這是您的 福利摘要 2019 Health Net Ruby Select (HMO) H0562:097 加州舊金山郡 H0562_19_7820SB_097_M Accepted 09072018 1
本手冊概述了本計劃的承保範圍及您的費用分攤責任 本手冊並未羅列出我們承保的所有服務, 亦未列舉每種限制或排除在外的項目 如需獲得我們承保服務的完整清單, 請撥打最後一頁上的電話號碼聯絡我們, 並索要 承保範圍說明書 (EOC), 或者您可以在我們的網站 (ca.healthnetadvantage.com) 上查閱 EOC 如果您具備下述條件, 則符合 Health Net Ruby Select (HMO) 參保資格 : 您有權享有 Medicare A 部份並參保了 Medicare B 部份 若 Medicaid 或其他第三方未支付 Medicare B 部份保費, 會員必須繼續支付其 Medicare B 部份保費 您必須為美國公民, 或者可以在美國合法居留並永久居住於計劃服務區內 ( 即您的永久居住地位於 Health Net Health Net Ruby Select (HMO) 服務區郡縣內 ) 我們的服務區域包含加州的以下郡: 舊金山郡 您未患有晚期腎病 (ESRD) ( 如果您在參保 Health Net 商業 / 團體保健計劃或 Medicaid 計劃期間患上 ESRD, 則屬例外 ) 透過 Health Net Ruby Select (HMO) 計劃, 您可以在當地使用由資深醫療服務提供者組成的醫療網絡 您可以選擇一名主治醫生 (PCP) 與您共同協調護理 您可以瀏覽我們的網站 :ca.healthnetadvantage.com, 索取最新的醫療服務提供者目錄或網絡內醫療服務提供者清單 ( 請注意, 如果您從計劃外提供者處獲取醫療護理,Medicare 和 Health Net Ruby Select (HMO) 均不負責支付相關費用, 但緊急醫療 急症治療護理 ( 當您在網絡外時 ) 區域外透析服務和本計劃授權使用網絡外提供者的情況除外 ) 本 Heath Net Ruby Select (HMO) 計劃還包括 D 部份保險, 方便您透過一項計劃同時協調醫療和處方藥需求 2
福利摘要 2019 年 1 月 1 日 - 2019 年 12 月 31 日 福利 Health Net Ruby Select (HMO) H0562: 097 保費 / 共付額 / 共同保險 月繳計劃保費 $0 您必須繼續繳納您的 Medicare B 部份保費 自付額 $0 的自付額 最高自付責任 ( 不包括處方藥 ) 住院治療承保 * 醫院門診 * 醫生看診 * 預防保健 * ( 例如, 流感疫苗 糖尿病篩檢 ) 緊急醫療 急症治療服務 每年 $4,400 這是您本年度為承保醫療服務支付的共付額和共同保險的最高金額 第 1 至 5 天, 每天 $345 的共付額第 6 天及以後, 每天 $0 的共付額 醫院門診服務 : 每次就診 $345 的共付額 觀察服務 : 每次就診 $90-$345 的共付額 門診手術中心 : 每次就診 $200 的共付額 主治醫生 : 每次就診 $5 的共付額 專科醫生 : 每次就診 $20 的共付額 $0 的共付額我們提供其他預防性服務 每次就診 $90 的共付額如果您立即入院, 則無需支付共付額 每次就診 $20 的共付額 診斷服務 / 化驗 / 影像拍攝 * 聽力服務 * 牙科服務 * 化驗服務 :$0 的共付額 診斷檢查和程序 :$0 的共付額 X 光服務 :$0 的共付額 聽力檢查 (Medicare 承保 ):$0 的共付額 常規聽力檢查 :$0 的共付額 ( 每年 1 次 ) 助聽器 :$0 - $1,580 的共付額 ( 每年 2 個助聽器 ) 牙科服務 (Medicare 承保 ): 每次就診 $0 的共付額 視力服務 * 支付額外保費時, 您可以享受額外的預防性和綜合性牙科福利 請參見可選補充福利章節 視力檢查 (Medicare 承保 ): 每次就診 $25 的共付額 常規眼科檢查 :$12 的共付額 常規眼鏡 : 每 2 年提供最高 $150 的補貼 帶 *( 星號 ) 的服務可能需獲得事先授權和 / 或您醫生的轉診 3
福利 Health Net Ruby Select (HMO) H0562: 097 保費 / 共付額 / 共同保險 心理健康服務 * 個人和團體治療 : 每次就診 $25 的共付額 專業護理機構 * 在每個受益期, 您需要支付 : 第 1 至 20 天, 每天 $0 的共付額 物理治療 * 第 21 至 100 天, 每天 $75 的共付額每次就診 $0 的共付額 救護車 * 地面救護車服務 :$295 的共付額 ( 每次單程載送 ) 空中救護車服務 :5% 的共同保險 ( 每次單程載送 ) 交通接送服務不承保 Medicare B 部份藥物 * 化療藥物 :20% 的共同保險 其他 B 部份藥物 :20% 的共同保險 帶 *( 星號 ) 的服務可能需獲得事先授權和 / 或您醫生的轉診 4
