The Clinical Research on Longchai decoction combined with Adefovir to treat Chronic Hepatitis B A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candi

密 级 : 公 开 学 号 :20081132 硕 士 学 位 论 文 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 临 床 研 究 研 究 生 指 导 教 师 学 科 专 业 所 在 学 院 毕 业 时 间 陈 永 青 李 春 婷 教 授 中 医 内 科 学 第 一 临 床 医 学 院 2011 年 06 月

The Clinical Research on Longchai decoction combined with Adefovir to treat Chronic Hepatitis B A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate: Chen Yongqing Adviser: Prof.Li Chunting Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

学 号 :20081132 硕 士 学 位 论 文 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 临 床 研 究 作 者 姓 名 陈 永 青 申 请 学 位 级 别 临 床 医 学 硕 士 学 位 指 导 教 师 姓 名 李 春 婷 职 称 教 授 学 科 专 业 中 医 内 科 学 研 究 方 向 中 医 脾 胃 病 学 学 习 时 间 自 2008 年 09 月 07 日 起 至 2011 年 06 月 30 日 止 论 文 提 交 日 期 2011 年 04 月 08 日 论 文 答 辩 日 期 2011 年 06 月 14 日 学 位 授 予 单 位 南 京 中 医 药 大 学 学 位 类 型 临 床 医 学 专 业 硕 士 学 位

原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 包 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 版 权 使 用 授 权 书 本 学 位 论 文 作 者 完 全 了 解 学 校 有 关 保 留 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 同 意 学 校 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 论 文 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 论 文 被 查 阅 和 借 阅 本 人 授 权 南 京 中 医 药 大 学 可 以 将 本 学 位 论 文 的 全 部 或 部 分 内 容 编 入 有 关 数 据 库 进 行 检 索, 可 以 采 用 影 印 缩 印 或 扫 描 等 复 制 手 段 保 存 和 汇 编 本 学 位 论 文 保 密, 在 年 解 密 后 适 用 本 授 权 书 本 学 位 论 文 属 于 不 保 密 ( 请 在 以 上 方 框 内 打 ) 学 位 论 文 作 者 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日 导 师 ( 需 亲 笔 ) 签 名 : 年 月 日

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 目 录 摘 要... iv Abstract... vi 前 言... 1 第 一 部 分 传 统 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述... 2 1. 中 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 病 因 病 机 的 认 识... 2 1.1 外 感 湿 毒, 熏 蒸 肝 胆... 2 1.2 饮 食 不 节, 脾 胃 失 运... 3 1.3 情 志 不 遂, 气 血 郁 滞... 3 1.4 劳 欲 过 度, 耗 伤 阴 阳... 3 2. 中 医 辨 治 慢 性 乙 型 肝 炎 的 基 本 原 则... 4 2.1 解 湿 热 毒 为 先... 4 2.2 调 补 气 血 阴 阳... 4 2.3 顾 护 中 焦 脾 胃... 5 2.4 培 补 先 天 肾 脏... 5 2.5 重 视 活 血 化 瘀... 5 2.6 结 合 现 代 药 理... 6 2.7 施 以 情 志 调 护... 6 3. 中 医 辨 治 慢 性 乙 型 肝 炎 的 具 体 方 法... 7 3.1 辨 证 分 型... 7 3.2 分 期 而 治... 8 3.3 专 方 专 药... 8 3.4 中 成 药 治 疗... 9 3.5 中 医 其 他 治 法... 9 3.6 中 西 医 结 合 治 疗... 10 4. 小 结... 11 第 二 部 分 现 代 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述... 12 1. 慢 性 乙 型 肝 炎 病 因 和 发 病 机 制... 12 i

目 录 2. 慢 性 乙 型 肝 炎 诊 断 标 准... 13 3. 慢 性 乙 型 肝 炎 西 医 治 疗 现 状... 13 3.1 抗 病 毒 治 疗... 13 3.2 治 疗 性 疫 苗... 15 3.3 保 肝 抗 炎 治 疗... 16 3.4 抗 纤 维 化 治 疗... 16 3.5 免 疫 调 节 治 疗... 16 3.6 联 合 治 疗... 17 4. 小 结... 17 第 三 部 分 临 床 研 究... 18 1. 研 究 目 的... 18 2. 研 究 方 法... 18 2.1 研 究 设 计... 18 2.2 病 例 选 择... 18 2.3 治 疗 方 法... 19 2.4 疗 效 指 标... 19 2.5. 疗 效 评 价 标 准... 20 2.6 统 计 方 法... 20 2.7 两 组 入 选 病 例 治 疗 前 基 线 情 况 比 较... 21 3. 治 疗 结 果... 23 3.1 两 组 患 者 间 治 疗 24 周 乙 肝 病 毒 DNA 应 答 比 较... 23 3.2 两 组 患 者 治 疗 24 周 后 HBeAg 转 阴 率 比 较... 24 3.3 两 组 患 者 治 疗 前 与 治 疗 12 周 24 周 中 医 症 状 积 分 情 况 比 较... 24 3.4 两 组 患 者 间 治 疗 前 及 治 疗 12 周 24 周 中 医 症 状 积 分 比 较... 25 3.5 两 组 患 者 治 疗 12 周 和 24 周 自 身 ALT 及 AST 变 化 比 较... 27 3.6 两 组 患 者 间 ALT AST 变 化 对 比 情 况 及 ALT 复 常 率 比 较... 28 3.7 两 组 患 者 治 疗 前 后 γ-gt ALP TBiL DBiL 变 化 比 较... 29 3.8 安 全 性 分 析... 30 第 四 部 分 讨 论... 31 1. 龙 柴 方 的 立 方 依 据 及 临 床 应 用... 31 ii

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 2. 龙 柴 方 的 组 方 原 理 及 药 物 应 用... 32 3. 龙 柴 方 的 立 方 药 味 探 讨... 32 4. 龙 柴 方 合 阿 德 福 韦 酯 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 的 疗 效 分 析... 33 4.1 对 患 者 临 床 症 状 的 影 响... 33 4.2 对 患 者 肝 功 能 的 影 响... 34 4.3 对 患 者 HBV DNA 及 HBeAg 的 影 响... 35 结 语 与 展 望... 36 参 考 文 献... 37 附 录... 44 1. 病 例 观 察 表... 44 2. 中 医 症 状 判 定 积 分 表... 45 攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果... 46 致 谢... 47 iii

摘 要 摘 要 目 的 : 通 过 观 察 治 疗 前 后 乙 型 肝 炎 病 毒 标 志 物 HBV DNA 载 量 肝 功 能 及 中 医 症 状 等 指 标 变 化, 探 讨 以 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯 作 为 治 疗 组 与 单 用 阿 德 福 韦 酯 为 对 照 组 治 疗 慢 性 乙 型 病 毒 性 肝 炎 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 证 在 抑 制 病 毒 复 制 减 轻 肝 脏 炎 症 改 善 临 床 症 状 降 低 耐 药 发 生 等 方 面 的 作 用 方 法 : 将 60 例 符 合 肝 郁 脾 虚, 湿 热 瘀 滞 证 型 的 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 随 机 分 为 治 疗 组 30 例, 对 照 组 30 例, 治 疗 组 服 用 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯, 对 照 组 为 单 用 阿 德 福 韦 酯 给 药 方 法 为 : 治 疗 组 口 服 阿 德 福 韦 酯 10mg 每 日 一 次, 同 时 联 合 服 用 龙 柴 方, 每 日 一 剂, 分 两 次 早 晚 饭 后 服 对 照 组 : 口 服 阿 德 福 韦 酯 10mg 每 日 一 次, 疗 程 均 为 24 周 疗 程 结 束 后, 两 组 患 者 继 续 抗 病 毒 治 疗 观 察 用 药 前, 用 药 12 周 24 周 时 的 乙 肝 病 毒 标 志 物 HBV DNA 载 量 肝 功 能 指 标 临 床 症 状 及 舌 苔 脉 象 的 变 化, 建 立 数 据 库, 应 用 SPSS16.0 统 计 软 件 进 行 数 据 统 计 分 析 结 果 :1. 在 改 善 中 医 临 床 症 状 及 体 征 方 面 : 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 中 医 证 候 疗 效 积 分 为 6.97±3.05, 较 治 疗 前 下 降 9.03±3.85, 对 照 组 中 医 证 候 疗 效 积 分 为 9.63±3.36, 较 治 疗 前 下 降 7.07±4.25, 下 降 值 比 较 两 组 有 显 著 差 异, 治 疗 组 优 于 对 照 组 (P=0.034) 2. 改 善 肝 功 能 方 面 比 较 : 两 组 治 疗 后 在 ALT AST γ-gt ALP TBiL DBiL 等 方 面 均 较 前 明 显 改 善, 在 降 低 ALT AST ALP 方 面 两 组 比 较 有 显 著 性 差 异, 治 疗 组 优 于 对 照 组, 治 疗 组 在 12 周 24 周 时 ALT 复 常 率 分 别 为 23.3% 和 53.3%, 对 照 组 在 12 周 24 周 时 ALT 复 常 率 分 别 为 16.7% 和 26.7%, 在 24 周 时 两 组 有 显 著 差 异, 治 疗 组 优 于 对 照 组 (P=0.035) 3. HBeAg 转 阴 方 面 : 治 疗 组 治 疗 前 HBeAg 阳 性 者 为 25 例, 治 疗 后 为 19 例, 转 阴 率 为 24.0%; 对 照 组 治 疗 前 HBeAg 阳 性 者 为 24 例, 治 疗 后 为 20 例, 转 阴 率 为 16.7%, 两 组 无 统 计 学 差 异 (P=0.524) 4. 病 毒 载 量 应 答 方 面 : 治 疗 24 周 时,HBV DNA 总 应 答 率 治 疗 组 为 63.3%, 对 照 组 为 56.7%, 两 组 无 统 计 学 差 异 (P=0.601) 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 HBV DNA 完 全 应 答 率 为 23.3%, 部 分 应 答 率 为 40%, 无 应 答 率 为 36.7%; 对 照 组 HBV DNA 完 全 应 答 率 为 16.7%, 部 分 应 答 率 为 40%, 无 应 答 率 为 43.3% 两 组 无 统 计 学 差 异 (P=0.519) 5. 安 全 性 比 较 : 两 组 均 无 不 良 反 应 及 毒 副 作 用 结 论 :1. 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 肝 郁 脾 虚, 湿 热 瘀 滞 证, 在 改 善 临 床 症 状 恢 复 肝 功 能 方 面 优 于 单 用 阿 德 福 韦 酯 2. 龙 柴 方 组 方 合 理, 疗 效 确 切, 适 合 临 床 iv

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 推 广 应 用 关 键 词 : 慢 性 乙 型 肝 炎, 龙 柴 方, 阿 德 福 韦 酯, 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 证, 临 床 研 究 v

Abstract Abstract Objective: To study the efficacy of the two groups in treating the syndrome of Liver-Stagnation and Spleen-Deficiency and middle energizer dampness-heat-toxin of Chronic Hepatitis B and to make the clinic effectiveness assessment of Traditional Chinese Medicine. Compared with Adefovir used only, to evaluate the curative effect of Adefovir combined with Longchai decoction in improving clinical symptoms, lowering enzymes, lowering virus quantity for patient of Chronic Hepatitis B. Methods: 60 patients of Chronic hepatitis B were dividing into two groups randomly. The therapeutic group were treated with Adefovir orally10mg once daily combined with Longchai decoction liquid for two times in the morning and night,1 agent a day, while the control group were treated with Adefovir orally 10mg once daily only. The HBV Mark, HBV DNA, liver biochemical index, the Traditional Chinese Medicine (TCM) symptoms and manifestations were measured respectively at baseline, 12weeks and 24weeks. Then establishment of a database, analyze date using statistical software 16.0. Results: 1. TCM symptom manifestations : After 24 weeks the symptom integration of the therapeutic group was 6.97±3.05,and the control group was 9.63±3.36 (P=0.034). the therapeutic group is better than the control group. 2. The comparison of improvements in the liver function: After treatment, ALT, AST, γ-gt, ALP, TBiL and DBiL are significantly improved, there are significant differences in reducing ALT, AST and ALP, the effect of the therapeutic group is better than the control group. After 12weeks,the therapeutic group ALT normalization rate was 23.3% while the control group was 16.7%. After 24 weeks,the therapeutic group ALT normalization rate was higher than the control group that was 53.33% vs 26.7% (p=0.035). 3. Turning negative of HBeAg: After treatment, the therapeutic group HBeAg negative rate of 24.0%, and the control group HBeAg negative rate of 16.7%, there had no difference between the two groups (p=0.524). 4.Virological response: After 24weeks,The whole response rate of the therapeutic group was 63.3% and the control group was56.7%, there had no difference between the two groups (p=0.601).the complete response rate of the therapeutic group was 23.3%,partical response rate was 40%,non-response rate was36.7%; the vi

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 complete response rate of the control group was respectively 16.7%,partical response rate was 40% and non-response rate was 43.3%,there also had no difference between the two groups(p= 0.519). 5. Comparison of side effects: There are no adverse reactions and side effects. Conclusion: The combination treatment of Adefovir combined with Longchai decoction on the syndrome of Liver-Stagnation and Spleen-Deficiency and middle energizer dampness-heat-toxin of Chronic Hepatitis B is superior than using Adefovir only on the aspect of improving clinic symptoms, protecting liver, anti-inflammatory and lowering enzyme. Longchai decoction is reasonable and effective, and suitable for clinical studies. Key words: Chronic hepatitis B ; Longchai decoction ; Liver-Stagnation and Spleen-Deficiency, middle energizer dampness-heat-toxin ; Adefovir ; clinic study vii

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 前 言 乙 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis B virus,hbv) 感 染 是 一 个 重 要 的 全 球 性 健 康 问 题, 同 时 也 是 引 起 慢 性 肝 病 的 最 常 见 原 因 据 估 计, 全 球 大 约 3.5-4 亿 人 感 染 慢 性 乙 型 肝 炎 病 毒, 中 国 是 病 毒 性 肝 炎 高 发 区, 仅 乙 型 肝 炎 病 毒 携 带 者 就 达 到 1.2 亿, 慢 性 乙 型 肝 炎 (chronic hepatitis B,CHB) 患 者 约 3000 万 [1] 本 病 在 临 床 上 主 要 表 现 为 乏 力 厌 食 黄 疸 肝 区 疼 痛 等 症 状, 伴 有 病 原 学 及 肝 功 能 的 改 变, 病 理 上 表 现 为 肝 脏 的 炎 症 坏 死 和 纤 维 化 目 前, 现 代 医 学 对 CHB 的 治 疗 尚 无 特 效 现 代 医 学 多 认 为 与 机 体 免 疫 功 能 低 下, 感 染 乙 肝 病 毒 后 出 现 免 疫 调 节 和 免 疫 应 答 功 能 紊 乱, 导 致 肝 脏 损 害 有 关 在 治 疗 上 主 要 有 抗 病 毒 保 肝 抗 炎 抗 纤 维 化 免 疫 调 节 等 方 法 其 中 抗 乙 肝 病 毒 治 疗 为 主 要 治 疗 方 法 之 一, 目 前 我 国 用 于 治 疗 CHB 的 抗 病 毒 药 物 主 要 有 干 扰 素 -a 聚 乙 二 醇 化 干 扰 素 -a 拉 米 夫 定 阿 德 福 韦 恩 替 卡 韦 和 替 诺 夫 韦 但 是 目 前 核 苷 类 似 物 抗 病 毒 效 应 降 低, 长 期 应 用 病 毒 耐 药 等 问 题 越 来 越 受 关 注 [2] 因 此, 如 何 提 高 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 抗 病 毒 的 疗 效 或 者 如 何 延 长 抗 病 毒 治 疗 过 程 的 应 答 期, 也 成 为 当 前 研 究 的 热 点 问 题 中 医 没 有 慢 性 乙 型 肝 炎 病 名, 根 据 其 临 床 表 现, 与 祖 国 医 学 的 肝 着 积 聚 胁 痛 臌 胀 等 病 名 相 一 致 本 病 多 由 于 外 感 湿 热 毒 邪, 饮 食 不 节 劳 倦 过 度 情 志 失 调 所 致 在 病 机 方 面 总 属 本 虚 标 实, 虚 实 夹 杂 虚 主 要 责 之 于 肝 脾 肾 诸 脏 之 气 血 阴 阳 不 足 ; 实 是 指 毒 邪 作 用 于 人 体 后 导 致 脏 腑 功 能 失 调 所 产 生 的 病 理 产 物 湿 热 瘀, 它 们 之 间 互 为 因 果, 盘 缠 交 错 在 一 起 而 发 临 床 诸 症 治 疗 上 以 清 热 祛 湿 化 瘀 解 毒 扶 助 正 气 为 主 多 个 临 床 报 道 显 示 [2-4], 中 医 在 缓 解 CHB 的 临 床 症 状 改 善 肝 纤 维 化 提 高 机 体 免 疫 力 抗 病 毒 及 延 缓 HBV YMDD 变 异 等 方 面 取 得 了 良 好 疗 效 本 课 题 以 传 统 中 医 理 论 为 指 导, 以 金 实 教 授 多 年 经 验 总 结 而 成 的 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯 为 治 疗 组, 并 与 单 用 阿 德 福 韦 酯 组 作 对 照, 观 察 其 缓 解 属 肝 郁 脾 虚, 湿 热 瘀 滞 证 的 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 临 床 症 状 降 低 HBV DNA 以 及 改 善 肝 功 能 等 方 面 的 作 用, 以 期 能 为 临 床 起 到 一 定 指 导 作 用 1

第 一 部 分 传 统 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 第 一 部 分 传 统 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 慢 性 乙 型 病 毒 性 肝 炎 (chronic hepatitis B,CHB) 是 现 代 医 学 的 病 名, 以 体 倦 乏 力 食 欲 不 振 恶 心 厌 油 腻 肝 区 疼 痛 腹 部 胀 满 黄 疸 肝 脾 肿 大 等 为 主 要 临 床 表 现 中 医 学 并 无 慢 性 乙 型 病 毒 性 肝 炎 的 病 名, 根 据 本 病 不 同 症 状 表 现, 与 中 医 学 胁 痛 疫 毒 黄 疸 积 聚 臌 胀 虚 劳 等 疾 病 的 记 载 颇 相 类 似, 散 见 于 历 代 中 医 学 著 作 中 1995 年, 根 据 湿 热 与 疫 毒 的 特 征 及 本 病 的 临 床 特 征, 中 国 中 医 药 学 会 内 科 肝 胆 病 专 业 委 员 会 提 出 将 病 毒 性 肝 炎 定 名 为 肝 温, 为 乙 型 肝 炎 病 名 的 确 立 奠 定 了 中 医 学 基 础 [5] 本 病 有 很 强 传 染 性, 起 病 缓 慢, 容 易 复 发 迁 延 慢 性 化 中 医 学 虽 然 没 有 病 毒 性 肝 炎 ( 乙 型 肝 炎 ) 病 名 的 记 载, 但 是 有 关 乙 型 肝 炎 的 临 床 表 现 病 因 病 机 治 法 治 则 的 论 述 却 可 追 述 到 战 国 时 期, 而 且, 随 着 时 间 的 推 移, 内 容 日 益 丰 富, 许 多 理 论 至 今 仍 然 指 导 着 现 代 的 中 医 临 床 1. 中 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 病 因 病 机 的 认 识 大 多 医 家 认 为 本 病 多 由 于 外 感 湿 热 毒 邪, 饮 食 不 节 劳 倦 过 度 情 志 失 调 所 致 在 病 机 方 面 总 属 本 虚 标 实, 虚 实 夹 杂 中 医 认 为 正 气 存 内, 邪 不 可 干, 若 先 天 禀 赋 不 足 致 素 体 亏 虚, 或 后 天 失 养 过 劳 多 病, 耗 伤 人 体 正 气, 则 卫 外 功 能 不 固, 湿 热 疫 毒 乘 虚 袭 入, 内 伏 于 肝, 影 响 脏 腑 功 能, 损 伤 气 血, 导 致 气 机 逆 乱 而 发 病 虚 主 要 责 之 于 肝 脾 肾 诸 脏 之 气 血 阴 阳 不 足 ; 实 是 指 毒 邪 作 用 于 人 体 后 导 致 脏 腑 功 能 失 调 所 产 生 的 病 理 产 物 湿 热 瘀, 它 们 之 间 互 为 因 果, 盘 缠 交 错 在 一 起 作 用 于 人 体 而 发 临 床 诸 症 从 诸 文 献 的 相 关 记 载 分 析, 慢 性 肝 炎 的 病 理 变 化 可 从 以 下 几 方 面 体 现 : 1.1 外 感 湿 毒, 熏 蒸 肝 胆 生 活 起 居 不 慎, 外 感 湿 热 毒 邪, 湿 滞 热 侵, 蒸 于 肝 胆, 湿 邪 不 能 发 泄 而 助 热, 热 邪 不 能 宣 达 而 助 湿, 以 致 肝 胆 失 其 疏 泄 条 达, 气 机 阻 滞, 胆 汁 泛 溢 而 发 为 本 病 素 问 玉 机 真 脏 论 曰 : 肝 传 之 脾, 病 名 曰 脾 风, 发 疸, 腹 中 热, 烦 心 出 黄 最 早 提 出 黄 疸 的 病 因 为 湿 热 之 邪 灵 枢 论 疾 诊 尺 谓 身 痛 而 色 微 黄, 齿 垢 黄, 爪 甲 上 黄, 黄 疸 也 指 出 了 诊 断 黄 疸 的 三 大 特 征 张 仲 景 在 金 匮 要 略 黄 疸 病 脉 证 并 治 中 重 申 黄 家 所 得, 从 湿 得 之 的 主 张, 在 治 疗 上 提 出 当 汗 解 之 但 利 小 便 当 下 之 等 原 则 活 人 书 卷 十 一 中 阐 述 : 病 人 寒 湿 在 里 不 散, 热 蓄 脾 胃, 腠 理 不 开, 瘀 热 与 宿 谷 相 搏, 郁 蒸 不 消, 故 发 黄 丹 溪 心 法 疸 亦 指 出 疸 不 分 其 五, 同 是 湿 热 说 明 黄 疸 病 的 发 生 与 湿 热 邪 毒 关 系 密 切 吴 又 可 瘟 疫 论 发 黄 论 述 了 疫 邪 转 里, 移 热 于 下 焦, 邪 无 输 泄, 经 气 郁 滞, 其 传 为 疸, 身 目 如 金 已 经 初 步 认 识 到 瘟 黄 的 传 染 性 沈 金 鳌 的 沈 氏 尊 生 书 黄 疸 曰 : 有 天 行 疫 疠, 以 致 发 黄 者, 俗 称 瘟 黄, 杀 人 最 急 至 此, 对 瘟 黄 的 认 识 [6] 已 趋 于 完 善 周 氏 认 为 湿 热 毒 邪 是 形 成 乙 肝 的 始 动 因 素 ; 湿 热 蕴 结 肝 胆, 阻 碍 气 机, 肝 [7] 失 疏 泄, 气 血 失 畅, 是 本 病 的 主 要 机 理 李 氏 提 出 乙 型 肝 炎 感 染 的 为 疫 湿, 比 一 般 2

