目 录 第 一 章 器 质 性 ( 包 括 症 状 性 ) 精 神 障 碍... 7 第 一 节 痴 呆... 7 一 阿 尔 茨 海 默 病 性 痴 呆... 7 二 血 管 性 痴 呆... 7 三 分 类 于 他 处 的 其 他 疾 病 引 起 的 痴 呆... 8 第 二 节 器 质 性 遗

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1 精 神 障 碍 治 疗 指 导 原 则 2013 年 5 月

2 目 录 第 一 章 器 质 性 ( 包 括 症 状 性 ) 精 神 障 碍... 7 第 一 节 痴 呆... 7 一 阿 尔 茨 海 默 病 性 痴 呆... 7 二 血 管 性 痴 呆... 7 三 分 类 于 他 处 的 其 他 疾 病 引 起 的 痴 呆... 8 第 二 节 器 质 性 遗 忘 综 合 征, 非 由 酒 精 和 其 他 精 神 活 性 物 质 所 致... 8 第 三 节 谵 妄, 非 由 酒 精 和 其 他 精 神 活 性 物 质 所 致... 8 第 四 节 脑 损 害 和 功 能 障 碍 及 躯 体 疾 病 引 起 的 其 他 精 神 障 碍... 9 一 器 质 性 幻 觉 症 器 质 性 紧 张 性 障 碍 器 质 性 妄 想 性 [ 精 神 分 裂 症 样 ] 障 碍 器 质 性 心 境 [ 情 感 ] 障 碍 器 质 性 焦 虑 障 碍 器 质 性 分 离 性 障 碍 器 质 性 情 绪 不 稳 定 [ 衰 弱 ] 障 碍 和 轻 度 认 知 障 碍... 9 二 癫 痫 性 精 神 病... 9 第 五 节 脑 部 疾 病 损 害 和 功 能 障 碍 引 起 的 人 格 和 行 为 障 碍... 9 一 器 质 性 人 格 障 碍... 9 二 脑 炎 后 综 合 征 三 脑 震 荡 后 综 合 征 第 二 章 使 用 精 神 活 性 物 质 所 致 的 精 神 和 行 为 障 碍 第 一 节 使 用 酒 精 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 一 酒 精 依 赖 二 急 性 酒 精 中 毒 三 酒 精 所 致 的 精 神 病 性 障 碍 第 二 节 使 用 阿 片 样 物 质 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 一 阿 片 类 依 赖 二 阿 片 类 药 物 中 毒 第 三 节 使 用 大 麻 类 物 质 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 第 四 节 使 用 镇 静 剂 或 催 眠 剂 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 一 苯 二 氮 䓬 类 药 物 依 赖 二 镇 静 安 眠 药 急 性 中 毒... 14

3 第 五 节 使 用 可 卡 因 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 一 可 卡 因 依 赖 二 可 卡 因 急 性 中 毒 第 六 节 使 用 其 他 兴 奋 剂 ( 包 括 咖 啡 因 ) 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 一 苯 丙 胺 类 兴 奋 剂 所 致 精 神 障 碍 二 苯 丙 胺 类 药 物 急 性 中 毒 第 七 节 使 用 致 幻 剂 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 一 氯 胺 酮 急 性 中 毒? 第 八 节 使 用 烟 草 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 第 九 节 使 用 挥 发 性 溶 剂 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 第 十 节 使 用 多 种 药 物 和 其 他 精 神 活 性 物 质 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 第 三 章 精 神 分 裂 症 分 裂 型 障 碍 和 妄 想 性 障 碍 第 一 节 精 神 分 裂 症 第 二 节 分 裂 型 障 碍 第 三 节 持 久 的 妄 想 性 障 碍 第 四 节 急 性 而 短 暂 的 精 神 病 性 障 碍 第 五 节 感 应 性 妄 想 性 障 碍 第 六 节 分 裂 情 感 性 障 碍 第 四 章 心 境 ( 情 感 ) 障 碍 第 一 节 躁 狂 发 作 第 二 节 双 相 情 感 障 碍 第 三 节 抑 郁 发 作 第 四 节 复 发 性 抑 郁 障 碍 第 五 节 持 久 的 心 境 [ 情 感 ] 障 碍 一 恶 劣 心 境 二 环 性 心 境 第 五 章 神 经 症 性 应 激 相 关 的 及 躯 体 形 式 障 碍 第 一 节 神 经 症 性 障 碍... 29

4 一 恐 怖 性 焦 虑 障 碍 二 其 他 焦 虑 障 碍 三 强 迫 性 障 碍 四 神 经 衰 弱? 第 二 节 严 重 应 激 反 应 及 适 应 障 碍 一 急 性 应 激 障 碍 二 创 伤 后 应 激 障 碍 三 适 应 障 碍 第 三 节 分 离 [ 转 换 ] 性 障 碍 第 四 节 躯 体 形 式 障 碍 第 六 章 伴 有 生 理 紊 乱 及 躯 体 因 素 的 行 为 综 合 征 第 一 节 进 食 障 碍 一 神 经 性 厌 食 二 神 经 性 贪 食 三 神 经 性 呕 吐 第 二 节 非 器 质 性 睡 眠 障 碍 一 非 器 质 性 失 眠 症 二 非 器 质 性 嗜 睡 症 三 非 器 质 性 睡 眠 - 觉 醒 节 律 障 碍 四 梦 魇 五 睡 行 症 六 睡 惊 症 第 三 节 性 功 能 障 碍, 非 由 器 质 性 障 碍 或 疾 病 引 起 第 四 节 与 产 褥 期 有 关 的 精 神 和 行 为 障 碍, 不 可 归 类 在 他 处 者 第 五 节 与 归 类 在 他 处 的 障 碍 或 疾 病 有 关 的 心 理 和 行 为 因 素 第 六 节 非 致 依 赖 性 物 质 滥 用 第 七 节 与 生 理 紊 乱 和 躯 体 因 素 有 关 的 未 特 指 的 行 为 综 合 征 第 七 章 成 人 人 格 与 行 为 障 碍? 第 一 节 成 人 人 格 和 行 为 障 碍? 本 章 最 后?... 43

5 第 二 节 习 惯 和 冲 动 障 碍 一 病 理 性 赌 博 二 病 理 性 纵 火 ( 纵 火 狂 ) 三 病 理 性 偷 窃 ( 偷 窃 狂 ) 四 拔 毛 症 五 其 它 习 惯 与 冲 动 障 碍 第 三 节 性 身 份 障 碍 一 易 性 症 二 双 重 异 装 症 三 童 年 性 身 份 障 碍 第 四 节 性 偏 好 障 碍 一 恋 物 症 二 恋 物 性 异 装 症 三 露 阴 症 四 窥 阴 症 五 恋 童 症 六 施 虐 受 虐 症 第 八 章 精 神 发 育 迟 滞 第 九 章 心 理 发 育 障 碍 第 一 节 特 定 性 言 语 和 语 言 发 育 障 碍 第 二 节 特 定 性 学 习 技 能 发 育 障 碍 第 三 节 特 定 性 运 动 功 能 发 育 障 碍 第 四 节 混 合 性 特 定 性 发 育 障 碍 一 广 泛 性 发 育 障 碍 二 儿 童 孤 独 症 三 不 典 型 孤 独 症 四 RETT 综 合 征 五 童 年 瓦 解 性 障 碍 六 ASPERGER 综 合 征... 52

6 第 十 章 通 常 起 病 于 童 年 与 少 年 期 的 行 为 与 情 绪 障 碍 第 一 节 多 动 性 障 碍 一 注 意 缺 陷 多 动 障 碍 二 多 动 性 品 行 障 碍 第 二 节 品 行 障 碍 一 反 社 会 性 品 行 障 碍 二 对 立 违 抗 性 障 碍 第 三 节 特 发 于 童 年 的 情 绪 障 碍 一 童 年 离 别 焦 虑 障 碍 二 童 年 恐 怖 性 焦 虑 障 碍 三 童 年 社 交 性 焦 虑 障 碍 第 四 节 特 发 于 童 年 与 青 少 年 期 的 社 会 功 能 障 碍 一 选 择 性 缄 默 症 二 童 年 反 应 性 依 恋 障 碍 第 五 节 抽 动 障 碍 一 短 暂 性 抽 动 障 碍 二 慢 性 运 动 或 发 声 抽 动 障 碍 三 发 声 和 多 种 运 动 联 合 抽 动 障 碍 第 六 节 通 常 在 童 年 和 青 少 年 期 发 病 的 其 他 行 为 和 情 绪 障 碍 一 非 器 质 性 遗 尿 症 二 非 器 质 性 遗 粪 症 三 婴 儿 和 儿 童 期 喂 食 障 碍 四 婴 幼 儿 和 童 年 异 食 癖 五 刻 板 性 运 动 障 碍 六 口 吃... 61

7 第 一 章 器 质 性 ( 包 括 症 状 性 ) 精 神 障 碍 器 质 性 ( 包 括 症 状 性 ) 精 神 障 碍 是 一 组 由 脑 部 疾 病 或 躯 体 疾 病 导 致 的 精 神 障 碍, 主 要 包 括 脑 退 行 性 疾 病 脑 血 管 病 颅 内 感 染 颅 脑 外 伤 脑 肿 瘤 等 以 及 各 种 躯 体 疾 病 所 致 的 精 神 障 碍 第 一 节 痴 呆 痴 呆 是 一 组 进 行 性 的 以 多 种 精 神 神 经 障 碍 为 特 点 的 临 床 综 合 征 患 者 常 表 现 为 记 忆 障 碍 语 言 障 碍 定 向 力 障 碍 计 算 力 及 学 习 能 力 等 认 知 功 能 障 碍 人 格 改 变 日 常 生 活 能 力 困 难 精 神 症 状 以 及 行 为 异 常 导 致 痴 呆 的 疾 病 有 多 种, 最 常 见 的 脑 部 疾 病 为 阿 尔 茨 海 默 病, 其 次 为 血 管 性 痴 呆 额 颞 叶 痴 呆 路 易 体 痴 呆 等 一 阿 尔 茨 海 默 病 对 阿 尔 茨 海 默 病 患 者 的 治 疗 包 括 非 药 物 干 预 和 药 物 治 疗 两 个 方 面 1. 非 药 物 干 预 非 药 物 干 预 对 阿 尔 茨 海 默 病 及 各 种 原 因 所 致 痴 呆 的 患 者 及 家 庭 十 分 重 要, 包 括 行 为 治 疗 环 境 治 疗 音 乐 治 疗 照 料 者 干 预 记 忆 训 练 生 活 技 能 训 练 等 2. 药 物 治 疗 目 前 药 物 治 疗 的 目 的 为 延 缓 认 知 功 能 衰 退 目 前 批 准 的 将 阿 尔 茨 海 默 病 列 为 治 疗 适 应 证 的 药 物 有 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂 ( 如 多 奈 哌 齐 卡 巴 拉 汀 加 兰 他 敏 ) 和 NMDA 受 体 拮 抗 剂 ( 如 美 金 刚 ) 推 荐 治 疗 剂 量 : 多 奈 哌 齐 5-10mg/ 日, 卡 巴 拉 汀 3-12mg/ 日, 加 兰 他 敏 4-24mg/ 日, 美 金 刚 20mg/ 日 需 依 据 患 者 的 治 疗 反 应 和 耐 受 性 进 行 剂 量 调 整 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂 与 NMDA 受 体 拮 抗 剂 在 一 定 程 度 上 也 可 缓 解 痴 呆 伴 发 的 精 神 行 为 症 状 当 精 神 行 为 症 状 严 重 时, 可 对 症 采 用 抗 精 神 病 药 物 抗 抑 郁 剂 心 境 稳 定 剂 等 药 物 临 床 实 践 中, 用 药 需 遵 循 低 剂 量 起 始 缓 慢 加 量 定 期 评 估 适 时 调 整 方 案 等 原 则 二 血 管 性 痴 呆 1. 在 治 疗 脑 血 管 疾 病 基 础 上 积 极 治 疗 痴 呆 2. 使 用 改 善 认 知 功 能 药 物 如 多 奈 哌 齐 卡 巴 拉 汀 美 金 刚 等 推 荐 剂 量 参 考 阿 尔 茨 海 默

8 病 3. 非 药 物 干 预 : 参 照 阿 尔 茨 海 默 病 三 见 于 在 它 处 归 类 的 其 他 疾 病 的 痴 呆 临 床 可 见 有 皮 克 氏 病 性 痴 呆 克 - 雅 氏 病 性 痴 呆 亨 廷 顿 氏 病 性 痴 呆 帕 金 森 氏 病 性 痴 呆 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 病 [HIV] 性 痴 呆 和 其 他 特 定 疾 病 所 致 的 痴 呆 1. 药 物 治 疗 参 照 皮 克 病 亨 廷 顿 病 帕 金 森 病 克 - 雅 病 及 HIV 等 治 疗 规 范 2. 非 药 物 干 预 : 参 照 阿 尔 茨 海 默 病 第 二 节 器 质 性 遗 忘 综 合 征, 非 酒 和 其 它 精 神 活 性 物 质 所 致 这 是 一 类 以 特 殊 的 情 景 记 忆 损 害 为 主, 表 现 为 学 习 新 信 息 ( 顺 行 性 遗 忘 ) 或 回 忆 往 事 ( 逆 行 性 遗 忘 ) 存 在 困 难 的 障 碍, 这 类 障 碍 并 非 全 面 性 智 能 障 碍, 多 伴 有 社 会 交 往 与 执 业 技 能 的 明 显 受 损 遗 忘 综 合 征 的 处 理 以 治 疗 脑 部 基 础 疾 病 为 主, 同 时 提 供 一 般 治 疗 和 营 养 支 持 第 三 节 谵 妄, 非 酒 和 其 他 精 神 活 性 物 质 所 致 谵 妄 又 名 急 性 脑 病 综 合 征, 其 特 征 是 急 性 或 亚 急 性 意 识 障 碍 或 意 识 损 害 可 发 生 于 任 何 年 龄, 以 老 年 患 者 住 院 患 者 更 为 多 见 谵 妄 往 往 起 病 迅 速, 病 情 明 显 波 动, 严 重 程 度 差 别 很 大 1. 原 发 病 及 诱 发 因 素 的 治 疗, 参 照 原 发 疾 病 的 治 疗 规 范 2. 药 物 治 疗 : 患 者 出 现 激 越 幻 觉 或 危 险 的 行 为 紊 乱 时, 应 考 虑 精 神 药 物 治 疗 谵 妄 治 疗 使 用 的 药 物 以 小 剂 量 抗 精 神 病 药 物 为 主, 以 氟 哌 啶 醇 为 例,2.5-10mg/ 日 肌 注 应 慎 用 苯 二 氮 䓬 类 药 物 3. 非 药 物 治 疗 : 是 所 有 谵 妄 患 者 的 主 要 治 疗, 包 括 为 患 者 提 供 定 向 资 料 和 行 为 干 预, 为 家 属 提 供 有 关 疾 病 临 床 表 现 治 疗 及 患 者 照 料 的 支 持 4. 对 症 治 疗 及 支 持 性 治 疗 : 如 保 持 患 者 生 命 体 征 平 稳 保 护 气 道 维 持 水 电 解 质 和 酸 碱

9 平 衡 预 防 压 疮 和 深 静 脉 血 栓 形 成 等 第 四 节 脑 损 害 和 功 能 紊 乱 以 及 躯 体 疾 病 所 致 的 其 他 精 神 障 碍 一 器 质 性 幻 觉 症 器 质 性 紧 张 性 障 碍 器 质 性 妄 想 性 [ 精 神 分 裂 症 样 ] 障 碍 器 质 性 心 境 [ 情 感 ] 障 碍 器 质 性 焦 虑 障 碍 器 质 性 分 离 性 障 碍 器 质 性 情 绪 不 稳 定 [ 衰 弱 ] 障 碍 和 轻 度 认 知 障 碍 1. 积 极 治 疗 导 致 精 神 综 合 征 的 原 发 脑 部 疾 病 和 躯 体 疾 病, 参 照 相 关 疾 病 的 治 疗 规 范 2. 参 照 相 应 精 神 障 碍 的 治 疗 规 范, 根 据 患 者 的 临 床 综 合 征, 选 用 适 宜 的 药 物 及 早 控 制 精 神 症 状 使 用 时 必 须 注 意 全 身 情 况, 药 物 剂 量 不 宜 过 大, 低 剂 量 开 始, 小 剂 量 加 药, 以 能 有 效 控 制 精 神 症 状 的 最 小 药 量 为 佳 3. 轻 度 认 知 障 碍 的 治 疗 参 照 阿 尔 茨 海 默 病 非 药 物 干 预 4. 支 持 治 疗 : 如 维 持 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡, 改 善 脑 循 环, 促 进 脑 细 胞 功 能 的 恢 复 保 证 营 养 5. 良 好 的 护 理 : 以 缓 解 患 者 的 恐 惧 焦 虑 情 绪, 特 别 是 对 有 意 识 障 碍 的 患 者 要 防 止 其 自 伤 摔 倒 冲 动 伤 人 毁 物 等 意 外 发 生 二 癫 痫 性 精 神 病 1. 在 治 疗 癫 痫 的 基 础 上 控 制 精 神 症 状, 参 照 癫 痫 治 疗 规 范 2. 精 神 症 状 的 对 症 治 疗, 参 照 相 应 临 床 综 合 征 治 疗 规 范 第 五 节 脑 疾 病 损 害 和 功 能 紊 乱 所 致 的 人 格 和 行 为 障 碍 一 器 质 性 人 格 障 碍 1. 积 极 治 疗 导 致 人 格 障 碍 的 原 发 脑 部 疾 病, 参 照 相 应 疾 病 的 治 疗 规 范 2. 参 照 成 人 人 格 障 碍 治 疗 规 范

