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2 105 : Risk fact(s) : - 4 T4 and/ StageIIA,pT3N0M0 (without risk fact) MSI MMR (optional), if MSI low adjuvant chemotherapy risk fact 16-5 Stage IV RAS Mutation ( Stage Optional) optional B-RAF.MSI.MMR

3 Stage IV RAS Mutation ( Stage Optional) - 2 Risk fact(s) : optional B-RAF.MSI.MMR StageIIA,pT3N0M0 (without risk fact) MSI MMR (optional), if MSI low adjuvant chemotherapy risk fact Stage IV RAS Mutation ( Stage Optional) 2. < 65 optional B-RAF.MSI.MMR < Stage IV RAS Mutation ( Stage Optional) optional B-RAF.MSI.MMR

4 直腸癌診療指引共識 -1 臨床診斷 腫瘤部位 根基部受癌症侵犯 息肉切除後 定期觀察與追蹤 ( 見直腸癌診療指引共識 -7) ( 見直腸癌診療指引共識 -2) 直腸癌診療指引共識 根基部無癌症侵犯 蒂 ( 柄 ) 性息肉 並有侵襲癌 處 置 1 無蒂 ( 柄 ) 性息肉 並有侵襲癌 pt1 病灶, 侵犯至黏膜下層 <0.1cm * pt1 1. 侵犯至黏膜下層 >0.1cm 2. 分化不良 3. 淋巴血管內腫瘤侵犯 (+) 4. 手術的安全邊距不足 息肉切除後 定期觀察與追蹤 ( 見直腸癌診療指引共識 -7) ( 見直腸癌診療指引共識 -2) * ptis 18

5 直腸癌診療指引共識 -2 診 斷 初步評估 直腸癌無法局部切除或病況無法接受 見直腸癌診療指引共識 -3 Stage II ct3,n0 Stage III ct Any,N1-2 見直腸癌診療指引共識 -4 ct4 and/ 無法局部切除 見直腸癌診療指引共識 -4 Stage IV ct Any, N Any, M1 見直腸癌診療指引共識 -5 Wkup 見直腸癌診療指引共識 -5 2 直腸癌定義 距離肛門口 15 公分以內之直腸 依病灶下緣距肛門口的距離分為上 (>11cm) 中 (> 7cm & 11 cm) 下 ( 7 cm ) 三段 對於中 下段局部廣泛性的 癌症 且年齡介於 18 至 75 歲的病人 可接受手術前放射及化學治療 之後再實施根除性 對於上段直腸癌患者 則建議由臨床醫師視患者狀 況而定 可直接進行手術 或採取手術前放射及化學治療 之後再實施根除性 註 CEA 及 Colonoscopy +biopsy 檢查於術前 ( 後 )6 個月內執行 Stage I ct1-2,n0 直腸癌可 選擇性檢查 Chest CT Sigmoidoscopy + LGI series Abdominal echo PET-CT Rigid proctoscopy 處 置 直腸癌診療指引共識 必要性檢查 CEA Colonoscopy +biopsy CXR Abdominal/pelvic CT 或 MRI 臨床分期 19

6 直腸癌診療指引共識 -3 臨床分期 處置治療 輔助性治療 經腹部手術 Stage I ct1-2, N0 Stage I pt1-2, N0, M0 定期觀察與追蹤 根除性手術 Stage II A pt3, N0, M0 定期觀察與追蹤 ± 化學治療 Stage IIB~C pt4, N0, M0 Stage III pt1-4, N1-2 輔助性化學治療 Risk fact(s)* 1. 分化不良 2. 淋巴血管內腫瘤侵犯或週邊神經侵犯 3. 手術的安全邊距不足 4. SM3(Submucosa layer 3) invasion 5. StageIIA,pT3N0M0 (without risk fact) added inspection MSI MMR (optional),if MSI low adjuvant chemotherapy 見直腸癌診療指引 共識 -7 3 pt1, NX 病灶 且有危險因子 pt2, Nx 局部切除 定期觀察與追蹤 直腸癌診療指引共識 pt1, Nx Margin negative 20

7 直腸癌診療指引共識 -4 臨床分期 處置治療 術後放 化療 (*1) 化學治療 (*2) 輔助性化學治療 T4 and/ 局部 無法切除 Stage II pt3,n0, M0 Stage III pt1-4,n1-2 Any T 4 見直腸癌 診療指引 共識 -7 前導性放射線治療 及化學治療 定期觀察與追蹤 Stage II ct3,n0,m0 Stage III ct1-3,n1-2 Stage I pt1-2,n0, M0 直腸癌診療指引共識 病人之病況無法接 受前導性化療放療 輔助性治療 輔助性化學治療 前導性放射線治療 ± 化學治療 21 無法手術 切除 化學治療 *1. 若所選擇的化療藥物為 Fluopyrimidines 類 ( 如 oxaliplatin), 則不建議同步接受放射線治療 *2. 若病人的分期接近 T3,N0 且手術的安全邊距足夠, 以及預後特徵良好,RT 的治療成效較小, 建議單獨使用化學治療

