第 1 頁, 共 17 頁 胃 食 道 逆 流 症 陳 旺 全 摘 要 隨 著 國 人 飲 食 西 化, 胃 食 道 逆 流 患 者 有 日 漸 增 多 之 勢 胃 食 道 逆 流 是 一 種 由 於 胃 或 小 腸 內 容 物 逆 流 到 食 道, 所 引 起 的 胃 食 道 或 胸 縱 腸 腔, 甚 至 咽 喉 及 呼 吸 道 不 適 的 食 道 疾 病 而 部 分 病 人 因 長 期 或 強 烈 逆 流 物 刺 激 後, 造 成 外 觀 上 可 見 的 食 道 發 炎 性 病 變, 包 括 赤 紅 性 發 炎 糜 爛 潰 瘍 及 食 道 管 腔 纖 維 化 狹 窄 等 逆 流 性 食 道 炎 胃 食 道 逆 流 的 病 因 是 多 元 的, 包 括 胃 胰 液 和 膽 汁 逆 流 食 道 管 腔 排 空 能 力 食 道 上 皮 細 胞 防 衛 能 力 而 某 些 藥 物, 如 抗 氣 喘 藥 抗 焦 慮 藥 抗 高 血 壓 藥 阿 斯 匹 靈 等, 都 可 能 誘 發 或 加 重 胃 食 道 逆 流 症 狀 胃 食 道 逆 流 除 了 會 造 成 病 人 長 期 身 心 困 擾, 及 醫 療 費 用 支 出 外, 併 發 症 除 了 食 道 發 炎 潰 瘍, 也 是 食 道 腺 癌 的 癌 前 驅 病 灶, 中 醫 藥 對 於 治 療 胃 食 道 逆 流 症 已 有 突 破 性 進 展, 但 仍 必 須 辨 証 論 治 才 能 獲 得 良 好 效 果 關 鍵 詞 : 胃 食 道 逆 流 中 醫 藥 辨 証 論 治 1
第 2 頁, 共 17 頁 前 言 胃 食 道 逆 流 Gastroesophageal reflux 是 指 胃 內 容 物 回 流 到 食 道 的 現 象, 健 康 的 人, 只 要 是 短 暫 侷 限 於 遠 端 食 道 且 無 症 狀 的 胃 食 道 逆 流, 它 都 算 是 一 種 正 常 的 生 理 現 象 而 胃 食 道 逆 流 疾 病 Gastroesophageal reflu disease 則 定 義 為 當 胃 內 容 物 回 流 到 食 道 或 口 咽 部 時 同 時 造 成 了 一 些 不 適 的 症 狀 它 是 最 常 見 的 食 道 疾 患 臨 床 上, 胃 食 道 逆 流 症 及 逆 流 性 食 道 炎 (reflux esophagitis) 的 使 用, 常 常 混 淆 不 清 之 處 一 般 而 言, 若 病 人 有 火 燒 心 或 胃 酸 逆 流 的 不 適, 可 稱 為 廣 義 的 胃 食 道 逆 流 症 若 病 人 的 食 道 黏 膜 已 有 內 視 鏡, 放 射 線 檢 查, 或 組 織 學 上 發 炎 或 糜 爛 性 食 道 炎 (erosive esophagitis) 有 逆 流 症 狀 卻 沒 有 內 視 鏡 下 逆 流 性 食 道 炎 表 現 的 病 人, 可 稱 為 內 視 鏡 陰 性 逆 流 性 疾 病 (ENRD, endoscopynegative reflux disease) 或 非 糜 爛 性 食 道 炎 (non-erosive esophagitis) 大 部 分 的 人 對 偶 而 輕 微 的 嘔 吐 並 不 會 在 意, 但 仍 有 少 數 人 會 嚴 重 到 出 現 以 下 的 症 狀 ; 包 括 : 厭 食 吞 嚥 困 難 吞 嚥 疼 痛 吐 血 貧 血 或 生 長 不 良 胃 食 道 逆 流 疾 病 同 時 也 與 一 些 慢 性 呼 吸 道 疾 病 反 覆 性 喘 鳴 慢 性 咳 嗽 及 反 覆 性 肺 炎 疾 病 並 見 胃 食 道 逆 流 的 臨 床 表 徵 可 能 還 是 間 歇 性 的 嘔 吐, 會 有 慢 性 心 灼 熱 感 heart burn 或 胃 容 物 反 溢 regurgitation 的 現 象 (1) 2
