疾 病 名 结 核 性 淋 巴 结 炎 英 文 名 tuberculous lymphadenitis 缩 写 别 名 lymphadenitis tuberculosa ICD 号 A18.8 概 述 引 起 面 颈 部 结 核 性 感 染 疾 病 的 病 原 微 生 物 是 结 核 杆 菌, 即 结 核 病 分 枝 杆 菌 (mycobacterium tuberculosis), 该 菌 染 色 后 用 酸 碱 或 酒 精 洗 涤 不 易 脱 色, 故 又 称 为 抗 酸 杆 菌 结 核 杆 菌 因 对 各 种 动 物 致 病 力 不 同, 分 为 几 个 类 型, 其 中 只 有 牛 型 和 人 型, 特 别 是 人 型, 是 人 类 结 核 病 的 主 要 病 原 体 结 核 杆 菌 为 不 能 运 动, 不 长 芽 孢, 亦 无 荚 膜, 生 长 繁 殖 都 需 要 氧 的 病 原 体 痰 液 内 的 结 核 菌 可 生 存 20~30h; 当 痰 液 在 阴 湿 的 地 方 结 核 菌 可 生 存 6~8 个 月 故 而 不 良 的 卫 生 习 惯 ( 公 用 杯 盏 共 同 用 餐 咳 嗽 或 喷 嚏 不 用 手 帕 掩 口 鼻 和 随 地 吐 痰 ) 及 与 开 放 性 结 核 患 者 共 居 未 隔 离 消 毒, 均 可 导 致 感 染 率 增 高 感 染 并 不 一 定 发 病, 当 宿 主 营 养 不 良 或 全 身 状 况 差 或 免 疫 力 低 下 时 方 发 病 口 腔 面 颈 部 结 核 性 感 染 常 见 为 口 腔 黏 膜 的 结 核 性 溃 疡 面 部 皮 肤 寻 常 狼 疮 ; 面 颈 区 结 核 性 淋 巴 结 炎 和 颌 骨 结 核 性 骨 髓 炎 本 节 仅 对 后 二 者 疾 病 进 行 讨 论 结 核 性 淋 巴 结 炎 (tuberculous lymphadenitis): 面 颈 区 是 人 体 结 核 性 淋 巴 结 炎 发 病 率 最 高 的 部 位, 患 者 多 为 青 少 年,30 岁 以 上 者 罕 见, 性 别 无 明 显 差 异 多 数 病 人 无 全 身 其 他 部 位 结 核 病 史, 推 测 病 原 菌 多 由 口 腔 龋 齿 穿 髓 牙 周 病 口 腔 创 口 或 溃 疡 扁 桃 体 及 咽 部 侵 入 但 侵 入 部 位 常 无 结 核 病 变 表 现 少 数 患 者 可 有 肺 或 支 气 管 结 核 病 变 流 行 病 学 1. 感 染 源 主 要 来 源 于 排 菌 的 肺 结 核 病 人, 因 牛 奶 消 毒 不 严, 也 可 造 成 牛 型 结 核 菌 人 体 感 染 2. 感 染 部 位 口 腔 内 炎 性 病 灶 如 龋 齿 残 根 牙 周 袋 及 被 损 伤 的 黏 膜, 拔 牙 创 均 为 结 核 杆 菌 易 感 部 位 上 下 颌 骨 颧 骨, 尤 其 是 上 颌 骨 与 颧 骨 交 界 处 颧 颌 缝 以 及 颈 部 淋 巴 结 也 为 结 核 菌 常 侵 犯 部 位
