術專論 大腸癌拾做腸造瘻的病例, 都能順利的予以切除後再行學此外不管腫瘤是那一位置, 都有可能形成腸套疊或阻塞而造成腹痛, 也會因為營養攝取不足或腫瘤的轉移而引發體重減輕的現象 若出現腹水 呼吸困難 黃疸等症狀時, 多已為癌症的末期了 6. 抽血就能檢查出是否有大腸癌嗎? 問對大腸癌最有意義的腫瘤標

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1 術癌拾問學 大腸癌拾問 1. 大腸癌是台灣人民最常見的癌症嗎? 大腸癌好發於西北歐及北美, 而在非洲 亞洲及南美的發生率就較低 男 女得病的機會相當 都市人比鄉下人得的機會多 高收入者比低收入者得病的機會大 有些宗教如摩門教 安息日教教徒得大腸癌的機會較低 台灣近年來老年人口增加, 同時因為國民所得增加, 吃的都是大魚大肉, 油脂的攝取量也相對的提高, 大腸癌的患者數目也持續的增加 根據衛生署的統計, 大腸癌在台灣均為男 女的第二位常見的癌症, 而大腸癌的患者總數已成為所有癌症的第一位了 2. 不當的飲食是造成大腸癌最主要的原因嗎? 幾乎所有的研究都認為食用高脂肪的食物是造成大腸癌最主要的因素 現今知道大腸癌的產生可能和二度膽汁鹽的長期刺激有關, 而二度膽汁鹽是一度膽汁鹽經由腸道內的細菌 ( 尤其是厭氧菌 ) 作用轉換而成 高脂肪的食物經代謝後易產生致癌的化學物質, 會因低纖維的關係使得糞便在腸內停留的時間長, 致癌物質和大腸的接觸時間也長, 所以有很多人也認為低纖維的食物在大腸癌的形成上也扮演一個重要的角色, 使得大腸癌的患者增加 3. 那些人是得到大腸癌的危險群呢? 雖然大腸癌在年輕人也會發生, 但是還是以年紀大的人得病的機會較大 四十歲以上的人, 不論男女, 得到大腸癌的機會就增加了 二 三十歲的人得到大腸癌的並非罕見, 所以不能因為年輕就忽略了得到大腸癌的可能性 患者本身若有過直腸或結腸癌 有過直腸 專論 馬偕紀念醫院外科許自齊或結腸息肉 有過乳房癌或生殖器癌 有過免疫不全疾病 有過非特異性大腸炎十年以上病史, 或者父母兄弟姊妹有多發性大腸腺瘤性息肉症 有大腸癌 有兩人以上有癌病史, 均應視之為得到大腸癌的高危險群 4. 遺傳在大腸癌的形成方面重要嗎? 多發性大腸腺瘤性息肉症為遺傳性疾病, 遺傳的方式為自體顯性遺傳 近年來的研究可確定造成息肉症遺傳基因所在位置, 位於第五對染色體 另外有非腺瘤性息肉症的遺傳, 在兩代家族中至少有三位有癌症, 其中有一位為另一位的一等親, 其中至少有一位小於五十歲 最近在分子生物學方面的研究, 發現和大腸息肉與惡性腫瘤有關的基因包括有 FAP, K-ras, P-53, DCC, MLH1, MSH2 等基因 患者的染色體基因受遺傳的因素或致癌物質的刺激而不活動以致產生大腸癌 遺傳性染色體的檢查更能早一步確定患者是否有不正常的基因, 也可靠著羊膜穿刺早期診斷出帶有基因的胎兒, 為未來努力的目標 5. 早期大腸癌的症狀為何? 左側結腸因為離肛門較近, 所以容易出現肛門出血的現象 同時也因為左側結腸 ( 尤其是乙狀結腸 ) 的管徑較細, 較容易因為腫瘤的長大造成壓迫使得腸管徑變小, 出現糞便變細 排便習慣改變 便秘 腹瀉等症狀, 甚至使整個腸道阻塞 右側結腸因為離肛門較遠, 較容易以慢性出血形成貧血來表現 右側結腸管徑較粗, 比較不容易因為腫瘤長大而呈現結腸阻塞, 反倒是常常可以有摸到腫瘤的機會 學術專論 大腸2012 年第 56 卷第 9 期台北市醫師公會會刊 43