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 湿 邪 更 加 粘 滞 重 浊, 而 湿 热 余 邪 残 留 体 内, 胶 着 难 去, 又 是 肝 炎 慢 性 化 的 原 因 1.2 饮 食 不 节, 脾 胃 失 运 脾 属 土, 乃 后 天 之 本, 为 气 血 生 化 之 源, 主 运 化 水 谷 精 微 ; 又 为 气 机 升 降 之 枢 纽 脾 胃 健 运, 气 机 升 降 正 常, 气 血 充 盛, 则 正 气 不 虚 若 平 素 喜 饮 嗜 酒, 或 恣 食 高 粱 厚 味 炙 煿 辛 辣 之 品, 脾 胃 不 能 运 化 水 谷, 胃 中 热 盛, 脾 经 湿 郁, 湿 积 热 蒸 则 发 本 病 若 饮 食 不 洁, 或 纳 食 无 度, 饥 饱 无 常, 中 焦 脾 胃 受 损, 运 化 失 常, 水 谷 精 微 输 布 不 能, 则 酿 湿 生 痰 ; 内 湿 外 湿 同 气 相 求, 相 互 为 引, 亦 可 致 湿 热 为 病 诸 病 源 候 论 曰 : 谷 瘅 之 状, 食 毕 头 眩, 心 情 怫 郁 不 安 而 发 黄, 由 失 饥 大 食, 胃 气 充 熏 所 致 又 指 出 夫 虚 劳 之 人, 若 饮 酒 多, 进 谷 少 者, 则 胃 内 生 热, 因 大 醉 当 风 入 水, 身 目 发 黄, 心 中 懊 痛, 小 便 黄 李 中 梓 在 医 宗 必 读 卷 十 黄 疸 中 也 谈 到 : 脾 不 能 胜 湿, 复 夹 火 热, 则 郁 而 生 黄 明 陈 夜 正 在 幼 幼 集 成 卷 四 黄 疸 证 治 中 说 : 脾 土 强 者, 足 可 以 捍 御 湿 热, 必 不 生 黄 惟 其 [8] 脾 虚 不 运, 所 以 湿 热 乘 之 亦 指 出 脾 虚 为 发 病 之 基 础 张 虚 谷 云 : 湿 土 之 气, 同 类 相 召, 故 湿 热 之 邪, 始 虽 外 受, 终 归 脾 胃 也 中 焦 脾 胃 为 本 病 病 变 之 中 心, 湿 热 蕴 蒸 中 焦 内 溢 肝 胆, 则 肝 脏 受 邪 而 发 为 本 病 正 所 谓 见 肝 之 病, 知 肝 传 脾, 由 于 肝 脾 在 生 理 和 病 理 上 的 密 切 联 系, 决 定 了 肝 病 时 脾 脏 最 易 受 病, 导 致 肝 郁 脾 虚 证 的 发 生 反 之, 正 [9] 如 土 虚 木 贼, 脾 虚 又 容 易 致 肝 木 乘 脾 杨 氏 认 为 脾 虚 是 导 致 慢 性 乙 型 肝 炎 发 病 的 根 本 原 因, 为 病 之 本, 而 湿 热 毒 邪 为 病 之 标, 是 由 于 脾 胃 虚 弱, 运 化 失 职, 生 湿 化 热 而 成 若 脾 胃 强 健, 则 可 防 止 木 来 克 土, 而 阻 止 病 情 的 发 展 1.3 情 志 不 遂, 气 血 郁 滞 本 病 由 于 病 程 长 久, 缠 绵 难 愈, 以 致 患 者 忧 心 忡 忡, 紧 张 焦 虑, 易 致 其 气 机 升 降 失 常 脏 腑 功 能 失 调 而 发 生 肝 郁 气 滞 血 瘀 脉 阻 灵 枢 邪 气 藏 府 病 形 指 出 : 若 有 所 大 怒, 气 上 而 不 下, 积 于 胁 下, 则 伤 肝 故 素 怒 之 人, 情 怀 不 畅, 肝 气 郁 结, 克 犯 脾 土 ; 脾 失 健 运, 湿 浊 内 蕴, 久 则 化 热 病 初 在 脾 胃, 日 久 则 及 肝 肝 为 藏 血 之 脏, 血 运 畅 行 皆 赖 肝 气 之 条 达, 肝 病 则 气 郁 脉 阻, 久 则 成 瘀 石 寿 堂 指 出 : 始 则 气 结, 继 而 血 结 往 往 腹 中 有 硬 块 成 形 之 物 患 陈 士 铎 也 认 为 肝 气 郁 结 则 无 形 化 为 有 形, 从 而 在 临 床 上 表 现 出 肝 区 刺 痛 肝 脾 肿 大, 肌 表 出 现 肝 掌 蜘 蛛 痣 等 血 瘀 证 候 1.4 劳 欲 过 度, 耗 伤 阴 阳 先 天 禀 赋 不 足, 素 体 亏 虚 ; 或 不 知 劳 逸 结 合 适 时 休 息, 过 劳 日 久, 耗 伤 气 阴 ; 或 恣 情 纵 欲, 熬 夜 不 眠, 阴 精 暗 耗 正 气 亏 虚 则 卫 外 不 固, 湿 热 疫 毒 乘 虚 内 袭, 阻 于 肝 胆 ; 气 机 不 畅, 木 壅 犯 土, 则 脾 胃 运 化 失 司, 气 血 生 化 乏 源 ; 肾 失 充 养, 久 则 阴 阳 俱 虚, 更 使 正 虚 无 力 驱 邪 外 出, 湿 热 邪 毒 留 恋 不 去 ; 而 湿 热 耗 精 灼 液, 正 气 更 虚 如 此 交 替 反 复, 则 病 [10] 无 向 愈 彭 氏 认 为 慢 性 乙 型 肝 炎 由 邪 盛 侵 入 人 体, 是 因 为 正 气 虚, 其 本 质 是 肾 虚, 邪 气 特 点 为 乘 虚 侵 入 人 体, 伏 于 体 内, 与 温 病 伏 气 或 伏 邪 致 病 特 点 一 致, 而 不 立 即 发 病, 其 3

第 一 部 分 传 统 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 [11] 发 病 取 决 于 正 气 盛 衰 与 邪 正 交 争 的 结 果 楼 氏 认 为 乙 型 肝 炎 病 毒 能 长 期 在 体 内 复 制 和 存 在, 主 要 与 人 体 的 阳 气 虚 衰 有 关, 指 出 温 阳 祛 邪 是 中 医 治 疗 慢 乙 肝 的 两 个 主 要 环 节, 立 温 阳 解 毒 法 温 阳 化 瘀 法 温 阳 燥 湿 法 温 阳 益 气 法 温 阳 化 饮 法 温 阳 解 表 法 或 温 阳 透 表 法 温 潜 法 等 以 治 疗 慢 性 乙 肝 综 上 所 述, 本 病 病 变 脏 腑 主 要 在 肝, 并 涉 及 脾 心 肾 胃 胆 和 三 焦 ; 病 位 主 要 在 气 分, 多 波 及 血 分 ; 起 病 之 初 以 邪 实 为 主, 病 程 迁 延 则 必 本 虚 标 实 本 病 发 生 是 正 虚 毒 侵 气 郁 血 阻 四 因 素 共 同 作 用 的 结 果, 这 四 者 相 互 作 用 相 互 影 响, 共 同 决 定 本 病 的 发 生 发 展 和 转 归 正 气 不 足 则 湿 热 易 侵, 湿 热 不 去 则 正 气 难 盛, 郁 不 解 则 血 不 通, 血 不 行 则 气 必 滞, 气 不 通 则 湿 难 祛, 湿 胶 固 则 热 势 彰 2. 中 医 辨 治 慢 性 乙 型 肝 炎 的 基 本 原 则 2.1 解 湿 热 毒 为 先 乙 肝 初 期 多 为 湿 热 毒 邪 内 盛, 此 期 治 疗 当 遵 从 内 经 之 旨 湿 热 相 交, 民 当 病 瘅, [12] 宗 仲 景 之 法 黄 家 所 得, 从 湿 得 之, 以 清 热 解 毒 祛 湿 为 主 王 氏 指 出, 肝 炎 病 毒 是 湿 重 于 热 的 阴 湿 之 邪, 治 疗 重 在 化 湿, 辅 以 清 热, 达 到 化 湿 于 热 外, 透 热 于 湿 中, [13] 常 用 清 热 燥 湿 芳 香 化 湿 淡 渗 利 湿 三 法, 祛 湿 清 热 效 若 桴 鼓 孙 氏 认 为 清 热 除 湿 既 可 驱 除 病 邪 而 有 利 于 正 气 恢 复, 又 可 防 止 病 情 复 发 或 加 重, 临 证 以 清 热 除 湿 为 基 本 法 则, 以 [14] 五 味 消 毒 饮 为 基 本 方 加 减 高 氏 等 认 为 排 毒 解 毒 原 则 应 贯 穿 于 始 终, 解 毒 要 注 意 去 其 依 附, 排 毒 要 针 对 毒 的 不 同 部 位, 就 近 引 导, 排 毒 并 非 通 下 利 湿 一 法, 若 邪 毒 性 属 阴 寒, [15] 正 气 不 足 者 当 振 奋 或 扶 助 阳 气 以 达 升 阳 脱 毒 马 氏 认 为 乙 型 肝 炎 初 期 之 病 因 病 机 乃 湿 热 弥 漫, 热 为 阳 邪, 湿 为 阴 邪, 湿 热 互 结 胶 固 不 解, 弥 漫 三 焦, 损 伤 正 气, 气 血 紊 乱, 而 致 病 情 久 治 不 愈 临 证 常 以 三 仁 汤 化 裁 而 达 湿 去 热 亦 清, 气 化 湿 亦 化 之 效 2.2 调 补 气 血 阴 阳 肝 郁 则 气 滞, 气 滞 则 血 停 ; 阴 阳 不 调, 诸 证 由 生 阴 阳 气 血 失 调 是 本 病 普 遍 存 在 的 问 题, 所 以 临 床 上 必 须 分 别 阴 阳 亏 虚 气 血 瘀 滞 之 不 同 而 予 以 调 理, 以 达 到 阴 平 阳 秘 气 血 和 顺 灵 枢 五 邪 论 说 : 邪 在 肝, 两 胁 中 痛 另 外, 素 问 藏 器 法 时 论 也 说 : 肝 病 者 两 胁 下 痛 引 少 腹, 均 为 肝 失 疏 泄, 气 血 郁 滞 所 致, 故 临 证 可 用 柴 胡 枳 壳 桃 仁 穿 山 甲 红 花 等 理 气 活 血 之 品 治 之 伤 寒 杂 病 论. 脏 腑 经 络 先 后 病 脉 证 中 指 出 : 夫 肝 之 病, 补 用 酸, 助 用 焦 苦, 益 用 甘 味 之 药 调 之 依 此 原 则, 可 用 芍 药 茯 苓 灵 芝 麦 冬 党 参 黄 芪 丹 参 当 归 五 味 子 刺 五 加 白 术 山 药 等 中 药 补 益 正 气, 促 进 疾 病 恢 复 清 代 张 锡 纯 在 医 学 衷 中 参 西 录 中 说 : 凡 遇 肝 气 虚 弱, 不 能 条 达, 重 黄 芪 为 主, 而 少 佐 理 气 之 品, 服 之 复 杯 即 见 效 验 肝 脾 肾 之 脏 皆 可 有 气 虚 阳 虚 之 侯, 气 虚 是 阳 虚 之 始, 阳 虚 是 气 虚 之 甚 ; 在 证 候 上 常 常 相 兼 存 在, 并 常 伴 有 一 定 的 血 虚 证 候, 临 证 不 应 拘 泥, 须 辨 清 气 血 阴 阳 之 虚 的 轻 重 和 主 次 缓 急 而 随 证 治 之 4

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 2.3 顾 护 中 焦 脾 胃 肝 主 疏 泄, 脾 主 运 化, 肝 藏 血, 脾 生 血 按 五 行 生 克 规 律, 木 需 土 荣, 土 需 木 疏 肝 病 常 常 影 响 脾 胃 本 病 中 湿 热 之 所 以 持 续 不 清, 当 责 之 于 脾, 因 脾 属 阴 为 己 土, 土 性 最 易 收 湿 ; 又 湿 土 之 气 同 类 相 召, 故 胶 着 难 去 脾 失 健 运 不 仅 仅 是 湿 热 致 病 后 的 表 现, 临 证 观 察, 慢 性 乙 肝 所 受 之 湿 热, 多 在 脾 胃 运 化 失 健 正 气 不 足 的 情 况 下 乘 虚 而 入 临 床 上 本 病 患 者 大 多 表 现 有 不 思 饮 食, 腹 胀 脘 痞, 甚 至 恶 心 呕 吐 等 症 状, 加 之 临 床 上 抗 乙 肝 病 毒 的 中 药 大 多 苦 寒, 易 伤 胃 气, 因 此 治 疗 过 程 中 应 密 切 注 意 顾 护 脾 胃, 务 必 使 脾 气 健 运, 胃 纳 旺 [16] 盛, 气 血 化 生 有 源 贾 氏 善 用 六 君 子 汤 和 平 胃 散 加 小 柴 胡 汤 以 疏 肝 健 脾 和 胃, 临 床 收 效 [17] 甚 著 李 氏 认 为 本 病 为 虚 实 夹 杂 证, 实 指 疫 毒 炽 盛, 虚 为 脾 胃 中 土 虚 弱, 治 疗 重 点 应 培 [18] 补 脾 土, 使 脾 健 而 抑 制 肝 胆 疫 毒 之 气, 常 用 四 君 子 汤 为 基 础 加 减 治 疗 黄 氏 等 认 为 本 病 病 位 不 仅 在 肝, 更 重 要 是 在 脾, 故 采 用 温 阳 益 阴 培 土 荣 土 为 主 要 治 则 对 患 者 进 行 治 疗 2.4 培 补 先 天 肾 脏 正 虚 邪 盛 是 内 经 发 病 学 的 基 本 观 点, 其 有 风 雨 寒 热, 不 得 虚, 邪 不 能 独 伤 人, 邪 之 所 凑 其 气 必 虚 等 论 述 其 所 言 之 正 气, 实 是 藏 于 命 门, 为 肾 精 司 化, 源 于 先 天, 养 于 后 天, 由 肾 所 主 之 元 气, 肾 之 精 气 的 盛 衰 与 机 体 发 病 有 着 直 接 的 关 系 肾 之 精 气 不 足, 脏 腑 失 其 阳 气 之 鼓 舞 阴 气 之 滋 养, 是 出 现 种 种 不 同 临 床 见 证 的 基 础 作 为 湿 热 之 邪 的 乙 型 肝 炎 病 邪 进 入 人 体 并 发 病, 除 其 本 身 强 烈 的 致 病 性 外, 人 体 抗 病 力 减 弱 亦 是 发 病 的 重 要 原 因 肝 为 五 脏 之 一, 其 性 属 木, 其 母 为 水, 其 子 为 火, 水 为 阴, 火 为 阳, 木 则 介 于 水 火 阴 阳 之 中, 肝 以 血 为 体, 以 体 为 阴, 有 体 阴 而 用 阳 之 谓 因 肝 木 处 于 阴 阳 之 中, 水 火 之 间, 集 各 矛 盾 于 一 身, 故 其 病 变 化 错 综 复 杂 ; 除 其 本 脏 受 病 之 外, 往 往 易 波 及 它 脏, 尤 见 于 肾 脏, 因 乙 癸 同 源, 肝 肾 同 属 于 下 焦, 肾 藏 精, 肝 藏 血, 肾 水 肝 木 相 承, 实 为 一 源 肝 血 必 须 依 赖 于 肾 精 的 滋 养, 肝 的 功 能 才 能 正 常 反 之, 只 有 肝 血 充 盛, 使 血 化 为 精, 肾 精 才 能 充 满 ; 精 血 互 生, 肝 肾 相 互 滋 养, 才 能 维 持 动 态 平 衡 倘 若 肝 病 日 久 而 失 其 疏 泄, 气 郁 湿 滞, 久 而 化 火, 或 妄 用 辛 香 温 燥 之 品, 势 必 伤 阴 耗 精, 导 致 肝 [19] 肾 亏 虚 王 氏 等 认 为, 机 体 免 疫 功 能 低 下 实 属 正 气 不 足, 人 体 正 气 中 的 元 气 和 卫 气 均 源 [20] 于 肾, 故 肾 虚 是 慢 乙 肝 毒 邪 致 病 的 根 本 原 因 王 氏 倡 导 补 肾 法 为 主 治 疗 慢 乙 肝, 确 立 了 补 肾 为 主 清 肝 为 辅, 同 时 不 忘 脾 胃 的 治 法, 并 创 制 补 肾 方 治 疗 本 病 2.5 重 视 活 血 化 瘀 肝 体 阴 而 用 阳, 为 藏 血 之 脏, 具 有 储 藏 和 调 节 血 液 之 功 用 叶 天 士 曾 说 : 初 病 气 结 在 经, 久 则 血 伤 入 络 唐 容 川 在 血 证 论 中 也 指 出 : 凡 有 所 瘀, 莫 不 壅 塞 气 道, 阻 滞 生 机 王 清 任 在 医 林 改 错 中 亦 云 : 瘟 毒 在 内 烧 炼 其 血, 其 血 必 凝 因 肝 主 疏 泄, 人 体 气 血 津 液 的 正 常 输 布 无 不 关 乎 于 肝 脏, 湿 热 毒 蕴 于 肝 则 引 起 肝 络 瘀 滞 血 瘀 作 为 新 的 致 病 因 素 久 羁 于 肝 络, 肝 络 瘀 滞 则 影 响 肝 气 的 疏 泄 功 能 ; 又 热 蕴 于 内, 瘀 热 不 解, 5

第 一 部 分 传 统 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 一 则 耗 损 阴 血, 而 致 肝 阴 不 足 或 肝 肾 阴 虚, 再 则 热 灼 营 阴, 津 液 内 燥, 血 脉 瘀 结, 甚 则 热 壅 瘀 阻, 迫 血 妄 行 而 离 经 因 本 病 在 其 发 生 发 展 的 过 程 中 绐 终 存 在 着 瘀 血 的 病 理 过 程, 又 有 久 病 入 络, 久 病 必 瘀, 病 程 长 者 尤 见, 所 以 活 血 化 瘀 是 治 疗 CHB 不 能 忽 视 的 一 环 [21] 陈 氏 认 为 瘀 血 既 是 重 要 的 病 理 产 物, 也 是 CHB 病 变 发 展 过 程 的 主 要 环 节, 瘀 血 在 发 病 之 [22] 始 就 已 产 生, 并 贯 穿 于 病 变 的 全 过 程 徐 氏 提 出 从 瘀 论 治 CHB, 在 治 疗 的 始 终, 或 [23] 以 活 血 化 瘀 法 为 主, 或 在 辨 证 基 础 上 灵 活 加 用 活 血 化 瘀 药 物, 取 得 了 良 效 张 氏 等 认 为 初 病 在 经, 久 病 入 络, 瘀 血 是 CHB 病 理 过 程 的 必 然 结 果, 其 中 湿 热 内 阻 肝 脉 可 致 血 瘀, 气 虚 肝 郁 阳 气 不 足 运 化 无 力 等 亦 可 导 致 瘀 血, 瘀 热 交 阻, 以 致 脏 腑 功 能 失 调, 形 成 [24] 恶 性 循 环 周 氏 对 慢 性 肝 炎 以 瘀 热 论 为 基 础, 倡 导 湿 热 瘀 毒 郁 结 是 本 病 基 本 病 理 特 点, 主 张 在 辨 证 的 基 础 上, 活 血 化 瘀, 凉 血 祛 毒 的 药 物 应 用 须 贯 穿 始 终 现 代 医 学 亦 证 实 活 血 化 瘀 法 治 疗 CHB 主 要 有 以 下 作 用 [25] : 改 善 症 状 体 征 ; 改 善 肝 功 能 ; 调 节 机 体 免 疫 功 能, 抑 制 HBV 的 复 制 ; 改 善 肝 脏 血 液 循 环, 促 进 肝 细 胞 再 生 及 功 能 恢 复 ; 抗 肝 纤 维 化, 防 治 肝 硬 化 2.6 结 合 现 代 药 理 近 年 来 多 项 研 究 成 果 已 证 明 某 些 中 药 具 有 明 显 的 抗 HBV DNA 的 作 用, 其 中 包 括 苦 参 叶 下 珠 土 茯 苓 虎 杖 蒲 公 英 半 枝 莲 贯 众 白 花 蛇 舌 草 黄 芩 败 酱 草 等, 临 证 可 根 据 具 体 情 况 加 以 采 用 [26] [27] 陈 氏 等 用 重 庆 麻 鸭 乙 型 肝 炎 动 物 模 型 观 察 广 西 叶 下 珠 用 药 2 周, 结 果 显 示 叶 下 珠 可 进 入 细 胞 内 抑 制 HBV DNA, 并 可 以 抑 制 病 毒 向 细 胞 外 的 释 [28-30] 放 ; 孟 氏 等 试 验 表 明, 白 花 蛇 舌 草 可 刺 激 小 鼠 抗 体 的 产 生, 使 抗 体 分 泌 量 增 加, 对 淋 巴 细 胞 增 殖 有 明 显 促 进 作 用, 可 促 进 小 鼠 骨 髓 细 胞 增 殖 反 应 和 白 介 素 -2 的 分 泌 ALT 和 AST 升 高 是 肝 细 胞 炎 症 的 直 接 证 据, 临 床 上 有 针 对 性 的 应 用 有 保 肝 降 酶 作 用 的 中 药, 如 垂 盆 草 叶 下 珠 苦 参 败 酱 草 虎 杖 五 味 子 芍 药 桑 寄 生 等 配 伍 组 方, 可 以 稳 定 肝 [31] 细 胞 膜, 减 少 或 者 抑 制 免 疫 损 伤 杨 氏 研 究 结 果 证 实 垂 盆 草 对 降 低 转 氨 酶 有 较 好 的 疗 [32] 效, 且 作 用 持 久 无 毒 副 作 用 傅 氏 等 指 出 田 基 黄 在 降 低 胆 红 素 方 面 有 较 好 疗 效, 且 恢 复 迅 速, 临 证 适 当 配 伍 抗 肝 纤 维 化 的 药 物 如 丹 参 红 花 田 七 赤 芍 桃 仁 当 归 冬 虫 [33] 夏 草 黄 芪 柴 胡 汉 防 己 等 可 以 延 缓 疾 病 进 展 程 氏 等 发 现 黄 芪 可 降 低 CHB 患 者 透 明 质 酸 含 量, 提 高 外 周 血 单 核 细 胞 产 生 干 扰 素 的 活 性, 具 有 明 显 的 抗 纤 维 化 的 作 用 张 氏 [34] 等 通 过 病 理 观 察 发 现 三 七 能 明 显 抑 制 肝 细 胞 中 成 纤 维 细 胞 和 胶 原 纤 维 增 生, 抑 制 肝 脏 胶 原 纤 维 合 成 与 沉 积, 对 肝 细 胞 的 免 疫 损 伤 有 很 好 保 护 作 用, 可 促 进 肝 细 胞 再 生, 抗 肝 纤 维 化 大 黄 具 有 利 胆 退 黄 抗 病 毒 抗 炎 抑 菌 调 节 免 疫 等 多 种 作 用, 试 验 发 现, 大 黄 中 的 大 黄 素 大 黄 酸 等 成 分 具 有 抗 肝 纤 维 化 的 作 用 [35-36] [37] 李 氏 等 研 究 表 明, 赤 芍 具 有 很 好 保 护 肝 细 胞, 抑 制 胶 原 纤 维 的 合 成 沉 积 及 降 解 作 用 2.7 施 以 情 志 调 护 慢 性 乙 型 病 毒 性 肝 炎 (CHB) 是 一 个 慢 性 疾 病, 病 情 容 易 反 复, 因 此 可 进 行 恰 当 的 6