3. 感 染 途 径 口 腔 结 核 一 般 有 3 种 感 染 途 径 :1 通 过 活 动 性 肺 结 核 痰 液 在 易 感 部 位 自 体 接 种 有 文 献 报 道 仅 10% 口 腔 结 核 患 者 有 结 核 病 史, 但 对 口 腔 结 核 患 者 仔 细 进 行 全 身 检 查,90% 可 发 现 肺 结 核, 其 中 30% 病 人 可 能 为 活 动 性 肺 结 核 2 通 过 淋 巴 血 行 播 散 到 口 腔 易 感 部 位 咽 后 部 及 扁 桃 体 周 围 为 淋 巴 组 织 丰 富 区, 颌 骨 及 颧 骨 结 核 多 为 血 行 播 散 3 通 过 呼 吸 将 空 气 中 的 结 核 杆 菌 吸 入 口 腔, 在 易 感 部 位 繁 殖 发 育 口 腔 科 医 师 在 诊 治 病 人 过 程 中 可 通 过 接 触 患 者 唾 液 血 液 而 造 成 自 身 感 染 或 通 过 污 染 的 器 械 传 染 给 其 他 人, 造 成 医 源 性 感 染 4. 易 感 因 素 不 良 口 腔 卫 生 状 况 和 炎 性 病 灶 使 口 腔 颌 面 部 抵 抗 力 降 低 ; 系 统 性 疾 病 造 成 的 免 疫 功 能 低 下 也 是 重 要 原 因, 如 HIV 阳 性 患 者, 结 核 发 病 率 明 显 升 高 口 腔 结 核 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 种, 以 往 认 为 临 床 多 为 继 发 性 口 腔 结 核, 原 发 性 很 少 见, 但 近 来 原 发 性 口 腔 结 核 亦 很 常 见 病 因 1. 病 原 学 致 病 菌 为 结 核 分 枝 杆 菌, 属 放 线 菌 目, 分 枝 杆 菌 科, 分 枝 杆 菌 属 分 为 牛 型 人 型 非 洲 型 和 鼠 型 结 核 菌 4 类, 对 人 类 致 病 的 主 要 为 人 型 结 核 菌, 但 在 我 国 少 数 民 族 地 区, 牛 型 感 染 率 较 高 结 核 菌 细 长 稍 弯, 约 0.4μm 4.0μm, 两 端 圆 钝, 无 荚 膜 鞭 毛, 不 产 生 芽 孢, 不 能 运 动, 兼 性 需 氧, 需 用 耐 酸 染 色 法 染 色 一 般 不 需 特 殊 营 养, 但 生 长 缓 慢 人 型 菌 增 殖 周 期 18~24h, 至 少 2~4 周 才 有 可 见 菌 落 治 疗 后 细 菌 活 力 减 弱,6~8 周 甚 至 更 长 时 间 方 才 出 现 菌 落 结 核 菌 不 能 抵 御 吞 噬 细 胞 的 吞 噬 作 用, 亦 不 能 产 生 内 外 毒 素, 其 致 病 性 及 抗 原 性 与 胞 壁 结 构 中 的 脂 类 有 关 结 核 菌 的 致 病 作 用 是 它 与 感 染 机 体 相 互 作 用, 引 起 免 疫 病 理 过 程 及 组 织 损 伤 的 结 果 2. 病 理 改 变 结 核 病 变 为 慢 性 炎 症, 具 有 渗 出 变 质 和 增 生 3 种 基 本 病 理 变 化, 可 产 生 结 核 结 节 和 发 生 干 酪 样 坏 死 等 特 异 性 改 变 (1) 渗 出 : 病 灶 区 组 织 充 血 水 肿, 渗 出 液 含 浆 液 和 细 胞 成 分, 使 病 灶 混 浊, 边 缘 不 清 病 灶 渗 出 物 内 可 见 单 核 细 胞 巨 噬 细 胞 淋 巴 细 胞 及 少 量 上 皮 细 胞 抗 酸 染 色 可 找 到 结 核 杆 菌 (2) 变 质 : 受 累 组 织 可 发 生 凝 固 性 干 酪 样 坏 死, 肉 眼 观 坏 死 组 织 似 干 酪, 镜 下 可 见 坏 死 崩 解 的 组 织 细 胞 白 细 胞 及 结 核 杆 菌 病 灶 周 围 多 伴 有 渗 出 性 改
