二 尖 瓣 手 术, 这 其 中 包 括 腱 索 或 乳 头 肌 松 解 或 切 除 (n=34), 二 尖 瓣 置 换 (n=9), 瓣 叶 修 复 (n=15), 瓣 叶 修 复 加 瓣 环 成 形 术 (n =7) 或 单 纯 瓣 环 成 形 术 (n=6) 41 例 患 者 同 时 进 行 了 主 动 脉 瓣 手 术, 其 中 常 见 的 是 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 行 主 动 脉 瓣 置 换 术 (n=21) 28 例 患 者 进 行 了 冠 脉 旁 路 移 植 手 术,11 例 患 者 进 行 了 迷 宫 (Maze) 手 术 出 院 前 超 声 心 动 图 显 示, 平 均 室 间 隔 厚 度 为 15.9±4.9 mm, 心 室 后 壁 厚 度 为 13.1±2.9 mm, 左 室 舒 张 末 期 内 径 为 44.5±6.4 mm, 平 均 左 室 质 量 校 正 值 为 134.7±45.9 g/m 2, 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 的 室 壁 最 大 厚 度 为 16.3±14.7 m m, 出 院 时 的 射 血 分 数 为 66%±7% 平 均 随 访 时 间 为 3.6±3.2 年,1 5 和 10 年 远 期 生 存 率 分 别 为 99% 97% 和 85%, 这 与 年 龄 / 性 别 相 匹 配 的 明 尼 苏 达 州 人 群 的 生 存 率 相 当 (P=0.453)( 图 1) 表 2 列 出 了 单 因 素 分 析 结 果 与 患 者 死 亡 相 关 的 显 著 因 素 包 括 : 年 龄 增 长 存 在 冠 脉 病 史 以 及 较 低 的 术 前 射 血 分 数 植 入 与 不 植 入 心 内 除 颤 器 的 患 者 之 间 生 存 率 类 似 当 室 壁 厚 度 被 视 为 连 续 变 量 或 者 综 合 变 量 时, 其 并 非 是 生 存 率 的 预 测 因 素 ( 图 2) 多 因 素 分 析 显 示, 室 壁 厚 度 ( 术 前 或 者 出 院 前 测 量 值 ) 左 室 质 量 与 死 亡 率 无 关, 只 有 冠 脉 病 史 ( 风 险 比 4.9,P=0.006) 是 远 期 死 亡 的 一 个 预 测 因 素 ( 图 3) 结 果 讨 论 本 研 究 共 入 组 416 例 患 者, 平 均 年 龄 50±15 岁, 其 中 58% 为 男 性 患 者 8% 的 患 者 伴 有 冠 状 动 脉 疾 病,17% 的 患 者 有 心 律 失 常 病 史,17% 的 患 者 术 前 或 者 术 中 植 入 了 心 内 除 颤 器 ( 表 1) 术 前 心 脏 超 声 检 查 结 果 显 示 : 平 均 室 间 隔 厚 度 为 19.4±5.6 mm, 心 室 后 壁 厚 度 为 14.0±3.3 mm, 最 大 室 壁 厚 度 19.5±5.6 mm, 左 室 舒 张 末 期 内 径 为 44.9±6.3 mm, 平 均 左 室 质 量 校 正 值 为 162.5±55.8 g/m 2, 平 均 射 血 分 数 本 研 究 中, 经 主 动 脉 切 口 心 室 间 隔 心 肌 切 除 术 的 HOCM 患 者 中, 左 室 肥 厚 程 度 ( 评 估 指 标 包 括 室 间 隔 厚 度, 心 室 后 壁 厚 度, 最 大 室 壁 厚 度, 左 室 质 量 及 其 校 正 值 等 ) 与 患 者 远 期 死 亡 无 关 我 们 的 研 究 结 果 与 那 些 未 接 受 手 术 治 疗 的 HCM 患 者 的 自 然 病 程 不 同 Spirito 及 [4] 其 同 事 对 480 例 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 进 行 了 平 均 为 期 6.5 年 的 随 访, 他 们 发 现, 心 室 肥 厚 程 度 ( 定 义 为 室 壁 最 大 厚 度 ) 与 心 脏 猝 死 密 切 相 关 事 实 上, 如 果 最 大 室 壁 厚 6

表 1 患 者 人 口 统 计 学 数 据 表 2 预 测 死 亡 的 单 因 素 分 析 年 龄 ( 岁 ) 体 表 面 积 (m 2 ) 射 血 分 数 (%) 变 量 均 数 ± 标 准 差 术 前 临 床 参 数 P 值 男 性 冠 脉 疾 病 ( 心 肌 梗 死 或 冠 脉 旁 路 移 植 术 ) 心 绞 痛 纽 约 心 脏 病 协 会 分 级 Ⅲ 级 或 Ⅳ 级 充 血 性 心 衰 史 心 律 失 常 史 术 前 或 术 中 植 入 心 内 除 颤 器 度 19 mm, 确 诊 后 20 年 发 生 心 脏 猝 死 的 累 计 风 险 可 以 忽 略 不 计 ; 但 若 最 大 室 壁 厚 度 30 mm, 累 计 风 险 则 高 达 40% 整 个 研 究 组 中 仅 有 25% 的 患 者 伴 有 流 出 道 梗 阻, 仅 有 5.4% 的 患 者 进 行 了 室 隔 心 肌 切 除 术 [4] 而 我 们 的 研 究 则 具 有 以 下 几 个 重 要 不 同 点 Spirito 及 其 同 事 对 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 的 自 然 病 程 研 究 中, 平 均 最 大 室 壁 厚 度 为 21±5 mm, 包 括 最 大 室 壁 厚 度 30 mm 的 43 例 (9%) 患 者 [4] ; 而 在 我 们 的 研 究 对 象 中, 心 室 向 心 性 肥 厚 的 程 度 均 较 轻, 只 有 18 例 (4%) 患 者 术 前 的 室 壁 冠 脉 疾 病 年 龄 增 长 (1 岁 ) 纽 约 心 脏 病 协 会 分 级 Ⅲ 级 或 Ⅳ 级 男 性 充 血 性 心 衰 术 前 或 术 中 植 入 心 内 除 颤 器 心 绞 痛 术 前 心 律 失 常 心 脏 超 声 检 查 参 数 术 前 射 血 分 数 下 降 (1%) 室 间 隔 厚 度 校 正 的 室 间 隔 厚 度 术 后 室 间 隔 厚 度 校 正 的 室 间 隔 厚 度 心 室 后 壁 厚 度 校 正 的 心 室 后 壁 厚 度 左 室 舒 张 末 期 内 径 校 正 的 左 室 舒 张 末 期 内 径 左 室 质 量 校 正 的 左 室 质 量 最 大 室 壁 厚 度 校 正 的 最 大 室 壁 厚 度 P 值 注 :* 有 显 著 性 水 平 的 死 亡 相 关 变 量 ; 所 有 心 脏 超 声 检 查 参 数 都 是 通 过 连 续 测 量 得 出 的 最 大 厚 度 30 mm 这 可 能 是 因 为 外 科 手 术 多 选 择 的 是 那 些 室 间 隔 基 底 部 肥 厚 程 度 明 显 而 其 他 室 壁 肥 厚 程 度 较 轻 的 患 者 所 致 生 存 率 (%) 同 时, 我 们 的 研 究 对 象 临 床 症 状 均 较 明 显, 其 中 100 80 60 40 20 室 隔 心 肌 切 除 术 者 0 室 隔 心 肌 切 除 术 年 龄 和 性 别 相 匹 配 人 群 P=0.453 0 2 4 6 8 10 随 访 ( 年 ) 416 248 149 82 44 19 图 1 梗 阻 性 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 行 经 主 动 脉 切 口 心 室 间 隔 心 肌 切 除 术 的 总 体 生 存 率 与 年 龄 性 别 相 匹 配 的 明 尼 苏 达 白 种 人 群 的 比 较 81% 的 患 者 纽 约 心 脏 病 协 会 分 级 都 在 Ⅲ 级 或 Ⅳ 级, 而 Spirito 等 的 研 究 病 例 中 此 类 患 者 仅 占 7% [4] 在 另 一 项 意 大 利 学 者 进 行 的 研 究 中, 伴 有 重 度 临 床 症 状 的 HOCM 患 者, 心 功 能 分 级 持 续 恶 化 是 患 者 心 血 管 死 亡 的 预 测 因 素, 且 与 流 出 道 梗 阻 程 度 无 关 [6] [4] Spirito 等 报 道 指 出 心 肌 极 度 肥 厚 与 年 龄 较 小 相 关, 但 与 患 者 持 续 进 展 的 临 床 症 状 无 关 Spirito 等 的 研 究 包 括 18 岁 以 下 的 患 者, 而 我 们 未 将 儿 童 患 者 纳 入 研 究 范 围 最 后, 我 们 的 研 究 分 析 了 左 室 肥 厚 指 标 的 未 校 正 值 [4] 及 校 正 值 尽 管 我 们 也 认 可 Spirito 及 其 同 事 使 用 的 临 床 上 较 为 实 用 的 未 校 正 值, 但 我 们 还 是 根 据 体 表 面 积 对 这 些 数 据 进 行 了 校 正, 以 期 进 行 更 为 全 面 的 评 估 分 析 但 在 本 研 究 中, 校 正 值 并 未 体 现 出 相 对 于 未 校 正 值 的 优 越 性 [7] 在 另 一 项 由 Sorajja 及 其 同 事 完 成 的 研 究 中, 伴 有 弥 漫 性 心 肌 肥 厚 ( 室 壁 厚 度 30 mm) 的 患 者 与 年 龄 性 7

100 100 80 80 总 体 生 存 率 (%) 60 40 20 术 前 最 大 室 壁 厚 度 <30 30 P=0.393 0 0 2 4 6 8 10 随 访 ( 年 ) 图 2 根 据 术 前 最 大 室 壁 厚 度 分 层 的 生 存 率 对 比 室 壁 最 大 厚 度 30 mm 视 为 弥 漫 性 肥 厚 生 存 率 (%) 60 40 20 0 无 冠 脉 疾 病 冠 脉 疾 病 P=0.002 0 2 4 6 随 访 ( 年 ) 382 229 139 77 34 19 10 5 图 3 根 据 患 者 是 否 伴 发 冠 脉 疾 病 进 行 分 层 的 生 存 率 比 较 别 相 匹 配 人 群 相 比 生 存 率 较 低 年 轻 患 者 ( 年 龄 小 于 30 岁 ) 最 常 见 的 死 亡 原 因 是 心 脏 猝 死, 而 年 长 患 者 ( 年 龄 60 岁 ) 则 为 心 力 衰 竭 但 研 究 者 对 于 中 年 患 者 的 死 亡 率 则 无 更 为 详 尽 的 说 明 我 们 的 研 究 则 不 同, 包 含 了 经 手 术 缓 解 左 室 流 出 道 梗 阻 的 HOCM 患 者 的 队 列 研 究 左 室 流 出 道 梗 阻 是 HCM 患 者 预 后 不 良 的 一 个 危 险 因 素 [8,9] 静 息 状 态 下 左 室 流 出 道 压 力 梯 度 30 mmhg 是 HCM 患 者 心 衰 进 展 和 因 心 衰 或 卒 中 死 亡 的 独 立 预 测 因 素 ( 比 值 比 为 4.4) [8] 然 而, 来 自 我 们 临 床 中 心 的 [1] Ommen 等 报 道 指 出, 因 流 出 道 梗 阻 而 进 行 心 室 间 隔 心 肌 切 除 术 的 HCM 患 者 的 生 存 率 相 对 于 未 行 手 术 处 理 者, 其 生 存 率 有 所 改 善 (HR=0.43), 这 一 相 关 性 与 患 者 的 临 床 或 血 流 动 力 学 特 征 无 关 这 种 有 无 实 施 室 隔 心 肌 切 除 术 的 HCOM 患 者 间 的 生 存 率 差 异 可 能 跟 心 脏 血 流 动 力 学 负 担 的 减 轻 和 / 或 心 肌 舒 张 功 能 改 善 有 关 心 肌 切 除 术 后 多 普 勒 超 声 显 示 二 尖 瓣 前 向 血 流 增 加 及 E 峰 降 低 提 示 心 肌 舒 张 功 能 有 所 改 善 [10] 而 舒 张 功 能 的 改 善 可 能 是 因 为 术 后 心 室 腔 内 压 力 下 降 使 心 内 膜 下 缺 血 状 况 得 到 改 善 所 致 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 在 成 功 缓 解 左 室 流 出 道 梗 阻 后 使 得 校 正 的 左 室 质 量 有 所 降 低 在 我 们 临 床 中 心 以 往 的 研 究 发 现, 术 后 早 期 患 者 校 正 的 左 室 质 量 即 出 现 下 降, 进 而 可 持 续 至 术 后 2 年 [10,11] 在 术 后 2 年 内 的 随 访 中 发 现, 室 间 隔 厚 度 和 心 室 后 壁 厚 度 的 下 降 均 有 统 计 学 显 著 意 义 [11] 我 们 并 未 对 患 者 术 后 远 期 的 心 脏 状 况 再 次 进 行 超 声 检 查, 因 此 对 于 术 后 远 期 校 正 的 左 室 质 量 随 时 间 的 变 化 仍 难 全 面 把 握 心 肌 切 除 术 后 患 者 的 生 存 率 改 善 可 能 与 其 降 低 心 [12] 脏 猝 死 的 发 生 率 有 关 McLeod 及 其 同 事 回 顾 性 分 析 了 125 例 植 入 心 内 除 颤 器 的 HCM 患 者, 并 根 据 是 否 进 行 心 肌 切 除 术 进 行 分 层 非 手 术 组 平 均 每 年 的 不 良 事 件 发 生 率 ( 心 脏 猝 死 或 者 适 当 的 心 内 除 颤 ) 为 4.3%, 手 术 组 则 仅 为 0.24%(P=0.004) 心 肌 切 除 术 后 室 性 心 律 失 常 的 发 生 风 险 降 低 的 机 制 尚 不 清 楚, 但 左 室 压 力 下 降 可 能 是 其 原 因 之 一 不 过 术 后 远 期 (>5 年 ) 突 发 死 亡 的 频 率 仍 不 确 定, 进 一 步 长 期 随 访 评 估 突 发 死 亡 的 风 险 显 得 极 为 重 要 值 得 注 意 的 是, 无 论 患 者 是 否 植 入 心 内 除 颤 器, 经 主 动 脉 瓣 下 室 隔 心 肌 切 除 术 后 的 生 存 率 都 是 类 似 的, [13] 对 于 这 一 结 论 解 释 尚 需 谨 慎 近 期 相 关 临 床 指 南 建 议, 对 于 存 在 突 发 死 亡 主 要 风 险 因 素 的 HCM 患 者 应 预 防 性 植 入 心 内 除 颤 器, 这 些 主 要 风 险 因 素 包 括 : 心 跳 骤 停 史 自 发 性 持 续 性 室 性 心 动 过 速 心 脏 猝 死 家 族 史 昏 厥 史 运 动 负 荷 试 验 后 血 压 异 常 左 室 弥 漫 性 肥 厚 ( 30 mm) 等 不 过 在 我 们 的 研 究 对 象 中, 仅 有 18 例 患 者 术 前 和 9 例 患 者 术 后 的 最 大 室 壁 厚 度 30 mm 因 此, 我 们 的 研 究 结 果 并 不 能 推 及 到 伴 有 重 度 心 室 肥 厚 的 患 8

者群体中 我们的研究对象中约17%的患者在术前或术 参考文献 中植入心内除颤器 但这并不表示心内除颤器的植入具 有保护作用 在我们研究的这一系列患者中 与术后远期死亡相 关的因素仅有年龄增长 冠脉疾病及较低的术前射血分 数 多因素分析提示 仅有冠脉疾病可预测远期死亡 这些危险因素与普通人群的死亡常见预测因素基本类 似 以往也有研究表明 无论是否进行手术治疗 伴发冠 脉疾病往往提示HCM患者预后不良[14] 我们按照临床常规检查方法对所有患者进行了超声 评估 因为这些检查为诊断治疗提供重要的信息 因此我 们没有对患者进行二次复核 术前或者术后对室间隔厚度 的测量可能恰好位于室隔最膨隆处或者心肌切除的凹槽 处 会造成一定的测量误差 有鉴于此 我们把术前和术 后的室间隔厚度测量值均纳入分析范围 我们同时还依 据体表面积对相关数据进行了校正 并根据以往报道的 最大室壁厚度测量方法进行了最大室壁厚度计算[1,4] 结论 对于HOCM患者来说 术前或者术后左室质量 室 壁厚度以及术后一月内的超声变化 都与患者术后远期 生存率无关 这与那些未经外科手术处理患者的自然病 程研究结果相反 患者术后远期 10年以上的 生存率 与年龄/性别相匹配人群的生存率相似 不过仍有必要进 行更为长期的随访 籍以明确患者生存率改善的作用机 制以及获益时间 (陆兆辉 译 徐志伟 审校) 9

胸 外 科 手 术 难 治 性 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 治 疗 与 结 果 目 的 : 既 往 有 研 究 报 道, 美 国 密 西 根 大 学 医 学 中 心 制 定 了 一 套 自 我 扩 张 方 案 治 疗 经 裂 孔 食 管 切 除 术 后 食 管 - 胃 颈 部 吻 合 口 顽 固 性 狭 窄 本 研 究 旨 在 确 定 这 种 治 疗 方 案 的 疗 效 方 法 :2075 例 经 裂 孔 食 管 切 除 术 后 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 患 者 中, 有 158 例 (7.6%) 需 要 进 行 自 我 扩 张 治 疗 应 用 食 管 特 定 调 查 问 卷 评 价 扩 张 治 疗 的 频 率 和 持 续 时 间 吞 咽 功 能 以 及 治 疗 满 意 度 同 时 评 估 吻 合 口 漏 随 后 出 现 的 狭 窄 与 需 要 自 我 扩 张 治 疗 之 间 的 相 关 性 本 研 究 使 用 经 过 验 证 的 简 表 36 项 调 查 问 卷 ( 第 2 版 ) 来 评 价 生 活 质 量 结 果 : 本 研 究 中,158 例 患 者 中 有 78 例 存 活,34 例 (43%) 患 者 参 与 了 食 管 特 定 调 查 问 卷 自 我 扩 张 持 续 的 中 位 时 间 为 10 年 其 中 大 多 数 人 满 意 自 己 的 进 食 能 力, 无 不 良 事 件 发 生 所 有 患 者 表 示 他 们 会 在 类 似 情 况 下 重 复 使 用 自 我 扩 张 治 疗 在 接 受 评 估 的 34 例 患 者 中,20 例 (59%) 完 成 了 简 表 36 项 ( 第 2 版 ) 问 卷 与 普 通 人 群 相 比,55% 和 70% 的 受 试 者 分 别 在 生 理 和 心 理 健 康 综 合 评 分 大 于 等 于 正 常 值 需 要 接 受 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 中 有 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 漏 病 史 的 比 例 是 不 需 要 接 受 自 我 扩 张 治 疗 患 者 的 2 倍 (P=0.0002) 结 论 : 对 于 难 治 性 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 患 者 的 最 佳 治 疗 方 法 是, 初 始 多 次 的 门 诊 扩 张 治 疗, 然 后 过 渡 到 自 我 扩 张 疗 法 在 家 中 应 用 马 洛 尼 扩 张 器 (Maloney dilators) 来 保 持 良 好 的 吞 咽 功 能 是 一 种 方 便 安 全 耐 受 性 好 经 济 有 效 的 治 疗 方 法 本 研 究 队 列 中 患 者 良 好 的 生 活 质 量 和 器 官 功 能 反 映 了 自 我 扩 张 疗 法 的 有 效 性 ( J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 444-8) 对 于 经 裂 孔 食 管 切 除 (transhiatal esophagectomy, THE) 和 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 (cervical esophagogastric anastomosis,cega) 术 后 吞 咽 困 难 的 大 部 分 患 者, 经 门 诊 间 断 食 管 扩 张 治 疗 后 症 状 缓 解 对 于 更 多 的 难 治 性 CEGA 吻 合 口 狭 窄 患 者, 如 先 前 的 研 究 所 述, 制 订 了 一 套 标 准 化 治 疗 方 案, 包 括 马 洛 尼 扩 张 器 的 自 我 扩 张 仪 器 设 备 和 使 用 说 明 [1] 自 我 扩 张 治 疗 可 使 患 者 保 持 良 好 的 吞 咽 功 能, 同 时 避 免 多 次 就 医 另 外 用 于 自 我 扩 张 治 疗 的 探 条 价 格 范 围 波 动 在 100~300 美 元 之 间, 仅 仅 是 多 次 就 诊 于 胸 外 科 或 消 化 内 科 医 生 花 费 的 一 小 部 分 过 去 30 年 间, 在 密 歇 根 大 学 医 学 中 心, 许 多 难 治 性 狭 窄 患 者 接 受 了 这 种 自 我 扩 张 治 疗 然 而, 目 前 尚 未 系 统 评 估 这 一 方 案 的 疗 效 本 研 究 旨 在 更 为 客 观 地 评 估 这 种 治 疗 方 案 的 疗 效 材 料 与 方 法 美 国 密 歇 根 大 学 医 学 研 究 伦 理 审 查 委 员 会 批 准 了 此 项 研 究 患 者 选 择 本 研 究 病 例 来 源 于 1976~2009 年 间 密 歇 根 大 学 食 管 切 除 术 的 患 者 数 据 库 数 据 库 中 接 受 THE 和 CEGA 手 术 的 2075 例 患 者 入 组 研 究 通 过 账 单 记 录 确 定 了 158 例 在 家 中 使 用 扩 张 器 进 行 治 疗 的 患 者 这 部 分 患 者 和 接 受 10