10 二 脑 炎 后 综 合 征 1. 脑 炎 后 康 复 治 疗, 参 照 脑 炎 治 疗 规 范 2. 精 神 状 态 参 照 相 应 临 床 综 合 征 治 疗 规 范 三 脑 震 荡 后 综 合 征 1. 脑 震 荡 后 康 复 治 疗, 参 照 脑 震 荡 治 疗 规 范 2. 精 神 状 态 参 照 相 应 临 床 综 合 征 治 疗 规 范

11 第 二 章 使 用 精 神 活 性 物 质 所 致 的 精 神 和 行 为 障 碍 凡 是 能 够 影 响 人 类 情 绪 行 为 及 意 识 状 态, 并 有 致 依 赖 作 用 的 一 类 化 学 物 质 称 之 为 精 神 活 性 物 质 目 前, 常 见 的 精 神 活 性 物 质 有 : 酒 类 阿 片 类 中 枢 神 经 兴 奋 剂 致 幻 剂 大 麻 镇 静 催 眠 药 和 烟 草 等 第 一 节 使 用 酒 精 所 致 的 精 神 和 行 为 障 碍 一 酒 精 依 赖 酒 精 依 赖 是 一 组 认 知 行 为 和 生 理 症 状 群, 使 用 者 尽 管 明 白 滥 用 成 瘾 物 质 会 带 来 问 题, 但 仍 然 继 续 使 用 自 我 用 药 导 致 了 耐 受 性 增 加 戒 断 症 状 和 强 制 性 觅 药 行 为 (compulsive drug seeking behavior) 酒 精 依 赖 涉 及 的 原 因 非 常 复 杂, 既 与 社 会 环 境 有 关, 又 与 个 体 的 生 理 和 心 理 素 质 有 关 它 具 备 其 他 物 质 滥 用 与 依 赖 的 共 有 特 征, 造 成 酒 精 依 赖 者 的 生 理 心 理 与 社 会 功 能 损 害 1. 单 纯 戒 断 综 合 征 的 治 疗 建 议 使 用 苯 二 氮 䓬 类 药 物 替 代 递 减 治 疗 首 次 要 足 量, 不 要 缓 慢 加 药, 这 样 不 仅 可 抑 制 戒 断 症 状, 而 且 还 能 预 防 可 能 发 生 的 震 颤 谵 妄 戒 断 性 癫 痫 发 作 以 地 西 泮 为 例, 剂 量 一 般 为 10mg/ 次,3 次 / 日, 首 次 剂 量 可 更 大 些, 口 服 即 可,2~3 日 后 逐 渐 减 量 由 于 酒 精 依 赖 者 有 依 赖 素 质, 所 以 应 特 别 注 意 用 药 时 间 不 宜 太 长, 以 免 发 生 对 苯 二 氮 䓬 类 的 依 赖 2. 震 颤 谵 妄 的 治 疗 苯 二 氮 䓬 类 应 为 首 选, 地 西 泮 一 次 10mg,2~3 次 / 日, 如 果 口 服 困 难 应 选 择 注 射 途 径 根 据 患 者 的 兴 奋 自 主 神 经 症 状 调 整 剂 量, 必 要 时 可 静 脉 滴 注, 一 般 持 续 一 周, 直 到 谵 妄 消 失 为 止 控 制 精 神 症 状, 可 选 用 抗 精 神 病 药 物, 以 氟 哌 啶 醇 为 例,5mg/ 次,1~3 次 / 日, 肌 肉 注 射, 根 据 患 者 的 反 应 增 减 剂 量 其 它 : 包 括 纠 正 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 补 充 大 剂 量 维 生 素 等 应 加 强 基 础 护 理, 防 止 二 次 损 害 的 发 生 3. 支 持 对 症 治 疗 包 括 B 族 维 生 素 的 补 充, 及 针 对 抽 搐 肝 功 能 障 碍 水 电 解 质 的 紊 乱 心 功 能 障 碍 等 对 症 处 理 4. 心 理 治 疗 包 括 动 机 治 疗 行 为 矫 正 治 疗 等 二 急 性 酒 精 中 毒 急 性 酒 精 中 毒 主 要 表 现 为 行 为 冲 动 性 易 激 惹 判 断 力 及 社 交 功 能 受 损, 并 有 诸 如 口 齿 不 清 共 济 失 调 步 态 不 稳 眼 球 震 颤 面 色 发 红 呕 吐 等 表 现 如 果 中 毒 较 深, 可 致 呼 吸 心

12 跳 抑 制, 甚 至 生 命 危 险 1. 醉 酒 严 重 者 可 使 用 纳 洛 酮 治 疗, 常 用 剂 量 为 mg, 加 生 理 盐 水 或 葡 萄 糖 液 稀 释 静 注, 有 必 要 时 可 重 复 给 药, 甚 至 连 续 静 脉 给 药 也 可 肌 肉 皮 下 舌 下 或 气 管 内 给 药 2. 极 度 兴 奋 躁 动 者 可 使 用 低 剂 量 氟 哌 啶 醇 注 射 治 疗 3. 对 症 及 一 般 处 理, 可 给 予 补 充 水 纠 正 电 解 质 紊 乱, 补 液 保 肝 及 加 强 护 理 等 三 酒 精 所 致 的 精 神 病 性 障 碍 部 分 酒 精 依 赖 者 在 意 识 清 晰 的 状 态 下 可 出 现 形 象 生 动 鲜 明 的 幻 觉 妄 想 ( 以 幻 视 幻 听, 嫉 妒 被 害 妄 想 多 见 ) 等 精 神 病 性 症 状, 戒 酒 后 可 出 现 情 绪 低 落 紧 张, 失 眠 等 症 状 患 者 意 识 清 晰 精 神 病 性 症 状 多 于 饮 酒 后 出 现, 部 分 患 者 可 在 饮 酒 过 程 中 出 现, 临 床 症 状 生 动 鲜 明, 多 以 幻 觉 妄 想 为 主, 少 部 分 患 者 出 现 过 小 性 幻 视, 情 感 活 动 保 持 完 整 情 感 症 状 多 在 患 者 停 酒 一 段 时 间 后 出 现, 往 往 以 情 绪 低 落 紧 张 害 怕 失 眠 为 主 要 表 现, 程 度 较 轻 1. 如 明 确 有 依 赖 综 合 征 的 患 者, 应 先 进 行 系 统 的 戒 酒 治 疗 2. 对 症 处 理 (1) 精 神 病 药 物 治 疗 : 应 选 择 对 肝 脏 损 伤 较 小 的 药 物, 治 疗 量 低 于 普 通 精 神 病 患 者 (2) 抗 抑 郁 药 物 治 疗 : 合 并 有 治 疗 其 他 躯 体 疾 病 的 药 物 时, 应 注 意 药 物 的 相 互 作 用 3. 失 眠 患 者 可 给 予 苯 二 氮 䓬 类 镇 静 催 眠 剂, 但 应 注 意 该 药 物 的 成 瘾 性, 宜 短 期 服 用 第 二 节 使 用 阿 片 样 物 质 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 阿 片 类 物 质 (opiates) 是 指 任 何 天 然 或 合 成 的 对 机 体 产 生 类 似 吗 啡 样 效 应 的 一 类 药 物, 其 滥 用 会 产 生 一 系 列 精 神 和 行 为 障 碍 一 阿 片 类 依 赖 个 体 滥 用 阿 片 类 物 质 会 产 生 精 神 依 赖 和 躯 体 依 赖 ( 心 理 和 生 理 依 赖 ), 精 神 依 赖 表 现 为 使 用 药 物 的 强 烈 意 愿 或 带 强 制 性 的 愿 望 ( 心 瘾 ), 躯 体 依 赖 表 现 为 恶 心 或 呕 吐 肌 肉 酸 痛 流 泪

13 流 鼻 涕 瞳 孔 放 大, 汗 毛 竖 起, 出 汗 腹 泻 等 戒 断 症 状 和 耐 受 性 1. 治 疗 目 的 采 用 个 体 化 治 疗 原 则, 终 止 阿 片 类 物 质 的 使 用 并 治 疗 戒 断 症 状, 然 后 再 实 施 康 复 措 施, 矫 正 依 赖 行 为, 防 止 复 发 最 后 再 训 练 或 扶 植 劳 动 就 业, 使 之 重 新 回 归 社 会 2. 脱 毒 治 疗 (1) 美 沙 酮 脱 毒 治 疗 : 美 沙 酮 是 合 成 的 阿 片 类 镇 痛 药, 使 用 适 宜 剂 量 可 以 控 制 阿 片 类 戒 断 症 状, 每 日 服 药 1-2 次, 推 荐 日 剂 量 30-60mg, 逐 渐 递 减 使 用 剂 量 可 在 1-2 周, 完 成 替 代 递 减 治 疗 (2) 盐 酸 丁 丙 诺 啡 脱 毒 治 疗 : 盐 酸 丁 丙 诺 啡 具 有 阿 片 受 体 激 动 - 拮 抗 双 重 作 用 目 前 临 床 只 可 使 用 其 舌 下 含 片 用 于 戒 毒 可 在 戒 断 的 初 期 使 用, 也 可 在 美 沙 酮 的 替 代 递 减 后 期 使 用 ; 可 用 于 替 代 递 减 (3) 苯 胺 咪 唑 啉 类 药 物 脱 毒 治 疗 : 系 非 阿 片 类 的 不 成 瘾 药 物, 不 致 欣 快 使 用 过 程 中 应 该 注 意 血 压 的 变 化 情 况 (4) 中 成 药 治 疗 : 可 以 使 用 SFDA 批 准 的 有 相 关 适 应 症 的 中 成 药 物 进 行 治 疗 3. 对 症 处 理 针 对 躯 体 问 题 进 行 治 疗, 例 如 皮 肤 的 局 部 感 染 体 内 异 物 肝 功 能 障 碍 传 染 病 等 4. 防 复 吸 治 疗 目 前 常 用 于 康 复 治 疗 的 药 物 是 阿 片 受 体 的 拮 抗 剂 ( 纳 曲 酮 纳 美 芬 ) 国 内 研 究 证 明 苯 胺 咪 唑 啉 类 药 物 盐 酸 丁 丙 诺 啡 舌 下 片 及 中 成 药 均 可 提 高 操 守 率 二 阿 片 类 药 物 中 毒 阿 片 类 药 物 中 毒 多 见 于 注 射 使 用 吞 服 者, 尤 其 是 静 脉 使 用 药 物 者 更 为 多 见 1. 支 持 治 疗 和 基 础 护 理 2. 保 障 通 气 功 能 首 先 要 监 测 呼 吸 功 能, 在 氧 饱 和 度 下 降 的 情 况 下 气 管 内 插 管 和 通 气 支 持 是 必 要 的 3. 拮 抗 剂 治 疗 明 确 有 效 的 治 疗 是 给 予 纳 洛 酮 拮 抗 治 疗, 可 以 皮 下 肌 注 或 静 脉 给 药, 也 可 以 气 管 内 给 药 通 常 给 予 0.4 毫 克 静 推, 如 果 没 有 效 果, 第 二 次 可 以 给 予 2 毫 克, 并 且 可 以 每 2-3 分 钟 重 复 使 用, 直 到 出 现 反 应 或 15 分 钟 内 总 剂 量 达 到 10 毫 克 如 果 到 达 此 剂 量 还 没 有 反 应, 就 要 考 虑 是 否 由 其 它 原 因 引 起 的 昏 迷.

14 4. 对 症 处 理 如 果 出 现 肺 水 肿 低 血 压, 除 通 气 支 持 外, 需 要 给 予 相 应 药 物 治 疗 5. 生 命 体 征 稳 定 后 可 给 予 高 压 氧 舱 治 疗, 以 预 防 缺 氧 性 脑 病 的 出 现 第 三 节 大 麻 类 物 质 所 致 的 精 神 和 行 为 障 碍 与 阿 片 类 药 物 相 似, 大 麻 可 以 引 起 依 赖 滥 用 和 中 毒, 但 没 有 明 显 的 躯 体 戒 断 症 状 对 于 没 有 精 神 疾 病 的 患 者 进 行 心 理 治 疗, 症 状 一 般 会 在 数 小 时 缓 解, 防 止 患 者 自 伤 和 伤 害 他 人, 通 常 不 需 要 使 用 精 神 药 物 治 疗 第 四 节 使 用 镇 静 剂 或 催 眠 剂 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 此 类 药 物 包 含 范 围 较 广, 在 化 学 结 构 上 差 异 也 较 大, 但 都 能 抑 制 中 枢 神 经 系 统 的 活 动 主 要 有 巴 比 妥 类 (barbiturates) 和 苯 二 氮 䓬 类 (benzodiazepines) 水 合 氯 醛 等, 因 目 前 在 临 床 上 常 用 的 主 要 为 苯 二 氮 䓬 类, 其 他 药 物 已 很 少 使 用, 故 下 面 主 要 介 绍 苯 二 氮 䓬 类 药 物 依 赖 和 急 性 中 毒 的 治 疗 原 则 一 苯 二 氮 䓬 类 药 物 依 赖 镇 静 催 眠 剂 中 使 用 最 早 的 就 是 巴 比 妥 类, 因 其 成 瘾 性 较 强, 目 前 使 用 较 少 苯 二 氮 䓬 类 药 物 (benzodiazepines, BZD) 作 为 镇 静 催 眠 药, 用 于 抗 焦 虑 镇 静 安 眠 等 临 床 应 用 者 较 多, 但 长 期 应 用 会 导 致 依 赖 1. 药 物 替 代 剂 量 递 减 法 使 用 长 半 衰 期 的 药 物 替 代 短 半 衰 期 的 药 物, 充 足 剂 量 控 制 戒 断 症 状 后, 逐 渐 减 量 直 至 停 药 戒 断 治 疗 的 疗 程 短 者 数 周, 长 者 几 个 月, 但 一 般 不 超 过 1 年 2. 辅 助 用 药 可 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 5HT 1 受 体 激 动 剂 及 抗 惊 厥 药 物 等 3. 心 理 治 疗 支 持 性 心 理 治 疗 认 知 行 为 治 疗 在 整 个 治 疗 期 间 以 及 停 药 后 的 一 段 时 间 都 是 非 常 重 要 的, 可 以 有 效 地 减 少 复 发 二 镇 静 安 眠 药 急 性 中 毒

