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第 26 卷第 3 期 CT 理论与应用研究 Vol.26, No.3 2017 年 6 月 (373-379) CT Theory and Applications Jun., 2017 刘丽, 丁世荣, 蒲鹏, 等. 支气管内膜结核的多层螺旋 CT 表现及鉴别诊断 [J]. CT 理论与应用研究, 2017, 26(3): 373-379. doi:10.15953/j.1004-4140.2017.26.03.15. Liu L, Ding SR, Pu P, et al. MSCT manifestations and differential diagnosis of endobronchial tuberculosis[j]. CT Theory and Applications, 2017, 26(3): 373-379. (in Chinese). doi:10.15953/j.1004-4140.2017.26.03.15. 支气管内膜结核的多层螺旋 CT 表现及鉴别诊断 刘丽, 丁世荣, 蒲鹏, 王国俊, 苟代文, 王统文, 何旭兵 ( 四川阿坝藏族羌族自治州人民医院放射科, 四川阿坝藏族羌族自治州 624000) 摘要 : 目的 : 总结 43 例支气管内膜结核 (EBTB) 患者的多层螺旋 CT 影像学特点, 提高对该病的认识及鉴别诊断能力 方法 : 回顾性分析 2014 年 1 月至 2015 年 12 月收治的 43 例经纤维支气管镜及手术病理确诊的 EBTB 患者的临床表现 CT 资料及随访结果, 总结其 CT 特点 结果 : EBTB 的 CT 特点为 :1 病变累及范围广, 可多支支气管同时受侵犯, 以上叶支气管多见 ;2 支气管壁多呈不规则增厚, 管腔有不同程度的狭窄, 支气管走形僵直, 少数管腔闭塞致肺不张发生 ;3 多数支气管壁可见线条状钙化 ;4 胸内多见结核并发灶 ;5 肺门 纵隔及腋下淋巴结肿大及钙化 结论 : 多层螺旋 CT 能更清楚地观察支气管管壁 管腔受侵犯情况及肺内并发灶, 为 EBTB 的诊断及鉴别诊断提供了重要参考价值, 提高其诊断符合率 关键词 : 肺 ; 支气管内膜结核 ; 体层摄影术 ;X 线计算机 doi:10.15953/j.1004-4140.2017.26.03.15 中图分类号 :R 812;R 445 文献标志码 :A 支气管内膜结核 (endobronchial tuberculosis,ebtb) 是由于结核杆菌侵袭支气管黏膜 黏膜下层, 最终瘢痕愈合导致支气管狭窄, 通常为活动性肺结核的一部分 支气管狭窄或闭塞为 EBTB 最严重和不可逆的并发症 [1] 随着最近几年肺结核发病人数的明显增多,EBTB 的发病及报道也逐渐增加 EBTB 的临床表现缺乏其特异性, 常规检查阳性率较低, 有时与中心型肺癌或肺炎较难分辨, 常导致漏诊及误诊 本文通过多层螺旋 CT 扫描综合评价该病患者支气管 肺内及纵膈淋巴结受累等情况, 总结其 CT 影像学表现特点, 探讨多层螺旋 CT 在该病中的应用价值, 以提高其诊断及鉴别诊断能力 1 资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析我院在 2014 年 1 月至 2015 年 12 月住院期间, 经纤维支气管镜及术后病理确诊的 43 例 EBTB 患者的临床及影像资料, 其中女 27 例, 男 16 例, 年龄范围在 19~57 岁, 平均年龄 (36 ±2.1) 岁 病程在 4 个月至 3 年 临床表现为咳嗽咳痰 37 例, 高热 7 例, 低热盗汗 29 例, 消瘦乏力 12 例, 合并咯血 9 例 1.2 CT 检查方法设备使用 GE Bright Speed 16 层螺旋 CT,43 例 EBTB 患者均行 CT 平扫检查, 其中增 收稿日期 :2017-01-22