缩 写 及 缩 略 语 THE 和 CEGA 手 术 的 大 队 列 人 群 的 患 者 人 口 统 计 学 数 据 比 较 见 表 1 参 照 社 会 保 障 死 亡 指 数 和 电 子 医 疗 记 录 来 评 估 入 组 患 者 的 生 存 状 态 本 次 研 究 通 过 邮 件 方 式 联 系 符 合 条 件 的 候 选 人, 要 求 感 兴 趣 的 候 选 人 返 回 回 执 卡 片 以 表 示 愿 意 参 加 本 研 究 所 有 入 选 研 究 的 患 者 在 某 一 时 间 点 通 过 电 话 进 行 食 管 特 定 调 查 问 卷 (esophagealspecific survey,ess) 评 估, 随 后 通 过 电 话 随 访, 应 用 简 表 36 项 第 2 版 (Short Form 36-item version 2,SF-36v2) 进 行 后 续 评 估 食 管 特 定 调 查 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 术 食 管 特 定 调 查 问 卷 生 活 质 量 36 项 简 表 ( 第 2 版 ) 经 裂 孔 食 管 切 除 术 调 查 评 价 了 家 用 型 马 洛 尼 扩 张 器 的 特 征, 重 点 关 注 与 吞 咽 功 能 相 关 的 生 活 质 量 (quality of life,qol) ESS 的 评 估 内 容 由 4 类 问 题 组 成 : 扩 张 器 的 使 用 状 况, 吞 咽 困 难 程 度, 患 者 的 满 意 度, 扩 张 器 的 医 疗 保 险 报 销 状 况 扩 张 器 的 使 用 状 况 包 括 以 下 问 题, 患 者 是 否 仍 在 使 用 自 我 扩 张 治 疗 使 用 频 率 患 者 使 用 扩 张 器 时 是 否 有 人 协 助 ( 例 如 朋 友 或 其 他 人 ) 如 果 患 者 不 再 使 用 扩 张 器, 记 录 放 弃 使 用 的 原 因 调 查 还 会 问 及 吞 咽 困 难 的 程 度 以 及 是 否 可 以 进 食 想 吃 的 东 西 根 据 量 表 1~5 分 对 患 者 进 食 能 力 的 满 意 度 进 行 评 价 :1 分 表 示 非 常 不 满 意,3 分 表 示 一 般,5 分 表 示 非 常 满 意 同 时 患 者 会 被 问 及 假 如 发 生 类 似 的 情 况 是 否 会 重 复 应 用 自 我 扩 张 治 疗, 以 及 他 们 的 医 疗 保 险 是 否 会 涵 盖 扩 张 器 的 费 用 ( 图 1) 生 活 质 量 问 卷 调 查 SF-36v2 问 卷 用 来 评 估 患 者 的 整 体 生 活 质 量 SF- 36v2 是 一 个 很 好 的 生 活 质 量 测 评 工 具, 已 被 临 床 广 泛 应 [2-4] 用, 其 中 包 括 接 受 食 管 切 除 术 的 患 者 患 者 被 问 及 36 项 问 题, 涉 及 患 者 自 评 的 生 理 和 心 理 健 康 状 况 生 理 健 康 综 合 项 目 分 为 躯 体 功 能 躯 体 功 能 引 起 的 角 色 受 限 机 体 疼 痛 和 一 般 健 康 状 况, 通 过 生 理 健 康 状 况 综 合 得 分 进 行 评 价 心 理 健 康 综 合 项 目 分 为 社 会 功 能 情 感 原 因 引 起 的 角 色 受 限 活 力 和 心 理 健 康 综 合 项 目, 同 样 通 过 心 理 健 康 状 况 综 合 得 分 进 行 评 价 ( 表 2) 统 计 分 析 采 用 卡 方 检 验 比 较 吻 合 口 漏 发 生 率, 化 疗 / 放 射 治 疗 和 其 他 人 口 统 计 学 变 量 采 用 独 立 样 本 t 检 验 比 较 诊 断 时 平 均 年 龄 的 差 异 采 用 Kaplan-Meier 法 计 算 使 用 自 我 扩 张 治 疗 的 中 位 持 续 时 间 采 用 单 样 本 t 检 验 来 比 较 样 本 的 SF-36 得 分 均 值 与 相 应 的 健 康 人 群 得 分 均 值 的 差 异 采 用 SPSS 或 PASW 统 计 软 件 (SPSS 公 司, 芝 加 哥, IL) 进 行 所 有 数 据 的 统 计 分 析 结 果 1976~2009 年 间 接 受 THE 和 CEGA 治 疗 的 2075 例 患 者 中,8%(158 例 ) 的 患 者 在 后 续 的 治 疗 过 程 中 被 教 授 如 何 使 用 自 我 扩 张 治 疗 这 些 接 受 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 与 那 些 THE 和 CEGA 术 后 不 需 要 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 的 人 口 统 计 学 特 征 无 显 著 差 异 然 而 在 接 受 自 我 表 1 人 口 统 计 学 变 量 研 究 人 群 特 征 自 我 扩 张 治 疗 组 (n=158) 非 自 我 扩 张 治 疗 组 (n=1917) P 值 平 均 年 龄 59.4±11.8 岁 61.6±12.7 岁 0.04 男 性 73.4% (116) 76.6% (1468) 0.37 白 人 96.2% (152) 94.9% (1819) 0.47 恶 性 肿 瘤 74.7% (118) 77.8% (1492) 0.36 吻 合 口 漏 21.5% (34) 11.5% (221) <0.001 新 辅 助 化 疗 或 放 疗 57.6% (68) 42.4% (633) 0.001 术 后 化 疗 或 放 疗 14.4% (17) 15.0% (224) 0.86 11

ESS 问 题 回 答 您 还 在 使 用 扩 张 器 吗? 是 / 否 如 果 在 用, 多 长 时 间 使 用 一 次? 请 填 写 如 果 不 用, 停 用 的 具 体 时 间 和 原 因? 请 填 写 如 果 不 用, 停 用 前 多 长 时 间 使 用 一 次? 请 填 写 您 在 使 用 自 我 扩 张 疗 法 中 遇 到 过 问 题 吗? 是 / 否 您 在 使 用 时 有 人 协 助 吗? 是 / 否 您 不 得 不 使 用 大 一 号 的 扩 张 器 吗? 是 / 否 您 当 前 还 存 在 吞 咽 困 难 吗? 是 / 否 如 果 是, 多 长 时 间 发 生 一 次? 极 少 偶 尔 经 常 每 天 您 进 食 时 常 有 食 物 粘 附 吗? 是 / 否 如 果 是, 多 长 时 间 发 生 一 次? 极 少 偶 尔 经 常 每 天 您 现 在 有 反 酸 烧 心 症 状 吗? 是 / 否 您 在 睡 眠 时 需 要 头 高 位 吗? 是 / 否 您 能 吃 任 何 您 想 吃 的 食 物 吗? 是 / 否 如 果 不 能, 请 列 出 请 填 写 您 对 自 己 进 食 能 力 的 满 意 度 如 何? 非 常 满 意 满 意 一 般 不 满 意 极 不 满 意 自 我 扩 张 治 疗 效 果 令 您 满 意 吗? 是 / 否 您 现 在 比 自 我 扩 张 治 疗 前 感 觉 好 些 吗? 是 / 否 如 果 发 生 同 样 情 况, 您 会 再 用 自 我 扩 张 治 疗 吗? 是 / 否 您 的 医 疗 保 险 赔 付 扩 张 器 费 用 吗? 是 / 否 您 需 要 自 付 部 分 扩 张 器 费 用 吗? 是 / 否 如 果 您 需 要 自 付 费 用, 比 例 是 多 少? <50% 50% >50% 全 部 图 1 ESS 调 查 问 卷 评 估 扩 张 频 率 患 者 满 意 度 吞 咽 困 难 以 及 自 我 扩 张 治 疗 的 医 保 覆 盖 等 项 目 ESS, 食 管 特 定 调 查 问 卷 扩 张 治 疗 的 患 者 中, 其 吻 合 口 漏 发 生 率 新 辅 助 化 疗 或 放 疗 的 使 用 率 显 著 增 高 ( 表 1) 马 洛 尼 扩 张 器 最 常 用 的 尺 寸 是 46F, 因 为 这 个 尺 寸 能 为 成 年 人 提 供 正 常 或 接 近 正 常 的 吞 咽 功 能 在 这 些 患 者 中, 有 21.5% 的 患 者 存 在 术 后 CEGA 吻 合 口 漏 的 病 史 相 反,THE 术 后 未 接 受 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 中 只 有 12% 的 患 者 存 在 CEGA 吻 合 口 漏 病 史 (P =0.0002) 在 本 项 研 究 初 始 阶 段,158 例 患 者 中 有 78 例 (49%) 存 活,34 例 (43%) 参 与 ESS 调 查 开 始 自 我 扩 张 治 疗 的 平 均 年 龄 是 58 岁 ( 范 围 : 40~80 岁 ) 手 术 后 平 均 随 访 时 间 为 118 个 月 此 队 列 患 者 中 食 管 切 除 术 的 最 常 见 指 征 为 食 管 腺 癌 (22 例 ), Barrett 粘 膜 伴 重 度 不 典 型 增 生 (5 例 ) 和 食 管 鳞 状 细 胞 癌 (3 例 ) 其 他 手 术 指 征 包 括 贲 门 失 弛 缓 症 复 发 性 食 管 裂 孔 疝 和 食 管 腐 蚀 性 损 伤 (4 例 ) 14 例 (41%) 患 者 有 新 辅 助 化 疗 史 或 放 疗 史 自 我 扩 张 治 疗 的 中 位 持 续 时 间 约 为 10 年 (116 个 月 ) 第 25 和 第 75 百 分 位 数 的 中 位 持 续 时 间 分 别 为 19 和 60 个 月 这 一 结 果 不 包 括 2 例 不 记 得 何 时 停 止 使 用 自 我 扩 张 治 疗 的 患 者 在 开 展 ESS 调 查 时,18 例 (53%) 患 者 仍 然 在 使 用 自 我 扩 张 治 疗, 平 均 治 疗 频 率 为 每 64 天 一 次 14 例 患 者 因 不 再 需 要 扩 张 治 疗 而 停 用,2 例 患 者 因 为 可 预 见 的 潜 在 损 害 在 内 科 医 师 的 要 求 下 停 止 治 疗 22 例 (65%) 患 者 存 在 一 定 程 度 的 吞 咽 困 难,29 例 (85%) 患 者 对 自 己 的 整 体 进 食 能 力 表 示 满 意 或 非 常 满 意 对 于 大 部 分 患 者 来 说, 吞 咽 困 难 的 频 率 难 以 量 化, 因 为 通 常 只 是 在 进 食 特 殊 食 品 ( 如 面 包 和 肉 ) 时 才 会 发 生 目 前 还 没 有 自 我 扩 张 治 疗 的 不 良 事 件 报 告, 并 且 所 有 患 者 调 查 表 明, 如 果 出 现 相 同 情 况, 他 们 会 再 次 使 用 自 我 扩 张 治 疗 12

表 2 生 活 质 量 评 分 :36 项 简 表 ( 第 2 版 ) 结 果 36 项 简 表 第 2 版 项 目 研 究 人 群 平 均 分 健 康 人 群 平 均 分 生 理 健 康 状 况 综 合 项 目 躯 体 功 能 躯 体 功 能 引 起 的 角 色 受 限 机 体 疼 痛 一 般 健 康 状 况 心 理 健 康 状 况 综 合 项 目 活 力 社 会 功 能 情 感 原 因 引 起 的 角 色 受 限 心 理 健 康 *P<0.05( 健 康 人 群 平 均 得 分 显 著 高 于 研 究 组 ) 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 患 者 应 用 自 我 扩 张 疗 法 的 生 活 质 量 : 36 项 简 表 ( 第 2 版 ) 心 理 综 合 项 目 得 分 % 低 于 % 等 于 % 高 于 在 三 分 之 二 的 (23/34 例 ) 患 者 中, 医 疗 保 险 供 应 商 支 付 部 分 扩 张 器 费 用 34 例 完 成 ESS 问 卷 调 查 的 患 者 中, 大 部 分 (59%) 也 完 成 了 后 续 的 SF-36v2 问 卷 与 正 常 健 康 人 群 相 比,55% 的 受 试 者 生 理 健 康 状 况 得 分 等 于 或 者 高 于 平 均 值 ( 图 2) 生 理 综 合 项 目 评 估 包 括 以 下 几 个 方 面 : 躯 体 功 能 机 体 疼 痛 躯 体 功 能 引 起 的 角 色 受 限 和 一 般 健 康 状 况 心 理 健 康 状 况 的 评 估 结 果 为 :70% 的 受 试 者 得 分 达 到 或 超 过 了 健 康 对 照 组 ( 图 3) 心 理 综 合 项 目 评 估 包 括 : 活 力 社 会 功 能 情 感 原 因 引 起 的 角 色 受 限 和 心 理 健 康 在 我 们 的 研 究 组 中, 研 究 对 象 的 心 理 综 合 项 目, 情 感 原 因 引 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 患 者 应 用 自 我 扩 张 疗 法 的 生 活 质 量 : 36 项 简 表 ( 第 2 版 ) 生 理 综 合 项 目 得 分 % 低 于 % 等 于 % 高 于 图 2 研 究 组 患 者 生 理 综 合 项 目 得 分 高 于 等 于 或 低 于 健 康 人 群 平 均 得 分 的 百 分 比 生 理 综 合 项 目 评 估 包 括 : 躯 体 功 能 机 体 疼 痛 躯 体 功 能 引 起 的 角 色 受 限 和 一 般 健 康 状 况 图 3 研 究 组 患 者 心 理 项 目 综 合 得 分 高 于 等 于 或 低 于 健 康 人 群 平 均 得 分 的 百 分 比 心 理 综 合 项 目 评 估 包 括 : 活 力 社 会 功 能 情 感 原 因 所 致 的 角 色 受 限 和 心 理 健 康 起 的 角 色 受 限 以 及 心 理 健 康 状 况 的 平 均 得 分 和 健 康 对 照 组 没 有 显 著 差 异 ( 表 2) 最 显 著 的 生 理 受 限 由 疾 病 引 起, 而 与 患 者 的 食 管 切 除 术 和 自 我 扩 张 治 疗 无 关 讨 论 CEGA 吻 合 口 狭 窄 是 THE 术 后 吞 咽 困 难 的 主 要 原 因, 尽 管 不 同 程 度 的 颈 部 吞 咽 困 难 会 在 没 有 纤 维 化 狭 窄 证 据 的 情 况 下 发 生 目 前 食 管 扩 张 有 下 面 几 种 方 法 : 包 括 汞 或 钨 加 权 的 探 针 ( 如 马 洛 尼 扩 张 器 ) 球 囊 扩 张 或 透 视 或 导 丝 引 导 的 探 条 在 无 需 引 导 的 方 法 中, 马 洛 尼 扩 张 器 是 最 简 单 方 便 的, 因 为 它 可 以 在 不 使 用 镇 静 剂 的 情 况 下 完 成, 不 需 要 术 后 恢 复, 甚 至 不 需 要 放 射 线 暴 露 对 于 难 治 性 狭 窄 需 要 频 繁 扩 张 治 疗 的 患 者, 安 全 性 和 使 用 方 便 性 会 显 得 更 加 重 要 家 庭 应 用 马 洛 尼 探 条 为 那 些 颈 部 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 患 者 提 供 了 一 个 治 疗 狭 窄 的 便 捷 方 法 接 受 CEGA 后, 只 要 患 者 出 现 任 何 程 度 的 吞 咽 困 难, 都 可 以 在 不 使 用 镇 静 剂 的 情 况 下 通 过 马 洛 尼 食 管 探 条 给 予 吻 合 口 扩 张, 一 般 用 36F 40F 以 及 46F 型 号 的 扩 张 器 如 果 扩 张 过 程 没 有 遇 到 阻 力, 告 知 患 者 出 院 后 如 13

果 出 现 吞 咽 困 难, 应 返 回 医 院 接 受 后 续 扩 张 治 疗 如 果 使 用 46F 型 号 扩 张 器 出 现 阻 力 或 者 在 扩 张 治 疗 几 周 内 出 现 吞 咽 困 难 复 发, 我 们 可 以 客 观 地 推 断 狭 窄 确 实 存 在 如 果 28F 扩 张 器 不 能 在 无 引 导 的 情 况 下 顺 利 地 通 过 吻 合 口, 就 应 该 使 用 内 镜 导 丝 来 引 导 实 施 扩 张 治 疗, 同 时 患 者 需 在 一 周 内 返 回 诊 所 进 行 后 续 马 洛 尼 扩 张 治 疗 当 需 要 多 次 就 诊 进 行 扩 张 治 疗, 或 者 扩 张 治 疗 的 缓 解 间 隔 只 有 几 天 或 几 周, 这 种 情 况 通 常 被 认 为 是 难 治 性 狭 窄, 可 以 考 虑 自 我 扩 张 治 疗 患 者 在 食 管 癌 术 后 9~12 个 月 以 上 出 现 吻 合 口 狭 窄 时, 必 须 考 虑 到 肿 瘤 复 发 所 致 的 狭 窄 可 能 性 在 扩 张 治 疗 开 始 之 前, 必 须 实 施 内 镜 检 查, 进 行 细 胞 或 组 织 学 检 查 以 除 外 肿 瘤 复 发 所 致 的 狭 窄 可 能 性 确 定 患 者 适 合 进 行 自 我 扩 张 治 疗 后, 患 者 必 须 接 受 每 2 周 一 次, 为 期 2~3 周 的 教 学 课 程 当 患 者 具 有 进 行 自 我 扩 张 治 疗 的 能 力 时,46F 马 洛 尼 扩 张 器 就 可 带 回 家 中 进 行 自 我 扩 张 治 疗 患 者 按 照 使 用 说 明 在 第 一 周 的 每 一 天, 第 二 周 的 隔 天, 随 后 间 隔 越 来 越 长, 间 断 使 用 扩 张 器 治 疗, 直 到 没 有 吞 咽 困 难 复 发 的 最 长 治 疗 间 隔 最 近 的 一 项 荟 萃 分 析 发 现, 所 有 报 道 的 扩 张 技 术 的 安 全 性 谱 相 当 本 研 究 提 示 对 于 难 治 性 狭 窄 的 治 疗, 自 我 扩 张 是 可 以 替 代 手 术 的 最 后 的 治 疗 选 择 [5] 医 师 不 愿 推 荐 患 者 在 家 进 行 自 我 扩 张 治 疗 的 原 因 主 要 是 担 心 在 无 专 业 人 员 指 导 的 情 况 下, 患 者 有 出 现 不 适 和 穿 孔 的 危 险 然 而, 与 结 构 相 对 完 整 的 纤 维 化 CEGA 狭 窄 相 比, 肿 瘤 或 者 炎 症 引 起 的 远 端 食 管 狭 窄, 更 有 可 能 因 为 使 用 马 洛 尼 扩 张 器 自 我 扩 张 治 疗 而 出 现 穿 孔 [6] 我 们 的 数 据 显 示 患 者 愿 意 接 受 自 我 扩 张 治 疗,85% 的 患 者 对 自 己 的 进 食 能 力 总 体 满 意 假 定 再 遇 到 类 似 的 情 况, 所 有 患 者 还 将 再 次 使 用 自 我 扩 张 治 疗 食 管 - 胃 吻 合 口 狭 窄 的 修 复 术, 可 能 会 导 致 更 多 的 吻 合 口 瘢 痕 形 成 和 复 发 性 吞 咽 困 难, 因 此 不 是 我 们 推 荐 的 治 疗 方 法 事 实 上, 在 本 研 究 中,2075 例 接 受 THE 和 CEGA 治 疗 的 患 者 中 只 有 5 例 实 施 了 食 管 - 胃 吻 合 口 修 复 术 结 论 确 定 何 种 患 者 将 受 益 于 自 我 扩 张 治 疗 以 及 何 时 应 该 使 用 自 我 扩 张 治 疗 是 很 困 难 的 在 本 研 究 的 2075 例 患 者 中,11.5% 的 患 者 在 术 后 发 生 CEGA 吻 合 口 漏 ( 表 1) 近 年 来, 因 为 机 械 吻 合 技 术 的 应 用, 这 一 比 率 有 所 下 降 [7], 虽 然 这 种 并 发 症 可 以 很 容 易 地 通 过 床 旁 颈 部 切 开 处 理, 但 这 种 处 理 方 法 会 加 倍 后 期 发 展 为 难 治 性 狭 窄 的 风 险 一 直 以 来, 我 们 的 经 验 是 在 THE 术 后 出 现 CEGA 吻 合 口 漏 的 患 者 出 院 前, 不 要 放 弃 使 用 46F 马 洛 尼 扩 张 器, 扩 张 器 的 使 用 既 可 以 防 止 过 早 出 现 吻 合 口 狭 窄 又 可 以 使 患 者 熟 悉 整 个 过 程 作 为 胸 外 科 医 师 应 预 见 到 CEGA 吻 合 口 漏 在 某 些 情 况 下 可 能 需 要 扩 张 治 疗, 同 时 在 早 期 应 该 与 患 者 讨 论 自 我 扩 张 治 疗 的 使 用 此 外, 大 部 分 (62%) 的 研 究 对 象 至 少 在 初 期 使 用 扩 张 器 时 需 要 有 人 陪 伴 和 看 护 社 会 情 况 不 稳 定 或 者 对 于 扩 张 器 使 用 存 在 理 解 困 难 的 患 者 不 适 合 这 种 类 型 的 干 预 治 疗 我 们 的 研 究 结 果 表 明, 对 于 适 合 的 患 者, 因 为 没 有 安 全 的 顾 虑 或 任 何 有 关 其 对 生 活 质 量 的 负 面 影 响 的 顾 虑, 应 该 毫 不 犹 豫 地 开 始 进 行 自 我 扩 张 治 疗 准 备 好 尺 寸 齐 全 的 马 洛 尼 食 管 扩 张 器 以 及 建 立 起 一 整 套 方 便 家 庭 使 用 的 安 全 操 作 流 程 应 成 为 食 管 外 科 医 师 职 责 的 一 部 分 参 考 文 献 ( 陈 东 红 译 支 修 益 审 校 ) 14

低 肺 功 能 患 者 胸 腔 镜 下 解 剖 性 肺 切 除 术 的 围 术 期 结 果 背 景 : 本 研 究 探 讨 术 前 肺 功 能 检 查 结 果 用 于 评 估 患 者 肺 叶 切 除 或 全 肺 切 除 的 手 术 可 行 性 现 有 的 依 据 肺 功 能 检 查 结 果 来 判 定 高 危 患 者 解 剖 性 肺 切 除 的 指 南 发 展 于 开 胸 手 术 时 代 本 研 究 分 析 这 些 高 危 患 者 实 施 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 (video-assisted thoracoscopic surgical,vats) 肺 切 除 术 的 预 后 转 归, 以 评 估 现 有 指 南 在 微 创 时 代 的 价 值 方 法 : 为 了 解 肺 功 能 和 围 术 期 结 果, 回 顾 性 分 析 了 2001~2009 年 间 在 同 一 中 心 行 解 剖 性 肺 切 除 术 的 所 有 病 例 记 录 术 后 第 一 秒 用 力 呼 气 量 和 肺 二 氧 化 碳 弥 散 量 小 于 预 期 值 40% 的 患 者 被 认 为 是 低 肺 功 能 记 录 低 肺 功 能 患 者 行 胸 腔 镜 肺 切 除 术 的 围 术 期 结 果, 并 与 类 似 患 者 的 开 胸 肺 切 除 术 进 行 比 较 结 果 : 在 可 评 价 的 600 例 患 者 中, 有 70 例 患 者 符 合 低 肺 功 能 标 准 其 中 47 例 行 胸 腔 镜 肺 切 除 术, 此 队 列 组 患 者 的 预 后 转 归 极 好, 死 亡 率 为 2.1%, 肺 炎 发 生 率 为 4.3%, 出 院 后 95.7% 的 患 者 生 活 能 自 理 与 同 期 行 开 胸 肺 切 除 术 患 者 ( 共 23 例, 其 中 包 括 12 例 中 转 开 胸 ) 相 比 较, 胸 腔 镜 肺 切 除 术 患 者 的 肺 炎 发 生 率 更 低 (4.3% vs. 21.7%,P<0.05), 且 重 症 监 护 室 停 留 的 时 间 更 短 (2 天 vs. 4 天,P=0.05) 结 论 : 边 缘 肺 功 能 患 者 对 胸 腔 镜 解 剖 性 肺 切 除 手 术 的 耐 受 性 好 在 胸 腔 镜 肺 切 除 的 微 创 时 代, 有 必 要 重 新 评 价 传 统 的 肺 功 能 检 查 在 判 定 手 术 可 行 性 中 的 价 值 ( J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 459-62) 现 有 的 依 据 肺 功 能 检 查 结 果 来 选 择 适 合 接 受 肺 切 除 手 术 患 者 的 指 南 是 从 开 胸 手 术 时 代 发 展 而 来 的 由 于 微 创 技 术 的 发 展 和 术 后 监 护 治 疗 的 进 步, 以 前 因 为 肺 功 能 差 被 认 为 不 可 实 施 手 术 的 患 者, 现 已 被 认 为 可 以 耐 受 肺 切 除 术 治 疗 目 前 有 报 道 显 示 胸 腔 镜 亚 肺 叶 切 除 术 使 临 界 肺 功 能 患 者 临 床 受 益 [1-3], 但 在 此 高 危 人 群 中 实 施 胸 腔 镜 肺 叶 切 除 术 的 报 道 则 几 乎 没 有 本 研 究 回 顾 了 针 对 低 肺 功 能 患 者 行 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 (video-assisted thoracoscopic surgical,vats) 解 剖 性 肺 切 除 术 后 的 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率, 并 与 同 期 行 开 胸 肺 切 除 术 患 者 的 临 床 资 料 进 行 比 较 材 料 和 方 法 对 2000~2009 年 在 纽 约 水 牛 城 Roswell Park 癌 症 研 究 所 行 肺 叶 或 全 肺 切 除 术 的 患 者 资 料 进 行 回 顾, 挑 选 出 术 后 第 一 秒 用 力 呼 气 量 (forced expiratory volume in 1 second,fev 1 ) 或 肺 一 氧 化 碳 弥 散 量 (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide,d LCO ) 小 于 预 期 值 40% 的 患 者 经 医 学 研 究 伦 理 审 查 委 员 会 批 准, 我 们 调 取 了 这 些 患 者 的 医 疗 记 录 和 电 子 病 历, 记 录 了 年 龄 性 别 吸 烟 史 目 前 吸 烟 状 况 术 前 FEV 1 术 前 D LCO 癌 症 病 理 分 期 并 发 症 和 30 天 死 亡 率 患 者 个 体 的 术 后 FEV 1 预 期 值 和 D LCO 预 期 值 是 将 术 前 FEV 1 或 D LCO 乘 以 预 切 除 的 肺 段 数 占 总 段 数 的 比 例 再 被 术 前 FEV 1 或 D LCO 减 去 得 到 的 ( 即 肺 叶 切 除 后 残 留 的 肺 段 数 占 总 段 数 的 比 例 15