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 调 养, 最 大 程 度 的 修 复 肝 脏, 改 善 患 者 愈 后 由 于 对 本 病 的 不 了 解,CHB 患 者 多 有 情 志 不 舒 孤 独 自 卑 恐 惧 抑 郁 焦 虑 沮 丧 等 心 理 问 题 的 表 现, 从 而 加 重 肝 气 郁 结, 气 滞 血 瘀, 而 不 利 于 病 情 恢 复 因 此, 应 加 强 教 育, 加 强 与 患 者 及 家 属 的 沟 通, 使 他 们 对 疾 病 和 病 情 有 一 个 正 确 的 认 识, 消 除 恐 惧 心 理, 树 立 战 胜 本 病 的 信 心 同 时 要 培 养 患 者 的 兴 趣 爱 好, 转 移 其 对 疾 病 的 过 度 关 注, 放 弃 不 切 实 际 的 对 阴 转 的 盲 目 追 求 ; 并 以 健 康 的 心 态 配 合 治 疗, 以 促 使 疾 病 康 复 另 外, 社 会 对 乙 型 肝 炎 的 恐 惧 对 患 者 的 歧 视, 使 患 者 为 了 不 让 他 人 知 道 其 感 染 的 状 态, 有 意 遮 掩 治 疗 行 为, 使 得 其 不 能 在 规 定 的 时 间 进 行 治 疗 因 此, 建 立 起 良 好 的 医 患 关 系, 动 员 社 会 和 家 庭 支 持 系 统 帮 助 患 者 克 服 被 歧 视 的 心 理 障 碍, 增 强 治 疗 疾 病 的 信 心, 提 高 其 服 药 依 从 性 至 关 重 要 [38] 素 问 五 脏 生 成 篇 说 : 人 卧 血 归 于 肝, 王 冰 说 : 肝 藏 血, 心 行 之, 人 动 则 血 运 于 诸 经, 人 静 则 血 归 于 肝 藏, 在 CHB 的 恢 复 阶 段, 应 动 静 结 合, 劳 而 有 度, 保 证 充 足 的 休 息 及 睡 眠 ; 饮 食 上 应 避 免 进 食 辛 辣 刺 激 肥 甘 厚 味 生 冷 坚 硬 之 品, 宜 进 食 清 淡 高 蛋 白 易 消 化 高 纤 维 素 食 物, 并 禁 止 饮 酒 祖 国 医 学 自 古 就 有 不 治 已 病 治 未 病 的 观 点, 根 据 CHB 的 发 生 发 展 特 点, 采 用 不 同 的 方 法, [39] 阻 止 和 延 缓 疾 病 的 发 生 发 展, 使 阴 平 阳 秘, 保 持 健 康 的 状 态 胡 氏 在 CHB 免 疫 耐 受 期 和 免 疫 稳 定 期 采 取 中 医 方 法 调 整 阴 阳 维 持 机 体 阴 平 阳 秘, 有 针 对 性 的 采 用 滋 阴 补 肝 清 热 解 毒 疏 肝 健 脾 和 胃 化 湿 等 治 法, 尤 推 崇 朱 丹 溪 的 阳 常 有 余 阴 常 不 足 的 理 论, 遣 方 用 药 常 以 六 味 地 黄 丸 加 减, 收 到 显 效 3. 中 医 辨 治 慢 性 乙 型 肝 炎 的 具 体 方 法 3.1 辨 证 分 型 辨 证 分 型 治 疗 体 现 了 中 医 辨 证 施 治 理 法 方 药 的 完 整 性, 可 充 分 发 挥 中 医 的 优 势, 主 证 与 兼 证 并 重, 使 临 床 处 方 用 药 更 具 有 针 对 性 各 个 医 家 根 据 自 己 的 临 床 经 验, 辨 证 治 疗 [40] 各 不 相 同 赵 氏 分 五 型 辨 治 CHB, 湿 热 蕴 结 型 用 甘 露 消 毒 丹 化 裁 ; 肝 郁 脾 虚 型 用 逍 遥 散 加 减 ; 气 滞 血 瘀 型 用 膈 下 逐 瘀 汤 ; 肝 肾 阴 虚 型 用 一 贯 煎 加 减 ; 脾 肾 阳 虚 型 用 附 桂 理 中 汤 加 [41] 减 李 氏 将 乙 肝 分 为 湿 热 瘀 滞 肝 郁 脾 虚 气 阴 两 虚 三 型, 湿 热 瘀 滞 证 以 茵 陈 蒿 汤 合 自 拟 蚂 蚁 四 草 汤 加 味 ; 肝 郁 脾 虚 证 选 柴 胡 疏 肝 散 合 茵 陈 五 苓 散 加 减 ; 气 阴 两 虚 证 用 自 拟 益 气 [42] 清 肝 汤 王 氏 将 CHB 分 为 五 型 论 治, 即 肝 郁 气 滞 型 肝 郁 脾 虚 型 肝 郁 湿 热 型 肝 郁 血 [43] 瘀 型 和 肝 肾 阴 虚 型, 常 以 解 毒 祛 湿 导 滞 活 血 益 气 养 阴 六 法 治 疗 邓 氏 按 CHB 患 者 体 质 分 为 三 型, 湿 热 疫 毒 型, 用 清 热 泻 火 扶 正 解 毒 法 治 疗 ; 脾 湿 ( 虚 ) 肝 郁 型, 用 [44] 培 土 抑 木 扶 正 解 毒 汤 治 疗 ; 肝 肾 阴 虚 型, 用 滋 养 肝 肾 扶 正 解 毒 法 治 疗 柯 氏 分 为 五 型 辨 证 论 治, 其 中 湿 热 蕴 结 型 用 茵 陈 蒿 汤 茵 陈 四 苓 散 等 ; 肝 郁 气 滞 型 用 四 逆 散 柴 胡 疏 肝 散 ; 肝 郁 血 虚 型 用 血 府 逐 瘀 汤 和 鳖 甲 煎 丸 ; 脾 胃 气 虚 型 用 四 君 子 汤 或 参 苓 白 术 散 加 减 ; [45] 肝 肾 阴 虚 型 用 一 贯 煎 薛 氏 等 对 80 例 CHB 患 者 进 行 分 析, 湿 热 中 阻 型 者 方 选 茵 陈 篙 汤 或 龙 胆 泻 肝 汤 加 减 ; 肝 郁 脾 虚 型 方 选 逍 遥 散 加 减 ; 肝 肾 阴 虚 型 方 选 一 贯 煎 加 减 ; 瘀 血 阻 络 型 方 选 隔 下 逐 瘀 汤 加 减, 其 中 湿 热 中 阻 肝 郁 脾 虚 型 疗 效 与 肝 肾 阴 虚 型 相 比 有 显 著 性 差 异 7

第 一 部 分 传 统 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 [46] (P<0.01 和 P<0.05) 石 氏 将 CHB 的 证 候 分 为 四 型 : 湿 热 中 阻 证 肝 郁 脾 虚 证 瘀 血 阻 络 证 肝 脾 肾 亏 虚 证, 分 别 选 用 乙 肝 解 毒 汤 扶 脾 养 肝 汤 乙 肝 康 复 汤 玄 驹 肝 宝 汤 加 减 [47] 谭 氏 将 CHB 分 为 肝 胆 湿 热 证 以 茵 陈 五 苓 散 加 减 ; 肝 郁 脾 虚 证 以 逍 遥 散 加 减 ; 肝 肾 阴 虚 以 [48] 六 味 地 黄 汤 加 减 李 氏 分 四 型 辨 治, 湿 热 内 蕴 型 用 甘 露 消 毒 丹 加 减 ; 肝 郁 脾 虚 型 用 柴 芍 六 君 子 汤 加 减 ; 肝 肾 阴 虚 型 用 滋 水 清 肝 饮 加 减 ; 脾 肾 阳 虚 型 用 茵 陈 术 附 汤 合 五 苓 散 加 减, 并 在 辨 证 的 基 础 上 加 服 参 七 散 ( 由 白 参 鸡 内 金 田 三 七 板 蓝 根 等 组 成 ), 总 有 效 率 达 [49] 到 99.03% 陈 氏 通 过 对 杭 州 市 第 六 人 民 医 院 268 张 治 疗 CHB 中 医 处 方 主 要 药 物 的 分 析 发 现, 清 热 利 湿 疏 肝 健 脾 活 血 化 瘀 是 治 疗 本 病 的 常 用 治 法 3.2 分 期 而 治 [50] 徐 氏 将 CHB 的 治 疗 分 为 三 个 阶 段 : 乙 肝 大 三 阳 及 小 三 阳 并 转 氨 酶 严 重 升 高 定 为 第 一 阶 段, 以 清 热 解 毒 为 主, 方 用 自 拟 生 肖 汤 ; 乙 肝 小 三 阳 并 转 氨 酶 较 高 设 定 为 第 二 阶 段, 以 补 气 健 脾 为 主, 方 用 补 中 益 气 汤 或 香 砂 六 君 子 汤 加 减 ; 乙 肝 三 系 转 阴 或 HBsAg(+) 而 抗 -HBe(-) 抗 -HBc(-) 的 状 态 为 第 三 阶 段, 以 调 补 肝 肾 为 主, 方 选 柴 胡 疏 肝 散 [51] 一 贯 煎 等 方 剂 加 减 治 疗 李 氏 认 为 本 病 治 疗 上 分 为 活 动 期 和 稳 定 期, 活 动 期 以 自 拟 乙 肝 [52] 解 毒 饮 加 减 ; 稳 定 期 以 自 拟 乙 肝 扶 正 饮 加 减 谢 氏 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 分 为 四 期, 染 病 早 期, 病 属 于 湿 热 内 蕴, 肝 失 疏 泄, 治 疗 当 以 清 热 化 湿 为 主 ; 疾 病 发 展 中 期, 属 于 肝 血 不 足, 肾 阴 亏 损, 治 当 养 阴 护 肝, 方 选 一 贯 煎 加 减 治 疗 ; 病 变 的 后 期, 属 于 气 血 不 足 癥 积 胁 下, 邪 气 亢 盛 正 不 敌 邪, 药 用 攻 补 兼 施, 常 取 自 拟 散 瘀 消 癥 汤 治 疗 ; 病 渐 恢 复, 湿 退 热 清, [53] 癥 消 积 散, 肝 脾 肾 俱 虚, 自 当 补 益 脾 肾, 方 用 地 黄 丸 六 君 子 汤 加 减 治 疗 杨 氏 对 朱 丹 溪 倡 导 的 相 火 论 学 说 有 独 到 见 解, 用 内 生 火 热 理 论 指 导 慢 乙 肝 的 临 床 治 疗, 其 在 肝 病 临 床 诊 治 中, 按 疾 病 的 发 展 过 程 将 病 理 性 相 火 分 五 种 : 郁 热 相 火 血 热 相 火 湿 热 相 火 阴 虚 相 火 相 火 虚 衰, 分 别 用 解 郁 合 欢 汤 茜 兰 汤 桃 红 化 浊 汤 一 贯 煎 补 肝 益 气 汤 和 [54] 桂 附 二 仙 汤 治 之 孙 氏 则 认 为 本 病 属 于 传 染 性 疾 病, 应 遵 从 温 病 的 辨 证 方 法, 以 卫 气 营 血 和 三 焦 辨 证 为 主, 同 时 遵 循 湿 温 的 治 则, 采 用 分 解 湿 热 法 和 一 清 二 化 三 攻 下 等 法 3.3 专 方 专 药 [55] 周 氏 拟 定 慢 乙 肝 基 本 方 ( 柴 胡 9g, 茵 陈 10g, 当 归 9g, 板 蓝 根 15g, 丹 参 20g, 党 参 9g, 炒 白 术 9g, 莪 术 9g, 黄 芪 9g, 五 味 子 15g, 女 贞 子 20g, 茯 苓 9g), 结 果 显 示, 上 方 可 [56] 以 明 显 改 善 肝 功 能 抑 制 乙 肝 病 毒, 防 止 肝 细 胞 变 性 和 肝 脏 纤 维 组 织 增 生 张 氏 常 用 自 拟 方 剂 ( 郁 金 土 茯 苓 五 味 子 各 30g, 柴 胡 山 慈 菇 紫 草 各 15g, 枸 杞 子 神 曲 各 50g, 重 楼 马 勃 苦 参 黄 连 砂 仁 各 20g, 大 黄 8g, 西 洋 参 三 七 各 10g) 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 [57] 陈 氏 提 出 CHB 的 治 疗 重 在 化 湿 运 脾, 临 证 处 方 善 用 苍 白 二 术 并 予 灵 活 加 减, 取 苍 术 燥 湿 [58] 以 运 脾 兼 发 汗 解 表 除 湿 白 术 健 脾 以 燥 湿 兼 益 气 固 表 止 汗 之 义 吕 氏 以 鳖 甲 白 芍 鸡 内 金 为 对 药 运 用 于 CHB 患 者 各 期, 初 期 以 鳖 甲 清 肝 凉 血, 白 芍 清 肝 凉 血, 鸡 内 金 健 脾 和 胃 ; [59] 中 晚 期 以 鳖 甲 养 肝 软 坚 护 肝, 白 芍 养 血 柔 肝, 敛 阴 止 痛, 鸡 内 金 消 积 导 滞 牛 氏 等 用 健 8

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 脾 益 肾 解 毒 汤 为 主 治 疗 62 例 CHB 患 者, 结 果 痊 愈 8 例, 显 效 45 例, 无 效 9 例, 总 有 效 率 88% [60] 白 氏 用 桃 红 四 物 汤 加 减, 配 合 护 肝 药 物 治 疗 慢 性 活 动 性 肝 炎 60 例, 并 与 仅 用 护 肝 药 进 行 对 照, 结 果 治 疗 组 总 有 效 率 为 92%, 对 照 组 总 有 效 率 为 60%, 两 组 疗 效 比 较 有 显 著 性 差 别 [61] 冯 氏 自 拟 健 脾 益 肾 解 毒 活 血 汤 ( 黄 芪 茯 苓 党 参 白 术 垂 盆 草 土 茯 苓 五 味 子 [62] 仙 灵 脾 山 药 甘 草 ) 随 证 加 减 治 疗 CHB 患 者 56 例, 结 果 总 有 效 率 为 82% 黄 氏 用 丹 参 贯 众 汤 随 证 加 减 ( 丹 参 贯 众 黄 芪 虎 杖 桑 寄 生 茯 苓 郁 金 柴 胡 当 归 等 ) 治 疗 126 [63] 例 CHB 患 者, 结 果 治 疗 总 有 效 率 为 91.2% 王 氏 等 用 扶 正 疏 泄 方 随 证 加 减, 治 疗 96 例 CHB [64] 患 者, 结 果 治 愈 21 例, 显 效 58 例, 有 效 15 例, 无 效 2 例, 总 有 效 率 达 到 98% 高 氏 以 祛 毒 [65] 益 肝 汤 治 疗 112 例 CHB 患 者, 治 疗 后 抗 -HBe 阳 转 率 为 53.93% 项 氏 用 滋 肝 清 化 汤 ( 黄 芪 党 参 枸 杞 子 茵 陈 黄 精 虎 杖 板 蓝 根 等 ) 随 证 加 减 治 疗 CHB 22 例, 结 果 显 效 3 例, 有 效 15 例, 无 效 4 例, 总 有 效 率 为 81.82% 3.4 中 成 药 治 疗 [66] 张 氏 常 以 急 肝 退 黄 胶 囊 治 疗 乙 型 肝 炎 初 起, 湿 郁 热 蒸, 转 氨 酶 升 高 者 ; 若 患 病 日 久, 本 虚 标 实, 气 血 痰 湿 交 阻 者, 以 慢 肝 养 阴 胶 囊 治 疗, 并 辅 以 增 加 血 清 白 蛋 白 的 汤 药 ( 如 大 [67] 枣 白 术 党 参 黄 芪 阿 胶 山 楂 等 ) 陈 氏 等 应 用 虫 草 黄 芪 胶 囊 治 疗 CHB 患 者, 结 果 显 示, 该 胶 囊 可 以 显 著 增 强 机 体 的 免 疫 功 能, 增 强 自 然 杀 伤 细 胞 的 活 力, 诱 导 干 扰 素 [68] 的 产 生, 对 乙 肝 病 毒 起 到 杀 灭 作 用 李 氏 根 据 适 应 症 选 用 肝 乐 胶 囊 1 号 或 2 号 治 疗 CHB 患 者 168 例, 结 果 显 示, 总 有 效 率 为 85.1%, 治 愈 60 例, 有 效 83 例, 无 效 25 例 段 氏 [69] 等 人 以 黄 芪 淫 羊 藿 灵 芝 巴 戟 天 等 为 组 成 的 澳 抗 转 阴 片 治 疗 CHB 患 者 106 例, 治 [70] 疗 后 患 者 的 HBsAg HBeAg HBV DNA 转 阴 率 分 别 为 18.1% 50.4% 和 51.3% 郭 氏 等 在 以 保 肝 口 服 液 治 疗 乙 肝 患 者 35 例 的 同 时, 检 测 了 病 人 的 血 清 肿 瘤 坏 死 因 子 -a(tnf-a) 和 白 细 胞 介 素 -8(IL-8), 结 果 21 例 轻 度 患 者 用 药 后, 肿 瘤 坏 死 因 子 -a 含 量 由 异 常 降 到 正 常,14 例 重 度 患 者 用 药 后 由 明 显 异 常 降 到 了 正 常 范 围 用 药 3 个 疗 程 后, 轻 度 及 重 度 [71] 患 者 白 细 胞 介 素 -8 均 出 现 了 明 显 的 下 降 张 氏 等 用 治 肝 灵 口 服 液 配 合 肝 得 健 治 疗 CHB, 并 与 对 照 组 肝 得 健 进 行 疗 效 比 较, 结 果 显 示 治 疗 组 的 症 状 消 失 时 间 肝 功 能 复 常 率 和 肝 纤 [72] 维 化 指 标 改 善 疗 效 均 优 于 对 照 组 (P<0.01,P<0.05,P<0.05) 侯 氏 用 黄 芪 口 服 液 治 疗 [73] 慢 性 乙 型 肝 炎 102 例,HBeAg 转 阴 率 为 36.2%, 谷 丙 转 氨 酶 复 常 率 为 71.57% 黄 氏 采 用 苦 参 碱 注 射 液 治 疗 CHB 34 例, 同 时 加 用 一 般 保 肝 药 物, 治 疗 结 果 显 示 乙 肝 病 毒 阴 转 率 为 40.0%, HBcAg 的 阴 转 率 为 58.8%,HBeAg 的 阴 转 率 为 44.1% 3.5 中 医 其 他 治 法 [74] 童 氏 用 针 刺 内 关 足 三 里 天 枢 等 穴 位 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 有 消 化 道 症 状 者 27 例, [75] 总 有 效 率 达 到 92.59% 韩 氏 等 采 用 肝 炎 灵 穴 位 注 射 治 疗 慢 乙 肝, 两 组 患 者 均 在 常 规 治 疗 的 基 础 上, 治 疗 组 另 以 肝 炎 灵 注 射 液 进 行 穴 位 注 射, 而 对 照 组 则 以 肝 炎 灵 注 射 液 作 肌 肉 注 射, 治 疗 结 果 显 示, 在 HBeAg 转 阴 率 方 面, 治 疗 组 和 对 照 组 分 别 为 60% 和 40.4%, 组 9