2 術專論 大腸癌拾做腸造瘻的病例, 都能順利的予以切除後再行學此外不管腫瘤是那一位置, 都有可能形成腸套疊或阻塞而造成腹痛, 也會因為營養攝取不足或腫瘤的轉移而引發體重減輕的現象 若出現腹水 呼吸困難 黃疸等症狀時, 多已為癌症的末期了 6. 抽血就能檢查出是否有大腸癌嗎? 問對大腸癌最有意義的腫瘤標記為癌胚胎抗原( CEA, carcinoembryonic antigen ) 這種抗原是一種醣蛋白 首先由大腸癌組織分出這一腫瘤標記時, 認為 CEA 是一個敏感度很高而且特異性很好的指標 ; 事實上, 當初也認為幾乎只有大腸腺癌的患者,CEA 才會出現升高的現象 但是, 隨著臨床的廣泛使用, 發現其他癌症, 如 50% 的胃癌 肺癌和乳癌患者, 甚至部分的胰臟癌及卵巢癌患者, 也會出現升高的現象 而一些良性的病變如潰瘍性大腸炎 胰臟炎 肝硬化 消化性潰瘍及大腸息肉的患者, 也會出現有升高的現象, 所以 CEA 的敏感度不如理想, 特異性也不好 因此目前認為 CEA 只能做為參考, 不能用來當做大腸癌篩檢之用 可是, 坊間有不少的所謂醫學檢驗中心以檢查血清中的 CEA 來為患者診斷是否有大腸癌, 實在造成了很多的紛爭, 同時也耽誤了不少大腸癌患者的早期診斷 7. 切除大腸息肉可以減少大腸癌的發生率嗎? 息肉有多種 最常見的是增生性息肉, 不會變成惡性腫瘤 青年性息肉好發於兒童, 但除非患者有多發性息肉, 否則是不會轉變成癌症的 另外有一種缺陷瘤性息肉叫做葡耶茲耶 2012 年第 56 卷第 9 期台北市醫師公會會刊 格氏( Peutz - Jeghers )息肉, 患者會併有黏膜及手掌 腳底皮膚的色素沈著, 此種息肉雖有可能轉變成癌症, 但是機率不高 最受關心的為腺瘤性息肉 大多數專家都認為癌症是由腺瘤性息肉轉變而來的 雖然腺瘤性息肉很可能轉變成癌症, 但是息肉及早期癌均可靠著內視鏡配合適當的器械, 經由直腸予以切除 最近歐美學者的觀察發現, 癌症發生在直腸的比例有逐漸降低的趨勢, 有人認為可能是過去數十年來乙狀結腸鏡的廣泛利用, 很多癌症的前身 -- 息肉都經由乙狀結腸鏡早期切除, 使得息肉沒有機會變成癌症 8. 直腸癌手術後一定要做人工肛門嗎? 一般所謂的直腸癌是指直腸腺癌, 約百分之一的癌症是鱗狀細胞癌 此外尚有淋巴肉瘤 平滑肌肉瘤 惡性黑色素瘤等等也均為惡性腫瘤, 但均不常見 直腸腺癌的治療方法以手術療法為主 為了要能根治, 腸道截斷處至少需離開腫瘤邊緣三至五公分 所以腫瘤的末端距離肛門口七公分以上時, 通常都可以直接做腸吻合 如果腫瘤長在距離肛門口五 六公分時, 為了要達到根治的目的, 常常必須連肛門及肛門括約肌完全切除, 即所謂的腹部會陰切除 患者也需做一個腸造瘻 ( 即一般所謂的人工肛門 ), 以後終身由腹部的造瘻排便 這常常是患者所不能接受的 雖然低位的腸吻合在技術上相當的困難, 不過自從一種自動腸吻合器發展以來, 對於外科醫師已有相當的幫助 以往一些一定要 44

