美國CDC之H1N1新型流感臨床治療指引 (US CDC H1N1 Flu Clinical and Public Health Guidance) 中譯文

疾 病 管 制 局 H1N1 新 型 流 感 臨 床 治 療 指 引 ( 第 一 版 ) 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 編 共 同 著 作 台 灣 感 染 症 醫 學 會 台 灣 醫 院 感 染 管 制 學 會 台 灣 兒 科 醫 學 會 台 灣 胸 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 2009 年 8 月 1

第 一 部 分 臨 床 指 引 1. 病 例 之 確 認 與 照 護.... 2~7 2. 抗 病 毒 藥 劑 使 用... 8~12 3. 感 染 控 制 措 施 13~15 第 二 部 分 針 對 特 殊 族 群 之 臨 床 指 引 4. 青 少 年 與 成 人 HIV 感 染 者.. 16~17 5. 懷 孕 婦 女 18~21 6. 嬰 幼 兒 及 兒 童 22~24 說 明 : 參 考 文 件 : 美 國 疾 病 管 制 中 心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 於 2009 年 4 月 H1N1 新 型 流 感 疫 情 爆 發 後, 陸 續 公 布 及 更 新 臨 床 治 療 相 關 指 引 由 於 H1N1 新 型 流 感 之 通 報 採 檢 及 用 藥 規 範 會 依 防 治 目 的 而 修 訂, 因 此 部 份 內 容 與 美 國 CDC 原 文 有 所 差 異 請 注 意 各 項 指 引 會 隨 時 依 最 新 訊 息 修 訂, 請 隨 時 上 網 查 閱 更 新 版 本 2

1. 病 例 之 確 認 與 照 護 目 的 本 篇 旨 在 提 供 臨 床 醫 師 照 護 H1N1 新 型 流 感 確 定 或 疑 似 病 例 之 指 引, 係 依 國 外 病 患 之 流 行 病 學 和 臨 床 資 料 而 更 新 建 議 應 優 先 檢 驗 具 有 嚴 重 呼 吸 道 症 狀, 或 為 本 篇 所 定 義 之 流 感 併 發 症 的 高 危 險 族 群 傳 染 途 徑 依 現 有 資 料 顯 示 H1N1 新 型 流 感 病 毒 的 傳 播 方 式 應 與 一 般 流 感 病 毒 類 似 主 要 是 透 過 大 粒 子 呼 吸 道 飛 沫 在 人 與 人 間 傳 播, 例 如 當 被 感 染 者 在 易 感 染 者 附 近 咳 嗽 或 打 噴 嚏 因 大 粒 子 呼 吸 道 飛 沫 無 法 一 直 於 空 氣 中 懸 浮, 且 只 能 維 持 短 距 離 的 懸 浮 (<6 英 尺 ), 故 經 由 飛 沫 傳 染 需 要 來 源 者 和 接 受 者 有 密 切 接 觸 接 觸 受 污 染 的 表 面 或 是 空 氣 傳 染 則 是 其 它 可 能 的 傳 播 途 徑 由 於 關 於 H1N1 新 型 病 毒 傳 染 方 式 的 資 料 有 限, 目 前 並 不 清 楚 病 毒 是 否 會 經 由 眼 結 膜 或 胃 腸 道 而 感 染 由 於 這 是 一 種 人 類 的 新 型 A 型 流 感 病 毒, 由 感 染 者 傳 染 給 密 切 接 觸 者 可 能 很 常 見 病 例 的 呼 吸 道 分 泌 物 及 體 液 ( 腹 瀉 糞 便 ) 應 視 為 具 由 潛 在 傳 染 性 潛 伏 期 潛 伏 期 並 不 清 楚, 可 能 的 範 圍 是 1-7 天, 最 可 能 是 1-4 天 傳 染 期 病 人 可 以 散 播 新 型 流 感 病 毒 的 時 間 長 短 仍 未 明 因 此, 目 前 估 計 的 可 持 續 傳 播 新 型 流 感 病 毒 的 時 間 是 參 考 季 節 性 流 感 病 毒 感 染 者 被 認 為 發 病 的 前 一 天 即 可 以 傳 播 病 毒, 直 到 症 狀 消 除 為 止 一 般 認 為 新 型 流 感 感 染 者 在 發 病 前 一 天 到 發 病 後 7 天 被 視 為 具 有 傳 染 性 兒 童, 特 別 是 年 幼 的 兒 童, 傳 染 期 可 能 長 達 10 天 新 型 流 感 確 定 病 例 定 義 依 據 世 界 衛 生 組 織 (WHO)2009 年 7 月 10 日 所 公 布 之 全 球 監 視 指 引 (Human infection with pandemic (H1N1) virus: updated interim WHO guidance on global surveillance), 確 定 病 例 的 定 義 為 : 經 實 驗 室 確 診 為 H1N1 新 型 流 感 病 毒 陽 性, 其 檢 驗 方 法 包 括 下 列 任 何 一 項 : 1. PCR 2. 病 毒 培 養 3.H1N1 新 型 流 感 病 毒 中 和 抗 體 4 倍 上 升 3

臨 床 表 現 無 嚴 重 併 發 症 之 新 型 流 感 病 人 會 出 現 發 燒 畏 寒 頭 痛 上 呼 吸 道 症 狀 ( 咳 嗽 喉 嚨 痛 流 鼻 水 呼 吸 急 促 ) 肌 肉 痛 關 節 痛 疲 勞 嘔 吐 或 腹 瀉 等 症 狀 在 紐 約 市,95% 的 新 型 流 感 患 者 符 合 類 流 感 病 例 定 義 ( 主 觀 發 燒 加 上 咳 嗽 和 / 或 喉 嚨 痛 ) 併 發 症 過 去 猪 流 感 病 毒 感 染 者 的 臨 床 症 狀 可 以 從 輕 微 呼 吸 道 症 狀 下 呼 吸 道 疾 病 脫 水 至 肺 炎 等, 偶 爾 會 造 成 感 染 者 死 亡 新 型 流 感 的 併 發 症 與 季 節 性 流 感 類 似, 如 加 重 慢 性 疾 病 上 呼 吸 道 疾 病 ( 鼻 竇 炎 中 耳 炎 哮 吼 ) 下 呼 吸 道 疾 病 ( 肺 炎 細 支 氣 管 炎 重 積 性 氣 喘 ) 心 臟 ( 心 肌 炎 心 包 膜 炎 ) 肌 肉 骨 骼 ( 肌 肉 炎 橫 紋 肌 溶 解 症 ) 神 經 ( 急 性 和 感 染 後 腦 病 變 腦 炎 熱 痙 攣 癲 癇 重 積 狀 態 ) 疾 病 毒 性 休 克 症 候 群 與 繼 發 性 細 菌 性 肺 炎 或 敗 血 症 等 併 發 症 之 高 危 險 族 群 迄 今 尚 無 足 夠 資 訊 來 定 義 台 灣 本 土 新 型 流 感 併 發 症 之 高 危 險 族 群 因 此, 季 節 性 流 感 倂 發 症 的 危 險 年 齡 層 與 高 危 險 族 群, 也 應 視 為 新 型 流 感 倂 發 症 的 高 危 險 族 群 季 節 性 流 感 倂 發 症 的 高 危 險 族 群 包 括 : 5 歲 以 下 的 兒 童 ; 65 歲 或 以 上 的 老 人 ; 長 期 服 用 阿 斯 匹 靈 的 兒 童 和 青 少 年 (18 歲 或 以 下 ), 以 及 感 染 流 感 病 毒 後 可 能 併 發 雷 氏 症 候 群 (Reye syndrome) 的 高 危 險 族 群 ; 孕 婦 ; 有 慢 性 肺 心 血 管 肝 腎 血 液 神 經 肌 肉 或 代 謝 疾 病 的 成 人 和 兒 童 ( 包 括 氣 喘 鐮 刀 型 貧 血 症 糖 尿 病, 但 高 血 壓 除 外 ); 免 疫 抑 制 ( 包 括 因 藥 物 或 愛 滋 病 毒 感 染 造 成 的 免 疫 抑 制 ) 的 成 人 和 兒 童 ; 護 理 之 家 和 其 他 慢 性 照 護 機 構 住 民 新 型 流 感 病 人 之 醫 療 照 護 不 是 所 有 懷 疑 感 染 新 型 流 感 病 毒 者 都 需 要 就 醫 重 症 病 人 及 流 感 倂 發 症 的 高 危 險 族 群 應 與 他 們 的 醫 師 聯 繫 或 尋 求 醫 療 照 顧 何 種 病 人 應 接 受 新 型 流 感 病 毒 的 檢 驗 如 果 病 患 出 現 急 性 發 燒 合 併 呼 吸 道 症 狀, 或 是 敗 血 症, 醫 生 應 檢 驗 該 病 患 是 否 感 染 新 型 流 感 病 毒 某 些 族 群, 包 括 嬰 兒 老 年 人 及 免 疫 系 統 抑 制 者 感 染 後 可 能 出 現 非 典 型 的 症 狀 檢 驗 應 優 先 使 用 於 :(1) 需 要 住 院 治 療 的 病 人 ; 或 是 (2) 流 感 倂 4