第 一 部 分 传 统 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 间 比 较 有 非 常 显 著 性 差 异 (P<0.01); 治 疗 组 和 对 照 组 复 常 率 分 别 为 94.5% 和 76%, 两 组 [76] 间 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 刘 氏 等 在 保 肝 治 疗 的 常 规 基 础 上, 配 合 三 阴 交 足 三 里 右 肝 俞 穴 等 穴 针 灸, 结 果 显 示, 治 疗 组 乏 力 纳 差 腹 胀 等 主 要 症 状 的 改 善 效 果 和 白 蛋 白, 转 氨 酶 等 复 常 率 方 面 均 高 于 治 疗 不 配 合 针 灸 组, 而 HBeAg 和 乙 肝 病 毒 阴 转 率 方 面 则 无 显 [77] 著 差 异 王 氏 等 在 应 用 干 扰 素 和 静 滴 维 生 素 C 等 基 础 护 肝 药 物 基 础 上, 配 合 针 刺 百 会 肝 俞 大 椎 肾 俞 等 穴, 联 合 治 疗 30 例 CHB 患 者, 结 果 发 现 可 有 效 提 高 其 HBeAg 转 阴 [78] 率 和 谷 丙 转 氨 酶 的 复 常 率 赵 氏 等 运 用 乙 肝 贴 敷 灵 膏 贴 于 双 肝 俞 穴 双 脾 俞 穴 治 疗 CHB, 并 与 猪 苓 多 糖 肌 注 组 作 对 照, 结 果 显 示, 治 疗 组 对 胁 痛 和 腹 胀 的 疗 效 明 显, 而 纳 差 和 乏 力 恢 复 较 慢, 抑 制 HBV DNA 的 作 用 优 于 对 照 组 3.6 中 西 医 结 合 治 疗 目 前, 以 中 医 辨 证 施 治, 结 合 西 医 的 检 查 手 段 和 治 疗 方 法, 选 择 特 异 性 中 药 组 方 治 疗 CHB 的 方 法, 在 临 床 上 取 得 了 显 著 的 疗 效 [79] 黄 氏 针 对 单 纯 辨 证 治 疗 辨 病 治 疗 和 分 期 治 疗 方 面 的 局 限 性, 提 出 了 辨 病 结 合 辨 证 治 疗 的 中 西 医 结 合 思 维 方 法, 同 时, 可 兼 顾 无 证 可 辨 与 有 证 可 辨 两 种 情 况 该 思 路 既 不 违 背 辨 证 论 治 的 原 则, 又 符 合 现 代 医 学 倡 导 的 循 证 医 学 精 神 ; 既 可 照 顾 到 本 病 的 共 性, [80] 又 可 针 对 其 个 性 化 治 疗 赵 氏 认 为 中 药 治 疗 慢 性 病 毒 性 肝 炎 的 有 效 性 在 总 体 上 是 肝 纤 维 化 > 保 护 肝 细 胞 > 免 疫 调 节 > 抗 病 毒 而 西 药 的 治 疗 却 恰 与 上 述 结 果 相 反 因 此, 中 西 药 在 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 上 具 有 明 显 的 互 补 性 临 床 上 可 根 据 患 者 的 病 情 及 个 体 差 异 等 情 况, [81] 首 先 做 出 判 断, 以 中 药 治 疗 为 主, 或 者 西 药 治 疗 为 主, 或 者 中 西 医 并 重 吕 氏 等 观 察 [82] 甘 利 欣 联 合 中 药 治 疗 CHB 的 疗 效, 总 有 效 率 为 95.17% 周 氏 等 将 129 例 CHB 患 者 随 机 分 为 3 组 : 中 医 辨 证 论 治 结 合 拉 米 夫 定 治 疗 组 (A 组 ), 拉 米 夫 定 对 照 组 (B 组 ), 中 医 辨 证 治 疗 对 照 组 (C 组 ) 治 疗 结 果 显 示,3 组 患 者 乙 肝 病 毒 的 阴 转 率 分 别 为 77.78% 41.16% 和 13.95%;A 组 和 C 组 治 疗 后 CD +4 T 细 胞 百 分 比 以 及 CD +4 /CD +8 的 值 均 较 治 疗 前 明 显 升 高 CD +8 细 胞 的 百 分 比 较 治 疗 前 下 降 (P<0.01);A B 两 组 治 疗 后 组 间 比 较 也 有 非 [83] 常 显 著 性 意 义 (P<0.01) 顾 氏 等 研 究 表 明, 干 扰 素 α-1b 联 合 川 芎 嗪 治 疗 CHB 6 个 月, 结 果 显 示 HBeAg 阴 转 率 为 55%, 乙 肝 病 毒 阴 转 率 为 59%, 显 著 高 于 单 用 保 肝 药 物 组 刘 [84] 氏 根 据 辨 证 和 辨 病 相 结 合 的 原 则, 在 西 药 抗 病 毒 保 肝 治 疗 的 基 础 上, 根 据 病 人 在 不 同 阶 段 的 症 情, 分 别 为 肝 胆 湿 热 肝 肾 阴 虚 肝 郁 脾 虚 瘀 血 阻 络 和 肝 肾 阳 虚 等 证 型, 设 [85] 为 治 疗 组, 在 临 床 治 愈 率 方 面 较 对 照 组 优 刘 氏 等 报 道 54 例 CHB 肝 郁 脾 肾 两 虚 型 的 观 察, 随 机 分 为 3 组, 中 药 组 ( 疏 肝 健 脾 补 肾 方 ) 联 用 阿 德 福 韦 酯 组 阿 德 福 韦 酯 单 用 组, 治 疗 6 个 月 为 1 疗 程, 结 果 发 现 中 药 组 治 疗 前 后 CD +4 百 分 比 的 增 加 与 乙 肝 病 毒 载 量 减 少 呈 显 著 正 相 关, 联 合 组 可 显 著 提 高 自 然 杀 伤 细 胞 活 性 和 白 介 素 -2 的 分 泌, 与 治 疗 前 比 较 有 非 常 显 著 性 差 异 (P<0.01) 10

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 4. 小 结 总 之, 中 医 药 治 疗 CHB 的 研 究 已 取 得 令 人 瞩 目 的 成 果, 尤 其 是 对 CHB 临 床 症 状 的 改 善, 也 越 来 越 受 到 国 内 外 的 广 泛 重 视, 并 且 已 经 显 示 出 其 独 特 的 作 用 和 明 显 的 优 势 CHB 病 程 较 长, 病 机 错 综 复 杂, 涉 及 到 肝 脾 肾 胆 三 焦 等 多 个 脏 腑, 病 变 过 程 中 寒 热 虚 实 错 杂 所 以, 临 床 上 必 须 审 察 气 血 阴 阳, 辨 清 虚 实 寒 热, 处 方 随 证 加 减, 并 注 意 中 西 医 有 效 结 合, 灵 活 变 通, 才 能 提 高 疗 效 然 而, 对 CHB 的 治 疗 目 前 尚 缺 乏 统 一 的 诊 治 标 准 和 疗 效 评 定 标 准, 临 床 方 药 繁 多 且 杂 乱, 缺 乏 统 一 的 治 疗 法 则 ; 遣 方 用 药 也 弥 散 多 样, 主 方 诸 药 欠 明, 疗 效 不 确 切, 良 莠 并 存 临 床 症 状 体 征 及 实 验 室 检 查 等 观 察 指 标 的 疗 效 判 定 方 法 和 统 计 学 处 理 方 法 也 不 够 规 范 和 严 谨, 且 缺 乏 长 疗 程 多 中 心 和 大 样 本 的 临 床 研 究 证 实, 涉 及 到 分 子 生 物 学 免 疫 学 细 胞 学 等 甚 至 微 观 到 基 因 层 面 的 客 观 指 标 的 研 究 报 道 依 然 较 少 关 于 以 上 弊 端, 我 们 认 为, 中 医 中 药 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 临 床 研 究 应 建 立 统 一 的 辨 证 论 治 和 疗 效 判 定 体 系, 在 中 医 辨 证 论 治 的 理 论 指 导 下, 制 定 规 范 化 的 治 疗 方 案, 并 筛 选 出 有 效 的 治 疗 方 剂, 力 使 中 医 药 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 临 床 研 究 走 向 科 学 化 标 准 化 和 微 观 化 11

第 二 部 分 现 代 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 第 二 部 分 现 代 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 全 球 乙 型 肝 炎 病 毒 (hepatitis B virus,hbv) 感 染 者 约 为 4 亿 人 而 我 们 国 家 又 是 乙 型 肝 炎 病 毒 的 高 流 行 区 据 2002 年 全 国 HBV 流 行 病 学 调 查 证 实, 我 国 的 HBsAg 流 行 率 为 9.09% [86] 全 国 HBsAg 阳 性 者 大 约 有 1.2 亿 人 ; 其 中 慢 性 乙 型 病 毒 性 肝 炎 (chronic hepatitis B, CHB) 患 者 约 为 3000 万 人 ; 有 约 10%-20% 的 CHB 可 以 发 展 为 肝 硬 化,20%-23% 的 肝 硬 化 可 发 展 为 失 代 偿 期 肝 硬 化,6%-15% 可 发 展 为 肝 细 胞 癌 (HCC) 而 5 年 存 活 率 方 面, 代 偿 期 肝 硬 化 约 为 55%, 失 代 偿 期 肝 硬 化 为 14%; 每 年 死 于 乙 肝 相 关 性 肝 病 的 患 者 大 约 为 30 万 人 此 外,HBV 携 带 者 的 母 亲 可 通 过 垂 直 传 播 使 婴 儿 受 感 染, 导 致 90% 以 上 的 婴 儿 成 为 慢 性 HBV 感 染 者, 并 易 演 变 为 慢 性 乙 型 肝 炎 ; 如 不 能 经 有 效 的 治 疗, 每 年 约 有 2.1% 的 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 发 展 为 肝 硬 化 ; 约 4.4% 的 患 者 经 9 年 发 展 为 HCC [87-89] ; 目 前, 在 我 国 60%-80% 的 肝 硬 化 和 肝 细 胞 癌 患 者 与 HBV 的 感 染 相 关 [90] 1. 慢 性 乙 型 肝 炎 病 因 和 发 病 机 制 慢 性 乙 型 病 毒 性 肝 炎 (CHB), 是 由 乙 型 肝 炎 病 毒 (HBV) 引 起 的 常 见 传 染 病, 具 有 发 病 率 高 传 染 性 强 传 播 途 径 复 杂 流 行 面 广 等 特 点 HBV 属 于 嗜 肝 病 毒 科, 是 一 种 有 包 膜 的 双 链 DNA 病 毒 主 要 经 血 液 和 血 液 制 品 母 婴 破 损 的 皮 肤 和 黏 膜 及 性 接 触 传 播 HBV 侵 入 机 体 细 胞 后, 主 要 通 过 机 体 对 病 毒 的 免 疫 应 答 而 导 致 肝 脏 细 胞 的 损 伤 肝 细 胞 可 以 表 达 多 种 辅 助 因 子, 加 强 T 细 胞 受 体 与 抗 原 的 结 合 病 毒 侵 入 细 胞 胞 浆, 经 过 脱 去 外 膜 和 核 壳, 双 股 HBV DNA 进 入 细 胞 核 内 成 为 共 价 闭 合 环 状 DNA(covalently closed circular DNA,cccDNA), 作 为 HBV 复 制 的 原 始 模 板, 在 宿 主 聚 合 酶 II 的 作 用 下 转 录 成 大 小 不 同 的 mrna, 主 要 的 有 3.5kb 3.4kb 2.4kb 2.1kb 及 0.8kb 五 种 mrna 其 中 2.4kb 和 2.1kb mrna 负 责 翻 译 构 成 病 毒 外 膜 的 前 S1 S2 S 蛋 白 ( 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原, HBsAg),3.5kb mrna 则 负 责 表 达 乙 型 肝 炎 核 心 抗 原 (HBcAg) 乙 型 肝 炎 e 抗 原 (HBeAg) 和 DNA 聚 合 酶, 同 时 可 作 为 逆 转 录 的 模 板 从 侵 入 细 胞, 在 细 胞 内 复 制 扩 增 到 装 配 外 膜 和 核 壳, 最 后 将 成 熟 的 毒 粒 向 细 胞 外 分 泌,HBV DNA 的 复 制 感 染 是 一 个 复 杂 而 连 续 的 过 程, 其 从 一 部 分 被 破 坏 的 肝 细 胞 中 释 放, 再 感 染 其 他 的 肝 细 胞, 如 此 往 复 则 导 致 病 变 的 经 久 不 愈 [91] CHB 的 发 病 机 理 主 要 认 为 是 病 毒 感 染 和 免 疫 损 伤, 其 病 情 的 变 化 和 结 局 受 到 许 多 因 素 的 影 响, 诸 如 宿 主 的 免 疫 功 能 免 疫 遗 传 的 异 质 性 ; 非 特 异 性 炎 症 应 答 的 强 度 和 广 度 ; 病 毒 的 异 质 性 及 复 制 水 平 ; 其 他 合 并 症 或 其 他 肝 炎 病 毒 混 合 感 染 等 在 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 的 起 始 阶 段, 非 特 异 性 免 疫 应 答 如 干 扰 素 系 统 自 然 杀 伤 细 胞 (natural killer cell,nk) 和 树 突 状 细 胞 的 激 活 等 对 于 病 毒 复 制 的 控 制 发 挥 了 直 接 作 用 CHB 患 者 的 干 扰 素 激 活 肝 细 胞 的 作 用 出 现 异 常, 肝 细 胞 膜 上 的 1 级 组 织 相 溶 性 复 合 体 (major histocmpati-bility complex,mhc) 仅 少 量 表 达, 肝 组 织 内 特 异 的 细 胞 毒 性 T 细 胞 (cytotoxic T cells,tc) 12

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 功 能 低 下, 不 能 够 全 部 消 灭 和 彻 底 清 除 肝 细 胞 内 的 乙 肝 病 毒, 成 为 HBV 持 续 感 染 的 原 因 之 一 [92] 另 外, 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 T 细 胞 应 答 功 能 低 下, 肝 细 胞 的 人 组 织 相 容 抗 原 (human leucocyte antigen,hla)-i 表 达 水 平 也 降 低, 无 法 有 效 清 除 乙 肝 病 毒, 导 致 患 者 的 长 期 携 带 其 次,CHB 患 者 血 清 乙 型 肝 炎 核 心 抗 体 ( 抗 -HBc) 水 平 通 常 很 高, 抗 -HBc 可 封 闭 肝 细 胞 膜 上 HBcAg, 导 致 靶 抗 原 不 能 充 分 暴 露, 感 染 的 肝 细 胞 逃 避 了 宿 主 的 免 疫 清 除, 使 感 染 得 以 持 续 再 者, 由 于 肝 组 织 内 HBV 慢 性 持 续 感 染 和 肝 脏 的 慢 性 活 动 性 炎 症, 长 期 反 复 发 作 终 致 肝 硬 化 的 发 生 2. 慢 性 乙 型 肝 炎 诊 断 标 准 有 乙 型 病 毒 性 肝 炎 或 HBsAg 持 续 阳 性 且 超 过 6 个 月, 现 HBsAg 和 ( 或 ) 乙 肝 病 毒 DNA 仍 为 阳 性 者, 可 诊 断 为 慢 性 HBV 感 染 [88] 慢 性 乙 型 肝 炎 又 可 分 为 HBeAg 阳 性 CHB( 血 清 HBsAg HBV DNA 和 HBeAg 阳 性, 抗 -HBe 阴 性, 血 清 ALT 持 续 或 反 复 升 高, 或 肝 脏 组 织 学 检 查 有 肝 炎 病 变 ) 和 HBeAg 阴 性 CHB( 血 清 HBsAg 和 HBV DNA 阳 性,HBeAg 持 续 阴 性, 抗 -HBe 阳 性 或 阴 性, 血 清 ALT 持 续 或 反 复 异 常, 或 肝 脏 组 织 学 检 查 有 肝 炎 病 变 ) 3. 慢 性 乙 型 肝 炎 西 医 治 疗 现 状 目 前, 西 医 公 认 的 CHB 的 治 疗 措 施 包 括 抗 病 毒 抗 炎 保 肝 降 酶 免 疫 调 节 抗 纤 维 化 和 对 症 支 持 治 疗 等 方 面 慢 性 乙 型 肝 炎 治 疗 的 总 体 目 标 是 [88] : 最 大 限 度 地 长 期 抑 制 或 消 除 HBV, 减 轻 肝 细 胞 炎 症 坏 死 及 肝 纤 维 化, 延 缓 和 阻 止 疾 病 进 展, 减 少 和 防 止 肝 脏 失 代 偿 肝 硬 化 HCC 及 其 并 发 症 的 发 生, 从 而 改 善 生 活 质 量 和 延 长 存 活 时 间 其 中 抗 病 毒 治 疗 是 关 键, 只 要 有 适 应 症, 且 条 件 允 许, 就 应 进 行 规 范 的 抗 病 毒 治 疗 抗 病 毒 的 一 般 适 应 证 包 括 :1)HBV DNA 10E5 拷 贝 /ml(hbeag 阴 性 者 为 10E4 拷 贝 /ml);2) ALT 2 ULN; 如 果 应 用 干 扰 素 治 疗, 则 ALT 应 10 ULN, 血 总 胆 红 素 水 平 应 <2 ULN; 3) 如 ALT<2 ULN, 但 肝 脏 组 织 学 显 示 Knodell HAI 4, 或 G2 炎 症 坏 死 [88], 也 应 抗 病 毒 治 疗 3.1 抗 病 毒 治 疗 我 国 的 慢 性 乙 型 肝 炎 防 治 指 南 中 明 确 提 出 [88],CHB 治 疗 的 最 重 要 最 基 本 目 标 是 : 最 大 限 度 地 长 期 抑 制 或 消 除 乙 肝 病 毒 乙 肝 病 毒 的 持 续 存 在 和 不 断 复 制 是 导 致 病 情 进 行 性 发 展 的 重 要 原 因, 并 且 CHB 患 者 血 清 中 HBV DNA 载 量 与 HCC 的 发 生 呈 明 显 的 正 相 关 [93-95] 目 前 使 用 的 抗 病 毒 药 物 主 要 有 干 扰 素 类 (infem,inf) 和 核 苷 类 似 物 干 扰 素 ( INF) 是 人 体 受 各 种 诱 导 物 刺 激 而 产 生 的 一 类 具 有 多 种 生 物 活 性 的 糖 蛋 白,INF 与 靶 细 胞 膜 上 的 特 异 性 受 体 结 合 后, 发 生 构 型 变 化, 通 过 一 系 列 酶 促 反 应, 向 细 胞 核 内 传 递 信 息, 使 细 胞 的 INF 激 活 基 因 ( SIGs) 被 激 活, 产 生 抗 病 毒 蛋 白 和 免 疫 调 节 因 子, 具 有 抗 病 毒 和 增 强 人 体 免 疫 力 的 双 重 作 用 用 于 病 毒 性 肝 炎 治 疗 的 主 要 是 普 通 干 扰 素 (IFN α) 及 聚 乙 二 醇 干 扰 素 (Peg - IFN α) 其 主 要 有 抗 病 毒 抗 细 胞 增 殖 免 疫 调 节 和 抗 肝 纤 维 化 13

第 二 部 分 现 代 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 等 四 大 生 物 学 作 用 作 用 机 制 主 要 体 现 在 两 个 方 面 : 直 接 抗 病 毒 作 用 和 免 疫 调 节 作 用 其 直 接 抗 病 毒 的 主 要 作 用 靶 位 点 是 HBV DNA, 从 而 抑 制 病 毒 的 复 制, 同 时 还 可 以 抑 制 病 毒 蛋 白 的 表 达, 表 现 为 HBV DNA 及 乙 型 肝 炎 e 抗 原 (HBeAg) 均 可 能 转 阴 干 扰 素 还 可 以 通 过 免 疫 调 节 机 制, 调 节 机 体 对 HBV 的 免 疫 应 答, 以 协 助 抗 HBV DNA 由 于 干 扰 素 的 副 作 用 多 : 如 流 感 样 症 状 消 化 及 呼 吸 道 症 状 关 节 骨 骼 疼 痛 注 射 部 位 炎 症 骨 髓 抑 制 自 身 免 疫 功 能 异 常 等, 并 且 有 导 致 肝 功 能 失 代 偿 的 风 险, 因 此 干 扰 素 的 抗 病 毒 治 疗 只 能 给 少 部 分 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 带 来 益 处 核 苷 类 似 物 是 近 年 来 抗 病 毒 药 物 研 究 的 热 点, 进 展 很 快 核 苷 类 似 物 的 作 用 机 制 主 要 是 抑 制 DNA 的 多 聚 酶 和 逆 转 录 酶, 与 核 苷 酸 竞 争 性 掺 入 病 毒 的 DNA 链, 终 止 DNA 链 的 合 成, 因 此 可 以 抑 制 病 毒 的 复 制 ; 迅 速 而 有 效 地 降 低 血 清 乙 肝 病 毒 DNA 水 平 ; 可 以 抑 制 病 毒 的 DNA 多 聚 酶 和 逆 转 录 酶 的 活 性, 并 与 核 苷 竞 争 性 掺 入 病 毒 的 DNA 链, 终 止 DNA 链 的 延 长 和 合 成, 使 病 毒 的 复 制 受 到 抑 制 而 发 挥 抗 病 毒 作 用, 还 可 以 改 善 肝 功 能 及 肝 组 织 学 病 变 并 且 不 良 反 应 少 而 轻 核 苷 类 似 物 可 分 为 三 类 :L- 核 苷 类 ( 拉 米 夫 定 替 比 夫 定 和 恩 曲 他 滨 ) 脱 氧 鸟 苷 类 似 物 ( 恩 替 卡 韦 ) 以 及 无 环 核 苷 磷 酸 盐 化 合 物 ( 阿 德 福 韦 酯 和 替 诺 福 韦 酯 ) 我 国 已 批 准 拉 米 夫 定 阿 德 福 韦 酯 恩 替 卡 韦 及 替 比 夫 定 用 于 CHB 治 疗 [96] 核 苷 酸 类 似 物 的 优 点 是 口 服 给 药, 抑 制 病 毒 作 用 强, 不 良 反 应 少 而 轻 微, 可 用 于 肝 功 能 失 代 偿 者 核 苷 类 似 物 的 缺 点 是 疗 程 相 对 不 固 定,HBeAg 血 清 学 转 换 率 低, 长 期 应 用 可 产 生 病 毒 的 耐 药 及 变 异, 停 药 后 可 出 现 病 情 的 加 重 和 病 毒 的 复 制 增 加 等 拉 米 夫 定 作 为 第 一 个 核 苷 类 似 物 在 抑 制 病 毒 DNA 复 制 降 低 病 毒 载 量 恢 复 血 清 谷 丙 转 氨 酶 和 改 善 肝 脏 组 织 学 炎 症 及 坏 死 等 方 面 取 得 了 确 切 的 疗 效 但 长 期 应 用 可 使 乙 肝 病 毒 DNA 发 生 变 异, 敏 感 程 度 降 低 以 及 停 药 后 出 现 病 毒 复 制 的 反 跳 等, 以 致 病 情 复 发, 甚 至 加 重 [97] 目 前 大 多 学 者 认 为 多 种 有 效 的 抗 病 毒 药 物 的 组 合 是 治 疗 CHB 的 重 要 方 向 [98] [99] 郭 氏 收 集 乙 型 肝 炎 病 毒 HBeAg HBV DNA 阳 性 的 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 106 例, 分 为 拉 米 夫 定 联 合 苦 参 素 (Ⅰ) 组 苦 参 素 (Ⅱ) 组 拉 米 夫 定 (Ⅲ) 组 治 疗 12 个 月 时,I 组 HBeAg/ 抗 -HBe 转 换 率 为 44.4%, 优 于 拉 米 夫 定 组 (P<0.05), 乙 肝 病 毒 DNA 阴 性 率 及 YMDD 变 异 率 较 拉 米 夫 定 组 低 (P<0.05) 阿 德 福 韦 酯 (ADV) 是 无 环 嘌 呤 类 核 苷 类 似 物, 可 用 于 治 疗 对 LAM 耐 药 的 HBV 感 染 患 者, 与 拉 米 夫 定 联 用 可 减 少 乙 肝 病 毒 变 异 的 发 生 但 是 阿 德 福 韦 酯 临 床 起 效 较 慢 又 容 易 发 生 变 异, 长 期 使 用 可 发 生 肾 脏 损 害 以 及 肌 酸 激 酶 的 变 化 10mg/d 口 服 的 剂 量 相 对 较 安 全, 很 少 有 肾 脏 损 伤 的 明 显 发 生 阿 德 福 韦 酯 为 发 生 拉 米 夫 定 变 异 后 的 替 代 或 者 联 合 治 疗 提 供 了 更 多 选 择 最 近 有 报 道 在 5 年 期 的 联 合 治 疗 研 究 中 发 现 阿 德 福 韦 酯 有 良 好 的 抗 病 毒 疗 效 及 低 突 变 率 Ⅲ 期 临 床 试 验 结 果 显 示, 治 疗 1 2 3 4 和 5 年 累 计 乙 肝 病 毒 耐 药 发 生 率 约 为 0.3% 11% 18% 29% [100] [101] 肖 氏 等 根 据 纳 入 标 准, 摘 录 7 篇 随 机 对 照 试 验 (RCT) 的 研 究 结 果, 用 RevMan4.2 软 件 做 Meta 分 析, 结 果 发 现, 采 用 ADV 联 合 LVD 14

