疾 病 名 碘 源 性 甲 亢 英 文 名 iodine-induced hyperthyroidism 缩 写 别 名 iod-basedow;iodine-induced thyrotoxicosis;jodbasedow; 碘 甲 亢 ; 碘 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 ; 碘 性 巴 塞 多 病 ; 碘 诱 发 甲 状 腺 毒 症 ; 碘 致 甲 状 腺 毒 症 ICD 号 E05.8 概 述 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 (iodine-induced hyperthyroidism,iih) 是 指 与 摄 碘 量 增 加 有 关 的 甲 亢, 简 称 碘 甲 亢, 又 称 碘 性 巴 塞 多 病 或 碘 致 甲 状 腺 毒 症 (iodine-induced thyrotoxicosis,iit) 从 摄 入 的 碘 量 来 看, 碘 甲 亢 的 发 生 有 3 种 情 况 : 第 1 种 是 一 次 或 多 次 大 剂 量 的 碘 摄 入 造 成 碘 甲 亢, 如 服 胺 碘 酮 等 含 碘 药 物 或 使 用 造 影 剂, 它 可 发 生 在 碘 营 养 正 常 的 人, 患 结 节 甲 肿 者 更 易 发 生 ; 第 2 种 是 摄 入 较 高 剂 量 的 碘, 多 发 生 在 高 碘 地 区, 因 长 期 摄 入 较 高 剂 量 的 碘 而 发 生 碘 甲 亢 ; 第 3 种 是 摄 入 一 般 剂 量 的 碘 ( 可 以 是 生 理 范 围 内 碘 摄 入 量 ), 见 于 缺 碘 地 区 ( 包 括 边 缘 性 缺 碘 地 区 ) 甲 肿 病 人 服 碘 盐 后 ; 非 缺 碘 地 区 甲 肿 病 人 服 碘 后 ; 原 有 甲 亢 已 控 制 的 病 人 服 碘 后 复 发 者 自 从 补 充 碘 剂 来 预 防 地 方 性 甲 状 腺 肿 以 来, 不 断 有 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 报 告 第 1 例 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 报 告 在 1821 年 (coindet 报 道 每 天 投 碘 250mg 的 150 人 中, 有 6 人 发 生 甲 亢 ) 流 行 病 学 资 料 发 现 在 荷 兰 南 斯 拉 夫 澳 大 利 亚 的 塔 斯 马 尼 亚 (Tasmania) 岛 补 充 碘 剂 后 甲 状 腺 功 能 亢 进 发 生 率 明 显 高 于 补 碘 前, 在 长 期 补 碘 6 个 月, 甲 状 腺 功 能 亢 进 发 生 率 上 升,1~3 年 达 高 峰, 6~10 年 恢 复 至 补 碘 前 水 平, 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 最 容 易 发 生 于 功 能 正 常 的 地 方 性 甲 状 腺 肿 患 者 突 然 接 受 过 量 碘 治 疗 后 碘 缺 乏 地 区 的 甲 状 腺 功 能 亢 进 药 物 治 疗 比 富 碘 区 更 加 容 易, 停 药 后 也 不 容 易 复 发 Graves 病 人 停 药 后, 补 碘 者 比 不 补 碘 者 更 容 易 引 起 甲 状 腺 功 能 亢 进 复 发 Graves 病 人 术 后 甲 状 腺 功 能 亢 进 复 发 率 在 富 碘 区 比 碘 缺 乏 区 高 5 倍, 甲 状 腺 功 能 减 退 发 生 率 比 碘 缺 乏 区 低 5 倍 但 也 有 报 道 地 方 性 甲 状 腺 肿 地 区 补 碘 后 甲 状 腺 功 能 亢 进 发 生 率 没 有 增 加
一 项 有 关 暴 露 于 含 碘 药 物 或 造 影 剂 人 群 随 访 研 究 显 示, 血 甲 状 腺 激 素 浓 度 迅 速 增 加 与 碘 剂 量 相 关, 尿 碘 排 泄 较 基 础 增 加 5~10 倍 后, 血 FT 增 加 1 倍, 增 加 53% 进 入 20 世 纪 80 年 代, 我 国 各 地 相 继 调 查 并 证 实 了 一 些 高 碘 性 甲 状 腺 肿 流 行 区 高 碘 地 区 居 民 中 IIH 的 患 病 情 况 引 起 了 人 们 的 普 遍 关 注, 山 东 省 地 病 所 总 结 1981~1986 年 在 黄 河 三 角 洲 各 点 调 查 的 结 果,IIH 的 患 病 率 介 