發 症 的 高 危 險 族 群 ( 見 上 述 清 單 ) 應 採 集 上 呼 吸 道 檢 體, 如 鼻 咽 拭 子 或 鼻 咽 抽 吸 物, 鼻 拭 子 加 上 咽 喉 拭 子 或 鼻 腔 沖 洗 液, 或 氣 管 抽 吸 物 對 病 人 執 行 鼻 腔 和 氣 管 抽 吸 物 收 集 的 人 員 需 要 穿 著 適 當 的 個 人 防 護 裝 備 ( 可 參 閱 第 三 篇 : 感 染 控 制 措 施 ) 檢 體 應 送 至 指 定 之 實 驗 室 並 非 所 有 疑 似 新 型 流 感 病 例 都 需 要 確 診, 例 如 輕 症 病 患 採 檢 送 驗 規 範 可 能 因 時 因 地 而 異, 因 此, 醫 師 應 瞭 解 衛 生 單 位 最 新 的 檢 驗 規 範, 並 以 臨 床 判 斷 來 決 定 是 否 該 進 行 採 檢 新 型 流 感 之 治 療 加 拿 大 日 本 香 港 等 國 家 陸 續 報 告 於 零 星 個 案 身 上 分 離 出 對 於 oseltamivir 產 生 抗 藥 性 的 新 型 流 感 病 毒 株, 不 過 多 數 新 型 流 感 病 毒 迄 今 對 於 oseltamivir 仍 具 感 受 性, 尚 未 發 現 對 於 zanamivir 出 現 抗 藥 株 新 型 流 感 病 毒 對 於 amantadine 及 rimantadine 則 具 有 抗 藥 性 可 參 照 第 二 篇 之 流 感 抗 病 毒 藥 劑 使 用 指 引 抗 細 菌 藥 物 治 療 抗 生 素 的 使 用, 應 由 醫 師 依 患 者 的 臨 床 症 狀 及 細 菌 學 檢 查 結 果 而 決 定, 不 建 議 預 防 性 抗 生 素 的 投 與 肺 炎 的 抗 生 素 治 療, 應 參 照 社 區 性 肺 炎 的 臨 床 指 引 對 嚴 重 的 社 區 性 肺 炎 病 患 須 加 護 病 房 治 療 者, 若 合 併 有 (1) 肺 部 壞 死 性 或 空 洞 浸 潤 ; 或 (2) 膿 胸, 則 另 應 考 慮 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (MRSA) 感 染 應 注 意 病 患 亦 可 能 因 院 內 感 染 菌 株 引 起 呼 吸 器 相 關 肺 炎 或 院 內 感 染 性 肺 炎 台 灣 肺 炎 之 診 治 指 引 連 結 如 下 : http://www.tspccm.org.tw/download/2007/12/2007 肺 炎 指 引.pdf 重 症 病 患 治 療 新 型 流 感 病 患 死 亡 率 約 為 0.45%, 但 重 症 病 患 死 亡 率 高 達 39% 這 些 病 患 表 現 初 期 為 咳 嗽 發 燒 氣 促 等 呼 吸 道 症 狀, 隨 後 肺 部 出 現 浸 潤 病 灶, 低 血 氧, 然 後 呼 吸 衰 竭, 甚 至 轉 成 急 性 呼 吸 窘 迫 症 參 考 SARS 與 H5N1 病 患 照 護 之 經 驗 與 墨 西 哥 治 療 H1N1 重 症 病 患 之 報 告, 針 對 新 型 流 感 重 症 病 患 提 出 下 列 治 療 建 議 : 一 呼 吸 衰 竭 呼 吸 輔 助 設 備 之 使 用 ( 一 ) 病 患 出 現 低 血 氧 呼 吸 侷 促 1. 當 病 患 呼 吸 空 氣 時,SpO2<95% 或 PaO2<80 mmhg 時, 即 需 要 給 予 氧 氣 2. 使 用 氧 氣 鼻 導 管 時, 不 需 使 用 潮 濕 瓶 可 以 使 用 Non-rebreathing mask 維 持 SpO2 95% 或 PaO2 80 mmhg 3. 不 建 議 使 用 會 產 生 霧 氣 或 水 滴 的 氧 氣 治 療 措 施, 如 Multi-purpose (All-purpose) nebulizer jet nebulizer aerosol inhalation therapy 等 任 5

何 增 加 病 毒 散 佈 環 境 及 感 染 危 險 的 裝 置 4. 若 要 使 用 除 注 意 呼 出 霧 氣 散 佈 範 圍 (1 公 尺 ) 外, 建 議 在 空 氣 傳 染 防 護 的 負 壓 隔 離 病 房 進 行 治 療 ( 二 ) 啟 用 呼 吸 器 輔 助 呼 吸 時 機 1. 絕 對 適 應 症 :PaO2/FiO2<100, 或 使 用 Non-rebreathing mask 後 PaO2 <80 mmhg 2. 相 對 適 應 症 :PaO2/FiO2<200 且 PaCO2>50 mmhg 或 是 ph<7.25 ( 呼 吸 性 酸 中 毒 ) 及 血 流 動 力 狀 態 不 穩 定 3. 建 議 不 要 使 用 非 侵 襲 性 呼 吸 器 ( 如 BiPAP CPAP 等 ), 可 能 增 加 病 毒 散 佈 於 環 境 及 感 染 危 險 的 風 險 4. 在 治 療 人 員 有 適 當 的 防 護 措 施 下, 若 病 患 病 情 一 旦 惡 化, 建 議 提 早 插 管 照 護 ( 三 ) 使 用 呼 吸 器 輔 助 治 療 時 1. 呼 吸 器 使 用 拋 棄 式 管 路 建 議 使 用 高 效 能 過 濾 功 能 之 人 工 鼻 Bacterial /viral removal efficiency>99.99% HMEF, 每 兩 天 或 必 要 時 更 換 一 次 2. 若 使 用 加 熱 潮 濕 器, 建 議 採 用 High Performance RT Breathing Circuits (RT340 Fisher & Paykel) 拋 棄 式 管 路 3. 吐 氣 端 出 口 加 裝 細 菌 過 濾 器, 或 加 裝 Scavenging 裝 置, 並 接 負 壓 系 統 將 病 患 的 廢 氣 抽 出 4. 使 用 密 閉 式 抽 痰 管 路 系 統, 每 兩 天 或 必 要 時 更 換 一 次 5. 原 則 上 盡 量 避 免 擠 甦 醒 器 痰 液 採 檢 等 增 加 病 患 呼 吸 道 黏 液 直 接 暴 露 空 氣 中 之 危 險 動 作 若 需 使 用 甦 醒 器, 需 加 裝 Filter 6. 非 必 要 應 減 少 鬆 開 管 路 的 機 會, 若 無 法 避 免 時, 機 器 端 需 接 上 過 濾 器 及 試 驗 肺 袋 (test lung) 或 類 似 替 代 品, 如 空 手 套, 以 防 管 路 內 氣 霧 噴 出 7. 不 建 議 使 用 噴 霧 治 療 ( 如 吸 入 性 給 藥 濕 化 痰 液 ), 盡 量 以 口 服 及 注 射 給 藥 二 如 何 使 用 抗 生 素 和 抗 病 毒 藥 物 ( 一 ) 參 考 社 區 感 染 肺 炎 治 療 指 引 使 用 經 驗 性 抗 生 素 治 療, 並 依 後 續 之 治 療 反 應 與 診 斷 調 整 抗 生 素 ( 二 ) 依 準 則 使 用 oseltamivir 或 zanamivir 治 療 三 新 型 流 感 引 起 急 性 肺 損 傷 之 照 護 ( 一 ) 類 固 醇 1. 不 建 議 常 規 使 用 大 劑 量 (120mg/kg/d methylprednioslone) 類 固 醇 預 防 ARDS 產 生 治 療 剛 發 生 的 ARDS 或 或 已 發 生 14 天 以 後 的 ARDS 2. 可 以 考 慮 用 低 劑 量 (1mg/kg/d methylprednioslone) 治 療 發 生 早 期 或 發 6

生 7~13 天 之 內 的 ARDS ( 二 ) 呼 吸 輔 助 策 略 1. 先 使 用 保 護 性 通 氣 策 略 2. 適 當 使 用 鎮 靜 與 肌 肉 鬆 弛 藥 物 增 加 呼 吸 器 與 病 患 的 協 調 性 (patients ventilator synchronization) 3. 注 意 可 能 產 生 的 氣 胸 或 續 發 性 感 染 之 併 發 症 4. 若 持 續 低 血 氧 時 依 當 時 可 用 之 設 備 與 技 術, 儘 早 採 用 俯 臥 通 氣 治 療 高 頻 呼 吸 器 或 體 外 心 肺 循 環 輔 助 7