缩 写 及 缩 略 语 肺 一 氧 化 碳 弥 散 量 第 一 秒 用 力 呼 气 量 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 手 术 乘 以 术 前 FEV 1 或 D LCO 所 得 值 ) 并 根 据 肺 血 流 显 像 进 行 校 正 在 26 例 患 者 中 进 行 了 心 肺 功 能 检 测 23 例 获 得 最 大 氧 耗 量 数 据 围 术 期 数 据 如 肺 炎 心 肌 梗 死 房 颤 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 肺 漏 气 时 间 延 长 气 管 插 管 出 院 时 带 有 胸 腔 引 流 管 或 需 氧 疗 的 发 生 率 ; 平 均 总 住 院 日 ; 平 均 重 症 监 护 室 停 留 时 间 ; 患 者 出 院 后 是 继 续 康 复 治 疗 还 是 回 家, 都 被 记 录 下 来 如 果 在 每 日 的 病 程 记 录 中 或 影 像 学 实 验 室 或 其 他 诊 断 性 检 查 ( 如 心 电 图 ) 证 实 有 肺 炎 或 心 梗, 其 发 生 率 同 样 会 被 记 录 连 续 分 类 变 量 应 用 Student t 检 验 和 Fisher 精 确 检 验 进 行 组 间 比 较 表 1 患 者 特 征 VATS 开 胸 手 术 组 特 征 (n=47) (n=23) P 值 年 龄 ( 岁, 均 值 ) 性 别 ( 男 性 / 女 性 ) ASA 术 前 FEV 1 (%, 均 值 ± 标 准 差 ) 术 前 D LCO (%, 均 值 ± 标 准 差 ) 术 后 FEV 1 预 期 值 (%, 均 值 ± 标 准 差 ) 术 后 D LCO 预 期 值 (%, 均 值 ± 标 准 差 ) 吸 烟 史 ( 数 量 ) 目 前 吸 烟 不 吸 烟 或 已 戒 烟 者 不 清 楚 TNM 分 期 ( 数 量 ) 结 果 在 2001~2009 年 间 行 全 肺 切 除 术 或 肺 叶 切 除 术 的 600 例 患 者 中, 根 据 本 研 究 标 准 判 定,70 例 患 者 存 在 低 肺 功 能 在 同 一 时 期,72 例 行 肺 楔 形 切 除 术 的 肺 癌 患 者 未 被 纳 入 本 研 究 在 这 70 例 患 者 中,47 例 (66.2%) 行 完 全 胸 腔 镜 下 肺 切 除 术 23 例 开 胸 肺 切 除 术 患 者 中, 包 括 12 例 VATS 肺 切 除 中 转 开 胸 肺 切 除, 中 转 原 因 如 下 : 肺 动 脉 出 血 者 2 例, 胸 膜 粘 连 者 2 例, 已 计 划 中 转 开 胸 者 1 例, 肿 瘤 解 剖 因 素 者 7 例 ( 如 需 袖 式 切 除 术 ) 表 1 总 结 了 VATS 手 术 和 开 胸 手 术 的 患 者 特 征 VATS 手 术 组 患 者 的 年 龄 偏 大 术 后 FEV 1 或 D LCO 预 期 值 在 两 组 患 者 中 均 无 组 间 差 异 但 全 肺 切 除 数 量 在 VATS 手 术 组 (n=1) 和 开 胸 手 术 组 (n=6) 有 显 著 差 异 (P=0.004) 根 据 术 中 表 现 对 组 间 患 者 进 行 数 据 分 析 ( 实 际 手 术 分 析 ),VATS 手 术 组 和 开 胸 手 术 组 中 分 别 有 10 例 和 7 例 患 者 的 术 后 FEV 1 或 D LCO 均 小 于 预 期 值 的 40% 在 意 向 治 疗 分 析 中,VATS 手 术 组 和 开 胸 手 术 组 中 分 别 有 13 例 和 4 例 患 者 的 术 后 FEV 1 和 D LCO 均 小 于 预 期 值 的 40% 实 际 手 术 患 者 和 意 向 治 疗 患 者 的 围 术 期 变 量 分 析 分 别 如 表 2 和 表 3 所 述 临 床 分 期 ( 数 量 ) 肺 切 除 手 术 类 型 ( 数 量 ) 肺 叶 切 除 术 右 上 肺 叶 切 除 术 右 中 肺 叶 切 除 术 右 下 肺 叶 切 除 术 左 上 肺 叶 切 除 术 左 下 肺 叶 切 除 术 双 叶 切 除 术 ( 数 量 ) 右 上 肺 叶 + 右 中 肺 叶 切 除 全 肺 切 除 术 ( 数 量 ) 右 肺 全 切 除 左 肺 全 切 除 VATS, 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 手 术 组 ;ASA, 美 国 生 理 状 况 分 类 ;FEV 1, 第 1 秒 用 力 呼 气 量 ;D LCO, 肺 一 氧 化 碳 弥 散 量 VATS 手 术 组 1 例 患 者 因 大 肠 缺 血 肝 梗 死 和 毒 血 症 在 围 术 期 死 亡 开 胸 手 术 组 1 例 死 于 充 血 性 心 力 衰 竭 根 据 实 际 手 术 分 析,VATS 手 术 组 与 开 胸 手 术 组 相 比, 其 肺 16

表 2 胸 腔 镜 下 手 术 和 开 胸 手 术 的 比 较 : 实 战 手 术 分 析 肺 炎 ( 数 量 ) 心 肌 梗 死 ( 数 量 ) 房 颤 ( 数 量 ) 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ( 数 量 ) 插 管 >24 h ( 数 量 ) 带 胸 腔 引 流 出 院 ( 数 量 ) 肺 漏 气 延 长 (>5 天, 数 量 ) 出 院 时 需 氧 疗 ( 数 量 ) 氧 疗 时 间 >4 周 ( 数 量 ) 平 均 总 住 院 天 数 (d) 平 均 重 症 监 护 治 疗 天 数 (d) 康 复 中 心 治 疗 ( 数 量 ) 死 亡 ( 数 量 ) VATS, 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 手 术 组 VATS, 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 手 术 组 VATS 开 胸 手 术 组 (n=47) (n=23) P 值 炎 发 生 率 下 降 (4.3% vs. 21.7%,P=0.035), 重 症 监 护 室 停 留 时 间 缩 短 (2 天 vs. 4 天,P=0.05), 总 住 院 时 间 有 缩 短 趋 势 (7 天 vs. 10 天,P=0.058) 在 VATS 手 术 组 有 2 例 获 得 性 肺 炎 患 者 实 施 了 肺 叶 切 除 术, 开 胸 手 术 组 共 5 例 肺 炎 患 者, 其 中 4 例 接 受 了 肺 叶 切 除 术 而 非 全 肺 切 除 术 在 意 向 治 疗 分 析 中, 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 在 开 胸 手 术 组 中 发 生 率 更 高 (0% vs. 18.2%,P=0.023) 就 实 际 手 术 分 析 和 意 向 治 疗 分 析 而 言, 出 院 时,VATS 手 术 组 中 分 别 有 4.3% 和 6.8% 的 患 者 转 至 康 复 中 心 治 疗, 而 在 开 胸 手 术 组 中 这 一 比 例 分 别 为 17.4% 或 18.2% 表 3 胸 腔 镜 下 手 术 和 开 胸 手 术 的 比 较 : 意 向 治 疗 分 析 肺 炎 ( 数 量 ) 心 肌 梗 死 ( 数 量 ) 房 颤 ( 数 量 ) 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (%) 插 管 >24 h ( 数 量 ) 带 胸 腔 引 流 出 院 ( 数 量 ) 肺 漏 气 延 长 (>5 天, 数 量 ) 出 院 时 需 氧 疗 ( 数 量 ) 氧 疗 时 间 >4 周 ( 数 量 ) 平 均 总 住 院 天 数 (d) 平 均 重 症 监 护 治 疗 天 数 (d) 回 家 ( 有 / 无 家 庭 保 健 ) 康 复 中 心 治 疗 ( 数 量 ) 死 亡 ( 数 量 ) VATS 开 胸 手 术 组 (n=59) (n=11) P 值 讨 论 解 剖 性 肺 切 除 术 为 可 切 除 性 肺 癌 患 者 提 供 了 最 佳 治 愈 机 会 胸 腔 镜 肺 切 除 术 比 开 胸 手 术 的 患 者 术 后 并 发 症 发 生 率 更 低, 其 在 低 肺 功 能 高 危 患 者 中 的 这 一 获 益 可 能 更 加 明 显 对 这 些 患 者 来 说, 决 定 实 施 符 合 肿 瘤 手 术 原 则 的 肺 叶 切 除 或 全 肺 切 除 而 非 楔 形 切 除 或 肺 段 切 除 时, 需 要 权 衡 大 范 围 肺 切 除 术 的 相 关 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 患 者 选 择 标 准 通 常 是 肺 血 流 显 像 的 标 准 肺 功 能 检 测 和 肺 活 量 检 测 的 综 合 肺 功 能 [4] 这 些 检 测 虽 然 不 尽 完 美 [5], 依 然 是 最 可 行 的 客 观 标 准 在 本 研 究 中 心, 所 有 外 科 医 生 进 行 患 者 选 择 和 制 定 手 术 治 疗 决 策 时 所 遵 循 的 法 则 都 是 统 一 的 虽 然 手 术 治 疗 最 终 取 决 于 患 者 全 身 功 能 状 况 和 客 观 的 肺 功 能 检 测, 肺 血 流 显 像 数 据 和 心 肺 负 荷 试 验 在 决 定 过 程 中 也 应 纳 入 考 量 范 围 一 般 来 说, 我 们 用 最 大 氧 耗 量 小 于 10 ml/(kg min) 的 标 准 来 排 除 那 些 不 适 合 解 剖 性 肺 切 除 的 患 者 本 研 究 旨 在 评 价 VATS 肺 切 除 术 在 高 危 人 群 患 者 中 的 治 疗 结 果, 并 与 同 期 行 开 胸 手 术 患 者 的 预 后 转 归 进 行 比 较 研 究 者 理 解 这 种 比 较 在 统 计 学 上 是 有 异 议 的, 因 为 开 胸 手 术 组 的 样 本 数 量 较 少 本 研 究 的 围 术 期 数 据 结 果 提 示, 胸 腔 镜 下 肺 叶 切 除 术 在 低 肺 功 能 患 者 中 是 安 全 的, 且 相 对 于 开 胸 手 术 患 者 的 获 益 更 大 VATS 手 术 相 关 并 发 症 发 生 率 和 死 亡 率 在 正 常 风 险 患 者 解 剖 性 肺 切 除 术 中 具 有 更 大 优 势 在 本 组 病 例 中, 接 受 VATS [6] 肺 切 除 术 治 疗 患 者 中 的 肺 炎 发 生 率 与 Paul 及 其 同 事 和 [7] Villamazar 及 助 手 报 道 的 发 生 率 相 似 本 研 究 中 开 胸 肺 切 除 术 患 者 的 肺 炎 发 生 率 和 其 他 临 床 研 究 报 道 的 肺 功 能 低 下 患 者 的 发 病 率 相 同 [8-10] 开 胸 肺 切 除 术 的 肺 功 能 低 下 患 者 中, 肺 炎 发 生 率 较 高 是 可 预 期 的 可 能 由 以 下 诸 多 因 素 所 致 : 开 胸 术 后 疼 痛 增 加, 胸 壁 结 构 异 常, 咳 嗽 深 呼 吸 能 力 降 低 以 及 开 胸 术 后 的 卧 床 等 这 些 因 素 均 可 增 加 肺 炎 的 发 生 风 险 本 研 究 中, 虽 然 开 胸 手 术 组 全 肺 切 除 术 的 患 者 数 量 较 高, 但 5 例 获 得 性 肺 炎 患 者 中 只 有 1 例 接 受 了 全 肺 切 除, 而 其 他 4 例 均 为 肺 叶 切 除 术 患 者 因 此, 不 能 将 开 胸 手 术 组 肺 炎 发 生 率 较 高 归 因 于 17

较高的全肺切除数量 房颤 肾衰竭 肺漏气时间延长 究来回答 胸腔引流置管时间 住院时间和死亡率与其他学者报道 的肺功能低下患者的围术期并发症发生率相似 参考文献 在本研究中 尽管VATS肺切除术组患者的年龄偏 大 但术后肺炎的发生率低于开胸手术组患者 肺炎发 生率低使患者的重症监护室住院时间和总住院时间缩 短 也减少了转至康复医学中心治疗的需求 这些治疗 优势使我们相信 对术后FEV1和D LCO 预期值40%的患 者行VATS肺叶切除术应仔细考量 我们认识到一小部 分非预期中转开胸手术的患者最终可能出现长期呼吸 状况恶化 这体现在意向治疗分析中VATS肺切除术的 获益更小 我们建议外科医生避免在自己的胸腔镜肺 切除术学习曲线阶段来实施这一具有挑战性的手术 然 而 对于经验丰富的医师 在高危人群中实施胸腔镜肺 切除术可以获得和正常风险人群中行开胸肺切除术相 同的结果 本研究结论和分析源于较少的样本量和有限的数 据 且为回顾性研究结果 因为样本数量少 中转开胸 手术患者和预期行开胸手术患者的结果比较无法进行 合适的统计学分析 这些问题需要将来更大样本量的研 (陈东红 译 支修益 审校) 18

获 得 性 心 血 管 病 符 合 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 条 件 的 80 岁 以 上 高 危 患 者 行 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 的 疗 效 目 的 : 目 前 临 床 常 用 手 术 风 险 评 估 系 统 来 决 定 一 些 患 者 行 外 科 主 动 脉 瓣 置 换 (aortic valve replacement,avr) 还 是 行 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 入 术 (transcatheter aortic valve implantation,tavi) 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 技 术 已 经 很 成 熟, 特 别 是 对 80 岁 以 上 的 高 龄 患 者 可 以 减 少 术 后 死 亡 率 并 提 高 长 期 生 存 率 我 们 旨 在 探 讨 那 些 风 险 评 估 系 统 认 为 应 行 TAVI( 经 皮 或 经 心 尖 ) 的 80 岁 以 上 高 危 患 者 行 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 的 疗 效 方 法 :1996 年 至 2009 年 间,249 例 80 岁 以 上 连 续 患 者 行 微 创 AVR 用 改 良 的 欧 洲 心 脏 手 术 风 险 评 估 系 统 (modified European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, 改 良 EuroSCORE) 和 胸 外 科 医 师 协 会 (Society of Thoracic Surgeons,STS) 评 分 对 患 者 进 行 风 险 分 层, 评 估 早 期 和 晚 期 结 果 结 果 : 患 者 平 均 年 龄 84±3(80~95) 岁, 男 性 111 例 (45%) 有 心 脏 手 术 史 者 占 21%(n=52) 手 术 死 亡 率 3%(8/249 例 ) 这 些 患 者 中, 改 良 EuroSCORE 中 位 数 (11%, 四 分 位 数 间 距,6~14) 和 STS 评 分 中 位 数 (10.5%, 四 分 位 数 间 距,7~17) 均 不 能 预 测 30 天 手 术 死 亡 率 (EuroSCORE c-index=0.527,p=0.74;sts 评 分 c-index=0.67,p=0.18) 尽 管 EuroSCORE 和 STS 评 分 预 测 能 力 差, 但 是 两 者 有 良 好 的 相 关 性 (r=0.40,p<0.0001) 手 术 后 并 发 症 包 括 卒 中 10 例 (4%), 肺 炎 3 例 (1%), 需 要 透 析 的 肾 衰 竭 2 例 (1%), 心 跳 骤 停 2 例 (1%), 肺 栓 塞 1 例 (1%), 败 血 症 1 例 (1%) 随 访 238 例 (96%), 随 访 时 间 最 长 12 年 微 创 AVR 术 后 1 年 5 年 和 10 年 的 生 存 率 分 别 为 93% 77% 和 56%, 与 美 国 年 龄 和 性 别 相 匹 配 人 群 的 生 存 率 无 差 别 ( 标 准 化 死 亡 率 比,1.01,95% CI,0.76~1.37,P=0.88) 多 因 素 Cox 比 例 风 险 模 型 显 示 年 龄 增 长 ( 危 险 比,1.10,P=0.008) 和 重 症 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ( 危 险 比,2.52,P<0.007) 是 影 响 术 后 生 存 率 的 独 立 危 险 因 素 应 用 独 立 危 险 因 素, 建 立 长 期 生 存 率 临 床 预 测 模 型 (P=0.02) 并 证 实, 预 测 风 险 值 位 于 第 一 四 分 位 数 的 低 危 患 者 术 后 1 年 5 年 和 8 年 的 生 存 率 分 别 为 94% 84% 和 67%, 而 预 测 风 险 值 位 于 第 三 四 分 位 数 的 高 危 患 者 术 后 1 年 5 年 和 8 年 的 生 存 率 分 别 为 89% 74% 和 49% 结 论 : 对 认 为 可 行 常 规 AVR 的 高 危 患 者, 行 微 创 AVR 的 效 果 非 常 好, 其 术 后 长 期 生 存 率 与 美 国 年 龄 和 性 别 相 匹 配 人 群 的 生 存 率 无 差 别 这 为 TAVI 手 术 提 供 了 可 比 较 的 临 床 效 果 标 尺 ( J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 328-35) 主 动 脉 瓣 置 换 术 (aortic valve replacement,avr) 是 有 症 状 的 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 的 标 准 治 疗 方 法 然 而, 近 几 年 来, 经 皮 主 动 脉 瓣 植 入 术 的 技 术 也 已 快 速 [1- 发 展 6] 即 便 是 高 危 患 者,AVR 术 后 效 果 也 很 好 [7], 因 此, 一 些 创 新 性 的 方 法, 例 如 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 (transcatheter aortic valve implantation,tavi), 用 于 治 疗 那 些 手 术 风 险 极 高 或 不 适 于 传 统 外 科 手 术 的 重 度 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 最 近 一 项 多 中 心 TAVI 前 瞻 性 研 究 显 示, 在 这 些 不 适 于 传 统 外 科 手 术 的 患 者 中,TAVI 成 功 率 超 过 90%,30 天 和 1 年 的 累 计 死 亡 率 分 别 为 10.4% 和 22.1% [6] 此 数 据 与 其 他 一 些 TAVI 经 验 丰 富 的 单 中 心 研 究 所 报 道 的 结 果 相 一 致 [5,8] 近 年 来, 最 终 决 定 患 者 能 否 实 施 AV R 治 疗 的 决 19