第 3 頁, 共 17 頁 病 因 中 醫 學 認 為, 食 道 管 是 胃 腑 內 受 納 飲 食 之 關, 食 道 管 疾 病 之 病 位 在 食 道 管, 而 病 理 病 機 在 脾 胃 如 情 志 不 暢, 憂 鬱 惱 怒, 氣 鬱 傷 肝, 肝 失 疏 泄, 橫 逆 犯 胃, 胃 氣 上 逆 ; 或 肝 鬱 化 火, 火 灼 胃 陽, 胃 火 上 炎, 以 致 胃 氣 不 降 ; 或 飲 食 不 節, 過 食 辛 辣 酸 性 刺 激 食 物, 過 度 吸 菸 飲 酒, 或 服 用 腐 蝕 破 壞 的 毒 品 或 藥 物, 損 傷 脾 胃, 氣 機 阻 滯, 胃 失 和 降 等 均 可 導 致 本 病 西 醫 學 認 為, 食 道 管 下 端 括 約 肌 (LES) 鬆 弛, 多 見 於 LES 發 育 不 全 食 道 管 下 端 黏 膜 異 位 症 原 發 性 LES 鬆 弛 症 和 硬 皮 性 LES 破 壞, 這 些 均 可 導 致 本 病 的 發 生 ; 食 道 管 賁 門 及 胃 手 術 後, 導 致 LES 功 能 持 久 減 弱 ; 進 食 過 多 脂 肪 飲 酒 吸 菸 食 入 毒 物 插 胃 管 反 覆 嘔 吐 和 胃 潴 留 等 因 素 均 可 使 LES 的 功 能 暫 時 減 弱 ; 滑 動 型 食 道 管 裂 孔 疝 胃 炎 十 二 指 腸 潰 瘍 易 併 發 本 病 ; 肥 胖 大 量 腹 水 妊 娠 後 期 等 腹 內 壓 增 高 易 誘 發 本 病 上 述 原 因 導 致 LES 功 能 失 調, 幽 門 括 約 肌 的 關 閉 不 全, 食 道 管 黏 膜 防 禦 功 能 的 破 壞, 不 能 防 止 胃 十 二 指 腸 內 容 物 返 流 到 食 道 管, 以 致 胃 酸 胃 蛋 白 酶 等 損 傷 食 道 管 黏 膜, 引 起 食 道 管 炎 本 病 還 可 導 致 食 道 管 狹 窄 出 血 或 發 生 裂 孔 疝 ( 互 為 因 果 ), 甚 至 發 生 慢 性 局 限 性 穿 透 性 潰 瘍 若 返 流 的 胃 液 侵 蝕 咽 部 聲 帶 和 氣 管, 可 引 起 慢 性 咽 炎 慢 性 聲 帶 炎 和 氣 管 炎, 若 胃 液 返 流 和 吸 入 呼 吸 道, 尚 可 引 起 吸 入 性 肺 炎 哮 喘 3
第 4 頁, 共 17 頁 臨 床 症 狀 1. 胸 骨 下 燒 灼 感 或 疼 痛 : 多 在 食 後 1 小 時 左 右 發 生, 半 臥 位 軀 干 前 屈 或 劇 烈 運 動 可 誘 發, 服 制 酸 劑 後 多 可 消 失, 而 過 熱 過 酸 食 物 則 可 使 之 加 重 2. 反 酸 : 若 酸 性 液 體 或 食 物 返 流 到 口 咽 部, 此 症 多 在 胸 骨 燒 灼 感 或 燒 灼 痛 發 生 前 出 現 嚴 重 者 在 夜 間 出 現 反 酸, 可 將 液 體 或 食 物 吸 入 肺 內, 引 起 陣 發 性 咳 嗽 呼 吸 困 難 及 非 季 節 性 哮 喘 等 3. 咽 下 困 難 : 初 期 常 因 食 道 管 炎 引 起 繼 發 性 食 道 管 痙 攣 而 出 現 間 歇 性 咽 下 困 難 後 期 則 由 於 瘢 痕 形 成 食 道 管 狹 窄, 燒 灼 感 和 燒 灼 痛 逐 漸 減 輕 而 為 永 久 性 咽 下 困 難 所 替 代 4. 出 血 及 貧 血 : 嚴 重 食 道 管 炎 患 者 可 因 食 道 管 黏 膜 糜 爛 而 導 致 出 血, 多 為 慢 性 少 量 出 血 長 期 或 大 量 出 血 可 導 致 缺 鐵 性 貧 血 病 理 機 轉 逆 流 性 食 道 炎 的 產 生, 牽 涉 到 胃 逆 流 物 的 刺 激 及 食 道 防 禦 系 統 之 間 的 平 衡 胃 逆 流 物 的 影 響 需 考 慮 和 食 道 黏 膜 接 觸 的 時 間 和 刺 激 的 強 度 食 道 的 防 禦 系 統 包 括 : 抗 逆 流 屏 障 管 腔 酸 消 除 率 及 組 織 抵 抗 力 會 造 成 食 道 黏 膜 受 損 的 胃 逆 流 物 包 括 酸, 酸 蛋 白 酶, 膽 鹽 及 胰 臟 酵 素 在 鹼 性 環 境, 如 胃 切 除 惡 性 貧 血 或 萎 縮 性 貧 血 的 病 人, 主 要 的 影 響 的 是 膽 鹽 及 胰 臟 酵 素 在 一 般 的 酸 性 環 境 中, 主 要 是 酸 及 蛋 白 酶 造 成 食 道 的 損 傷 4