于 0.4%~ 1.9% 之 间, 明 显 高 于 非 高 碘 对 照 区 应 用 碘 油 防 治 IDD 而 诱 发 甲 亢 的 事 例, 在 新 疆 福 建 吉 林 等 地 曾 有 过 零 星 报 道 全 民 食 盐 加 碘 实 施 以 来,IIH 的 发 病 率 是 否 有 变 化, 各 地 调 查 结 果 不 甚 一 致 甘 肃 河 南 湖 北 等 省 未 发 现 有 明 显 增 高 的 趋 势, 而 吉 林 福 建 山 西 江 苏 等 省 的 统 计 证 明 有 明 显 上 升 调 查 资 料 说 明 : 非 缺 碘 地 区 和 过 去 已 多 年 供 应 碘 盐 的 老 病 区,IIH 未 见 明 显 升 高, 而 未 供 碘 盐 的 病 区 在 全 民 普 及 碘 盐 后 甲 亢 发 病 率 有 所 上 升, 增 幅 达 1~3 倍 但 其 中 是 否 存 在 其 他 影 响 因 素, 尚 待 进 一 步 研 究 流 行 病 学 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 一 般 发 生 在 服 碘 6 个 月 后, 也 可 发 生 在 服 碘 1~2 个 月, 高 峰 为 1~3 个 月, 补 碘 6~10 个 月 后 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 发 病 率 逐 渐 降 到 正 常 发 病 率 可 增 高 1~3( 或 2~5) 倍, 尔 后 逐 渐 降 至 投 碘 前 的 水 平 临 床 观 察 表 明 IIH 的 发 生 与 摄 入 的 碘 量 可 以 不 成 正 比, 补 碘 时 摄 入 的 碘 量 在 正 常 范 围 内 也 会 发 生 IIH 目 前 多 数 人 认 为 IIH 的 发 生 与 补 碘 水 平 增 加 的 过 高 和 过 快 有 关 补 碘 的 时 间 速 度 剂 量 与 甲 亢 的 发 病 直 接 相 关 : 补 碘 的 时 间 早, 甲 亢 发 病 出 现 早, 补 碘 的 速 度 提 高 快, 剂 量 增 加 大, 甲 亢 发 病 率 随 之 提 高 病 因 碘 与 甲 状 腺 的 关 系 密 切 ; 前 者 是 合 成 甲 状 腺 激 素 的 原 料, 成 人 每 天 的 需 碘 量 约 为 70µg, 青 少 年 为 150~200µg 在 一 定 剂 量 范 围 内 甲 状 腺 激 素 的 合 成 随 碘 供 应 的 增 加 而 上 升, 但 如 果 碘 供 应 量 超 过 一 定 限 度 ( 正 常 人 5mg/d, 甲 亢 患 者 2mg/d), 则 可 出 现 相 反 的 结 果 1 短 期 内 大 剂 量 供 碘, 可 使 甲 状 腺 激 素 的 释 放 受 到 急 性 抑 制, 这 种 抑 制 效 应 又 称 Woff-Chaikoff 效 应, 可 能 是 一 种 暂 时 性 的 保 护 机 制, 以 免 释 放 和 合 成 过 多 的 激 素 ; 临 床 也 常 利 用 这 一 效 应 来 治 疗 甲 亢 危 象 2 长 期 过 量 供 碘,Woff-Chaikoff 效 应 就 逐 渐 消 失, 出 现 所 谓 脱 逸 现
象, 脱 逸 后 甲 状 腺 激 素 的 合 成 与 释 放 可 恢 复 正 常, 甚 至 加 速 进 行, 有 时 就 发 生 碘 甲 亢 碘 引 起 甲 亢 有 两 种 情 况 :1 在 缺 碘 地 区, 地 方 性 甲 状 腺 肿 用 碘 化 物 治 疗 后, 占 碘 甲 亢 的 多 数 ;2 在 非 缺 碘 地 区, 偶 见 于 某 些 非 毒 性 多 结 节 性 甲 状 腺 肿 患 者 另 外, 长 期 服 用 胺 碘 酮 等 含 碘 药 物, 也 是 非 缺 碘 地 区 碘 甲 亢 的 常 见 原 因 发 病 机 制 IIH 的 发 病 机 制 目 前 仍 有 争 议, 可 能 的 假 说 包 括 : 1. 在 缺 碘 地 区 补 碘 后 出 现 的 碘 甲 亢, 过 去 的 解 释 为 碘 缺 乏 导 致 甲 状 腺 合 成 甲 状 腺 激 素 不 足,TSH 代 偿 性 分 泌 过 多 ; 一 旦 补 碘 后, 在 TSH 刺 激 下 甲 状 腺 激 素 分 泌 过 多 而 造 成 甲 亢 按 照 这 种 假 说, 甲 亢 应 为 暂 时 的 一 过 的 非 持 久 性 的 IIH 病 人 可 能 为 甲 状 腺 内 过 量 碘 的 自 身 反 馈 调 节 缺 乏, 甲 状 腺 内 大 剂 量 碘 不 能 反 馈 抑 制 进 一 步 摄 碘, 使 甲 状 腺 产 生 过 量 的 甲 状 腺 激 素, 导 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 2. 