2. 抗 病 毒 藥 劑 使 用 -------------------------------------------------------------------------------------- 目 的 本 篇 旨 在 針 對 新 型 流 感 病 毒 感 染 提 供 用 藥 之 指 引, 請 注 意 內 容 可 能 會 視 疫 情 變 化 未 來 藥 物 效 益 臨 床 表 徵 藥 物 副 作 用 及 感 受 性 等 而 修 訂, 請 隨 時 上 網 查 閱 更 新 版 本 抗 藥 性 加 拿 大 日 本 香 港 等 國 陸 續 報 告 於 零 星 個 案 身 上 分 離 出 對 於 oseltamivir 產 生 抗 藥 性 的 新 型 流 感 病 毒 株, 不 過 多 數 新 型 流 感 病 毒 迄 今 對 於 oseltamivir 仍 具 感 受 性, 尚 未 發 現 對 於 zanamivir 出 現 抗 藥 株 新 型 流 感 病 毒 對 於 amantadine 及 rimantadine 則 具 有 抗 藥 性 治 療 性 用 藥 指 引 治 療 可 給 予 oseltamivir 或 zanamivir( 劑 量 如 表 一 ) 決 定 治 療 與 否 十 分 仰 賴 臨 床 判 斷, 在 藥 物 有 限 情 況 下, 衛 生 單 位 可 能 會 視 疫 情 提 出 治 療 性 用 藥 之 優 先 順 序 一 目 前 政 府 給 付 的 給 藥 對 象 ( 一 ) 健 保 給 付 的 給 藥 對 象 : 98 年 8 月 15 日 至 99 年 3 月 31 日, 病 患 經 醫 療 院 所 快 速 篩 檢 確 定 為 A 型 流 感 者 中 央 健 保 局 公 告 可 施 行 快 速 篩 檢 的 機 構 為 全 民 健 保 特 約 醫 療 院 所, 限 內 科 兒 科 家 醫 科 耳 鼻 喉 科 婦 產 科 及 一 般 科 病 患 為 具 健 保 身 分 符 合 類 流 感 病 例 定 義 求 診 病 患 (ICD-9 編 碼 限 定 範 圍 :047X 323X 331.81 420X 422X 460 462 463 464X 465X 466X 480X 481X 482X 483X 484X 485 486 487X 493X 496 518X 780.6 786.2) ( 請 參 照 中 央 健 保 局 之 公 告 : http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=15&menu_id=&webdata _id=3066&wd_id; http://www.nhi.gov.tw/information/bulletin_file/2658_0980095298-1.doc) ( 二 ) 疾 病 管 制 局 公 費 藥 劑 規 範 的 給 藥 對 象 : 所 有 通 報 流 感 重 症 的 病 患 二 醫 療 照 護 者 應 就 個 案 臨 床 狀 況 評 估, 有 關 檢 驗 治 療 及 預 防 用 藥 應 優 先 使 用 於 住 院 病 患 或 流 感 併 發 症 高 危 險 群 決 定 是 否 使 用 抗 病 毒 藥 劑, 下 列 為 感 染 新 型 流 感 後 可 能 產 生 併 發 症 的 高 危 險 族 群 : ( 一 ) 5 歲 以 下 的 兒 童 ; ( 二 ) 65 歲 或 以 上 的 老 人 ; ( 三 ) 長 期 服 用 阿 斯 匹 靈 的 兒 童 和 青 少 年 (18 歲 或 以 下 ), 以 及 感 染 流 感 病 毒 8

後 可 能 併 發 雷 氏 症 候 群 (Reye syndrome) 的 高 危 險 族 群 ; ( 四 ) 孕 婦 ; ( 五 ) 有 慢 性 肺 心 血 管 肝 腎 血 液 神 經 肌 肉 或 代 謝 疾 病 的 成 人 和 兒 童 ( 包 括 氣 喘 鐮 刀 型 貧 血 症 糖 尿 病, 但 高 血 壓 除 外 ); ( 六 ) 免 疫 抑 制 ( 包 括 因 藥 物 或 愛 滋 病 毒 感 染 造 成 的 免 疫 抑 制 ) 的 患 者 ; ( 七 ) 護 理 之 家 和 其 他 慢 性 照 護 機 構 住 民 許 多 病 患 雖 感 染 新 型 流 感, 但 其 非 高 危 險 族 群 且 呼 吸 道 症 狀 同 季 節 性 流 感 一 樣 具 自 限 性, 因 此 對 大 多 數 病 人 之 用 藥 需 謹 慎 考 慮 是 否 必 要 因 此, 有 關 檢 驗 治 療 及 預 防 用 藥 應 優 先 使 用 於 住 院 病 患 或 流 感 併 發 症 高 危 險 群 二 給 藥 時 機 與 用 法 當 決 定 投 藥 後, 不 管 是 oseltamivir 或 zanamivir 都 應 於 症 狀 發 生 後 儘 快 給 予, 於 季 節 性 流 感 之 研 究 顯 示 症 狀 開 始 後 48 小 時 內 開 始 治 療 療 效 最 佳, 然 而 有 些 研 究 顯 示 對 住 院 患 者 超 過 48 小 時 才 投 予 oseltamivir 仍 有 縮 短 住 院 天 數 或 減 低 死 亡 率 的 助 益 建 議 療 程 為 5 天 至 於 劑 量, 在 1 歲 或 以 上 兒 童 及 成 人 與 季 節 性 流 感 用 藥 劑 量 相 同 ( 如 表 一 ), 備 註 : 對 於 季 節 性 流 感 地 區, 特 別 是 季 節 性 H1N1 流 感 病 毒 對 oseltamivir 產 生 抗 藥 性 之 流 行 區, 可 考 慮 投 予 zanamivir 或 合 併 使 用 oseltamivir 與 rimantadine 或 amantadine 藥 物, 以 對 感 染 季 節 性 H1N1 流 感 病 毒 病 患 施 予 經 驗 治 療 及 預 防 用 藥 預 防 性 用 藥 指 引 目 前 公 費 抗 病 毒 藥 劑 之 使 用 對 象 未 將 預 防 用 藥 納 入 如 有 特 殊 狀 況 須 進 行 預 防 性 用 藥, 可 給 予 oseltamivir 或 zanamivir( 劑 量 如 表 一 ) 暴 露 後 預 防 療 程 為 最 後 已 知 暴 露 後 10 天 暴 露 後 預 防 用 藥 之 適 應 症 為 與 新 型 流 感 確 定 可 能 或 疑 似 病 例 在 其 可 傳 染 期 間 有 密 切 接 觸 者 新 型 流 感 之 可 傳 染 期 與 季 節 性 流 感 類 似, 即 發 病 前 一 天 至 發 病 後 7 天, 然 而 兒 童 特 別 是 幼 童, 其 可 傳 染 期 可 能 更 長 本 指 引 定 義 之 可 傳 染 期 為 發 病 前 一 天 至 發 病 後 七 天, 因 此 假 如 接 觸 於 病 患 之 時 間 點 超 過 該 病 患 之 7 天 可 傳 染 期, 則 不 需 給 予 預 防 性 用 藥 如 個 人 有 持 續 性 的 職 業 感 染 風 險 且 其 具 有 併 發 流 感 重 症 風 險 ( 如 健 康 照 護 者 公 衛 人 員 或 於 爆 發 疫 情 社 區 之 第 一 線 工 作 人 員 ), 應 考 慮 完 整 佩 戴 防 護 裝 備 或 輪 調 職 務 表 一 感 染 新 型 流 感 之 治 療 或 預 防 用 藥 劑 量 藥 物 / 族 群 治 療 預 防 Oseltamivir 9

成 人 75mg 膠 囊 1 天 2 次, 共 75mg 膠 囊 1 天 1 次 5 天 12 個 月 以 上 15 公 斤 或 以 下 每 次 30mg,1 天 2 次 30mg 1 天 1 次 兒 童 16-23 公 斤 每 次 45mg,1 天 2 次 45mg 1 天 1 次 24-40 公 斤 每 次 60mg,1 天 2 次 60mg 1 天 1 次 大 於 40 公 斤 每 次 75mg,1 天 2 次 75mg 1 天 1 次 Zanamivir 瑞 樂 沙 成 人 每 次 吸 入 2 孔 5mg 藥 片 ( 共 10mg), 一 天 2 次 每 次 吸 入 2 孔 5mg 藥 片 ( 共 10mg), 一 天 1 次 兒 童 每 次 吸 入 2 孔 5mg 藥 片 ( 共 10mg), 一 天 2 次 ( 年 齡 需 7 歲 或 以 上 ) 每 次 吸 入 2 孔 5mg 藥 片 ( 共 10mg), 一 天 1 次 ( 年 齡 需 5 歲 或 以 上 ) 註 1: 雖 然 資 料 仍 有 限, 但 有 專 家 建 議 在 治 療 新 型 流 感 重 症 病 患 時, 可 考 慮 劑 量 加 倍, 且 可 延 長 治 療 天 數 註 2:Oseltamivir 季 量 應 依 據 腎 臟 功 能 調 整 劑 量 : CCr 小 於 30ml/min, 劑 量 為 75mg qod;ccr 小 於 10 者 尚 無 資 料 註 3: 肝 腎 功 能 不 全 或 老 年 使 用 瑞 樂 沙 時, 不 需 調 整 劑 量 10