第 5 頁, 共 17 頁 (2) 抗 逆 流 屏 障 (Anti-reflux barrier) 包 括 下 食 道 括 約 肌 (LES,lower esophageal sphincter), 腹 腔 部 分 食 道, 橫 隔 膜 腳 (diaphragmatic crura), 橫 隔 - 食 道 韌 帶 等 其 中 下 食 道 括 約 肌 及 橫 隔 膜 扮 演 最 重 要 的 角 色, 負 責 造 成 一 個 高 壓 區 域, 以 區 隔 食 道 及 胃 等 兩 個 低 壓 區 下 食 道 括 約 肌 在 一 般 靜 止 時 屬 於 收 縮 狀 態, 且 在 吸 氣 咳 嗽 及 彎 腰 等 動 作 時 會 加 強 收 縮, 這 些 收 縮 是 受 到 肌 肉 內 在 張 力 及 神 經 傳 導 作 用 所 控 制, 也 同 時 會 受 到 食 物 或 藥 物 的 影 響 在 吞 嚥 動 作 產 生 之 後, 會 產 生 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 (LESR,LES relaxation), 使 得 食 物 得 以 由 食 道 進 入 胃 中 在 某 些 狀 況, 如 : 胃 的 膨 脹 或 咽 喉 的 刺 激, 會 在 非 吞 嚥 情 況 下, 產 生 暫 時 性 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 (TLESRs,transient LES erlaxation) 暫 時 性 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 被 認 為 是 造 成 胃 食 道 逆 流 相 當 重 要 的 原 因 確 實 引 發 暫 時 性 下 食 道 括 約 肌 鬆 弛 的 機 轉 仍 未 十 分 明 瞭, 可 能 和 食 道 對 來 自 胃 的 感 覺 刺 激 反 應 增 強 或 胃 排 空 時 間 延 遲 有 關 除 了 TLESRs 之 外, 腹 腔 壓 力 增 加 及 關 閉 功 能 不 佳 的 下 食 道 括 約 肌, 也 是 造 成 逆 流 屏 障 受 損 的 原 因 (3) 管 腔 酸 清 除 率 (Luminal acid clearance) 逆 流 物 一 旦 進 入 食 道 後, 可 藉 由 某 些 機 制 減 少 逆 流 物 與 食 道 上 皮 的 接 觸 時 間 和 強 度, 減 少 產 生 食 道 發 炎 的 機 會 這 些 機 制 包 括 重 力, 食 道 蠕 動, 及 5
第 6 頁, 共 17 頁 腺 體 的 分 泌 等 重 力 可 以 使 得 站 立 時 的 逆 流 現 象 可 以 得 到 疏 通 食 道 蠕 動 在 站 力 或 平 躺 時 皆 可 進 行, 但 在 快 速 眼 球 運 動 (REM) 之 睡 眠 週 期 是 不 運 作 的 唾 液 腺 及 食 道 腺 體 的 分 泌 物, 因 為 富 含 碳 酸, 可 進 一 步 中 和 氫 離 子 在 這 些 機 制 產 生 問 題 時, 容 易 導 致 逆 流 現 象 的 產 生 其 中 最 主 要 的 是 蠕 動 功 能 異 常, 包 括 低 強 度 蠕 動 收 縮 性 收 縮 無 蠕 動 性 收 所 及 無 吞 嚥 後 等 睡 眠 時 間, 除 了 REM 階 段, 食 道 蠕 動 缺 乏, 同 時 腺 體 分 泌 減 少 重 力 影 響 消 失 等 因 素 下, 筆 站 立 時 更 容 易 有 逆 流 現 象 產 生 (4) 