15 1. 减 少 药 物 吸 收 如 果 就 诊 时 间 较 早, 应 及 时 给 予 洗 胃 及 重 复 给 予 活 性 炭 2. 支 持 治 疗 积 极 的 气 道 支 持, 维 持 水 电 解 质 平 衡, 维 持 生 命 体 征 稳 定 3. 加 速 药 物 排 泄 治 疗 (1) 对 尿 液 碱 化, 碱 化 尿 液 可 以 有 效 增 加 长 效 药 物 的 排 出, 通 过 给 予 碳 酸 钠 50 毫 克 当 量 静 脉 推 注, 然 后 给 与 150 毫 当 量 碳 酸 钠 放 入 1 升 5% 葡 萄 糖 注 射 液 静 脉 维 持 治 疗 前 提 是 心 肾 功 能 必 须 正 常 (2) 肾 脏 透 析 和 血 液 灌 流, 会 提 高 苯 二 氮 䓬 类 药 物 的 清 除 速 率 肾 脏 透 析 治 疗 对 于 长 效 药 物 会 有 效, 血 液 灌 流 可 能 对 中 短 效 药 物 有 帮 助 4. 拮 抗 剂 治 疗 氟 马 西 林 是 苯 二 氮 䓬 类 及 其 类 似 物 的 拮 抗 剂, 但 其 半 衰 期 较 短, 需 要 频 繁 给 药, 通 常 首 剂 给 予 0.2 毫 克 在 30 秒 内 静 推, 然 后 在 下 一 个 30 秒 内 给 予 0.3 毫 克, 如 果 患 者 仍 然 嗜 睡, 每 隔 1 分 钟 给 予 0.5 毫 克, 直 到 总 剂 量 达 到 5 毫 克 如 果 出 现 反 应 后 又 很 快 转 入 抑 制 状 态, 可 以 使 用 1-3 毫 克 / 小 时 的 冲 击 剂 量, 然 后 给 予 0.5 毫 克 / 小 时 维 持 静 脉 滴 注, 将 会 取 得 很 好 的 效 果 对 于 那 些 合 并 三 环 类 抗 抑 郁 药 中 毒 对 苯 二 氮 䓬 类 药 物 和 氟 马 西 林 高 敏 的 患 者, 最 好 避 免 使 用 氟 马 西 林 第 五 节 使 用 可 卡 因 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 可 卡 因 是 一 种 短 半 衰 期 高 强 度 的 中 枢 兴 奋 剂, 有 很 强 的 精 神 依 赖 性, 但 躯 体 依 赖 性 较 弱 以 前 主 要 流 行 于 南 美, 近 来 我 国 沿 海 地 区 有 增 加 的 趋 势 一 可 卡 因 依 赖 可 卡 因 滥 用 者 会 对 它 有 持 续 的 渴 求, 长 期 大 剂 量 滥 用 可 卡 因 能 产 生 身 体 依 赖 性, 断 药 后 出 现 戒 断 症 状 1. 心 理 治 疗 至 关 重 要 关 乎 治 疗 的 成 败, 在 停 药 后 1-2 年 内 应 加 强 随 访, 不 断 强 化, 减 少 复 发 2. 支 持 治 疗 与 基 础 护 理 尤 其 对 于 嗜 睡 行 为 冲 动 者 3. 一 般 不 需 要 特 殊 的 药 物 治 疗, 如 出 现 严 重 的 戒 断 症 状 或 精 神 症 状 应 对 症 处 理 : 可 使 用 抗 焦 虑 药 抗 抑 郁 药 物 或 多 巴 胺 受 体 激 动 剂 治 疗 等

16 二 可 卡 因 急 性 中 毒 1. 维 持 治 疗 和 加 强 基 础 护 理 维 持 水 电 解 质 的 平 衡, 预 防 冲 动 伤 人 及 自 伤 行 为 2. 减 少 药 物 吸 收 早 期 使 用 活 性 炭 洗 胃 3. 对 症 处 理 可 使 用 苯 二 氮 䓬 类 药 物 控 制 惊 厥 发 作 如 极 度 兴 奋 躁 动 不 合 作 可 给 予 少 量 的 氟 哌 啶 醇 肌 肉 注 射, 但 是 少 部 分 患 者 可 增 加 高 热 及 警 觉 的 风 险 应 注 意 4. 积 极 治 疗 其 他 系 统 的 并 发 症 第 六 节 其 他 兴 奋 剂 ( 包 括 咖 啡 因 ) 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 其 他 兴 奋 剂 包 括 苯 丙 胺 类 药 物 咖 啡 或 茶 中 所 含 的 咖 啡 因 咖 啡 因 与 苯 丙 胺 类 药 物 具 有 类 似 的 药 理 作 用 我 国 咖 啡 因 引 起 的 精 神 和 行 为 问 题 远 远 不 如 西 方 国 家, 但 苯 丙 胺 类 药 物 在 我 国 的 滥 用 有 增 加 的 趋 势, 故 本 节 主 要 讨 论 苯 丙 胺 类 药 物 的 治 疗 原 则 一 苯 丙 胺 类 兴 奋 剂 所 致 精 神 障 碍 苯 丙 胺 为 中 枢 神 经 兴 奋 剂, 自 1887 年 首 次 采 用 麻 黄 素 合 成 苯 丙 胺 (amphetamine, 安 非 他 明 ) 后, 与 苯 丙 胺 相 关 的 化 合 物 不 断 出 现, 同 时 滥 用 人 群 数 量 明 显 增 加, 因 此 滥 用 而 导 致 精 神 障 碍 者 越 来 越 多 1. 将 患 者 置 于 安 静 的 环 境, 减 少 环 境 刺 激, 给 予 充 分 安 慰 支 持, 减 轻 因 幻 觉 妄 想 所 导 致 的 紧 张 不 安 和 行 为 紊 乱, 部 分 患 者 症 状 可 自 愈 2. 对 于 出 现 精 神 病 性 症 状, 可 用 抗 精 神 病 药 物, 3. 对 于 出 现 抑 郁 症 状 者, 可 选 用 抗 抑 郁 剂 4. 对 于 出 现 躁 狂 兴 奋 易 激 惹 症 状 者, 除 给 予 抗 精 神 病 药 外 可 以 合 并 使 用 心 境 稳 定 剂, 5. 给 予 支 持 性 心 理 治 疗 认 知 心 理 治 疗 和 家 庭 治 疗 二 苯 丙 胺 类 药 物 急 性 中 毒 大 剂 量 滥 用 苯 丙 胺 类 药 物 可 导 致 急 性 中 毒, 表 现 为 极 度 兴 奋 和 欣 快, 严 重 时 常 出 现 高 热 代 谢 性 酸 中 毒 和 肌 痉 挛 症 状, 最 终 可 能 出 现 循 环 衰 竭 或 休 克 而 死 亡, 所 以 要 及 时 积 极 地 治 疗

17 1. 减 少 药 物 吸 收 治 疗 主 要 是 去 除 毒 物, 早 期 使 用 活 性 炭 后 给 予 洗 胃 2. 降 温 及 防 治 脱 水 高 热 的 患 者, 以 物 理 降 温 为 主, 如 冰 敷, 给 予 补 液 防 治 脱 水 3. 对 症 治 疗 对 有 兴 奋 症 状 者, 可 给 予 低 剂 量 抗 精 神 病 药 物 治 疗 对 高 血 压 心 律 失 常 者 给 予 相 应 的 对 症 治 疗 第 七 节 使 用 致 幻 剂 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 致 幻 剂 是 一 类 在 不 明 显 影 响 意 识 和 记 忆 的 情 况 下 改 变 人 的 知 觉 思 维 和 情 感 活 动 的 一 类 化 合 物 致 幻 剂 大 体 分 为 麦 角 衍 生 物 ( 如 麦 角 二 乙 胺,LSD) 吲 哚 烷 胺 类 ( 如 西 洛 西 宾 ) 苯 烷 胺 类 ( 如 麦 色 卡 林 ) 和 其 他 类 ( 苯 环 己 哌 啶,PCP), 其 中 以 LSD 和 PCP 最 有 代 表 性 目 前 在 我 国 被 滥 用 的 致 幻 剂 氯 胺 酮 (K 粉 ) 和 PCP 较 为 近 似, 氯 胺 酮 主 要 以 心 理 依 赖 为 主 要 表 现, 一 般 不 产 生 躯 体 性 戒 断 症 状, 极 少 患 者 出 现 焦 虑 抑 郁 情 绪, 甚 至 精 神 病 性 症 状, 仅 需 要 对 症 治 疗 因 此 本 章 节 仅 介 绍 氯 胺 酮 急 性 中 毒 的 治 疗 氯 胺 酮 急 性 中 毒 表 现 为 兴 奋 话 多 自 我 评 价 过 高 等, 患 者 理 解 判 断 力 障 碍, 可 导 致 冲 动, 如 自 伤 与 伤 害 他 人 等 行 为 剂 量 较 大 者, 可 出 现 意 识 清 晰 度 降 低 定 向 障 碍 行 为 紊 乱 错 觉 幻 觉 妄 想 等 以 谵 妄 为 主 的 症 状 严 重 者 可 出 现 昏 迷 躯 体 症 状 表 现 心 悸 气 急 大 汗 淋 漓 血 压 增 加 等 中 枢 神 经 系 统 表 现 眼 球 震 颤 肌 肉 僵 硬 强 直 构 音 困 难 共 济 运 动 失 调 对 疼 痛 刺 激 反 应 降 低 等 严 重 者 可 出 现 高 热 抽 搐 发 作 颅 内 出 血 呼 吸 循 环 抑 制, 甚 至 死 亡 1. 对 症 处 理 (1) 维 持 水 电 解 质 平 衡, 加 强 护 理 (2) 对 中 毒 者 进 行 必 要 的 评 估, 应 及 早 发 现 并 处 理 的 并 发 症 是 喉 头 痉 挛 (3) 合 并 使 用 苯 二 氮 䓬 类 药 物 镇 静, 可 以 防 止 惊 厥 发 作 2. 急 性 中 毒 的 治 疗 原 则 是 对 症 处 理 和 加 速 药 物 的 排 泄 可 使 用 氯 化 铵 使 尿 液 酸 化 并 予 保 留 洗 胃, 同 时 不 断 地 抽 吸 呼 吸 道 分 泌 物, 以 保 持 呼 吸 道 通 畅 出 现 高 热 者 给 予 退 热 及 支 持 性 治 疗 措 施, 出 现 抽 搐 可 给 予 苯 二 氮 䓬 类 药 物, 出 现 呼 吸 抑 制 可 给 予 呼 吸 兴 奋 剂 3. 精 神 病 病 性 症 状 临 床 上 与 精 神 分 裂 症 非 常 相 似 主 要 表 现 为 幻 觉 妄 想 易 激 惹 行 为 紊 乱 等 症 状 可 选 择 抗 精 神 症 状 药 物 合 并 使 用 苯 二 氮 䓬 类 药 物 治 疗

18 第 八 节 使 用 烟 草 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 烟 草 中 生 物 碱 尼 古 丁 是 致 依 赖 性 物 质, 由 戒 烟 引 起 的 尼 古 丁 戒 断 症 状 是 导 致 戒 烟 失 败 的 主 要 原 因 尼 古 丁 成 瘾 主 要 是 导 致 生 理 和 心 理 上 的 依 赖 1. 药 物 治 疗 (1) 药 物 替 代 治 疗 使 用 含 有 尼 古 丁 成 分 的 制 剂 进 行 替 代 治 疗, 相 关 产 品 包 括 尼 古 丁 贴 片, 尼 古 丁 咀 嚼 胶, 尼 古 丁 鼻 喷, 尼 古 丁 吸 入 剂 (2) 尼 古 丁 受 体 激 动 剂 酒 石 酸 伐 尼 克 兰 片 可 缓 解 对 尼 古 丁 的 渴 望 与 戒 断 症 状, 并 可 阻 断 尼 古 丁 与 受 体 的 结 合, 从 而 降 低 吸 烟 的 奖 赏 效 应 (3) 其 他 药 物 安 非 他 酮 治 疗 2. 非 药 物 治 疗 如 针 刺 疗 法 厌 恶 疗 法 催 眠 疗 法 心 理 行 为 干 预 第 九 节 使 用 挥 发 性 溶 剂 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 有 机 溶 剂 滥 用 已 流 行 于 全 球 各 地, 主 要 的 滥 用 物 质 有 苯 二 甲 苯 发 胶 胶 水 汽 油 等 含 芳 香 气 味 的 其 它 溶 液 但 不 少 人 滥 用 过 量 产 生 肝 肾 并 发 症 致 残 致 死 1. 中 毒 者 尽 快 转 至 空 气 流 通 的 地 方, 加 强 护 理 2. 对 症 处 理, 抗 惊 厥 控 制 兴 奋 补 充 水 电 解 质 第 十 节 使 用 多 种 药 物 及 其 他 精 神 活 性 物 质 引 起 的 精 神 和 行 为 障 碍 药 物 滥 用 者 常 将 两 种 甚 至 数 种 药 物 混 合 使 用, 例 如 镇 静 催 眠 剂 及 兴 奋 剂 的 混 用 镇 痛 剂 及 含 麻 黄 碱 类 药 物 的 混 用 镇 静 安 眠 药 及 阿 片 类 药 物 混 用 致 幻 剂 和 兴 奋 剂 或 阿 片 类 药 物 混 用, 甚 至 是 阿 片 类 药 物 兴 奋 剂 致 幻 剂 等 数 种 不 同 作 用 机 制 的 药 物 混 和 使 用 1. 支 持 治 疗 维 持 水 电 解 质 的 平 衡 2. 对 症 治 疗 可 以 使 用 抗 精 神 病 药 物 控 制 兴 奋 以 及 精 神 病 性 症 状 ; 使 用 苯 二 氮 䓬 类 药 物

19 控 制 焦 虑 惊 厥 发 作 3. 心 理 治 疗 支 持 性 心 理 治 疗 认 知 行 为 治 疗 及 家 庭 治 疗

20 第 三 章 精 神 分 裂 症 分 裂 型 障 碍 和 妄 想 性 障 碍 第 一 节 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 症 (Schizophrenia) 是 由 一 组 精 神 症 状 群 所 组 成 的 临 床 综 合 证, 目 前 病 因 不 明, 但 个 体 易 感 素 质 和 环 境 不 良 因 素 的 相 互 作 用 对 疾 病 的 发 生 与 发 展 具 有 重 大 影 响 精 神 分 裂 症 多 起 病 于 青 壮 年, 病 程 多 迁 延 表 现 在 感 知 思 维 情 感 意 志 行 为 等 方 面 的 精 神 活 动 出 现 障 碍 和 精 神 活 动 之 间 的 完 整 性 出 现 不 协 调 精 神 分 裂 症 以 药 物 治 疗 为 主, 强 调 全 病 程 规 范 治 疗 疾 病 相 关 的 知 识 教 育 社 会 心 理 干 预 和 心 理 治 疗 等 治 疗 方 式 有 助 于 促 进 患 者 的 全 面 康 复 1. 抗 精 神 病 药 物 的 全 病 程 规 范 化 治 疗 精 神 分 裂 症 的 药 物 治 疗 分 为 急 性 期 巩 固 期 维 持 期 治 疗 三 个 阶 段 (1) 急 性 期 治 疗 治 疗 目 标 1 缓 解 精 神 分 裂 症 的 主 要 症 状 : 包 括 阳 性 症 状 阴 性 症 状 激 越 兴 奋 抑 郁 焦 虑 和 认 知 功 能 减 退, 争 取 最 佳 预 后 2 预 防 自 杀 及 防 止 危 害 自 身 或 他 人 的 冲 动 行 为 的 发 生 治 疗 策 略 1 早 发 现 早 确 诊 早 干 预 早 治 疗 ;2 根 据 精 神 症 状 及 个 体 特 征, 选 用 合 适 的 抗 精 神 病 药 物 ;3 积 极 进 行 家 庭 健 康 教 育 ;4 首 次 使 用 抗 精 神 病 药 物, 应 从 小 剂 量 开 始, 逐 渐 加 量, 避 免 严 重 不 良 反 应 的 发 生 ;5 单 一 抗 精 神 病 药 物 治 疗 ;6 足 量 足 疗 程 治 疗, 及 时 监 测 与 处 理 药 物 不 良 反 应 (2) 巩 固 期 治 疗 治 疗 目 标 1 巩 固 疗 效, 防 止 症 状 复 燃 或 波 动 ;2 促 进 社 会 功 能 的 恢 复, 为 回 归 社 会 做 准 备 治 疗 策 略 1 原 则 上 维 持 急 性 期 的 药 物 剂 量 ;2 控 制 和 预 防 精 神 分 裂 症 后 抑 郁 和 强 迫 症 状, 预 防 自 杀 ;3 控 制 和 预 防 长 期 用 药 带 来 的 常 见 药 物 不 良 反 应 的 发 生, 如 迟 发 性 运 动 障 碍 闭 经 溢 乳 体 重 增 加 糖 脂 代 谢 异 常, 心 肝 肾 功 能 损 害 等 ;4 巩 固 期 治 疗 疗 程 一 般 持 续 3~6 个 月 (3) 维 持 期 治 疗