1 歲 以 下 嬰 兒 用 藥 1 歲 以 下 嬰 兒 為 感 染 季 節 性 流 感 併 發 重 症 之 高 危 險 群, 從 有 限 的 季 節 性 流 感 使 用 安 全 資 料 指 出,oseltamivir 用 於 1 歲 以 下 嬰 兒 發 生 嚴 重 副 作 用 之 機 率 很 低 嬰 兒 感 染 新 型 流 感 的 病 徵 仍 在 研 究 中, 目 前 尚 未 知 1 歲 以 下 嬰 兒 感 染 新 型 流 感 是 否 有 較 高 風 險 發 生 併 發 重 症 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 尚 未 核 可 oseltamivir 用 於 1 歲 以 下 孩 童, 但 已 緊 急 授 權 其 可 用 於 治 療 一 歲 以 下 感 染 新 型 流 感 的 嬰 兒 台 灣 藥 政 處 目 前 尚 未 核 准 oseltamivir 使 用 於 1 歲 以 下 之 嬰 兒 ( 美 國 疾 病 管 制 局 之 建 議 劑 量 見 第 二 篇 : 抗 病 毒 藥 劑, 表 二 及 表 三 ) 當 有 需 要 使 用 oseltamivir 於 新 型 流 感 症 狀 嚴 重 或 曾 暴 露 於 新 型 流 感 確 定 病 例 之 嬰 幼 兒 時, 醫 療 人 員 應 考 量 此 類 族 群 缺 乏 用 藥 安 全 及 劑 量 的 研 究, 並 且 需 仔 細 監 測 用 藥 安 全 表 二 一 歲 以 下 幼 兒 使 用 oseltamivir 治 療 之 建 議 劑 量 ( 美 國 疾 病 管 制 局 指 引 ) 年 齡 5 天 的 治 療 建 議 劑 量 小 於 3 個 月 每 次 12mg, 一 天 2 次 3-5 個 月 每 次 20mg, 一 天 2 次 6-11 個 月 每 次 25mg, 一 天 2 次 表 三 一 歲 以 下 幼 兒 使 用 oseltamivir 預 防 之 建 議 劑 量 ( 美 國 疾 病 管 制 局 指 引 ) 年 齡 10 天 的 預 防 建 議 劑 量 小 於 3 個 月 此 年 齡 層 服 藥 後 之 資 料 有 限, 因 此 除 非 情 況 緊 急 否 則 不 建 議 用 藥 3-5 個 月 每 次 20mg, 一 天 1 次 6-11 個 月 每 次 25mg, 一 天 1 次 孕 婦 孕 婦 為 已 知 季 節 性 流 感 併 發 重 症 之 高 危 險 群, 在 過 去 流 感 大 流 行 已 有 嚴 重 併 發 症 病 例 報 告 孕 婦 感 染 新 型 流 感 已 有 發 生 死 亡 病 例 報 告 Oseltamivir 和 zanamivir 目 前 被 歸 類 為 category C 的 藥 物, 皆 沒 有 任 何 臨 床 試 驗 證 實 懷 孕 婦 女 使 用 此 兩 種 藥 物 之 安 全 性, 不 過 即 使 該 族 群 有 少 數 服 藥 後 之 副 作 用 報 告, 但 藥 物 與 副 作 用 之 間 仍 無 明 顯 相 關 性 懷 孕 不 應 被 認 為 是 使 用 oseltamivir 或 zanamivir 之 禁 忌 因 為 oseltamivir 有 全 身 性 作 用, 故 為 治 療 用 藥 的 優 先 選 擇 目 前 公 費 抗 病 毒 藥 劑 之 使 用 未 規 範 有 預 防 性 用 藥 對 象 如 有 特 殊 狀 況 須 對 孕 婦 使 用 預 防 性 用 藥 時, 因 zanamivir 在 全 身 的 吸 收 有 限, 預 防 用 藥 可 優 先 考 慮 使 用 zanamivir 不 過 因 為 zanamivir 為 吸 入 劑 型, 使 用 時 須 考 慮 可 能 會 造 成 呼 吸 系 統 之 併 發 症, 尤 其 是 呼 吸 道 疾 病 高 危 險 群 的 女 性 11

抗 流 感 病 毒 藥 物 的 不 良 反 應 一 克 流 感 (Oseltamivir) ( 一 ) 成 人 :10% 噁 心 ( 安 慰 劑 組 有 6%),9% 嘔 吐 ( 安 慰 劑 組 有 3%) ( 二 ) 兒 童 :14% 嘔 吐 ( 安 慰 劑 組 有 8.5%) ( 三 ) 短 暫 性 精 神 性 反 應 ( 自 殘 或 譫 妄 ): 大 多 是 居 住 於 日 本 的 青 少 年 或 成 人 二 瑞 樂 沙 (Zanamivir) ( 一 ) 常 見 副 作 用 有 (<5%): 腹 瀉 噁 心 鼻 症 狀 或 鼻 竇 炎 支 氣 管 炎 咳 嗽 頭 痛 耳 鼻 喉 部 位 感 染 ( 二 ) 氣 喘 與 慢 性 肺 病 病 人 的 研 究 : 瑞 樂 沙 治 療 組 中 13% 產 生 FEV1 下 降 20% ( 安 慰 劑 組 有 14%) 三 13 個 輕 至 中 度 氣 喘 病 患 使 用 瑞 樂 沙 後 發 生 支 氣 管 痙 攣 四 曾 經 報 告 過 使 用 瑞 樂 沙 口 咽 及 臉 部 水 腫 之 嚴 重 過 敏 反 應 12

3. 感 染 控 制 措 施 -------------------------------------------------------------------------------------- 前 言 世 界 衛 生 組 織 於 6/11 宣 佈 新 型 流 感 疫 情 進 入 全 球 大 流 行 ( 第 六 級 ), 目 前 對 其 嚴 重 程 度 的 評 估 為 溫 和, 強 調 各 國 政 府 應 著 重 照 顧 患 者, 提 供 人 民 自 我 保 護 之 有 用 資 訊, 以 減 少 恐 慌 參 考 世 衛 之 建 議 指 引 以 及 國 內 專 家 之 意 見, 調 整 疫 情 監 視 策 略, 於 6/19 起 將 新 型 流 感 自 第 一 類 法 定 傳 染 病 項 下 移 除, 僅 就 疑 似 因 新 型 流 感 併 發 重 症 病 人 歸 併 依 現 行 第 四 類 法 定 傳 染 病 之 流 感 併 發 重 症 之 相 關 規 範 進 行 通 報, 對 輕 症 個 案 不 再 做 逐 例 通 報 確 認, 改 以 社 區 病 毒 監 測 方 式 掌 握 新 型 流 感 病 毒 發 展 情 況 ; 後 續 將 依 病 毒 變 異 情 形 或 疾 病 嚴 重 度 改 變 狀 況, 適 時 調 整 傳 染 病 分 類 同 時, 考 量 現 階 段 新 型 流 感 傳 播 方 式 及 疾 病 嚴 重 度 與 季 節 性 流 感 相 當, 建 議 醫 療 機 構 人 員 於 照 護 流 感 併 發 重 症 病 人 或 有 發 燒 咳 嗽 等 呼 吸 道 症 狀 之 類 流 感 病 人 時, 應 循 標 準 防 護 措 施 及 飛 沫 傳 染 防 護 措 施 之 原 則, 採 行 適 當 的 防 護 措 施, 與 一 般 季 節 性 流 感 無 異 衛 生 署 傳 染 病 防 治 諮 詢 委 員 會 感 染 控 制 組 於 8/11 召 開 會 議, 擬 定 醫 療 機 構 照 護 新 型 流 感 病 人 之 感 控 措 施 建 議, 此 建 議 目 的 在 提 供 相 關 感 染 控 制 原 則 做 為 業 務 執 行 時 之 參 考 依 據, 然 各 單 位 因 裝 備 配 置 規 格 不 一, 實 務 執 行 所 遇 狀 況 各 異, 因 此 對 於 指 引 的 運 用, 仍 需 依 實 際 之 可 行 性 與 適 用 性, 修 訂 內 化 為 適 合 單 位 所 需 之 作 業 程 序 本 指 引 係 依 據 現 有 資 訊 而 定, 未 來 將 視 疫 情 發 展 進 行 必 要 的 修 訂 感 控 措 施 建 議 目 前 針 對 醫 療 機 構 照 護 流 感 併 發 重 症 病 人 或 有 發 燒 咳 嗽 等 呼 吸 道 症 狀 之 類 流 感 病 人, 或 對 這 類 病 人 進 行 採 檢 時, 感 控 措 施 建 議 如 下 : 一 個 人 防 護 裝 備 ( 一 ) 照 護 病 人 時 應 確 實 遵 守 標 準 防 護 措 施 及 飛 沫 傳 染 防 護 措 施, 並 且 至 少 維 持 到 病 人 發 病 7 天 後 ( 對 兒 童 或 免 疫 不 全 病 人 所 需 的 時 間 可 能 更 長 ), 如 仍 有 症 狀 則 需 維 持 到 症 狀 消 失 後, 才 可 解 除 傳 播 途 徑 防 護 措 施 強 調 在 任 何 時 間 照 護 所 有 病 人, 皆 應 遵 守 標 準 防 護 措 施, 做 為 最 基 本 的 防 護 ( 二 ) 提 供 一 般 照 護 時, 以 配 戴 外 科 口 罩 為 原 則 ; 當 近 距 離 接 觸 或 照 護 病 人, 13