組 織 抵 抗 力 (Tissue resistance) 食 道 受 逆 流 物 的 傷 害, 除 了 和 酸 的 接 觸 時 間 長 短 外, 也 和 組 織 抵 抗 能 力 有 關 事 實 上, 一 半 的 非 糜 爛 性 食 道 炎 及 1/3 的 糜 爛 性 食 道 炎 患 者, 其 酸 接 觸 時 間 是 在 正 常 的 範 圍 內 組 織 抵 抗 力 的 受 損, 可 以 解 釋 部 份 逆 流 症 狀 的 產 生, 這 和 環 境 因 素 有 關, 包 括 抽 菸 喝 酒 熱 高 張 溶 液 及 某 些 藥 物 等 此 外, 老 化 本 身 也 扮 演 了 相 當 重 要 的 角 色 (5) 組 織 抵 抗 力 牽 涉 到 上 皮 細 胞 前, 上 皮 細 胞, 及 上 皮 細 胞 後 等 3 種 不 同 結 構 上 的 作 用 機 轉 臨 床 症 狀 1. 胸 骨 下 燒 灼 熱 感 或 疼 痛 : 多 在 食 後 一 小 時 左 右 發 生, 半 臥 位 軀 幹 前 屈 或 6
第 7 頁, 共 17 頁 劇 烈 運 動 可 誘 發, 服 制 酸 劑 後 多 可 消 失, 而 過 熱 過 酸 食 物 則 可 使 之 加 重 2. 反 酸 : 若 酸 性 液 體 或 食 物 返 流 到 口 咽 部, 此 症 多 在 胸 骨 燒 灼 感 或 燒 灼 痛 發 生 前 出 現 嚴 重 者 在 夜 間 出 現 反 酸, 可 將 液 體 或 食 物 吸 入 肺 內, 引 起 陣 發 性 咳 嗽 呼 吸 困 難 及 非 季 節 性 哮 喘 等 3. 咽 下 困 難 : 初 期 常 因 食 管 炎 引 起 繼 發 性 食 管 痙 攣 而 出 現 間 歇 性 咽 下 困 難 後 期 則 由 於 瘢 痕 形 成 食 道 狹 窄, 燒 灼 感 和 燒 灼 痛 逐 漸 減 輕 而 為 永 久 性 咽 下 困 難 所 替 代 4. 出 血 及 貧 血 : 嚴 重 食 管 炎 患 者 可 因 食 管 黏 膜 糜 爛 而 導 致 出 血, 多 為 慢 性 少 量 出 血 長 期 或 大 量 出 血 可 導 致 缺 鐵 性 貧 血 臨 床 病 程 就 內 視 鏡 下 無 特 殊 變 化 之 非 糜 爛 性 食 道 炎 (nonerosive esophagitis) 而 言, 大 部 分 病 人 對 於 飲 食 或 生 活 習 慣 的 調 整 及 藥 物 治 療 都 有 反 應 一 項 回 顧 性 研 究 顯 示, 約 有 42% 經 治 療 的 病 人 於 6 個 月 後, 仍 然 無 復 發 的 現 象, 而 其 餘 58% 的 病 人 仍 然 需 要 治 療 在 一 項 追 蹤 達 3.5 年 的 報 告 顯 示, 約 有 16% 的 人 會 由 非 糜 爛 性 食 道 炎 進 展 為 糜 爛 性 食 道 炎 就 已 有 內 視 鏡 變 化 之 糜 爛 性 食 道 炎 (erosive esophagitis) 而 言 80% 的 病 人 在 經 質 子 幫 浦 抑 制 劑 治 療 停 藥 後, 在 6 個 月 內 會 復 發 其 餘 20% 在 停 藥 一 年 後, 仍 然 無 復 發 之 情 況 7
第 8 頁, 共 17 頁 在 有 臨 床 逆 流 症 狀 的 病 人 中, 在 50 歲 以 下,85% 的 病 人 是 沒 有 內 視 鏡 下 的 食 道 炎 使 用 NASIDs, 非 完 全 性 腸 化 生 (incomplete intestinal metaplasia) 會 增 加 逆 流 性 食 道 炎 產 生 的 機 會 (6) 併 發 症 大 部 分 的 食 道 併 發 症 是 次 發 於 食 道 炎 所 引 起 1. 食 道 窄 縮 : 好 發 於 食 道 中 後 段 2. Barrett 氏 食 道 病 變 : 食 道 有 此 病 變, 則 發 生 腺 癌 的 機 率 增 加 了 三 四 十 倍 3. 食 道 腺 癌 4. 