缩 写 及 缩 略 语 策 过 程 备 受 质 疑 [9] 完 美 的 临 床 决 策 应 包 括 内 科 医 生 对 患 者 整 体 健 康 状 况 评 价 和 患 者 能 否 耐 受 手 术 的 判 断 近 几 年, 根 据 多 个 术 前 指 标 建 立 的 手 术 风 险 评 估 系 统 用 于 精 确 地 预 测 患 者 的 死 亡 风 险 [10,11] 目 前 有 临 床 实 践 意 义 的 评 估 模 型 主 要 是 欧 洲 心 脏 手 术 风 险 评 估 系 统 (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation,EuroSCORE) [10] 和 胸 外 科 医 师 协 会 死 亡 预 测 风 险 (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality,STS-PROM) 评 分 [11] 尽 管 一 些 研 究 发 现 这 些 评 估 模 型 对 术 后 并 发 症 和 死 亡 率 的 预 测 性 高 度 准 确 [12,13], 但 是 也 有 越 来 越 多 的 证 据 显 示 这 些 评 估 模 型 对 极 高 危 患 者 的 预 测 性 较 差 [14,15] 最 近 的 研 究 也 发 现 这 些 评 估 系 统 没 有 涉 及 一 些 临 床 和 解 剖 学 特 征 ( 例 如 全 身 衰 弱 和 陶 瓷 样 的 主 动 脉 [6] ), 而 这 些 特 征 与 患 者 能 否 行 AVR 密 切 相 关 因 此, 对 于 实 际 上 可 行 外 科 治 疗 的 患 者, 一 些 外 科 医 生 可 能 根 据 这 些 预 测 模 型 的 评 价 而 做 出 不 适 当 的 决 定, 建 议 患 者 去 做 TAVI 主 动 脉 瓣 狭 窄 主 动 脉 瓣 置 换 慢 性 阻 塞 性 肺 病 欧 洲 心 脏 手 术 风 险 评 分 系 统 风 险 比 微 创 主 动 脉 瓣 置 换 优 势 比 胸 外 科 医 师 协 会 胸 外 科 医 师 协 会 死 亡 风 险 预 测 经 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 [14] 本 研 究 者 及 其 他 一 些 学 者 认 为 高 危 患 者 行 AVR 是 安 全 的 [14,16-18] 尽 管 是 回 顾 性 研 究, 并 且 受 治 疗 上 偏 差 的 限 制, 一 些 研 究 显 示 80 岁 以 上 患 者 行 AVR 的 手 术 死 亡 率 仅 为 5.9% [17], 并 且 1 年 和 5 年 生 存 率 高 达 90% 和 70% [18] 自 Svensson [19] Cosgrove 和 Sabik [20] 和 伯 明 翰 妇 女 医 [21] 院 团 队 大 力 推 广 微 创 心 脏 外 科 技 术 以 来, 对 于 单 纯 AVR 的 患 者, 包 括 二 次 手 术 者, 研 究 者 几 乎 均 用 微 创 方 法 (MiniAVR) [16-18,22,23] 研 究 者 先 前 的 MiniAVR 手 术 经 验 证 实, 患 者 在 以 下 方 面 获 益 : 住 院 时 间 缩 短, 并 发 症 减 少, 出 院 后 依 赖 康 复 中 心 治 疗 减 少 [24] 因 此, 研 究 者 相 信 这 些 治 疗 优 势 可 能 扩 大 使 用 于 存 在 围 术 期 并 发 症 的 高 危 患 者 研 究 者 假 设, 目 前 这 种 从 外 科 治 疗 向 介 入 治 疗 的 趋 势, 可 能 忽 视 了 外 科 治 疗 的 疗 效 和 安 全 性 此 外, 我 们 认 为 目 前 的 风 险 预 测 模 型 高 估 了 一 些 患 者 的 手 术 危 险 程 度, 从 而 导 致 一 些 非 常 适 合 行 外 科 手 术 的 患 者 做 了 介 入 治 疗 因 此, 本 研 究 的 目 的 是 通 过 对 MiniAVR 的 患 者 进 行 风 险 因 素 分 析, 评 价 目 前 的 风 险 预 测 模 型 的 可 靠 性 ; 探 讨 那 些 被 认 为 需 要 行 TAVI 的 患 者, 行 单 纯 MiniAVR 后 的 手 术 效 果 ; 最 后, 我 们 统 计 了 AVR 术 后 长 期 生 存 率 情 况, 以 便 作 为 TAVI 术 后 效 果 的 标 尺 资 料 和 方 法 本 文 的 研 究 对 象 可 以 作 为 已 行 TAVI 或 将 来 行 TAVI 患 者 的 对 照 组 入 选 标 准 为 年 龄 80 岁 以 上, 行 上 半 胸 骨 切 口 的 微 创 AVR(MiniAVR) 的 患 者 排 除 标 准 为 同 期 行 其 他 心 脏 手 术 的 患 者, 因 为 这 部 分 患 者 也 不 适 合 实 施 TAVI 手 术, 其 手 术 效 果 也 不 能 直 接 与 TAVI 手 术 效 果 相 比 较 自 1996 年 8 月 29 日 至 2009 年 3 月 17 日, 有 249 例 年 龄 80 岁 以 上 单 纯 MiniAVR 患 者 入 选 研 究 按 照 STS 国 家 数 据 库 标 准 [11], 收 集 患 者 术 前 资 料 血 流 动 力 学 术 中 及 术 后 资 料 为 了 对 患 者 的 手 术 风 险 进 行 分 层, 计 算 每 例 患 者 的 STS-PROM 评 分 [11] 鉴 于 简 单 附 加 EuroSCORE (additive EuroSCORE) 和 全 逻 辑 EuroSCORE(logistic EuroSCORE) 评 估 模 型 因 可 解 读 性 差 而 受 到 严 重 制 约, 故 计 算 所 有 患 者 的 改 良 EuroSCORE 评 分 [25] ( 该 评 分 与 additive 和 logistic 评 分 截 然 不 同 ), 该 评 分 提 升 了 简 单 附 加 EuroSCORE 和 全 逻 辑 EuroSCORE 的 精 确 性 和 临 床 相 关 性 [25] 手 术 疗 效 指 标 包 括 30 天 全 因 死 亡 率 180 天 死 亡 率 卒 中 败 血 症 二 次 开 胸 止 血 需 要 血 液 透 析 和 长 期 生 存 率 生 存 数 据 通 过 临 床 随 访 和 联 系 咨 询 医 生 获 得 本 研 究 经 伯 明 翰 妇 女 医 院 的 医 学 研 究 伦 理 委 员 会 批 准 统 计 学 分 析 20

表 1 人 口 统 计 学 变 量 术 前 特 征 年 龄 男 性 吸 烟 者 糖 尿 病 高 胆 固 醇 血 症 高 血 压 既 往 脑 血 管 意 外 感 染 性 心 内 膜 炎 重 症 慢 性 肺 病 外 周 血 管 性 疾 病 脑 血 管 疾 病 既 往 心 脏 手 术 既 往 CABG 既 往 瓣 膜 手 术 慢 性 充 血 性 心 力 衰 竭 心 绞 痛 NYHA 分 级 Ⅰ/Ⅱ Ⅲ/Ⅳ 基 础 血 肌 酐 (mg/dl) 需 要 透 析 的 肾 衰 竭 血 流 动 力 学 特 征 射 血 分 数 (%) 充 血 性 心 衰 平 均 肺 动 脉 压 (mmhg) 主 动 脉 瓣 狭 窄 平 均 主 动 脉 瓣 压 差 (mmhg) 主 动 脉 瓣 返 流 ( 中 度 重 度 ) 手 术 情 况 体 外 循 环 时 间 ( 分 钟 ) 主 动 脉 阻 断 时 间 ( 分 钟 ) 患 者 资 料 均 来 自 伯 明 翰 妇 女 医 院 的 医 疗 记 录 连 续 变 量 以 平 均 数 ± 标 准 差 或 四 分 位 数 间 距 (IQR) 的 中 位 数 表 示 分 类 变 量 以 百 分 数 表 示 我 们 的 前 瞻 性 临 床 研 究 数 据 库 与 STS 国 家 数 据 库 相 同, 按 照 最 新 公 式 可 直 接 获 得 并 计 算 出 每 例 患 者 的 STS-PROM 评 分 [11] 经 必 要 的 STS 共 变 处 理 [26], 同 时 计 算 全 逻 辑 和 简 单 附 加 EuroSCORE 评 分, 再 修 改 为 更 准 确 的 死 亡 指 标 改 良 EuroSCORE 评 分 [25] 用 线 性 回 归 和 皮 尔 森 (Pearson) 相 关 系 数 行 STS-PROM 评 分 和 改 良 Eu roscor E 的 线 性 相 关 和 回 归 分 析 然 后 采 用 c - i n d e x 评 价 改 良 EuroSCORE 和 STS-PROM 区 分 预 测 死 亡 率 对 30 天 实 际 死 亡 率 的 分 辨 能 力 c-index 代 表 接 受 者 操 作 者 曲 线 下 面 积 的 统 计 量, 数 值 介 于 0.50( 随 机 效 应, 无 区 分 能 力 ) ~1.0( 说 明 分 辨 能 力 最 佳 ) [27] 采 用 Hosmer-Lemeshow 统 计 来 评 价 本 研 究 人 群 中 EuroSCORE 和 STS 评 分 的 评 估 模 型 校 准 度 确 定 30 天 和 6 个 月 生 存 的 单 变 量 预 测 因 素, 采 用 逐 步 向 后 选 择 法 进 行 多 变 量 分 析 采 用 单 样 本 log-rank 检 验, 通 过 总 体 患 者 队 列 生 存 与 美 国 人 口 普 查 局 2002 年 全 国 寿 命 表 预 期 死 亡 率 的 比 较, 进 行 初 步 的 长 期 生 存 分 析 [28] ; 通 过 标 准 化 死 亡 率 比 评 估 年 龄 和 性 别 匹 配 人 群 之 间 的 差 异 [28] 我 们 随 后 尝 试 创 建 一 个 长 期 生 存 预 测 模 型 采 用 Collett [29] (80~90 页 ) 描 述 的 方 法 进 行 模 型 选 择, 本 文 中 简 要 描 述 对 每 项 术 前 和 血 流 动 力 学 预 测 因 素 进 行 单 变 量 分 析 之 后, 挑 选 P<0.15 的 因 素 初 步 进 入 多 变 量 分 析 初 步 拟 合 后, 采 用 向 后 选 择 法 (P<0.1) 剔 除 没 有 显 著 性 的 变 量 然 后 采 用 向 前 选 择 法 (P=0.1) 检 验 没 有 显 著 性 的 单 变 量 预 测 因 素, 采 用 向 前 选 择 法 ( 进 入 P=0.1) 检 验 所 有 可 能 的 双 向 交 互 作 用 最 后, 在 P<0.05 水 平 上 剔 除 没 有 显 著 性 的 所 有 主 效 应 ( 除 非 是 某 一 交 互 作 用 条 件 的 组 成 部 分 ) 和 没 有 显 著 性 的 交 互 作 用 评 估 所 有 显 著 性 预 测 因 素 的 等 比 例 危 险 假 设 ; 对 于 无 法 成 立 的 假 设, 评 估 随 访 期 的 交 互 作 用 条 件, 允 许 危 险 比 (HR) 变 异 为 了 评 估 最 终 模 型 的 区 分 能 力, 在 线 性 预 测 因 素 3 个 三 分 位 中 创 建 患 者 的 Kaplan-Meier 生 存 曲 线 应 用 SAS version 9.1(SAS Institute Inc, Cary, NC) 进 行 统 计 学 分 析 结 果 如 表 1 所 示, 平 均 手 术 年 龄 8 4± 3 岁 ( 范 围 : 80~95 岁 ), 男 性 111 例 (45%) 有 心 脏 手 术 史 者 为 21% (n=52) 平 均 体 外 循 环 时 间 111±49 min, 平 均 主 动 脉 阻 断 时 间 71±28 min 术 后 并 发 症 包 括 卒 中 10 例 (4%), 二 次 开 胸 止 血 9 例 (4%), 肺 炎 3 例 (1%), 需 要 透 析 的 肾 衰 竭 2 例 (1%), 心 跳 骤 停 2 例 (1%), 肺 栓 塞 1 例 (1%), 败 血 症 1 例 (1%) 术 后 需 主 动 脉 球 囊 扩 张 辅 助 3 例 (2%) 平 均 机 械 通 气 时 间 16±27 h 30 天 手 术 死 亡 率 为 3%(8/249 例 ) 再 次 MiniAVR 手 术 患 者 的 死 亡 率 为 3% (n=2), 术 后 并 发 症 包 括 卒 中 4 例 (8%), 二 次 开 胸 止 血 21

STS-PROM 评 分 改 良 EuroSCORE 表 2 长 期 生 存 率 临 床 预 测 模 型 结 果 临 床 预 测 长 期 生 存 率 % 平 均 值 ± 标 准 差 25% 第 一 四 分 位 数 中 位 数 75% 第 三 四 分 位 数 计 算 公 式 : 生 存 率 =1.1 年 龄 +2.43 重 症 COPD COPD, 慢 性 阻 塞 性 肺 病 图 1 改 良 EuroSCORE 与 STS-PROM 评 分 的 相 关 性 3 例 (6%), 肺 炎 1 例 (2%), 心 脏 骤 停 2 例 (4%), 肺 栓 塞 1 例 (2%), 对 于 再 次 微 创 AVR 者, 平 均 机 械 通 气 持 续 时 间 24±42 h 单 因 素 分 析 显 示 : 术 后 卒 中 是 3 0 天 死 亡 率 的 唯 一 危 险 因 素 [ 比 值 比 (OR),9.5;P = 0.0 02] 改 良 EuroSCORE(11%,IQR 6%,14%) 和 STS 评 分 (10.5%, IQR 7%,17%) 不 能 预 测 此 队 列 患 者 的 术 后 30 天 死 亡 率 (EuroSCORE c-index=0.527,p =0.74;STS 评 分 c-index=0.67,p=0.18) Hosmer-Lemeshow 拟 合 优 度 检 验 显 示 改 良 EuroSCORE(χ 2,6.32;P=0.50) 和 STS 评 分 (χ 2,8.52;P=0.38) 都 不 能 有 效 预 测 术 后 死 亡 率 尽 管 改 良 EuroSCORE 和 STS 评 分 预 测 能 力 较 差, 但 是 两 者 密 切 相 关 (r =0.40,P<0.0001)( 图 1), 线 性 回 归 方 程 为 改 良 EuroSCORE=6.61+10.01 STS 评 分 术 后 6 个 月 累 积 死 亡 率 为 6%(n=16), 其 危 险 因 素 包 括 女 性 (OR,3.5;P =0.003) 术 前 肾 衰 竭 (OR, 4.4;P =0.03) 需 要 类 固 醇 治 疗 的 严 重 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (chronic obstructive pulmonary disorder,copd) (OR,3.62;P=0.02) 和 术 后 卒 中 (OR,9.5;P=0.002) 校 正 相 关 因 素 的 多 变 量 log i s t ic 回 归 模 型 显 示 女 性 生 存 率 1.0 0.9 SMR=1.01,P=0.88 0.8 0.7 0.6 全 体 队 列 0.5 0.4 年 龄 和 性 别 匹 配 的 美 国 人 群 0.3 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 随 访 年 数 图 2 MiniAVR 长 期 生 存 率 与 年 龄 和 性 别 匹 配 人 群 的 生 存 率 比 较 (OR,3.5;P=0.05) 和 重 症 COPD(OR,3.33;P=0.04) 是 术 后 6 个 月 死 亡 率 的 独 立 危 险 因 素 随 访 238 例 (96%), 最 长 12 年 (3.3±2.7 年 ) 患 者 的 术 后 1 年 5 年 和 10 年 长 期 生 存 率 分 别 为 91% 77% 和 56%, 与 2002 年 美 国 年 龄 和 性 别 相 匹 配 人 群 的 生 存 率 无 差 别 ( 标 准 化 死 亡 率 比,1.01;95% CI,0.76~1.37; P =0.88; 图 2) 单 变 量 Cox 比 例 风 险 模 型 分 析 显 示, 与 死 亡 率 有 关 的 危 险 因 素 包 括 年 龄 (HR,1.10,P=0.09) 重 症 COPD(HR,2.36,P=0.02) 和 术 后 卒 中 (HR,4.6, P = 0.01) 多 变 量 Cox 比 例 风 险 模 型 分 析 显 示, 年 龄 增 长 (HR,1.10,P=0.007) 和 重 症 COPD(HR,2.43; P=0.02) 是 影 响 生 存 率 的 显 著 危 险 因 素 应 用 表 2 所 示 因 素 建 立 临 床 预 测 模 型 (χ 2,15.41;P=0.0005) 显 示, 预 测 风 险 值 位 于 第 一 四 分 位 数 的 低 危 患 者 术 后 1 年 5 年 和 8 年 的 生 存 率 分 别 为 94% 84% 和 67%, 而 预 测 风 险 值 位 于 第 三 四 分 位 数 的 高 危 患 者 术 后 1 年 5 年 和 8 年 的 生 存 率 分 别 为 89% 74% 和 49%( 图 3) 讨 论 本 文 阐 述 了 本 研 究 中 心 对 许 多 可 能 认 为 需 行 TAVI 的 高 危 患 者 行 MiniAVR 的 术 后 效 果 基 于 这 些 研 究 数 据, 研 究 者 认 为, 高 龄 高 危 患 者 行 MiniAVR 的 死 亡 率 和 发 病 率 并 不 高 根 据 目 前 的 统 计 学 死 亡 风 险 评 分 系 统 评 估, 这 些 患 者 中 有 许 多 为 手 术 风 险 极 大 或 不 能 手 术 者, 与 研 究 者 的 临 床 实 践 结 果 并 不 一 致 另 外, 这 组 患 者 术 后 并 发 症 和 死 亡 率 较 低, 特 别 是 其 长 期 生 存 率 与 全 美 年 龄 和 性 别 相 匹 配 人 群 的 长 期 生 存 率 相 同 通 过 多 变 量 分 析 发 现 影 响 长 期 生 存 率 的 因 素 是 年 龄 和 重 症 COPD 即 便 是 极 高 危 四 分 位 患 者 也 获 得 了 很 好 的 术 后 疗 效 和 长 期 效 果 22

1.00 0.90 低 危 P=0.02 0.80 0.70 0.60 高 危 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00-1.00 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00 随 访 年 数 图 3 长 期 生 存 临 床 预 测 模 型 这 组 患 者 ( 改 良 EuroSCORE 和 STS 评 分 ) 的 预 测 死 亡 率 为 11%, 而 实 际 观 察 到 的 死 亡 率 为 3%, 在 目 前 报 道 的 相 关 文 献 中, 其 差 别 是 最 大 的 [14,15,30] 因 此 我 们 始 终 认 为 不 应 单 用 目 前 的 评 分 系 统 来 判 定 患 者 是 否 适 合 手 术 尽 管 这 些 预 测 模 型 的 可 靠 性 较 差, 但 是 当 前 TAVI 临 床 试 验 者 根 据 此 模 型 判 定 是 否 为 高 危 患 者 随 着 技 术 的 不 断 改 进 和 专 攻 TAVI 的 医 院 经 验 积 累 的 增 加,TAVI 的 效 果 令 人 鼓 舞, 但 仍 有 显 著 风 险 TAVI 的 手 术 死 亡 率 介 于 8.6%~12% [5,6,8,31,32],1 年 死 亡 率 介 于 24%~26% [5,6,8,31,32], 其 他 严 重 并 发 症 发 生 率 可 高 达 15% [33] 本 研 究 的 转 归 ( 手 术 死 亡 率 和 1 年 累 计 死 亡 率 分 别 为 3% 和 9%) 不 能 直 接 和 TAVI 试 验 比 较, 因 为 本 研 究 没 有 采 用 随 机 原 则, 其 患 者 队 列 因 剔 除 了 原 始 研 究 中 的 高 危 病 例, 可 能 有 选 择 性 偏 倚 本 研 究 结 果 提 示, 用 于 判 定 能 否 手 术 的 现 有 模 型 并 不 可 靠, 应 慎 用, 不 应 片 面 依 靠 此 模 型 来 决 定 临 床 治 疗 方 案, 尤 其 是 在 上 述 手 术 有 望 获 得 极 好 的 长 期 转 归 的 情 况 下 这 些 评 估 系 统 除 高 估 风 险 外, 也 没 进 一 步 评 估 决 定 采 取 AVR 或 TAVI 的 重 要 因 素, 主 要 包 括 体 质 虚 弱 终 末 期 肝 病 目 前 生 活 质 量 术 后 实 际 改 善 情 况 [30] 研 究 之 所 以 选 择 80 岁 以 上 的 患 者, 主 要 是 因 为 高 龄 患 者 的 手 术 风 险 高 有 研 究 发 现, 高 达 40% 的 70 岁 以 上 患 者, 由 于 年 龄 的 原 因 被 认 为 不 能 行 传 统 心 脏 外 科 手 术 [34] 欧 洲 心 脏 病 学 调 查 研 究 (European Heart Survey) 涉 及 25 个 国 家 92 家 中 心, 发 现 约 有 30% 的 患 者 被 拒 绝 实 施 AVR, 其 中 年 龄 是 最 重 要 的 决 定 因 素 之 一 ;80 岁 以 上 患 者 被 拒 绝 的 比 例 大 约 是 其 他 年 龄 患 者 的 2 倍 [9] 尽 管 越 来 越 多 的 证 据 显 示 80 岁 以 上 和 90 以 上 的 患 者 行 AVR 是 安 全 有 效 的, 但 是 这 部 分 高 龄 患 者 可 能 被 推 荐 行 TAVI 最 近 一 项 与 本 文 相 似 的 研 究 发 现,80 岁 以 上 患 者 行 AVR 治 疗 后, 其 1 年 2 年 和 5 年 术 后 生 存 率 分 别 为 87% 78% 和 68%, 而 相 应 的 非 手 术 治 疗 的 患 者 生 存 率 分 别 为 52% 40% 和 22% [7], 而 且 存 活 者 的 术 后 生 活 质 量 与 普 通 人 群 无 差 别 [35] 尽 管 有 证 据 表 明 行 AVR 的 80 岁 以 上 患 者 的 生 存 率 与 普 通 人 群 的 生 存 率 接 近 [36], 本 文 是 首 次 正 式 发 表 的 论 著, 证 实 80 岁 以 上 患 者 行 AVR 的 生 存 率 与 年 龄 性 别 相 匹 配 的 美 国 人 群 的 生 存 率 无 差 别 基 于 这 一 结 果 的 可 靠 性, 我 们 进 一 步 强 调, 如 能 保 证 患 者 渡 过 手 术 期, 应 积 极 鼓 励 患 者 接 受 AVR 治 疗 本 组 研 究 中 影 响 手 术 死 亡 率 的 唯 一 危 险 因 素 是 术 后 卒 中, 其 他 系 列 的 80 岁 以 上 患 者 的 AVR 术 后 结 果 也 支 持 此 研 究 报 道 [16] 多 变 量 分 析 显 示, 影 响 6 个 月 死 亡 率 的 因 素 是 女 性 和 重 症 COPD, 影 响 长 期 生 存 率 的 因 素 是 年 龄 和 重 症 COPD 即 便 患 者 存 在 影 响 远 期 死 亡 的 重 要 因 素, 长 期 生 存 率 也 很 好, 因 此, 本 组 未 能 区 分 出 适 合 TAVI 的 病 例 这 再 次 肯 定, 高 危 患 者 通 过 慎 重 选 择 后 能 够 也 应 当 行 AVR 自 从 1996 年 首 次 应 用 微 创 AVR 以 来, 只 要 解 剖 上 适 合, 研 究 者 就 选 择 此 手 术 方 案 微 创 AVR 仅 用 于 单 纯 主 动 脉 瓣 置 换, 以 简 化 手 术 程 序 部 分 胸 骨 上 段 切 口 具 有 手 术 创 伤 小 术 后 卒 中 和 心 肌 梗 死 发 生 率 低 住 院 时 间 缩 短, 术 后 需 要 康 复 治 疗 比 例 少 等 优 点 [24] 尽 管 这 组 患 者 缺 少 对 照 组, 上 述 的 良 好 效 果 可 能 部 分 与 微 创 手 术 创 伤 小 死 亡 率 和 并 发 症 发 病 率 低 有 关 尽 管 微 创 手 术 已 被 人 们 广 泛 接 受, 本 研 究 又 明 确 了 其 在 高 危 患 者 中 良 好 的 近 期 疗 效 和 长 期 生 存 获 益 23

局限性 本研究阐述的仅仅是单中心对80岁以上高危患者行 MiniAVR的效果 研究分析的目的包括两方面 第一 研究者试图证明目前的风险预测模型高估了外科手术的 风险 因此不应用来确定是否适合外科手术 第二 研 究者试图证实如果病例选择恰当 行MiniAVR可获得 良好效果 本研究提示MiniAVR的效果优于TAVI 但 是得出此结论需要谨慎 然而我们坚信本研究结果证 明 目前的风险评估模型不能代表心脏手术后的效果 在对80岁以上的严重主动脉瓣狭窄患者制定最佳治疗 方案时 不应片面使用 另外 需要重点说明的是 尽管 本研究描述的卓越效果采用的是微创方法 但本研究并 非专为研究MiniAVR是否优于经中位胸骨切开术实施 的传统AVR而设计的 因此 不能断言认为MiniAVR优 于传统AVR 结论 对80岁以上高危患者行MiniAVR是安全的 如病 例选择适当 其手术效果很好 在伯明翰妇女医院行 MiniAVR的80岁以上患者术后并发症和死亡率低 长期 生存率与年龄性别相匹配的美国人群的生存率相同 而 且 根据STS-PROM评分和改良EuroSCORE 这些患 者的术前预测死亡率大约5倍于实际死亡率 此结果为 TAVI手术提供了可比较的临床效果标尺 也表明目前的 风险评估模型高估了心脏手术的死亡率 参考文献 24