近 年 来 的 研 究 认 为 发 生 碘 甲 亢 的 个 体, 对 补 碘 后 反 应 性 甲 状 腺 激 素 合 成 增 加, 并 没 有 发 挥 对 甲 状 腺 的 正 常 负 反 馈 作 用 ( 通 过 TSH), 即 : 这 些 个 体 的 某 些 甲 状 腺 组 织 变 成 为 有 功 能 自 主 性 (autonomy), 而 不 受 TSH 调 控 它 的 发 生 是 在 TSH 长 期 刺 激 下, 甲 状 腺 细 胞 暴 露 于 较 高 的 诱 变 负 荷 ( 例 如 自 由 基 等 ) 以 及 局 部 其 他 细 胞 因 子 的 作 用 下, 刺 激 甲 状 腺 细 胞 增 生 和 分 化, 诱 导 甲 状 腺 特 殊 基 因 的 表 达, 包 括 碘 载 体 甲 状 腺 过 氧 化 物 酶 甲 状 腺 球 蛋 白 TSH 受 体 转 录 因 子 等 甲 状 腺 产 生 多 发 性 自 主 区 域 或 单 发 性 高 功 能 结 节, 这 些 细 胞 不 受 TSH 调 节, 在 有 充 足 碘 原 料 供 应 时, 合 成 和 分 泌 过 多 甲 状 腺 激 素, 导 致 IIT 有 自 主 性 结 节 者 其 甲 亢 的 发 生 与 否 取 决 于 结 节 的 大 小 细 胞 的 功 能 状 态 和 碘 化 物 的 供 给, 当 碘 摄 入 增 加 时, 足 够 大 的 结 节 就 引 起 甲 状 腺 激 素 分 泌 增 多 而 造 成 甲 亢 即 : 结 节 愈 大 者, 摄 入 碘 愈 多 者, 甲 亢 愈 易 发 生 自 主 性 甲 状 腺 结 节 的 界 定 如 下 : 边 界 明 显 的 结 节 常 表 现 为 对 放 射 性 碘 摄 取 增 加 ; 对 放 射 性 碘 的 摄 取 不 依 赖 于 TSH 而 具 有 独 立 性 ; 结 节 以 外 的 甲 状 腺 组 织 对 TSH 的 刺 激 有 应 答 ; 血 清 TSH 降 低, 对 TRH 应 答 迟 缓 自 主 性 可 以 发 生 在 整 个 结 节 或 结 节 中 的 某 一 区 域 ( 自 主 性 区 域,autonomous area); 也 可 不 是 结
节 而 是 功 能 自 主 性 滤 泡 群 或 功 能 自 主 性 细 胞 群 (clusters of autonomous cells) 3. 近 年 来 注 意 到, 碘 有 可 能 诱 发 或 加 重 甲 状 腺 的 自 身 免 疫 反 应 有 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 疾 病 者, 过 量 碘 摄 入 有 可 能 使 病 情 加 重, 但 其 甲 亢 的 发 病 机 制 不 是 碘 而 是 自 身 免 疫 机 制 4. 胺 碘 酮 导 致 甲 亢 可 有 2 种 类 型 Ⅰ 型 为 过 量 碘 导 致 的 碘 甲 亢, 多 见 于 已 有 甲 状 腺 肿 的 病 人 ;Ⅱ 型 为 胺 碘 酮 破 坏 甲 状 腺 滤 泡 使 甲 状 腺 激 素 释 放 而 导 致 的 暂 时 性 甲 亢, 多 见 于 甲 状 腺 正 常 的 患 者, 他 们 最 终 会 由 于 腺 体 纤 维 化 而 出 现 永 久 性 甲 减 临 床 表 现 碘 甲 亢 的 临 床 表 现 与 Graves 病 相 似, 只 是 前 者 年 龄 偏 大, 多 发 生 于 老 年 人, 较 少 发 生 于 儿 童 ( 有 报 道 5 万 例 接 受 碘 治 疗 儿 童 无 一 例 发 生 IIH), 男 女 比 例 1 6~1 10, 与 Graves 病 相 似,( 在 碘 缺 乏 地 区 IIH 病 人, 大 多 数 有 甲 状 腺 结 节,15%~30% 有 较 小 或 无 甲 状 腺 肿, 一 些 病 人 无 结 节 ), 病 情 相 对 较 轻, 甲 状 腺 无 压 痛, 甲 状 腺 检 查 可 见 结 节 性 甲 状 腺 肿 或 单 发 结 节, 一 般 无 突 眼, 也 很 少 有 甲 状 腺 部 位 的 血 管 杂 音 和 震 颤, 心 血 管 症 状 和 体 征 明 显, 血 清 抗 甲 状 腺 抗 体 阴 性 甲 状 腺 扫 描 可 发 现 热 区 的 存 在 其 特 征 性 表 现 为 甲 状 腺 摄 碘 率 减 少,24h<3% 由 于 尿 碘 的 正 常 值 范 围 较 大, 所 以 尿 碘 的 测 定 对 诊 断 帮 助 不 大 并 发 症 目 前 无 相 关 资 料 实 验 室 检 查 碘 甲 亢 的 实 验 室 检 查 以 T 增 高 为 特 点, 虽 也 常 升 高, 但 不 如 T 显 著 ; TRH 兴 奋 试 验 时 反 应 低 下 或 无 反 应, 甲 状 腺 的 吸 碘 率 也 极 低 其 他 辅 助 检 查 甲 状 腺 扫 描 可 发 现 热 区 的 存 在 诊 断 1. 