3 腸吻合, 而避免了永久性的腸造瘻 一些早期的癌症可以給予局部治療法 局部治療包括有局部切除 局部大量放射治療 局部冷凍 雷射或電燒灼 適合於局部治療的直腸癌為分化良好 侷限在腸壁內 沒有淋巴結轉移 同時小於三公分的腫瘤, 直腸內超音波對於選擇適當的患者很有助益 文獻上很多報告局部治療不但合併症少 死亡率低, 也不會降低患者治癒的機會 假使病理切片顯示為鱗狀細胞癌, 過去近四十年的經驗發現, 適當的配合放射線及化學藥物治療, 可能使腫瘤完全消失, 而不需切除直腸肛門及括約肌, 患者也不需做腸造瘻 9. 大腸癌的治療及預後好嗎? 一旦確定為大腸癌, 手術是唯一治癒的機會 少數早期的息肉性癌, 假使癌細胞侷限於黏膜層, 則只需藉著大腸鏡切除息肉即可 假使癌細胞侵犯至黏膜下層, 穿越過黏膜肌肉層, 則可能會有淋巴結轉移, 就需要考慮是否切除一部分的結腸及附近的淋巴結 假使癌症已併有肝 肺等遠端轉移, 但仍可手術切除轉移處時, 則可同時切除腸道及附近的淋巴結以及轉移腫瘤 大腸癌患者的預後和腫瘤的分期有關, 腫瘤若只侵犯黏膜及黏膜下層而無淋巴結轉移時, 治癒率可以高達百分之九十以上 ; 腫瘤若侵犯至肌肉層, 但仍無淋巴結轉移者, 仍有三分之二的患者可以治癒 ; 若有淋巴結轉移時, 只有三分之一的患者可以治癒了 ; 有遠端轉移的患者, 治癒的機會就小於百分之五了 鈷六十放射療法對於結腸癌的幫助不大, 但是對於直腸癌可以增加局部控制, 但是無法提高患者的存活率 早期化學輔助療法因效果不佳, 只保留給已有轉移的病例 但是自從美國的 Mayo Clinic 提出了對已有淋巴腺轉移的病例使用一種驅蟲藥 Levamisole 或是 Leucovorin 配合抗癌藥 5-FU, 可以大幅減少癌症的再發率之後, 化學治療及標靶治療近年來有極大的進展, 在 Dukes C 或第三期的患者已證實使用 5-FU 及 leucovorin 的化學輔助療法可以有效的減少再發, 甚至提昇五年存活率 若再加上 oxaliplatin 可以更有效, 但相對的會產生神經性副作用 化學輔助療法在 Dukes B 或第二期的患者則效果不明顯 而 Dukes D 或第四期的患者, 使用 irinotecan 或 oxaliplatin 配合 5-FU 及 leucovorin, 已被證實可以有效的使腫瘤縮小, 比不接受任何化學治療的患者增加三至四倍的存活期, 若再加上 cetuximab 或 bevacizumab 等標靶治療, 效果可以更佳 近來又發現患者的腫瘤基因若為 K-ras 野生型, 使用 cetuximab 的效果更好 一些口服藥物如 uracil-tegafur capecitabine 在使用上有方便性, 也被使用來取代 5-FU, 得到類似的成果 10. 大腸癌能預防嗎? 要提高癌症患者的治癒率, 唯有從提高癌症的早期診斷著手 美國癌症協會建議 : 四十歲以上的人, 不論男女, 不論是否有腸道症狀, 應該每年接受糞便潛血的檢查, 至少每兩年接受一次乙狀結腸鏡的檢查, 有必要時則需進一步的接受大腸鏡或大腸造影檢查 而在有症狀或屬於高危險群的人, 更需隨時接受整個 學術專論 大腸癌拾問2012 年第 56 卷第 9 期台北市醫師公會會刊 45

4 學術專論 大腸癌拾問大腸的檢查 若要避免罹患大腸癌, 治本之道仍在由改善飲食習慣著手 : 應該少吃高脂肪 高蛋白 高熱量的食物, 喝酒要適量, 應該多食用高纖維的水果蔬菜, 多進食富有維生素 A C E 的食物, 這樣可能可以減少得到癌症的機會 參考文獻 1. Hsu TC: One-stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon. Dis Colon Rectum 1998; 41: Rosenberg IL, Graham NG, DeDombal FT, et al: Preparation of the intestine in patients undergoing major large bowel surgery mainly for neoplasm of the colon and rectum. Br J Surg 1971; 58: Typson RR, Spaulding EH: Should antibiotics be used in large bowel preparation? Surg Gynecol Obstet 1959; 108: Irvin TT, Goligher JC: Aetiology of disruption of anastomosis. Br J Surg 1973; 60: Cunningham D, Pyrhonen S, James RD, et al: Randomized trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patient with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998; 352: Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al: Cancer statistics CA Cancer J Clin 2004; 54: Vincent T, DeVita, Jr, Samuel H, et al: Cancer principles and practice of Oncology; Philadelphia, Pa, Lippincott-Raven 1997; 1: Douillard JY, Hoff P, Skillings J, et al: Multicenter phase III study of uracil/tegafur and oral leucovorin versus fluorouracil and leucovorin in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2002; 20: Lin JK, Wang WS, Hsieh RK, et al: Phase II study of oral tegafur-uracil and folinic acid as first-line therapy for metastatic colorectal cancer: Taiwan experience. Jpn J Clin Oncol 2000; 30: Hsu TC: Feasibility of colectomy with miniincision. Am J Surg 2005;190: Chen WS, Lin WC, Kou YR, et al: Possible effect of pneumoperitoneum on the spreading of colon cancer tumor cells. Dis Colon Rectum 1997; 40: Hayne D, Vaizey CJ, Boulos PB: Anorectal injury following pelvic radiotherapy. Br J Surg 2001; 88: Pandey D, Zaidi S, Mahajan V, et al: Pelvic exenteration: a perspective from a regional cancer center in India. Indian J Cancer 2004; 41: Carne PW, Frye JN, Kennedy-Smith A, et al: Local invasion of the bladder with colorectal cancers: surgical management and patterns of local recurrence. Dis Colon Rectum 2004; 47: Meyer A, Behrend M: Pancreatic head resection for invasive colon cancer apropos of a case. Anticancer Res 2007; 27: 年第 56 卷第 9 期台北市醫師公會會刊

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