讨 论 Dr Craig R. Smith(New York, NY). 先 说 明 一 下, 我 是 PARTNER 试 验 外 科 领 域 的 主 要 研 究 者 祝 贺 本 文 作 者 展 示 了 80 岁 以 上 患 者 行 传 统 AVR 术 后 非 常 低 的 死 亡 率 他 们 最 重 要 的 发 现 是, 经 导 管 技 术 不 应 当 仅 仅 把 年 龄 作 为 手 术 危 险 因 素, 从 而 扩 大 应 用 于 低 危 患 者, 因 此 在 选 择 治 疗 方 案 要 慎 重, 不 要 片 面, 这 是 本 研 究 的 重 要 贡 献 首 先, 我 有 些 个 人 观 点 和 问 题 先 说 一 下 我 的 观 点, 我 反 对 本 文 提 及 的 因 MiniAVR 的 低 死 亡 率 就 片 面 否 定 其 他 手 术 方 式 的 看 法 本 文 题 目 若 为 波 士 顿 外 科 医 师 的 老 年 主 动 脉 瓣 置 换 更 恰 当 许 多 回 顾 性 研 究 发 现 随 机 选 择 的 MiniAVR 的 确 不 能 降 低 死 亡 率 MiniAVR 具 有 术 后 ICU 停 留 时 间 和 住 院 时 间 缩 短 等 优 点, 但 容 易 被 支 持 者 夸 大 为 什 么 会 这 样? 我 想 起 著 名 的 胸 廓 内 动 脉 心 肌 植 入 研 究, 胸 廓 内 动 脉 结 扎, 当 时 分 为 狂 热 支 持 者 和 怀 疑 者, 狂 热 支 持 者 的 患 者 40% 以 上 心 绞 痛 缓 解 所 以 说 外 科 医 生 是 强 大 的 安 慰 剂, 所 以, 如 不 谈 死 亡 率, 会 有 很 大 安 慰 作 用 最 近 Cologne 大 学 的 研 究 发 现, 当 告 诉 受 试 者 使 用 的 是 一 些 成 功 人 士 曾 拍 过 的 幸 运 球 时, 他 们 就 会 减 少 拍 打 次 数, 多 达 35% 所 以 我 想 我 们 应 警 惕 这 种 情 况, 并 记 住 患 者 和 咨 询 医 生 会 倾 听 他 某 个 感 兴 趣 的 好 结 果 好 技 术 并 加 以 润 色, 从 一 无 所 知 到 过 度 相 信 我 的 问 题 是, 这 组 患 者 STS 评 分 预 测 手 术 死 亡 率 为 14%, 而 实 际 手 术 死 亡 率 为 3%, 这 是 值 得 自 豪 的 我 主 要 关 注 以 下 几 个 问 题 我 很 愿 意 支 持 你 所 提 出 的 建 议, 将 此 结 果 作 为 TAVI 手 术 的 标 尺, 但 我 仍 有 些 顾 虑 按 照 本 文 的 研 究 方 法, 这 组 患 者 包 括 所 有 超 过 80 岁 行 MiniAVR 者, 你 可 能 知 道, 在 纽 约 州 数 据 库 和 STS 数 据 库 中,STS 评 分 预 测 死 亡 率 14% 的 患 者 仍 身 体 健 康 者 少 于 人 群 的 5% 年 龄 超 过 80 岁 者 的 预 测 死 亡 率 为 3% 因 此 我 很 惊 讶, 多 出 的 11% 死 亡 率 来 自 哪 儿? 我 想 不 可 能 是 肾 衰 竭 导 致 的 10% 死 亡 率 吧, 当 然 我 可 能 错 了 许 多 90 岁 老 人 STS 评 分 低 于 10% 今 年 有 研 究 报 道, 来 自 美 国 西 北 部 的 80 岁 以 上 患 者 190 例, 非 选 择 性 进 行 手 术 治 疗, 其 中 41 例 的 STS 评 分 预 计 死 亡 率 为 6%, 但 实 际 手 术 死 亡 率 为 2.4%, 与 您 的 报 道 结 果 相 似 在 PARTNER 试 验 中, 一 组 可 行 手 术 治 疗 的 患 者, 平 均 年 龄 83 岁,STS 评 分 为 11.8%, 与 Leipzig 报 道 的 12% 相 似 加 之 一 些 治 疗 中 心 很 注 重 评 估 结 果, 并 因 此 很 快 排 除 多 数 可 行 传 统 手 术 的 患 者 所 以 我 再 次 强 调,80 多 岁 患 者 的 STS 评 分 预 测 死 亡 率 低 于 3% 现 在, 您 研 究 中 根 据 年 龄 选 择 的 患 者 STS 评 分 预 测 死 亡 率 达 到 惊 人 的 14%, 您 如 何 解 释 STS 评 分 平 均 预 测 死 亡 率 高 得 看 似 不 可 思 议 呢? Dr ElBardissi: 谢 谢 Dr Smith 这 是 一 个 很 好 的 问 题 对 我 而 言, 仔 细 研 究 每 例 患 者 的 详 细 资 料 并 辨 别 导 致 STS 评 分 预 测 死 亡 率 14% 的 每 项 因 素 是 很 困 难 的 我 要 说 明 的 是, 这 组 患 者 中 20% 为 二 次 手 术, 同 时 正 如 您 所 提 及,10% 有 肾 衰 竭, 这 组 患 者 的 病 情 非 常 严 重 尽 管 我 也 想 知 道 导 致 STS 评 分 高 的 每 项 因 素, 但 现 在 我 还 不 能 立 刻 提 供 这 些 信 息 Dr Smith: 好 的, 希 望 您 能 提 供 Dr Robert J. Cusimano(Toronto, Ontario, Canada). 另 外 一 个 问 题, 我 们 实 施 TAVI 时, 经 常 看 到 患 者 存 在 25

易 脆 的 主 动 脉 钙 化 严 重 钙 化 易 脆 的 主 动 脉 是 我 们 接 受 患 者 行 TAVI 的 理 由 您 如 何 将 瓣 膜 从 严 重 钙 化 易 脆 的 主 动 脉 上 取 下 来 呢? 第 二 个 问 题, 您 的 患 者 中 有 多 少 主 动 脉 钙 化 者? 您 如 何 处 理? Dr ElBardissi: 我 要 重 点 说 明 的 是, 我 们 治 疗 中 心 也 参 与 PARTNER 试 验, 所 以 并 不 是 说, 每 例 患 者 都 行 AVR 我 认 为, 您 正 在 确 认 的 正 是 许 多 研 究 已 确 认 的, 即 还 有 许 多 因 素 未 纳 入 STS 评 分 系 统, 例 如 患 者 体 质 虚 弱 陶 瓷 样 的 主 动 脉 严 重 肝 衰 竭 很 明 显, 这 些 因 素 与 术 后 死 亡 率 有 关 对 于 主 动 脉 完 全 钙 化 的 患 者, 我 们 不 会 都 拒 绝 手 术, 因 为 这 些 患 者 为 高 选 择 性 患 者, 我 们 会 逐 步 地 论 证, 通 常 推 荐 进 入 PARTNER 试 验 对 这 些 患 者 必 须 慎 重 选 择, 需 要 外 科 医 生 和 心 内 科 医 生 仔 细 检 查 综 合 评 估 以 决 定 能 否 行 AVR 所 以 可 以 说 他 们 是 相 对 健 康 的 高 危 患 者 Dr Thoralf Sundt(Rochester, Minn). 我 赞 赏 这 项 研 究 直 接 比 较 AVR 和 经 皮 AVR 的 效 果, 但 是, 我 的 问 题 类 似 于 Craig 教 授 提 出 的, 与 微 创 手 术 的 价 值 有 关 如 果 我 理 解 正 确 的 话, 您 为 了 节 约 3 英 寸 长 的 胸 骨 切 口, 而 放 弃 顺 行 主 动 脉 灌 注 而 采 用 经 股 动 脉 灌 注, 并 且 术 后 卒 中 患 者 较 多 能 阐 述 一 下 卒 中 患 者 情 况 以 及 经 股 动 脉 灌 注 的 优 点 吗? 许 多 80 多 岁 患 者 的 降 主 动 脉 也 存 在 钙 化 Dr ElBardissi: 我 们 有 4% 的 患 者 发 生 卒 中, 并 且 我 也 总 结 分 析 了 这 些 患 者 这 些 患 者 大 部 分 为 轻 微 卒 中, 很 快 就 可 康 复 有 几 例 是 非 常 严 重 的 卒 中 尽 管 这 组 患 者 的 卒 中 率 为 4%, 但 不 是 太 高, 我 认 为 不 能 因 此 而 放 弃 效 果 良 好 又 持 久 的 AVR 手 术 实 际 上, 他 们 更 可 能 获 得 术 后 无 并 发 症 Dr Sundt: 我 同 意 您 的 观 点 我 不 是 过 分 强 调 您 的 首 次 手 术 者 卒 中 率 4% 或 二 次 手 术 者 卒 中 率 8% 实 际 上, 我 的 问 题 是, 如 果 采 用 升 主 动 脉 灌 注, 是 不 是 比 经 股 动 脉 灌 注 的 卒 中 发 生 率 低? 我 知 道 回 答 这 个 问 题 有 点 困 难 Dr Bolman: 好 的 是 采 用 顺 行 灌 注 经 皮 静 脉 插 管 引 流 但 经 升 主 动 脉 插 管 灌 注 Dr Sundt: 仅 采 用 经 皮 股 动 脉 灌 注? Dr ElBardissi: 对 于 二 次 手 术 患 者, 通 过 股 动 脉 或 腋 动 脉 灌 注 对 于 初 次 手 术 患 者, 均 采 用 升 主 动 脉 插 管 灌 注 Dr Sundt: 是 我 误 解 了 谢 谢 Dr Hillel Laks(Los Angeles, Calif): 在 您 演 示 的 机 器 人 二 尖 瓣 置 换 术 和 在 这 篇 MiniAVR 研 究 中, 有 一 点 没 有 讨 论, 就 是 MiniAVR 对 脑 损 伤, 对 认 知 功 能 的 影 响 许 多 外 科 医 生 关 注 的 一 点 是 手 术 末 排 气 问 题, 经 颅 多 普 勒 显 示 术 后 大 脑 有 微 小 栓 塞, 并 且 大 量 回 顾 性 文 献 报 道 30% 患 者 术 后 有 不 同 程 度 的 认 知 功 能 障 碍 你 是 否 了 解 这 方 面 的 研 究, 尤 其 是 在 你 们 这 些 手 术 方 法 中, 就 术 后 认 知 功 能 恢 复 而 言, 哪 种 方 法 更 适 合 高 龄 患 者? Dr ElBardissi: 至 于 认 知 功 能, 如 果 我 们 探 讨 暂 时 性 和 弥 漫 性 认 知 功 能 障 碍, 我 不 知 道 其 他 研 究 结 果 如 果 讨 论 急 性 情 况, 例 如 卒 中 或 短 暂 脑 缺 血 发 作, 我 们 治 疗 中 心 做 过 一 个 回 顾 性 研 究, 并 发 表 在 Annals of Surgery, 微 创 方 法 与 其 他 手 术 方 法 的 术 后 急 性 脑 并 发 症 发 生 率 无 区 别 Dr Laks: 我 要 强 调 的 是, 在 临 床 上 弥 漫 性 脑 损 伤 导 致 的 认 知 功 能 障 碍 多 于 明 显 症 状 的 卒 中, 这 种 认 知 障 碍 可 持 续 至 术 后 6 个 月, 也 可 能 永 久 存 在 我 想, 在 我 们 宣 布 一 些 手 术 治 疗 方 法 是 否 更 好 或 相 同 前, 应 采 用 随 机 化 或 类 似 的 方 法, 研 究 机 器 人 二 尖 瓣 置 换 和 其 他 微 创 方 法 对 术 后 认 知 功 能 的 影 响 ( 谷 兴 华 译 吴 树 明 审 校 ) 26

评 论 手 术 评 分 系 统 对 80 岁 以 上 患 者 行 主 动 脉 瓣 置 换 的 预 测 价 值 [1] ElBardissi 及 其 同 事 报 道 了 单 中 心 单 纯 主 动 脉 瓣 置 换 的 回 顾 性 研 究 研 究 对 象 为 自 1996 年 至 2009 年 249 例 80 岁 以 上 行 AVR 患 者, 几 乎 均 采 用 微 创 方 法 (MiniAVR) 这 项 研 究 没 有 将 微 创 法 与 经 中 位 胸 骨 切 开 术 实 施 的 传 统 AVR 进 行 比 较 因 此, 仅 根 据 一 种 特 殊 方 法 的 治 疗 效 果 就 下 广 义 的 结 论 是 不 合 理 的, 所 以 我 不 参 照 这 种 微 创 方 法 的 手 术 效 果, 只 参 照 传 统 AVR 的 手 术 效 果 在 本 研 究 中, 作 者 有 三 个 明 确 的 目 的 :1 证 明 对 高 危 患 者 行 AVR 是 安 全 的 ;2 其 术 后 长 期 生 存 率 可 作 为 将 来 其 他 研 究 的 标 尺 ;3 评 价 目 前 两 种 风 险 预 测 模 型 的 可 靠 性, 即 STS-PROM 和 改 良 EuroSCORE 评 估 法 [2,3], 并 推 测 这 些 风 险 预 测 模 型 高 估 了 适 合 手 术 患 者 的 手 术 风 险 尽 管 作 者 成 功 地 论 证 了 前 两 项 目 的, 但 是 对 STS-PROM 和 EuroSCORE 风 险 评 估 模 型 的 评 价 有 不 足 之 处 目 的 一 作 者 报 道 80 岁 以 上 患 者 行 AV R 的 手 术 死 亡 率 为 3%±2%(95% CI) 平 均 机 械 通 气 时 间 为 16±27 小 时, 主 要 并 发 症 包 括 卒 中 4%, 肺 炎 1%, 需 要 透 析 的 肾 衰 竭 1% 这 组 患 者 STS-PROM 和 EuroSCORE 的 预 测 死 亡 率 分 别 为 10.5% 和 11%, 因 此, 可 以 说 手 术 效 果 非 常 好, 作 者 的 第 一 个 研 究 假 设 是 成 立 的, 即 高 危 患 者 行 AVR 是 安 全 的 目 的 二 作 者 报 道 的 AVR 术 后 1 年 5 年 和 10 年 生 存 率 分 别 为 91% 77% 和 56% 与 2002 年 美 国 人 群 数 据 比 较, 患 者 的 术 后 生 存 率 和 年 龄 性 别 匹 配 人 群 的 生 存 率 相 似 (P=0.88), 两 者 都 明 显 好 于 80 岁 以 上 不 做 手 术 的 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 的 生 存 率 ( 其 1 年 生 存 率 为 52%,5 年 生 存 率 为 22%) [4] 因 此, 作 者 成 功 地 论 证 了 80 多 岁 患 者 行 AVR 后 可 达 到 正 常 人 群 的 预 期 寿 命, 是 将 来 其 他 研 究 的 对 比 标 尺 目 的 三 据 作 者 报 道, 尽 管 STS-PROM 评 分 与 EuroSCORE 有 很 好 的 相 关 性 (r=0.40,p<0.0001), 但 在 该 患 者 队 列 中,STS-PROM 评 分 的 c-index( 接 受 者 操 作 曲 线 下 面 积, 可 定 量 分 析 区 分 能 力 ) 为 0.67(P =0.18),Euro- SCORE 的 c-index 为 0.53(P =0.74), 这 两 种 算 法 均 接 近 随 机 几 率 (c-index=0.5), 而 非 完 美 的 区 分 (1.0) 另 外,Hosmer-Lemeshow 拟 合 优 度 检 验 ( 用 来 评 价 风 险 预 测 模 型 分 析 结 果 的 预 测 精 度 ) 显 示 改 良 EuroSCORE (P =0.50) 和 STS-PROM 评 分 (P =0.38) 都 不 能 有 效 地 预 测 术 后 风 险 根 据 以 上 数 据, 作 者 认 为 目 前 的 风 险 评 估 模 型 不 能 真 正 预 测 心 脏 手 术 的 效 果 但 是 得 出 此 结 论 要 谨 慎, 只 有 经 过 有 效 的 随 机 化 研 究, 才 能 得 出 这 样 的 结 论, 而 本 研 究 是 回 顾 性 而 不 是 随 机 化 研 究 基 于 人 口 学 数 据 研 究, 尽 管 对 评 价 整 体 人 群 有 帮 助, 但 是 对 于 个 体 受 试 者 或 有 选 择 性 人 群 并 不 可 靠 尽 管 单 个 中 心 的 手 术 风 险 可 能 高 于 或 低 于 该 模 型 的 常 模, 但 是 STS 和 EuroSCORE 并 没 有 高 估 整 个 研 究 人 群 的 风 险 事 实 上, 将 风 险 预 测 算 法 用 于 整 个 数 据 库,c-index 会 接 近 一 致 或 精 确 辨 别 根 据 2009 年 STS Executive 27

Summary 报 告, 年 平 均 手 术 量 为 301 例 的 心 脏 治 疗 中 心, 仅 45 例 为 AVRs [5] 当 然 和 作 者 所 在 的 Brigham 治 疗 中 心 报 道 的 手 术 量 比 较, 这 个 数 量 是 很 少 的 尽 管 在 本 研 究 中 包 括 了 12 位 医 生 的 患 者, 但 大 部 分 手 术 是 闻 名 世 界 经 验 丰 富 的 高 年 资 医 生 做 的 他 们 中 有 许 多 医 生 是 自 上 世 纪 来 全 世 界 顶 尖 外 科 医 生 之 一 我 推 测 顶 尖 外 科 医 生 做 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 二 尖 瓣 成 形 术 和 其 他 心 脏 手 术 的 效 果 也 好 于 STS 数 据 库 统 计 的 效 果, 因 此 这 样 的 治 疗 效 果 不 适 用 于 针 对 普 通 医 生 的 STS Brown [6] Dewey [7] Wendt [8] 和 他 们 的 同 事 也 指 出, 在 他 们 的 中 心,STS 评 分 与 手 术 结 果 不 同, 但 是 不 像 这 篇 报 道 差 别 如 此 之 大 有 和 作 者 所 在 的 Brigham 一 样 的 其 他 治 疗 中 心, 他 们 的 手 术 效 果 优 于 STS 或 欧 洲 数 据 库 的 预 测 结 果, 但 是 也 有 相 应 的 治 疗 中 心, 其 手 术 效 果 低 于 预 测 结 果 在 整 体 的 按 照 统 一 标 准 统 计 的 人 群 中, 风 险 评 估 模 型 没 有 高 估 手 术 风 险 [9] Brigham 研 究 的 次 要 目 的 之 一 是 评 价 那 些 认 为 适 合 行 TAVI 的 80 岁 以 上 患 者 行 AVR 的 手 术 效 果 这 也 体 现 在 文 章 题 目 中, 称 这 组 患 者 为 TAVI 的 候 选 者 然 而, 按 照 目 前 的 选 择 标 准, 只 有 预 测 手 术 死 亡 率 8%~10% 的 患 者 才 考 虑 TAVI, 这 样 一 来, 本 研 究 中 超 过 25% 的 患 者 要 排 除 尽 管 作 者 没 有 说 明 不 同 预 测 危 险 程 度 组 别 的 手 术 死 亡 率, 我 想 即 使 是 最 高 危 组 ( 预 测 死 亡 率 17%) 的 患 者, 手 术 死 亡 率 也 可 能 非 常 低 因 此 作 者 所 在 的 Brigham 很 少 做 TAVI 相 反, 一 些 中 心 AVR 的 手 术 死 亡 率 高 于 STS 常 模, 甚 至 一 些 低 危 患 者 ( 预 测 死 亡 率 4%~6%) 也 可 能 做 了 TAVI( 当 然 基 于 随 机 化 研 究 ) 这 种 情 况 可 能 促 使 患 者 到 更 高 级 的 医 疗 中 心 去 治 疗, 但 是 实 际 情 况 是, 像 Brigham 这 样 的 高 级 医 疗 中 心 不 可 能 实 施 全 美 的 AVR 手 术, 治 疗 原 则 上 还 是 应 根 据 当 地 的 情 况 进 行 个 体 化 处 理 STS-PROM 模 型 的 优 点 是 选 择 误 差 小, 外 科 医 生 能 从 基 本 模 型 开 始 预 测 手 术 风 险, 并 且 根 据 当 地 的 具 体 情 况 适 当 调 整 我 们 把 单 中 心 的 结 果 推 广 应 用 到 普 通 人 群 时, 一 定 要 慎 重, 因 为 单 中 心 发 表 的 文 章 通 常 有 仅 阐 述 成 功 方 面 的 倾 向 作 者 的 Brigham 团 队 渴 望 发 表 他 们 治 疗 高 危 患 者 的 显 著 成 果, 而 普 通 的 中 心 可 能 不 愿 意 发 表 他 们 自 己 结 果 顶 尖 医 生 的 研 究 成 果, 不 能 推 广 应 用 到 美 国 的 每 一 个 地 方 对 一 些 治 疗 中 心 和 外 科 医 生 而 言,S T S 评 分 和 EuroSCORE 仍 然 是 用 于 术 前 患 者 咨 询 和 质 量 改 进 举 措 的 主 要 工 具, 前 提 是 这 些 数 据 用 于 个 例 患 者 或 经 过 甄 选 的 患 者 队 列 时, 运 用 这 些 算 法 的 医 生 能 够 了 解 一 个 基 本 的 要 求, 即 把 可 能 影 响 转 归 的 调 整 因 素 考 虑 在 内 ElBardissi 和 他 的 同 事 认 为 不 应 单 用 目 前 的 评 分 系 统 来 预 测 生 存 率, 并 且 用 于 判 定 能 否 手 术 的 现 有 模 型 不 可 靠, 应 慎 用, 不 应 片 面 依 靠 它 来 决 定 临 床 治 疗 方 案, 这 并 不 是 新 观 点 STS 明 确 地 说 明 这 些 预 测 的 风 险 只 是 单 纯 的 统 计 学 评 估, 患 者 的 保 健 咨 询 医 生, 特 别 是 专 业 的 心 外 科 医 生 应 当 给 予 适 当 的 补 充 [10] 当 然 对 于 一 些 能 影 响 手 术 风 险 的 患 者 自 身 因 素, 是 很 难 定 性 或 定 量 的 ( 例 如 体 质 虚 弱, 陶 瓷 样 主 动 脉 等 ) 目 测 对 外 科 医 生 是 有 帮 助 的, 这 样 可 以 使 外 科 医 生 知 道 自 己 和 自 己 所 在 医 院 的 不 足 之 处, 使 他 想 到 手 术 效 果 可 能 不 理 想, 并 且 能 辨 别 那 些 手 术 风 险 可 能 高 于 预 测 风 险 的 患 者 总 之, 高 龄 高 危 患 者 AV R 能 有 这 样 的 佳 绩, [1] ElBardissi 和 他 的 同 事 令 人 称 赞 若 没 有 随 机 化 的 研 究 能 够 否 定 STS 和 欧 洲 数 据 库 的 结 果, 则 这 些 算 法 对 患 者 的 术 前 评 估 和 术 后 评 价 仍 非 常 关 键, 特 别 适 用 于 普 通 的 外 科 医 生 来 自 更 多 个 体 的 回 顾 性 的 单 中 心 研 究 将 进 一 步 评 价 两 者 的 预 测 价 值 参 考 文 献 28