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 联 合 治 疗 LVD 耐 药 的 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者, 与 单 用 ADV 相 比, 能 更 显 著 地 提 高 乙 肝 病 毒 DNA HBeAg 的 转 阴 率 血 清 学 转 换 率 和 谷 丙 转 氨 酶 的 复 常 率, 降 低 病 毒 学 突 破 发 生 率 和 耐 阿 德 福 韦 酯 基 因 突 变 发 生 率, 且 不 增 加 药 物 副 作 用 [102] 有 研 究 将 拉 米 夫 定 耐 药 的 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者, 随 机 分 成 两 组,A 组 采 用 恩 替 卡 韦 1.0mg 口 服, 一 次 每 日 ;B 组 采 用 拉 米 夫 定 100mg 口 服, 一 次 每 日 治 疗 48 周 后 A 和 B 组 的 组 织 学 改 变 率 分 别 为 55% 和 28%, 血 清 乙 肝 病 毒 DNA 下 降 水 平 分 别 为 5.14 和 0.48 个 1og10 拷 贝 /ml, 谷 丙 转 氨 酶 复 常 率 分 别 75% 和 23%, 显 示 恩 替 卡 韦 能 够 抑 制 对 拉 米 夫 [103] 定 耐 药 的 病 毒 变 异 体, 且 其 作 用 效 果 均 优 于 拉 米 夫 定 胡 氏 将 82 例 CHB 患 者 随 机 分 成 两 组, 对 照 组 患 者 应 用 保 肝 补 充 白 蛋 白 或 新 鲜 血 浆 人 工 肝 血 浆 置 换 等 治 疗 方 法, 治 疗 组 患 者 在 基 础 治 疗 的 基 础 上 加 用 ETV, 疗 程 12 周 结 果 治 疗 组 肝 功 能 各 项 指 标 的 复 常 率 血 清 乙 肝 病 毒 DNA 下 降 水 平 及 转 阴 率 凝 血 酶 原 时 间 的 改 善 和 临 床 转 归 均 明 显 好 于 [104] 对 照 组 姚 光 弼 等 报 道, 恩 替 卡 韦 治 疗 拉 米 夫 定 失 效 或 耐 药 患 者 有 良 好 的 疗 效, 能 持 续 抑 制 HBV 的 复 制, 不 论 体 外 试 验 和 动 物 模 型 均 提 示, 恩 替 卡 韦 在 抗 HBV 和 减 少 病 毒 耐 药 性 方 面 优 于 拉 米 夫 定 替 比 夫 定 和 拉 米 夫 定 相 比, 也 显 示 了 更 有 效 的 抗 HBV 作 用, 较 低 的 耐 药 率 和 原 发 治 疗 失 败 率 [105] CHB 治 疗 的 最 终 目 标 是 将 乙 肝 病 毒 从 体 内 彻 底 清 除 针 对 抗 乙 肝 病 毒 治 疗 现 状, 目 前 已 形 成 共 识, 对 有 适 应 证 者, 抗 乙 肝 病 毒 的 治 疗 是 首 要 原 则, 应 该 最 大 限 度 地 长 期 抑 制 或 消 除 乙 肝 病 毒 ; 目 前 抗 乙 肝 病 毒 的 药 物 有 效, 但 并 非 有 特 效, 无 论 是 干 扰 素 类 还 是 核 苷 类 似 物 都 对 部 分 CHB 患 者 有 效, 没 有 一 种 抗 乙 肝 病 毒 的 药 物 是 所 有 患 者 通 用 的 另 外, 抗 乙 肝 病 毒 的 药 物 需 长 期 使 用, 其 药 物 耐 药 性 和 患 者 的 依 从 性 等 问 题 都 需 要 在 临 床 实 践 中 加 以 注 意 寻 求 高 效 低 毒 且 生 物 利 用 度 高 的 新 型 核 苷 类 抗 乙 肝 病 毒 药 物 的 研 究 和 开 发, 对 于 耐 药 病 毒 株 的 治 疗, 以 及 核 苷 类 似 物 如 恩 替 卡 韦 及 免 疫 调 节 剂 之 间 的 联 合 治 疗 的 研 究, 是 目 前 核 苷 类 似 物 开 发 的 重 要 方 向, 也 是 我 们 当 前 急 待 解 决 的 重 要 问 题 3.2 治 疗 性 疫 苗 彻 底 清 除 HBV 感 染, 关 键 在 于 清 除 肝 内 共 价 闭 合 环 状 DNA, 目 前 尚 无 有 效 的 药 物, 只 有 通 过 建 立 持 久 有 效 的 乙 肝 病 毒 DNA 特 异 性 细 胞 免 疫 才 能 达 到 清 除 共 价 闭 合 环 状 DNA 的 目 的 治 疗 性 乙 型 病 毒 性 肝 炎 疫 苗 可 以 诱 导 炎 性 细 胞 因 子, 刺 激 CD4 + T 细 胞 和 CTL 的 应 答, 打 破 免 疫 系 统 的 耐 受, 重 建 或 增 强 免 疫 应 答 反 应, 从 而 抑 制 乙 肝 病 毒 的 复 制 广 受 关 注 的 乙 型 肝 炎 DNA 疫 苗, 也 已 经 证 明 有 较 强 的 细 胞 免 疫 反 应 和 抗 体 应 答 反 应 [106] 马 氏 选 择 120 例 HBsAg(+) HBeAg(+) 抗 -HBe(+) HBV DNA(+), 谷 丙 转 氨 酶 和 谷 草 转 氨 酶 正 常 者, 其 中 垂 直 传 播 和 水 平 传 播 各 占 一 半, 并 分 为 三 组 : 垂 直 传 播 40 例 为 治 疗 1 组, 水 平 传 播 40 例 为 治 疗 2 组, 水 平 垂 直 传 播 各 半 40 例 为 对 照 组 治 疗 组 HBsAg 蛋 白 疫 苗 每 3 周 双 侧 三 角 肌 注 射 1 次, 共 应 用 12 个 月 结 果 显 示, 垂 直 传 播 组 HBeAg 阴 转 率 为 50%, 乙 肝 病 毒 DNA 阴 转 率 为 57.5% 水 平 传 播 组 HBeAg 阴 转 率 为 50%, 15

第 二 部 分 现 代 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 的 研 究 概 述 乙 肝 病 毒 DNA 阴 转 率 为 57.5% 对 照 组 HBeAg 阴 转 率 为 5%, 乙 肝 病 毒 DNA 阴 转 率 为 20% 提 示 HBsAg 蛋 白 疫 苗 对 慢 性 乙 型 肝 炎 免 疫 耐 受 有 较 好 的 治 疗 作 用 [107] 王 氏 将 60 例 谷 丙 转 氨 酶 正 常 慢 性 乙 型 肝 炎 感 染 者 注 射 治 疗 性 乙 肝 疫 苗 ( 重 组 蛋 白 疫 苗 ), 总 体 HBsAg 的 阴 转 率 为 31.67% 提 示 治 疗 性 乙 肝 疫 苗 可 以 提 高 自 身 特 异 性 免 疫 力 [108] 李 氏 收 集 67 例 经 60μg 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 - 抗 体 复 合 物 型 治 疗 性 乙 肝 疫 苗 治 疗 的 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 血 清, 用 S 基 因 PCR- 限 制 性 片 段 长 度 多 态 性 分 析 法 对 其 进 行 乙 肝 病 毒 基 因 分 型 结 果 提 示 HBV B 或 C 基 因 型 不 影 响 CHB 患 者 对 YIC 的 治 疗 应 答 3.3 保 肝 抗 炎 治 疗 保 肝 抗 炎 治 疗 方 法 是 保 护 受 损 的 肝 脏 细 胞, 促 进 肝 细 胞 的 修 复 和 再 生, 从 而 改 善 肝 功 能, 降 低 转 氨 酶, 以 达 到 减 轻 和 缓 解 患 者 的 各 种 不 适 症 状 临 床 常 用 的 有 还 原 型 谷 胱 甘 肽 甘 利 欣 联 苯 双 酯 及 双 环 醇 等 还 原 型 谷 胱 甘 肽 由 谷 氨 酸 半 胱 氨 酸 和 甘 氨 酸 组 成, 通 过 琉 基 (-SH) 与 机 体 内 的 自 由 基 结 合, 能 够 使 肝 功 能 膜 稳 定 性 增 加, 有 效 清 除 氧 自 由 基, 从 而 保 护 肝 细 胞 膜 硫 普 罗 宁 能 升 高 细 胞 内 三 磷 酸 腺 苷 的 含 量, 降 低 肝 细 胞 线 粒 体 三 磷 酸 腺 苷 酶 活 性, 同 时 参 与 肝 细 胞 物 质 ( 蛋 白 质 糖 ) 代 谢 维 持 肝 细 胞 内 谷 胱 甘 肽 浓 度, 抑 制 肝 细 胞 线 粒 体 过 氧 化 脂 质 体 形 成, 改 善 肝 细 胞 功 能, 保 护 肝 细 胞 甘 草 甜 素 制 剂 如 强 力 宁 甘 利 欣 等 对 降 低 谷 丙 转 氨 酶 和 降 低 胆 红 素 有 良 好 的 疗 效, 可 明 显 抑 制 肝 脏 炎 症, 改 善 肝 功 能 此 外, 联 苯 双 酯 垂 盆 草 冲 剂 肝 炎 灵 注 射 液 等 均 有 明 显 降 谷 丙 转 氨 酶 效 果 葡 醛 内 酯 ( 肝 泰 乐 ) 具 有 解 毒 作 用, 能 促 进 肝 糖 原 增 加, 脂 肪 储 量 减 少, 和 药 物 毒 物 结 合 成 无 毒 的 葡 萄 糖 醛 酸 结 合 物 排 出 体 外, 对 慢 性 乙 型 肝 炎 及 肝 硬 化 有 一 定 作 用 然 而, 抗 炎 保 肝 治 疗 只 是 综 合 治 疗 的 一 部 分, 并 不 能 取 代 抗 病 毒 治 疗, 且 临 床 上 不 宜 同 时 应 用 多 种 抗 炎 保 肝 的 药 物, 以 免 加 重 肝 脏 负 担 和 因 药 物 间 相 互 作 用 而 引 起 的 不 良 效 应 3.4 抗 纤 维 化 治 疗 肝 纤 维 化 是 由 于 肝 脏 纤 维 组 织 增 生 和 纤 维 分 解 不 平 衡, 导 致 肝 脏 内 纤 维 结 缔 组 织 的 过 度 沉 积 所 致, 是 各 种 慢 性 肝 病 后 期 产 生 的 一 种 共 同 结 果 ; 也 是 一 切 慢 性 肝 病 的 病 理 学 基 础 肝 纤 维 化 是 形 成 肝 硬 化 的 必 经 病 理 阶 段, 在 这 一 病 理 过 程 中, 细 胞 外 基 质 的 降 解 减 少 导 致 其 合 成 与 降 解 的 不 平 衡 促 进 了 肝 纤 维 化 形 成, 其 中 心 环 节 是 肝 星 状 细 胞 ( Hepatic stellate cell,hsc) 的 活 化 和 向 肌 成 纤 维 样 细 胞 (Myo fibroblastic-like cell,mflc) 和 成 纤 维 细 胞 ( Fibroblastic cell,fc) 的 转 化, 导 致 大 量 细 胞 外 基 质 的 合 成 ; 炎 症 和 损 伤 的 程 度 多 与 纤 维 化 的 程 度 呈 正 相 关, 去 除 肝 损 伤 诱 发 因 素 及 清 除 慢 性 乙 型 肝 炎 的 病 毒 感 染 既 是 抗 纤 维 化 治 疗 的 基 础 也 是 阻 止 肝 纤 维 化 发 生 和 发 展 的 根 本 途 径 和 有 效 措 施 3.5 免 疫 调 节 治 疗 免 疫 调 节 治 疗 是 慢 性 病 毒 性 肝 炎 治 疗 的 重 要 手 段 之 一, 用 于 治 疗 慢 性 肝 炎 不 仅 效 果 良 16

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 好, 而 且 适 应 证 广 泛, 可 用 于 嗜 肝 病 毒 感 染 所 致 的 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 急 性 肝 功 能 衰 竭 等, 无 禁 忌 证 且 副 作 用 极 少, 获 得 的 病 毒 学 应 答 具 有 持 续 性 且 不 易 反 弹 等 特 点, 停 药 后 仍 具 有 延 迟 的 抗 病 毒 效 应, 与 其 他 抗 病 毒 药 物 联 合 可 显 著 提 高 应 答 率 目 前 免 疫 调 节 制 剂 的 应 用 主 要 包 括 以 下 几 种 : 免 疫 抑 制 剂 如 糖 皮 质 激 素 秋 水 仙 碱 等 ; 重 组 细 胞 因 子 如 白 介 素 -2 白 介 素 -12 粒 细 胞 - 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因 子 等 ; 免 疫 增 强 剂 如 胸 腺 肽 左 旋 咪 唑 胸 腺 肽 a1 等 ; 其 他 如 转 移 因 子 特 异 性 免 疫 核 糖 核 酸 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 等 3.6 联 合 治 疗 抗 病 毒 药 物 联 合 治 疗 是 抗 感 染 领 域 常 用 的 策 略 之 一, 慢 性 乙 型 肝 炎 的 抗 病 毒 治 疗 也 在 不 断 尝 试, 也 已 取 得 一 定 成 就 联 合 用 药 的 目 的 就 是 要 获 得 疗 效 的 叠 加 和 协 同 作 用, 减 少 或 延 迟 耐 药 现 象 的 出 现, 但 联 合 治 疗 的 更 多 益 处 和 前 景 还 需 要 较 多 大 样 本 多 中 心 资 料 来 证 实, 包 括 核 苷 酸 类 似 物 干 扰 肽 及 治 疗 性 DNA 疫 苗 联 合 治 疗 虽 可 减 少 病 毒 耐 药 突 变, 但 并 未 明 显 提 高 临 床 疗 效 目 前 公 认 的 药 物 联 合 应 用 方 式 主 要 是 : 干 扰 素 制 剂 ( 和 其 他 免 疫 调 节 剂 连 用, 如 胸 腺 素 -a 等 ) 联 合 核 苷 类 似 物, 核 苷 类 似 物 间 的 联 合 应 用 等 尽 管 已 证 [109] [110] 实 普 通 干 扰 素 或 聚 乙 二 醇 干 扰 素 联 合 拉 米 夫 定 治 疗, 治 疗 期 间 乙 肝 病 毒 DNA 载 量 的 下 降 是 LVD 的 作 用, 而 HBeAg/HBeAb 血 清 学 转 换 是 干 扰 素 的 作 用, 且 联 合 治 疗 组 患 者 使 用 LVD 的 耐 药 率 明 显 较 低 因 此 认 为, 联 合 治 疗 也 许 是 今 后 研 究 的 方 向 之 一 [111] 4. 小 结 总 之, 现 代 医 学 认 为, 慢 性 乙 型 肝 炎 的 发 病 主 要 与 感 染 HBV 有 关, 主 要 经 血 液 和 血 液 制 品 母 婴 破 损 的 皮 肤 和 黏 膜 及 性 接 触 传 播, 与 遗 传 和 免 疫 等 因 素 密 切 相 关 当 前, 在 综 合 运 用 抗 病 毒 保 肝 抗 纤 维 化 免 疫 调 节 等 综 合 治 疗 下, 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者 的 临 床 疗 效 得 到 了 提 高, 有 效 地 改 善 了 其 临 床 症 状, 病 情 发 展 得 到 了 有 效 控 制, 但 仍 然 无 法 从 根 本 上 彻 底 消 除 HBV DNA 降 低 抗 HBV 药 物 的 副 作 用 及 服 药 时 间 近 年 来, 从 细 胞 亚 细 胞 分 子 生 物 学 等 多 角 度 多 层 次 探 讨 CHB 的 机 理 已 逐 步 发 展, 并 取 得 了 一 定 成 就, 为 临 床 治 疗 提 供 了 更 为 可 靠 的 客 观 依 据 如 何 更 快 速 抑 制 乙 肝 病 毒 的 复 制 提 高 应 答 率 降 低 耐 药 性 的 发 生, 减 少 不 良 反 应 的 出 现, 亟 待 我 们 解 决, 也 需 要 我 们 严 格 按 照 抗 病 毒 指 征 筛 选 抗 病 毒 患 者, 增 加 患 者 的 其 依 从 性, 使 用 强 效 高 耐 药 的 抗 病 毒 药 物 17

第 三 部 分 临 床 研 究 第 三 部 分 临 床 研 究 1. 研 究 目 的 在 明 确 慢 性 乙 型 肝 炎 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 证 诊 断 的 基 础 上 探 讨 龙 柴 方 合 阿 德 福 韦 酯 与 单 用 阿 德 福 韦 酯 为 对 照 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 在 抑 制 HBV 复 制 减 轻 肝 脏 炎 症 缩 短 疗 程 降 低 耐 药 发 生 改 善 临 床 症 状 等 方 面 的 作 用, 为 中 西 医 结 合 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 提 供 一 定 依 据 2. 研 究 方 法 2.1 研 究 设 计 随 机 分 组 : 设 治 疗 组 30 例 对 照 组 30 例 治 疗 组 药 物 选 择 : 龙 柴 方 每 日 一 剂 + 阿 德 福 韦 酯 片,10mg, 每 日 一 次 对 照 组 药 物 选 择 : 阿 德 福 韦 酯 片,10mg, 每 日 一 次 2.2 病 例 选 择 60 例 病 例 来 源 于 2008 年 10 月 至 2011 年 3 月 江 苏 省 中 医 院 感 染 科 门 诊 南 京 中 医 药 大 学 国 医 堂 及 南 京 中 医 药 大 学 百 草 堂 门 诊 病 人 2.2.1 诊 断 标 准 2.2.1.1 慢 性 乙 型 肝 炎 的 西 医 诊 断 标 准 : 按 照 2005 年 12 月 中 华 医 学 会 感 染 病 学 分 会 肝 病 学 会 联 合 修 订 的 诊 断 标 准 : 急 性 乙 型 肝 炎 病 程 超 过 半 年 或 HBsAg(+) 史 6 个 月 以 上, 肝 生 化 指 标 ( 谷 丙 转 氨 酶 ) 持 续 或 反 复 异 常, 血 清 HBsAg HBV DNA 阳 性 其 根 据 HBeAg 的 情 况, 又 可 分 为 : (1)HBeAg 阳 性 慢 性 乙 型 肝 炎 : 血 清 HBsAg HBV DNA 和 HBeAg 阳 性, 抗 -HBe 阴 性 血 清 ALT 持 续 或 反 复 升 高, 或 肝 组 织 学 检 查 有 肝 炎 病 变 (2)HBeAg 阴 性 慢 性 乙 型 肝 炎 : 血 清 HBsAg 和 HBV DNA 阳 性,HBeAg 持 续 阴 性, 抗 -HBe 阳 性 或 阴 性, 血 清 ALT 持 续 或 反 复 异 常, 或 肝 组 织 学 检 查 有 肝 炎 病 变 2.2.1.2 慢 性 乙 型 肝 炎 抗 病 毒 标 准 : (1) HBV DNA 10 5 copies/ml(hbeag 阴 性 者 为 10 4 copies/ml) (2) ALT 2 ULN 且 <10 ULN 具 有 (1) 并 有 (2) 的 患 者 进 行 抗 病 毒 治 疗 2.2.1.3 慢 性 乙 型 肝 炎 中 医 证 候 诊 断 标 准 : 参 照 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 ( 国 家 中 医 管 理 局 2002 年 制 定 ) 慢 性 乙 型 肝 炎 肝 脾 失 调 湿 热 瘀 滞 证 中 医 辨 证 标 准 : 主 症 :(1) 胸 胁 疼 痛 ;(2) 脘 腹 满 闷 ;(3) 口 干 口 苦 ;(4) 舌 苔 黄 腻 次 症 :(1) 胁 胀 ;(2) 倦 怠 乏 力 ;(3) 纳 少 恶 心 ;(4) 舌 有 紫 气 或 暗 红 辨 证 要 求 : 具 备 主 症 中 的 3 项 者 ; 或 具 备 主 症 (4) 加 次 症 中 的 任 何 2 项 者 即 可 诊 断 2.2.2 纳 入 标 准 : 18