近 期 有 碘 摄 入 量 增 加 的 历 史, 病 人 有 甲 亢 表 现 : 心 动 过 速, 出 汗, 体 重 下 降 年 岁 大 者 嗜 睡 和 虚 弱 等 2. 实 验 室 检 查 血 FT 升 高,F 也 升 高, 但 与 T 升 高 不 成 比 例 ;TSH 降 低 ; 吸 碘 率 降 低
3. 甲 状 腺 扫 描 可 发 现 热 区 的 存 在 4. 应 排 除 其 他 原 因 引 起 的 甲 亢 鉴 别 诊 断 1. 甲 亢 合 并 妊 娠 常 有 以 下 几 种 情 况 (1) 甲 亢 患 者 受 孕 的 机 会 极 低, 但 病 情 较 轻 者 即 使 未 经 任 何 治 疗, 偶 尔 仍 可 受 孕, 导 致 甲 亢 合 并 妊 娠 (2) 在 怀 孕 前 患 者 已 罹 患 甲 亢, 并 正 在 接 受 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗, 若 临 床 症 状 消 退 甲 状 腺 功 能 已 基 本 恢 复 正 常, 受 孕 的 机 会 较 高, 怀 孕 后 可 导 致 甲 亢 复 发 或 加 重 (3) 既 往 有 甲 亢 史, 现 已 痊 愈, 怀 孕 后 引 发 甲 亢 (4) 既 往 无 甲 亢 史, 妊 娠 后 才 患 甲 亢 确 切 地 说, 前 两 种 情 况 属 于 甲 亢 合 并 妊 娠, 后 两 种 情 况 属 于 妊 娠 后 甲 亢, 但 无 论 是 何 种 情 况, 妊 娠 均 能 加 重 甲 亢 的 病 情, 使 对 疾 病 的 诊 断 和 治 疗 复 杂 化 正 常 妊 娠 时 的 某 些 临 床 表 现 可 酷 似 甲 亢, 因 此 常 给 鉴 别 诊 断 带 来 困 难 : 一 是 正 常 妊 娠 时 由 于 腺 垂 体 有 生 理 性 肥 大 和 胎 盘 激 素 分 泌, 可 有 类 似 甲 亢 的 高 代 谢 征 群 表 现, 如 多 汗 怕 热 食 欲 亢 进 心 率 增 快, 有 时 甲 状 腺 也 可 稍 大 妊 娠 4 个 月 后, 基 础 代 谢 率 逐 渐 增 高, 最 多 时 可 达 到 25% 二 是 妊 娠 时 雌 激 素 水 平 升 高, 血 中 甲 状 腺 激 素 结 合 球 蛋 白 (TBG) 也 增 高, 故 血 清 中 的 T,TT 水 平 相 应 升 高, 因 此 妊 娠 时 一 般 不 以 血 清 中 的 T 和 TT 作 为 诊 断 甲 亢 的 标 准 甲 亢 合 并 妊 娠 的 诊 断 标 准 如 下 :1 典 型 的 临 床 表 现 : 除 有 高 代 谢 征 群 外, 当 患 者 伴 有 突 眼 甲 状 腺 明 显 肿 大, 甚 至 伴 血 管 杂 音 体 重 下 降 肌 无 力 等 症 状 时, 支 持 甲 亢 的 诊 断 2 血 清 中 的 F,FT 升 高 3 超 敏 TSH: 甲 亢 患 者 血 清 中 的 TSH 受 到 抑 制, 即 使 合 并 妊 娠 也 是 如 此, 超 敏 TSH 检 测 常 低 于 0.1mU/L 但 有 的 报 告 显 示, 正 常 妇 女 于 孕 期 第 8~14 周 偶 可 出 现 TSH 轻 度 抑 制, 但 不 低 于 0.1mU/L 上 述 3 点 中, 以 F,FT 和 TSH 最 具 价 值 当 TSH 小 于 0.1mU/L, 伴 F 或 FT 升 高 时, 甲 亢 的 诊 断 即 基 本 成 立 首 选 药 物 治 疗, 因 为 安 全 而 有 效 ; 在 不 得 已 的 情 况 下 也 可 手 术 治 疗 ; 禁 用 Ⅰ 治 疗 药 物 治 疗
