第 29 卷第 12 期中国现代医学杂志 Vol. 29 No.12 2019 年 6 月 China Journal of Modern Medicine Jun. 2019 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2019.12.012 文章编号 :1005-8982(2019)12-0058-05 新进展研究 论著 FLT3-ITD 突变的急性髓系白血病免疫表型及临床特征分析 * 孙玲玲 1 1 2, 孙佳英, 杨威 (1. 中国医科大学附属第四医院第二 ICU, 辽宁沈阳 110032 ;2. 中国医科大学附属盛京医院血液内科, 辽宁沈阳 110004) 摘要 : 目的讨论 FLT3-ITD 突变的急性髓系白血病 (AML) 的免疫表型及临床特征 方法回顾性分析 2015 年 6 月 2017 年 6 月中国医科大学附属第四医院收治的 FLT3-ITD + 及 FLT3-ITD - AML 组患者的免疫表型 临床资料, 并对两组患者化疗后临床结局及生存状况进行比较 结果 FLT3-ITD + AML 组患者 CD56 CD33 CD11b 及 CD7 表达高于 FLT3-ITD - AML 组 (P <0.05), 而 CD34 CD117 表达低于 FLT3- ITD - AML 组 (P <0.05) 与 FLT3-ITD - AML 组患者比较,FLT3-ITD + AML 组患者外周血白细胞计数及骨髓原始细胞比例升高 (P <0.05), 而血红蛋白及血小板计数比较, 差异无统计学意义 (P >0.05);FLT-ITD - AML 组患者总反应率高于 FLT3-ITD + AML 组 (P <0.05);FLT3-ITD - AML 组患者无病生存率和总生存率高于 FLT3-ITD + AML 组 (P <0.05) FLT3-ITD + AML 组患者完全缓解患者 CD56 CD34 CD11b CD7 CD33 及 CD117 的表达水平低于未缓解患者 (P <0.05) 结论 FLT3-ITD + AML 患者白血病细胞抗原表达紊乱, 外周血白细胞及骨髓原始细胞高, 完全缓解率低, 预后差, 是 AML 预后不良因素 AML 患者早期检测 FLT3-ITD 突变及免疫分型对于指导治疗 判断预后具有重要临床意义 关键词 : 白血病 ; 免疫表型分型 ; 预后中图分类号 : R552 文献标识码 : A Immunophenotype and clinical characteristics of acute myeloid leukemia with FLT3-ITD positive* Ling-ling Sun 1, Jia-ying Sun 1, Wei Yang 2 (1. Department of Intensive Care Unit, the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110032, China; 2. Department of Hematology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110004, China) Abstract: Objective To study immunophenotype and clinical characteristics of acute myeloid Leukemia (AML) with FLT3-ITD positive. Methods The immunophenotype and laboratory characteristics of FLT3-ITD + and FLT3-ITD-acute myeloid leukemia patients admitted to our hospital from June 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed. The clinical outcomes and survival of the two groups after chemotherapy were compared. Results The expression of CD56, CD33, CD11b, CD7 in FLT3-ITD + AML patients was much higher than that in FLT3-ITD- AML patients, while the expressions of CD34 and CD117 were much lower (P < 0.05); the white blood cell count and bone marrow leukemia cells in FLT3-ITD + AML patients increased much more than those in FLT3-ITD-AML patients (P < 0.05), while there was no statistical difference in hemoglobin and platelet count (P > 0.05); the rate of treatment objective response (OR) in FLT3-ITD + AML patients was much higher than that in FLT3-ITD-AML 收稿日期 :2019-01-21 * 基金项目 : 辽宁省自然科学基金 (No :20170541015) 58