21 治 疗 目 标 1 预 防 和 延 缓 疾 病 复 发, 降 低 复 发 率 ;2 促 进 功 能 恢 复 治 疗 策 略 1 酌 情 调 整 剂 量, 维 持 病 情 稳 定, 减 少 药 物 不 良 反 应 发 生 ;2 提 高 治 疗 依 从 性 ; 3 治 疗 不 少 于 2~5 年 ;4 积 极 采 用 有 效 的 康 复 治 疗 措 施 2. 抗 精 神 病 药 物 的 种 类 目 前 抗 精 神 病 药 物 分 为 第 一 代 和 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 ( 见 表 3-1) (1) 第 一 代 抗 精 神 病 药 物 的 局 限 性 1 不 能 改 善 认 知 功 能, 如 药 物 不 能 改 善 执 行 功 能 工 作 记 忆 语 言 与 视 觉 运 动 精 细 运 动 功 能, 虽 然 能 改 善 注 意 力 的 某 些 指 标 药 物 的 抗 胆 碱 能 作 用 可 能 会 使 记 忆 恶 化 2 对 阴 性 症 状 作 用 微 小 3 约 有 30% 的 患 者 其 阳 性 症 状 不 能 有 效 缓 解 4 引 发 锥 体 外 系 和 迟 发 性 运 动 障 碍 的 比 例 高, 常 导 致 患 者 用 药 的 依 从 性 不 佳 还 可 能 引 起 其 他 严 重 的 副 作 用 5 药 物 对 患 者 工 作 能 力 的 改 善 作 用 较 小 过 度 镇 静 也 可 影 响 工 作 和 生 活 质 量 (2) 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 的 局 限 性 可 出 现 以 下 不 良 反 应,1 锥 体 外 系 症 状 : 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 比 第 一 代 要 少 而 轻, 发 生 与 剂 量 密 切 相 关 ;2 高 泌 乳 素 血 症 ;3 心 电 图 QTc 间 期 延 长 ;4 体 重 增 加 及 糖 脂 代 谢 异 常 等 表 3-1 常 用 抗 精 神 病 药 物 主 要 不 良 反 应 及 有 效 剂 量 范 围 ( 小 剂 量 起 始 ) 分 类 及 药 名 过 度 体 位 性 抗 胆 碱 锥 体 外 剂 量 范 围 镇 静 低 血 压 作 用 系 症 状 (mg/ 日 ) 第 一 代 抗 精 神 病 药 氯 丙 嗪 高 高 中 中 25~600 奋 乃 静 低 低 低 中 4~40 三 氟 拉 嗪 低 低 低 高 5~45 氟 奋 乃 静 低 低 低 高 2~30 氟 奋 乃 静 癸 酸 酯 低 低 低 高 12.5~50mg/2~3 周 氯 丙 噻 吨 高 高 中 中 50~600 癸 酸 氟 哌 噻 吨 注 射 液 低 低 低 高 20/2~3 周 氯 哌 噻 吨 中 中 中 高 5~40 氟 哌 啶 醇 低 低 低 高 2~40 癸 酸 氟 哌 啶 醇 注 射 液 低 低 低 高 50~100mg/2~4 周 五 氟 利 多 低 低 低 高 20~120mg/ 周 舒 必 利 低 低 低 中 200~1200 哌 泊 噻 嗪 棕 榈 酸 酯 注 射 液 低 低 低 高 50~200mg/2~4 周 第 二 代 抗 精 神 病 药 利 培 酮 低 中 低 中 1~10 齐 拉 西 酮 低 中 低 低 40~160 氯 氮 平 高 高 高 低 25~600 奥 氮 平 中 中 中 低 5~20 喹 硫 平 高 中 中 低 150~800

22 阿 立 哌 唑 低 中 低 低 5~30 氨 磺 必 利 低 中 低 中 50~1200 帕 利 哌 酮 低 中 低 中 3~12 注 射 用 利 培 酮 微 球 低 中 低 中 25~50mg/2 周 棕 榈 酸 帕 利 哌 酮 注 射 液 低 中 低 中 25~150mg/ 月 3. 抗 精 神 病 药 物 的 不 良 反 应 (1) 过 度 镇 静 多 见 于 治 疗 开 始 或 增 加 剂 量 时 处 理 : 将 每 日 剂 量 的 大 部 分 在 睡 前 服 用, 严 重 者 应 该 减 量, 并 告 诫 患 者 勿 驾 车 操 纵 机 器 或 从 事 高 空 作 业 (2) 体 位 性 低 血 压 多 见 于 低 效 价 药 物 快 速 加 量 或 剂 量 偏 大 时 处 理 : 平 卧 监 测 血 压, 必 要 时 减 量 或 换 药, 对 症 处 理 (3) 锥 体 外 系 症 状 包 括 急 性 肌 张 力 障 碍 震 颤 类 帕 金 森 症 静 坐 不 能 迟 发 性 运 动 障 碍 等 处 理 :1 可 以 合 并 抗 胆 碱 能 药 物 或 受 体 拮 抗 剂 ;2 缓 慢 滴 定, 适 当 降 低 药 物 剂 量 或 者 换 药 (4) 高 泌 乳 素 血 症 可 引 起 闭 经 泌 乳 性 功 能 改 变 和 骨 质 疏 松 等 处 理 : 减 量 或 换 用 不 引 起 高 泌 乳 素 血 症 的 药 物 (5) 体 重 增 加 长 期 抗 精 神 病 药 物 治 疗 可 引 起 体 重 增 加 高 血 压 高 血 糖 高 血 脂 处 理 : 减 量 或 换 用 不 引 起 体 重 增 加 的 药 物, 建 议 健 康 生 活 方 式 (6) 心 血 管 系 统 毒 性 包 括 体 位 性 低 血 压 心 动 过 速 心 动 过 缓 和 心 电 图 改 变 ( 可 逆 性 非 特 异 性 ST-T 波 改 变,T 波 平 坦 或 倒 置 和 Q-T 间 期 延 长 ) 等 处 理 : 监 测 生 命 体 征 及 心 电 图, 对 症 处 理, 必 要 时 换 药 (7) 恶 性 综 合 征 (Neuroleptic Malignant Syndrome,NMS) 多 见 于 药 物 品 种 更 换 过 快 剂 量 骤 增 骤 减 合 并 用 药 脑 病 紧 张 症 患 者 酒 药 依 赖 症 患 者 等 严 重 者 死 亡 率 较 高 处 理 : 立 即 停 药, 进 行 支 持 治 疗 与 对 症 治 疗 (8) 血 液 系 统 改 变 抗 精 神 病 药 物 可 以 诱 发 白 细 胞 减 少 或 粒 细 胞 缺 乏 症, 氯 氮 平 多 见 处 理 : 密 切 监 测 白 细 胞, 对 症 治 疗 或 必 要 时 换 药 4. 心 理 治 疗 针 对 精 神 分 裂 症 不 同 病 期 不 同 症 状 选 择 合 适 的 心 理 治 疗 也 可 考 虑 音 乐 治 疗 工 娱 治 疗 及 其 它 治 疗 5. 改 良 电 抽 搐 治 疗 (Modified Electro-Convulsive Therapy,MECT) 伴 有 紧 张 综 合 证 严 重 兴 奋 躁 动 冲 动 行 为 自 杀 拒 食 可 选 用 改 良 电 抽 搐 治 疗

23 第 二 节 分 裂 型 障 碍 分 裂 型 障 碍 以 类 似 于 精 神 分 裂 症 的 古 怪 行 为 异 常 思 维 和 情 感 为 特 征, 但 在 疾 病 的 任 何 时 期 均 无 明 确 和 特 征 性 的 精 神 分 裂 症 性 表 现 无 占 优 势 的 和 典 型 的 障 碍, 可 有 思 维 离 奇 情 感 不 恰 当 行 为 怪 异 等 表 现 可 选 用 抗 精 神 病 药 物 治 疗 和 心 理 治 疗 第 三 节 持 久 的 妄 想 性 障 碍 持 久 的 妄 想 性 障 碍 以 长 期 持 续 性 妄 想 为 唯 一 或 最 突 出 临 床 特 征, 不 能 归 类 为 器 质 性 障 碍 精 神 分 裂 症 或 情 感 障 碍 没 有 或 偶 有 幻 觉 不 涉 及 其 妄 想 内 容 时, 思 维 过 程 情 感 意 志 行 为 保 持 完 好 可 选 用 抗 精 神 病 药 物 治 疗 和 心 理 治 疗 第 四 节 急 性 而 短 暂 的 精 神 病 性 障 碍 此 病 是 一 组 短 暂 精 神 病 性 障 碍, 多 起 病 于 青 壮 年, 不 发 生 于 儿 童, 亦 罕 见 于 50 岁 以 上 者 常 急 性 起 病 ( 在 2 周 或 更 短 的 时 期 内 从 缺 乏 精 神 病 特 征 的 状 态 转 变 为 有 明 显 异 常 的 精 神 病 性 状 态 ) 患 者 一 般 在 2 到 3 个 月 内 ( 往 往 在 几 周 甚 至 几 天 内 ) 痊 愈, 仅 有 一 小 部 分 患 者 发 展 成 持 久 的 残 疾 不 包 括 周 期 性 精 神 病 和 快 速 循 环 的 双 相 情 感 障 碍 可 选 用 抗 精 神 病 药 物 治 疗 和 心 理 治 疗 第 五 节 感 应 性 妄 想 性 障 碍 感 应 性 妄 想 性 障 碍 即 感 应 性 精 神 病 (induced psychosis), 是 一 种 以 系 统 妄 想 为 突 出 表 现 的 疾

24 病, 往 往 发 生 于 同 一 环 境 或 家 庭 中 长 期 相 处 密 切 接 触 的 亲 属 或 挚 友 中, 如 母 女 姐 妹 或 夫 妻 和 师 生 等 一 般 为 两 例 患 者, 其 精 神 症 状 极 为 相 似, 一 例 患 者 为 原 发 者, 另 一 例 为 被 感 应 者 将 被 感 应 者 与 原 发 者 隔 开, 可 选 用 抗 精 神 病 药 物 治 疗 和 心 理 治 疗 第 六 节 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 是 指 一 组 分 裂 性 症 状 与 情 感 症 状 同 时 存 在, 又 都 表 现 突 出, 常 有 反 复 发 作 的 重 性 精 神 病 其 特 点 是 同 一 次 发 作 中 两 组 症 状 多 很 明 显, 在 病 程 中 同 时 存 在 至 少 2 周 以 上, 并 且 出 现 与 消 失 时 间 较 接 近, 至 多 相 差 几 天 分 裂 性 症 状 为 幻 觉 妄 想 和 思 维 障 碍 等 阳 性 精 神 病 性 症 状, 情 感 症 状 则 为 躁 狂 或 抑 郁 一 般 为 锂 盐 合 并 抗 精 神 病 药 治 疗, 疗 效 不 佳 者 可 采 用 换 药 联 合 用 药 合 并 改 良 电 抽 搐 治 疗

25 第 四 章 心 境 ( 情 感 ) 障 碍 心 境 ( 情 感 ) 障 碍 是 以 明 显 而 持 久 的 心 境 高 涨 或 低 落 为 主 的 一 组 精 神 障 碍, 并 有 相 应 的 思 维 和 行 为 改 变, 可 伴 有 精 神 病 性 症 状 大 多 数 患 者 有 反 复 发 作 的 倾 向 第 一 节 躁 狂 发 作 躁 狂 发 作 以 情 感 高 涨 思 维 奔 逸 和 言 语 行 为 增 多 为 主 要 表 现, 某 些 躁 狂 状 态 以 易 激 惹 为 主 以 心 境 稳 定 剂 为 主 的 综 合 治 疗 1. 药 物 治 疗 (1) 心 境 稳 定 剂 锂 盐 : 急 性 躁 狂 发 作 治 疗 剂 量 一 般 为 1000mg/d~2000mg/d, 维 持 剂 量 为 1000mg/d~ 1500mg/d, 分 2~3 次 口 服 低 剂 量 起 始, 逐 渐 滴 定 治 疗 期 间 应 及 时 监 测 血 锂 浓 度, 急 性 治 疗 的 最 佳 血 锂 浓 度 为 0.6mmol/L~1.2mmol/L, 维 持 治 疗 的 浓 度 为 0.4mmol/L~0.8mmol/L 丙 戊 酸 盐 : 对 混 合 发 作 患 者 的 疗 效 优 于 锂 盐 治 疗 剂 量 范 围 为 800mg/d~1800mg/d, 有 效 血 药 浓 度 为 ug/ml 卡 马 西 平 : 急 性 期 治 疗 剂 量 为 600mg/d~1200mg/d 治 疗 期 间 需 监 测 血 象 及 肝 功, 过 敏 反 应 的 发 生 率 较 高 (2) 抗 精 神 病 药 物 : 具 有 起 效 快, 控 制 兴 奋 的 作 用 选 用 安 全 性 高 有 适 应 证 的 抗 精 神 病 2. 改 良 电 抽 搐 治 疗 适 用 于 躁 狂 发 作 伴 有 冲 动 伤 人 毁 物 或 谵 妄 性 躁 狂 及 精 神 药 物 治 疗 无 效 3. 其 它 治 疗 心 理 治 疗 音 乐 治 疗 工 娱 治 疗 等 结 合 药 物 治 疗 有 利 于 疾 病 的 康 复 第 二 节 双 相 情 感 障 碍 双 相 情 感 障 碍 是 指 反 复 ( 至 少 两 次 ) 出 现 躁 狂 或 轻 躁 狂 抑 郁 的 交 替 发 作 混 合 发 作, 可

26 伴 有 精 神 病 性 症 状 以 心 境 稳 定 剂 为 主 的 综 合 治 疗 1. 药 物 治 疗 (1) 心 境 稳 定 剂 为 双 相 障 碍 的 基 础 治 疗 药 物 (2) 可 选 用 有 适 应 证 具 有 心 境 稳 定 作 用 及 安 全 性 高 的 抗 精 神 病 药 物 (3) 不 单 一 使 用 抗 抑 郁 药 严 重 双 相 抑 郁 时 可 酌 情 联 用 抗 抑 郁 药 2. 改 良 电 抽 搐 治 疗 适 用 于 双 相 情 感 障 碍 的 严 重 兴 奋 严 重 抑 郁 自 杀 或 药 物 疗 效 不 佳 的 患 者 3. 其 他 治 疗 心 理 治 疗 音 乐 治 疗 工 娱 治 疗 等 结 合 药 物 治 疗 有 利 于 疾 病 的 康 复 第 三 节 抑 郁 发 作 抑 郁 发 作 是 以 情 感 低 落 思 维 迟 缓 和 言 语 行 为 减 少 为 主 要 表 现 在 ICD-10 中, 抑 郁 发 作 不 包 括 发 生 于 双 相 情 感 障 碍 中 的 抑 郁 状 态 以 抗 抑 郁 药 物 为 主 的 综 合 治 疗 1. 药 物 治 疗 ( 见 表 4-1) (1) 新 型 抗 抑 郁 药 新 型 抗 抑 郁 药 具 有 疗 效 确 切 安 全 性 高 耐 受 性 好 使 用 方 便 等 特 点, 目 前 作 为 一 线 选 择 用 药 包 括 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (SSRls) 5- 羟 色 胺 及 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 (SNRIs) 去 甲 肾 上 腺 素 能 和 特 异 性 5- 羟 色 胺 能 抗 抑 郁 药 (NaSSAs) 去 甲 肾 上 腺 素 与 多 巴 胺 再 摄 取 抑 制 剂 (NDRI) 和 褪 黑 色 素 受 体 激 动 剂 及 5-HT2C 受 体 拮 抗 剂 受 性 差 (2) 三 环 类 (TCAs) 四 环 类 抗 抑 郁 药 属 于 传 统 抗 抑 郁 药, 疗 效 确 切, 不 良 反 应 较 多, 耐 (3) 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 (MAOIs) 主 要 用 于 难 治 性 抑 郁 症 患 者, 与 多 种 食 物 和 药 物 存 在 相 互 作 用, 禁 止 与 其 他 抗 抑 郁 药 合 并 使 用 表 4-1 常 用 抗 抑 郁 药 主 要 不 良 反 应 及 有 效 剂 量 范 围 ( 小 剂 量 起 始 ) 药 物 种 类 及 名 称 剂 量 (mg/d) 及 用 法 不 良 反 应 MAOIs 吗 氯 贝 胺 150~600, 分 次 服 头 痛 便 秘 失 眠 直 立 性 低 血 压 肌 阵 挛