1 抗 甲 状 腺 药 物 硫 脲 类 药 物 为 首 选 虽 然 此 类 药 物 能 透 过 胎 盘 对 胎 儿 产 生 不 良 影 响, 但 只 要 合 理 使 用 仍 安 全 而 有 效 目 前 多 首 选 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU), 因 为 此 药 的 胎 盘 通 透 性 比 甲 巯 咪 唑 ( 他 巴 唑 ) 小 应 尽 可 能 采 用 最 小 的 有 效 剂 量, 每 天 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU) 的 剂 量 不 宜 大 于 200mg, 因 为 怀 孕 3 个 月 时 胎 儿 的 甲 状 腺 已 能 接 受 TSH 的 兴 奋, 若 有 足 够 剂 量 的 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU) 聚 集 在 胎 儿 的 甲 状 腺, 可 造 成 甲 状 腺 功 能 不 足, 继 而 引 起 甲 状 腺 肿 大 ; 前 者 可 影 响 脑 的 发 育, 后 者 可 造 成 难 产 在 病 情 控 制 方 面, 对 伴 甲 亢 的 孕 妇, 不 必 如 一 般 甲 亢 病 人 那 样 要 求 将 心 率 基 础 代 谢 率 控 制 到 正 常, 基 本 心 率 在 100~110 次 /min 并 不 会 对 分 娩 有 不 良 影 响,F 和 FT 在 临 界 范 围 内 即 可 妊 娠 后 期 仍 服 用 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU) 的 孕 妇, 产 后 不 宜 哺 乳, 因 为 此 类 药 物 可 经 乳 汁 影 响 婴 儿 2 关 于 甲 状 腺 素 适 当 补 充 甲 状 腺 制 剂 是 十 分 必 要 的 但 对 这 一 问 题 历 来 意 见 有 分 歧, 因 为 外 源 性 甲 状 腺 激 素 不 易 透 过 胎 盘, 所 以 合 用 甲 状 腺 素 并 不 能 保 证 胎 儿 不 发 生 甲 状 腺 肿 和 呆 小 症 3 关 于 普 萘 洛 尔 虽 有 报 道 称 普 萘 洛 尔 偶 可 导 致 胎 儿 在 宫 内 发 育 迟 滞 新 生 儿 低 血 糖, 但 一 般 认 为 每 天 30mg 以 下 还 是 安 全 的 对 于 小 剂 量 丙 硫 氧 嘧 啶 (PTU) 不 能 控 制 症 状 的 孕 妇, 可 适 当 加 用 普 萘 洛 尔 治 疗 由 于 普 萘 洛 尔 可 增 加 子 宫 活 动 延 迟 宫 颈 扩 张, 故 在 分 娩 前 慎 用 手 术 为 了 避 免 流 产 和 早 产, 在 孕 期 的 前 3 个 月 和 后 3 个 月 均 不 主 张 手 术 如 果 必 须 手 术, 应 在 妊 娠 4~6 个 月 进 行, 如 需 作 术 前 碘 剂 准 备 则 一 般 不 超 过 10 天 为 避 免 术 后 甲 减 及 其 他 不 利 影 响, 可 加 用 干 甲 状 腺 素 片 2. 新 生 儿 甲 亢 患 甲 亢 的 孕 妇 所 分 娩 的 新 生 儿 可 罹 患 甲 亢, 其 发 病 率 约 为 1% 患 儿 在 出 生 后 1~3 个 月 常 自 行 缓 解 近 年 的 资 料 表 明, 新 生 儿 患 甲 亢 的 几 率 与 母 亲 体 内 TRAb 浓 度 密 切 相 关 ; 但 有 极 少 数 患 儿 的 母 亲 并 无 甲 亢 史, 却 常 有 阳 性 家 族 史, 此 类 患 儿 的 甲 亢 一 般 不 能 自 行 缓 解 (1) 发 病 机 制 : 目 前 认 为, 新 生 儿 甲 亢 是 由 于 患 Graves 病 的 母 亲 的 TRAb 经 胎 盘 影 响 胎 儿 所 致, 与 TSH 无 关 多 项 资 料 表 明, 有 95% 以 上 的 患 儿, 其 母 亲 TRAb 呈 强 阳 性, 且 患 儿 甲 亢 的 严 重 程 度 与 母 亲 体 内 TRAb 的 浓 度 呈 正 比 (2) 临 床 表 现 : 患 儿 出 生 时 体 重 往 往 偏 低, 出 生 后 症 状 即 出 现, 表 现 为 易 激 动 肤 色 潮 红 心 动 过 速 食 欲 特 大 但 体 重 不 增 严 重 的 甲 状 腺 肿 大 者 可 有 气 管 阻 塞 的 表 现 病 情 极 重 而 未 经 妥 善 治 疗 者 可 因 心 律 失 常 心 衰 而 死 亡