或 對 病 人 進 行 鼻 腔 拭 子 採 檢 (nasal swab) 鼻 腔 沖 洗 (nasal wash) 喉 頭 拭 子 或 鼻 咽 拭 子 採 檢 (throat swab, nasopharyngeal swab) 時, 若 預 期 過 程 中 有 接 觸 或 噴 濺 到 病 人 分 泌 物 之 風 險, 可 視 身 體 可 能 暴 露 之 範 圍 及 業 務 執 行 現 況, 搭 配 使 用 手 套 隔 離 衣 或 護 目 裝 備 ( 如 : 護 目 鏡 或 面 罩 ) ( 三 ) 若 需 對 病 人 執 行 會 引 發 飛 沫 微 粒 (aerosol) 產 生 的 醫 療 處 置, 包 括 : 氣 管 內 插 管 (endotracheal intubation) 氣 霧 或 噴 霧 治 療 (aerosolized or nebulized medication administration) 誘 發 痰 液 的 採 檢 (diagnostic sputum induction) 支 氣 管 鏡 檢 查 (bronchoscopy) 呼 吸 道 痰 液 的 抽 吸 (airway suctioning) 鼻 咽 抽 吸 技 術 (nasopharyngeal aspiration) 支 氣 管 抽 吸 技 術 (bronchial aspiration) 氣 管 造 口 護 理 (tracheostomy care) 胸 腔 物 理 治 療 (chest physiotherapy) 使 用 正 壓 呼 吸 器 面 罩 ( 例 如 :BiPAP CPAP) 高 頻 震 盪 式 呼 吸 器 (high-frequency oscillatory ventilation) 以 及 死 後 肺 組 織 的 切 除 (postmortem excision of lung tissue) 等 診 療 行 為, 工 作 人 員 應 配 戴 N95 口 罩 戴 手 套 穿 著 防 水 的 隔 離 衣 並 配 戴 護 目 鏡 或 面 罩, 且 應 在 負 壓 的 治 療 室 ( 如 果 可 能, 應 達 每 小 時 換 氣 6-12 次 ) 執 行 ( 四 ) 有 關 口 罩 的 使 用 建 議 : 1. 以 配 戴 外 科 口 罩 為 原 則 2. 執 行 會 產 生 飛 沫 微 粒 的 醫 療 處 置 時, 人 員 應 配 戴 N95 口 罩 ( 五 ) 在 脫 下 手 套 或 其 他 防 護 裝 備 後, 以 及 接 觸 呼 吸 道 分 泌 物 後 等, 務 必 立 即 使 用 肥 皂 和 清 水 洗 手, 或 使 用 酒 精 性 乾 洗 手 液, 執 行 手 部 衛 生 二 病 人 安 置 與 照 顧 ( 一 ) 如 果 可 能, 應 將 病 人 安 置 於 單 人 病 室 並 關 閉 房 門 若 因 單 人 病 室 不 足, 需 採 集 中 照 護 (cohort) 方 式 安 置 病 人 時, 應 注 意 維 持 病 床 間 距 大 於 1 公 尺 ( 二 ) 病 人 如 必 要 離 開 病 室 時 應 配 戴 外 科 口 罩 ( 三 ) 教 導 病 人 勤 洗 手, 並 遵 守 呼 吸 道 衛 生 / 咳 嗽 禮 節 ( 當 咳 嗽 或 打 噴 嚏 時 用 14

衛 生 紙 遮 掩 口 / 鼻, 使 用 完 畢 後 將 衛 生 紙 丟 進 垃 圾 桶, 並 在 接 觸 到 呼 吸 道 分 泌 物 或 其 污 染 的 物 品 後 執 行 手 部 衛 生 ) 三 機 構 管 理 ( 一 ) 機 構 內 必 須 落 實 執 行 工 作 人 員 健 康 管 理 機 制, 依 循 政 策 指 示, 視 情 況 投 予 預 防 性 或 治 療 性 抗 病 毒 藥 劑 機 構 應 規 劃 訂 定 有 症 狀 同 仁 之 工 作 調 度 或 出 勤 規 範, 減 少 有 症 狀 工 作 人 員 直 接 接 觸 病 人 的 機 率, 以 降 低 疾 病 在 機 構 內 傳 播 之 風 險 ( 二 ) 避 免 不 必 要 的 工 作 人 員 或 家 屬 / 訪 客 進 出 病 室, 減 少 受 暴 露 的 人 數 ( 三 ) 針 對 受 到 病 人 血 液 體 液 或 排 泄 物 等 汙 染 的 區 域, 或 是 定 期 對 經 常 接 觸 的 環 境 表 面, 使 用 合 適 的 消 毒 劑 執 行 有 效 的 環 境 清 消 ( 四 ) 維 持 機 構 內 良 好 換 氣 通 風, 盡 量 避 免 擁 擠 情 形 出 現 依 循 政 策 指 示, 或 視 疫 情 發 展 與 機 構 業 務 執 行 情 況 所 需, 執 行 機 構 出 入 口 管 制 並 篩 檢 病 人 / 家 屬 / 訪 客 之 健 康 情 形 若 求 診 病 人 或 陪 病 家 屬 有 發 燒 或 呼 吸 道 症 狀 者, 請 其 配 戴 口 罩, 依 院 內 動 線 規 劃 安 排 至 指 定 區 域 候 診 與 診 療 ; 若 探 病 訪 客 有 發 燒 或 呼 吸 道 症 狀, 除 非 必 要, 建 議 其 暫 勿 探 病 或 陪 病, 以 避 免 影 響 病 人 健 康 有 關 標 準 防 護 措 施 與 飛 沫 傳 染 防 護 措 施 指 引, 請 參 見 疾 病 管 制 局 網 頁 : http://www.cdc.gov.tw/content.asp?mp=1&cuitem=13367 15