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 符 合 上 述 中 医 和 西 医 慢 性 乙 型 肝 炎 诊 断 标 准 并 符 合 抗 病 毒 标 准 者, 性 别 不 限, 年 龄 在 18-60 岁 之 间 患 者 知 情 同 意, 志 愿 作 为 受 试 对 象 且 依 从 性 良 好 2.2.3 排 除 标 准 患 者 符 合 纳 入 标 准, 但 具 有 以 下 情 况 者 予 以 排 除 : 长 期 酗 酒 妊 娠 或 哺 乳 期 妇 女 ; 合 并 肝 癌 肝 性 脑 病 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 紊 乱 消 化 道 出 血 感 染 的 慢 性 乙 肝 严 重 并 发 症 者 ; 慢 性 乙 型 肝 炎 伴 有 重 度 肝 炎 表 现 者 ; 伴 有 丙 型 丁 型 戊 型 肝 炎 者 ; 有 心 脑 肾 和 造 血 系 统 等 严 重 的 原 发 性 疾 病 或 者 是 有 精 神 疾 病 者 ; 法 律 规 定 的 残 疾 患 者 ( 聋, 哑, 盲, 智 力 障 碍, 肢 体 残 疾 ); 过 敏 体 质 和 对 该 药 成 分 过 敏 者 ; 根 据 研 究 者 的 判 断 具 有 降 低 入 组 或 使 入 组 复 杂 化 的 可 能 性 的 其 他 病 变 2.2.4 病 例 剔 除 脱 落 及 终 止 试 验 标 准 : 病 情 恶 化, 根 据 医 师 判 断 应 停 止 临 床 试 验 者 ; 严 重 不 良 事 件 或 过 敏 反 应, 根 据 医 师 判 断 该 停 止 临 床 试 验 者 ; 受 试 者 在 临 床 试 验 过 程 中 不 愿 意 继 续 临 床 试 验, 并 主 管 医 生 提 出 退 出 试 验 的 要 求 者, 符 合 上 述 情 况 病 例 均 作 无 效 病 例 处 理 2.3 治 疗 方 法 2.3.1 治 疗 组 : 采 用 龙 柴 方 ( 由 龙 葵 12g 炒 柴 胡 8g 黄 芩 10g 法 半 夏 10g 郁 金 10g 蛇 舌 草 20g 女 贞 子 15g 白 术 10g 甘 草 5g 药 物 组 成 ) 每 日 1 剂, 每 剂 煎 2 次, 早 晚 分 服 ; 阿 德 福 韦 酯 片 10mg, 每 天 一 次 口 服 在 临 证 时 可 根 据 辨 证 不 同 灵 活 处 方, 如 湿 偏 重 者 加 薏 苡 仁 苍 术 ; 热 偏 重 者 加 山 栀 垂 盆 草 ; 胁 痛 者 加 延 胡 索 白 芍 等 ; 肝 郁 明 显 者 加 香 附 青 皮 2.3.2 对 照 组 : 阿 德 福 韦 酯 片 ( 商 品 名 : 名 正, 江 苏 正 大 天 晴 药 业 有 限 公 司 生 产 ),10mg, 每 天 一 次 口 服 2.3.3 疗 程 : 两 组 均 3 个 月 为 1 个 疗 程,2 个 疗 程 后 评 定 疗 效 疗 程 结 束 后 两 组 患 者 继 续 抗 病 毒 治 疗 2.4 疗 效 指 标 2.4.1 症 状 体 征 治 疗 前 及 治 疗 3 个 月 6 个 月 观 察 胁 肋 疼 痛 脘 腹 满 闷 口 干 口 苦 苔 黄 腻 胁 胀 倦 怠 乏 力 纳 少 恶 心 舌 有 紫 气 或 暗 红 等 症 状 和 体 征 2.4.2 理 化 检 验 1 肝 功 能 检 查 : 治 疗 前 及 治 疗 后 3 个 月 6 个 月 检 查 谷 草 转 氨 酶 (AST), 谷 丙 转 氨 酶 (ALT), 碱 性 磷 酸 酶 (ALP),γ- 谷 氨 酞 转 肽 酶 (γ-gt), 总 胆 红 素 (TBiL), 直 接 胆 红 素 (DBiL) 2 乙 型 病 毒 性 肝 炎 标 志 物 检 查 : 治 疗 前 及 治 疗 后 3 个 月 6 个 月 测 定 病 毒 指 标 : 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 (HBsAg) 乙 型 肝 炎 表 明 抗 体 (HBsAb) 乙 型 肝 炎 e 抗 原 (HBeAg) 乙 型 肝 炎 e 抗 体 (HBeAb) 乙 型 肝 炎 核 心 抗 体 (HBcAb) 3 乙 肝 病 毒 DNA 测 定 : 治 疗 前 及 治 疗 后 3 个 月 6 个 月 测 定 HBV DNA 指 标 19

第 三 部 分 临 床 研 究 4 肾 功 能 检 查 : 治 疗 前 及 治 疗 后 3 个 月 6 个 月 检 查 尿 素 氮 (Bun) 肌 酐 (Ccr) 5 血 常 规 检 查 : 治 疗 前 及 治 疗 后 3 个 月 6 个 月 检 查 血 常 规 6 尿 常 规 检 查 : 治 疗 前 及 治 疗 后 3 个 月 6 个 月 检 查 尿 常 规 2.4.3 不 良 反 应 观 察 患 者 服 药 期 间 可 能 出 现 不 良 的 反 应, 包 括 症 状 体 征 实 验 室 检 查 等 方 面 的 不 良 反 应 如 发 生, 应 分 析 原 因 作 出 判 断, 记 录 详 细 情 况 处 理 经 过 及 结 果 2.5. 疗 效 评 价 标 准 2.5.1 中 医 症 状 判 定 标 准 参 照 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 ( 国 家 中 医 管 理 局 2002 年 ) 制 定 : 采 用 记 分 法, 分 为 无 轻 中 重 四 级, 主 症 分 别 为 0 2 4 6 分, 次 症 分 为 0 1 2 3 分 舌 苔 黄 腻 者 记 为 2 分, 无 者 记 为 0 分 舌 有 紫 气 或 暗 红 者 记 为 1 分, 无 者 记 为 0 分 制 定 统 一 观 察 表, 分 项 记 录, 详 见 附 录 2.5.2 中 医 证 侯 疗 效 总 分 判 定 标 准 参 照 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 ( 国 家 中 医 管 理 局 2002 年 ) 制 定 : 中 医 证 侯 总 分 : 中 医 证 侯 疗 效 指 数 (N)=[( 治 疗 前 积 分 一 治 疗 后 积 分 )/ 治 疗 前 积 分 ] 100% 1 显 效 : 疗 程 结 束 后 症 状 体 征 明 显 改 善, 中 医 证 侯 疗 效 指 数 (N) 70% 2 有 效 : 疗 程 结 束 后 症 状 体 征 均 有 好 转, 中 医 证 侯 疗 效 指 数 (N)<70% 30% 3 无 效 : 疗 程 结 束 后 症 状 体 征 均 无 明 显 改 善, 甚 或 加 重, 中 医 证 侯 疗 效 指 数 (N) <30% 2.5.3 对 HBV DNA 的 抑 制 作 用 ( 结 合 我 国 2005 年 12 月 制 定 的 慢 性 乙 型 肝 炎 防 治 指 南 病 毒 学 应 答 疗 效 标 准 ): 1 完 全 应 答 : 疗 程 结 束 后 HBV DNA 载 量 <1000copies/ml 2 部 分 应 答 : 疗 程 结 束 后 指 标 未 达 到 完 全 应 答 但 HBV DNA 载 量 下 降 达 到 或 超 过 两 个 对 数 级 3 无 应 答 : 疗 程 结 束 后 HBV DNA 载 量 未 达 到 上 述 指 标 总 应 答 为 完 全 应 答 加 部 分 应 答 2.5.4 对 肝 功 能 的 改 善 1 显 效 : 疗 程 结 束 后 ALT 或 AST 降 至 正 常 者 2 有 效 : 疗 程 结 束 后 ALT 或 AST 较 原 值 下 降 50% 以 上 者 3 无 效 : 疗 程 结 束 后 ALT 或 AST 异 常 者 无 改 善 或 较 原 值 下 降 未 达 50% 者 2.6 统 计 方 法 2.6.1 统 计 要 求 1 治 疗 前 组 间 均 衡 性 的 比 较 20

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 2 治 疗 前 后 症 状 积 分 及 实 验 室 指 标 变 化 的 显 著 性 测 定 3 两 组 间 疗 效 统 计 及 显 著 性 比 较 2.6.2 临 床 资 料 的 统 计 学 处 理 : 使 用 SPSS16.0 进 行 统 计 分 析 1 描 述 性 统 计 分 析, 定 性 指 标 以 百 分 率 描 述 ; 定 量 指 标 以 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s) 描 述 2 两 组 对 比 分 析, 计 数 资 料 采 用 卡 方 检 验, 计 量 资 料 用 配 对 t 检 验, 若 组 间 及 组 内 比 较 符 合 正 态 分 布 者 进 行 t 检 验, 不 符 合 者 采 用 Wilcoxon 秩 和 检 验 3 假 设 检 验 统 一 使 用 双 侧 检 验, 以 P<0.05 作 为 有 统 计 学 意 义, 以 P<0.01 作 为 有 显 著 统 计 学 意 义 2.7 两 组 入 选 病 例 治 疗 前 基 线 情 况 比 较 2.7.1 一 般 资 料 比 较 本 研 究 共 纳 入 60 例 患 者, 其 中 治 疗 组 30 例, 对 照 组 30 例 治 疗 组 男 性 17 例, 女 性 13 例, 对 照 组 男 性 16 例, 女 性 14 例, 两 组 比 较 无 统 计 学 意 义 (P=0.80); 治 疗 组 平 均 年 龄 为 38.17±11.11, 对 照 组 平 均 年 龄 为 39.43±10.04, 两 组 比 较 无 统 计 学 意 义 (P=0.65); 治 疗 组 平 均 病 程 为 12.23±13.63, 对 照 组 为 7.24±6.63, 差 别 无 统 计 学 意 义 (P=0.44) 见 表 3-1 表 3-1 两 组 病 例 一 般 资 料 比 较 Table 3-1 Comparison of general information in the two groups 项 目 治 疗 组 (n=30) 对 照 组 (n=30) 统 计 量 P 性 别 男 ( 例 ) 17 16 女 ( 例 ) 13 14 χ 2 =0.28 0.80 年 龄 x ±s( 岁 ) 38.17±11.11 39.43±10.04 t=0.46 0.65 病 程 x ±s( 年 ) 12.23±13.63 7.24±6.63 t=0.78 0.44 2.7.2 中 医 症 状 积 分 比 较 治 疗 前, 治 疗 组 中 医 症 状 积 分 为 16.00±2.85 分, 对 照 组 中 医 症 状 积 分 为 16.70±3.28 分, 两 组 比 较 差 别 无 统 计 学 意 义 (p>0.05), 具 有 可 比 性 见 表 3-2 表 3-2 两 组 病 例 中 医 症 状 积 分 比 较 Table 3-2 Comparison of total integral of TCM symptom in the two groups 治 疗 组 对 照 组 t P 症 状 积 分 16.00±2.85 16.70±3.28-0.882 0.382 21

第 三 部 分 临 床 研 究 2.7.3 肝 功 能 比 较 治 疗 组 与 对 照 组 治 疗 前 肝 功 能 检 查 结 果 比 较, 包 括 ALT(U/L) AST(U/L) γ-gt (U/L) ALP(U/L) TBiL(umol/L) DBiL(umol/L), 均 无 统 计 学 差 异 (P 值 均 >0.05), 见 表 3-3 表 3-3 两 组 治 疗 前 肝 功 能 检 查 结 果 比 较 Table 3-3 Comparison of pre-treaement liver function in the two groups 肝 功 能 治 疗 组 对 照 组 Z P AST 91.23±20.66 91.03±15.86 0.754 0.451 ALT 110.13±20.35 109.43±19.08 0.251 0.801 ALP 142.87±15.14 142.53±9.06 0.141 0.888 γ-gt 39.27±6.53 39.20±5.59 0.082 0.935 TBiL 21.63±2.61 21.52±2.29 0.481 0.630 DBiL 5.643±0.90 5.633±0.86 0.148 0.882 2.7.4 病 毒 标 志 物 比 较 两 组 治 疗 前 比 较 HBeAg 阳 性 例 数 及 HBV DNA 载 量 (log10copies/ml), 治 疗 组 HBeAg 阳 性 例 数 为 25 例,HBV DNA 载 量 为 7.03±0.67, 对 照 组 HBeAg 阳 性 例 数 为 24 例,HBV DNA 载 量 为 6.93±0.74, 经 统 计 学 检 验 2 个 指 标 无 显 著 性 差 异 (P>0.05), 具 有 可 比 性 见 表 3-4 表 3-5 表 3-4 两 组 治 疗 前 乙 肝 HBeAg 阳 性 例 数 比 较 Table 3-4 Comparison of pre-treatment HBeAg in the two groups 标 志 物 组 别 阳 性 例 数 所 占 百 分 比 (%) χ 2 P HBeAg 治 疗 组 25 83.3 0.331 0.741 对 照 组 24 80.0 表 3-5 两 组 治 疗 前 乙 肝 病 毒 DNA 载 量 比 较 (X±s) Table 3-5 Comparison of pre-treatment Hepatitis B virus DNA in the two groups 组 别 HBV DNA Z P 治 疗 组 7.03±0.67 对 照 组 6.93±0.74 0.559 0.576 22

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 3. 治 疗 结 果 3.1 两 组 患 者 间 治 疗 24 周 乙 肝 病 毒 DNA 应 答 比 较 表 3-6 两 组 患 者 治 疗 24 周 HBV DNA 应 答 情 况 比 较 Table3-6 Comparison of Virological response between the two groups after 24 weeks treated 完 全 应 答 部 分 应 答 无 应 答 χ 2 P 治 疗 组 (n=30) 7 例 (23.3%) 12 例 (40%) 11 例 (36.7%) 对 照 组 (n=30) 5 例 (16.7%) 12 例 (40%) 13 例 (43.3%) 0.417 0.519 由 上 表 得 知 : 治 疗 后, 治 疗 组 与 对 照 组 乙 肝 病 毒 DNA 完 全 应 答 例 数 分 别 为 7 例 和 5 例, 部 分 应 答 率 分 别 为 12 例 和 12 例, 无 应 答 率 分 别 为 11 例 和 13 例 治 疗 组 与 对 照 组 完 全 应 答 率 经 卡 方 检 验 (χ 2 =0.417), 无 统 计 学 差 异 (p>0.05) 见 图 3-1 14 12 10 治 疗 组 (n=30) 对 照 组 (n=30) 12 12 11 13 例 数 8 6 7 5 4 2 0 完 全 应 答 部 分 应 答 无 应 答 图 3-1 两 组 患 者 治 疗 后 HBV DNA 应 答 情 况 比 较 Figure 3-1 Comparison of Virological response between the two groups after treatment 23

第 三 部 分 临 床 研 究 表 3-7 两 组 患 者 间 治 疗 24 周 HBV DNA 总 应 答 率 比 较 Table3-7 Comparison of Virological response rate between the two groups after 24 weeks treated 治 疗 组 (n=30) 对 照 组 (n=30) χ 2 P 总 应 答 ( 例 ) 总 应 答 率 总 应 答 ( 例 ) 总 应 答 率 19 63.3% 17 56.7% 0.523 0.601 无 效 ( 例 ) 无 效 率 无 效 ( 例 ) 无 效 率 11 36.7% 13 43.3% 由 上 表 得 知 : 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 与 对 照 组 HBV DNA 总 应 答 率 分 别 为 63.3% 和 56.7%, 经 卡 方 检 验 (χ 2 =0.523), 两 组 无 统 计 学 差 异 (p>0.05) 3.2 两 组 患 者 治 疗 24 周 后 HBeAg 转 阴 率 比 较 表 3-8 两 组 患 者 治 疗 后 HBeAg 转 阴 率 比 较 Table3-8 Comparison of the turning negative rate of HBeAg between the two groups after 24 weeks treated 治 疗 组 (n=25) 对 照 组 (n=24) χ 2 P 阴 转 ( 例 ) 阴 转 率 阴 转 ( 例 ) 阴 转 率 6 24.0% 4 16.7% 0.405 0.524 由 上 表 得 知 : 治 疗 后, 治 疗 组 和 对 照 组 HBeAg 转 阴 例 数 分 别 为 6 例 和 4 例, 转 阴 率 分 别 为 24.0% 和 16.7%, 经 卡 方 检 验 (χ 2 =0.405), 两 组 无 统 计 学 差 异 (p>0.05) 3.3 两 组 患 者 治 疗 前 与 治 疗 12 周 24 周 中 医 症 状 积 分 情 况 比 较 24

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 表 3-9 治 疗 组 治 疗 12 周 及 24 周 中 医 症 状 积 分 比 较 ( x ±s) Table3-9 Comparison of total integral of TCM symptom after 12 weeks,and 24 weeks treated in the therapeutic group(mean±s) 治 疗 前 治 疗 12 周 治 疗 24 周 n=30 16.00±2.85 9.10±3.35 6.97±3.05 Z -4.787-4.792 P 0.000** 0.000** 注 :*P<0.05,**P<0.01 由 上 表 得 知 : 治 疗 组 治 疗 前 治 疗 12 周 和 治 疗 24 周 中 医 症 状 积 分 分 别 为 16.00±2.85 9.10±3.35 和 6.97±3.05, 治 疗 12 周 和 24 周 与 治 疗 前 中 医 症 状 积 分 经 统 计 学 检 验 差 异 均 非 常 显 著 (p<0.01) 表 3-10 对 照 组 治 疗 12 周 及 24 周 中 医 症 状 积 分 比 较 ( x ±s) Table3-10 Comparison of total integral of TCM symptom after 12 weeks,and 24 weeks treated in the control group(mean±s) 治 疗 前 治 疗 12 周 治 疗 24 周 n=30 16.70±3.28 11.13±3.64 9.63±3.36 Z -4.354-4.789 P 0.01* 0.000** 注 :*P<0.05,**P<0.01 由 上 表 得 知 : 对 照 组 治 疗 前 治 疗 12 周 和 治 疗 24 周 中 医 症 状 积 分 分 别 为 16.70±3.28 11.13±3.64 和 9.63±3.36, 治 疗 12 周 和 24 周 与 治 疗 前 中 医 症 状 积 分 比 较, 差 异 均 有 统 计 学 意 义 (P<0.05,p<0.01) 3.4 两 组 患 者 间 治 疗 前 及 治 疗 12 周 24 周 中 医 症 状 积 分 比 较 表 3-11 两 组 间 治 疗 前 治 疗 12 周 及 24 周 中 医 症 状 积 分 下 降 值 比 较 ( x ±s) Table 3-11 Comparison of total integral of TCM symptom dropped levels after 12 weeks,and 24 weeks treated between the two groups(mean±s) 治 疗 前 治 疗 12 周 治 疗 24 周 治 疗 组 (n=30) 16.00±2.85 6.90±3.85 9.03±3.85 对 照 组 (n=30) 16.70±3.28 5.57±4.52 7.07±4.25 Z -1.023-2.117 p 0.306 0.034* 注 :*P<0.05,**P<0.01 25

第 三 部 分 临 床 研 究 由 上 表 得 知 : 治 疗 12 周 时, 治 疗 组 和 对 照 组 中 医 症 状 积 分 较 治 疗 前 分 别 下 降 6.90±3.85 和 5.57±4.52, 中 医 症 状 积 分 下 降 组 两 组 间 比 较 无 显 著 差 异 (p>0.05) 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 和 对 照 组 中 医 症 状 积 分 较 治 疗 前 分 别 下 降 9.03±3.85 和 7.07±4.25, 两 组 间 比 较 差 异 显 著, 治 疗 组 优 于 对 照 组 (p<0.05) 见 图 3-2 25 治 疗 组 (n=30) 20 16 16.7 对 照 组 (n=30) 积 分 值 ( 分 ) 15 10 9.1 11.13 6.97 9.63 5 0 治 疗 前 治 疗 12 周 治 疗 24 周 图 3-2 两 组 中 医 症 状 积 分 治 疗 前 后 比 较 Figure 3-2 Comparison of total integral of TCM symptom between the two groups before and after treatment 表 3-12 两 组 治 疗 24 周 中 医 总 体 疗 效 比 较 Table 3-12 Comparison of efficacy of TCM symptom between the two groups after 24 weeks treated n 显 效 有 效 无 效 总 有 效 率 % χ 2 P 治 疗 组 30 11 15 4 86.7% 对 照 组 30 6 12 12 60.0% 5.455 0.020* 注 :*P<0.05,**P<0.01 由 上 表 得 知 : 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 30 例 患 者 中,11 例 显 效,15 例 有 效,4 例 无 效 ; 对 照 组 30 例 患 者 中,6 例 显 效,12 例 有 效,12 例 无 效 治 疗 组 和 对 照 组 总 体 有 效 例 数 分 别 为 26 例 和 18 例, 总 有 效 率 分 别 为 86.7% 和 60.0%, 经 卡 方 检 验 (χ 2 =5.455), 治 疗 组 中 医 总 体 疗 效 优 于 对 照 组,(p<0.05) 26

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 3.5 两 组 患 者 治 疗 12 周 和 24 周 自 身 ALT 及 AST 变 化 比 较 表 3-13 两 组 治 疗 前 治 疗 12 周 及 24 周 ALT 值 比 较 ( x ±s) Table 3-13 Comparison of ALT after 12 weeks,and 24 weeks treated in the two groups (mean±s) 12 周 与 疗 前 24 周 与 疗 前 n=30 治 疗 前 治 疗 12 周 治 疗 24 周 Z P Z P 治 疗 组 110.13±20.35 78.20±29.66 59.37±22.88 4.753 0.000** 4.783 0.000** 对 照 组 109.43±19.08 88.40±27.06 74.80±26.17 4.652 0.000** 4.779 0.000** 注 :*P<0.05,**P<0.01 由 上 表 得 知 : 治 疗 组 治 疗 前 ALT 值 ( 单 位 :U/L, 以 下 同 ) 与 治 疗 12 周 时 对 比 差 异 非 常 显 著 (P<0.01), 治 疗 24 周 时 ALT 值 与 治 疗 前 对 比 差 异 非 常 显 著 (P<0.01); 对 照 组 治 疗 前 ALT 值 与 治 疗 12 周 时 对 比 差 异 非 常 显 著 (P<0.01), 治 疗 24 周 时 ALT 值 与 治 疗 前 对 比 差 异 非 常 显 著 (P<0.01) 表 3-14 两 组 治 疗 前 治 疗 12 周 及 24 周 AST 值 比 较 ( x ±s) Table 3-15 Comparison of AST after 12 weeks,and 24 weeks treated in the two groups (mean±s) 12 周 与 疗 前 24 周 与 疗 前 n=30 治 疗 前 治 疗 12 周 治 疗 24 周 Z P Z P 治 疗 组 91.23±20.66 66.90±18.18 46.67±15.65 4.785 0.000** 4.783 0.000** 对 照 组 91.03±15.86 78.23±18.90 67.03±20.42 4.682 0.000** 4.775 0.000** 注 :*P<0.05,**P<0.01 由 上 表 得 知 : 治 疗 组 治 疗 前 AST 值 ( 单 位 :U/L, 以 下 同 ) 与 治 疗 12 周 时 对 比 差 异 非 常 显 著 (P<0.01), 治 疗 24 周 时 AST 值 与 治 疗 前 对 比 差 异 非 常 显 著 (P<0.01); 对 照 组 治 疗 前 AST 值 与 治 疗 12 周 时 对 比 差 异 非 常 显 著 (P<0.01), 治 疗 24 周 时 AST 值 与 治 疗 前 对 比 差 异 非 常 显 著 (P<0.01) 27