27 体 重 增 加 TCAs 阿 米 替 林 50~250, 分 次 服 过 度 镇 静, 体 位 低 血 压, 抗 胆 碱 能 不 良 反 应 严 重 心 肝 肾 病 多 塞 平 50~250, 分 次 服 同 上 氯 咪 帕 明 50~250, 分 次 服 同 上, 抽 搐 四 环 类 麦 普 替 林 50~200, 分 次 服 同 上, 抽 搐 米 安 舍 林 30~90, 晚 顿 服 头 晕 镇 静, 罕 见 粒 细 胞 减 少 SSRIs 氟 西 汀 20~60, 早 顿 服 胃 肠 道 反 应, 头 痛, 失 眠, 焦 虑 性 功 能 障 碍 帕 罗 西 汀 20~60, 早 或 晚 顿 服 同 上, 且 抗 胆 碱 能 镇 静 作 用 较 强 氟 伏 沙 明 50~300, 晚 顿 服 或 同 上, 且 镇 静 作 用 较 强 午 晚 分 次 服 舍 曲 林 50~200, 早 顿 服 同 上, 相 对 较 轻 西 酞 普 兰 20~60, 早 顿 服 同 上, 相 对 较 轻 SNRIs 文 拉 法 辛 NaSSAs 米 氮 平 75~225, 常 释 片 分 次 服, 缓 释 片 顿 服 胃 肠 道 反 应, 头 痛, 失 眠, 性 功 能 障 碍, 血 压 升 高 等 15~45, 分 1~2 次 服 镇 静 口 干 头 晕 疲 乏 体 重 增 加 胆 固 醇 升 高, 粒 细 胞 减 少 ( 罕 见 ) 其 他 曲 唑 酮 150~600, 分 次 服 口 干 镇 静 头 晕 倦 睡 阴 茎 异 常 勃 起 噻 奈 普 汀 25~37.5, 分 次 服 口 干 便 秘 失 眠 头 晕 恶 心 紧 张 安 非 他 酮 75~225, 分 次 服 恶 心 呕 吐 便 秘 皮 肤 不 适 瑞 波 西 汀 4~12, 分 次 服 口 干 便 秘 多 汗 失 眠 勃 起 困 难 排 尿 困 难 尿 储 留 心 率 加 快 静 坐 不 能 眩 晕 体 位 性 阿 戈 美 拉 汀 25~50, 晚 顿 服 恶 心 头 晕 舒 肝 解 郁 胶 囊 1.44g, 分 次 服 恶 心 呕 吐 口 干 头 痛 头 晕 或 晕 厥 失 眠 食 欲 减 退 或 厌 食 腹 泻 便 秘 视 力 模 糊 皮 疹 心 慌 圣 约 翰 草 提 取 物 900, 分 三 次 服 用 皮 肤 反 应 2. 改 良 电 抽 搐 治 疗 适 用 于 严 重 抑 郁 自 杀 木 僵 伴 有 精 神 病 性 症 状 的 抑 郁 症 或 药 物 疗 效 不 佳 的 重 性 抑 郁 症 患 者 3. 其 它 治 疗 心 理 治 疗 ( 常 用 认 知 行 为 治 疗 人 际 心 理 治 疗 ) 音 乐 治 疗 工 娱 治 疗 等 结 合 药 物 治 疗 有 利 于 疾 病 的 康 复 重 复 经 颅 磁 刺 激 (rtms) 传 统 医 药 睡 眠 剥 夺 疗 法 光 照 疗 法 等 可 以 作 为 辅 助 的 治 疗 方 法

28 第 四 节 复 发 性 抑 郁 障 碍 复 发 性 抑 郁 障 碍 是 指 反 复 出 现 的 抑 郁 发 作 以 抗 抑 郁 药 物 为 主 的 综 合 治 疗, 治 疗 方 法 与 抑 郁 发 作 相 同 加 强 维 持 治 疗 预 防 抑 郁 复 发 第 五 节 持 续 性 心 境 [ 情 感 ] 障 碍 持 续 性 心 境 [ 情 感 ] 障 碍 包 括 恶 劣 心 境 和 环 性 心 境 一 恶 劣 心 境 以 抗 抑 郁 药 物 治 疗 结 合 心 理 治 疗 为 主 的 综 合 治 疗 1. 药 物 治 疗 同 抑 郁 发 作 的 治 疗 2. 心 理 治 疗 心 理 治 疗 常 用 认 知 行 为 治 疗 人 际 心 理 治 疗 3. 其 他 治 疗 音 乐 治 疗 工 娱 治 疗 等 结 合 药 物 治 疗 有 利 于 疾 病 的 康 复 重 复 经 颅 磁 刺 激 (rtms) 传 统 医 药 睡 眠 剥 夺 疗 法 光 照 疗 法 等 可 以 作 为 辅 助 的 治 疗 方 法 二 环 性 心 境 以 心 境 稳 定 剂 为 主 的 综 合 治 疗 治 疗 方 法 同 双 相 情 感 障 碍 的 治 疗

29 第 五 章 神 经 症 性 应 激 相 关 的 及 躯 体 形 式 障 碍 第 一 节 神 经 症 性 障 碍 神 经 症 曾 称 神 经 官 能 症, 是 一 组 以 恐 惧 焦 虑 强 迫 疑 病 症 状 或 神 经 衰 弱 症 状 为 主 要 临 床 表 现 的 精 神 障 碍 患 者 可 有 一 定 的 人 格 基 础 ; 起 病 可 与 心 理 社 会 ( 环 境 ) 因 素 有 关 ; 而 且 与 患 者 的 现 实 处 境 不 相 称 ; 患 者 对 自 己 存 在 的 症 状 感 到 痛 苦, 无 能 为 力 ; 自 知 力 完 整 或 基 本 完 整 ; 病 程 多 迁 延 一 恐 惧 性 焦 虑 障 碍 恐 惧 性 焦 虑 障 碍, 又 称 恐 惧 症, 既 往 也 称 恐 怖 症 恐 怖 性 神 经 症 主 要 包 括 广 场 ( 场 所 ) 恐 惧 障 碍 社 交 焦 虑 障 碍 和 特 定 恐 惧 障 碍 本 病 是 一 种 以 过 分 和 不 合 理 地 惧 怕 外 界 客 体 处 境 或 与 人 交 往 为 主 要 特 征 的 障 碍 患 者 知 道 这 种 惧 怕 过 分 或 者 不 正 常, 但 仍 不 能 防 止 恐 惧 发 作, 恐 惧 发 作 时 往 往 伴 有 显 著 的 焦 虑 和 自 主 神 经 症 状 患 者 极 力 回 避 所 害 怕 的 客 体 处 境 或 人 际 交 往, 或 是 带 着 畏 惧 去 忍 受, 因 而 影 响 其 正 常 生 活 工 作 或 学 习 与 社 会 交 往 恐 惧 性 焦 虑 障 碍 的 治 疗 主 要 包 括 药 物 治 疗 与 心 理 治 疗, 二 者 可 以 单 独 使 用 或 联 合 使 用 场 所 恐 惧 障 碍 和 社 交 焦 虑 障 碍 联 合 治 疗 疗 效 较 好, 特 定 恐 惧 障 碍 以 心 理 治 疗 为 主 1. 药 物 治 疗 主 要 有 抗 焦 虑 药 物 和 抗 抑 郁 剂 (1) 新 型 抗 抑 郁 剂 ( 如 SSRIs SNRIs NaSSAs 等 ) 和 三 环 类 抗 抑 郁 剂 治 疗 恐 惧 性 焦 虑 障 碍 有 效, 但 新 型 抗 抑 郁 剂 相 对 三 环 类 抗 抑 郁 剂 药 物 副 反 应 较 少, 因 此 应 用 更 为 广 泛 (2) 苯 二 氮 䓬 类 抗 焦 虑 药 缓 解 恐 惧 性 焦 虑 障 碍 的 焦 虑 症 状 疗 效 肯 定, 起 效 迅 速, 但 作 用 持 续 时 间 短, 易 发 生 依 赖, 在 临 床 上 不 宜 长 期 使 用 (3) 如 果 上 述 治 疗 无 效, 其 他 有 循 证 医 学 证 据 的 药 物 治 疗 可 以 酌 情 选 择 使 用 恐 惧 性 焦 虑 障 碍 的 药 物 治 疗 起 始 剂 量 要 小, 逐 渐 增 加 剂 量, 避 免 药 物 不 良 反 应 使 患 者 难 以 适 应 治 疗 剂 量 与 抑 郁 症 的 治 疗 剂 量 类 似 当 恐 惧 症 状 消 失 后 仍 建 议 维 持 治 疗 至 少 1 年 然 后 缓 慢 逐 渐 减 药, 直 至 停 用 2. 心 理 治 疗 主 要 的 心 理 治 疗 方 法 包 括 支 持 性 心 理 治 疗 认 知 行 为 治 疗 和 精 神 动 力 取 向 心 理 治 疗 其 中 以 认 知 行 为 治 疗 效 果 较 好 认 知 行 为 团 体 治 疗 对 社 交 焦 虑 障 碍 效 果 更 好, 在 特

30 定 恐 惧 障 碍 中 主 要 以 认 知 行 为 治 疗 为 主 认 知 行 为 治 疗 主 要 包 括 疾 病 知 识 教 育, 认 知 重 组 暴 露 或 冲 击 疗 法 系 统 脱 敏 放 松 训 练 社 交 技 能 训 练 等 技 术 方 法 在 治 疗 中 一 般 每 周 进 行 1-2 次, 至 少 需 要 持 续 3 个 月 3. 其 他 治 疗 可 以 考 虑 其 他 有 循 证 医 学 证 据 的 治 疗 方 法 如 生 物 反 馈 等 二 其 他 焦 虑 障 碍 其 他 焦 虑 障 碍 是 以 焦 虑 情 绪 为 主 的 神 经 症 性 障 碍 主 要 分 为 惊 恐 障 碍 和 广 泛 性 焦 虑 障 碍 两 种 ( 一 ) 惊 恐 障 碍 惊 恐 障 碍 又 称 急 性 焦 虑 发 作 是 一 种 以 反 复 发 作 的 惊 恐 发 作 为 主 要 症 状 的 焦 虑 障 碍 惊 恐 发 作 并 不 局 限 于 任 何 特 定 的 情 境, 具 有 不 可 预 测 性 一 般 急 性 发 作, 大 部 分 患 者 体 验 到 很 明 显 的 躯 体 症 状, 往 往 首 次 就 诊 于 急 诊 室 惊 恐 障 碍 治 疗 主 要 有 药 物 治 疗 和 心 理 治 疗, 以 药 物 治 疗 为 主 药 物 治 疗 主 要 包 括 抗 焦 虑 药 物 和 抗 抑 郁 药 物 治 疗 心 理 治 疗 中 主 要 是 认 知 行 为 治 疗 临 床 上 药 物 治 疗 与 心 理 治 疗 联 合 应 用 效 果 更 好 1. 药 物 治 疗 药 物 治 疗 可 用 抗 焦 虑 药 物 和 抗 抑 郁 药 物 常 用 的 抗 焦 虑 药 物 主 要 有 苯 二 氮 䓬 类 药 物 苯 二 氮 䓬 类 药 物 治 疗 惊 恐 障 碍 具 有 疗 效 好 显 效 快 的 优 点, 常 常 能 迅 速 控 制 惊 恐 发 作 但 苯 二 氮 䓬 类 药 物 长 期 使 用 会 出 现 药 物 的 耐 受 性 和 依 赖 性, 只 在 急 性 治 疗 阶 段 短 期 使 用 长 期 治 疗 惊 恐 障 碍 主 要 使 用 抗 抑 郁 药 物, 特 别 是 SSRIs 类 药 物 可 作 为 一 线 治 疗 维 持 治 疗 需 要 一 年 以 上 2. 心 理 治 疗 惊 恐 障 碍 可 用 的 心 理 治 疗 有 支 持 性 心 理 治 疗 和 认 知 行 为 治 疗 认 知 行 为 治 疗 包 括 心 理 教 育 认 知 重 建 呼 吸 控 制 放 松 训 练 想 象 练 习 暴 露 等 技 术 治 疗 时 间 需 持 续 3 个 月 以 上 针 对 与 惊 恐 障 碍 复 发 的 有 关 问 题 ( 如 家 庭 问 题 人 际 关 系 问 题 等 ) 的 心 理 治 疗 也 是 必 须 的 3. 其 他 治 疗 可 以 考 虑 其 他 有 循 证 医 学 证 据 的 治 疗 方 法 如 生 物 反 馈 等 ( 二 ) 广 泛 性 焦 虑 障 碍 又 叫 慢 性 焦 虑 症 是 一 种 以 缺 乏 明 确 客 观 对 象 和 具 体 内 容 的 提 心 吊 胆 紧 张 不 安 为 主 要 临 床 特 征 的 焦 虑 障 碍, 并 有 显 著 的 自 主 神 经 症 状 肌 肉 紧 张 及 运 动 性 不 安 患 者 因 难 以 忍 受 又 无 法 解 脱 而 感 到 痛 苦

31 广 泛 性 焦 虑 障 碍 的 治 疗 主 要 包 括 药 物 治 疗 和 心 理 治 疗 1. 药 物 治 疗 临 床 上 可 用 抗 焦 虑 药 物 和 抗 抑 郁 药 物 抗 焦 虑 药 物 主 要 有 苯 二 氮 䓬 类 药 物 和 丁 螺 环 酮 坦 度 螺 酮 等 抗 抑 郁 药 物 主 要 包 括 SSRIs 和 SNRIs NaSSAs 等 由 于 苯 二 氮 䓬 类 药 物 长 期 使 用 会 出 现 药 物 的 耐 受 性 和 依 赖 性 问 题, 在 临 床 上 使 用 抗 抑 郁 药 物 作 为 一 线 治 疗 更 为 常 见, 而 苯 二 氮 䓬 类 药 物 只 在 急 性 阶 段 短 期 使 用 三 环 类 抗 抑 郁 药 对 广 泛 性 焦 虑 也 有 较 好 疗 效, 但 由 于 药 物 不 良 反 应 较 大, 一 般 作 为 二 线 选 择 广 泛 性 焦 虑 障 碍 在 药 物 治 疗 有 效 后 需 要 维 持 治 疗 至 少 一 年 以 上 2. 心 理 治 疗 有 支 持 性 心 理 治 疗 认 知 行 为 治 疗 和 精 神 动 力 取 向 心 理 治 疗 等 方 法 在 认 知 行 为 治 疗 中 常 用 的 技 术 有 心 理 教 育 放 松 训 练 生 物 反 馈 系 统 脱 敏 暴 露 认 知 矫 正 等 现 有 的 循 证 医 学 证 据 显 示, 认 知 行 为 治 疗 广 泛 性 焦 虑 具 有 明 确 的 短 期 疗 效 治 疗 时 间 需 持 续 3 个 月 以 上 3. 其 他 治 疗 可 以 考 虑 其 他 有 循 证 医 学 证 据 的 治 疗 方 法 如 生 物 反 馈 等 三 强 迫 性 障 碍 强 迫 性 障 碍, 即 强 迫 性 神 经 症, 又 称 强 迫 症, 是 指 一 种 以 反 复 出 现 的 强 迫 思 维 和 / 或 强 迫 动 作 或 仪 式 行 为 为 主 要 临 床 特 征 的 障 碍 强 迫 性 障 碍 者 体 验 到 强 迫 思 维 或 动 作 是 自 己 主 观 活 动 的 产 物, 但 又 不 是 自 己 所 期 望 的, 所 以 患 者 必 须 采 取 对 策 来 加 以 有 意 识 地 抵 抗, 自 我 强 迫 与 反 强 迫 常 常 同 时 出 现 ; 为 此 患 者 感 到 痛 苦 强 迫 性 障 碍 的 治 疗 包 括 药 物 治 疗 和 心 理 治 疗 1. 药 物 治 疗 强 迫 性 障 碍 治 疗 常 用 的 药 物 是 抗 抑 郁 药, 其 中 TCAs 类 药 物 氯 米 帕 明 和 SSRIs 类 药 物 比 较 常 用 SSRIs 类 药 物 不 良 反 应 较 氯 米 帕 明 少, 目 前 在 临 床 上 是 治 疗 OCD 的 一 线 用 药 一 般 来 说, 强 迫 性 障 碍 的 药 物 治 疗 所 需 剂 量 较 大, 且 显 效 较 慢 一 种 药 物 治 疗 是 否 有 效 必 须 经 过 足 量 12 周 以 上 的 治 疗 才 能 确 定 药 物 治 疗 有 效 后 需 要 维 持 治 疗 1 年 以 上 如 果 上 述 治 疗 无 效, 其 他 有 循 证 医 学 证 据 的 药 物 治 疗 可 以 酌 情 选 择 使 用 2. 心 理 治 疗 认 知 行 为 治 疗 联 合 药 物 治 疗 是 强 迫 性 障 碍 的 理 想 治 疗 模 式 最 常 用 的 心 理 治 疗 是 认 知 行 为 治 疗 认 知 行 为 治 疗 的 核 心 是 暴 露 反 应 阻 止 及 认 知 重 建 也 可 以 使 用 其 他 的