374 CT 理论与应用研究 26 卷 强扫描 11 例 CT 扫描参数为 : 层厚 5.0 mm, 螺距 1.0 mm, 管电压 120 kv, 管电流 80 ma, 重建层厚 间隔均为 1.25 mm 扫描范围从声门下至肺底, 采用仰卧位横断扫描 1.3 图像处理及分析 螺旋 CT 平扫及增强扫描后, 将图像在后处理工作站行多平面重组 (MPR) 曲面重组 (CPR) 容积重现 (VR) 等多种方法重建, 对病变进行清晰显示 由 2 名影像科经验丰富 的主治医师采用双盲法共同阅片, 重点观察支气管受累的部位 范围等情况, 意见不一致 时与上级医师商讨后判定 2 结果 2.1 支气管内膜结核病变的数目及分布 43 例中, 多层螺旋 CT 共发现支气管受侵犯 55 支, 其中 47 支受累支气管呈不规则狭窄 ( 图 1), 壁均匀光滑狭窄 5 支, 管腔完全闭塞 3 支 本研究显示, 支气管内膜结核可侵犯 支气管系统的任何部位, 通过 CT 检查, 能够清楚观察到主支气管及叶支气管的病变, 而对 段以下支气管的观察欠佳 本组 43 例受累支气管的分布见表 1 2.2 支气管内膜结核的多层螺旋 CT 表现 EBTB 累及支气管范围较广泛, 可多支支气管同时受侵犯 本文病变累及长度大于 1.5 cm 者 28 例, 表现为从主支气管到各叶 段支气管连续性或间断性受累 所有支气管受累范围 较广且相应管腔存在不同程度的狭窄或闭塞, 其狭窄多为向心性 管腔呈不规则狭窄 47 支 ( 图 1), 壁均匀光滑狭窄 5 支, 管腔完全闭塞 3 例 ( 图 2) 受侵犯的支气管管壁多呈不规 则性增厚 ( 图 1), 其支气管壁厚度 范围约 3~15 mm, 增厚的管壁密度增 高或略增高 管腔内伴有结节状突起 6 例, 管壁伴有钙化 17 例 ( 图 3) 7 例强化扫描, 其支气管壁呈轻度 不 均匀强化 本研究中, 支气管内膜结核伴肺 内播散常见, 伴肺内支气管播散的 31 例, 其中 16 例发生于同侧,6 例 发生于对侧,9 例双侧同时累及 肺 内播散灶 CT 表现为病变区斑点状模 表 1 43 例支气管内膜结核的累及部位分布 (%) Table 1 43 cases of EBTB involving parts distribution(%) 累及部位数目 n/ 例百分比 /% 右主支气管 右肺上叶支气管 右肺中间段支气管 右肺中叶 右肺下叶 左主支气管 左肺上叶支气管 左肺下叶 糊阴影, 多沿肺纹理分布, 呈 树发芽征 肺内结核并发灶多表现为分布不均匀 大小不 等的结节状 片状模糊阴影 伴空洞形成者 14 例 ( 图 4), 结核球形成者 5 例, 支气管狭窄 或支气管闭塞导致部分肺不张 11 例 ( 图 5), 局限性肺气肿 4 例 43 例 EBTB 患者中伴有淋 巴结肿大共 25 例 ( 包括肺门 纵隔及腋下淋巴结 ), 直径 1.5~2.2 cm, 其中 7 例淋巴结内 可见不规则形钙化影, 增强后多呈不强化 轻度或环形强化 ( 图 6) 合计 6 11 5 3 3 8 17 2 55 10.9 20.0 9.1 5.5 5.5 14.5 30.9 3.6 100.0

3 期刘丽等 : 支气管内膜结核的多层螺旋 CT 表现及鉴别诊断 375 图 1 左肺上叶 右肺中叶支气管内膜结核, 支气管壁不均匀增厚 支气管走形僵直, 管腔不同程度狭窄 Fig.1 Left upper lobe, right lung middle bronchus endometrial tuberculosis, bronchial wall unequal thickening, contorting bronchial the rigidity, narrow lumen different degree 图 2 左肺上叶 下叶支气管内膜结核并肺内播散, 支气管管腔不同程度狭窄, 局部闭塞, 左肺上叶伴有局部肺不张 Fig.2 Left upper lobe, spread in the lower lobe bronchus endometrial tuberculosis and lungs, bronchial lumen stenosis, different degree partial occlusion of the left upper lobe with local atelectasis 图 3 左肺上叶支气管内膜结核, 管腔略有狭窄, 管壁可见钙化影 Fig.3 Left upper lobe