自付額階段 初始承保階段 ( 您支付 D 部份自付額後, 如適用 ) D 部份處方藥 本計劃沒有 D 部份自付額 首選零售處方藥 30 天的份量 標準零售處方藥 30 天的份量 郵購處方藥 90 天的份量 第 1 級 : 首選普通藥 $5 的共付額 $8 的共付額 $10 的共付額 第 2 級 : 普通藥 $12 的共付額 $15 的共付額 $24 的共付額 第 3 級 : 首選品牌藥 $37 的共付額 $47 的共付額 $101 的共付額 第 4 級 : 非首選藥物 $90 的共付額 $100 的共付額 $260 的共付額 第 5 級 : 特殊級藥 33% 共同保險 33% 共同保險 不適用 第 6 級 : 選擇性護理藥物 $0 的共付額 $0 的共付額 $0 的共付額 重要資訊 : 分攤費用可能因您接受的補助等級 選擇的藥房 ( 例如標準零售藥房 郵購藥房 長期護理藥房或居家輸液藥房 ) 而有所不同, 並在您進入 D 部份福利的其他四個階段時發生變化 要瞭解有關長期供藥藥房 居家輸液藥房或其他藥房特定分攤費用和福利階段的更多資訊, 請致電我們或線上查閱 EOC 5
其他承保福利福利 Health Net Ruby Select (HMO): H0562-097 保費 / 共付額 / 共同保險 脊椎推拿護理 * 脊椎推拿服務 (Medicare 承保 ): 每次就診 $10 的共付額 醫療設備 / 用品 * 足部護理 * ( 足療服務 ) 健康計劃 支付額外保費時, 您可以享受額外的福利 請參見可選補充福利章節 耐用醫療設備 ( 如輪椅 氧氣設備 ):20% 的共同保險 義肢 ( 如支架 假肢 ):20% 的共同保險 糖尿病用品 :$0 的共付額 足部檢查和治療 (Medicare 承保 ): 每次就診 $25 的共付額 常規足部護理 : 每次就診 $25 的共付額 ( 每年 12 次就診 ) 健身計劃 :$0 的共付額 全天候的護士諮詢熱線 :$0 的共付額 帶 *( 星號 ) 的服務可能需獲得事先授權和 / 或您醫生的轉診 6
月繳保費 本額外月繳保費是除您的月繳計劃保費及月繳 Medicare B 部份保費之外的費用 牙科護理福利預防性 / 綜合性牙科護理 可選補充福利 ( 您須每月就這些福利支付額外保費 ) 可選補充福利組合 5 每月 $11.00 牙科 HMO 若要享受牙科 HMO 計劃的福利, 您必須從網絡內醫療服務提供者清單中選擇一名牙醫 存在額外的服務限制 非常規服務 預防性服務診斷服務修復服務 牙髓治療服務牙周病 拔牙假牙修復 ( 假牙 口腔 / 頜面外科手術和其他服務 ) 脊椎推拿與針灸服務 脊椎推拿 針灸每年僅限 30 次就診 ( 針灸和脊椎推拿就診合計 ) 您向網絡內醫療服務提供者支付的費用 $0 的共付額 $0 的共付額 $0 - $15 的共付額 $0 - $300 的共付額 $5 - $275 的共付額 $0 - $375 的共付額 $15 - $150 的共付額 $0 - $2,250 的共付額 您向網絡內醫療服務提供者支付的費用每次就診 $10 的共付額 每次就診 $10 的共付額 7
月繳保費 本額外月繳保費是除您的月繳計劃保費及月繳 Medicare B 部份保費之外的費用 可選補充福利 ( 您須每月就這些福利支付額外保費 ) 可選補充福利組合 11 每月 $21.00 牙科護理福利預防性 / 綜合性牙科護理 牙科 PPO 您可以向任何持照牙醫求診, 以接受承保牙科服務 向網絡外醫療服務提供者求診可能需要較高的花費 存在額外的限制 網絡內 網絡外 年度自付額 ( 適用於所有承保服務 ) $35 $35 年度最高福利 網絡內和網絡外服務合計 $1,000 預防性服務和診斷服務 100% 承保 您需支付 20% 修復服務 您需支付 20% 您需支付 40% 牙周病 您需支付 20% 您需支付 40% 拔牙 您需支付 20% 您需支付 40% 脊椎推拿與針灸服務脊椎推拿針灸每年僅限 30 次就診 ( 針灸和脊椎推拿就診合計 ) 您向網絡內醫療服務提供者支付的費用 每次就診 $10 的共付額 每次就診 $10 的共付額 8
Section 1557 Non-Discrimination Language Notice of Non-Discrimination Health Net complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Health Net: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats). Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact Health Net s Customer Contact Center at California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). From October 1 to March 31, you can call us 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. From April 1 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. A messaging system is used after hours, weekends, and on federal holidays. If you believe that Health Net has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Health Net s Customer Contact Center is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Health Net is contracted with Medicare for HMO, HMO SNP and PPO plans, and with some state Medicaid programs. Enrollment in Health Net depends on contract renewal. 9