32 心 理 治 疗, 如 家 庭 治 疗 等 3. 其 他 治 疗 对 于 难 治 性 强 迫 性 障 碍, 可 以 考 虑 其 他 有 循 证 医 学 证 据 的 治 疗 方 法 如 无 抽 搐 电 痉 挛 等 治 疗 四 神 经 衰 弱 神 经 衰 弱 在 ICD-10 中 归 为 其 它 神 经 症 性 障 碍, 以 精 神 易 兴 奋 易 疲 劳 为 特 征, 表 现 为 紧 张 烦 恼 易 激 惹 肌 肉 紧 张 性 疼 痛 和 睡 眠 障 碍 等 症 状 这 些 症 状 不 是 继 发 躯 体 或 脑 的 疾 病, 也 不 是 其 他 任 何 精 神 障 碍 的 一 部 分 多 缓 慢 起 病, 并 可 追 溯 导 致 长 期 精 神 紧 张 疲 劳 的 应 激 因 素, 病 程 持 续 或 时 轻 时 重 神 经 衰 弱 的 治 疗 采 取 以 心 理 治 疗 为 主, 药 物 治 疗 为 辅, 结 合 工 作 学 习 和 生 活 的 合 理 安 排 劳 动 体 育 锻 炼 等 综 合 治 疗 方 法 可 以 取 得 良 好 的 效 果 1. 心 理 治 疗 通 过 解 释 疏 导 安 慰 鼓 励 等 支 持 性 心 理 治 疗, 提 高 患 者 对 疾 病 本 身 的 认 识, 增 强 战 胜 疾 病 的 信 心 针 对 患 者 歪 曲 的 认 知 方 式 可 以 采 取 认 知 治 疗, 过 分 的 紧 张 烦 恼 可 以 应 用 行 为 放 松 治 疗 2. 药 物 治 疗 常 用 抗 焦 虑 药 物 和 抗 抑 郁 药 物 等 进 行 对 症 治 疗 3. 其 他 治 疗 可 以 考 虑 其 他 有 循 证 医 学 证 据 的 治 疗 方 法 如 生 物 反 馈 等 第 二 节 严 重 应 激 反 应 及 适 应 障 碍 由 于 强 烈 或 持 久 的 心 理 社 会 ( 环 境 ) 因 素 直 接 作 用 而 引 起 的 精 神 障 碍, 曾 称 反 应 性 精 神 障 碍 应 激 相 关 障 碍 包 括 急 性 应 激 障 碍 创 伤 后 应 激 障 碍 和 适 应 障 碍 三 大 类 其 共 同 特 点 有 :1) 精 神 刺 激 是 发 病 的 直 接 原 因 ;2) 症 状 表 现 与 精 神 刺 激 的 内 容 密 切 相 关 ;3) 病 程 预 后 与 精 神 因 素 的 消 除 有 关 一 急 性 应 激 障 碍 急 性 应 激 障 碍 又 称 急 性 应 激 反 应 是 以 急 剧 的 严 重 的 精 神 刺 激 作 为 直 接 原 因 患 者 通 常 在 受 刺 激 后 几 分 钟 或 数 小 时 之 内 发 病, 主 要 表 现 为 具 有 强 烈 恐 惧 体 验 的 精 神 运 动 性 兴 奋, 或 者 精 神 运 动 性 抑 制, 或 者 精 神 病 性 障 碍 如 果 应 激 源 被 消 除, 症 状 往 往 历 时 短 暂, 预 后 良 好, 缓 解 完 全

33 急 性 应 激 障 碍 治 疗 的 基 本 原 则 为 使 患 者 尽 快 脱 离 应 激 环 境, 提 供 心 理 治 疗 和 必 要 的 药 物 治 疗 1. 心 理 治 疗 心 理 治 疗 主 要 是 减 少 情 绪 反 应 和 帮 助 患 者 更 有 效 的 应 对 环 境 其 中 支 持 性 心 理 治 疗 效 果 较 好 同 时, 心 理 教 育 心 理 急 救 创 伤 心 理 咨 询 与 治 疗 等 方 法 可 以 使 用 2. 药 物 治 疗 仅 为 对 症 治 疗 可 短 期 小 剂 量 给 予 患 者 抗 焦 虑 和 抗 抑 郁 药 物 以 缓 解 患 者 的 焦 虑 抑 郁 情 绪 若 患 者 处 于 激 越 状 态 或 出 现 精 神 病 症 状 时, 可 酌 情 使 用 抗 精 神 病 药 物 治 疗 二 创 伤 后 应 激 障 碍 创 伤 后 应 激 障 碍 也 称 延 迟 性 心 理 反 应 由 于 受 到 异 乎 寻 常 的 威 胁 性 灾 难 性 心 理 创 伤, 导 致 延 迟 出 现 和 长 期 持 续 的 精 神 障 碍 创 伤 后 应 激 障 碍 多 在 创 伤 事 件 后 数 天 至 半 年 内 发 病, 也 可 由 急 性 应 激 障 碍 迁 延 而 来 主 要 临 床 表 现 为 创 伤 性 体 验 反 复 出 现 持 续 性 的 回 避 和 警 觉 性 增 高, 约 半 数 以 上 患 者 一 年 内 会 恢 复 正 常, 少 数 可 持 续 多 年 创 伤 后 应 激 障 碍 治 疗 包 括 心 理 治 疗 与 药 物 治 疗 1. 心 理 治 疗 创 伤 后 应 激 障 碍 的 心 理 治 疗 除 心 理 教 育 和 支 持 性 心 理 治 疗 外, 主 要 有 效 的 心 理 治 疗 方 法 包 括 创 伤 认 知 行 为 治 疗 精 神 分 析 家 庭 治 疗 等 2. 药 物 治 疗 创 伤 后 应 激 障 碍 最 好 在 心 理 治 疗 基 础 上 接 受 药 物 治 疗 药 物 治 疗 以 SSRIs SNRIs 和 NaSSAs 等, 根 据 患 者 临 床 特 点, 可 以 使 用 非 典 型 抗 精 神 病 药 心 境 稳 定 剂 和 苯 二 氮 唑 类 药 物 3. 其 他 治 疗 可 以 考 虑 其 他 有 循 证 医 学 证 据 的 治 疗 方 法 三 适 应 障 碍 适 应 障 碍 是 指 因 长 期 存 在 应 激 源 或 困 难 处 境, 出 现 以 焦 虑 抑 郁 等 情 绪 障 碍, 伴 有 适 应 不 良 的 行 为 或 生 理 功 能 障 碍, 并 使 社 会 功 能 受 损 适 应 障 碍 一 般 在 应 激 事 件 或 生 活 改 变 后 的 1 个 月 内 发 生, 病 程 往 往 较 长, 但 一 般 不 超 过 6 个 月 适 应 障 碍 的 治 疗 应 以 心 理 治 疗 为 主, 药 物 治 疗 为 辅 1. 心 理 治 疗 主 要 有 支 持 性 心 理 治 疗 精 神 动 力 学 治 疗 认 知 行 为 治 疗 等 方 法, 可 以 根 据 患 者 的 人 格 特 点 和 病 情 的 特 点 酌 情 选 用 认 知 行 为 疗 法 是 比 较 实 用 和 有 效 的 治 疗 方 法 心 理 治 疗 以 帮 助 患 者 解 除 应 激 源, 当 应 激 源 消 失 后, 主 要 是 帮 助 患 者 缓 解 症 状 提 供 支 持, 发 泄 自

34 己 的 情 绪, 重 建 适 应 方 式 对 青 少 年 行 为 问 题, 除 个 别 指 导 外, 还 要 进 行 家 庭 治 疗 2. 药 物 治 疗 可 根 据 病 情 选 用 抗 焦 虑 药 或 抗 抑 郁 药 苯 二 氮 䓬 类 药 物 以 短 程 治 疗 为 宜 抗 抑 郁 药 对 焦 虑 和 抑 郁 情 绪 均 有 效 严 重 品 行 障 碍 者 可 酌 情 考 虑 选 用 小 剂 量 第 二 代 抗 精 神 病 药 物 治 疗 第 三 节 分 离 [ 转 换 ] 性 障 碍 分 离 ( 转 换 ) 性 障 碍, 原 称 为 癔 症 或 歇 斯 底 里 症 是 指 一 种 以 分 离 症 状 ( 部 分 或 完 全 丧 失 对 自 我 身 份 识 别 和 对 过 去 的 记 忆 ) 和 转 换 症 状 ( 在 遭 遇 无 法 解 决 的 问 题 和 冲 突 时 产 生 的 不 快 心 情, 以 转 化 成 躯 体 症 状 的 方 式 出 现 ) 为 主 的 精 神 障 碍 这 些 症 状 没 有 可 证 实 的 器 质 性 基 础, 患 者 可 具 有 癔 症 性 人 格 基 础, 起 病 常 受 心 理 社 会 ( 环 境 ) 因 素 影 响, 病 程 多 反 复 迁 延 常 见 于 青 春 期 和 更 年 期, 女 性 较 多 心 理 治 疗 和 药 物 治 疗 是 治 疗 分 离 ( 转 换 ) 性 障 碍 的 主 要 方 法 1. 心 理 治 疗 分 离 ( 转 换 ) 性 障 碍 的 心 理 治 疗 主 要 是 利 用 心 理 暗 示 原 理 设 计 的 心 理 治 疗 方 法, 如 暗 示 治 疗 催 眠 治 疗 等, 这 对 于 分 离 ( 转 换 ) 性 障 碍 的 症 状 消 除 具 有 良 好 的 效 果 精 神 分 析 取 向 心 理 治 疗 认 知 行 为 治 疗 和 家 庭 治 疗, 对 改 善 患 者 症 状, 提 高 应 对 能 力, 促 进 康 复 也 有 效 果 2. 药 物 治 疗 主 要 是 对 症 治 疗 针 对 抑 郁 焦 虑 可 给 予 相 应 的 抗 抑 郁 和 抗 焦 虑 药 物 治 疗 ; 对 于 精 神 病 性 症 状 或 兴 奋 躁 动 的 患 者 可 给 予 抗 精 神 病 药 物 治 疗 3. 其 他 治 疗 如 针 刺 疗 法 对 转 换 性 耳 聋 失 明 失 音 和 肢 体 抽 动 等 有 良 好 效 果 第 四 节 躯 体 形 式 障 碍 躯 体 形 式 障 碍 的 主 要 特 征 是 患 者 反 复 陈 述 躯 体 症 状, 不 断 要 求 给 予 医 学 检 查, 无 视 反 复 检 查 的 阴 性 结 果, 不 管 医 生 关 于 其 症 状 并 无 躯 体 病 变 基 础 的 再 三 保 证 即 使 患 者 有 时 存 在 某 种 躯 体 障 碍, 其 所 患 躯 体 障 碍 也 不 能 解 释 症 状 的 性 质 和 程 度 或 患 者 的 痛 苦 与 先 占 观 念 对 患 者 来 说, 即 使 症 状 的 出 现 和 持 续 与 不 愉 快 的 生 活 事 件 困 难 或 冲 突 密 切 相 关, 他 们 也 拒 绝 探 讨 心 理 病 因 的 可 能, 甚 至 存 在 有 明 显 的 抑 郁 和 焦 虑 时 同 样 如 此 无 论 是 从 生 理 还 是 心 理 方 面 了 解 症 状 的 起

35 因, 其 结 果 往 往 使 患 者 都 感 到 失 望 和 受 挫 躯 体 形 式 障 碍 的 治 疗 要 遵 循 如 下 原 则 :1 要 建 立 良 好 的 医 患 关 系 ;2 引 导 患 者 意 识 到 躯 体 症 状 背 后 的 心 理 社 会 因 素 ;3 尽 量 减 少 不 必 要 的 重 复 的 躯 体 检 查 ;4 采 用 心 理 治 疗 和 药 物 治 疗 等 综 合 治 疗 ;5 相 关 躯 体 疾 病 的 治 疗 1. 心 理 治 疗 躯 体 形 式 障 碍 的 心 理 治 疗 方 法 有 支 持 性 心 理 治 疗 认 知 行 为 治 疗 和 精 神 分 析 取 向 心 理 治 疗 2. 药 物 治 疗 抗 抑 郁 药 物 和 抗 焦 虑 药 物 对 躯 体 形 式 障 碍 具 有 一 定 疗 效, 但 由 于 患 者 对 药 物 副 作 用 的 顾 虑 和 错 误 认 识, 治 疗 的 依 从 性 不 高 对 伴 有 的 精 神 病 性 症 状, 可 酌 情 选 用 抗 精 神 病 药 物 3. 其 他 治 疗 可 以 考 虑 其 他 有 循 证 医 学 证 据 的 治 疗 方 法

36 第 六 章 伴 有 生 理 紊 乱 及 躯 体 因 素 的 行 为 综 合 征 第 一 节 进 食 障 碍 进 食 障 碍 是 一 组 以 进 食 行 为 异 常 为 主 的 精 神 障 碍, 主 要 包 括 神 经 性 厌 食 神 经 性 贪 食 及 神 经 性 呕 吐 女 性 常 见, 患 病 的 高 峰 年 龄 在 14~18 岁 一 神 经 性 厌 食 本 病 多 见 于 青 少 年 女 性, 特 征 为 故 意 限 制 饮 食, 采 取 过 度 运 动 引 吐 导 泻 等 方 法, 使 体 重 降 至 低 于 正 常 标 准 的 15% 以 上 患 者 常 过 分 担 心 发 胖, 甚 至 已 经 明 显 消 瘦 仍 自 认 为 太 胖, 即 使 医 师 进 行 解 释 也 无 效 部 分 患 者 可 以 用 胃 胀 不 适 食 欲 下 降 等 理 由, 来 解 释 其 限 制 饮 食 常 有 营 养 不 良 代 谢 和 内 分 泌 紊 乱, 女 性 出 现 闭 经, 男 性 可 有 性 功 能 减 退 有 的 患 者 可 有 间 歇 发 作 的 暴 饮 暴 食 本 症 并 非 躯 体 疾 病 所 致 的 体 重 减 轻, 患 者 节 食 也 不 是 其 他 精 神 障 碍 的 继 发 症 状 神 经 性 厌 食 患 者 常 有 治 疗 动 机 不 足, 抵 触 甚 至 拒 绝 治 疗 的 问 题 存 在, 严 重 低 体 重 常 常 因 加 重 了 病 态 歪 曲 的 认 知 而 加 大 了 治 疗 的 障 碍 对 体 质 量 指 数 (BMI) 低 于 15 的 患 者 通 常 建 议 住 院 治 疗, 以 保 证 营 养 改 善 和 体 重 增 加, 促 进 治 疗 疗 效 ( 一 ) 躯 体 辅 助 治 疗 1. 营 养 重 建 首 先 应 根 据 标 准 体 重 计 算 出 患 者 每 日 所 需 热 量, 然 后 计 算 出 每 日 基 本 能 量 需 要 ; 同 时 为 保 持 体 重 稳 步 增 长, 每 日 需 额 外 热 量 1000~2000kcal 营 养 不 良 者 能 量 起 始 30~ 40kcal/(kg d), 渐 增 加 至 70~100kcal/(kg d) BMI 小 于 15, 以 增 加 体 重 补 充 能 量 为 主 ; BMI 在 15~17.5 之 间, 体 重 增 长 与 形 成 正 常 饮 食 结 构 并 重 ;BMI 在 17.5~19 之 间, 对 于 月 经 仍 未 恢 复 的 患 者, 应 鼓 励 其 继 续 增 加 体 重, 适 当 增 加 优 质 蛋 白 的 摄 入 ( 如 奶 制 品 ) 对 月 经 已 经 恢 复 且 不 愿 继 续 增 加 体 重 的 患 者, 可 适 当 减 少 加 餐 的 次 数 及 量 ;BMI 大 于 19, 可 减 少 甚 至 停 止 加 餐, 维 持 正 餐 的 水 平 ; 对 恶 病 质 和 进 食 困 难 以 及 体 重 明 显 减 轻 而 不 配 合 治 疗 者, 可 采 用 鼻 饲 法, 也 可 以 进 行 静 脉 高 营 养 治 疗 严 重 营 养 不 良 再 进 食 速 度 太 快 肠 内 营 养 的 患 者 容 易 出 现 再 喂 养 综 合 征, 要 引 起 高 度 重 视 2. 治 疗 并 发 症