变, 可 见 类 上 皮 细 胞 如 局 部 组 织 变 态 反 应 剧 烈, 干 酪 样 坏 死 组 织 可 发 生 液 化 (3) 增 生 : 形 成 特 殊 的 肉 芽 肿 即 结 核 结 节 肉 眼 观 病 灶 呈 粟 粒 大 小 结 节, 境 界 清 楚, 亦 可 有 增 大 融 合 者 镜 下 可 见 典 型 类 上 皮 细 胞, 可 有 体 积 甚 大, 胞 核 多 达 5~50 个, 呈 环 形 或 马 蹄 形 排 列 的 多 核 巨 细 胞, 称 郞 汉 斯 巨 细 胞 结 节 最 外 层 常 有 不 等 量 的 淋 巴 细 胞 浸 润 成 纤 维 细 胞 及 胶 原 纤 维 上 述 3 种 变 化 在 人 体 可 先 后 发 生, 或 同 时 存 在, 往 往 以 其 中 某 一 病 变 为 主, 当 人 体 免 疫 力 较 强 或 结 核 杆 菌 致 病 力 减 弱 时, 变 质 渗 出 性 病 变 可 转 为 增 生 性 病 变, 形 成 结 核 结 节 ; 反 之 若 人 体 免 疫 力 减 弱, 变 态 反 应 或 结 核 杆 菌 致 病 力 增 强 时, 渗 出 和 增 生 性 病 变 也 可 干 酪 样 坏 死 发 病 机 制 结 核 杆 菌 侵 袭 人 体, 主 要 由 呼 吸 感 染 与 进 食 后 的 胃 肠 感 染 口 腔 面 颈 软 硬 组 织 感 染 结 核 杆 菌 的 途 径 有 以 下 几 种 途 径 1. 直 接 感 染 体 外 的 或 肺 部 结 核 杆 菌 经 由 面 部 皮 肤 口 腔 黏 膜 的 创 口 溃 疡 牙 周 袋 牙 髓 开 放 的 死 髓 牙 和 拔 牙 创 等 感 染 发 病 2. 血 源 性 结 核 杆 菌 感 染 后 经 血 运 传 播 至 口 腔 面 颈 而 发 病, 如 颌 骨 结 核 等 3. 淋 巴 引 流 肺 部 结 核 引 起 的 下 颈 淋 巴 结 结 核, 口 腔 黏 膜 结 核 感 染 导 致 结 核 性 颌 骨 骨 髓 炎 结 核 性 淋 巴 结 炎 不 良 口 腔 卫 生 状 况 和 炎 性 病 灶 使 口 腔 颌 面 部 抵 抗 力 降 低 ; 系 统 性 疾 病 造 成 的 免 疫 功 能 低 下 也 是 重 要 原 因, 如 HIV 阳 性 患 者, 结 核 发 病 率 明 显 升 高 临 床 表 现 常 在 颈 部 的 一 侧 和 双 侧 出 现 多 个 大 小 不 等 缓 慢 长 大 的 肿 大 淋 巴 结, 好 发 部 位 是 颌 下 淋 巴 结 颈 深 上 淋 巴 结 和 颈 浅 淋 巴 结, 以 颈 深 上 淋 巴 结 最 常 见 初 期, 肿 大 淋 巴 结 表 面 光 滑 中 等 硬 无 疼 痛, 肿 大 的 淋 巴 结 相 互 分 离 边 界 清 楚, 可 移 动 病 变 发 展 出 现 淋 巴 结 周 围 炎, 肿 大 淋 巴 结 相 互 粘 连 融 合 成 团, 并 与 周 围 组 织 及 皮 肤 粘 连, 形 成 不 易 移 动 的 结 节 性 肿 块 晚 期, 淋 巴 结 中 心 发 生 干 酪 样 坏 死 组 织 溶 解 液 化, 淋 巴 结 变 软, 出 现 波 动, 形 成 所 谓 的 结 核 性 冷 脓 肿 脓 肿 侵 及 浅 表 皮 肤, 使 该 部 皮 肤 色 泽 暗 红, 压 之 有 凹 陷 性 水 肿, 继 之 皮 肤 自 行 溃 破 或 经 切 开 引 流 后, 有 豆 渣 样 或 稀 米 汤 样 脓 液 排 出, 遗 留 经 久 不 愈 的