8 直腸癌診療指引共識 -5 臨床分期 原發處切除 原發處和轉移處 同時切除 前導性 原發處和轉移處 同時切除 轉移處切除 化學治療 Stage IV 化學治療前加驗 RAS Mutation ( 其餘 Stage Optional optional 項目包括 B-RAF.MSI.MMR ) 見直腸癌診療 指引共識 -7 5 轉移處可切除 僅肝轉移或肺轉移 或支持療法 Stage IV Metastases 緩和性 繞道手術 腸造口手術 不切除 直腸癌診療指引共識 原發處無法局部切除或病 況無法接受切除或轉移處 無法切除 處置治療 22

9 直腸癌診療指引共識 -6 初步評估 處 置 Recurrence 可切除 6 見直腸癌診療指引 共識 -7 不可切除 骨盆腔局部復發 / 吻 合處復發 Colonoscopy Chest/ abdominal+ pelvic CT Consider PET-CT Scan 直腸癌診療指引共識 臨床分期 23 Stage IV 化學治療前加驗 RAS Mutation ( 其餘 Stage Optional optional 項目包括 :B-RAF.MSI.MMR )

10 7-7 Follow up Program f Rectal Cancer Patients ( at least 5 years ) CEA Chest /Abdomen + pelvic CT 3-6 (1) High risk patients eg Stage III lymphatic venous invasion by tum ; poly differentiated tums) (2) Stage IV patients Colonoscopy Barium enema + Sigmoidoscopy Rigid proctoscopy ( ) Abdomen sono ( ) advanced adenoma 1 3. advance adenoma PET-CT scan ( )

11 大腸癌診療指引共識 -1 臨床診斷 腫瘤部位 蒂 ( 柄 ) 性息肉 並有侵襲癌 根基部受癌症侵犯 pt1 病灶, 侵犯至黏膜下層 <0.1cm 且沒有淋巴 血管侵犯 * pt1 1. 侵犯至黏膜下層 >0.1cm 2. 分化不良 3. 淋巴血管內腫瘤侵犯 (+) 4. 手術的安全邊距不足 息肉切除後 定期觀察與追蹤 ( 大腸癌診療指引共識 -6) ( 大腸癌診療指引共識 -2) 1 無蒂 ( 柄 ) 性息肉 並有侵襲癌 ( 大腸癌診療指引共識 -2) * ptis 息肉切除後 定期觀察與追蹤 ( 大腸癌診療指引共識 -6) 大腸癌診療指引共識 根基部無癌症侵犯 處 置 25

12 大腸癌診療指引共識 -2 初步評估 診 斷 處 置 必要性檢查 CEA Colonoscopy +Biopsy CXR Abdominal/pelvic CT 或 MRI 非阻塞性 原發處切除 ptis-2, N0, M0 術後追蹤 pt3,n0,m0 術後追蹤 pt3-4,n0 (high risk facts* pt Any, N1-2 選擇性檢查 ptis-2,n0,m0 術後追蹤 T3-4N0 pt Any, N1-2 輔助性化學治療 阻塞性 原發處切除 ± 腸造口手術 *High risk facts 1. 分化不良 (poly differentiated) 2. 淋巴血管內腫瘤侵犯 神經週圍浸潤 (lymphatic/vascular/perineural invasion) 3. 淋巴摘除 <12 顆 (<12 lymph nodes examined) 4. 局部穿孔 (localized perfation) 5. 完全腸道阻塞 (bowel obstruction) 6. 手術的安全邊距不足 無法界定或手術邊距有癌細胞侵犯 (close, indeterminate positive margins) 7. StageIIA,pT3N0M0 (without risk fact) 加驗 MSI MMR (optional),if MSI low adjuvant chemotherapy 見大腸 癌診療 指引共 識 -6 2 腸造口手術 輔助性化學治療 Chest CT Sigmoidoscopy + LGI series Abdominal echo PET-CT 註 CEA 及 Colonoscopy +biopsy 檢 查 於術前 ( 後 )6 個月內執行 輔助性治療 大腸癌診療指引共識 病理分期 26

13 大腸癌診療指引共識 -3 初步評估 診 斷 原發處無法局部切 除或病況無法接受 切除或轉移處無法 切除 緩和性 繞道手術 腸造口 不切除 或支持療法 3 CEA Colonoscopy+ Biopsy CXR Abdominal/ pelvic CT 或 MRI 大腸癌診療指引共識 必要性檢查 處 置 Chest CT Sigmoidoscopy + LGI series Abdominal echo PET-CT 原發處可切除 轉移處可切除 僅 肝轉移或肺轉移 轉移處切除 原發處與轉移處同 時切除 化學治療 原發處與轉移處同 時切除 前導性化學治療 * Stage IV 化學治療前加驗 RAS Mutation ( 其餘 Stage Optional optional 項目包括 :B-RAF MSI. MMR ) 見大腸癌 診療指引 共識 -6 選擇性檢查 27