bronchus endometrial tuberculosis, a slightly narrow lumen, wall calcification shadow 图 4 右肺中叶支气管内膜结核并肺内播散, 管腔略有狭窄, 管壁增厚, 支气管走形僵直, 可见支气管与空洞相通 Fig.4 Spread in the middle of right pulmonary bronchial lining TB and lungs, a slightly narrow lumen, wall thickening, bronchial contorts the rigidity, visible bronchus with empty 3 讨论 支气管内膜结核好发于青壮年, 本病的病程和预后变异较大, 可以表现为无症状, 也 [2] 可以表现为严重的支气管狭窄伴肺不张和支气管扩张等 3.1 支气管结核的病理基础及分型 人体往往在免疫较低的情况下, 容易感染结核杆菌 在早期支气管受侵犯后, 其黏膜 表现为充血 水肿, 病菌继续向内侵犯到黏膜下层, 从而导致支气管黏膜下层的充血及水

376 CT 理论与应用研究 26 卷 肿, 使受累支气管形成充血和水肿期 同时淋巴细胞侵犯支气管壁 ( 黏膜和黏膜下层 ) 后, 形成结核结节, 受浸润支气管发生干酪性坏死并破溃后, 在支气管壁的表面形成结核性溃 疡, 溃疡形成后在其底部可见结核性肉芽肿的形成, 随着病情的进一步发展, 病菌可侵犯 支气管的肌层及软骨组织, 形成纤维瘢痕组织, 造成支气管的狭窄或闭塞, 进而导致继发 [2] 性病变, 如阻塞性肺不张 肺炎等等 图 5 右肺下叶支气管内膜结核并肺内播散, 伴有左肺阻塞性肺不张, 肺不张内可见坏死及大小不等的囊腔形成 Fig.5 Characterized by lower lobe bronchus endometrial tuberculosis and pulmonary spread, accompanied by the left lung obstructive atelectasis, atelectasis in cystic cavity formation of necrosis and size 图 6 强化扫描, 肺门淋巴结肿大, 增强后淋巴结强化不明显, 其内可见钙化影, 可见双侧胸膜受累 Fig.6 CT enhanced scan, the lung lymph node enlargement, lymph node enhancement was not obvious, its shadow of calcification, visible bilateral pleural involvement 目前确诊支气管内膜结核的重要方法及金标准仍是纤支镜检查, 根据纤支镜的镜下所 见及活检病理,EBTB 可分 4 型 [3] :1 充血水肿型, 支气管黏膜层 黏膜下层充血 水肿, 受侵犯支气管壁增厚 粗糙, 形成结核结节, 多为 EBTB 的早期病理表现 ;2 溃疡型, 受累 支气管黏膜或黏膜下层出现干酪性坏死, 在支气管壁的表面形成结核性溃疡, 溃疡形成后 在其底部可见结核性肉芽肿的形成 ;3 增生型, 受侵犯支气管管壁形成结节样或瘤样的肉 芽组织增生, 同时可伴有干酪样坏死 ;4 瘢痕狭窄型, 支气管黏膜层 黏膜下层受到严 重破坏, 纤维瘢痕组织逐渐形成, 最后导致不同程度的支气管壁增厚及管腔狭窄, 严重 时支气管管腔可出现闭塞 以上 2~3 型病变常并存 3.2 支气管内膜结核的多层螺旋 CT 的影像特点及意义 EBTB 的多层螺旋 CT 的影像学表现呈多样性, 其特点总结如下 : (1) 支气管受累多见于上叶支气管, 左上叶多见 本研究显示, 上叶支气管受累 28 支, 占所有受侵犯支气管的 51%, 占近一半以上 其中左上叶支气管 (17 支, 占 31%) 多 [4] 于右肺上叶支气管 (11 支, 占 20%), 与有关研究报道 EBTB 的分布情况基本相符 多位 学者研究认为,EBTB 之所以好发于上叶支气管, 尤其是左肺上叶的原因可能与邻近淋巴结 [5] 结核直接蔓延及支气管本身的解剖特点等有关 (2) 病变累及范围广泛, 本研究中有 28 支受累的支气管受侵犯的长度大于 1.5 cm,