( 谷 兴 华 译 吴 树 明 审 校 ) 29

持 续 性 房 颤 患 者 的 外 科 消 融 术 :8 年 临 床 经 验 报 道 目 的 : 评 价 心 脏 开 放 手 术 同 期 行 房 颤 消 融 术 的 临 床 结 果, 并 明 确 持 续 性 房 颤 复 发 的 危 险 因 素 方 法 : 自 2001 年 起,325 例 持 续 性 房 颤 ( 持 续 时 间 :0.5~33 年 ) 患 者 于 心 脏 开 放 手 术 时 同 期 行 持 续 性 房 颤 射 频 消 融 术, 术 中 进 行 左 右 肺 静 脉 外 的 环 形 隔 离, 并 连 接 两 个 肺 静 脉 的 环 形 消 融 线 于 出 院 时 术 后 3 个 月 及 3 年 时 对 患 者 进 行 随 访 观 察 结 果 : 患 者 出 院 时 术 后 3 个 月 和 3 年 时 的 生 存 率 分 别 为 97.8% 96.2% 和 94.4% 生 存 患 者 中 维 持 窦 性 心 律 的 患 者 比 例 在 上 述 时 间 点 分 别 为 72.1% 73.9% 和 75.6% 统 计 学 分 析 表 明, 术 前 长 时 间 (5 年 ) 的 持 续 性 房 颤 及 明 显 扩 大 的 左 心 房 ( 直 径 >55 mm) 是 术 后 持 续 性 房 颤 复 发 的 预 测 因 素 (P<0.001) 统 计 学 分 析 证 实, 持 续 性 房 颤 时 间 和 左 房 直 径 的 临 界 值 为 5 年 和 55 mm; 在 小 于 5 年 的 持 续 性 房 颤 和 左 房 直 径 小 于 55 mm 的 患 者 中, 分 别 有 89.7% 和 84.5% 的 患 者 在 远 期 随 访 时 维 持 窦 性 心 律 出 院 时 及 术 后 3 个 月 时 的 心 律 是 术 后 远 期 心 律 转 归 的 预 测 因 素 (P<0.001); 年 龄 性 别 伴 随 疾 病 ( 例 如, 高 血 压 糖 尿 病 肾 功 能 不 全 或 肺 部 疾 病 ) 和 引 发 心 脏 疾 病 的 其 他 基 础 疾 病 同 术 后 心 律 转 归 无 明 显 相 关 性 结 论 : 术 前 持 续 性 房 颤 时 间 及 左 房 直 径 是 预 测 心 外 科 开 放 手 术 同 期 房 颤 消 融 术 成 功 实 施 的 良 好 预 测 因 素 持 续 性 房 颤 时 间 较 短 及 左 房 直 径 较 小 的 患 者 于 术 后 恢 复 窦 性 心 律 的 可 能 性 很 高 ( J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 377-82) 房 颤 是 临 床 治 疗 实 践 中 最 为 常 见 的 心 律 失 常 作 为 一 种 重 要 的 伴 随 疾 病, 持 续 性 房 颤 常 出 现 在 因 其 他 心 脏 疾 患 需 进 行 开 放 手 术 治 疗 的 患 者 中 [1], 同 时, 持 续 性 房 颤 的 相 关 并 发 症 导 致 患 者 的 生 存 率 差, 明 显 低 于 稳 定 的 窦 性 心 律 患 者 [2] Cox 迷 宫 手 术 是 外 科 治 疗 房 颤 的 有 效 根 治 手 段, 十 年 前, 微 创 房 颤 消 融 术 在 临 床 实 践 中 逐 步 得 到 开 展 [3-5] 本 研 究 的 目 的 是 评 价 心 脏 外 科 开 放 手 术 时 同 期 射 频 消 融 术 治 疗 持 续 性 房 颤 的 早 远 期 临 床 结 果, 并 确 定 术 后 持 续 性 房 颤 复 发 的 危 险 因 素 该 研 究 历 时 8 年, 自 2001 年 共 纳 入 325 例 患 者 患 者 资 料 与 方 法 研 究 包 括 325 例 连 续 患 者, 这 些 患 者 具 有 开 放 手 术 指 征 并 伴 有 持 续 性 ( 非 阵 发 性 ) 房 颤 ( 符 合 美 国 心 脏 病 学 会 美 国 心 脏 协 会 和 欧 洲 心 脏 病 学 会 的 诊 断 标 准 [6] ) 本 研 究 仅 分 析 2001 年 2 月 至 2009 年 1 月 间 拟 在 Asklepios Klinik St Georg 医 院 进 行 手 术 的 0.5 年 的 持 续 性 房 颤 ( 非 阵 发 性 房 颤 ) 患 者 ( 中 位 时 间 :4 年, 25%/75%=1.5/8.0; 范 围 :0.5~33 年 ) 患 者 特 征 如 表 1 所 示 需 排 除 同 期 进 行 消 融 术 的 其 他 持 续 性 房 颤 患 者 30

(n=60), 排 除 标 准 遵 循 2001 年 的 定 义 :<0.5 年 的 持 续 性 房 颤 急 诊 手 术 严 重 左 室 功 能 不 全 ( 射 血 分 数 小 于 15%) 急 性 心 内 膜 炎 或 心 肌 梗 死 (<7 天 ) 严 重 恶 液 质 ( 体 重 指 数 18) 大 量 心 内 血 栓 形 成 和 左 房 极 度 扩 大 ( 左 房 直 径 72 mm) 手 术 方 法 消 融 术 包 括 环 形 双 向 隔 离 左 右 肺 静 脉 并 通 过 左 房 后 壁 径 线 中 部 连 接 两 个 肺 静 脉 的 环 形 消 融 线 术 中 需 切 开 左 房 时 ( 例 如, 二 尖 瓣 手 术 ), 采 用 Cobra 消 融 系 统 (Boston Scientific Corp, San Jose, Calif) 进 行 心 内 膜 单 极 射 频 消 融, 消 融 能 量 为 100 瓦 持 续 120 秒, 局 部 温 度 设 定 为 70 : 术 中 常 规 左 房 切 口 探 查 二 尖 瓣, 于 左 房 切 口 旁, 从 右 下 肺 静 脉 至 右 上 肺 静 脉 方 向 首 先 隔 离 右 侧 肺 静 脉 ( 图 1), 沿 左 下 肺 静 脉 近 侧 和 左 上 肺 静 脉 外 侧 作 半 环 形 隔 离, 随 后 于 左 右 肺 静 脉 间 作 线 性 连 接 为 避 免 术 中 食 管 热 损 伤, 常 规 手 术 中 应 在 心 脏 直 视 下 ( 心 脏 介 入 开 放 手 术 ) 进 行, 消 融 过 程 中 撤 离 经 食 道 心 脏 超 声 探 头, 能 量 激 发 前 于 左 房 后 放 置 干 燥 纱 垫, 避 免 消 融 探 头 压 迫 心 脏 组 织, 局 部 温 度 设 定 为 70, 恶 液 质 患 者 被 排 除 在 外 缩 写 及 缩 略 语 房 颤 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 直 流 电 心 电 图 左 心 房 左 肺 静 脉 二 尖 瓣 纽 约 心 脏 病 协 会 优 势 比 持 续 性 房 颤 射 频 右 肺 静 脉 窦 性 心 律 对 于 无 需 左 房 切 口 的 患 者 ( 例 如, 主 动 脉 瓣 手 术 或 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 等 ), 采 用 Atricure 消 融 系 统 (Atricure Inc, Cincinnati,Ohio) 作 双 极 射 频 消 融 体 外 循 环 心 脏 跳 动 下, 双 极 射 频 钳 钳 夹 消 融 左 右 肺 静 脉 口 的 左 心 房 壁, 局 部 温 度 设 定 为 40 ~55, 当 消 融 系 统 感 应 器 提 示 组 织 阻 抗 率 至 少 大 于 10 s 时 小 于 2.5 毫 西 门 子 停 止 能 量 激 发 以 2-0 Ethibond 线 (Ethicon, Johnson & Johnson Inc, New Brunswick, NJ) 于 左 房 后 壁 置 荷 包 线, 经 荷 包 线 中 间 切 口 沿 左 肺 静 脉 方 向 伸 入 消 融 钳, 完 成 肺 静 脉 开 口 的 消 融 线 ; 沿 右 肺 静 脉 方 向 伸 入 消 融 钳, 完 成 左 右 肺 静 脉 开 口 的 消 融 连 线 ( 图 1), 上 述 过 程 完 成 后, 收 紧 荷 包 线 并 以 3-0 Prolene 线 加 固 对 于 左 房 直 径 大 于 55 mm 的 患 者, 常 规 于 心 内 ( 二 尖 瓣 手 术, 2 根 3-0 Prolene 线 连 续 缝 合 ) 或 心 外 ( 非 二 尖 瓣 手 术, 4-0 Prolene 线 双 层 缝 合 ) 缝 闭 左 心 耳 心 律 的 处 理 及 随 访 出 入 院 时, 由 经 验 丰 富 的 心 内 科 医 生 常 规 进 行 经 胸 心 脏 超 声 及 标 准 12 导 联 心 电 图 检 查, 以 左 房 内 径 ( 胸 骨 旁 轴 心 脏 收 缩 末 左 房 前 后 径 ) 评 估 左 房 大 小, 左 房 直 径 大 于 55 mm 定 义 为 左 房 大 ( 55 mm, 左 房 小 ); 心 脏 超 声 提 示 三 尖 瓣 返 流 2 级 时 行 三 尖 瓣 成 形 术 体 外 循 环 结 束 前, 开 始 给 予 胺 碘 酮 300 mg 静 推, 术 后 按 900 mg/d 的 剂 量 持 续 输 注 3 天 ; 依 据 体 重 不 同, 最 初 口 服 剂 量 为 5 200 mg, 最 大 可 至 7~10 g, 随 后 200 mg/d 持 续 3 个 月 如 合 并 甲 状 腺 疾 病 胺 碘 酮 配 伍 禁 忌 或 不 适 合 胺 碘 酮 治 疗 的 患 者, 可 用 索 他 洛 尔 替 代 (10 mg 静 推 后 1 mg/kg 持 续 24 小 时, 口 服 40~80 mg/ 次 2~3 次 / 天, 持 续 3 个 月 ) 术 后 心 动 过 缓 持 续 10 天 以 上 时, 停 用 胺 碘 酮 / 索 他 洛 尔 药 物 治 疗 ; 心 动 过 缓 持 续 14 天 以 上 时, 可 考 虑 安 装 永 久 性 心 脏 起 搏 器 ; 已 接 受 胺 碘 酮 / 索 他 洛 尔 饱 和 治 疗 的 患 者, 如 住 院 期 间 出 现 早 期 房 颤 复 发, 经 食 管 心 脏 超 声 检 查 排 除 心 内 血 栓 情 况 下, 可 考 虑 直 流 电 复 律 在 抗 心 律 失 常 药 物 饱 和 初 期, 至 少 连 续 7 天 监 测 患 者 的 心 电 图 ( 首 先 是 特 护 病 房, 然 后 是 重 症 监 护 病 房 ) 无 术 后 出 血 风 险 后 可 给 予 肝 素 治 疗, 瓣 膜 成 形 术 后 或 生 物 瓣 置 换 术 后 常 规 使 用 双 香 豆 素 抗 凝 治 疗 3 个 月, 二 尖 瓣 机 械 瓣 患 者 需 终 身 服 用 抗 凝 治 疗, 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 后 患 者 需 终 身 服 用 阿 司 匹 林 抗 凝 治 疗 所 有 患 者 在 出 院 时 进 行 12 导 联 心 电 图 和 临 床 相 关 检 查 (n=318, 平 均 住 院 日 10±2 天 ) 31

表 1 325 例 持 续 性 房 颤 患 者 的 术 前 一 般 情 况 年 龄 ( 岁 ) 性 别 ( 男 / 女 ) euro SCORE NYHA 心 功 能 分 级 左 室 射 血 分 数 (%) 持 续 性 房 颤 的 时 间 ( 年 ) * 左 房 直 径 (mm) 重 度 二 尖 瓣 病 变 冠 心 病 三 尖 瓣 关 闭 不 全 ( 2 度 ) 重 度 主 动 脉 瓣 病 变 服 用 抗 凝 药 物 ( 双 香 豆 素 ) 房 颤 消 融 失 败 史 直 流 电 复 率 + 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 无 效 ~ ~ ~ 5.8 ± 6.0 (0.5~33, 平 均 值 4; 四 分 位 距 6.0) ~ 备 注 :euro SCORE, 欧 洲 心 脏 手 术 风 险 评 估 系 统 (1~2 分, 低 危 ;3~5 分, 中 危 ; 6 分, 高 危 ) * 患 者 出 院 时 左 房 直 径 ( 术 后 10±2 天 ) 为 49±6 mm 二 尖 瓣 患 者 接 受 心 内 膜 下 单 极 射 频 消 融, 非 二 尖 瓣 患 者 接 受 双 极 射 频 消 融 二 尖 瓣 患 者 左 房 直 径 (56.5±6.2 mm) 较 非 二 尖 瓣 患 者 左 房 直 径 (48.6±4.7 mm) 长 (P<0.001), 但 二 尖 瓣 患 者 的 持 续 性 房 颤 时 间 (5.6±6.0 年 ; 中 位 数 4.0 年 ) 较 非 二 尖 瓣 患 者 (6.0±6.1 年, 中 位 数 4.0 年 ) 短 (P=0.095) 单 纯 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 患 者 的 左 房 直 径 为 47.9±4.4 mm, 持 续 性 房 颤 时 间 为 6.9±7.0 年 ( 中 位 数 5.0 年 ) 主 动 脉 瓣 病 变 患 者 的 左 房 直 径 为 48.8±4.5 mm, 持 续 性 房 颤 时 间 为 5.3±4.4 年 ( 中 位 数 3 年 ) ~ 单 极 射 频 消 融 (1-4) 手 术 切 口 307 例 患 者 接 受 术 后 早 期 随 访 ( 平 均 为 3±1 个 月 ),287 例 患 者 接 受 了 术 后 远 期 随 访 ( 平 均 3.0±1.6 年 ), 早 期 及 远 期 随 访 时 还 进 行 了 标 准 的 24 小 时 动 态 心 电 图 检 查 住 院 期 间 记 录 患 者 的 下 列 指 标 和 事 件 : 年 龄 性 别 持 续 性 房 颤 时 间 左 房 大 小 左 室 射 血 分 数 心 脏 疾 病 的 病 因 伴 随 的 肺 部 疾 病 糖 尿 病 高 血 压 肾 脏 功 能 不 全 纽 约 心 脏 病 协 会 (NYHA) 心 功 能 分 级 主 动 脉 阻 断 时 间 体 外 循 环 时 间 总 体 手 术 时 间 消 融 时 间 射 频 消 融 手 术 整 体 时 间 术 后 药 物 治 疗 情 况 是 否 植 入 永 久 性 起 搏 器 术 后 早 期 房 颤 复 发 情 况 直 流 电 复 律 情 况 ( 成 功 或 失 败 ) 心 源 性 和 非 心 源 性 死 亡 因 出 血 导 致 的 二 次 手 术 围 术 期 心 肌 梗 死 脑 血 管 意 外 肺 炎 和 伤 口 感 染 ; 随 访 期 间, 记 录 下 列 随 访 指 标 和 事 件 : 心 源 性 和 非 心 源 性 死 亡 心 律 因 心 脏 病 复 发 导 致 再 次 手 术 情 况 感 染 性 心 内 膜 炎 心 肌 梗 死 卒 中 抗 凝 药 物 使 用 情 况 和 NYHA 心 功 能 分 级 统 计 学 分 析 术 前 和 术 中 的 定 量 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 或 以 中 位 双 极 射 频 消 融 (1-4) 手 术 切 口 图 1 房 颤 射 频 消 融 过 程 按 上 图 分 4 步 进 行 : 左 右 肺 静 脉 环 形 隔 离 加 左 房 后 壁 的 消 融 连 接, 二 尖 瓣 手 术 时 使 用 单 极 射 频 消 融 ( 图 1 上 方 ), 非 二 尖 瓣 手 术 使 用 双 极 射 频 消 融 ( 图 1 下 方 ) 对 于 左 房 直 径 大 于 55 mm 的 患 者, 术 中 常 规 从 心 内 ( 二 尖 瓣 手 术 ) 或 心 外 ( 非 二 尖 瓣 手 术 ) 缝 闭 左 心 耳 LAA, 左 心 耳 ;LPV: 左 肺 静 脉 ;RPV: 右 肺 静 脉 ;MV, 二 尖 瓣 ;RF: 射 频 数 和 25%/75% 表 示, 以 绝 对 频 率 描 述 定 性 分 布 资 料 评 估 数 据 采 用 探 索 性 数 据 分 析, 也 可 使 用 未 校 正 的 重 复 检 验 进 行 估 算 采 用 单 变 量 及 多 变 量 二 元 逻 辑 回 归 模 型 分 析 持 续 性 房 颤 复 发 及 术 后 早 远 期 房 颤 持 续 的 相 关 因 素 按 临 床 相 关 因 素, 对 连 续 变 量 或 测 量 值 进 行 32

表 2 325 例 同 期 持 续 性 房 颤 消 融 患 者 的 手 术 情 况 单 纯 主 动 脉 瓣 手 术 主 动 脉 瓣 合 并 其 他 手 术 单 纯 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 合 并 其 他 手 术 二 尖 瓣 手 术 二 尖 瓣 合 并 其 他 手 术 手 术 时 间 (min) 体 外 循 环 时 间 (min) 主 动 脉 阻 断 时 间 (min) 部 分 阻 断 时 间 ( 冠 脉 旁 路 移 植 + 消 融 ) Bretschneider 停 跳 液 消 融 时 间 (min) 总 的 消 融 过 程 时 间 (min) 备 注 :75.1%MV 患 者 为 修 补 术,24.9%MV 患 者 实 施 了 置 换 术 min, 分 钟 分 组 ( 例 如 左 房 直 径 55 mm vs. 左 房 直 径 <55 mm; 持 续 性 房 颤 5 年 vs. 持 续 性 房 颤 <5 年 ) 定 性 资 料 使 用 卡 方 检 验 进 行 比 较 (Fisher 精 确 检 验 和 McNemar 检 验 ), NYHA 心 功 能 分 级 变 化 采 用 Friedman 检 验 ( 蒙 特 卡 罗 方 法, 可 信 区 间 上 限 为 99%) 所 有 P 值 使 用 双 尾 检 测 采 用 SPSS 11.5.2.1 统 计 软 件 (Spss Inc,Chicage Ⅲ) 分 析 相 关 数 据, 以 Exp(B) 表 示 相 对 优 势 比 (OR), 分 析 自 变 量 对 因 变 量 的 优 势 比 (ORs<1, 表 示 自 变 量 同 因 变 量 呈 负 相 关 ;ORs>1 表 示 自 变 量 同 因 变 量 呈 正 相 关 ; ORs 约 为 1 时, 表 示 自 变 量 同 因 变 量 无 关 ) 结 果 325 例 接 受 房 颤 消 融 的 患 者 中,201 例 (61.8%) 患 者 接 受 了 同 期 的 二 尖 瓣 手 术,124 例 患 者 同 期 行 其 他 类 型 的 心 脏 手 术 ( 主 动 脉 瓣 置 换 或 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术, 38.2%), 手 术 相 关 数 据 情 况 见 表 2 住 院 期 间 死 亡 率 为 2.2%(3 例 非 心 源 性,4 例 心 源 性 死 亡 ;3 例 患 者 死 亡 时 为 窦 性 心 律,4 例 患 者 死 亡 时 为 房 颤 心 律 ) 1 例 (0.3%) 患 者 因 出 血 行 二 次 手 术,2 例 (0.6%) 患 者 发 生 围 术 期 心 肌 梗 死,17 例 (5.2%) 患 者 发 生 脑 血 管 事 件 [10 例 (2.7%) 患 者 为 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ;7 例 (1.9%) 脑 卒 中, 包 括 脑 出 血 2 例 ; 其 他 为 脑 缺 血 ],10 例 (3.1%) 患 者 肺 炎,7 例 (2.2%) 患 者 发 生 伤 口 感 染 共 285 例 (87.7%) 患 者 术 后 接 受 胺 碘 酮 治 疗,40 例 (12.3%) 接 受 索 他 洛 尔 治 疗 住 院 期 间 早 期 房 颤 复 发 的 患 者 共 153 例 ( 所 有 患 者 的 47.1%), 其 中 99 例 (64.7%) 接 受 了 直 流 电 复 率 治 疗 (50 表 3 房 颤 消 融 术 后 持 续 性 房 颤 复 发 的 危 险 因 素 分 析 (3 个 随 访 时 间 点 ) 危 险 因 素 10 天 (n=318) 3 个 月 (n=307) 3 年 (n=287*) P 值 和 Exp (B) P 值 和 Exp (B) P 值 和 Exp (B) 持 续 性 房 颤 时 间, 月 0.001 和 1.072 0.000003 和 1.114 0.000002 和 1.124 5 年 的 持 续 性 房 颤 0.001 和 2.333 0.000001 和 4.357 0.0000001 和 7.251 左 房 大 小 0.561 和 1.011 0.0002 和 1.080 0.0003 和 1.100 左 房 直 径 >55 mm 0.318 和 1.308 0.0003 和 2.846 0.0002 和 3.730 年 龄, 岁 0.164 和 1.022 0.431 和 1.013 0.277 和 1.019 年 龄 70 岁 0.236 和 1.365 0.251 和 1.385 0.235 和 1.425 性 别 ( 男 ) 0.405 和 0.805 0.537 和 0.841 0.056 和 0.568 NYHA 心 功 能 分 级 0.289 和 0.709 0.984 和 1.007 0.574 和 1.226 左 室 射 血 分 数,% 0.074 和 1.018 0.225 和 1.013 0.164 和 1.016 二 尖 瓣 相 关 疾 病 0.229 和 0.731 0.894 和 0.963 0.326 和 1.344 主 动 脉 瓣 相 关 疾 病 0.436 和 0.778 0.541 和 0.808 0.416 和 0.737 三 尖 瓣 病 变 分 级 2.712 和 0.896 0.782 和 1.090 0.443 和 1.291 冠 心 病 0.057 和 1.648 0.866 和 1.049 0.351 和 0.752 双 极 消 融 0.097 和 1.443 0.967 和 1.019 0.198 和 1.154 肺 部 疾 病 0.308 和 1.383 0.282 和 1.436 0.462 和 1.310 高 血 压 0.880 和 1.040 0.547 和 1.184 0.350 和 1.322 糖 尿 病 0.454 和 0.781 0.903 和 1.043 0.943 和 1.027 肾 功 能 不 全 0.751 和 0.887 0.633 和 0.817 0.542 和 1.297 备 注 :*22 例 患 者 随 访 丢 失 ;, 手 术 患 者 特 征 分 析 中 的 临 界 点 : 术 后 3 个 月 时 的 心 律 变 量 为 远 期 心 律 转 归 的 预 测 因 素 (P<0.0001);Exp(B) 为 SPSS 统 计 软 件 中 的 相 对 优 势 比 (OR), 分 析 自 变 量 对 因 变 量 的 优 势 比 变 化 作 为 单 位 1(ORs<1, 表 示 自 变 量 同 因 变 量 呈 负 相 关 ;ORs>1.0 表 示 自 变 量 同 因 变 量 呈 正 相 关 ;ORs 约 为 1.0 时, 表 示 自 变 量 同 因 变 量 无 关 ) 33