患 儿 体 内 的 TRAb 多 呈 阳 性, 但 由 于 这 些 TRAb 是 从 母 体 所 得, 且 半 衰 期 仅 16 天 左 右, 因 此 一 般 只 表 现 为 暂 时 的 甲 状 腺 功 能 亢 进, 于 出 生 第 1 周 症 状 最 明 显, 持 续 4~12 周 后 即 自 行 缓 解 (3) 诊 断 : 对 正 患 甲 亢 或 以 往 有 甲 亢 史 的 孕 妇, 在 产 后 需 密 切 观 察 其 婴 儿, 尤 其 是 在 出 生 后 10 天 内, 对 TRAb 特 别 高 的 孕 妇, 在 分 娩 前 即 应 警 惕 新 生 儿 甲 亢 的 发 生, 防 止 患 儿 因 甲 状 腺 肿 而 导 致 窒 息 或 因 心 律 失 常 而 死 亡 (4) 对 症 状 很 轻 的 患 儿, 可 暂 时 观 察, 但 对 较 重 者 则 需 用 药 物 治 疗 一 般 是 同 时 用 抗 甲 状 腺 药 物 和 碘 ; 甲 硫 咪 唑 ( 他 巴 唑 ) 每 天 0.5~1.0mg/kg, 分 3 次 服 用 ; 碘 / 碘 化 钾 ( 复 方 碘 溶 液 )3 次 /d, 每 次 1 滴 如 甲 状 腺 肿 大 影 响 呼 吸 时, 需 作 紧 急 气 管 切 开, 必 要 时 可 用 镇 静 药 3. 儿 童 甲 亢 儿 童 甲 亢 占 全 部 甲 亢 的 1%~5% 3 岁 以 下 者 少 见,3~4 岁 后 发 病 率 逐 渐 增 多, 到 11~16 岁 最 多 男 女 比 例 与 Graves 病 时 的 相 仿, 约 为 1 5 儿 童 甲 亢 几 乎 全 部 为 Graves 病, 大 多 有 突 眼 症, 但 多 为 非 浸 润 性 的 其 他 临 床 表 现 与 成 人 的 相 仿, 但 10 岁 前 起 病 者, 可 有 明 显 的 生 长 加 速 和 骨 骼 成 熟 加 快, 可 能 和 甲 状 腺 素 促 进 合 成 的 作 用 有 关 青 春 期 也 提 早 出 现, 尤 其 是 女 孩 对 儿 童 甲 亢 宜 用 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗, 但 停 药 后 复 发 率 比 成 人 的 高, 疗 效 也 较 差 ; 一 般 不 用 手 术 治 疗, 且 放 射 性 碘 治 疗 为 禁 忌 证 4. 淡 漠 型 甲 亢 又 称 隐 匿 型 或 无 力 型 甲 亢, 多 见 于 老 年, 女 性 较 多 此 型 患 者 高 代 谢 征 群 眼 症 甲 状 腺 肿 均 不 明 显, 往 往 起 病 隐 袭, 表 现 为 神 志 淡 漠 反 应 迟 钝 嗜 睡 乏 力, 消 瘦 明 显, 甚 至 有 恶 病 质 ; 皮 肤 干 冷 起 皱, 可 有 污 秽 色 的 色 素 沉 着 ; 肌 肉 瘦 弱, 常 有 严 重 的 近 端 性 肌 病, 累 及 肩 部 和 髋 部 的 肌 肉 ; 脉 率 仅 轻 度 增 快 或 正 常, 甚 少 超 过 110 次 /min; 心 脏 往 往 扩 大, 少 数 患 者 可 合 并 心 绞 痛 甚 至 心 肌 梗 死, 晚 期 房 颤 的 发 生 率 颇 高 淡 漠 型 甲 亢 的 发 病 机 制 不 明, 可 能 是 由 于 甲 亢 长 期 未 得 到 治 疗, 机 体 严 重 消 耗 所 致, 也 可 能 是 老 年 患 者 的 交 感 神 经 对 甲 状 腺 激 素 不 敏 感, 或 是 儿 茶 酚 胺 耗 竭 实 验 室 检 查 与 普 通 型 甲 亢 时 相 仿,T,TT,F 和 FT 均 增 高, 超 敏 TSH 降 低, 因 此 只 要 能 想 到 淡 漠 型 甲 亢, 确 诊 一 般 不 难, 但 此 病 极 易 漏 诊 和 误 诊, 多 数 是 被 不 典 型 的 症 状 所 干 扰 由 于 不 能 及 时 诊 断 和 治 疗, 此 病 较 易 潜 进 至 危
象 淡 漠 型 甲 亢 危 象 也 与 普 通 型 甲 亢 时 的 不 同, 体 温 脉 搏 可 不 增 加, 无 躁 狂 征 象, 而 最 终 可 出 现 木 僵 或 昏 迷 状 态 治 疗 与 普 通 型 甲 亢 时 相 似, 其 甲 状 腺 功 能 较 易 控 制, 但 此 类 患 者 由 于 长 期 消 耗 且 年 龄 较 大, 应 注 重 全 身 支 持 治 疗, 如 补 充 维 生 素 等 5. 型 甲 亢 多 数 甲 亢 患 者 血 中 的 和 T 都 增 高, 但 有 少 数 患 者 仅 有 增 高,T 却 正 常, 称 型 甲 亢 此 病 由 Maclagan 于 1957 年 第 1 次 报 道 对 发 病 率 的 报 道 不 一, 占 甲 亢 的 3%~20%; 有 人 认 为 老 年 患 者 更 易 发 生 (1) 发 病 机 制 :1 临 床 发 现, 如 果 对 型 甲 亢 长 期 不 予 治 疗, 多 数 患 者 最 终 可 演 变 为 普 通 型 甲 亢, 即 T 也 升 高 此 现 象 提 示, 型 甲 亢 可 能 是 普 通 型 甲 亢 的 前 驱 表 现, 