3 期刘丽等 : 支气管内膜结核的多层螺旋 CT 表现及鉴别诊断 377 表现为间断性或连续性受累 MSCT 主要表现 : 受侵犯支气管形态走形僵直 管壁薄厚不均, 小结节状软组织密度影凸起, 其内可伴有或不伴有钙化, 管腔多有不同程度的狭窄, 甚至 闭塞 管壁薄厚不均, 经病理证实, 主要由结核杆菌侵袭支气管后愈合的瘢痕组织所致 (3) 受累气管 支气管管壁内的斑点状 条状钙化, 具有一定的特异性 (4) 常伴有肺内播散, 本组发现有肺内播散的病灶 31 处, 多为同侧 (5) 肺门 纵隔及腋下淋巴结肿大并伴有不同程度的钙化 MSCT 可以进行薄层和多平面等重建, 能够更清楚地更全面地观察病变所累及气管和各 叶段支气管的情况, 尤其是对支气管狭窄程度 小钙化灶以及微小的结核粟粒播散灶的显 示更为清晰, 为临床诊断提供了准确可靠的依据 [6-7] 通过本研究数据分析结果,MSCT 对 EBTB 病变的检出率明显高于普通 CT 或单层螺旋 CT, 与部分专家 学者报道基本一致 [8-9] 对纤维支气管镜探头无法进入的病例,MSCT 可作为诊断该病的重要补充, 其观察效果明显 通过对本研究所得数据分析和总结,EBTB 淋巴结受累的典型 CT 表现为淋巴结肿大 并呈环 形强化, 采用高分辨扫描 强化扫描的联合应用, 可以更好地分析纵隔 肺门肿大淋巴结 的受累情况, 以助于鉴别诊断 [10] MSCT 对于气管 支气管的黏膜或黏膜下受累情况显示不 如支气管镜, 对没有气体衬托的闭塞管腔观察能力有限, 这也是 MSCT 不足之处 3.3 支气管内膜结核的鉴别诊断 支气管内膜结核导致的支气管狭窄或闭塞与中心型肺癌导致的支气管狭窄或闭塞鉴别 较困难 在本研究中, 有 5 例 EBTB 伴有肺不张患者被误诊为中心型肺癌, 后经手术治疗及 纤支镜活检证实为增生型支气管内膜结核 一般情况下, 中央型肺癌侵犯支气管的范围较 小且局限, 受累及的支气管壁常呈不均匀性增厚, 所累及的支气管管腔狭窄较明显, 其周 围常伴有明显的软组织肿块影, 以至于肺炎和肺不张的反复发生 ( 阻塞性 ) 中心型肺癌还 多见有肺内或者肺外的转移病灶, 对鉴别诊断有着重要意义 [11] EBTB 侵犯的支气管范围广泛, 支气管壁呈不均匀性增厚, 受累支气管走形较为僵直, 部分管壁可见线条样钙化, 可多支支气管受累同时受侵犯, 支气管旁一般无明显肿块影 另外,EBTB 还需要与大叶性肺炎相鉴别, 虽两者实变都按肺叶或肺段分布, 但肺炎密度均 匀, 实变由肺泡向肺间质弥散, 向支气管中心蔓延, 有支气管充气征, 但没有支气管狭窄 所引起的支气管狭窄后扩张表现, 一般情况下两者一般不难鉴别, 但由于治疗方案完全不 同, 故误诊后往往会耽误病情 当肺内出现结核性病灶 空洞 淋巴结肿大并钙化时有助 于与其他疾病的鉴别诊断 对于鉴别诊断困难的应进行综合性分析, 需结合临床病史 纤 [12-13] 维支气管镜检查及实验室检查, 再做出正确的诊断, 以免耽误病情 综上所述, 利用 MSCT 平扫及后处理功能不仅可以准确地显示 EBTB 病变特征及气管 支气管受累情况, 又可以显示肺内病变 纵隔肺门淋巴结肿大以及胸膜增厚等异常的改变, 为 EBTB 的诊断提供可靠的依据, 提高其诊断符合率 参考文献 [1] Lee JY, Yi CA, Kim TS, et al. CT scan features as predictors of patient outcome after bronchial intervention in endobronchial TB[J]. Chest, 2010, 138(2): 380-385. [2] Volkman HE, Clay H, Beery D, et a1. Tuberculous granuloma formation is enhanced by a