37 (1) 主 要 纠 正 水 电 解 质 平 衡, 注 意 低 钾 低 钠 低 磷 血 症, 保 证 血 钾 浓 度 为 4~4.5mmol/L 补 充 维 生 素 预 防 感 染, 对 症 处 理 水 肿 饥 饿 性 酮 症 消 化 不 良 便 秘 营 养 不 良 性 肝 功 能 异 常 甲 状 腺 功 能 低 下 贫 血 白 细 胞 降 低 等 (2) 停 经 三 个 月 以 上 患 者, 要 请 妇 产 科 会 诊 重 建 月 经 周 期 ( 二 ) 心 理 治 疗 心 理 治 疗 主 要 包 括 支 持 认 知 行 为 家 庭 治 疗 等 方 法 认 知 治 疗 促 使 患 者 改 变 对 进 食 与 体 形 的 不 正 确 认 知 行 为 治 疗 包 括 制 定 进 食 计 划 执 行 进 食 计 划 纠 正 相 关 异 常 行 为 三 部 分 家 庭 治 疗 通 过 改 变 家 庭 成 员 之 间 的 关 系 和 互 动 来 促 进 症 状 的 改 善 ( 三 ) 精 神 药 物 治 疗 针 对 患 者 的 焦 虑 和 抑 郁 情 绪, 可 适 量 使 用 抗 焦 虑 和 抗 抑 郁 药 物 针 对 体 像 障 碍 和 超 价 观 念 可 使 用 小 剂 量 抗 精 神 病 药 物 二 神 经 性 贪 食 本 病 的 特 征 为 反 复 发 作 和 不 可 抗 拒 的 摄 食 欲 望 及 暴 食 行 为, 患 者 担 心 发 胖, 常 采 取 引 吐 导 泻 禁 食 等 方 法 以 消 除 暴 食 引 起 的 发 胖 患 者 的 体 重 及 月 经 常 常 保 持 正 常 1. 心 理 治 疗 主 要 包 括 支 持 认 知 行 为 家 庭 治 疗 等 方 法 认 知 治 疗 帮 助 患 者 纠 正 不 正 确 的 认 知, 改 善 患 者 情 绪, 缓 解 生 活 和 工 作 中 的 压 力 行 为 治 疗 包 括 制 定 进 食 计 划 执 行 进 食 计 划 纠 正 相 关 异 常 行 为 三 部 分 家 庭 治 疗 通 过 改 变 家 庭 成 员 之 间 的 关 系 和 互 动 来 促 进 症 状 的 改 善 贪 食 症 团 体 治 疗 对 患 者 的 康 复 有 明 显 的 疗 效 2. 精 神 药 物 治 疗 氟 西 汀 对 贪 食 症 的 进 食 冲 动 控 制 有 效, 剂 量 为 20~60mg/ 日, 其 他 SSRIs 类 药 物 也 可 使 用, 同 时 可 改 善 患 者 的 抑 郁 症 状 小 剂 量 氟 哌 啶 醇 及 其 他 抗 精 神 病 药 对 贪 食 症 患 者 的 自 伤 及 其 他 冲 动 行 为 治 疗 可 能 有 效 3. 躯 体 辅 助 治 疗 贪 食 症 患 者 可 因 暴 食 行 为 导 致 急 性 胃 潴 留 胃 扩 张, 需 急 诊 进 行 胃 肠 减 压 对 于 水 电 解 质 平 衡 紊 乱 者 及 时 对 症 处 理 三 神 经 性 呕 吐 本 病 是 一 组 以 自 发 或 故 意 诱 发 反 复 呕 吐 为 特 征 的 精 神 障 碍, 呕 吐 物 为 刚 吃 进 的 食 物 不 伴 有 其 他 的 明 显 症 状, 呕 吐 常 与 心 理 社 会 因 素 有 关, 无 器 质 性 病 变 为 基 础, 可 有 害 怕 发 胖 和 减 轻 体 重 的 想 法, 但 体 重 无 明 显 减 轻 1. 药 物 治 疗 应 给 予 躯 体 性 营 养 支 持 及 纠 正 水 电 解 质 平 衡, 一 般 的 解 痉 止 吐 药 效 果 不 明 显, 苯 二 氮 䓬 类 药 对 减 轻 焦 虑 紧 张 有 一 定 帮 助 部 分 患 者 服 用 舒 必 利 等 抗 精 神 病 药 有 效

38 2. 心 理 治 疗 可 使 用 认 知 行 为 治 疗 家 庭 治 疗 等 第 二 节 非 器 质 性 睡 眠 障 碍 一 非 器 质 性 失 眠 症 失 眠 症 是 个 体 主 观 对 睡 眠 的 质 和 ( 或 ) 量 不 满 意 的 一 种 状 况, 并 持 续 相 当 长 时 间 对 失 眠 症 需 要 进 行 包 括 心 理 治 疗 和 药 物 治 疗 在 内 的 综 合 治 疗 治 疗 的 目 标 不 是 简 单 地 延 长 睡 眠 时 间, 而 是 提 高 患 者 对 睡 眠 质 和 量 的 主 观 满 意 度 和 生 命 质 量 1. 心 理 治 疗 睡 眠 常 识 健 康 教 育 作 为 失 眠 症 治 疗 的 基 础, 目 标 是 矫 正 患 者 关 于 睡 眠 的 不 良 认 知 和 不 良 睡 眠 卫 生 习 惯 可 选 用 的 心 理 治 疗 方 法 包 括 一 般 性 心 理 支 持 治 疗 和 认 知 行 为 治 疗 ( 如 放 松 治 疗 睡 眠 限 制 刺 激 控 制 等 ) 2. 药 物 治 疗 可 使 用 苯 二 氮 䓬 类 和 非 苯 二 氮 䓬 类 催 眠 药 进 行 治 疗, 对 入 睡 困 难 为 主 的 患 者, 可 首 选 短 半 衰 期 的 药 物, 对 早 醒 为 主 的 患 者, 选 中 半 衰 期 的 药 物 ; 对 伴 有 焦 虑 抑 郁 情 绪 者, 可 使 用 有 一 定 镇 静 作 用 的 抗 抑 郁 药 催 眠 药 治 疗 的 常 见 不 良 反 应 有 头 晕 头 痛 恶 心 困 倦 嗜 睡 共 济 失 调 情 绪 不 稳 等, 虽 然 大 多 不 严 重 但 仍 可 导 致 患 者 停 止 治 疗 ; 现 有 催 眠 药 仍 存 在 依 赖 性 的 潜 在 风 险, 因 此 催 眠 药 物 治 疗 应 避 免 过 度 使 用 上 述 药 物 治 疗 无 效, 可 酌 情 适 量 使 用 其 他 具 有 催 眠 作 用 的 精 神 药 物 二 非 器 质 性 嗜 睡 症 嗜 睡 症 指 日 间 睡 眠 过 度, 或 反 复 短 暂 睡 眠 发 作, 或 难 以 维 持 清 醒 的 状 况, 并 无 法 用 睡 眠 时 间 不 足 来 解 释, 且 影 响 到 职 业 和 社 会 功 能 要 指 导 患 者 避 免 危 险 的 工 作 或 突 然 的 刺 激, 培 养 日 间 小 睡 (15-30 分 钟 ) 的 习 惯 可 有 所 帮 助 一 般 性 心 理 治 疗 包 括 向 患 者 及 家 属 讲 解 疾 病 性 质, 减 轻 其 心 理 压 力 低 剂 量 中 枢 兴 奋 剂 常 有 一 定 疗 效, 如 哌 甲 酯 等 三 非 器 质 性 睡 眠 - 觉 醒 节 律 障 碍 睡 眠 - 觉 醒 节 律 障 碍 是 指 个 体 的 睡 眠 - 清 醒 节 律 与 环 境 所 允 许 的 节 律 之 间 不 同 步, 从 而 导 致 患 者 主 诉 失 眠 或 嗜 睡 经 常 进 行 跨 时 区 飞 行 倒 班 工 作 以 及 不 注 意 规 律 作 息 等 人 群, 较 容 易

39 发 生 这 种 睡 眠 障 碍 睡 眠 时 相 延 迟 ( 即 晚 睡 晚 起 型 ) 和 睡 眠 时 相 提 前 ( 早 睡 早 起 型 ) 是 这 种 障 碍 的 两 种 常 见 类 型 消 除 或 尽 可 能 控 制 诱 发 睡 眠 - 清 醒 节 律 紊 乱 的 诱 因 以 满 足 个 体 基 本 睡 眠 时 间 需 要 为 基 础, 借 助 记 录 睡 眠 日 记, 通 过 规 律 推 迟 或 提 前 卧 床 时 间, 逐 步 调 整 睡 眠 - 清 醒 节 律 到 符 合 环 境 需 要 的 节 律 光 照 治 疗 ( 以 固 定 时 间 暴 露 于 强 光 的 方 法 调 整 生 物 钟 ) 有 效, 但 光 照 强 度 照 射 时 间 等 参 数 的 确 定 需 要 在 睡 眠 专 业 医 生 指 导 下 进 行 褪 黑 素 可 能 对 生 理 性 睡 眠 障 碍 有 一 定 帮 助, 可 与 光 照 治 疗 结 合 共 同 进 行 慎 重 使 用 催 眠 药 或 有 促 醒 兴 奋 作 用 的 药 物 四 梦 魇 是 以 焦 虑 不 安 恐 惧 为 主 要 特 征 的 梦 境 体 验, 事 后 个 体 能 够 详 细 地 回 忆 梦 魇 是 一 种 发 生 于 快 眼 动 睡 眠 期 的 睡 眠 障 碍, 因 此 多 发 生 于 夜 间 睡 眠 的 后 半 段, 午 睡 中 也 可 发 生 目 前 尚 无 以 梦 魇 作 为 适 应 证 的 药 物 单 纯 的 梦 魇 通 常 不 必 进 行 特 殊 治 疗, 向 患 者 及 家 人 讲 解 疾 病 的 性 质, 以 减 轻 他 们 的 心 理 压 力 五 睡 行 症 睡 行 症 是 睡 眠 中 出 现 起 床 走 动 的 复 杂 动 作, 患 者 呈 现 出 低 水 平 的 注 意 力 反 应 性 和 运 动 技 能 患 者 有 时 会 走 出 卧 室 甚 至 家 门, 这 种 情 况 下 患 者 可 能 会 面 临 意 外 受 伤 的 危 险 不 过, 在 大 多 数 情 况 下, 患 者 会 自 行 或 在 他 人 轻 柔 引 导 下 安 静 地 回 到 床 上 患 者 无 论 是 在 发 作 中 还 是 第 二 天 早 晨 醒 来, 通 常 都 无 法 回 忆 发 作 的 经 过 对 睡 行 症 特 别 是 儿 童 期 睡 行 症 一 般 不 需 要 进 行 特 殊 治 疗 一 般 性 治 疗 包 括 向 患 者 和 家 人 讲 解 相 关 疾 病 知 识 和 良 性 预 后 的 特 点, 以 减 轻 心 理 压 力 ; 尽 可 能 避 免 睡 眠 剥 夺 过 度 劳 累 和 心 理 压 力 事 件 等 诱 因 ; 指 导 卧 床 周 围 等 睡 眠 环 境 的 安 全 防 护 措 施, 如 睡 前 清 除 日 常 活 动 路 线 上 的 障 碍 物 关 锁 门 窗 发 作 时 避 免 强 烈 光 线 声 音 刺 激 等 可 酌 情 小 剂 量 使 用 改 善 睡 眠 的 精 神 药 物

40 六 睡 惊 症 睡 惊 症 则 是 夜 间 突 然 出 现 的 极 度 恐 惧 和 惊 恐 的 发 作, 表 现 为 突 然 坐 起, 尖 叫 呼 喊 或 哭 闹, 可 有 心 动 过 速 呼 吸 急 促 出 汗 皮 肤 潮 红 等 自 主 神 经 系 统 兴 奋 的 症 状, 以 及 下 床 冲 向 门 口 等 行 为 上 的 症 状 一 次 发 作 一 般 持 续 1~10 分 钟, 醒 后 对 发 作 通 常 不 能 回 忆 睡 行 症 和 睡 惊 症 实 质 上 都 是 发 生 于 非 快 眼 动 睡 眠 期 的 一 种 觉 醒 障 碍, 因 此 通 常 是 在 夜 间 睡 眠 的 前 1/3 阶 段 发 生 二 者 关 系 比 较 密 切, 均 常 起 病 于 青 春 期 前, 以 4~7 岁 儿 童 多 见, 青 春 期 后 渐 趋 停 止 一 般 不 需 特 殊 治 疗, 特 别 是 儿 童 期 发 病 的 睡 惊 症 大 多 在 青 春 期 后 自 愈 向 患 者 及 家 人 讲 解 相 关 健 康 知 识 以 减 轻 心 理 压 力 是 必 要 的 对 睡 惊 症 发 作 较 频 繁 或 白 天 有 明 显 焦 虑 抑 郁 等 情 绪 者, 可 使 用 抗 焦 虑 药 物 和 抗 抑 郁 药 物 治 疗 第 三 节 非 器 质 性 障 碍 或 疾 病 引 起 的 性 功 能 障 碍 这 一 组 由 心 理 因 素 引 起 的 性 功 能 障 碍, 具 体 类 型 有 性 欲 减 退 或 丧 失 性 厌 恶 及 性 乐 缺 乏 生 殖 器 反 应 丧 失 ( 表 现 为 男 性 勃 起 障 碍 女 性 阴 道 不 能 湿 润 等 ) 性 高 潮 功 能 减 退 早 泄 ( 男 性 ) 阴 道 痉 挛 ( 女 性 ) 性 交 疼 痛 性 欲 亢 进 等 可 能 导 致 性 功 能 障 碍 的 心 理 因 素 有 童 年 期 或 成 年 期 遭 受 性 侵 害 或 性 虐 待, 夫 妻 关 系 不 良, 性 知 识 缺 乏, 以 及 经 受 压 力 事 件 等 心 理 治 疗 为 主, 包 括 性 知 识 教 育 性 技 巧 指 导 等, 许 多 时 候 需 要 取 得 配 偶 的 配 合 进 行 夫 妻 治 疗 对 性 功 能 障 碍 的 发 病 可 能 与 心 理 创 伤 经 历 有 关 的 患 者, 治 疗 时 应 慎 重 以 避 免 造 成 二 次 创 伤 必 要 时 可 以 药 物 辅 助 治 疗 第 四 节 与 产 褥 期 有 关 的 精 神 和 行 为 障 碍, 不 可 归 类 在 他 处 者 这 是 指 一 组 在 生 产 6 周 内 ( 产 褥 期 ) 发 病 的 精 神 障 碍, 临 床 表 现 不 符 合 其 他 分 类 精 神 障 碍 的 诊 断 标 准, 或 者 由 于 无 法 获 得 充 足 资 料 或 者 具 有 其 他 特 殊 的 临 床 特 征 而 难 以 归 类 于 其 他 分 类 的 精 神 障 碍 临 床 常 见 的 类 型 有 产 褥 期 抑 郁 ( 产 后 抑 郁 ) 产 褥 期 精 神 病 发 病 机 制 可 能 与 生

41 产 前 后 体 内 激 素 水 平 的 变 化 个 体 素 质 经 受 压 力 事 件 ( 包 括 对 生 产 后 育 儿 过 程 心 理 准 备 不 足, 没 有 得 到 期 望 的 家 庭 照 顾 等 ) 等 有 关 应 综 合 分 析 患 者 的 病 情 严 重 程 度 既 往 史 和 家 族 史 哺 乳 需 要 等 情 况, 常 规 检 测 患 者 的 雌 激 素 等 性 激 素 水 平, 制 定 合 理 的 治 疗 方 案 对 轻 度 焦 虑 抑 郁 症 状, 可 在 密 切 观 察 的 基 础 上 以 支 持 性 家 庭 辅 导 等 心 理 治 疗 为 主 对 中 重 度 的 焦 虑 抑 郁 或 精 神 病 病 性 症 状, 应 尽 早 进 行 系 统 的 相 应 药 物 治 疗, 同 时 终 止 母 乳 喂 养 第 五 节 与 归 类 在 他 处 的 障 碍 或 疾 病 有 关 的 心 理 和 行 为 因 素 主 要 指 各 种 躯 体 障 碍 中 存 在 的 心 理 或 行 为 问 题, 这 种 心 理 或 行 为 问 题 对 躯 体 障 碍 造 成 不 同 程 度 的 影 响, 且 这 种 影 响 通 常 被 认 为 在 躯 体 障 碍 发 病 机 制 中 起 重 要 的 甚 至 主 要 的 作 用 躯 体 障 碍 伴 随 的 精 神 紊 乱 通 常 较 轻, 但 常 迁 延 持 久, 如 担 忧 情 绪 冲 突 疑 惧 等, 而 且 这 些 症 状 本 身 不 符 合 其 他 类 别 精 神 障 碍 的 诊 断 标 准 这 类 伴 随 心 理 行 为 问 题 的 躯 体 障 碍, 如 哮 喘 皮 炎 和 湿 疹 胃 溃 疡 黏 液 性 结 肠 炎 溃 疡 性 结 肠 炎 和 荨 麻 疹 等, 也 常 被 归 于 心 身 疾 病 的 范 围 在 针 对 躯 体 病 变 治 疗 的 同 时, 重 视 对 伴 随 的 心 理 行 为 问 题 治 疗, 心 理 治 疗 中 常 采 用 各 种 行 为 技 术, 如 松 弛 训 练 生 物 反 馈 治 疗 等, 以 及 坚 持 规 律 适 度 运 动 娱 乐 活 动, 作 息 规 律 等 一 般 性 措 施 必 要 时 可 以 选 择 适 当 抗 抑 郁 剂 抗 焦 虑 剂 合 并 治 疗 第 六 节 非 致 依 赖 性 物 质 滥 用 包 括 种 类 繁 多 的 药 剂 成 药 和 民 间 验 方, 如 镇 痛 剂 抗 抑 郁 剂 缓 泻 剂 维 生 素 中 医 药 ( 含 中 成 药 ) 类 固 醇 或 激 素 等 这 些 药 物 最 初 是 由 医 生 开 处 方 或 推 荐 的, 由 于 这 类 药 物 不 用 医 生 处 方 也 可 以 得 到, 药 量 会 渐 渐 加 大, 服 药 时 间 延 长, 甚 至 在 不 必 要 时 也 在 用 药 持 续 地 不 恰 当 地 使 用 这 类 物 质 通 常 会 导 致 不 必 要 的 花 费, 或 不 必 要 地 求 医 求 助 于 保 健 人 员 心 理 治 疗 为 主 积 极 诊 治 并 发 症