第 三 部 分 临 床 研 究 3.6 两 组 患 者 间 ALT AST 变 化 对 比 情 况 及 ALT 复 常 率 比 较 表 3-15 两 组 患 者 间 治 疗 12 周 及 24 周 ALT 下 降 值 比 较 ( x ±s) Table 3-17 Comparison of ALT dropped levels after 12 weeks,and 24 weeks treated between the two groups(mean±s) 治 疗 12 周 治 疗 24 周 治 疗 组 (n=30) 31.93±19.16 50.77±18.99 对 照 组 (n=30) 21.03±18.76 34.63±21.37 t 2.227 3.091 P 0.03* 0.003** 注 :*P<0.05,**P<0.01 由 上 表 得 知 : 治 疗 12 周 时, 治 疗 组 与 对 照 组 ALT 值 较 治 疗 前 分 别 下 降 31.93±19.16 和 21.03±18.76, 两 组 组 间 比 较 差 异 显 著 (p<0.05); 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 与 对 照 组 ALT 值 较 治 疗 前 分 别 下 降 50.77±18.99 和 34.63±21.37, 两 组 间 比 较 差 异 非 常 显 著 (p<0.01), 治 疗 组 优 于 对 照 组 表 3-16 两 组 患 者 间 治 疗 12 周 及 24 周 AST 下 降 值 比 较 ( x ±s) Table 3-18 Comparison of AST dropped levels after 12 weeks,and 24 weeks treated between the two groups(mean±s) 治 疗 12 周 治 疗 24 周 治 疗 组 (n=30) 24.33±9.86 44.57±22.02 对 照 组 (n=30) 12.80±7.63 24.00±15.26 t 5.066 4.206 P 0.01* 0.001** 注 :*P<0.05,**P<0.01 由 上 表 得 知 : 治 疗 12 周 时, 治 疗 组 和 对 照 组 AST 较 治 疗 前 分 别 下 降 24.33±9.86 和 12.80±7.63, 两 组 间 比 较 差 异 显 著 (p<0.05); 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 和 对 照 组 AST 较 治 疗 前 分 别 下 降 44.57±22.02 和 24.00±15.26, 两 组 间 比 较 差 异 显 著 (p<0.05), 治 疗 组 优 于 对 照 组 28

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 表 3-17 两 组 患 者 间 ALT 复 常 率 比 较 Table3-19 The ALT normalization rates of the two groups 治 疗 12 周 治 疗 24 周 复 常 ( 例 ) 复 常 率 (%) 复 常 ( 例 ) 复 常 率 (%) 治 疗 组 (n=30) 7 23.3 16 53.3 对 照 组 (n=30) 5 16.7 8 26.7 χ 2 0.417 4.444 P 0.519 0.035* 注 :*P<0.05,**P<0.01 由 上 表 得 知 : 治 疗 12 周 时, 治 疗 组 和 对 照 组 ALT 复 常 例 数 分 别 为 7 例 和 5 例, 复 常 率 分 别 为 23.3% 和 16.7%, 经 卡 方 检 验 (χ 2 =0.417), 无 统 计 学 差 异 (p>0.05) 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 和 对 照 组 ALT 复 常 例 数 分 别 为 16 例 和 8 例, 复 常 率 分 别 为 53.3% 和 26.7%, 经 卡 方 检 验 (χ 2 =4.444), 有 统 计 学 意 义, 治 疗 组 优 于 对 照 组 (p<0.05) 3.7 两 组 患 者 治 疗 前 后 γ-gt ALP TBiL DBiL 变 化 比 较 表 3-18 治 疗 前 后 γ-gt ALP TBiL DBiL 变 化 比 较 ( x ±s) Table3-20 Comparison of γ-gt ALP TBIL DBIL of the two groups before and after treating(mean±s) 治 疗 组 对 照 组 项 目 治 疗 前 治 疗 后 治 疗 前 治 疗 后 γ-gt 39.2±6.53 28.40±4.45** 39.20±5.59 31.00±4.83* ALP 142.87±15.12 92.77±12.69** 142.53±9.06 120.67±21.23* TBiL 21.63±2.61 18.55±2.88** 21.52±2.29 20.02±2.48* DBiL 5.643±0.90 5.087±0.70* 5.633±0.86 5.503±0.51 注 : 与 治 疗 前 比 较,*P<0.05,**P<0.01 29

第 三 部 分 临 床 研 究 表 3-19 两 组 患 者 间 γ-gt ALP TBiL DBiL 下 降 值 比 较 ( x ±s) Table3-21 Comparison of γ-gt ALP TBIL DBIL dropped levels after treated between the two groups(mean±s) 治 疗 组 对 照 组 Z P γ-gt 10.87±7.08 8.20±6.16 1.599 0.110 ALP 50.10±16.91 21.87±21.48 4.6 0.001* TBiL 3.07±2.65 1.47±2.19 2.715 0.054 DBiL 0.557±1.00 0.130±1.02 1.611 0.107 注 :*P<0.05,**P<0.01 由 上 表 得 知, 各 组 治 疗 前 后 经 配 对 秩 和 检 验,γ-GT ALP 及 TBiL 具 有 显 著 的 统 计 学 差 异 (P<0.05), 两 组 均 能 改 善 γ-gt ALP 及 TBiL 指 标, 疗 效 显 著 两 组 治 疗 前 后 组 间 差 值 进 行 成 组 秩 和 检 验,ALP 改 善 有 统 计 学 差 异 (P<0.05), 治 疗 组 优 于 对 照 组 其 余 指 标 组 间 无 显 著 性 差 异 (p>0.05) 3.8 安 全 性 分 析 治 疗 组 治 疗 期 间 各 项 实 验 室 指 标 ( 血 常 规 尿 常 规 肾 功 能 ) 未 出 现 有 临 床 意 义 的 异 常, 没 有 发 生 与 药 物 相 关 的 不 良 反 应 30

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 第 四 部 分 讨 论 中 医 治 疗 慢 性 肝 病 历 史 悠 久, 显 示 出 了 较 好 的 疗 效, 而 且 也 积 累 了 丰 富 的 临 床 经 验 然 而, 由 于 慢 性 乙 型 肝 炎 (CHB) 本 身 发 病 机 制 复 杂, 中 医 中 药 治 疗 该 病 虽 在 改 善 临 床 症 状 提 高 生 活 质 量 方 面 收 到 显 效, 但 总 体 治 疗 效 果 未 见 大 幅 提 高 对 于 患 者 个 体 来 说 存 在 病 毒 数 量 病 毒 株 变 异 以 及 宿 主 本 身 的 遗 传 素 质 免 疫 力 强 弱 等 多 种 因 素 的 影 响, 因 而 同 一 中 药 或 复 方 对 不 同 患 者 所 产 生 的 效 用 不 可 能 相 同 因 此, 辨 证 论 治 与 辨 病 论 治 相 结 合, 遵 从 慢 乙 肝 治 疗 个 体 化 的 原 则, 从 中 西 医 有 效 结 合 的 方 面 着 手, 找 出 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 的 最 佳 中 西 医 组 合 方 案, 是 临 床 研 究 者 所 共 同 关 注 的 问 题, 也 是 治 疗 CHB 亟 待 解 决 的 重 点 在 常 规 的 西 医 诊 断 治 疗 措 施 的 基 础 上 结 合 中 医 整 体 观 念 辨 证 理 论 指 导 下 的 中 药 治 疗 已 广 泛 应 用 于 临 床 实 践 ; 通 过 特 定 证 型 或 特 定 方 剂 探 索 性 的 临 床 试 验 观 察, 总 结 出 行 之 有 效 的 治 疗 经 验, 并 指 导 于 慢 性 乙 型 肝 炎 的 临 床 治 疗, 不 失 为 一 种 捷 径 本 研 究 即 出 于 此 主 导 思 想, 以 期 能 为 临 床 治 疗 做 出 一 定 的 指 导 意 义 1. 龙 柴 方 的 立 方 依 据 及 临 床 应 用 金 实 教 授 认 为 慢 性 乙 型 肝 炎 多 因 感 受 湿 热 疫 毒, 阻 于 中 焦, 郁 而 不 解, 熏 蒸 肝 胆, 不 能 泄 越 而 为 病 ; 或 嗜 食 辛 辣 酒 热 肥 甘 之 品, 损 伤 脾 胃, 致 使 运 化 失 职, 湿 浊 内 生, 气 滞 血 瘀, 肝 脾 失 调 而 引 发 临 床 诸 证 该 病 基 本 病 机 是 本 虚 标 实, 本 虚 指 正 气 亏 虚, 肝 脾 肾 功 能 失 调, 为 发 病 之 本 ; 标 实 包 括 湿 热 疫 毒 气 郁 血 瘀, 既 是 证 候 表 现 和 病 理 产 物, 又 是 新 的 致 病 因 素, 对 疾 病 的 发 生 发 展 和 转 归 起 着 决 定 作 用 其 中, 湿 热 是 本 病 活 动 与 快 速 进 展 的 关 键 环 节 ; 肝 郁 瘀 血 是 本 病 慢 性 化 进 展 的 重 要 病 理 因 素 慢 性 乙 型 肝 炎 病 势 复 杂, 表 现 多 样, 结 合 江 浙 之 地 偏 属 湿 热 气 候 及 人 们 喜 食 海 鲜 肥 甘 之 饮 食 习 惯, 又 慢 乙 肝 病 程 长 久, 久 病 多 虚 多 瘀 的 特 点, 金 实 教 授 总 结 出 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 证 为 慢 性 乙 型 肝 炎 之 多 发 证, 且 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 的 病 理 变 化 是 慢 性 乙 型 肝 炎 病 程 进 展 的 关 键 环 节 鉴 于 慢 乙 肝 的 病 证 特 点, 提 出 清 热 解 毒 疏 肝 木 祛 湿 化 瘀 健 脾 土 的 治 疗 大 法 宗 张 仲 景 伤 寒 论 往 来 寒 热, 胸 胁 苦 满, 嘿 嘿 不 欲 饮 食, 心 烦 喜 呕, 或 胸 中 烦 而 不 呕, 或 渴, 或 腹 中 痛, 或 胁 下 痞 硬, 小 柴 胡 汤 主 之 之 旨, 结 合 多 年 临 床 经 验, 金 实 教 授 创 制 了 龙 柴 方 ( 由 龙 葵 炒 柴 胡 黄 芩 郁 金 法 半 夏 蛇 舌 草 女 贞 子 白 术 甘 草 等 药 物 组 成 ), 应 用 于 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者, 临 床 效 果 显 著 同 时, 金 实 教 授 又 指 出, 由 于 肝 郁 脾 虚, 湿 热 瘀 滞 未 能 涵 盖 慢 性 乙 型 肝 炎 病 变 过 程 中 所 用 病 机 特 点 与 病 理 因 素, 且 又 因 体 质 诱 因 地 区 季 节 之 不 同, 临 证 须 谨 守 病 机, 三 因 制 宜 方 药 当 灵 活 运 用, 随 证 加 减 进 退 肝 主 藏 血 舒 畅 气 机, 内 外 诸 因 伤 及 人 体, 致 使 气 血 运 行 不 畅, 所 表 现 胁 痛 面 色 晦 暗, 肝 掌 蜘 蛛 痣, 肝 脾 肿 大, 舌 质 紫 暗 或 有 瘀 斑, 均 与 瘀 血 有 关, 故 活 血 化 瘀 通 络 之 治 则 不 能 忽 视, 常 选 用 丹 参 赤 芍 泽 兰 益 母 草 制 大 黄 之 类 ; 善 用 三 七 鳖 甲 鸡 内 金 等 研 粉 内 服, 取 活 血 化 瘀, 软 坚 消 结 之 效 肝 脏 体 阴 31

第 四 部 分 讨 论 而 用 阳, 肝 之 疏 泄 功 能 的 正 常 全 靠 肝 阴 血 之 滋 养, 至 慢 性 乙 型 肝 炎 后 期, 肾 虚 邪 恋 时, 湿 热 瘀 毒 久 羁, 或 是 延 治 误 治, 久 病 不 复, 亦 应 采 用 滋 补 肝 肾 之 品, 常 加 南 沙 参 北 沙 参 枸 杞 子 麦 门 冬 天 门 冬 生 地 黄 等 2. 龙 柴 方 的 组 方 原 理 及 药 物 应 用 龙 柴 方 由 龙 葵 与 小 柴 胡 汤 化 裁, 由 龙 葵 炒 柴 胡 黄 芩 郁 金 法 半 夏 蛇 舌 草 女 贞 子 白 术 甘 草 等 药 物 组 成 伤 寒 论 中 小 柴 胡 汤 用 于 治 疗 胁 下 满 痛, 面 目 身 黄, 颈 项 强, 小 便 难, 金 匾 要 略 黄 疸 篇 用 于 治 疗 诸 黄, 腹 痛 而 呕, 说 明 该 方 具 有 疏 肝 利 胆 作 用 从 临 床 实 验 药 理 等 诸 方 面 进 行 了 大 量 研 究, 现 代 临 床 认 为 其 作 用 机 制 在 于 : 活 化 巨 噬 细 胞, 促 进 白 介 素 -12 等 的 产 生, 进 而 提 高 抗 体 的 产 生 [112] ; 从 诱 导 干 扰 素 作 用, 抑 制 肝 炎 病 毒 的 复 制 和 抗 肝 炎 病 毒 活 性 直 接 的 保 护 肝 细 胞 及 抗 炎 作 用 抑 制 肝 纤 维 化 抗 肿 瘤 等 多 个 方 面 阻 断 由 肝 炎 至 肝 纤 维 化 再 至 肝 癌 的 发 展 过 程 [113] 今 金 实 教 授 取 小 柴 胡 汤 之 意, 灵 活 化 裁, 龙 葵 蛇 舌 草 清 热 凉 血 解 毒 为 君 ; 柴 胡 黄 芩 疏 肝 解 郁 和 解 少 阳 为 臣 ; 白 术 燥 湿 补 中 法 半 夏 辛 散 和 胃 甘 草 益 气 健 脾 女 贞 子 滋 阴 补 肾, 郁 金 活 血 化 瘀 理 气 解 郁 共 为 佐 药 ; 甘 草 兼 调 和 引 药 为 使 各 种 药 物 协 同 发 挥, 可 达 热 清 毒 解 瘀 化 肝 疏 脾 运 阴 复 之 功 3. 龙 柴 方 的 立 方 药 味 探 讨 龙 葵 : 苦, 微 甘, 寒, 归 肺 肝 胃 经, 功 能 清 热 解 毒, 消 肿 散 结, 消 炎 利 尿 现 代 药 理 研 究 证 明, 龙 葵 具 有 保 肝 抗 炎 抗 肿 瘤 解 热 镇 痛 等 作 用 所 含 的 龙 葵 多 糖 具 有 抑 制 乙 肝 病 毒 的 作 用 已 被 国 外 学 者 实 验 证 实 [114] 有 报 道 认 为 龙 葵 的 澳 洲 茄 胺 澳 洲 茄 碱 成 分 对 CCL4 肝 损 伤 小 鼠 有 明 显 保 护 作 用, 可 明 显 降 低 谷 丙 转 氨 酶 及 谷 草 转 氨 酶 [115] 蛇 舌 草 : 微 苦 甘 寒, 归 胃 大 肠 小 肠 经 ; 具 有 清 热 解 毒, 消 痈 抗 癌 利 尿 通 淋 等 功 效 现 代 药 理 研 究 证 实, 蛇 舌 草 含 有 蒽 醌 类 挥 发 油 类 有 机 酸 类 等 多 种 成 分, 具 有 抗 肿 瘤 抗 菌 消 炎 免 疫 调 节 抗 氧 化 等 多 种 作 用 [116] 据 报 道 [117], 本 品 能 显 著 抑 制 四 氯 [118] 化 碳 引 起 的 谷 丙 转 氨 酶 升 高, 加 速 肝 细 胞 损 伤 的 恢 复, 能 使 胆 汁 流 量 增 加 肖 氏 临 床 观 察 表 明, 蛇 舌 草 具 有 较 强 的 抗 乙 肝 病 毒 作 用 柴 胡 : 味 苦 辛, 性 微 寒, 无 毒, 归 肝 胆 心 包 络 三 焦 经 ; 有 发 散 退 热 疏 肝 解 郁 升 举 阳 气 之 功 效 用 于 本 方, 柴 胡 不 仅 可 以 疏 肝 理 气, 解 郁 消 积, 还 可 作 为 引 经 药, 引 诸 药 力 直 达 病 所 现 代 药 理 研 究, 柴 胡 不 仅 具 有 镇 痛 解 热 镇 咳 抗 病 原 体 抗 溃 疡 等 作 用, 还 具 有 保 肝 抗 炎 抗 肿 瘤 免 疫 抑 制 和 免 疫 调 节 作 用 [119] 黄 芩 : 苦, 寒, 归 肺 肝 胆 胃 大 肠 经 ; 有 清 热 燥 湿, 泻 火 解 毒 等 功 效 药 效 学 研 究 表 明, 本 品 具 有 解 热 镇 静 降 压 解 痉 护 肝 利 胆 抗 过 敏 抗 菌 抗 病 毒 等 作 用 黄 芩 苷 为 中 药 黄 芩 的 主 要 成 分, 为 黄 酮 类 化 合 物, 具 有 抗 氧 化 清 除 各 种 自 由 基 抑 制 白 三 烯 生 物 合 成 抑 制 肝 细 胞 异 常 凋 亡 的 作 用 [120] 白 术 : 苦, 甘, 温, 归 脾 胃 经 ; 功 效 健 脾 补 气, 燥 湿 利 水, 固 表 止 汗, 是 治 疗 脾 虚 32

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 的 要 药 根 据 临 床 实 践 得 出, 白 术 只 要 炮 炙 得 法, 并 无 壅 滞 之 弊, 常 用 量 在 15-30 g 张 锡 纯 在 医 学 衷 中 参 西 录 对 白 术 论 述 是 : 治 脾 虚 作 胀, 脾 湿 作 渴, 脾 弱 四 肢 无 力, 甚 或 作 疼 白 术 性 温 燥, 可 以 抵 寒 凉 除 滋 腻, 所 以 白 术 除 有 实 脾 功 用 之 外, 还 可 以 用 作 治 疗 药 物 的 纠 偏 慢 性 乙 型 肝 炎 苦 寒 之 药 应 用 时 间 较 长, 易 伐 伤 脾 胃 阳 气, 致 使 湿 邪 更 易 停 留, 湿 郁 则 热 郁, 以 致 病 情 反 复 不 愈, 因 此 可 用 白 术 温 化 脾 阳, 温 通 解 毒 [121] 郁 金 : 辛 苦 寒, 归 心 肝 胆 经, 具 有 活 血 行 气 止 痛 解 郁 退 黄 凉 血 止 血 等 功 效 本 草 备 要 中 说 行 气 解 郁, 泄 血 破 瘀, 清 心 热, 散 肝 郁 郁 金 对 气 病 血 病 在 [122] 临 床 上 与 不 同 的 药 物 配 伍, 可 产 生 不 同 的 功 效, 在 现 代 临 床 应 用 广 泛 温 郁 金 可 通 过 诱 导 肝 脏 微 粒 体 细 胞 色 素 P-450, 提 高 肝 脏 对 趋 肝 毒 物 的 生 物 转 化 能 力, 对 抗 或 减 轻 毒 物 对 肝 的 破 坏, 增 强 肝 脏 的 解 毒 作 用, 促 进 肝 细 胞 损 伤 修 复 其 收 缩 胆 囊 平 滑 肌, 抑 制 奥 狄 氏 括 约 肌 的 收 缩 活 动 有 关 温 郁 金 注 射 液 对 14 CCL4 代 谢 物 与 肝 微 粒 体 脂 质 和 蛋 白 质 共 价 结 合 具 有 强 烈 的 抑 制 作 用, 从 而 保 护 肝 细 胞 膜 的 结 构 和 功 能 完 整 [123] 半 夏 : 辛 温, 有 毒, 归 脾 胃 经 ; 具 有 燥 湿 化 痰, 降 逆 止 呕, 消 痞 散 结 等 功 效 本 草 纲 目 所 谓 : 半 夏 能 主 治 痰 饮 及 腹 胀 者, 为 其 体 滑 而 味 辛 性 温 也, 滑 能 润, 辛 温 能 散 亦 能 调, 故 行 湿 而 通 大 便, 利 巧 而 泄 小 便, 所 谓 辛 走 气 能 化 痰, 辛 以 润 之 是 矣 现 代 药 理 研 究 证 实 半 夏 具 有 抑 制 胃 液 分 泌 和 胃 蛋 白 酶 活 性, 降 低 胃 液 的 流 离 和 总 酸 度, 保 护 胃 的 急 性 损 伤 并 促 进 黏 膜 修 复 [124] 甘 草 : 甘, 平, 归 心 肺 脾 胃 经 ; 具 有 补 脾 益 气, 缓 急 止 痛, 泻 火 解 毒 等 功 效 现 代 药 理 研 究 甘 草 有 效 成 分 主 要 为 黄 酮 和 多 糖 类 化 合 物 刘 氏 等 通 过 动 物 细 胞 培 养 实 验 证 明 甘 草 多 糖 具 有 促 进 淋 巴 细 胞 增 殖 的 作 用 [125] 程 氏 等 证 实 甘 草 多 糖 能 诱 导 激 活 淋 巴 细 胞, 提 高 其 能 量 代 谢 水 平 和 白 细 胞 介 素 -2 的 分 泌, 具 有 免 疫 调 节 作 用 [126] 甘 草 多 糖 可 增 强 T 细 胞 B 细 胞 自 然 杀 伤 细 胞 及 单 核 巨 噬 细 胞 对 γ 干 扰 素 (interferon,ifn-γ) 的 合 成 和 分 泌, 进 而 通 过 γ 干 扰 素 发 挥 广 泛 的 免 疫 增 强 作 用, 增 加 巨 噬 细 胞 的 吞 噬 功 能, 诱 导 巨 噬 细 胞 分 泌 IL-1, 增 强 自 然 杀 伤 细 胞 活 性, 诱 导 脾 脏 干 扰 素 的 分 泌 [127] 女 贞 子 : 甘 苦 凉 ; 归 肝 肾 经 ; 具 有 养 阴 气 平 肝 火 壮 筋 骨 滋 补 肝 肾 等 功 效 现 代 药 理 学 研 究 表 明 [128-129], 女 贞 子 具 有 提 高 机 体 免 疫 功 能 抗 炎 抑 菌 升 高 白 细 胞 降 血 糖 调 血 脂 保 肝 护 肝 抑 制 血 栓 形 成 抗 衰 老 及 抗 疲 劳 改 善 雌 激 素 缺 乏 所 致 钙 失 衡 [130] 提 高 肿 瘤 患 者 免 疫 力 和 抗 癌 等 功 效 吕 氏 通 过 实 验 得 出, 女 贞 子 多 糖, 能 不 同 程 度 对 抗 血 清 ALT AST r-gt ALP 升 高, 可 对 抗 肝 实 质 细 胞 膜 通 透 性 病 变 肝 组 织 充 血 水 肿 及 变 性 坏 死 4. 龙 柴 方 合 阿 德 福 韦 酯 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 的 疗 效 分 析 4.1 对 患 者 临 床 症 状 的 影 响 中 医 学 认 为, 肝 主 疏 泄, 具 有 调 畅 气 机 的 功 能, 若 外 感 湿 热 之 邪, 熏 蒸 肝 胆, 则 气 机 不 畅, 经 气 不 利, 肝 失 条 达 疏 泄, 而 出 现 情 志 抑 郁 胁 肋 疼 痛 胸 胁 胀 满 木 郁 乘 土, 湿 33