因 为 在 甲 亢 早 期 比 T 上 升 得 快 而 早 2 也 有 部 分 患 者 始 终 不 演 变 为 普 通 型 甲 亢, 其 机 制 不 明, 可 能 与 甲 状 腺 自 身 合 成 的 过 多 有 关 3 治 疗 过 程 中 出 现 的 型 甲 亢, 大 多 是 由 于 药 物 治 疗 后 T 下 降 早 而 快 4 有 人 统 计, 在 缺 碘 地 区 型 甲 亢 的 比 例 明 显 偏 多, 这 可 能 由 于 合 成 需 碘 较 T 少, 且 的 生 物 活 性 大 (2) 临 床 表 现 : 型 甲 亢 常 见 于 各 类 甲 亢 ( 包 括 毒 性 甲 状 腺 腺 瘤 Plummer 病 Graves 病, 甚 至 甲 状 腺 癌 等 ) 的 发 病 早 期 治 程 中 或 复 发 早 期 临 床 表 现 与 普 通 型 者 相 似, 可 伴 发 眼 症 甲 状 腺 肿, 但 症 状 轻 微 (3) 诊 断 标 准 : 1 具 有 甲 亢 的 症 状 和 体 征 2T FT 正 常 或 偏 低, 而 F 升 高 3 超 敏 TSH 下 降 或 TRH 兴 奋 试 验 呈 低 平 曲 线 (4) 与 普 通 型 甲 亢 相 同, 一 般 用 药 物 治 疗 ; 复 发 的 几 率 比 普 通 型 甲 亢 时 的 少 6.T 型 甲 亢 与 型 甲 亢 相 反, 有 些 患 者 仅 有 T 增 高, 却 正 常, 称 T 型 甲 亢 此 病 多 见 于 老 年 人 或 有 慢 性 疾 病 的 患 者, 最 早 在 1978 年 提 出 T 型 甲 亢 多 见 于 两 种 情 况 :1 碘 甲 亢 约 30% 的 碘 甲 亢 患 者, 其 正 常,T 却 升 高, 可 能 是 由 于 大 剂 量 的 碘 负 荷 导 致 甲 状 腺 大 量 合 成 和 T, 但 实 际 上 T 的 合 成 及 释 放 比 多, 因 而 出 现 高 T 血 症 2 甲 亢 合 并 慢 性 并 发 症 此 类 甲 亢 患 者 外 周 血 中 的 T 向 转 化 的 能 力 减 弱 或 丧 失, 体 内 的 只 能 来 源 于 甲 状 腺 的 直 接 合 成, 故 而 尽 管 T 升 高, 却 正 常 甚 至 降 低 另 外, 由 于 5 单 碘 脱 碘 酶
受 抑 制, 此 类 患 者 血 中 的 r 异 常 升 高, 当 慢 性 疾 病 恢 复 后,r 即 下 降, 则 会 上 升 须 注 意, 有 些 长 期 的 慢 性 病 人 虽 然 没 有 甲 亢, 但 病 程 中 可 偶 有 T 升 高 的 现 象, 需 与 T 型 甲 亢 鉴 别, 可 根 据 TSH 的 水 平 加 以 判 断 治 疗 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 相 对 有 自 缓 性, 治 疗 必 须 停 止 摄 碘, 由 于 甲 状 腺 碘 贮 存 和 血 浆 碘 增 加, 甲 状 腺 功 能 亢 进 往 往 持 续 数 周 至 数 月, 甲 状 腺 功 能 亢 进 可 以 自 然 缓 解, 轻 者 可 单 用 β 阻 滞 药, 重 者 应 用 抗 甲 状 腺 药 物, 外 科 手 术 一 般 不 需 要, 由 于 甲 状 腺 摄 碘 率 低, 不 宜 行 放 射 性 碘 治 疗 胺 碘 酮 所 致 甲 亢 可 能 存 在 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 抵 抗, 同 时 服 用 高 氯 酸 钾 (1g/d) 与 抗 甲 状 腺 药 物, 可 促 使 甲 状 腺 内 蓄 积 的 碘 排 出, 有 利 碘 致 甲 状 腺 功 能 亢 进 的 治 疗, 但 也 有 不 同 的 报 道 结 果 成 功 的 治 疗 可 能 要 延 长 治 疗 时 间 也 有 仅 使 用 甲 巯 咪 唑 而 不 停 用 胺 碘 酮 的 成 功 报 道 尽 管 大 多 数 胺 碘 酮 所 致 甲 亢 为 高 碘 所 致, 少 数 可 发 生 甲 状 腺 炎, 表 现 为 低 吸 碘 率 和 血 浆 白 介 素 -6 水 平 升 高, 此 类 病 人 用 糖 皮 质 激 素 效 果 可 能 优 于 抗 甲 状 腺 药 物 防 治 : 由 于 碘 具 有 诱 发 甲 亢 的 特 性, 因 此 在 防 治 地 方 性 甲 状 腺 肿 时, 碘 的 用 量 应 适 当, 尤 其 甲 状 腺 有 结 节 者 更 需 注 意 对 非 缺 碘 性 结 节 性 甲 状 腺 肿 者, 应 避 免 使 用 碘 剂 对 长 期 服 用 胺 碘 酮 者 应 注 意 随 访 碘 甲 亢 中 近 一 半 的 患 者 停 药 后 可 自 愈, 平 均 时 间 约 为 5.5 个 月 如 果 症 状 不 缓 解, 可 加 用 抗 甲 状 腺 药 物, 剂 量 同 普 通 型 甲 亢 者 必 要 时 需 手 术 切 除 功 能 亢 进 的 结 节 预 后 1. 