出 血 : 在 有 潰 瘍 產 生 的 狀 況, 可 以 慢 性 貧 血 來 表 現 但 是 較 少 發 生 大 出 血 狀 況 5. 穿 孔 : 相 當 少 見 幽 門 螺 旋 桿 菌 就 近 年 來 疾 病 流 行 病 學 的 趨 勢 來 看, 消 化 性 潰 瘍 的 發 生 率 逐 漸 減 少, 但 逆 流 性 食 道 炎 的 比 例 卻 有 增 加 的 趨 勢 在 一 項 追 蹤 3 年 的 報 告 指 出, 在 接 受 幽 門 螺 旋 桿 菌 治 療 的 病 人 有 18% 產 生 逆 流 性 食 道 炎, 而 未 接 受 治 療 的, 只 有 1.3% 產 生 逆 流 性 食 道 炎 和 逆 流 性 食 道 炎 產 生 較 有 相 關 的 是 裂 孔 疝 氣 的 有 無 (26%vs7.7%) 及 是 否 有 體 部 萎 縮 性 胃 炎 (7) 8
第 9 頁, 共 17 頁 研 究 發 現 在 高 度 dysplasia 之 Barrett 氏 食 道 及 食 道 癌 的 病 人, 幽 門 螺 旋 桿 菌 之 感 染 率 都 比 低 度 及 中 度 dysplasia 之 Barrett 氏 食 道 及 無 合 併 症 之 逆 流 性 食 道 炎 都 低 至 於 為 何 接 受 幽 門 螺 旋 桿 菌 消 除 的 病 人 反 而 增 加 得 到 逆 流 性 食 道 炎 的 機 會, 以 及 幽 門 螺 旋 桿 菌 在 食 道 癌 病 變 中 扮 演 何 種 角 色, 仍 待 進 一 步 觀 察 診 斷 許 多 檢 查 對 診 斷 胃 食 道 逆 流 疾 病 都 會 有 所 幫 助 1. 病 史 與 理 學 檢 查 : 大 多 數 病 人 的 心 灼 熱 感 或 胃 容 物 反 溢, 只 要 詳 盡 詢 問 病 史 與 理 學 檢 查 就 足 以 下 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 診 斷, 而 可 針 對 併 發 症 狀 給 予 初 部 處 置 2. 上 消 化 道 鋇 劑 攝 影 : 對 偵 測 是 否 有 消 化 道 構 造 上 的 異 常 較 為 有 用, 如 幽 門 狹 窄 腸 旋 轉 不 良 裂 孔 疝 氣 及 食 道 窄 縮 3. 食 道 PH 值 測 定 : 是 確 定 診 斷 胃 食 道 逆 流 疾 病 最 佳 的 檢 查 方 法, 可 偵 測 到 酸 的 逆 流 與 其 症 狀 間 的 關 聯 性 及 評 估 制 酸 劑 的 治 療 是 否 足 夠 或 無 反 應 一 次 酸 逆 流 acid reflux 的 發 生 通 常 定 義 為 食 道 PH 值 小 於 4 且 持 續 至 少 15 到 30 秒 的 時 間 9
第 10 頁, 共 17 頁 4. 內 視 鏡 檢 查 與 切 片 : 內 視 鏡 檢 查 可 直 接 看 到 食 道 的 病 灶 及 作 切 片 檢 查 以 決 定 其 嚴 重 程 度 與 排 除 其 他 鑑 別 診 斷 的 可 能, 且 肉 眼 看 似 正 常 的 黏 膜 並 非 組 織 學 上 就 一 定 正 常 (8) 鑑 別 診 斷 依 下 列 臨 床 表 徵 需 鑑 別 的 疾 患, 如 下 表 : 胃 食 道 逆 流 疾 病 的 鑑 別 診 斷 1 胃 容 物 反 溢 regurgitation 嘔 吐 vomiting a. 消 化 道 阻 塞 幽 門 狹 窄 腸 旋 轉 不 良 與 扭 結 間 歇 性 腸 套 疊 先 天 性 巨 腸 症 消 化 道 蹼 (9) 或 隔 膜 異 物 阻 塞 箝 閉 性 疝 氣 b. 消 化 道 疾 患 失 弛 緩 症 胃 輕 癱 胃 腸 炎 消 化 性 潰 瘍 食 物 過 敏 發 炎 性 腸 疾 病 胰 臟 炎 盲 腸 炎 c. 神 經 學 水 腦 硬 腦 下 血 腫 腦 內 出 血 腦 腫 瘤 d. 感 染 敗 血 症 腦 膜 炎 尿 道 感 染 肝 炎 肺 炎 中 耳 炎 10