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3 期刘丽等 : 支气管内膜结核的多层螺旋 CT 表现及鉴别诊断 379 confirmed EBTB patients, CT data and follow-up results, summarized its multislice spiral CT features. Results: CT is shown as of EBTB: (1) Lesions involving a wide range of multi-branching bronchial simultaneously involved,common in the upper lobe bronchus. (2) Bronchial wall showed more irregular thickening, luminal showed varying degrees of stenosis, a few tracheas can complete occlusion, leading to atelectasis. (3) Some calcification of the bronchial wall were observed. (4) There were some intrathomcal tuberous foci frequently. (5) Lymph node enlargement and calcification. Conclusion: Multislice spiral CT scan more clearly observe the bronchial lesions, it provides an important reference value for the diagnosis and differential diagnosis of EBTB, improve the diagnostic rate of EBTB. Keywords: lung; endobronchial tuberculosis; tomography; X-ray computed 作者简介 : 刘丽 (1971-), 女, 四川阿坝藏族羌族自治州人民医院放 射科副主任医师, 主要从事影像诊断研究,Tel:15984718006,E-mail: 1069425182@qq.com

380 CT 理论与应用研究 26 卷 欢迎订阅 中国体视学与图像分析 中国体视学与图像分析 是经国家出版署批准, 中国科学技术协会主管 国家一级学会 中国体视学学会主办, 全面反映中国体视学理论和图像应用技术研究的学术性和技术性综合刊物 主要报道国内外有关三维结构与图像的定量分析和表征的最新理论与方法, 内容涉及体视学 图像分析 三维视觉 三维建模 三维成像与可视化 相关图像的获取 ( 如各种显微镜 CT 物种摄影技术) 和处理技术, 相关数学原理的研究 ( 如几何概率 分形理论 数学形态学 ), 计算机仿真与信号处理, 三维图像技术和定量显微镜技术及其在各专业领域 ( 如生物学 医学 材料科学 地学 矿物学 农学 遥感 计算机 航空等 ) 中的应用 面向广大从事图像技术及体视学研究的高中级科技工作者和高校师生 本刊为季刊, 每季末出版, 国内统一刊号 :CN 11-3739/R; 国际标准刊号 ISSN 1007-1482, 国际标准 16 开, 是国家科技部中国科技论文统计源期刊 ( 科技核心期刊 ) 中国学术期刊综合评价数据库 全文收录期刊 中国期刊网中国学术期刊 ( 光盘版 ) 全文收录期刊 中国学术期刊文摘 收录期刊 中国生物医学文献数据库 收录期刊 中文生物医学期刊文献数据库 收录期刊 中国生物医学科学引文数据库 收录期刊和 CAJ-CD 规范 执行优秀期刊 欢迎单位和个人直接向本刊编辑部订阅 每期定价 15 元, 全年定价 70 元 ( 含邮寄包装费及邮费 ) 另外, 编辑部尚存有部分过刊出售, 欲购者请直接与编辑部联系 邮局汇款 : 中国体视学与图像分析 编辑部地址 : 北京清华大学工物系刘聊楼 211 室 中国体视学与图像分析 编辑部邮编 :100084 电话 :010-62776336 传真 :010-62776336 E-mail: tscss@mail.tsinghua.edu.cn Web: www.tscss.org 银行汇款 : 开户行 : 北京工商银行中关村支行成府路分理处账号 :0200095709200034877 收款单位 : 中国体视学学会