14 大腸癌診療指引共識 -4 初步評估 診 斷 處 置 Metastases 大腸癌診療指引共識 必要性檢查 CEA Colonoscopy +Biopsy CXR Abdominal/pelvic CT 或 MRI KRAS gene status 大腸癌僅腹膜轉移 未合併肝肺轉移 Chest CT Sigmoidoscopy + LGI series Abdominal echo PET-CT Needle biopsy, if clinically indicated Multidisciplinary team evaluation, including a surgeon experienced in the resection of hepatobiliary and lung metastases 非阻塞性 阻塞性 腸造口手術 緩和性 繞道手術 大腸癌腹膜轉移合 併肝 肺轉移 4 見大腸癌診療 指引共識 -6 * Stage IV 化學治療前加驗 RAS Mutation ( 其餘 Stage Optional optional 項目包括 :B-RAF MSI. MMR ) * 大腸癌僅腹膜轉移未合併肝肺轉移 且年齡 <70 歲 心臟 肺 腎功能正常者 癌細胞減積手術 + 腹膜 切除手術 + 腹腔內溫熱化學治療 ( 選擇性 ) 選擇性檢查 28

15 大腸癌診療指引共識 -5 診 斷 評 估 處 置 大腸癌診療指引共識 Recurrence 可手術 切除 前導性化學治療 (2-3 個月 ) 不可手術 切除 Stage IV 化學治療前加驗 RAS Mutation ( 其餘 Stage Optional optional 項目包括 :B-RAF MSI. MMR ) 見大腸癌診療 指引共識 -6 原發處復發 Chest/ abdominal/ pelvic CT Consider PET-CT Scan 5 29

16 6-6 Follow up Program f Rectal Cancer Patients ( at least 5 years ) CEA Chest /Abdomen + pelvic CT 3-6 (1) High risk patients eg Stage III lymphatic venous invasion by tum ; poly differentiated tums) (2) Stage IV patients Colonoscopy Barium enema + Sigmoidoscopy Abdomen sono ( ) PET-CT scan ( ) advanced adenoma 1 3. advance adenoma

17 1. NCCN Clinical Practice in Oncology : Rectal Cancer V NCCN Clinical Practice in Oncology : Colon Cancer V Andre T, Quinaux E, Louvet C, Colin P, Gamelin E, Bouche O, Achille E, Piedbois P, Tubiana-Mathieu N, Boutan-Laroze A, Flesch M, Lledo G, Raoul Y, Debrix I, Buyse M, de Gramont A. Phase III Study Comparing a Semimonthly With a Monthly Regimen of Fluouracil and Leucovin As Adjuvant Treatment f Stage II and III Colon Cancer Patients : Final Results of GERCOR C96.1. L Clin Oncol 25(24) : , André, Crado Boni, Lamia Mounedji-Boudiaf, Matilde Navarro, Josep Tabernero, Tamas Hickish, Clare Topham, Marta Zaninelli, Philip Clingan, John Bridgewater, Isabelle Tabah-Fisch, Aimery de Gramont, f the Multicenter International Studyof Oxaliplatin / 5-Fluouracil / Leucovin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigats Oxaliplatin, Fluouracil, and Leucovin as Adjuvant Treatment f Colon Cancer. NEJM 350 (23) : , Chris Twelves, Alfred Wong, Marek P. Nowacki, Markus Abt, Howard Burris, III, et al. Capecitabine as Adjuvant Treatment f Stage III Colon Cancer. NEJM 352(26) : , Kato T, Ohashi Y, Nakazato H, Koika A, Saji S, Suzuki H, et al. Efficacy of al UFT as adjuvant chemotherapy to curative resection of colectal cancer : multicenter prospective randomized trial. Langenbeck s Arch Surg 2002; 386 : Akasu T, Miya Y, Ohashi Y, Yoshida S, Shirao K, Kodaira S. Adjuvant chemotherapy with uraciltegafur f pathological stage III rectal cancer after excision with selective lateral pelvic lymphadenectomy : a multicenter randomized controlled trial. Jpn J Clin Oncol 2006; 36 : Barry C. Lembersky, H. Samuel Wieand, Nicholas J. Petrelli, Michael J. O Connell, Linda H. Colangelo, Roy E. Smith, Thomas E. Seay, Jeffrey K. Giguere, M. Ernest Marshall, Andrew D. Jacobs, Lauren K. Colman, Atilla San, Greg Yothers, and Nman Wolmark. Oral Uracil and Tegafur Plus Leucovin Compared With Intravenous Fluouracil and Leucovin in Stage II and III Carcinoma of the Colon : Results From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol C-06. Journal of Clinical Oncology ; 24(13) : Daniel G. Haller, Josep Tabernero, Jean Maroun, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared with Fluouracil and Folinic 31

18 Acid as Adjuvant Therapy f Stage III Colon Cancer. Journal of Clinical Oncology 29 : 1-9, E Bajetta,M Di Bartolomeo,R Buzzoni,et al.uracil/ftafur/leucovin combined with irinoteca(tegafiri) oxaliplatin(tegafox) as 11. first-line treatment f metastatic colectal cancer patients:results of randomised phase II study.british Journal of Cancer 96 : ,

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