第 11 頁, 共 17 頁 e. 代 謝 與 內 分 泌 半 乳 糖 血 症 遺 傳 性 果 糖 不 耐 症 尿 素 循 環 缺 損 氨 基 及 有 機 酸 血 症 先 天 性 腎 上 腺 增 生 f. 腎 臟 阻 塞 性 腎 病 變 腎 臟 功 能 不 足 g. 毒 物 鉛 鐵 維 生 素 A 或 D 藥 物 2 食 道 炎 須 與 感 染 食 物 過 敏 及 中 樞 神 經 疾 患 鑑 別 對 於 患 者 先 要 排 除 其 他 會 引 起 胸 痛 的 原 因 包 括 : 心 臟 心 絞 痛 肺 部 縱 隔 腔 肌 肉 骨 骼 常 見 的 肋 間 軟 骨 炎 消 化 性 潰 瘍 藥 物 或 感 染 3 上 呼 吸 道 症 狀 喘 鳴 及 聲 音 沙 啞, 要 排 除 先 天 或 後 天 性 上 呼 吸 道 疾 患 如 : 異 物 腫 瘤 血 管 等 壓 迫 到 氣 管 4 慢 性 下 呼 吸 道 症 狀 鑑 別 潛 在 肺 部 疾 患 如 感 染 肺 炎 氣 喘 免 疫 低 下 或 氣 管 食 道 廔 管 (10) 西 醫 治 療 逆 流 性 食 道 炎 是 一 種 慢 性 的 疾 病, 患 者 通 常 須 有 長 期 作 戰 的 準 備, 治 療 11
第 12 頁, 共 17 頁 上 可 以 依 照 病 情 的 嚴 重 度 分 不 同 的 階 段 進 行 基 本 上 以 減 少 刺 激 物 質 及 增 強 食 道 的 蠕 動 力 為 主 第 一 階 段 : 著 重 在 生 活 型 態 的 調 整 這 是 所 有 病 人 必 須 從 事 的 步 驟, 睡 覺 時 抬 高 頭 頸 部, 睡 前 勿 進 食, 在 食 物 選 擇 上 僅 可 能 將 晚 餐 提 早 及 簡 化 平 時 避 免 高 熱 量 高 油 脂 食 物, 避 免 刺 激 性 及 甜 食, 患 者 應 控 制 體 重, 勿 著 緊 身 衣 物, 減 少 任 何 改 變 食 道 蠕 動 之 藥 物 多 運 動 及 戒 菸 戒 酒 此 階 段 另 可 考 慮 使 用 一 般 的 制 酸 劑 如 胃 乳 片 或 食 用 一 些 如 蘇 打 餅 乾 之 類 的 食 物 以 減 少 胃 酸, 緩 和 症 狀 第 二 階 段 : 以 增 加 食 道 蠕 動 提 升 下 食 道 括 約 肌 壓 力 和 抑 制 胃 酸 的 藥 物 加 以 治 療 藥 物 治 療 包 括 抑 制 酸 劑 Histamine 受 體 拮 抗 劑 (H 2 -blocker, 包 括 raniditine,famotidine 及 nizatidine) 及 質 子 幫 浦 抑 制 劑 (PPI,Pro-ton pump inhibitor, 包 括 omeprazole 及 lan-soprazole 等 ) 目 前 常 用 的 蠕 動 促 進 劑 則 包 括 cisapride,metoclopramide 及 domperidone 等 第 三 階 段 : 當 藥 物 治 療 失 敗 或 效 果 不 佳 時, 可 以 考 慮 以 手 術 的 方 法 改 善 下 食 道 括 約 肌 的 壓 力 目 前 大 約 有 15-20% 對 內 科 療 法 不 佳 的 病 患 可 以 考 慮 外 科 療 法 手 術 最 主 要 的 目 的 乃 重 建 有 效 的 下 食 道 括 約 肌, 這 包 括 橫 隔 膜 裂 孔 疝 氣 的 修 補, 賁 門 的 有 效 重 建 以 容 許 正 常 的 吞 嚥, 打 嗝 及 嘔 吐 等 生 理 反 應 目 前 公 認 最 佳 的 手 術 方 法 為 尼 氏 (Nissen) 胃 底 部 完 全 包 埋 法, 其 餘 的 手 術 方 法 有 Toupet270 度 包 埋 法 等 12