瘘 口 或 溃 疡, 瘘 道 口 或 溃 疡 面 呈 暗 红 色, 皮 下 常 有 潜 行 瘘 管, 长 期 病 变 局 部 皮 肤 可 出 现 萎 缩, 失 去 弹 性, 如 经 治 疗, 局 部 痊 愈 遗 留 由 浅 及 里 的 瘢 痕 颈 部 结 核 性 淋 巴 结 炎 可 合 并 化 脓 性 细 菌 感 染, 而 出 现 急 性 化 脓 性 炎 症 的 表 现 淋 巴 结 急 性 肿 大 疼 痛 明 显, 局 部 皮 肤 可 有 发 红 发 热 表 现, 全 身 表 现 有 发 热 等 中 毒 症 状 结 核 性 淋 巴 结 炎 多 无 明 显 全 身 症 状, 但 患 者 常 有 体 质 虚 弱 营 养 不 良 或 贫 血 偶 有 低 热 夜 间 盗 汗 食 欲 缺 乏 消 瘦 和 血 沉 加 快, 若 伴 其 他 部 位 结 核 病 变, 则 症 状 可 较 明 显 并 发 症 颈 部 结 核 性 淋 巴 结 炎 可 合 并 化 脓 性 细 菌 感 染, 而 出 现 急 性 化 脓 性 炎 症 的 表 现 结 核 性 淋 巴 结 炎 多 无 明 显 全 身 症 状, 但 患 者 常 有 体 质 虚 弱 营 养 不 良 或 贫 血 偶 有 低 热 夜 间 盗 汗 食 欲 缺 乏 消 瘦 和 血 沉 加 快, 若 伴 其 他 部 位 结 核 病 变, 则 症 状 可 较 明 显 实 验 室 检 查 结 核 菌 素 皮 内 试 验 (OT 试 验 ) 阳 性 有 诊 断 意 义 ; 但 阴 性 不 能 排 除 本 病 取 脓 或 穿 刺 抽 吸 内 容 物 涂 片 抗 酸 染 色, 可 能 发 现 抗 酸 杆 菌 其 他 辅 助 检 查 可 行 穿 刺 抽 吸 肿 大 淋 巴 结 或 切 除 1 个 淋 巴 结 送 病 理 检 查 诊 断 依 据 患 者 多 为 青 少 年, 历 时 较 久 的 颈 部 多 数 肿 大 淋 巴 结, 无 明 显 主 观 症 状, 长 期 不 愈 或 反 复 发 作 的 脓 瘘 等 特 征, 常 易 作 出 诊 断 结 核 菌 素 皮 内 试 验 (OT 试 验 ) 阳 性 有 诊 断 意 义 ; 但 阴 性 不 能 排 除 本 病 取 脓 或 穿 刺 抽 吸 内 容 物 涂 片 抗 酸 染 色, 可 能 发 现 抗 酸 杆 菌 鉴 别 诊 断 早 期 颈 淋 巴 结 结 核 与 慢 性 淋 巴 结 炎 不 易 鉴 别, 有 待 临 床 密 切 观 察 或 寻 找 有 无 感 染 原 发 灶 对 体 积 增 至 很 大 而 不 发 生 干 酪 样 坏 死 的 结 核 病 变 的 淋 巴 结 群, 可 能 误 诊 为 恶 性 淋 巴 瘤, 但 恶 性 淋 巴 瘤 常 为 系 统 性 淋 巴 结 肝 脾 肿 大, 且 伴 全 身 不 同 程 度 发 热, 淋 巴 结 肿 大 速 度 较 快 ; 而 结 核 性 具 有 颈 淋 巴 结 肿 大, 质 地 较 硬, 无 压 痛 等 特 点, 此 外 必 须 排 除 转 移 癌, 由 于 一 些 口 腔 或 鼻 咽 癌 原 发 灶 部 位 隐 蔽, 临 床 首 先 发 现 颈 部 的 转 移 灶, 因 而 对 颈 部 淋 巴 结, 尤 其 颈 深 上 组 肿 大 病
