聲洋防癌之聲春季號 認識大腸癌 賴俊煌 高雄市立聯合醫院 消化內科主治醫師 個案一 : 張先生,58 歲, 是一家公司的負責人, 平日工作忙碌, 過去身體狀況良好, 也沒有家族癌症病史 一年前因解血便數日到門診求診, 告知醫師他從年輕就有痔瘡的問題, 要求開立痔瘡藥物 醫師問診檢查後, 予以安排大腸鏡檢查 排檢查當天, 病患並未出現, 僅由太太來電告知因為血便有改善, 已經出國談生意去了, 之後也沒有回門診追蹤 一年後, 病人再度因為解血便到門診求診, 大腸鏡檢查發現是乙狀結腸癌, 於是接受手術切除腫瘤, 因為已經有局部及肝臟的轉移, 術後還必須接受化學治療 個案二 : 吳先生,64 歲, 民間企業退休, 過去健康狀況良好, 排便正常, 也沒有相關的腸胃道病史, 因為到衛生所接受國民健康局大腸癌糞便潛血篩檢呈現陽性反應, 所以轉介到腸胃科門診做進一步檢 查 醫師予以安排大腸鏡檢查 大腸鏡檢查發現在橫結腸有一腫瘤, 切片檢查証實為大腸癌, 也接受手術切除腫瘤, 所幸是屬於早期癌, 不用接受化學治療, 持續追蹤檢查中, 沒有復發 大腸癌即長在大腸的癌症, 包括發生在升結腸 橫結腸 降結腸 乙狀結腸和直腸的癌症, 癌細胞的形態是以腺癌為主 根據行政院衛生署國民健康局公布的國人十大癌症排行榜中, 大腸癌連續第二年成為國內罹患人數最多的癌症, 九十六年共有 1 萬 511 人罹患大腸癌, 相當於平均每 50 分鐘就有一人得到大腸癌, 造成超過 4 千人死亡 整體而言, 大腸癌的預後情形要比其他癌症好, 如果及早發現並接受妥善治療, 五年存活率可以高達 90% 以上, 但若是到了晚期才發現, 治療效果及預後就比較差 就如同上述兩個個案, 經 8
防癌講座 由大腸癌篩檢或是規則性地大腸鏡追蹤檢查所發現的癌症病患, 大多屬於較早期癌症, 治療的效果較好, 預後也較佳 ; 相反地, 一旦已經出現癌症引起的症狀, 如血便 持續性腹瀉 體重減輕等等, 預後通常較差 ; 只有早期發現, 才能及早治療 依據流行病學的統計, 大腸癌多發生在 50 歲以上的患者, 而 40 歲以上的人, 不論男女, 得到大腸癌的機會均會增加 除此之外, 亦偶爾會有二 三十歲的人得到大腸癌, 所以不能因為年輕就忽略了得到大腸癌之可能性 大腸癌在西方工業國家較多, 目前認為大腸癌發生的原因, 可能是由環境因子和遺傳因子共同作用所引起 有關環境因子引發大腸癌的文獻, 最常被引用的就是有關移民的研究 : 開發中國家民眾移民到西方工業國家, 他們的第二代大腸癌罹患率有明顯上升, 顯示環境因子扮演著重要的角色 在環境因子方面, 飲食型態被認為是相當重要的一環, 研究顯示過量食用動物性脂肪, 以及蔬菜 纖維質 和水果攝取太少, 都可能是大腸癌的危險因子 此外, 長期缺乏運動, 也可能是原因之一 雖然單一個環境因子不必然就是造成大腸 癌的元凶, 但一般認為大腸癌是所有環境因子共同作用的結果 台灣地區近年來大腸癌罹患的人數逐年增加, 即可能與人口老化 工業化導致飲食日漸西化 食物中油脂的攝取量增加而纖維的攝取量減少有關 而在遺傳因子方面, 一等親中有人曾經罹患大腸癌者, 罹患大腸癌的機會比一般人多出 2 到 3 倍, 如果一等親罹患大腸癌時小於 50 歲, 個人罹患大腸癌的機會又更高 ; 此外, 有遺傳性的大腸息肉症候群 大腸腺瘤等, 也會增加罹患大腸癌的機率 至於在大腸癌的臨床表現方面, 早期大腸癌常常沒有任何症狀, 要發現相當困難 ; 隨著癌細胞持續增長, 相關症狀才會慢慢顯現出來 大腸癌的臨床症狀會因為腫瘤所在的位置以及發生症狀時癌症的期別和侵犯程度不同, 而有不同的表現 臨床上通常以橫結腸的中點來區分為左 右側大腸, 左側大腸因為離肛門較近, 所以常出現肛門出血的症狀, 同時因為左側大腸管徑較細, 較容易因腫瘤長大而阻塞腸腔使糞便變細 便祕, 病人常有間歇性的腹部絞痛, 甚至造成腸道阻塞, 有時候病患會因為急性大腸阻塞或破裂而需要緊急 9