第 13 頁, 共 17 頁 另 外 在 食 道 蠕 動 不 良 的 病 人 可 考 慮 經 胸 腔 修 補 的 Belsey 手 術 及 僅 做 前 壁 包 埋 的 Hill 手 術 這 些 手 術 的 方 式 可 以 分 為 傳 統 手 術 及 腹 腔 鏡 手 術 目 前 大 部 分 的 醫 學 中 心 均 採 用 腹 腔 鏡 手 術, 對 患 者 的 侵 入 性 較 少 且 復 原 較 快 未 來 的 發 展 : 目 前 國 外 的 學 者 已 開 始 嘗 試 以 內 視 鏡 的 方 式 治 療 胃 食 道 逆 流 症 的 病 患, 包 括 內 視 鏡 局 部 注 射 及 縫 補 法, 針 對 較 鬆 弛 的 下 食 道 括 約 肌 作 補 強 的 工 作, 由 於 低 侵 入 性 及 不 須 承 受 手 術 的 痛 苦 及 風 險, 未 來 將 受 相 當 廣 泛 的 重 視 中 醫 治 療 辨 証 論 治 1. 胃 氣 上 逆 証 : 胸 脅 灼 痛, 胃 脘 痞 滿, 噁 心 嘔 吐, 食 慾 不 振, 常 吐 涎 沫, 大 便 不 暢, 舌 質 淡 紅, 苔 薄 白, 脈 弦 滑 (11) 治 法 : 和 胃 降 逆 方 藥 : 旋 覆 代 赭 湯 加 減 旋 覆 花 二 錢, 代 赭 石 六 錢, 黨 參 三 錢, 半 夏 三 錢, 延 胡 三 錢, 茯 苓 三 錢, 白 朮 三 錢 大 棗 五 枚, 甘 草 一 錢, 烏 賊 骨 二 錢 2. 肝 氣 犯 胃 証 : 嘔 吐 吞 酸, 噯 氣 頻 繁, 胸 脅 作 痛, 煩 悶 不 舒, 不 欲 飲 食, 舌 邊 紅, 苔 薄 膩, 脈 弦 滑 (12) 治 法 : 疏 肝 和 胃 13
第 14 頁, 共 17 頁 方 藥 : 四 七 散 加 減 紫 蘇 梗 三 錢, 陳 皮 三 錢, 法 半 夏 三 錢, 茯 苓 三 錢, 柴 胡 二 錢, 香 附 三 錢, 木 香 三 錢, 枳 實 二 錢 3. 胃 虛 熱 証 : 胸 脅 灼 痛, 乾 噎 嘔 吐, 口 燥 咽 乾, 飢 不 欲 食, 胃 脘 嘈 雜, 大 便 乾 結, 舌 紅 少 津, 無 苔, 脈 細 無 力 (13) 治 法 : 滋 陰 養 胃 方 藥 : 麥 門 冬 湯 加 減 麥 冬 六 錢, 天 冬 三 錢, 石 斛 三 錢, 天 花 粉 三 錢, 玉 竹 三 錢, 法 半 夏 三 錢, 竹 茹 三 錢 生 地 二 錢, 玄 參 二 錢, 陳 皮 三 錢, 鬱 金 二 錢, 延 胡 三 錢, 黃 連 二 錢, 甘 草 一 錢 4. 脾 胃 陽 虛 証 : 胃 脘 隱 隱 作 痛, 或 有 灼 感, 宿 食 不 化, 吐 後 則 舒, 反 胃 吐 酸, 大 便 稀 溏, 精 神 疲 憊, 畏 寒 肢 冷, 舌 淡 苔 薄 黃, 脈 沉 緩 無 力 (14) 治 法 : 溫 補 脾 胃 方 藥 : 理 中 散 加 減 人 參 三 錢, 白 朮 三 錢, 茯 苓 二 錢, 甘 草 一 錢, 乾 薑 二 錢, 薑 半 夏 三 錢, 吳 茱 萸 二 錢, 砂 仁 二 錢, 木 香 二 錢, 旋 覆 花 二 錢 14
第 15 頁, 共 17 頁 結 論 胃 食 道 逆 流 症 除 了 中 西 醫 之 治 療 外, 日 常 生 活 的 保 養 亦 十 分 重 要, 應 重 視 預 防 及 調 理 : 1. 預 防 : 避 免 或 治 療 減 弱 食 道 下 括 約 肌 張 力 的 各 種 因 素 (15) 1 過 於 肥 胖 的 患 者 應 減 輕 體 重 2 低 脂 飲 食, 少 量 多 餐, 忌 菸 酒 咖 啡 巧 克 力 等 刺 激 性 食 物 3 盡 量 避 免 服 用 降 低 食 道 下 括 約 肌 壓 力 之 藥 物 4 及 時 治 療 原 發 疾 病, 如 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 竇 炎 食 管 裂 孔 疝 等 病 症 (16) 2. 