第 12 期 孙玲玲, 等 :FLT3-ITD 突变的急性髓系白血病免疫表型及临床特征分析 patients (P < 0.05); Patient-free survival and overall survival in FLT3-ITD-AML patients were much higher than those in FLT3-ITD + AML patients (P < 0.05). The expressions of CD56, CD34, CD11b, CD7, CD34 and CD117 in FLT3-ITD + patients with complete remission were significantly lower than those in patients without remission (P < 0.05). Conclusions The abnormal expression of leukemia cell antigen, high peripheral blood leukocytes and bone marrow primordial cells, low complete remission rate and poor prognosis in patients with FLT3-ITD + AML are the poor prognostic factors of AML. Early detection of FLT3-ITD mutation and immunotyping in AML patients has important clinical significance in guiding treatment and judging prognosis. Keywords: leukemia; immunophenotyping; prognosis 急性髓系白血病 (acute myelogenous leukemia, AML) 发生 发展涉及多因素 其中, 酪氨酸激酶受 体途径起重要作用, 存在于几乎所有的生长和增殖过 [1] 程, 能促进细胞分化 FLT3 主要在正常骨髓 CD34 + 造血干 / 祖细胞中表达,FLT3 突变影响正常血细胞的 增殖 分化和凋亡, 从而引起白血病 FLT3-ITD 是其 [2] 突变的主要形式, 与预后密切相关 目前对其免疫 表型的相关研究较少 本研究回顾性分析 FLT3-ITD + 及 FLT3-ITD - AML 患者的免疫表型及临床特征, 探讨 FLT3-ITD 突变在临床治疗中的意义 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析 2015 年 6 月 2017 年 6 月中国医科 大学附属第四医院收治的 165 例初治 AML 患者 其中, FLT3-ITD + 患者 33 例, 男性 19 例, 女性 14 例 ; 年龄 15 ~ 74 岁 FLT3-ITD - 患者 132 例, 男性 63 例, 女 性 69 例 ; 年龄 16 ~ 85 岁 全部患者符合 AML 临床 诊断标准, 经过骨髓细胞形态学 免疫表型 染色体 及融合基因检测最终得到确诊, 符合急性髓系白血病 的分型诊断标准及世界卫生组织相关标准 1.2 方法 检测白血病细胞抗原 CD2 CD3 CD34 CD38 CD117 HLA-DR CD13 CD33 CD16 CD14 CD64 CD56 CD79a 及 CD11b 表达情况 以 CD45/ SSC 门控法分析白血病细胞的免疫表型, 计算抗原表达率 比较两组患者初诊时化疗前的临床特征 采用 DA 或 IDA 标准方案 (M3 患者加用维 A 酸或三氧化二砷 ) 为诱导缓解方案 观察两组患者 1 个疗程标准方案化疗后的缓解情况, 并结合患者综合情况, 继续化疗或者进行自体 / 异体造血干细胞移植 1.3 统计学方法数据分析采用 SPSS 19.0 统计软件 正态分布的计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 比较用 t 检验 ; 非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距 M( P 25,P 75 ) 表示, 比较用秩和检验 ; 计数资料以百分比或率 (%) 表示, 比较用 χ 2 检验,P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者临床资料比较两组患者年龄 性别 血红蛋白及血小板计数比较, 差异无统计学意义 (P >0.05); 而初诊时外周血白细胞计数 骨髓原始细胞比例比较, 经 t 检验, 差异有统计学意义 (P <0.05),FLT3-ITD + AML 患者初诊时外周血白细胞计数 骨髓中原始细胞比例高于 FLT3-ITD - AML 患者 见表 1 表 1 两组患者临床资料比较 组别 n 年龄 /( 岁, x±s) 男 / 女 / 例 白细胞计数 / 血红蛋白 / 血小板计数 / 骨髓原始细胞比例 /(%, ( 10 9 个 /L,x±s) (g/l,x±s) ( 10 9 个 /L,x±s) x±s) FLT3-ITD + AML 组 FLT3-ITD - AML 组 33 43.1±17.2 16/17 56.8±14.8 86.5±22.7 80.1±16.9 68.4±22.5 132 42.1±13 59/73 20.5±9.2 89.6±23.9 79.8±13.2 60.1±21.3 t/χ 2 值 0.026 0.021 4.218 0.501 0.610 2.145 P 值 0.987 0.890 0.006 0.841 0.891 0.029 59
中国现代医学杂志 第 29 卷 2.2 两组患者细胞免疫表型比较共检测 14 个白血病细胞抗原表达 FLT3- ITD + AML 组与 FLT3-ITD - AML 患者 CD56 CD34 CD11b CD7 CD33 及 CD117 表达比较, 经秩和检验, 差异有统计学意义 (P <0.05);FLT3-ITD + AML 患者 CD56 CD11b CD7 及 CD33 表达高于 FLT3-ITD - AML 患者, 而 CD34 CD117 表达低于 FLT3-ITD - AML 患者 见表 2 表 2 两组患者细胞免疫表型比较 [%,M(P 25,P 75 )] 组别 n CD56 CD34 CD11b CD7 CD33 CD117 FLT3-ITD + AML 组 33 11.1(2.9,29.8) 14.2(1.1,36.9) 14.2(7.0,50.1) 15.0(1.7,56.7) 82.1(46.7,97.6) 5.1(1.4,12.9) FLT3-ITD - AML 组 132 5.8(1.5,14.1) 32.8(1.1,77.8) 6.0(3.2,32.4) 2.5(0.6,17.9) 70.2(23.5,89.7) 9.8(2.4,25.9) Z 值 2.978 2.545 2.346 3.012 2.169 2.399 P 值 0.015 0.011 0.021 0.003 0.039 0.031 2.3 两组患者 1 个疗程标准方案诱导化疗结局比较 FLT3-ITD + AML 组 33 例, 参与评价的患者 30 例 完全缓解 (complete remission, CR)7 例, 部分缓解 (partial remission, PR)5 例, 总反应 (overall reaction, OR)12 例 (40%) FLT-ITD - AML 组 132 例, 参与评 价 96 例 其中,CR 54 例,PR 23 例,OR 77 例 (80.2%) 两组患者 OR 率比较, 经 χ 2 检验, 差异有统计学意义 (χ 2 =7.846,P =0.021);FLT-ITD - AML 患者 OR 率高 于 FLT3-ITD + AML 患者 2.4 两组患者生存情况比较 两组患者随访至 2018 年 6 月或者患者死亡 随 访时间 2 ~ 32 个月 无病生存 (disease free survival, DFS) 期定义为开始治疗至疾病复发 死亡或至末次 随访的时间 总生存 (overall survival, OS) 期定义为 疾病确诊至末次随访或死亡的时间 两组患者 3 年 DFS 率和 OS 率比较, 经 χ 2 检验, 差异有统计学意义 (χ 2 =37.344 和 32.451,P =0.013 和 0.021),FLT-ITD - AML 组患者 3 年 DFS 和 OS 高于 FLT3-ITD + AML 组 患者 见表 3 2.5 FLT3-ITD + AML 患者 1 个疗程标准方案诱导化疗疗效与细胞免疫表型的关系 FLT3-ITD + AML 患者 33 例, 参与评价患者 30 例, 根据化疗疗效分为 CR 7 例 (23.3%) 和未缓解 (non remission, NR)18 例 (60.0%) 两组患者 CD56 CD34 CD11b CD7 CD33 及 CD117 表达比较, 经 秩和检验, 差异有统计学意义 (P <0.05),CR 组患者 CD56 CD34 CD11b CD7 CD33 