碘 甲 亢 中 约 1/2 的 患 者 经 治 疗 停 药 后 可 自 愈 2. 碘 缺 乏 地 区 碘 甲 亢 患 者 停 药 治 疗 后 一 般 不 容 易 复 发 3.Graves 病 人 停 药 后, 补 碘 者 比 不 补 碘 者 更 容 易 引 起 甲 亢 复 发 预 防 1. 采 用 适 宜 的 碘 摄 入 量, 理 想 的 碘 摄 入 量 既 能 预 防 地 方 克 汀 病 和 地 方 性 甲 肿 的 发 生 而 又 不 至 于 过 高 而 造 成 IIH WHO,UNICEF,ICCIDD 根 据 不 同 人 的 碘 营 养 要 求 以 及 食 盐 加 碘 后 出 现 的 IIH, 建 议 人 群 碘 的 日 摄 入 量 如 下 :0~1 岁 50µg;2~6 岁 90µg;7~12 岁 120µg;12 岁 以 上 150µg; 孕 妇 及 哺 乳 期 妇 女 200µg 建 议 食 盐 加 碘 的 浓 度 以 20~40mg/kg 为 宜, 即 学 龄 儿 童 的 尿 碘 平 均 水 平
保 持 在 100~200µg/L, 这 个 加 碘 量 使 IIH 的 发 病 率 降 至 最 低 水 平 ( 并 非 消 失 ) 尿 碘 高 于 200µg/L 属 大 于 适 宜 量, 但 对 某 些 结 节 性 甲 肿 的 病 人 IIH 的 发 病 率 可 能 会 增 高 ; 当 尿 碘 大 于 300µg/L( 特 别 是 大 于 500µg/L) 则 肯 定 会 使 碘 甲 亢 的 发 病 率 升 高 2. 对 高 碘 地 区, 经 卫 生 主 管 部 门 组 织 专 家 论 证 后, 报 省 政 府 批 准 后, 停 用 碘 盐 3. 应 当 满 足 特 定 人 群 对 不 加 碘 食 盐 的 需 求, 即 : 对 患 有 其 他 甲 状 腺 疾 病 或 其 他 不 宜 服 用 碘 盐 的 病 人, 应 该 购 用 非 碘 盐, 每 个 社 区 应 当 有 出 售 非 碘 盐 的 商 店 ( 这 在 食 盐 加 碘 条 例 中 有 明 确 规 定 ) 4. 对 碘 盐 进 行 严 格 的 日 常 监 测, 使 用 的 盐 碘 浓 度 在 15~20mg/kg, 根 据 监 测 结 果 应 调 整 碘 盐 生 产 时 的 加 碘 浓 度, 以 避 免 碘 不 足 或 碘 过 多, 即 采 取 适 宜 的 和 不 断 调 整 的 碘 干 预 措 施, 既 要 满 足 人 群 对 碘 的 需 求, 又 可 以 最 大 限 度 地 降 低 IIH 的 危 险 性 5. 提 高 对 碘 甲 亢 的 认 识 碘 甲 亢 的 发 生 与 功 能 自 主 性 结 节 有 关, 而 自 主 性 的 形 成 是 长 期 缺 碘 所 造 成 的, 在 补 碘 后 才 表 现 出 甲 亢 ; 因 此 碘 甲 亢 是 碘 缺 乏 病 的 表 现 形 式 之 一, 是 IDD 防 治 中 不 可 避 免 的 鉴 于 碘 甲 亢 是 一 过 性, 一 般 于 碘 盐 防 治 几 年 后 (3~5 年 ) 逐 渐 下 降 至 加 碘 前 的 水 平 ; 而 碘 缺 乏 的 危 害 已 成 为 全 民 的 公 共 卫 生 问 题, 它 影 响 下 一 代 的 脑 发 育 而 事 关 民 族 的 素 质 和 社 会 的 进 步, 因 此 碘 缺 乏 的 防 治 仍 是 当 前 工 作 的 重 点, 碘 性 甲 亢 的 预 防 和 处 理 也 不 容 忽 视 当 对 于 碘 甲 亢 特 别 关 注 时, 决 不 应 延 误 放 弃 或 停 止 碘 盐 防 治 计 划 的 实 施 6. 虽 然 认 为 在 非 流 行 地 区, 有 甲 状 腺 肿 的 患 者 暴 露 于 碘 后 可 能 增 加 甲 亢 的 发 生 建 议 在 此 类 病 人 使 用 含 碘 药 物 应 小 心 但 这 种 危 险 可 能 被 夸 大, 尽 管 甲 状 腺 结 节 发 病 率 很 高, 而 且 每 年 有 数 百 万 的 造 影 进 行, 但 流 行 病 研 究 并 未 显 示 甲 亢 发 病 增 加 因 此, 甲 状 腺 肿 并 不 是 含 碘 药 物 和 造 影 剂 使 用 的 禁 忌 证