例 患 者 成 功 恢 复 窦 性 心 律, 成 功 率 50.5%),10 例 患 者 自 主 恢 复 为 窦 性 心 律 15 例 (4.6%) 患 者 因 心 动 过 缓 而 植 入 永 久 性 心 脏 起 搏 器 1 例 患 者 术 后 偶 发 短 阵 房 扑, 并 自 动 恢 复 为 窦 性 心 律 术 后 10 天,318 例 患 者 中 229 例 (72.1%) 出 院 时 为 规 则 性 窦 性 心 律 随 访 期 间, 术 后 3 个 月 时 的 生 存 率 为 96.2%, 术 后 3 年 时 的 生 存 率 为 94.4%(8 例 心 源 性 死 亡,9 例 非 心 源 性 死 亡 ), 平 均 生 存 时 间 为 80 个 月 (75/83 个 月,95% CI),3 例 患 者 因 心 脏 病 复 发 而 接 受 二 次 心 脏 手 术,3 例 患 者 患 感 染 性 心 内 膜 炎,2 例 患 者 发 生 心 肌 梗 死,4 例 房 颤 复 发 患 者 同 时 发 生 脑 卒 中 (2 例 血 栓 后 缺 血,2 例 脑 出 血 ) 术 后 3 个 月 时, 有 73.9% 的 患 者 转 为 稳 定 的 窦 性 心 律 ( 无 房 颤 房 扑 ),3 年 时, 有 75.6% 的 患 者 维 持 窦 性 心 律 ( 早 期 和 远 期 的 随 访 结 果 提 示,2 例 存 活 患 者 出 现 房 颤 复 发 且 为 持 续 性 房 颤,6 例 患 者 房 颤 复 发 后 自 主 转 为 窦 性 心 律 ) 术 后 3 年 时,73.4% 的 二 尖 瓣 患 者 ( 单 极 消 融 ) 和 78.8% 的 非 二 尖 瓣 患 者 ( 双 极 消 融 ) 维 持 窦 性 心 律 ( 单 纯 冠 脉 旁 路 移 植 78.3%, 单 纯 主 动 脉 病 变 81.8%) 术 后 5 年 时,69 例 存 活 的 患 者 中 49 例 (71.0%) 为 窦 性 心 律 单 因 素 逻 辑 回 归 分 析 显 示, 术 前 持 续 性 房 颤 时 间 及 左 房 大 小 是 术 后 晚 期 心 律 转 归 的 预 测 因 素 (P 值 均 <0.001) 术 中 房 颤 持 续 时 间 长 被 认 为 是 消 融 术 后 房 颤 复 发 的 真 正 危 险 因 素 (P =0.001, 出 院 时 分 组 数 据 及 连 续 测 量 ; 随 访 3 个 月 和 3 年 时 为 P<0.0001); 左 房 直 径 增 大 被 认 为 是 另 一 个 危 险 因 素 ( 分 组 数 据 及 连 续 测 量 : P=0.0002,3 个 月 时 ;P=0.0003,3 年 时 ) 统 计 学 分 析 表 明 持 续 性 房 颤 5 年 和 左 房 直 径 55 mm 是 临 界 点 ; 术 前 持 续 性 房 颤 <5 年 的 患 者 中,89.7%(148/165 例 ) 的 患 者 在 远 期 随 访 中 维 持 窦 性 心 律 ; 左 房 直 径 小 于 55 mm 的 患 者 中,84.5%(164/194 例 ) 的 患 者 在 远 期 随 访 中 维 持 窦 性 心 律 ; 而 术 后 3 个 月 时 的 心 律 变 量 是 远 期 心 律 转 归 的 预 测 因 素 (P<0.001) 多 因 素 二 元 回 归 分 析 显 示 : 术 后 3 个 月 时 的 心 律 变 量 为 远 期 心 律 的 预 测 因 素 (P<0.0001); 性 别 术 前 左 室 射 血 分 数 伴 随 的 冠 脉 或 三 尖 瓣 疾 病 二 尖 瓣 病 变 的 可 能 病 因 伴 随 疾 病 ( 糖 尿 病 高 血 压 肾 功 能 不 全 或 肺 部 疾 病 ) 和 年 龄 不 影 响 术 后 远 期 心 律 ( 表 3) 远 期 随 访 中,69.7%(200/287 例 ) 的 患 者 无 需 抗 凝 治 疗 ( 所 有 69 例 术 后 房 颤 患 者 及 17 例 术 后 窦 性 心 律 患 者 仍 需 抗 凝 治 疗 ) 术 后 3 个 月 时, 所 有 患 者 均 接 受 了 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 术 后 3 年 时, 仅 62 例 (21.6%) 患 者 无 需 服 用 任 何 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗,225 例 (78.4%) 患 者 仍 需 服 用 抗 心 律 失 常 药 物, 通 常 为 受 体 阻 滞 剂 房 颤 消 融 术 后 心 功 能 改 善 明 显,NYHA 心 功 能 分 级 由 术 前 的 3.1±0.4 改 善 为 1.7±0.5(P<0.0001), 特 别 是 获 得 稳 定 的 窦 性 心 律 患 者 ( 窦 性 心 律 患 者 1.5±0.6 vs. 持 续 性 房 颤 患 者 2.1±0.6); 窦 性 心 律 组 患 者 中,NYHA 心 功 能 Ⅰ 级 的 患 者 占 52%(114/218 例 ),NYHA 心 功 能 Ⅱ 级 的 患 者 占 41%(90/218 例 ), 而 在 房 颤 复 发 的 患 者 中, 只 有 12%(8/69 例 ) 的 患 者 心 功 能 为 NYHAⅠ 级,68%(47/69 例 ) 的 患 者 心 功 能 为 NYHA Ⅱ 级 (P=0.038) 讨 论 有 研 究 证 实, 导 致 房 颤 的 主 要 病 灶 位 于 左 房 和 肺 静 脉 连 接 处, 房 颤 主 要 由 回 路 折 返 的 激 动 波 形 成 [7-10] 因 此, 在 初 期 阶 段, 外 科 医 生 试 图 利 用 迷 宫 手 术 ( 房 颤 消 融 术 ) 来 切 断 导 致 房 颤 的 肺 静 脉 或 心 房 内 异 常 传 导 的 折 返 回 路 [3-5], 但 该 种 术 式 复 杂 创 伤 大 房 颤 发 生 及 维 持 机 制 较 为 复 杂, 且 同 个 体 的 心 电 生 理 及 心 脏 结 构 改 变 相 关 ( 特 别 是 房 颤 转 变 为 持 续 性 房 颤 或 永 久 性 房 颤 时 ) [6,11-13], 基 于 上 述 认 识, 消 除 房 颤 的 消 融 路 线 成 为 相 关 的 研 究 内 容 2001 年 我 中 心 开 始 房 颤 消 融 工 作, 我 [4-5] 们 试 图 简 化 2000 年 其 他 文 献 报 道 的 复 杂 的 左 右 心 房 消 融 法 概 念, 在 达 到 治 疗 效 果 的 基 础 上 尽 量 减 少 手 术 创 伤 ( 左 右 肺 静 脉 隔 离 加 环 形 隔 离 径 向 连 接 ) 结 果, 325 例 手 术 患 者 ( 争 议 在 于 损 伤 的 必 需 性 及 不 使 用 更 大 程 度 损 伤 的 理 由 ) 中 只 有 1 例 患 者 在 术 后 发 生 房 扑 ( 可 能 发 生 于 二 尖 瓣 峡 部 损 伤 被 忽 略 的 部 分 患 者 中 ) 本 组 研 究 临 床 结 果 同 其 他 文 献 报 道 的 开 放 手 术 下 房 颤 消 融 术 的 结 果 一 致 : 房 颤 消 除 在 于 肺 静 脉 主 要 病 灶 的 消 除 和 其 他 心 律 保 护 措 施, 包 括 后 续 口 服 药 物 的 维 持, 大 部 分 患 者 在 术 后 6 个 月 时 仍 能 维 持 窦 性 心 律 [14-16] 但 值 得 信 赖 的 34

持 续 性 房 颤 消 融 术 后 的 远 期 结 果 在 文 献 中 罕 见 报 道, 因 此 房 颤 消 融 术 对 心 律 和 生 存 率 的 远 期 影 响 仍 不 明 确 射 频 消 融 已 成 为 房 颤 消 融 术 中 最 常 用 的 能 量 形 [17] 式 Khargi 等 报 道 : 同 期 使 用 单 极 心 内 膜 下 射 频 消 融,63 例 非 二 尖 瓣 病 变 患 者 中 有 79% 的 患 者 在 术 后 12 个 月 时 维 持 窦 性 心 律 其 他 的 研 究 表 明, 非 二 尖 瓣 病 变 患 者 中, 双 极 射 频 消 融 较 心 内 膜 下 单 极 射 频 消 融 更 具 临 床 优 势, 表 现 为 消 融 时 间 缩 短 ( 由 于 心 房 组 织 在 消 融 术 中 可 能 会 受 到 影 响 ) 及 消 融 手 术 总 时 间 缩 短 ( 由 于 标 准 的 左 心 房 切 开 术 并 非 必 需 进 行 ) [18] 而 且 可 能 避 免 单 极 心 内 膜 消 融 术 中 透 壁 性 损 伤 的 缺 陷, 并 避 免 因 深 部 损 伤 带 来 的 致 命 性 并 发 症 也 罕 见 发 生 [19] 本 组 200 多 例 二 尖 瓣 患 者 接 受 了 单 极 射 频 消 融, 经 术 中 适 当 处 理 来 避 免 食 管 热 损 伤, 致 命 性 并 发 症 的 发 生 风 险 低 甚 至 未 见 发 生 在 二 尖 瓣 手 术 中 单 极 射 频 消 融 的 优 势 是, 可 通 过 左 房 切 口 于 直 视 条 件 下 进 行 消 融 然 而, 双 击 射 频 消 融 的 优 势 更 适 合 主 动 脉 瓣 手 术 及 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 中 [18], 本 组 病 例 对 非 二 尖 瓣 病 变 患 者 均 采 用 了 双 极 消 融 单 极 心 内 膜 射 频 消 融 和 双 极 射 频 消 融 术 都 有 效 且 值 得 信 赖, 采 用 何 种 消 融 方 式 应 根 据 患 者 的 病 情 及 术 者 的 经 验 进 行 取 舍 本 研 究 结 果 证 实, 在 持 续 性 房 颤 患 者 的 开 放 手 术 中, 除 左 房 直 径 外, 术 前 房 颤 持 续 时 间 是 获 得 稳 定 的 窦 [20] 性 心 律 的 重 要 因 素 这 一 发 现 证 实 了 Melo 等 国 际 注 册 研 究 的 2006 年 研 究 结 果, 即 在 二 尖 瓣 病 变 患 者 及 不 同 类 型 房 颤 的 异 质 群 体 中, 左 房 大 小 是 成 功 消 融 的 最 佳 预 测 因 素 同 时 也 证 实 了 本 研 究 者 2005 年 曾 发 表 的 [21] [22] 早 期 研 究 结 果 2008 年,Beukema 等 报 道, 在 一 组 以 二 尖 瓣 病 变 为 主 的 病 例 中,285 例 房 颤 消 融 术 患 者 在 术 后 5 年 随 访 时 有 55% 的 患 者 维 持 窦 性 心 律 房 颤 复 发 的 危 险 因 素 也 包 括 房 颤 持 续 时 间 及 左 房 大 小 2005 年, Gaynor [23] 等 报 道, 术 前 房 颤 持 续 时 间 是 Cox 迷 宫 术 后 远 期 房 颤 复 发 的 最 佳 预 测 因 素 然 而, 必 须 认 识 到, 消 融 失 败 的 独 立 危 险 因 素 可 能 不 是 术 前 房 颤 持 续 时 间 及 左 房 大 小, 而 是 因 左 房 进 行 性 扩 大 及 长 时 间 房 颤 导 致 的 细 胞 形 态 学 及 电 生 理 学 的 改 变 ( 损 伤 = 心 房 重 塑 ) 研 究 者 认 为, 这 些 因 素 与 房 颤 消 融 术 的 成 功 与 否 存 在 相 关 性 通 常, 在 心 脏 手 术 时 是 否 同 期 行 持 续 性 房 颤 消 融 术, 这 主 要 取 决 于 手 术 的 风 险 / 利 益 评 估 及 患 者 本 人 的 意 愿 本 研 究 结 果 为 评 估 房 颤 消 融 是 否 能 够 在 个 体 患 者 中 成 功 实 施 提 供 了 一 定 的 理 论 依 据 目 前, 房 颤 消 融 的 纳 入 及 排 除 标 准 参 照 Asklepios Klinik St Georg 医 院 的 定 义 然 而, 当 患 者 存 在 消 融 失 败 的 高 危 因 素 时, 特 别 是 患 者 一 般 情 况 较 差 或 病 情 复 杂 时, 应 谨 慎 或 避 免 房 颤 消 融 ; 当 患 者 一 般 状 况 较 好 ( 左 房 较 小, 持 续 性 房 颤 时 间 短, 预 测 恢 复 窦 性 心 律 的 可 能 性 约 为 90%), 推 荐 心 脏 手 术 同 期 行 房 颤 消 融 术 本 组 病 例 ( 非 二 尖 瓣 病 变 患 者 ) 远 期 随 访 结 果 良 好 ( 冠 脉 旁 路 移 植 术 :78.3% 恢 复 窦 性 心 律, 主 动 脉 瓣 手 术 :81.8% 的 患 者 恢 复 窦 性 心 律 ), 主 要 原 因 是 该 组 患 者 特 别 是 主 动 脉 病 变 患 者 的 左 房 直 径 较 小 房 颤 持 续 时 间 相 对 较 短 然 而, 对 于 推 测 心 电 生 理 或 结 构 改 变 严 重 的 患 者, 根 据 组 织 学 及 纤 维 性 颤 动 电 标 测 分 析, 术 中 精 确 定 位 诱 发 房 颤 的 肺 静 脉 外 心 房 基 质 肺 静 脉 左 房 连 接 处 极 具 临 床 意 义, 根 据 这 些 信 息 选 择 性 消 融 或 隔 离 所 有 的 导 致 心 律 失 常 的 结 构, 有 助 于 提 高 消 融 的 成 功 率 本 研 究 的 局 限 性 本 研 究 未 纳 入 阵 发 性 或 持 续 性 房 颤 时 间 小 于 0.5 年 ( 研 究 者 在 2001 年 界 定 的 阈 值 ) 的 房 颤 患 者, 且 没 有 在 术 后 6 个 月 时 进 行 随 访 上 述 缺 陷 导 致 本 研 究 的 纳 入 / 排 除 标 准 及 随 访 时 间 无 法 同 其 他 类 似 研 究 进 行 对 比 本 研 究 为 单 中 心 临 床 经 验, 同 时 根 据 心 脏 病 理 类 型 进 行 了 异 质 人 群 分 组, 研 究 结 论 有 一 定 的 局 限 性 本 研 究 为 非 临 床 随 机 试 验, 并 采 用 了 两 种 不 同 的 消 融 设 备, 没 有 对 个 体 患 者 的 透 壁 性 损 伤 程 度 进 行 评 估 术 后 早 远 期 随 访 时, 本 研 究 利 用 12 导 联 心 电 图 标 准 24 小 时 动 态 心 电 图 及 临 床 检 查 对 患 者 的 心 律 进 行 了 评 估, 没 有 进 行 其 他 研 [24,25] 究 中 使 用 的 更 为 完 善 的 7 天 动 态 心 电 监 测 及 植 入 式 心 电 环 路 监 测 术 后 远 期 随 访 时 未 行 心 脏 超 声 检 查 以 明 确 患 者 的 左 房 功 能, 这 也 局 限 了 本 研 究 数 据 的 完 整 性 术 后 抗 凝 治 疗 未 依 据 患 者 的 左 房 大 小 及 心 房 收 缩 功 能 35

进行个体化治疗 结论 本研究评估了0.5~33年的持续性房颤患者于心脏开 放手术时同期行房颤消融术的预后 结果显示 大部分 患者可恢复窦性心律并能长时间维持 术前条件较好的 患者 左房直径较小 持续性房颤时间较短 恢复窦性 心律的几率接近90% 术前左房直径及持续性房颤时间 是房颤消融成功的有效预测因素 术前左房直径较大 长时间持续性房颤是患者心脏开放手术同期行房颤消 融术失败的危险因素 术后3个月时的心律状况是远期 心律转归的预测因素 参考文献 (王坚刚 译 孟旭 审校) 36

先 天 性 心 脏 病 ( 摘 要 ) 非 体 外 循 环 下 行 左 心 发 育 不 良 综 合 征 的 Ⅱ 期 姑 息 术 StageⅡpalliation of hypoplastic left heart syndrome without cardiopulmonary bypass Anthony Azakie, MD, Natalie C. Johnson, BS, Petros V. Anagnostopoulos, MD, Sami M. Akram, MD, Patrick McQuillen, MD, and Anil Sapru, MD 陆 兆 辉 译 徐 志 伟 审 校 目 的 : 在 一 些 单 心 室 病 例 中 已 经 实 现 了 非 体 外 循 环 下 双 向 腔 肺 吻 合 术 但 是 在 左 心 发 育 不 良 综 合 征 病 例 中, 此 类 手 术 的 预 后 数 据 相 对 有 限 本 研 究 旨 在 确 定 非 体 外 循 环 下 左 心 发 育 不 良 综 合 征 Ⅱ 期 姑 息 术 的 早 期 预 后 方 法 : 回 顾 性 调 查 单 个 研 究 机 构 从 2003 年 4 月 到 2010 年 3 月 期 间 接 受 姑 息 术 的 左 心 发 育 不 良 综 合 征 婴 儿 数 据 结 果 :75 例 婴 儿 接 受 了 改 良 Norwood 手 术, 其 中 65 例 行 右 心 室 - 肺 动 脉 管 道 分 流 术 10 例 行 主 - 肺 动 脉 分 流 术,2 例 行 房 室 瓣 修 复 术,3 例 行 体 外 生 命 支 持 其 中 68 例 患 儿 为 左 心 发 育 不 良 综 合 征 或 是 其 一 种 变 异,7 例 为 其 他 单 心 室 畸 形 有 2 例 患 儿 在 Ⅰ 期 手 术 治 疗 中 死 亡 Ⅰ 期 治 疗 存 活 率 97%(95% CI,88%~99%) 另 外 有 5 例 婴 儿 在 手 术 间 隔 期 死 亡 共 有 68 例 Ⅰ 期 手 术 且 间 隔 期 仍 存 活 的 患 儿 中, 有 61 例 患 儿 接 受 了 双 向 腔 肺 吻 合 术, 有 20 例 在 非 体 外 循 环 下 完 成 手 术 年 龄 中 位 数 为 6 个 月 ( 范 围 :4~13 个 月 ), 体 重 中 位 数 为 6.1 kg( 范 围 :5.2~9.0 kg) 采 用 非 体 外 循 环 下 行 双 向 腔 肺 吻 合 术 的 病 例 均 手 术 成 功, 没 有 一 例 转 换 成 体 外 循 环 下 手 术 这 些 病 例 没 有 院 内 死 亡 术 后 机 械 通 气 持 续 时 间 的 中 位 数 为 10 小 时 ( 范 围 :6~18 小 时 ), 中 位 住 院 时 间 为 5 天 ( 范 围 :4~9 天 ) 所 有 婴 儿 术 后 都 进 行 了 随 访, 中 位 随 访 时 间 为 17 个 月 ( 范 围 :3~43 个 月 ), 无 一 例 接 受 计 划 外 再 次 干 预 治 疗 结 论 : 在 不 使 用 体 外 循 环 的 情 况 下 进 行 双 向 腔 肺 吻 合 术 安 全 可 行 经 选 择 的 左 心 发 育 不 良 综 合 征 患 儿 接 受 此 手 术 的 死 亡 率 较 低 术 后 中 期 和 长 期 预 后 仍 有 待 进 一 步 研 究 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:400-406) 单 心 室 姑 息 术 后 中 转 部 分 或 完 整 的 双 心 室 修 补 术 的 预 后 研 究 Outcomes of 1½- or 2-ventricle conversion for patients initially treated with single-ventricle palliation Takaya Hoashi, MD, Edward L. Bove, MD, Eric J. Devaney, MD, Jennifer C. Hirsch, MD, and Richard G. Ohye, MD 陆 兆 辉 译 徐 志 伟 审 校 目 的 : 由 于 Fontan 手 术 改 善 了 患 者 预 后, 因 此 对 于 复 杂 解 剖 性 病 变 和 双 室 病 变 的 患 者 是 选 择 单 心 室 修 补 术 还 是 双 心 室 修 补 术, 也 变 得 越 来 越 困 难 尽 管 如 此,Fontan 术 后 的 远 期 并 发 症 仍 备 受 关 注 本 研 究 方 案 倾 向 于 在 这 类 患 者 中 优 先 选 择 积 极 治 疗 方 案, 即 双 心 室 修 补 术, 此 治 疗 方 案 同 样 被 用 于 最 初 在 其 他 医 疗 机 构 接 受 过 单 心 室 修 补 术 的 患 者 方 法 : 在 最 近 10 年 中 共 有 9 例 患 者 ( 男 性 4 例 ) 转 至 本 研 究 中 心 行 复 杂 的 部 分 或 完 整 的 双 心 室 修 补 术, 其 中 3 例 患 者 曾 接 受 Fontan 手 术 ;6 例 患 者 曾 接 受 双 向 腔 肺 吻 合 术, 准 备 行 远 期 Fontan 手 术 这 些 患 者 行 转 复 手 术 的 指 征 包 括 : 蛋 白 37

丢 失 性 肠 炎 (2 例 ), 肺 动 静 脉 畸 形 (1 例 ), 倾 向 于 双 心 室 的 解 剖 类 型 (6 例 ) 转 复 手 术 主 要 包 括 : 去 除 Fontan 手 术 和 拆 除 双 向 腔 肺 吻 合 术, 重 建 一 条 或 两 条 腔 静 脉 通 路, 为 左 心 室 输 出 建 立 心 室 内 途 径, 以 及 放 置 管 道 连 接 右 心 室 - 肺 动 脉 (Rastelli 手 术 ) 结 果 :5 例 患 者 接 受 了 部 分 双 心 室 ( 一 个 半 心 室 ) 修 补 术, 其 余 4 例 接 受 了 完 整 的 双 心 室 修 复 体 外 循 环 时 间 中 位 数 和 主 动 脉 阻 断 时 间 的 中 位 数 分 别 为 202 分 钟 ( 范 围 :169~352 分 钟 ) 和 129 分 钟 ( 范 围 :100~168 分 钟 ) 有 2 例 患 者 早 期 死 亡,1 例 晚 期 死 亡 中 位 随 访 时 间 为 27 个 月 ( 范 围 :3.3~99.8 个 月 ) 所 有 存 活 的 患 者 心 功 能 分 级 为 NYHAⅠ 级 结 论 : 那 些 最 初 接 受 单 心 室 姑 息 手 术 治 疗 的 患 者, 可 以 转 复 为 生 理 性 的 1½ 心 室 或 双 心 室 纠 治, 并 且 能 够 取 得 令 人 满 意 的 效 果 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:419-424) 对 比 研 究 Contegra 牛 颈 静 脉 移 植 物 和 Shelhigh 猪 肺 动 脉 异 种 移 植 物 在 右 室 流 出 道 重 建 中 的 应 用 The Contegra bovine jugular vein graft versus the Shelhigh pulmonic porcine graft for reconstruction of the right ventricular outflow tract: A comparative study Florian S. Schoenhoff, MD, Ophelie Loup, MD, Brigitta Gahl, MSc, Yara Banz, MD, PhD, Mladen Pavlovic, MD, Jean-Pierre Pfammatter, MD, Thierry P. Carrel, MD and Alexander Kadner, MD 陆 兆 辉 译 徐 志 伟 审 校 目 的 : 右 室 流 出 道 重 建 是 先 天 性 心 脏 病 手 术 中 至 关 重 要 的 步 骤 随 着 Contegra 牛 颈 静 脉 移 植 物 和 Shelhigh 肺 动 脉 异 种 移 植 物 的 出 现, 可 用 的 同 种 异 体 移 植 物 匮 乏 现 象 有 望 得 到 改 善 本 研 究 评 估 了 两 种 移 植 物 并 分 析 已 知 危 险 因 素 对 早 期 移 植 物 失 功 的 影 响 方 法 : 本 研 究 包 括 了 从 1999 年 12 月 到 2008 年 9 月 之 间 连 续 性 的 84 例 患 者 ( 平 均 年 龄 :12±15 岁 ), 总 共 使 用 了 100 条 带 瓣 管 道 移 植 物 (43 例 Contegra 牛 颈 静 脉 移 植 物 以 及 57 例 Shelhigh 肺 动 脉 异 种 移 植 物 ) 主 要 终 点 是 再 次 干 预 再 次 手 术 和 死 亡 结 果 : 总 的 带 瓣 管 道 置 换 率 在 Shelhigh 肺 动 脉 异 种 移 植 物 组 ( 以 下 称 Shelhigh 组 ) 中 为 25%, 在 Contegra 牛 颈 静 脉 移 植 物 组 ( 以 下 称 Contegra 组 ) 中 为 26% 两 组 中 引 起 移 植 管 道 失 效 的 主 要 原 因 都 是 管 道 狭 窄 (Shelhigh 组 23% vs. Contegra 组 19%); 至 管 道 置 换 的 平 均 时 间 为 :Shelhigh 组 18±9 个 月 vs. Contegra 组 42±4 个 月 (P=0.25) 组 织 病 理 学 分 析 显 示 两 种 移 植 管 道 都 有 相 似 的 慢 性 炎 症 反 应 发 生, 但 是 Shelhigh 肺 动 脉 异 种 移 植 物 的 炎 症 反 应 更 强 Contegra 牛 颈 静 脉 移 植 物 组 经 常 会 在 吻 合 口 远 端 形 成 一 个 狭 窄 的 隔 膜 以 下 这 些 尚 不 能 被 确 定 为 早 期 移 植 物 失 功 的 危 险 因 素 :1 岁 以 下 婴 儿 体 表 面 积 肺 动 脉 狭 窄 以 及 管 道 内 径 小 于 14 mm 结 论 : 两 种 管 道 移 植 物 失 功 的 主 要 原 因 是 狭 窄 他 们 都 容 易 遭 受 慢 性 炎 症 反 应, 但 是 Shelhigh 肺 动 脉 异 种 移 植 物 组 的 炎 症 反 应 更 强 至 管 道 置 换 的 平 均 时 间 为 :Shelhigh 组 18±9 个 月 vs. Contegra 组 42±4 个 月 (P =0.25) 因 为 Shelhigh 肺 动 脉 有 更 早 的 移 植 物 失 功 趋 势, 所 以 目 前 我 们 偏 好 使 用 Contegra 牛 颈 静 脉 来 重 建 右 室 流 出 道 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:654-661) 38