及 CD117 表达低 于 NR 组 见表 4 表 3 两组患者生存情况比较 % 组别 n DFS 率 OR 率 FLT3-ITD + AML 组 33 12.1 25.1 FLT3-ITD - AML 组 132 64.8 85.2 χ 2 值 37.344 32.451 P 值 0.013 0.021 表 4 FLT3-ITD + AML 患者化疗疗效与细胞免疫表型比较 [%,M(P 25,P 75 )] 组别 n CD56 CD34 CD11b CD7 CD33 CD117 CR 组 7 9.6(2.5,16.2) 12.5(1.0,35.7) 7.2(2.9,21.1) 5.0(1.7,16.7) 80.1(47.7,86.2) 4.5(1.6,13.7) NR 组 18 13.2(2.6,27.6) 30.9(1.0,68.9) 14.1(7.2,49.7) 12.5(1.6,57.9) 85.2(24.1,97.9) 7.9(2.3,24.8) Z 值 2.782 2.351 2.214 2.989 2.231 2.289 P 值 0.022 0.017 0.019 0.009 0.035 0.029 3 讨论 AML 是造血干细胞功能障碍引起的恶性克隆性疾病 其发生 发展和预后具有高度异质性 目前的治疗方法是根据细胞遗传学的特点对患者的风险进 行分层和个体化治疗 越来越多的研究表明,AML 与 基因突变有关 FLT3 是 AML 最常见的突变基因, 其 突变率约为三分之一, 多见于核型正常的患者 [3] 近 年来研究发现,FLT3 基因突变与 AML 的发生 发展 60
第 12 期 孙玲玲, 等 :FLT3-ITD 突变的急性髓系白血病免疫表型及临床特征分析 和预后密切相关 而 ITD 的突变是 AML 中最常见的 FLT3 突变类型 本研究中,165 例新诊断 AML 患者, 33 例 (20.0%) 与 FLT3-ITD 突变相关, 与国内文献 很接近 国内文献报道, 成人 AML 患者 FLT3-ITD 突 变率为 15.9% ~ 20.8% [4-5] 国外文献报道, 其突变率 为 25% ~ 31%, 提示 FLT3-ITD 突变可能存在种族差 异 [2,6] FLT3-ITD 突变引发酪氨酸激酶 3 近膜区结构 改变, 可诱导细胞产生自发性的 非受体依赖性的增 殖, 从而导致 AML 患者外周血白细胞增加 [7] 现已证 实,FLT3-ITD 突变的 AML 患者具有外周血白细胞计 数增加 骨髓原始细胞比例增加 CR 率低的临床特 点 [8-10] 本研究显示,FLT3-ITD + AML 患者外周血白 细胞计数和骨髓原始细胞比例增高,OR DFS 率和 OS 率低于 FLT3-ITD - AML 患者, 提示 FLT3-ITD 是 AML 患者重要的不良预后因素 MUNOZ 等 [11] 发现,FLT3-ITD + AML 过度表达 CD33 CD13 及 CD4, 而 CD117 CD34 表达不足, 提 示 FLT3-ITD 突变 AML 患者白血病细胞存在免疫标 记紊乱 本研究发现,FLT3-ITD + AML 患者髓系抗 原 CD56 CD33 CD11b 和淋系抗原 CD7 过度表达, 干 / 祖细胞 CD34 和抗原 CD117 表达不足 DANG 等 [12] 研究发现,FLT3-ITD 突变和 CD56 的表达增加 与 AML 预后不良相关 本研究发现,FLT3-ITD + AML 患者 CD56 表达升高,CD34 CD117 表达下降, 而且 FLT3-ITD + AML 患者, 经化疗后,NR 组患者 CD56 CD34 CD117 及 CD33 表达高于 CR 组, 提示 FLT3- ITD 突变患者预后不良与 CD56 CD34 CD117 及 CD33 有关 已发现一些 AML 白血病细胞常伴有淋巴 细胞抗原的表达 CD7 是 T 淋巴细胞分化的标志物, 主要表达于胸腺细胞和外周血 T 淋巴细胞 淋巴细胞 抗原 CD7 为 FLT3-ITD + AML 细胞中最常见的差异性 表达抗原 [2 13] 本研究显示,FLT3-ITD + AML 细胞高 表达 CD7, 与之前报道相一致, 亦提示 FLT3-ITD 突 变与 CD7 有关 目前认为,CD7 表达是 AML 的预后 不良因素 有研究显示,CD7 + AML 患者因发生 DIC 中枢神经系统浸润等原因, 化学治疗 CR 低,OS 期及 DFS 期短 [14] 本研究发现,FLT3-ITD + AML 患者, 经 化疗后 NR 组 CD7 表达高于 CR 组, 提示 CD7 是 AML 预后不良指标之一 这与之前报道一致 AML 预后不良的标志之一 [15] CD11b 是 [16] 该项研究发现,CD11b 在 FLT3-ITD + AML 患者中高表达, 这与以前的研究一 [11 17] 致 而且经化疗后 NR 组 CD11b 表达高于 CR 组, 亦提示 CD11b 高表达与预后有密切关系 FLT3-ITD + AML 患者白血病细胞表面存在抗原 分化紊乱 FLT3-ITD CD56 CD34 CD11b CD7 CD34 及 CD117 可作为预后不良的指标 临床医生依 据患者的临床及免疫表型特征, 有助于早期识别高危 的急性髓系白血病患者 判断预后, 从而及早采取有 效的诱导缓解及临床治疗方案, 提升诱导缓解率 参考文献 : [1] NOGAMI A, OSHIKAWA G, OKADA K, et al. FLT3-ITD confers resistance to the PI3K/Akt pathway inhibitors by protecting the mtor/4ebp1/mcl-1 pathway through STAT5 activation in acute myeloid leukemia[j]. Oncotarget, 2015, 6(11): 9189-9205. [2] CHAUHAN P S, IHSAN R, SINGH L C, et al. Mutation of NPMl and FLT3 genes in acute myeloid leukemia and their association with clinical and immunophenotypic features[j]. Dis Markers, 2013, 35(5): 581. [3] TAMAMYAN G, KADIA T, RAVANDI F, et al. Frontline treatment of acute myeloid leukemia in adults[j]. Crit Rev Oncol Hematol, 2017, 110: 20-34. [4] 中美联合上海市白血病协作组. 468 例急性白血病患者 FLT3 基 因突变及其预后价值分析 [J]. 中华血液学杂志, 20l0, 31(1): 1. [5] 徐媛媛, 高丽, 丁一, 等. 急性髓系白血病中 FLT3-ITD 基因突 变的检测及其临床意义 [J]. 中国实验血液学杂, 2012, 20(6): 1312. [6] ALMAWALI A, GILLIS D, LEWIS I. Characteristics and prognosis of adult acute myeloid leukemia with internal tandem duplication in the FLT3 gene[j]. Oman Med J, 2013, 28(6): 432. [7] MESHINCHI S, APPELBAUM F R. Structural and functional alterations of FLT3 in acute myeloid leukemia[j]. Clin Cancer Res, 2009, 15(13): 4263. [8] 李玲, 吕晓东, 米瑞华, 等. 急性髓系白血病患者 NPM1, FLT3- ITD 和 C-KIT 基因突变检测及其预后分析 [J]. 中国实验血液学 杂志, 2013, 21, (3): 601-606. [9] LIU YAN, KE X Y, WANG J, et al. Clinical characteristics and prognosis of acute myeloid leukemiawith FLT3-ITD mutation[j]. Journal of Experimental Hematology, 2018, 26(2): 354-358. [10] CHEN Y, LI X M, MA T, et al. Analysis of immunophenotype and clinical features in AML patients with FLT3-ITD positive[j]. Journal of Military Surgeon in Southwest China, 2016, 18(4): 308-310. [11] MUNOZ L, AVENTIA A, VILLAMOR N, et al. Immunophenotypic findings in acute myeloid leukemia with FLT3 internal tandem duplication[j]. Haematologica, 2008, 88(6): 637. [12] DANG H, JIANG A, KAMEL-REID S, et al. Prognostic value of immunophenotyping and gene mutations in elderly patients with acute myeloid leukemia with normal karyotype[j]. Hum Pathol, 61
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