聲洋防癌之聲春季號 手術治療 如果腫瘤位於直腸, 常會持續刺激排便反射, 病人一直想解便但又解不出來, 這就是所謂的 急後重 右側大腸則因為管徑較大, 很少引起阻塞, 典型的症狀為腫瘤慢性出血而造成貧血, 病人常常因為貧血造成容易疲倦 暈眩或暈倒而就醫才被發現 這些病人雖然會慢性出血, 但因為出血量不多, 出血又常常斷斷續續, 再加上與糞便混合, 所以糞便外觀往往不易察覺到出血, 這就是所謂的糞便潛血 此外, 由於腫瘤會刺激腸道蠕動, 引起慢性腹瀉, 往往伴隨體重明顯減輕 隨著腫瘤日漸增大, 有時可以在腹部摸到腫塊 一般來說, 一旦有明顯的症狀發生, 常常意味著已經是較晚期的癌症, 有些甚至已經有轉移情形 大腸癌的診斷主要根據病史 理學檢查 實驗室檢查 影像學檢查以及大腸鏡檢查, 主要的目的是希望能儘早診斷並及早治療 在病史方面, 早期大腸癌診斷相對地比較困難, 後期一些典型的症狀包括血便 排便習慣改變 貧血 伴隨體重減輕等等, 就必須警覺到大腸癌的可能性, 儘快安排大腸鏡檢查 如果有大腸癌或大腸 息肉家族史, 就必須定期追蹤檢查 在理學檢查方面, 早期並無異常, 晚期可以發現貧血, 偶爾可以觸診摸到腹部腫塊, 靠近肛門口的直腸癌肛門指診可以被摸到 實驗室檢查主要是大便潛血檢查以及抽血檢查是否血紅素降低 ( 貧血 ), 大腸癌常常造成缺鐵性貧血, 所以成人不明原因的貧血, 一定要進一步檢查 至於癌胚抗原 (CEA) 並不適合作為大腸癌的篩檢, 因為它的敏感性及特異性皆不甚理想, 當數值高時已有癌轉移的現象居多, 因此目前大都只用於手術前及手術後的評估與追蹤, 對於術後癌症復發及轉移的偵測較有價值 影像學檢查主要是大腸 X 光鋇劑檢查, 可以做整個大腸的觀察, 缺點是可能遺漏掉較小或是較平的息肉或腫瘤, 如果發現有疑似的病灶仍然需要大腸鏡檢查來確認並做切片檢查 一旦病史 理學檢查 實驗室檢查 影像學檢查有疑似大腸癌, 就必須安排大腸鏡檢查並切片作為最終確診 此外, 對於高危險群的民眾, 也需要定期大腸鏡追蹤檢查 發現大腸息肉, 也可以直接做內 10
防癌講座 視鏡息肉切除 在治療方面, 大腸癌的治療包括手術治療 化學治療 放射線治療及標靶治療等 在許多情況下必須併用兩種以上的治療法 發現時的期別愈早, 治療的效果愈好, 愈有可能得到根治 手術治療是大腸癌最重要的療法, 唯有完全切除才有治癒的可能 一旦診斷是大腸癌後就要儘早手術切除 手術前的評估包括詳細的理學檢查 胸部 X 光片及腹部電腦斷層掃瞄以判斷是否有局部或遠處轉移, 並抽血檢查癌胚抗原 (CEA) 作為術後癌症復發及轉移的偵測 即使已經發現有遠處轉移, 原發部位的腸癌仍需切除, 以緩解腫瘤造成的出血或腸阻塞 手術時除了將大腸腫瘤切除外, 通常也會將附近的組織與淋巴移除 至於是否需要做腸造廔, 通常要看腫瘤部位及其侵犯程度而定, 一般說來直腸癌距離肛門口七八公分以內, 可能需要做腸造廔, 如果不做腸造廔勉強將腸子接合, 可能殘留癌細胞造成局部癌症復發 有時因為是大腸癌造成急性大腸阻塞或是大腸破裂緊急手術, 則必須先進行腸造廔, 等候病況穩定在第二階段再將大腸接合 在化學治療方面, 過去十年來, 化學治療葯物的進步使得大腸癌的治療有明顯的進展 大腸癌的化學治療大致又可分成幾大類, 分別是手術後的輔助性化學治療, 手術前的新輔助性化學治療, 以及無法手術病人作為治療主力的化療 對於那些已經接受根除性腫瘤切除手術的病人而言, 手術時潛在的微小轉移被認為是造成疾病復發的主要原因 手術後的輔助性治療的目標就是在根絕這些微小轉移物, 藉以降低復發的可能性及增加疾病的治癒率 傳統的第一線化學治療藥物是 5-FU 加 leucovorin, 對於手術切除術後的第三期大腸直腸癌病人,5 年存活率可以增加 51% 至 61% 口服的 5-FU 相關藥物也已經被認可使用於大腸癌的化學治療 新的第二線化學治療藥物, 包括 Oxaliplatin ( 益樂鉑定, Eloxatin) 和 Irinotecan( 抗癌妥, Campto), 已經納入健保給付, 也可以作為轉移性大腸直腸癌之第一線治療藥物 對於轉移性大腸癌的病人來說, 標靶治療新藥的問世提供了病患治療的新希望 目前治療大腸癌的標靶藥物主要有兩種 : Bevacizumab ( Avastin, 癌思停 ) 和 11