調 理 : 1 就 寢 時, 將 床 頭 抬 高 10 至 20 公 分, 以 減 少 夜 間 的 逆 流 2 避 免 增 加 腹 內 壓 力 的 活 動, 如 大 便 時 過 度 用 力 穿 著 太 緊 的 內 衣 褲 3 禁 食 不 能 忍 受 的 食 物 過 酸 過 苦 等, 以 免 誘 發 噁 心 和 疼 痛 4 避 免 攝 取 增 加 胃 酸 的 食 物, 如 濃 茶 辛 辣 刺 激 的 食 品, 應 多 選 擇 易 消 化 的 食 物 (17) ( 本 文 作 者 為 行 政 院 衛 生 署 中 醫 藥 委 員 會 委 員 / 中 醫 師 公 會 全 聯 會 常 務 理 事 / 台 北 市 立 聯 合 醫 院 中 醫 醫 療 部 主 任 醫 師 ) 15
第 16 頁, 共 17 頁 參 考 文 獻 1. 葉 淳 等 : 胃 食 道 逆 流 疾 病 臨 床 醫 學 38:91,1996. 2. Chang CS:The incidence of reflux esophagitis among the Chinese.Am J Gastroenterol 92:668,1997. 3. De Vault KR:Guidelines for the diaganosis and treatment of gastroesohageal reflux disease.arch Ine Med 155:2165,1995. 4. Dodds WJ:Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis.n Engl J Med 155:2165,1995. 5. Goh KL:Gastro-esophageal reflux disease in Asia.J Gastroenterol&Hepatol 15:230,2000. 6. Orlando RC.Reflux esophagitis.in:yamada T:Textbook of gastroenterology.third edition.philadelphia:jb Lippincott. 7. 劉 浩 江 半 夏 瀉 心 湯 加 減 治 療 賁 門 痙 攣 41 例 浙 江 中 醫 雜 誌,1987,22 2 :61. 8. 金 貴 年 赭 石 牛 膝 治 療 幽 門 痙 攣 症 19 例 報 告, 雲 南 中 醫 學 院 學 報,1983 3 :27. 9. 李 濟 民 溫 中 通 幽 湯 治 療 幽 門 梗 阻 60 例 湖 南 中 醫 雜 誌,1988 4 :46. 10. 申 海 明 近 三 十 年 來 治 療 呃 逆 的 臨 床 問 題 浙 江 中 醫 雜 誌,1986, 8 : 21. 11. 夏 永 潮 啟 膈 散 加 減 治 療 頑 固 性 呃 逆 嘔 吐 3 例 中 醫 雜 誌,1981, 4 : 53. 12. 蔡 日 恆 等 頑 固 性 呃 逆 新 中 醫 增 刊,1980 3 :23. 16
第 17 頁, 共 17 頁 13. 廣 州 中 醫 學 院 脾 胃 研 究 組 脾 胃 學 說 的 研 究 中 華 消 化 雜 誌,1981 4 : 1 14. 危 北 海 脾 胃 學 說 的 研 究 思 路 和 方 法, 中 醫 雜 誌,1985 9 :58. 15. 楊 承 進 等 黃 耆 建 中 湯 補 中 益 氣 湯 對 脾 胃 虛 証 免 疫 功 能 影 響 的 臨 床 觀 察 上 海 中 醫 藥 雜 誌,1983 2 :28. 16. Orenstein SR et al:reliablity and validity of an infant gastroesophageal reflux questionnaire. Clin Pediatr 32:472,1993. 17. Susan RO et al:gastroesphageal reflux disease-gastroesphageal reflux disease in children. Gastroenterol Clin..28:947,1999. 17