Section 1557 Non-Discrimination Language Multi-Language Interpreter Services ARABIC California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) ARMENIAN California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711). CHINESE California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711) CUSHITE (TTY: 711). Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) FRENCH (TTY: 711). Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) GERMAN Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). HINDI California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711). HMONG California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711). JAPANESE KOREAN California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711) 10
MON-KHMER CAMBODIAN California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711) PERSIAN PUNJABI California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711) ROMANIAN Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). RUSSIAN California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). SPANISH California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). TAGALOG THAI California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO) (TTY: 711). California: 1-800-431-9007 (Jade, Sapphire, Amber, and HMO SNP), 1-800-275-4737 (all other HMO); Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). UKRAINIAN Oregon: 1-888-445-8913 (HMO and PPO) (TTY: 711). VIETNAMESE 11
要瞭解更多資訊, 請聯絡 : Health Net Ruby Select (HMO) PO Box 10420 Van Nuys, CA 91410-0420 ca.healthnetadvantage.com 現任會員應致電 :1-800-275-4737( 聽障專線 :711) 準會員應致電 :1-800-977-6738( 聽障專線 :711) 10 月 1 日至 3 月 31 日, 您可在上午 8 點至晚上 8 點與我們聯絡, 每週 7 天 4 月 1 日至 9 月 30 日, 您可在週一至週五的上午 8 點至晚上 8 點與我們聯絡 下班後 週末和聯邦假日期間我們會啟用語音訊息系統 如要詳細瞭解 Original Medicare 的承保範圍和費用, 請參見您當前的 Medicare 與您 手冊 線上瀏覽 www.medicare.gov 或致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取副本, 全天候服務 聽障人士可致電 1-877-486-2048 本資訊並非完整之福利敘述 請致電 1-800-275-4737( 聽障專線 :711) 瞭解更多資訊 共同保險 是指您支付特定醫療和處方藥服務總費用的百分比 本文件可能會提供其他格式版本, 例如 : 盲文 大字印刷或音訊 醫療服務提供者網絡可能會隨時變更 必要時您會收到通知 Health Net 與 Medicare 簽有提供 HMO HMO SNP 和 PPO 計劃的合約, 同時也與部份州 Medicaid 簽有合約 能否在 Health Net 註冊參保視合約續簽情況而定 SBS025606CK00_A (07/18) 12