4. 青 少 年 與 成 人 HIV 感 染 者 -------------------------------------------------------------------------------------- 背 景 有 關 新 型 流 感 之 流 行 病 學 及 臨 床 表 現 仍 持 續 在 調 查 當 中, 目 前 仍 缺 乏 充 分 的 研 究 證 據 指 出 那 些 族 群 屬 於 容 易 導 致 嚴 重 併 發 症 之 高 風 險 族 群 然 而, 成 人 或 青 少 年 HIV 患 者, 尤 其 是 CD4 T 細 胞 數 目 較 低 者, 已 知 有 較 高 的 風 險 引 起 病 毒 性 或 細 菌 性 之 下 呼 吸 道 感 染 或 續 發 性 肺 炎 從 有 限 的 研 究 報 告 指 出,HIV 患 者 感 染 季 節 性 流 感 可 能 較 為 嚴 重, 有 較 高 之 住 院 率, 較 長 的 病 程, 且 有 較 高 的 死 亡 率, 尤 以 進 展 至 後 天 免 疫 不 全 症 候 群 (AIDS) 者 為 甚 因 此 推 測 HIV 感 染 者, 特 別 是 CD4 T 細 胞 數 目 低 與 AIDS 患 者, 有 較 高 的 風 險 因 感 染 H1N1 新 型 流 感 而 導 致 嚴 重 之 併 發 症 臨 床 表 現 感 染 新 型 流 感 之 HIV 患 者 可 能 會 出 現 典 型 急 性 呼 吸 道 症 狀 ( 如 咳 嗽 流 鼻 水 喉 嚨 痛 等 ) 發 燒 頭 痛 及 肌 肉 疼 痛 等 有 些 HIV 患 者 因 本 身 CD4 T 細 胞 數 目 較 少 而 導 致 病 程 加 速, 亦 容 易 引 發 續 發 性 細 菌 性 感 染 包 括 肺 炎 在 內 HIV 感 染 者 本 身 應 對 上 述 流 感 症 狀 及 症 候 有 所 警 覺 HIV 感 染 者 懷 疑 自 己 可 能 有 流 感 症 狀 症 候, 或 可 能 接 觸 到 季 節 性 或 新 型 流 感 確 定 疑 似 或 可 能 病 例 者, 應 聯 絡 其 醫 療 照 護 者 以 評 估 是 否 須 要 抗 病 毒 藥 物 的 治 療 或 預 防 治 療 及 預 防 用 藥 於 季 節 性 流 感 之 研 究 顯 示, 抗 病 毒 藥 物 在 症 狀 開 始 後 48 小 時 內 開 始 治 療 療 效 最 佳, 然 而 有 些 研 究 顯 示 對 住 院 患 者 超 過 48 小 時 才 開 始 治 療 仍 有 好 處 建 議 療 程 為 5 天, 而 預 防 性 投 藥 之 期 間 為 自 最 後 暴 露 後 算 起 10 天 有 關 HIV 患 者 感 染 新 型 流 感 使 用 oseltamivir 及 zanamivir 藥 物 之 治 療 及 預 防 與 季 節 性 流 感 相 同, 然 而 臨 床 醫 師 亦 可 依 患 者 病 情 逕 行 評 估 是 否 需 增 加 療 程 目 前 並 無 報 告 顯 示 HIV 患 者 於 接 受 oseltamivir 或 zanamivir 治 療 後 有 出 現 其 他 副 作 用, 同 時 給 予 oseltamivir 或 zanamivir 與 現 有 之 抗 反 轉 錄 病 毒 藥 物 並 非 絕 對 禁 忌 HIV 患 者 其 它 可 降 低 新 型 流 感 感 染 風 險 之 方 式 目 前 並 無 新 型 流 感 疫 苗 可 供 使 用 要 降 低 感 染 新 型 流 感 之 方 式 為 避 免 接 觸 有 呼 吸 道 症 狀 之 患 者, 這 些 方 式 包 括 勤 洗 手 注 意 咳 嗽 禮 節 出 現 流 感 症 狀 者 應 在 家 休 息 或 戴 上 口 罩 儘 速 就 醫, 避 免 與 同 居 者 接 觸 而 散 播 病 毒 而 其 他 降 低 病 毒 傳 播 之 措 施 則 包 括 減 少 非 必 要 之 社 交 接 16

觸 避 免 進 入 擁 擠 通 風 不 佳 之 公 共 場 所 正 確 使 用 口 罩 及 維 持 良 好 之 手 部 衛 生 等 這 些 指 引 將 會 隨 著 更 多 資 料 的 取 得, 特 別 是 HIV 感 染 者 併 發 新 型 流 感 重 症 風 險 資 料 而 隨 時 更 新 病 患 應 被 告 知 保 持 身 體 的 健 康 對 於 減 低 流 感 感 染 風 險, 以 及 在 感 染 流 感 時 增 加 免 疫 系 統 對 抗 病 毒 能 力 的 重 要 性 那 些 現 正 接 受 抗 反 轉 錄 病 毒 藥 物 治 療, 或 是 伺 機 性 感 染 抗 生 素 預 防 投 藥 的 病 患, 應 被 告 知 遵 從 醫 囑 服 藥 的 重 要 性 17

5. 懷 孕 婦 女 -------------------------------------------------------------------------------------- 本 篇 為 孕 婦 感 染 新 流 感 時 使 用 抗 病 毒 治 療 之 臨 時 指 引 當 孕 婦 出 現 類 流 感 症 狀 時, 應 儘 快 治 療 背 景 在 人 與 人 之 間 傳 播 的 H1N1 新 型 流 感 於 2009 年 4 月 首 次 被 發 現 雖 對 於 孕 婦 與 嬰 兒 的 影 響 尚 未 有 完 整 流 行 病 學 研 究 資 料, 但 這 次 疫 情 中 已 有 孕 婦 及 嬰 兒 重 症 報 告 另 根 據 前 次 流 感 大 流 行 與 季 節 性 流 感 疫 情, 懷 孕 婦 女 較 易 引 起 嚴 重 的 併 發 症 狀 1918 年 至 1919 年 與 1957 年 至 1958 年 流 感 流 行 期 間, 曾 報 導 許 多 關 於 孕 婦 感 染 流 感 病 毒 而 導 致 死 亡 的 案 例 根 據 先 前 流 感 大 流 行 的 報 導 中 記 載 許 多 因 感 染 流 感 而 導 致 不 良 妊 娠 (adverse pregnancy) 的 案 例, 如 較 高 的 自 然 流 產 率 與 早 產, 尤 其 是 在 因 感 染 導 致 肺 炎 的 孕 婦 身 上 另 外, 根 據 在 非 大 流 行 期 間 所 研 究 的 病 例 報 告 和 流 行 病 學 也 顯 示, 懷 孕 後 感 染 流 感 導 致 孕 婦 併 發 症 的 風 險 性 較 一 般 人 為 高, 且 會 增 加 不 良 周 產 期 狀 況 (adverse perinatal outcomes) 或 分 娩 併 發 症 (delivery complications) 之 風 險 臨 床 表 現 孕 婦 感 染 新 型 流 感 預 期 將 產 生 典 型 的 急 性 呼 吸 道 症 狀 ( 如 咳 嗽, 喉 嚨 痛, 流 鼻 涕 等 ) 和 發 燒 其 他 的 症 狀 包 括 全 身 疼 痛 頭 痛 疲 勞 嘔 吐 與 腹 瀉 等 大 多 數 孕 婦 感 染 後 除 典 型 的 流 感 症 狀 外 並 無 併 發 症 發 生 然 而, 在 少 數 懷 孕 婦 女, 病 程 可 能 會 發 展 迅 速, 導 致 繼 發 性 細 菌 性 感 染, 包 括 肺 炎 等 這 些 嚴 重 的 母 體 疾 病 可 能 合 併 發 生 胎 兒 窘 迫, 也 曾 有 過 個 案 報 告 不 良 妊 娠 與 產 婦 死 亡 可 能 與 重 症 有 關 理 論 上, 當 孕 婦 懷 疑 感 染 新 型 流 感 病 毒 時, 應 進 行 採 樣 檢 測 然 而, 不 應 因 未 進 行 檢 驗 或 等 待 檢 驗 結 果 而 暫 緩 或 延 遲 治 療 故 臨 床 醫 師 應 依 新 型 流 感 的 蔓 延 情 況 與 是 否 符 合 流 感 症 狀 等 要 素 給 予 婦 女 適 當 的 治 療 治 療 和 預 防 性 投 藥 當 孕 婦 懷 疑 感 染 流 感 時, 應 儘 早 進 行 抗 病 毒 藥 物 治 療 醫 生 不 應 當 等 待 測 試 結 果 後 再 治 療, 因 為 這 些 藥 物 在 早 期 症 狀 出 現 時 給 予 效 果 最 佳 目 前 流 行 的 新 型 流 感 病 毒 對 neuraminidase inhibitor 如 zanamivir(relenza ) 與 oseltamivir (Tamiflu ) 具 敏 感 性, 但 是 對 adamantane 如 amantadine 和 rimantadine 等 抗 病 毒 藥 物 則 具 有 抗 藥 性 Oseltamivir 是 以 口 服 的 方 式 導 致 全 身 吸 收 ; 相 反 的,zanamivir 是 以 噴 霧 的 方 式 吸 入, 故 全 身 吸 收 效 果 較 低 Zanamivir 或 oseltamivir 建 議 用 於 孕 婦 感 染 新 型 流 感 與 成 年 人 感 染 季 節 性 流 感 之 治 療 方 式 相 同 懷 孕 不 應 被 視 為 使 用 18