聲洋防癌之聲春季號 Cetuximab ( Erbitux, 爾必得舒 ) 癌思停 是屬於腫瘤新生血管抑制劑, 可以讓血管萎縮, 使得癌細胞在得不到養分的情況下逐漸死亡, 它可以和某些化療藥物併用, 對於轉移性大腸直腸癌治療成效也已被證實 爾必得舒 是一個人 - 鼠嵌合單株抗體, 它可以專一性地和表皮生長因子接受器 ( Epidermal Growth Factor Receptor; EGFR) 結合, 使癌細胞不能進行複製 繁殖 血管無法再生, 誘發癌細胞死亡來抑制癌細胞侵犯與轉移, 可以單一或與 Irinotecan 合併治療上皮細胞生長因子接受器 ( E G F R ) 陽性, 且對以 irinotecan 為主的化學治療無效的轉移性大腸直腸癌病患 放射治療是利用儀器將放射源釋出的輻射線, 照射在癌症病灶, 來殺死癌細胞達到治療的目的 放射治療主要是用在直腸癌, 作為輔助性治療 治療方式包括手術前及手術後放射治療 手術後放射治療的目的在減少局部轉移, 對已經侵犯附近組織的直腸癌也可增加其存活率 針對某些侵犯程度較嚴重的直腸癌患者, 則可以採取手術前的放射治療, 優點在於腫瘤尚未切除前先行照射, 效果較佳, 而且照射 後腫瘤通常會縮小, 利用手術完全切除的機會增加 另外, 對於手術後復發的腫瘤 或腫瘤太大無法手術切除者, 以及癌症轉移部位導致不適, 都可藉著局部給予照射, 來減輕病患的症狀 大腸癌可以早期篩檢, 預後和存活率常相當好, 及早診斷, 才有完全治癒的可能 ; 但早期大腸癌在臨床上幾乎完全沒有症狀, 如何早期發現大腸癌, 才是最重要的課題 對於大腸癌發生的高危險群, 必須定期追蹤檢查, 包括 1. 一等血親曾罹患大腸癌, 特別是診斷時年齡比較年輕 2. 家族中有幾位親屬, 在不同的世代罹患大腸癌 3. 本人或家族中有人罹患家族性腺瘤的息肉症 4. 本人已經罹患大腸癌, 在手術切除大腸癌之後 5. 罹患大腸息肉的人 6. 有發炎性腸疾病 ( 潰瘍性結腸炎或克隆氏腸炎 ) 病史的病人 7. 曾經罹患乳房 卵巢 或是子宮方面癌症的女性 這些人必須定期接受大腸鏡的檢查 至於一般民眾, 如果不是高危險群, 最好也應該定期接受大腸癌篩檢 糞便潛血檢驗是偵測糞便中是否有少量或是肉眼看不出來的血液, 這項檢查不但簡單而且便宜, 最適合一般民眾大量檢篩 研究顯 12
防癌講座 示每 1-2 年進行一次糞便潛血檢查約可減少 2-3 成的大腸癌死亡率 如果篩檢呈現陽性反應, 則需到醫院做進一步檢查 不過國人不僅把大腸鏡視為畏途, 過去 50 到 69 歲民眾也只有約 10% 做過糞便潛血檢查 國健局從 93 年起對 50 歲以上民眾進行糞便潛血檢查, 依 97 年 5 月國民健康局公佈 4 年來補助各縣市糞便潛血檢查結果來看, 在 98 萬名做糞便篩檢的民眾中, 有 ),1,012 人罹患結腸直腸癌 ( 約千分之一的機率 ), 不過, 當中屬於 0 期與 1 期的早期個案就有 31.8%, 顯示篩檢可早期發現大腸癌 今年要擴大篩檢對象, 從 29 萬人一口氣增加 4.5 倍, 預計可完成篩檢 130 萬人次 防治大腸癌, 請大家 多蔬果 勤運動 做篩檢 看結果 進一步確診, 您的健康才能得到保障, 讓我們一起來努力向大腸癌說 不 11,301 人被檢查出有息肉 ( 百人中有一人 13