42 第 七 节 与 生 理 紊 乱 和 躯 体 因 素 有 关 的 未 特 指 的 行 为 综 合 征 主 要 包 括 一 些 不 能 归 类 于 其 他 精 神 障 碍 的 心 理 生 理 功 能 障 碍 心 理 治 疗 为 主, 帮 助 患 者 认 识 并 理 解 心 理 行 为 因 素 在 病 情 演 变 中 的 作 用, 建 立 积 极 的 应 对 模 式

43 第 七 章 成 人 人 格 与 行 为 障 碍 第 一 节 成 人 人 格 障 碍 人 格 障 碍 是 人 格 特 征 显 著 偏 离 正 常, 使 患 者 形 成 了 特 有 的 异 常 行 为 模 式, 对 环 境 适 应 不 良, 明 显 影 响 其 社 会 和 职 业 功 能, 或 者 患 者 自 己 感 到 精 神 痛 苦 人 格 障 碍 通 常 开 始 于 童 年 或 青 少 年, 并 一 直 持 续 到 成 年 或 终 生 对 人 格 障 碍 的 治 疗 包 括 心 理 治 疗 和 药 物 治 疗 等 常 用 心 理 治 疗 包 括 认 知 行 为 治 疗 家 庭 治 疗 精 神 分 析 等 药 物 治 疗 主 要 用 于 对 人 格 障 碍 伴 有 的 情 绪 和 行 为 问 题 的 对 症 处 理 第 二 节 习 惯 和 冲 动 障 碍 习 惯 和 冲 动 障 碍 特 征 是 无 清 楚 的 合 理 的 动 机 而 反 复 出 现 的 行 为, 对 他 人 及 自 己 的 利 益 都 有 损 害 患 者 自 称 这 种 行 为 带 有 冲 动 性, 无 法 控 制 导 致 这 种 状 况 的 原 因 还 不 清 楚 主 要 由 以 下 类 别 : 一 病 理 性 赌 博 这 一 障 碍 表 现 在 个 人 生 活 中 占 统 治 地 位 的 频 繁 反 复 发 作 的 赌 博 行 为, 且 行 为 对 社 会 职 业 财 产 及 家 庭 价 值 观 念 与 义 务 都 造 成 损 害 二 病 理 性 纵 火 ( 纵 火 狂 ) 这 一 障 碍 的 特 征 为 无 明 显 动 机 多 次 地 实 施 或 企 图 纵 火 烧 毁 财 物 或 其 它 物 品, 对 与 火 和 燃 烧 有 关 的 事 物 存 在 持 续 的 关 注 三 病 理 性 偷 窃 ( 偷 窃 狂 ) 这 一 障 碍 的 特 征 为 反 复 的 无 法 克 制 的 偷 窃 冲 动, 并 不 是 为 了 本 人 使 用 或 获 取 钱 财 取 而 代 之 的 是 患 者 将 这 些 物 品 丢 弃 送 人 或 收 藏 四 拔 毛 症 这 一 障 碍 的 特 征 为 由 于 反 复 的 无 法 克 制 的 拔 掉 毛 发 的 冲 动, 导 致 引 人 注 目 的 头 发 缺 失 拔 毛 前 通 常 有 不 断 增 加 的 紧 张 感, 事 后 有 轻 松 感 或 满 足 感 患 者 有 拔 除 毛 发 的 强 烈 欲 望 并 付 诸 行

44 动, 并 有 行 动 前 的 紧 张 感 和 行 动 后 的 轻 松 感 五 其 它 习 惯 与 冲 动 障 碍 这 一 类 别 用 于 其 它 持 续 的 反 复 出 现 的 适 应 不 良 性 行 为, 表 现 为 反 复 不 能 克 制 做 出 这 种 行 为 的 冲 动 1. 社 会 干 预 包 括 教 育 训 练 环 境 安 排 和 调 整 危 机 干 预 等 2. 常 用 心 理 治 疗 包 括 厌 恶 疗 法, 系 统 脱 敏 疗 法 等 也 可 使 用 集 体 心 理 治 疗 和 家 庭 心 理 治 疗 3. 对 有 明 显 焦 虑 抑 郁 或 冲 动 行 为 者, 可 酌 情 选 用 相 应 药 物 治 疗 第 三 节 性 身 份 障 碍 一 易 性 症 渴 望 象 异 性 一 样 生 活, 被 异 性 接 受 为 其 中 一 员, 通 常 伴 有 对 自 己 的 解 剖 性 别 的 苦 恼 感 及 不 相 称 感, 希 望 通 过 激 素 治 疗 和 外 科 手 术 以 使 自 己 的 身 体 尽 可 能 的 与 所 偏 爱 的 性 别 一 致 评 估 易 性 症 者 的 心 理 稳 定 性 非 常 重 要 家 庭 和 社 会 等 方 面 的 支 持 也 很 重 要 心 理 治 疗 只 适 合 那 些 愿 意 接 受 治 疗 者, 目 的 是 倾 听 他 们 内 心 的 烦 恼 帮 助 他 们 找 到 解 决 或 应 付 的 方 法 心 理 治 疗 常 用 精 神 分 析 和 认 知 行 为 治 疗 等 治 疗 无 效 者 可 以 根 据 患 者 意 愿 考 虑 其 他 治 疗 二 双 重 异 装 症 个 体 生 活 中 某 一 时 刻 穿 着 异 性 服 装, 以 暂 时 享 受 作 为 异 性 成 员 的 体 验, 但 并 无 永 久 改 变 性 别 的 愿 望, 也 不 打 算 以 外 科 手 术 改 变 性 别 在 穿 着 异 性 服 装 时 并 不 伴 有 性 兴 奋 心 理 治 疗 适 合 那 些 愿 意 接 受 治 疗 者, 目 的 是 倾 听 他 们 内 心 的 烦 恼 帮 助 他 们 找 到 解 决 或 应 付 的 方 法 三 童 年 性 身 份 障 碍 这 一 障 碍 通 常 最 早 发 生 于 童 年 早 期 ( 一 般 在 青 春 期 前 已 充 分 表 现 ), 其 特 征 为 对 本 身 性 别 有 持 续 的 强 烈 的 痛 苦 感, 同 时 渴 望 成 为 异 性 ( 或 坚 持 本 人 就 是 异 性 ) 持 续 地 专 注 于 异 性 的

45 服 装 和 / 或 活 动, 而 对 患 者 本 人 的 性 别 予 以 否 认 心 理 治 疗 非 常 重 要, 主 要 的 治 疗 方 法 是 家 庭 治 疗 等 第 四 节 性 偏 好 障 碍 一 恋 物 症 以 某 些 非 生 命 物 体 作 为 性 唤 起 及 性 满 足 的 刺 激 物 恋 物 对 象 多 为 人 体 的 延 伸 物, 如 衣 物 或 鞋 袜 其 它 常 见 的 对 象 是 具 有 某 类 特 殊 质 地 的 物 品 如 橡 胶 塑 料 或 皮 革 迷 恋 物 的 重 要 性 因 人 而 异 : 在 某 些 病 例 中 仅 作 为 提 高 以 正 常 方 式 获 得 的 性 兴 奋 的 一 种 手 段 ( 如 要 伴 侣 穿 上 特 殊 的 衣 服 ) 以 心 理 治 疗 为 主, 常 用 的 有 动 力 心 理 治 疗 与 行 为 治 疗, 均 有 一 定 效 果 具 体 治 疗 如 认 知 治 疗 厌 恶 疗 法 暴 露 疗 法 等 二 恋 物 性 异 装 症 穿 着 异 性 服 装 主 要 是 为 了 获 得 性 兴 奋 以 心 理 治 疗 为 主, 动 力 心 理 治 疗 与 行 为 治 疗 均 有 一 定 效 果 具 体 治 疗 如 精 神 分 析 法 厌 恶 疗 法 三 露 阴 症 向 陌 生 人 ( 通 常 为 异 性 ) 或 公 共 场 合 的 人 群 暴 露 生 殖 器 的 一 种 反 复 发 作 或 持 续 存 在 的 倾 向, 但 并 无 进 一 步 勾 引 或 接 近 的 意 图 在 露 阴 时 通 常 出 现 性 兴 奋 并 继 以 手 淫, 但 也 并 非 全 都 如 此 这 类 行 为 也 可 在 很 长 的 间 歇 期 不 明 显, 只 在 情 绪 应 激 或 危 机 时 出 现 1. 心 理 治 疗 主 要 包 括 精 神 分 析 治 疗 与 认 知 行 为 治 疗, 疗 效 的 高 低 常 取 决 于 患 者 的 求 治 愿 望 是 否 迫 切, 以 及 能 否 全 面 遵 从 医 嘱 坚 持 治 疗 2. 药 物 治 疗 也 取 得 较 好 的 疗 效 目 前 常 用 药 物 有 氯 米 帕 明 SSRIs

46 四 窥 阴 症 一 种 反 复 出 现 或 持 续 存 在 的 窥 视 他 人 性 活 动 或 亲 昵 行 为 如 脱 衣 的 倾 向 通 常 引 起 性 兴 奋 和 手 淫, 这 些 活 动 是 在 被 窥 视 者 察 觉 不 到 时 进 行 的 常 用 的 心 理 治 疗 有 精 神 分 析 与 认 知 行 为 治 疗 伴 有 明 显 焦 虑 抑 郁 症 状 者 可 选 用 抗 抑 郁 药 或 抗 焦 虑 药 必 要 时 可 试 用 抗 雄 性 激 素 类 药 物, 但 需 注 意 药 物 不 良 反 应 五 恋 童 症 性 偏 好 针 对 儿 童, 通 常 为 青 春 期 前 或 青 春 期 初 期 的 孩 子 某 些 恋 童 症 的 迷 恋 对 象 仅 为 女 孩, 另 一 些 则 只 为 男 孩, 还 有 一 些 人 对 两 性 儿 童 均 有 兴 趣 恋 童 症 较 难 治 疗 ; 厌 恶 疗 法 可 取 得 一 定 的 疗 效 ; 药 物 治 疗 可 有 一 定 的 疗 效, 如 使 用 抗 雄 性 激 素 类 药 物 六 施 虐 受 虐 症 将 捆 绑 施 加 痛 苦 或 侮 辱 带 入 性 活 动 的 一 种 偏 好 如 果 个 体 乐 于 承 受 这 类 刺 激, 便 称 为 受 虐 症 ; 如 果 是 施 与 者, 便 为 施 虐 症 个 体 常 常 从 施 虐 和 受 虐 两 种 活 动 中 都 可 获 得 性 兴 奋 1. 对 施 虐 症 的 治 疗 一 般 比 较 困 难, 心 理 治 疗 往 往 疗 效 欠 佳, 但 可 采 用 精 神 分 析 法 找 出 其 早 年 创 伤 所 在, 纠 正 不 良 的 心 理 机 制, 稳 定 情 绪, 树 立 良 好 的 人 际 关 系 模 型, 揭 露 其 施 虐 行 为 的 动 机 性 治 疗 也 可 有 助 于 患 者 学 习 正 常 的 性 行 为 模 式 2. 受 虐 症 一 般 很 少 因 此 就 医 治 疗 方 法 以 心 理 治 疗 为 主, 动 力 心 理 治 疗 或 行 为 治 疗 都 有 一 定 疗 效, 具 体 方 法 包 括 厌 恶 疗 法 内 隐 致 敏 法 等

47 第 八 章 精 神 发 育 迟 滞 精 神 发 育 迟 滞 (mental retardation,mr) 并 不 是 单 一 的 疾 病, 而 是 一 组 精 神 发 育 不 全 或 受 阻 的 综 合 征, 即 指 个 体 在 18 岁 之 前, 由 于 不 同 的 生 物 学 因 素 或 心 理 社 会 因 素 引 起, 以 智 力 低 下 和 社 会 适 应 困 难 为 特 征 该 病 的 治 疗 原 则 是 : 早 期 发 现, 早 期 诊 断, 查 明 原 因, 尽 早 干 预 应 该 运 用 教 育 训 练 药 物 治 疗 等 综 合 措 施 改 善 患 儿 症 状, 促 进 患 儿 智 力 和 社 会 适 应 能 力 的 发 展 1. 医 学 措 施 (1) 病 因 治 疗 : 少 数 精 神 发 育 迟 滞 可 以 进 行 病 因 治 疗, 包 括 遗 传 代 谢 性 疾 病 : 如 苯 丙 酮 尿 症 ( 低 苯 丙 氨 酸 饮 食 ) 半 乳 糖 血 症 ( 停 用 乳 类 食 品, 给 以 米 麦 粉 或 代 乳 粉 ) 枫 糖 尿 症 等 ( 维 生 素 B1 治 疗 ); 内 分 泌 异 常 : 如 先 天 性 甲 状 腺 功 能 低 下 ( 甲 状 腺 素 治 疗 ) 地 方 性 克 汀 病 ( 补 碘 治 疗 ) 等 ; 先 天 性 颅 脑 畸 形 : 如 颅 缝 早 闭 先 天 性 脑 积 水 ( 手 术 治 疗 ) 等 等 (2) 促 进 和 改 善 脑 细 胞 功 能 发 育 的 药 物 治 疗 (3) 对 症 治 疗 : 针 对 合 并 存 在 的 其 他 精 神 障 碍 或 躯 体 疾 病, 应 予 以 相 应 的 治 疗 如 对 明 显 兴 奋 幻 觉 妄 想 者 可 用 具 有 循 证 依 据 的 抗 精 神 病 药 物 治 疗 ; 对 烦 躁 易 激 动 者 可 给 予 苯 二 氮 䓬 类 药 物 ; 对 严 重 的 焦 虑 抑 郁 症 状 可 使 用 具 有 循 证 依 据 的 抗 抑 郁 药 物 2. 教 育 和 照 管 训 练 教 育 是 精 神 发 育 迟 滞 治 疗 的 重 要 环 节 教 育 训 练 越 早 开 始, 效 果 越 好 应 根 据 患 儿 精 神 发 育 迟 滞 程 度 的 不 同, 确 定 适 合 于 患 儿 的 个 体 化 教 育 训 练 目 标 对 于 轻 度 患 儿, 更 应 加 强 教 育 训 练, 加 强 职 业 培 训, 使 其 学 会 简 单 的 非 技 术 性 或 半 技 术 性 劳 动, 以 利 其 独 立 生 活 对 于 中 度 患 儿, 在 照 管 的 同 时, 应 该 加 强 教 育 训 练, 通 过 学 校 家 庭 社 会 的 帮 助 使 患 儿 学 会 生 活 自 理 或 部 分 自 理, 并 能 在 他 人 指 导 照 顾 下 进 行 简 单 劳 动 对 于 重 度 极 重 度 患 儿, 因 生 活 不 能 自 理, 故 照 管 养 护 非 常 重 要, 同 时, 仍 需 要 进 行 长 期 的 训 练, 以 使 患 儿 学 会 简 单 卫 生 习 惯 和 基 本 生 活 能 力 预 防 原 则 因 该 病 常 见, 致 残 率 高, 绝 大 多 数 患 儿 缺 乏 有 效 的 治 疗 措 施, 因 此 预 防 非 常 重 要 按 照 三 级 预 防 原 则, 主 要 是 :