zanamivir 或 oseltamivir 的 禁 忌 由 於 孕 婦 感 染 新 型 流 感 時 有 較 高 的 風 險 會 發 生 嚴 重 的 併 發 症, 故 使 用 zanamivir 或 oseltamivir 治 療 的 效 益 會 高 於 其 使 用 時 理 論 上 可 能 的 副 作 用 雖 然 曾 有 報 導 指 出 孕 婦 服 用 抗 病 毒 藥 物 出 現 一 些 副 作 用, 但 並 無 直 接 證 據 顯 示 之 間 有 所 關 聯 ( 可 參 閱 第 2 篇 之 抗 病 毒 藥 劑 使 用 指 引 ) 治 療 建 議 美 國 CDC 建 議 患 有 流 感 的 孕 婦 接 受 抗 病 毒 藥 物 治 療 由 於 oseltamivir 具 有 全 身 性 作 用, 故 為 治 療 孕 婦 的 首 選 藥 物 建 議 治 療 期 間 程 為 5 天 治 療 不 應 因 等 待 檢 驗 結 果 而 延 遲, 且 應 儘 速 於 發 病 後 治 療, 最 好 是 在 發 病 後 48 小 時 內 開 始 由 季 節 性 流 感 的 研 究 數 據 顯 示, 住 院 病 人 即 使 開 始 接 受 抗 病 毒 藥 劑 治 療 時 間 超 過 發 病 後 48 小 時, 仍 具 有 一 定 的 療 效 因 此, 建 議 高 風 險 性 族 群, 包 括 孕 婦 在 內, 發 病 超 過 48 小 時 後 仍 應 持 續 服 用 抗 病 毒 藥 劑, 尤 其 是 需 要 住 院 治 療 之 患 者 預 防 性 投 藥 建 議 有 關 孕 婦 之 預 防 性 投 藥, 因 zanamivir 的 全 身 性 吸 收 有 限, 故 一 般 建 議 使 用 zanamivir 進 行 預 防 性 投 藥 然 而 一 些 資 料 顯 示, 這 種 吸 入 性 的 給 藥 途 徑 可 能 導 致 呼 吸 併 發 症 故 對 於 會 產 生 呼 吸 症 狀 的 婦 女, 使 用 oseltamivir 是 較 理 想 的 替 代 方 法 一 般 預 防 投 藥 為 最 後 接 觸 病 患 後 再 進 行 10 天 的 治 療 但 在 可 能 有 多 重 暴 露 的 情 況 下, 如 家 人 間, 對 孕 婦 進 行 預 防 性 投 藥 所 須 時 程 需 臨 床 上 的 考 量 建 議 應 對 暴 露 後 之 孕 婦 密 切 監 測 是 否 有 類 流 感 症 狀 發 燒 治 療 許 多 研 究 指 出 流 感 的 副 作 用 與 體 溫 過 高 (hyperthermia) 有 關 研 究 顯 示, 產 婦 在 懷 孕 前 三 個 月 若 有 體 溫 過 高 的 現 象, 有 雙 倍 的 風 險 可 能 會 導 致 胎 兒 中 樞 神 經 和 其 他 先 天 缺 陷 與 不 良 後 果 其 它 有 限 的 研 究 數 據 也 顯 示, 與 發 燒 相 關 的 出 生 缺 陷 (birth defects) 可 能 可 以 藉 由 退 燒 藥 或 含 有 葉 酸 之 多 重 維 生 素 治 療 以 減 輕 此 現 象 發 生 孕 婦 在 分 娩 時 發 燒 已 被 證 明 對 新 生 兒 與 其 發 育 是 一 個 危 險 的 因 素, 可 能 會 造 成 不 良 的 影 響 包 括 新 生 兒 抽 搐 腦 病 變 腦 性 麻 痺 和 死 亡 雖 然 區 分 這 些 不 良 影 響 究 竟 是 由 引 起 發 燒 的 原 因, 或 是 由 於 體 溫 過 高 本 身 所 導 致 是 相 當 困 難 的, 但 孕 婦 若 有 發 燒 的 現 象 則 應 進 行 治 療, 因 為 會 對 胎 兒 造 成 影 響 Acetaminophen 是 懷 孕 期 間 發 燒 最 佳 的 治 療 方 式 19

以 下 簡 要 節 錄 抗 流 感 藥 物 指 引 內 容 表 1. 建 議 在 新 型 流 感 治 療 或 是 預 防 上 所 需 之 抗 病 毒 藥 物 劑 量 (Table extracted from IDSA guidelines for seasonal influenza.) 藥 劑, 族 群 治 療 (Treatment) 預 防 (Chemoprophylaxis) Oseltamivir 成 人 Zanamivir 成 人 一 天 服 用 兩 次 的 75-mg 膠 囊 藥 物 持 續 治 療 5 天 每 次 吸 入 2 孔 5mg 藥 片 ( 共 10mg), 一 天 2 次, 持 續 治 療 5 天 一 天 服 用 一 次 的 75-mg 膠 囊 藥 物 每 次 吸 入 2 孔 5mg 藥 片 ( 共 10mg), 一 天 1 次 以 其 他 的 方 式 來 降 低 孕 婦 感 染 新 型 流 感 之 風 險 目 前 尚 無 疫 苗 可 以 有 效 預 防 的 H1N1 新 型 流 感 病 毒 但 是, 藉 由 防 止 病 毒 由 呼 吸 道 感 染 措 施 可 減 少 被 H1N1 新 型 流 感 病 毒 感 染 之 風 險 這 些 行 動 措 施 包 括 : 1. 經 常 洗 手 ; 2. 盡 量 減 少 與 病 患 接 觸 ; 3. 有 症 狀 者 留 在 家 中 ( 除 非 去 尋 求 醫 療 照 顧 外 ); 4. 有 症 狀 者 咳 嗽 應 掩 口 鼻 ; 5. 發 生 社 區 感 染 時 應 盡 可 能 避 免 到 密 集 性 場 所 ; 6. 正 確 地 使 用 防 護 面 罩 和 口 罩 嬰 兒 餵 養 的 考 量 嬰 兒 若 不 餵 食 母 乳 特 別 容 易 受 到 感 染 和 因 嚴 重 呼 吸 道 症 狀 而 須 住 院 治 療 未 因 流 感 致 病 的 產 婦 在 分 娩 後 應 鼓 勵 其 儘 早 並 頻 繁 地 用 母 乳 餵 養 嬰 兒 理 想 的 情 況 下, 嬰 兒 應 從 母 乳 中 獲 得 大 部 分 營 養 避 免 使 用 配 方 奶 ; 讓 嬰 兒 儘 可 能 由 母 乳 中 獲 得 母 源 抗 體 嬰 兒 為 新 型 流 感 感 染 的 高 危 險 群, 但 鮮 少 有 資 料 提 供 如 何 防 治 嬰 兒 的 新 型 流 感 感 染 可 能 的 話, 應 只 允 許 無 病 徵 的 成 年 人 照 顧 嬰 兒, 包 括 餵 食 新 型 流 感 病 毒 是 否 會 經 由 母 乳 傳 染 仍 不 清 楚, 但 因 季 節 性 流 感 甚 少 導 致 成 病 毒 血 症, 故 推 測 其 經 由 母 乳 傳 染 也 是 極 為 罕 見 產 婦 應 盡 早 開 始 並 且 經 常 哺 乳, 哺 乳 中 的 母 親 應 該 繼 續 哺 乳 生 病 的 婦 女 為 避 免 疾 病 傳 染 至 嬰 兒, 應 鼓 勵 其 使 用 唧 筒 將 母 乳 抽 出 至 奶 瓶 中, 並 由 健 康 的 家 人 代 為 餵 食 使 用 抗 病 毒 藥 物 治 療 或 預 防 時, 仍 建 議 持 續 哺 乳 20

應 指 導 家 長 或 是 保 姆 如 何 保 護 嬰 兒 以 避 免 受 到 如 新 型 流 感 病 毒 等 呼 吸 感 染 : 1. 於 任 何 時 候 皆 實 踐 手 部 衛 生 經 常 用 肥 皂 清 洗 大 人 和 嬰 兒 的 手 2. 避 免 嬰 兒 將 玩 具 和 其 他 物 品 放 進 嘴 巴 裡 若 曾 放 置 嬰 兒 嘴 巴 的 物 品 應 使 用 肥 皂 和 水 洗 淨 3. 使 嬰 兒 遠 離 生 病 患 者, 並 儘 可 能 不 去 人 多 的 場 所 4. 注 意 咳 嗽 禮 儀 咳 嗽 打 噴 嚏 時 要 遮 蔽 口 鼻, 有 呼 吸 道 症 狀 時 應 配 戴 口 罩 21