胸 外 科 手 术 ( 摘 要 ) 可 吸 收 支 架 用 于 气 道 重 塑 的 实 验 性 研 究 Experimental absorbable stent permits airway remodeling Kuo-Sheng Liu, MD, Yun-Hen Liu, MD, Yi-Jie Peng, MD, and Shih-Jung Liu, PhDKwhanmien Kim MD, PhD 陈 东 红 译 支 修 益 审 校 目 的 : 尽 管 金 属 和 硅 胶 支 架 可 以 有 效 地 治 疗 各 种 气 道 病 变, 但 仍 有 许 多 问 题 悬 而 未 决 生 物 可 吸 收 支 架 能 够 支 撑 气 道 管 腔 并 且 在 气 道 重 塑 过 程 完 成 后 溶 解, 因 此 比 金 属 和 有 机 硅 支 架 更 具 优 势 本 研 究 中 我 们 设 计 和 制 作 了 一 个 新 型 的 以 聚 己 酸 内 酯 为 骨 架 的 网 状 生 物 可 吸 收 支 架, 并 且 应 用 于 兔 气 管 模 型 以 评 估 其 安 全 性 和 生 物 相 容 性 方 法 : 聚 己 酸 内 酯 支 架 由 实 验 室 制 造 的 注 射 成 型 机 制 成 检 测 聚 己 酸 内 酯 支 架 在 体 外 的 机 械 强 度 并 与 商 业 硅 胶 支 架 相 比 较 该 可 吸 收 生 物 支 架 通 过 手 术 植 入 新 西 兰 大 白 兔 颈 部 气 管 (n=6) 在 手 术 后 1 2 4 8 12 周 分 别 对 动 物 进 行 气 管 镜 检 查 通 过 组 织 学 检 查 来 评 估 支 架 的 生 物 相 容 性 结 果 : 在 本 次 实 验 期 间 无 动 物 死 亡 在 一 只 实 验 兔 中 观 察 到 支 架 远 端 移 位, 在 两 只 实 验 兔 中 发 现 支 架 内 分 泌 物 累 积 第 10 周 和 第 28 周 的 组 织 学 检 查 发 现 支 架 放 置 区 域 的 粘 膜 其 纤 毛 上 皮 结 构 完 整, 粘 膜 下 层 有 明 显 白 细 胞 浸 润 在 第 33 周 末, 支 架 降 解 的 程 度 很 低, 其 机 械 强 度 保 持 的 很 好 结 论 : 本 研 究 的 初 步 结 果 显 示 聚 己 酸 内 酯 支 架 应 用 于 气 道 重 塑 时 有 良 好 的 安 全 性 和 生 物 相 容 性 如 果 治 疗 需 要 延 长 降 解 时 间 的 话, 聚 己 酸 内 酯 是 有 前 景 的 可 吸 收 支 架 的 材 料 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:463-468) N0 和 非 肺 门 N1 期 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 肺 切 除 时 纵 隔 淋 巴 结 采 样 与 完 全 淋 巴 结 切 除 的 随 机 对 照 研 究 : 美 国 外 科 学 会 肿 瘤 学 组 Z0030 研 究 的 结 果 Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non small cell carcinoma: Results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial Gail E. Darling, MD, Mark S. Allen, MD, Paul A. Decker, MS, Karla Ballman, PhD, Richard A. Malthaner, MD, Richard I. Inculet, MD, David R. Jones, MD, Robert J. McKenna, MD, Rodney J. Landreneau, MD, Valerie W. Rusch, MD, and Joe B. Putnam, Jr, MD 陈 东 红 译 支 修 益 审 校 目 的 : 确 定 对 于 N0 或 非 肺 门 N1,T1 或 T2 非 小 细 胞 肺 癌 行 肺 切 除 术 的 患 者, 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 术 与 纵 隔 淋 巴 结 采 样 相 比, 是 否 能 延 长 患 者 生 存 方 法 : 对 于 右 侧 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 进 行 2R,4R,7 和 10R 淋 巴 结 采 样, 对 左 肺 肿 瘤 的 患 者 进 行 5,6,7 和 10L 淋 巴 结 采 样 如 果 所 有 淋 巴 结 都 未 发 现 转 移, 患 者 会 被 随 机 分 配 到 纵 隔 淋 巴 结 采 样 组 ( 不 再 行 进 一 步 淋 巴 结 切 除 ) 39

或 者 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 组 结 果 :1111 例 患 者 随 机 入 组, 其 中 可 评 估 患 者 1023 例 (498 例 行 纵 隔 淋 巴 结 采 样,525 例 行 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 ) 两 组 在 人 口 学 特 征,ECOG 评 分, 组 织 学 类 型, 肿 瘤 位 置, 手 术 切 除 的 类 型 和 范 围 以 及 病 理 分 期 等 方 面 没 有 显 著 差 异 在 21 例 进 行 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 术 的 患 者 中 发 现 了 隐 匿 性 N2 转 移 中 位 随 访 时 间 为 6.5 年,435 例 (43%) 患 者 死 亡 : 其 中 纵 隔 淋 巴 结 采 样 组 217 例 (44%), 纵 膈 淋 巴 结 清 扫 组 218 例 (42%) 纵 隔 淋 巴 结 采 样 组 中 位 生 存 期 为 8.1 年, 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 术 组 中 位 生 存 期 为 8.5 年 (P=0.25) 纵 隔 淋 巴 结 采 样 组 5 年 无 瘤 生 存 率 为 69%(95% CI,64%~74%), 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 术 组 5 年 无 瘤 生 存 率 为 68%(95% CI,64%~73%)(P=0.92) 两 组 患 者 在 局 部 复 发 (P=0.52), 区 域 性 复 发 (P=0.10) 或 远 处 转 移 (P=0.76) 方 面 没 有 显 著 差 异 结 论 : 在 全 身 和 彻 底 的 纵 隔 及 肺 门 淋 巴 结 采 样 结 果 为 阴 性 的 情 况 下, 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 术 并 不 能 改 善 早 期 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 的 生 存 期, 但 这 个 结 果 并 不 适 用 于 X 线 影 像 学 分 期 的 患 者 以 及 那 些 肿 瘤 分 期 更 晚 的 患 者 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:662-670) 获 得 性 心 血 管 病 ( 摘 要 ) 随 机 对 照 试 验 (ROOBY) 中 内 镜 与 开 放 术 式 获 取 大 隐 静 脉 对 远 期 移 植 血 管 桥 的 影 响 Impact of endoscopic versus open saphenous vein harvest technique on late coronary artery bypass grafting patient outcomes in the ROOBY (Randomized On/Off Bypass) Trial Marco A. Zenati, MD, A. Laurie Shroyer, PhD, Joseph F. Collins, ScD, Brack Hattler, MD, Takeyoshi Ota,MD, PhD, Morteza Amidi,MD, Dimitri Novitzky,MD, PhD, Frederick L. Grover, MD, and Ali F. Sonel, MD 王 坚 刚 译 孟 旭 审 校 目 的 : 在 停 跳 / 不 停 跳 的 随 机 对 照 试 验 (ROOBY) 中, 评 价 了 停 跳 / 不 停 跳 状 态 下 冠 脉 旁 路 移 植 术 的 疗 效 ROOBY 试 验 包 含 的 一 项 亚 组 分 析 比 较 了 内 镜 下 和 开 放 手 术 方 式 取 大 隐 静 脉 的 术 后 通 畅 情 况 和 临 床 效 果 方 法 :2003 年 4 月 ~2007 年 4 月,1471 例 患 者 采 用 了 内 镜 下 或 开 放 手 术 的 方 式 取 大 隐 静 脉, 其 中 894 例 (341 例 内 镜 手 术,553 例 开 放 手 术 ) 在 冠 脉 旁 路 移 植 术 后 1 年 行 冠 脉 造 影, 采 用 单 因 素 多 因 素 分 析 来 比 较 内 镜 手 术 与 开 放 手 术 组 间 的 患 者 预 后 结 果 : 内 镜 组 和 开 放 手 术 组 患 者 术 前 特 征 无 统 计 学 差 异,38% 的 病 例 采 用 内 镜 下 取 静 脉 两 组 患 者 术 后 早 期 及 1 年 时 的 复 合 终 点 无 显 著 差 异 在 术 后 1 年 行 冠 脉 造 影 的 患 者 中 (n=894), 内 镜 组 患 者 大 隐 静 脉 的 通 畅 率 低 于 开 放 术 式 者 (74.5% vs. 85.2%;P<0.0001), 复 行 再 血 管 化 治 疗 率 明 显 较 高 (6.7% vs. 3.4%;P<0.05) 多 因 素 回 归 分 析 表 明, 内 镜 入 路 与 不 停 跳 搭 桥 无 显 著 联 系 结 论 :ROOBY 试 验 结 果 显 示, 内 镜 入 路 取 大 隐 静 脉 者 1 年 时 通 畅 率 较 低 而 再 血 管 化 治 疗 率 较 高, 并 且 与 是 否 停 跳 手 术 无 相 关 性 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:338-344) 40

急 性 心 肌 缺 血 时 不 同 成 形 环 对 二 尖 瓣 瓣 叶 膨 隆 面 积 的 影 响 Effects of different annuloplasty ring types on mitral leaflet tenting area during acute myocardial ischemia Wolfgang Bothe, MD, John-Peder Escobar Kvitting, MD, PhD, Elizabeth H. Stephens, PhD, Julia C. Swanson, MD, David H. Liang, MD, PhD, Neil B. Ingels, Jr, PhD, and D. Craig Miller, MD 王 坚 刚 译 孟 旭 审 校 目 的 : 本 研 究 旨 在 量 化 评 价 急 性 心 肌 缺 血 时 不 同 成 形 环 对 二 尖 瓣 瓣 叶 膨 隆 面 积 的 影 响 方 法 : 将 30 只 绵 羊 二 尖 瓣 沿 室 间 隔 - 游 离 壁 的 中 线 做 不 透 X 线 标 记, 室 间 隔 和 游 离 壁 侧 瓣 环 上 各 一 枚, 前 叶 和 后 叶 分 别 为 4 枚 和 2 枚 将 Carpentier-Edwards Physio Edwards IMR ETLogix 和 GeoForm 成 形 环 (Edwards Lifescience, Irvine,Calif) 各 10 枚 以 可 拆 除 的 方 式 植 入 在 植 入 瓣 环 之 后 (RING_BL) 和 左 回 旋 支 阻 塞 90 秒 后 (RING_ISCH) 采 用 双 平 面 透 视 仪 观 察 标 记 的 运 动 情 况 拆 除 瓣 环 后, 在 左 回 旋 支 阻 塞 之 前 (No_Ring_BL) 和 之 后 (No_Ring_ ISCH) 重 复 上 述 测 量 根 据 收 缩 中 期 各 标 记 与 瓣 环 上 标 记 所 成 角 度 计 算 二 尖 瓣 前 后 叶 的 膨 隆 面 积 结 果 : 与 No_Ring_BL 组 相 比,No_Ring_ISCH 组 二 尖 瓣 返 流 程 度 和 膨 隆 面 积 均 显 著 提 高 与 No_Ring_ISCH 组 相 比 :1 所 有 成 形 环 的 二 尖 瓣 返 流 和 膨 隆 面 积 均 显 著 减 少 ;2 Edwards IMR ETLogix 和 GeoForm 成 形 环 比 Carpentier-Edwards Physio 更 大 程 度 地 减 少 后 叶 膨 隆 面 积 ;3 Edwards IMR ETLogix 和 GeoForm 成 形 环 对 膨 隆 面 积 的 影 响 相 似 结 论 : 对 于 急 性 左 室 缺 血, 分 别 针 对 功 能 性 和 缺 血 性 二 尖 瓣 返 流 的 成 形 环 (Edwards IMR ETLogix 和 GeoForm 成 形 环 ) 比 生 理 性 形 状 的 成 形 环 (Carpentier-Edwards Physio) 更 显 著 地 减 少 后 叶 ( 非 前 叶 ) 瓣 叶 膨 隆 面 积 虽 然 GeoForm 成 形 环 具 有 三 维 结 构 且 对 二 尖 瓣 瓣 环 室 间 隔 - 游 离 壁 的 缩 小 程 度 更 大 外, 但 其 并 不 比 Edwards IMR ETLogix 环 能 更 有 效 地 减 少 膨 隆 面 积, 这 意 味 着 对 功 能 性 / 缺 血 性 二 尖 瓣 返 流 患 者 来 说, 单 从 瓣 环 水 平 入 手 并 不 能 进 一 步 缩 减 膨 隆 面 积 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:345-353) 肺 动 脉 内 膜 血 栓 切 除 术 后 残 存 肺 动 脉 高 压 对 生 存 的 影 响 Survival after pulmonary thromboendarterectomy: Effect of residual pulmonary hypertension Darren H. Freed, MD, PhD, FRCSC, Bruce M. Thomson, FRACS, Marius Berman, MD, Steven S. L. Tsui, MA, MD, FRCS, John Dunning, FRCS, Karen K. Sheares, MRCP, PhD, Joanna Pepke-Zaba, PhD, and David P. Jenkins, MS, FRCS 王 坚 刚 译 孟 旭 审 校 目 的 : 肺 动 脉 内 膜 血 栓 切 除 术 是 针 对 慢 性 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 的 治 疗 方 法 大 多 数 患 者 术 后 肺 动 脉 血 流 动 力 学 都 趋 于 正 常 但 是 对 于 那 些 术 后 残 存 肺 动 脉 高 压 的 患 者, 其 临 床 指 标 及 生 存 状 态 尚 不 清 楚 41

方 法 : 研 究 资 料 收 集 1997 年 至 2007 年 12 月 期 间 行 肺 动 脉 内 膜 血 栓 切 除 术 的 患 者 术 后 3 个 月 时, 按 照 前 瞻 性 设 计 原 则, 观 察 患 者 的 心 功 能 并 进 行 右 心 导 管 检 查 所 有 患 者 根 据 术 后 3 个 月 的 平 均 肺 动 脉 压 力 值 分 为 组 1( 平 均 肺 动 脉 压 <30 mmhg) 和 组 2( 平 均 肺 动 脉 压 30 mmhg) 结 果 :314 例 接 受 肺 动 脉 内 膜 血 栓 切 除 术 的 患 者 存 活 出 院 并 完 成 了 3 个 月 的 随 访 术 后 3 个 月 时, 全 组 患 者 的 平 均 肺 动 脉 压 显 著 下 降 ( 从 48±12 降 至 26±10 mmhg,p<0.001), 然 而 31% 的 患 者 残 存 肺 动 脉 高 压 组 1 患 者 的 运 动 能 力 和 症 状 的 改 善 均 显 著 优 于 组 2 此 外 组 1 内 需 要 靶 向 药 物 治 疗 的 患 者 也 明 显 少 于 组 2(0% vs. 25%,P<0.001) 全 组 出 院 后 的 5 年 条 件 生 存 率 为 90.0%, 组 间 比 较 并 无 统 计 学 差 异 ( 组 1:90.3%; 组 2:89.9%,P=0.36) 结 论 : 肺 动 脉 内 膜 血 栓 切 除 术 后 患 者 出 院 后 生 存 满 意 残 存 的 肺 动 脉 高 压 显 著 影 响 运 动 能 力 及 症 状, 但 是 对 于 中 期 存 活 率 并 无 明 显 影 响 肺 动 脉 内 膜 血 栓 切 除 术 后 残 存 肺 动 脉 高 压 患 者 是 否 需 要 靶 向 药 物 治 疗 有 待 进 一 步 研 究 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:383-387) 围 术 期 处 理 ( 摘 要 ) 心 脏 术 后 的 新 发 房 颤 仍 是 一 个 持 续 存 在 的 问 题 一 个 单 中 心 20 年 的 经 验 The persistent problem of new-onset postoperative atrial fibrillation: A single-institution experience over two decades Jeanne Shen, BS, Shelly Lall, MD, Victoria Zheng, MD, Patricia Buckley, RHIT, Ralph J. Damiano, Jr, MD and Richard B. Schuessler, PhD 王 坚 刚 译 孟 旭 审 校 目 的 : 术 后 房 颤 是 心 脏 术 后 最 常 见 的 并 发 症 尽 管 已 经 有 多 项 关 于 术 后 房 颤 危 险 因 素 的 研 究 报 道, 但 其 结 果 并 不 一 致 或 存 在 争 议, 特 别 是 对 于 那 些 术 前 有 房 颤 史 的 患 者 而 言 更 具 争 议 本 研 究 通 过 分 析 10390 例 患 者 心 脏 术 后 房 颤 的 发 生 率 和 各 种 危 险 因 素, 以 确 定 术 后 房 颤 的 预 测 因 子 方 法 : 回 顾 性 分 析 20 年 间 的 研 究 数 据, 评 估 术 后 房 颤 与 人 口 统 计 学 特 征 术 前 健 康 状 况 和 用 药 情 况 手 术 操 作 和 术 后 并 发 症 的 关 系 应 用 多 因 素 logistic 回 归 分 析 评 估 术 后 房 颤 的 可 能 预 测 因 子 结 果 : 年 龄 增 长 二 尖 瓣 手 术 (OR=1.91) 左 室 壁 瘤 修 补 术 (OR=1.57) 主 动 脉 瓣 手 术 (OR=1.52) 白 人 种 族 (OR=1.51) 心 脏 停 跳 (OR=1.36) 应 用 主 动 脉 球 囊 反 搏 (OR=1.28) 术 前 充 血 性 心 衰 (OR=1.28) 和 高 血 压 (OR=1.28) 与 术 后 房 颤 显 著 相 关 年 龄 与 术 后 房 颤 的 非 线 性 关 系 提 示, 55 岁 的 患 者 术 后 房 颤 发 生 率 增 高 同 期 冠 脉 旁 路 移 植 术 年 龄 增 长 和 术 前 充 血 性 心 衰 是 术 后 房 颤 的 高 危 因 素 术 后 房 颤 的 发 生 率 与 时 间 推 移 无 相 关 趋 势 未 发 现 预 防 术 后 房 颤 发 生 的 保 护 因 素, 包 括 临 床 常 用 的 处 方 药 物 治 疗 结 论 : 术 后 房 颤 仍 是 一 个 持 续 存 在 的 问 题, 常 规 危 险 因 素 并 不 能 很 好 地 预 测 其 发 生, 这 说 明 对 于 术 后 房 颤 的 机 制 和 治 疗, 目 前 研 究 并 未 取 得 很 好 的 进 展 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:559-570) 42

技 术 进 展 与 基 础 科 学 ( 摘 要 ) 经 腋 动 脉 / 锁 骨 下 动 脉 行 导 管 主 动 脉 瓣 植 入 术 : 可 行 性 和 早 期 临 床 结 果 Transcutaneous aortic valve implantation using the axillary/subclavian access: Feasibility and early clinical outcomes Thomas Modine, MD, PhD, Jean François Obadia, MD, PhD, Emmanuel Choukroun, MD, PhD, Gilles Rioufoul, MD, PhD, Arnaud Sudre, MD, Jean Claude Laborde, MD, PhD, and Pascal Leprince, MD, PhD 谷 兴 华 译 吴 树 明 审 校 目 的 : 经 股 动 脉 逆 行 置 入 是 最 常 用 的 经 皮 主 动 脉 瓣 置 入 途 径 但 是, 在 一 些 不 能 使 用 股 动 脉 途 径 置 入 的 患 者 中, 使 用 锁 骨 下 动 脉 径 路 可 能 是 一 种 替 代 途 径, 并 具 有 一 定 优 势 本 文 介 绍 经 锁 骨 下 动 脉 行 主 动 脉 瓣 置 入 的 方 法 及 其 治 疗 效 果 方 法 : 人 工 瓣 膜 为 自 膨 胀 的 记 忆 合 金 瓣 膜 (CoreValve; Medtronic Inc. Minneapolis Minn) 小 切 口 显 露 腋 动 脉 或 锁 骨 下 动 脉 在 行 常 规 主 动 脉 瓣 球 囊 扩 张 时, 快 速 心 室 起 搏 以 减 少 心 输 出 量 经 腋 动 脉 插 入 18F 鞘 管 至 升 主 动 脉 17 例 患 者 ( 年 龄 71±11 岁 ) 用 此 法 置 入 人 工 瓣 膜 本 组 患 者 手 术 风 险 评 估 极 危 重, 由 于 严 重 的 合 并 症 或 者 术 后 可 能 发 生 严 重 并 发 症, 而 不 能 采 用 股 动 脉 途 径 结 果 : 所 有 患 者 均 未 发 生 锁 骨 下 动 脉 损 伤 术 后 主 动 脉 瓣 口 面 积 从 0.6±0.3 cm 2 增 至 1.44±0.35 cm 2 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 1 例, 短 暂 性 臂 丛 神 经 功 能 障 碍 2 例 无 术 中 死 亡 病 例, 术 后 30 天 内 死 亡 2 例 结 论 : 对 于 选 择 性 高 危 患 者, 经 锁 骨 下 动 脉 置 入 主 动 脉 瓣 是 安 全 可 行 的, 并 且 早 期 预 后 结 果 令 人 满 意 (J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:487-491) 43