第 四 部 分 讨 论 壅 脾 胃, 或 素 体 脾 虚, 失 于 运 化, 则 出 现 纳 差 食 少, 脘 腹 胀 满 ; 脾 主 四 肢 肌 肉, 脾 气 虚 弱, 气 血 生 化 乏 源, 肢 体 失 养, 则 出 现 倦 怠 乏 力 湿 热 中 阻, 耗 液 伤 津, 则 致 口 干, 舌 红, 苔 黄 腻 邪 犯 少 阳, 热 循 经 上 扰, 则 致 口 苦 经 络 阻 滞, 血 循 失 畅, 则 舌 有 紫 气 或 暗 红 通 过 治 疗 前 后 症 状 积 分 的 比 较, 治 疗 组 30 例 中,9 例 显 效,16 例 有 效, 总 体 有 效 例 数 为 25 例, 总 有 效 率 为 83.3%; 对 照 组 30 例 中,6 例 显 效,12 例 有 效, 总 体 有 效 例 数 为 18 例, 总 有 效 率 为 60.0%, 经 统 计 学 检 验, 两 组 有 显 著 差 异 (p<0.05) 可 以 看 出 针 对 临 床 上 属 于 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 证 的 慢 性 乙 型 肝 炎 患 者, 龙 柴 方 配 和 阿 德 福 韦 酯 的 临 床 疗 效 明 显 优 于 单 用 阿 德 福 韦 酯 综 上 所 述, 龙 柴 方 的 临 床 疗 效 与 用 药 之 精 当 及 组 方 合 理 密 切 相 关 方 中 龙 葵 蛇 舌 草 清 热 凉 血 泻 火 解 毒 是 为 君 ; 柴 胡 黄 芩 疏 肝 理 气 清 热 解 郁 和 解 少 阳 共 为 臣 ; 白 术 半 夏 燥 湿 补 中 和 胃 降 逆, 甘 草 益 气 健 脾, 女 贞 子 滋 阴 补 肾, 郁 金 活 血 化 瘀 共 为 佐 药 ; 白 术 甘 草 寓 见 肝 之 病, 知 肝 传 脾, 当 先 实 脾 四 季 脾 旺 不 受 邪 之 意 肝 为 疲 极 之 本, 体 阴 而 用 阳, 湿 热 未 尽, 易 于 耗 伤 肝 肾 之 阴, 用 女 贞 子 益 阴 养 肝, 固 护 正 气 总 之, 龙 柴 方 集 疏 肝 健 脾 清 热 解 毒 祛 湿 凉 血 益 气 活 血 养 阴 通 络 于 一 身, 针 对 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 这 一 病 机 要 点, 使 热 清 毒 解 湿 去 瘀 化 肝 疏 脾 运 阴 复, 故 改 善 患 者 临 床 症 状 显 著 4.2 对 患 者 肝 功 能 的 影 响 [131] 反 映 肝 细 胞 损 害 的 血 清 转 氨 酶 主 要 有 丙 氨 酸 转 氨 酶 和 天 门 冬 氨 酸 转 氨 酶 周 氏 等 报 道, 乙 肝 病 毒 的 活 跃 复 制 是 启 动 或 激 发 肝 脏 组 织 炎 症 反 应 的 因 素, 谷 丙 转 氨 酶 的 升 高 与 HBV DNA 阳 性 有 关 谷 丙 转 氨 酶 (ALT) 主 要 分 布 在 肝 细 胞 浆, 谷 草 转 氨 酶 (AST) 主 要 分 布 在 肝 细 胞 浆 和 肝 细 胞 的 线 粒 体 中 当 炎 症 或 损 伤 时, 肝 细 胞 破 坏, 细 胞 膜 通 透 性 增 强, 谷 丙 转 氨 酶 释 放 入 血 即 导 致 其 血 清 值 升 高, 当 肝 细 胞 的 线 粒 体 也 遭 到 严 重 破 坏 时, 谷 [132] 草 转 氨 酶 从 线 粒 体 和 胞 浆 内 释 放, 而 致 其 血 清 值 升 高 蒋 氏 等 对 285 例 CHB 患 者 HBV DNA 定 量 水 平 与 常 规 肝 功 能 生 化 检 查 关 系 比 较, 发 现 HBV DNA 水 平 不 能 反 应 肝 组 织 病 理 学 炎 症 分 级 和 纤 维 化 分 期, 而 谷 丙 转 氨 酶 才 是 判 断 肝 内 炎 症 活 动 度 的 可 靠 指 标, 随 着 炎 症 的 活 动 度 加 重, 谷 丙 转 氨 酶 也 明 显 升 高 当 肝 脏 有 炎 症 时, 可 引 起 胆 红 素 代 谢 障 碍, 血 清 总 胆 红 素 (TBiL) 是 反 应 肝 细 胞 黄 疸 的 临 床 主 要 检 验 指 标 γ- 谷 氨 酰 转 移 酶 (γ-gt) 主 要 来 源 于 胆 道 系 统, 是 肝 功 能 监 测 的 常 规 项 目 碱 性 磷 酸 酶 (ALP) 是 广 泛 分 布 于 人 体 各 器 官 中, 由 成 骨 细 胞 产 生, 在 骨 骼 疾 患 时 血 液 内 活 性 增 高, 由 于 在 肝 脏 内 排 泄, 故 在 肝 脏 疾 患 时 血 中 ALP 含 量 升 高 统 计 结 果 显 示, 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 ALT 值 较 治 疗 前 下 降 50.77±18.99, 对 照 组 ALT 值 较 治 疗 前 下 降 34.63±21.37, 两 组 ALT 下 降 值 组 间 比 较 差 异 非 常 显 著 (p<0.01), 治 疗 组 优 于 对 照 组 治 疗 24 周 时, 治 疗 组 AST 较 治 疗 前 下 降 44.57±22.02, 对 照 组 AST 较 治 疗 前 下 降 24.00±15.26, 两 组 AST 下 降 值 组 间 比 较 差 异 显 著 (p<0.05), 治 疗 组 优 于 对 34

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 照 组 两 组 均 能 改 善 γ-gt ALP 及 TBiL 指 标, 疗 效 显 著 两 组 治 疗 前 后 组 间 差 值 进 行 成 组 秩 和 检 验,ALP 改 善 有 统 计 学 差 异 (P<0.05), 治 疗 组 优 于 对 照 组 说 明 龙 柴 方 配 合 阿 德 福 韦 酯 较 单 用 阿 德 福 韦 酯 更 能 明 显 快 速 降 低 患 者 的 ALT AST ALP 可 见 龙 柴 方 在 保 护 肝 细 胞 功 能, 减 轻 肝 脏 细 胞 炎 症, 抑 制 进 行 性 的 肝 损 害, 恢 复 肝 脏 细 胞 正 常 代 谢 等 方 面 有 明 显 疗 效, 值 得 临 床 推 广 应 用 4.3 对 患 者 HBV DNA 及 HBeAg 的 影 响 现 代 医 学 认 为 慢 性 乙 型 肝 炎 的 肝 组 织 损 伤, 不 是 HBV 在 肝 细 胞 内 增 殖 所 引 起 的 后 果, 而 是 感 染 乙 肝 病 毒 后 在 宿 主 细 胞 内 复 制, 使 肝 细 胞 表 面 表 达 出 新 的 抗 原 而 诱 发 自 身 免 疫 反 应 乙 肝 病 毒 DNA 反 映 HBV 复 制 的 能 力, 不 但 对 确 定 是 否 有 传 染 性, 而 且 对 于 抗 病 毒 药 物 的 治 疗 效 果 评 估 具 有 重 要 意 义,HBeAg 转 换 一 直 是 判 断 HBV 感 染 的 转 归 HBV DNA 低 复 制 的 指 标 乙 肝 病 毒 的 清 除 是 乙 肝 能 否 治 愈 的 关 键, 当 前 中 西 医 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 均 是 以 抑 制 乙 肝 病 毒 复 制 为 主 要 目 标 治 疗 结 果 显 示, 治 疗 组 HBV DNA 总 应 答 例 数 为 19 例, 对 照 组 为 17 例 ; 治 疗 组 总 应 答 率 为 63.3%, 对 照 组 总 应 答 率 为 56.7% 治 疗 组 HBeAg 转 阴 例 数 为 6 例, 转 阴 率 为 24.0%; 对 照 组 HBeAg 转 阴 例 数 为 4 例, 转 阴 率 为 16.7% 表 明 龙 柴 方 合 阿 德 福 韦 酯 在 HBV DNA 应 答 和 HBeAg 转 阴 方 面 较 单 用 阿 德 福 韦 酯 效 果 好, 但 经 统 计 学 检 验, 两 组 间 无 明 显 差 异 (p>0.05), 考 虑 与 样 本 量 较 小 及 观 察 病 程 较 短 有 关, 我 们 通 过 对 服 药 达 6 个 月 以 上 患 者 的 研 究, 经 统 计 学 检 验 显 示 出 龙 柴 方 合 阿 德 福 韦 酯 在 HBV DNA 应 答 和 HBeAg 转 阴 方 面 均 显 著 优 于 对 照 组, 因 本 课 题 观 察 6 个 月 时 间 限 制 而 未 予 显 现 于 本 文, 以 后 有 待 于 大 样 本 长 时 [133] 间 观 察 来 进 一 步 阐 述 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯 的 抗 乙 肝 病 毒 疗 效 韦 氏 等 用 阿 德 福 韦 酯 联 合 苦 参 素 与 单 用 阿 德 福 韦 酯 对 照 治 疗 CHB, 治 疗 48 周 时, 治 疗 组 在 转 氨 酶 复 常 率 及 乙 肝 病 [134] 毒 转 阴 率 等 方 面 明 显 优 于 对 照 组 毛 氏 等 将 56 例 CHB 气 阴 不 足 瘀 毒 型 患 者 随 机 分 为 治 疗 组 和 对 照 组 各 28 例, 治 疗 组 采 用 养 木 丹 颗 粒 联 合 阿 德 福 韦 酯 治 疗, 对 照 组 仅 予 阿 德 福 韦 酯 治 疗 疗 程 为 48 周, 结 果 显 示 治 疗 组 HBeAg, 乙 肝 病 毒 DNA 转 阴 率 及 谷 丙 转 氨 酶 复 常 率 均 显 著 高 于 对 照 组, 经 统 计 学 检 验, 有 显 著 性 差 异 (p<0.05) 所 以, 延 长 病 例 治 疗 时 间 扩 大 样 本 量 是 本 课 题 后 续 观 察 与 研 究 的 重 点 综 上 所 述, 本 研 究 应 用 龙 柴 方 配 合 阿 德 福 韦 酯 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 较 单 用 阿 德 福 韦 酯 相 比, 可 明 显 改 善 患 者 肝 功 能 减 轻 其 临 床 症 状 和 体 征 显 著 改 善 患 者 的 生 活 质 量 中 西 医 结 合 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 是 我 们 独 特 的 治 疗 方 法, 中 医 药 具 有 良 好 的 减 轻 肝 脏 炎 症, 改 善 肝 组 织 学 损 伤 及 抗 肝 纤 维 化 作 用, 改 善 患 者 临 床 症 状 及 调 节 机 体 免 疫 功 能 的 作 用 在 慢 性 乙 型 肝 炎 抗 病 毒 的 治 疗 过 程 中, 联 合 使 用 中 药 治 疗, 以 期 取 得 更 好 的 生 化 学 组 织 学 及 病 毒 学 应 答, 是 今 后 研 究 的 重 点 同 时, 慢 性 乙 型 肝 炎 的 治 疗 是 一 个 长 期 持 续 的 过 程, 临 床 疗 效 的 获 得 与 患 者 的 依 从 性 生 活 习 惯 及 工 作 强 度 等 有 密 切 的 关 系, 如 何 加 强 宣 教 增 强 患 者 防 治 本 病 意 识 有 效 的 中 西 医 结 合 提 高 慢 性 乙 型 肝 炎 的 整 体 治 疗 效 果, 仍 然 任 重 道 远 35

结 语 与 展 望 结 语 与 展 望 本 研 究 以 中 医 基 础 理 论 为 指 导, 在 结 合 以 往 中 医 学 对 慢 性 乙 型 肝 炎 (Chronic Hepatitis B CHB) 的 病 因 病 机 辨 治 原 则 及 具 体 治 疗 方 法 等 文 献 研 究 的 基 础 上, 遵 循 金 实 教 授 学 术 思 想, 提 出 慢 性 乙 型 肝 炎 基 本 病 机 是 本 虚 标 实, 本 虚 指 正 气 亏 虚, 肝 脾 肾 功 能 失 调, 为 发 病 之 本 ; 标 实 包 括 湿 热 疫 毒 气 郁 血 瘀, 既 是 证 候 和 病 理 产 物, 又 是 新 的 致 病 因 素, 对 疾 病 的 发 展 和 转 归 起 着 决 定 作 用 湿 热 之 邪 是 本 病 发 生 与 快 速 进 展 的 关 键 环 节, 肝 气 郁 滞 瘀 血 阻 络 是 本 病 慢 性 化 的 重 要 病 理 因 素 临 床 上 以 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 证 为 慢 性 乙 型 肝 炎 的 最 常 见 证 型 根 据 金 实 教 授 辨 治 慢 性 乙 型 肝 炎 的 经 验, 提 出 以 清 热 解 毒 疏 肝 木 祛 湿 化 瘀 健 脾 土 的 治 疗 大 法, 采 用 集 清 热 解 毒 祛 湿 化 瘀 疏 肝 运 脾 益 阴 为 一 功 的 龙 柴 方 为 基 本 方 剂 临 床 试 验 以 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 证 为 基 线, 以 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯 对 照 单 用 阿 德 福 韦 酯 为 基 本 方 法, 研 讨 龙 柴 方 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 证 的 具 体 运 用 和 临 床 效 果 研 究 结 果 表 明, 应 用 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 肝 郁 脾 虚 湿 热 瘀 滞 证 患 者 收 到 良 好 效 果, 在 症 状 改 善 肝 功 能 复 常 ( 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 碱 性 磷 酸 酶 ) 方 面 与 单 用 阿 德 福 韦 酯 比 较 有 显 著 性 的 差 异 在 HBV DNA 应 答 率 和 HBeAg 转 阴 率 方 面 与 单 用 阿 德 福 韦 酯 相 比 不 具 有 统 计 学 差 异 考 虑 与 本 研 究 观 察 时 间 短, 样 本 量 较 少 及 患 者 的 依 从 性 有 关, 有 待 于 大 样 本 长 时 间 的 后 续 观 察 研 究 进 一 步 阐 释 龙 柴 方 联 合 阿 德 福 韦 酯 的 抗 乙 肝 病 毒 疗 效 36

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南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 例 [J]. 甘 肃 中 医 学 院 学 报,2011,28(1):38-39. 43

附 录 附 录 1. 病 例 观 察 表 姓 名 : 性 别 : 年 龄 : 电 话 : 职 业 : 病 程 : 年 月 就 诊 时 间 : 年 月 日 地 址 单 位 : 治 疗 前 治 疗 3 个 月 治 疗 6 个 月 症 状 积 分 胸 胁 疼 痛 脘 腹 满 闷 口 干 口 苦 胁 胀 倦 怠 乏 力 纳 少 恶 心 舌 有 紫 气 或 暗 红 苔 黄 腻 症 状 积 分 总 和 ALT(U/L) 肝 功 能 AST(U/L) TBIL(umol/L) DBIL(umol/L) ALP(U/L) γ-gt(u/l) 血 常 规 RBC(10 12 //L) Hb(g/L) WBC(10 9 /L) PLT(10 9 /L) 肾 功 能 乙 肝 两 对 BUN(mmol/L) Cr(umol/L) 尿 常 规 HBsAg HBsAb HBeAg 44

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 半 HBeAb HBcAb HBV-DNA(log10copies/ml) 2. 中 医 症 状 判 定 积 分 表 主 症 积 分 0 分 2 分 4 分 6 分 胸 肋 疼 痛 无 隐 痛,0.5h 内 可 缓 疼 痛,0.5-2h/ 日 疼 痛,>2h/ 日 解 脘 腹 满 闷 无 食 后 脘 闷 腹 胀, 半 食 后 脘 闷 腹 胀,2 整 日 脘 闷 腹 胀 小 时 内 自 行 缓 解 散 小 时 内 自 行 缓 解 散 口 干 口 苦 无 偶 有 口 干 口 苦 时 有 口 干 口 苦 整 日 口 干 口 苦 苔 黄 腻 无 有 次 症 积 分 0 分 1 分 2 分 3 分 胁 胀 无 偶 有 胁 胀, 可 消 时 有 胁 胀, 可 减 持 续 胁 胀, 无 明 显 消 减 倦 怠 乏 力 无 易 疲 劳 可 胜 任 工 作 乏 力 倦 怠, 不 耐 持 久 工 作 纳 少 恶 心 无 食 量 减 少 低 于 1/3, 食 量 减 少 1/3 以 上 偶 有 恶 心 时 有 恶 心 舌 有 紫 气 或 暗 红 无 有 乏 力 倦 怠, 不 耐 体 力 工 作 食 量 较 病 前 减 少 1/2, 恶 心 频 作 45

攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果 攻 读 硕 士 学 位 期 间 取 得 的 学 术 成 果 陈 永 青, 李 春 婷. 现 代 医 家 辨 治 慢 性 乙 型 肝 炎 经 验 及 思 路 探 析 [J], 吉 林 中 医 药,2010,30 (9):761-762. 陈 永 青, 李 春 婷, 金 实. 金 实 教 授 治 疗 肝 硬 化 腹 水 经 验 浅 析 [J], 四 川 中 医,2011,29(4) 21-22. 46

南 京 中 医 药 大 学 硕 士 学 位 论 文 致 谢 首 先 感 谢 我 的 导 师 李 春 婷 教 授, 李 老 师 渊 博 的 知 识 丰 富 的 临 床 经 验 严 谨 的 治 学 态 度 使 我 终 生 难 忘 衷 心 感 谢 金 实 老 师, 三 年 来 金 实 老 师 在 学 习 上 给 予 了 我 无 私 的 传 授, 在 生 活 上 给 予 了 我 无 微 不 至 的 关 怀, 在 此, 向 金 实 老 师 致 以 最 诚 挚 的 谢 意 金 老 师 精 湛 的 医 术 高 尚 的 品 格 使 我 终 生 受 益 ; 金 老 师 和 蔼 可 亲 的 人 格 魅 力 对 学 生 的 亲 切 关 怀 使 我 倍 受 感 动, 今 后 无 论 走 到 哪 里, 金 老 师 的 教 导 我 都 将 铭 记 在 心, 并 将 激 励 我 在 未 来 的 人 生 道 路 中 不 断 拼 搏 进 取 特 别 感 谢 江 苏 省 中 医 药 研 究 院 朱 方 石 教 授 南 京 中 医 药 大 学 薛 博 瑜 教 授 杜 斌 教 授 及 江 苏 省 中 医 院 消 化 科 沈 洪 主 任 陈 静 主 任 徐 艺 副 主 任 医 师 沈 天 华 主 治 医 师 葛 超 住 院 医 师 在 临 床 研 究 工 作 中 给 予 我 的 热 情 指 导 和 支 持! 感 谢 研 究 生 院 第 一 临 床 医 学 院 老 师 的 教 育 和 培 养! 感 谢 许 宝 才 师 兄, 郑 伟 伟 顾 媛 媛 师 姐! 感 谢 王 红 霞 徐 致 君 在 三 年 的 学 习 及 生 活 中 给 予 我 的 关 心 和 帮 助! 感 谢 同 门 师 弟 师 妹 们 的 帮 助 感 谢 我 的 父 母 及 所 有 亲 人, 你 们 的 无 私 支 持 和 鼓 励 让 我 一 步 步 走 到 今 天, 在 未 来 的 日 子 里, 我 一 定 会 努 力 学 习 和 工 作, 不 辜 负 你 们 的 殷 殷 期 望 感 谢 我 的 朋 友 们 在 我 成 长 过 程 中 给 予 的 的 支 持 关 心 和 帮 助! 谨 向 在 本 文 中 被 作 者 引 用 过 资 料 的 国 内 外 专 家 深 表 谢 意! 最 后, 衷 心 感 谢 各 位 专 家 教 授 参 加 我 的 硕 士 论 文 答 辩 会! 谢 谢! 47