6. 嬰 幼 兒 及 兒 童 -------------------------------------------------------------------------------------- 嬰 幼 兒 與 H1N1 新 型 流 感 病 毒 目 前 對 於 在 人 群 中 傳 播 的 新 型 流 感 病 毒 會 如 何 影 響 兒 童 所 知 甚 少, 而 由 季 節 性 流 感 和 以 往 大 流 行 經 驗 看 來, 兒 童 尤 其 是 5 歲 以 下 的 幼 兒 和 具 高 危 險 病 史 者, 因 流 感 引 發 相 關 併 發 症 的 機 率 較 高 ; 而 在 5 歲 以 下 幼 兒 中, 小 於 2 歲 的 嬰 幼 兒 感 染 季 節 性 流 感 併 發 重 症 的 風 險 最 高 由 流 感 病 毒 感 染 所 造 成 的 病 症, 與 其 他 呼 吸 道 病 原 所 造 成 之 疾 病, 若 要 單 純 從 症 狀 來 鑑 別 診 斷 是 非 常 不 容 易 的 幼 童 感 染 流 感 時, 較 不 會 出 現 如 發 燒 或 咳 嗽 等 典 型 症 狀 ; 至 於 嬰 兒 則 較 常 出 現 發 燒 和 嗜 睡, 而 不 一 定 會 有 咳 嗽 等 呼 吸 道 病 徵 兒 童 流 感 相 關 死 亡 個 案 雖 不 常 見, 在 美 國 每 年 仍 平 均 有 92 例 小 兒 死 亡 個 案, 而 這 些 死 亡 個 案 中, 某 些 個 案 為 流 感 病 毒 與 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus aureus) 共 同 感 染, 特 別 是 抗 藥 性 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (methicillin resistant S. aureus, MRSA) 重 症 症 狀 可 能 包 括 : 呼 吸 中 止 (Apnea) 呼 吸 急 促 (Tachypnea) 呼 吸 困 難 (Dyspnea) 發 紺 (Cyanosis) 脫 水 (Dehydration) 意 識 不 清 (Altered mental status) 躁 動 (Extreme irritability) 發 展 遲 緩 和 有 慢 性 疾 病 的 兒 童 某 些 兒 童 感 染 流 感 時 會 有 較 高 的 風 險 發 生 併 發 症 一 項 在 2003-2004 年 流 感 季 針 對 153 個 死 於 季 節 流 感 之 兒 童 病 例 調 查 發 現 :33% 兒 童 原 本 就 有 潛 在 疾 病 被 認 為 可 能 增 加 併 發 症 風 險 ;20% 有 其 他 慢 性 疾 病 ;47% 在 感 染 前 處 於 健 康 狀 態 有 慢 性 神 經 系 統 疾 病 或 神 經 肌 肉 疾 病 者 約 佔 三 分 之 一 風 險 較 高 的 兒 童 包 括 :6 個 月 內 的 嬰 兒 有 免 疫 抑 制 懷 孕 慢 性 腎 病 心 臟 疾 病 HIV/AIDS 糖 尿 病 氣 喘 或 其 他 肺 部 疾 病 鐮 刀 型 貧 血 (sickle cell disease) 因 慢 性 病 而 長 期 服 用 阿 斯 匹 靈 的 兒 童 此 外, 兒 童 因 神 經 系 統 疾 病 例 如 身 心 發 展 障 礙 腦 性 麻 痺 脊 髓 損 傷 痙 攣 代 謝 疾 病, 或 其 他 神 經 肌 肉 疾 病 影 響 其 呼 吸 功 能 者, 亦 有 較 高 風 險 產 生 併 發 症 其 他 有 較 高 風 險 的 兒 童 還 包 括 : 因 長 期 嘔 吐 或 腹 瀉 以 致 營 養 與 輸 液 不 足 者 ; 因 潛 在 代 謝 疾 病 如 因 中 鏈 脂 肪 酸 去 氫 酵 素 缺 乏 症 (medium-chain acyl-coa 22

dehydrogenase, MCAD) 而 無 法 忍 受 長 期 禁 食 疾 患 ; 因 為 這 些 有 神 經 系 統 疾 病 或 代 謝 障 礙 的 兒 童, 多 無 法 完 整 表 達 身 體 出 現 不 適 或 症 狀 惡 化, 因 而 在 感 染 流 感 後 易 因 延 遲 診 斷 導 致 其 他 的 併 發 症 產 生 另 有 研 究 指 出, 感 染 HIV 而 未 服 用 抗 病 毒 藥 物 的 兒 童 相 較 於 未 感 染 HIV 的 兒 童, 流 感 的 症 狀 會 較 嚴 重, 住 院 和 出 現 細 菌 性 併 發 症 的 比 率 也 較 高 對 兒 童 的 特 殊 考 量 對 於 確 定 或 疑 似 新 型 流 感 之 18 歲 或 以 下 兒 童, 應 避 免 使 用 含 阿 斯 匹 靈 成 分 之 藥 物 ( 例 如 bismuth subsalicylate ) 以 防 發 生 雷 氏 症 候 群 (Reye syndrome) 若 要 緩 解 發 燒 症 狀, 建 議 可 給 予 其 他 類 如 acetaminophen 或 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 等 類 退 燒 藥 兒 童 若 未 先 諮 詢 醫 療 人 員 應 避 免 給 予 市 售 感 冒 成 藥 對 於 新 型 流 感 病 毒 之 抗 病 毒 藥 物 治 療 和 預 防 性 用 藥 新 型 流 感 病 毒 對 於 neuraminidase inhibitor 如 zanamivir 和 oseltamivir 多 具 感 受 性, 對 於 adamantane 抗 病 毒 藥 物 如 amantadine 和 rimantadine 則 具 抗 藥 性 Oseltamivir 或 zanamivir 的 使 用 參 考 第 2 篇 之 抗 病 毒 藥 物 用 藥 建 議 治 療 目 前 oseltamivir 或 zanamivir 皆 為 新 型 流 感 之 建 議 治 療 用 藥 Oseltamivir 已 被 核 准 用 於 治 療 1 歲 或 以 上 的 兒 童 治 療 新 型 流 感 應 儘 快 於 症 狀 開 始 時 使 用 oseltamivir 或 zanamivir 研 究 顯 示, 針 對 季 節 流 感 的 治 療, 在 出 現 症 狀 48 小 時 內 使 用 藥 物, 效 果 最 好 然 而 亦 有 研 究 指 出, 即 便 在 症 狀 出 現 48 小 時 後 才 使 用 該 藥 物, 對 於 降 低 病 患 死 亡 率 及 減 少 住 院 天 數 仍 有 幫 助 一 般 建 議 的 療 程 為 5 天 小 於 1 歲 的 嬰 兒 小 於 1 歲 的 嬰 兒, 相 較 於 年 紀 較 大 的 兒 童 在 感 染 季 節 性 流 感 後, 有 較 高 的 風 險 會 出 現 併 發 症, 尤 其 是 6 個 月 以 下 的 嬰 兒 在 先 前 大 流 行 中 也 被 證 實, 小 於 1 歲 的 幼 兒 有 較 高 的 併 發 症 風 險 在 目 前 有 限 的 oseltamivir 或 zanamivir 用 藥 安 全 性 資 料 顯 示, 在 治 療 該 族 群 的 季 節 性 流 感 感 染, 出 現 嚴 重 副 作 用 的 案 例 非 常 罕 見 目 前 尚 未 知 1 歲 以 下 嬰 兒 感 染 新 型 流 感 是 否 有 較 高 風 險 發 生 併 發 症 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 尚 未 核 可 oseltamivir 用 於 1 歲 以 下 孩 童, 但 已 緊 急 授 權 其 可 用 於 治 療 一 歲 以 下 感 染 新 型 流 感 的 嬰 兒 台 灣 藥 政 處 目 前 尚 未 核 准 oseltamivir 使 用 於 1 歲 以 23

下 之 嬰 兒 ( 美 國 疾 病 管 制 局 之 建 議 劑 量 見 第 二 篇 : 抗 病 毒 藥 劑, 表 二 及 表 三 ) 當 有 需 要 使 用 oseltamivir 於 新 型 流 感 症 狀 嚴 重 或 曾 暴 露 於 新 型 流 感 確 定 病 例 之 嬰 幼 兒 時, 醫 療 人 員 應 考 量 此 類 族 群 缺 乏 用 藥 安 全 及 劑 量 的 研 究, 並 且 需 仔 細 監 測 用 藥 安 全 預 防 性 用 藥 Oseltamivir 或 zanamivir 為 新 型 流 感 預 防 性 建 議 用 藥,oseltamivir 已 核 可 許 用 於 1 歲 或 以 上 的 兒 童 美 國 FDA 已 緊 急 授 權 oseltamivir 可 用 於 一 歲 以 下 嬰 兒 的 預 防 性 用 藥, 惟 目 前 仍 不 建 議 在 非 危 急 狀 況 下 使 用, 其 使 用 劑 量 係 依 年 齡 調 整 ( 可 參 閱 第 二 篇 : 抗 病 毒 藥 劑 使 用 表 二 及 表 三 ) Zanamivir 則 被 准 許 使 用 於 5 歲 或 以 上 兒 童 之 預 防 性 投 藥 暴 露 後 預 防 性 用 藥 療 程 為 在 最 後 接 觸 已 知 確 診 的 新 型 流 感 個 案 後 10 天 在 少 數 情 形 下, 抗 病 毒 藥 物 亦 可 用 於 暴 露 前 保 護 請 參 考 第 二 篇 抗 病 毒 藥 劑 使 用 相 關 指 引 一 般 健 康 預 防 目 前 尚 未 有 專 門 預 防 新 型 流 感 的 疫 苗 問 世 許 多 兒 童 於 秋 冬 季 節 施 打 的 季 節 流 感 疫 苗, 對 於 新 型 流 感 的 則 無 法 提 供 完 整 的 保 護 效 果, 父 母 及 相 關 照 護 人 員 應 注 意 家 中 兒 童 是 否 有 依 預 定 時 程 施 打 疫 苗, 以 保 護 兒 童 健 康 具 慢 性 疾 病 兒 童 的 父 母, 應 被 鼓 勵 讓 他 們 的 孩 子 能 持 續 接 受 相 關 醫 療 協 助 24