员, 应 常 规 检 查 鼻 咽 口 腔 喉 和 甲 状 腺 诊 断 尚 有 困 难 病 员, 可 行 穿 刺 抽 吸 或 切 除 1 个 淋 巴 结 送 病 理 检 查 治 疗 1. 全 身 治 疗 加 强 营 养 和 适 度 休 息, 给 予 抗 结 核 药 物 长 期 以 来 行 之 有 效 的 一 线 药 物 包 括 异 烟 肼 利 福 平 链 霉 素 和 乙 胺 丁 醇 具 体 用 法 分 别 为 : 异 烟 肼 300mg/d 或 5~8mg/(kg d), 口 服 利 福 平 450~600mg/d, 清 晨 空 腹 顿 服, 或 300mg,2 次 /d, 饭 前 服 ; 儿 童 20mg/(kg d) 链 霉 素 0.5g, 肌 注,2 次 /d, 当 总 量 达 40~60g 时 改 为 每 周 2 次, 每 次 1g; 小 儿 剂 量 15~ 30mg/(kg d) 乙 胺 丁 醇 剂 量 为 15mg/(kg d), 或 分 2 次 服 用 当 前 抗 结 核 药 临 床 应 用 的 主 要 问 题 是 治 疗 过 程 中 出 现 耐 药 菌 株, 治 疗 后 易 复 发 为 此 主 张 联 合 用 药 及 较 长 期 足 量 用 药 原 则, 如 以 上 2~3 种 药 物 合 用, 坚 持 足 量 6 个 月 以 上 的 用 药 周 期, 可 望 获 得 满 意 效 果 2. 局 部 治 疗 淋 巴 结 内 已 液 化 形 成 脓 肿 者, 可 由 正 常 皮 肤 处 穿 刺, 尽 量 抽 去 脓 液 后, 用 异 烟 肼 100mg 或 链 霉 素 0.5g 溶 液, 注 入 淋 巴 结 的 包 膜 及 脓 腔 内, 隔 天 1 次 或 每 周 2 次, 直 至 淋 巴 结 缩 小, 无 坏 死 物 为 止, 再 继 续 全 身 用 药 3~6 个 月 如 淋 巴 结 已 溃 破 形 成 瘘 管 或 溃 疡, 而 无 严 重 继 发 感 染, 可 施 行 刮 除 术, 细 心 地 将 结 核 病 变 组 织 刮 除, 伤 口 不 加 缝 合, 局 部 用 链 霉 素 或 异 烟 肼 溶 液 冲 洗 窦 道, 并 用 浸 有 以 上 药 液 的 纱 条 填 塞 创 道, 每 日 换 药 至 瘘 管 封 闭, 继 续 全 身 用 药 3. 手 术 治 疗 对 淋 巴 结 体 积 大 数 目 多 尚 无 明 显 液 化 与 周 围 组 织 及 皮 肤 无 粘 连 可 移 动 的 结 核 性 淋 巴 结 炎, 药 物 治 疗 常 需 冗 长 疗 程, 且 疗 效 不 满 意, 应 考 虑 手 术 摘 除, 术 中 需 防 止 损 伤 淋 巴 结 包 膜, 避 免 因 破 溃 脓 液 污 染 创 面, 影 响 伤 口 愈 合 术 毕 切 口 可 严 密 缝 合 对 此 类 病 例, 本 法 是 既 简 单, 又 收 效 较 快 的 治 疗 方 法 预 后 预 防