大腸直腸癌的薛阞穛,診斷,及分期:

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晤寇
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1 大腸直腸癌的臨床表現診斷及分期臺北醫學大學附設醫院大腸直腸外科主任郭立人根據最新癌症登記報告發現, 台灣地區民國 98 年大腸直腸癌新增病例為 1 萬 2488 人, 比民國 97 年增幅達一成三衛生署國民健康局表示, 國人飲食西化, 加上大腸癌篩檢率偏低, 台灣地區大腸直腸癌發生率居然高過美國, 發生率約為美國的 1.4 倍, 死亡率則為美國 1.7 倍大腸直腸癌目前已躍居國內十大癌症發生率的第一位年齡是大腸直腸癌發生的重要危險因子大腸直腸癌的發生, 很少在四十歲前, 隨著年齡的增加, 每年的發生率為千分之三點七, 百分之九十的大腸直腸癌, 都是發生在五十歲之後外科切除手術是治療大腸直腸癌的主要方式, 而其預後, 則決定在疾病侵犯的程度大便潛血反應的篩檢, 及軟式乙狀結腸鏡的檢查, 降低了因癌症致死的比例但民眾對癌症篩檢的不重視, 因此約有三分之二的病人, 是因為有大腸直腸方面的症狀而來求診因此, 加強對高危險群民眾的衛教及癌症篩檢, 是降低因癌症而致死的重要課題在此, 我們先介紹大腸直腸癌的臨床表現診斷及分期臨床表現 : 大部份患有大腸直腸癌的病人都有以下的症狀 - 血便腹痛或大便習慣的改變以下是統計病人臨床表現及其比例 : 腹痛 -44% 大便習慣的改變 -43% 血便 -40% 身体疲憊 -20% 貧血 -11% 体重減輕 -6% 腹痛的原因, 可能來自腸道的阻塞, 或是腫瘤瀰漫在腹腔內所引起的疼痛, 或是腸道穿孔所引起的腹膜炎直腸癌所引起的裡急後重感, 主要是其腫瘤可能

2 侵犯到骨盆腔肌肉, 或是神經的壓迫, 造成神經病變徵候群長期的便血, 會造成缺鐵性貧血, 這也是一部份病人因長期缺鐵性貧血而間接發現大腸直腸癌但此部份病患大多屬於延遲診斷, 臨床上多較嚴重或是末期大腸發生一些肉眼上所看不到的出血, 稱為隱性血便, 臨床上我們稱為糞便潛血反應陽性其出血量的多寡, 並非一定與疾病的分期有關而大便習慣的改變, 則易發生在左側結腸腫瘤的型態, 也因腫瘤所在位置, 而有所不同, 大致上在右側結腸的腫瘤, 易形成凸出菜花型 ; 相對在左側結腸腫瘤, 則易形成凹陷潰瘍型也因為左側結腸的解剖構造及腫瘤型態, 病人易發生腸道狹窄, 而產生腹瀉便祕或阻塞等症狀轉移性大腸直腸癌 : 約有 15 20% 的病人, 在診斷大腸直腸癌症時, 已屬於轉移性癌症, 即末期病患大腸直腸癌的轉移, 有順著血液循環或淋巴的傳播, 或直接侵犯或腹腔內轉移最常轉移的地方, 依次為局部的淋巴結肝臟肺臟及腹腔內轉移病人的症狀, 也因轉移的位置不同而有不同的表徵病人如有發生右上腹部疼痛腹部腫脹鎖骨上淋巴結腫大或在腹部周圍摸到腫塊等症狀, 都表示病情屬較嚴重或疾病已轉移的徵兆腸道的靜脈回流是經由門脈靜脈回流至肝臟, 因此大腸直腸癌順著血液循環, 最易轉移至肝臟, 其次是肺臟, 骨骼或其它器官, 如腦部而在下段直腸癌的血循轉移, 則易先產生肺臟的轉移, 因直腸下段的靜脈回流以下腔靜脈較門脈靜脈糸統為主要較不常見的症狀 : 主要包括以下三種情形局部侵犯或腫瘤穿孔所形成與鄰近器官之間的廔管 : 常見於乙狀結腸腫瘤與膀胱間的廔管, 或盲腸腫瘤與小腸間形成的廔管形成在乙狀結腸與膀胱之間的腸膀胱廔管, 常要與乙狀結腸憩室炎做鑑別診斷不明原因的發燒 : 腫瘤穿孔或潰爛所形成在腹腔內後腹腔或腹壁內的膿瘍一些特異細菌所引起的菌血症, 有 10~25% 的病人, 與大腸直腸惡性腫瘤有關診斷為不知原發位腺癌的病人當中, 約有百分之六的病人, 最終還是發現

3 原發部位為大腸或直腸癌臨床症狀與其預後 : 原則上病人在診斷大腸直腸癌時已有以上臨床症狀時, 皆屬於預後較差的一群一個研究報告顯示, 比較有症狀及沒有症狀的病人, 其五年存活率比例為 49% 比 71% 腫瘤如果有發生阻塞或穿孔, 其預後也較差腫瘤有發生出血現象, 常被視為是預後較好的一群, 原因是因為大便流血, 而能被提早診斷但實際上腫瘤出血與病人的預後, 在統計上並沒有一定的相關在近五十年來, 不管是在美國或是全世界, 大腸癌發生在近端 ( 即右側大腸 ) 有偏多的趨勢在美國全國癌症登錄的資料顯示, 大腸癌發生在近端於脾彎結腸的比例, 從 51% 增加到 55% 而主要的增加, 則是發生在盲腸段的大腸同時發生的大腸直腸癌 : 所謂同時發生的大腸直腸癌, 其定義是在大腸或直腸內, 同時發現兩個或兩個以上的癌症, 其各個癌症間, 不是屬於直接侵犯或是轉移過來的, 方可稱之為同時發生的大腸直腸癌其約佔所有大腸直腸癌病例的 3 5% 如果將一些遺傳性非息肉症大腸直腸癌 (HNPCC) 的病人去除, 則其比例約降至 2.5% 同時發生的大腸直腸癌的病人, 其預後與一般單一大腸直腸癌病人的預後, 並沒有不同, 其預後仍決定在最嚴重期別的腫瘤不同時發生的大腸直腸癌 : 所謂不同時發生的大腸直腸癌, 定義為大腸直腸癌發生在原發腫瘤發現後六個月以後再產生的癌症, 同時此腫瘤不能是在原發腫瘤切除吻合處在大腸直腸癌病患中, 約有 1.5%~3% 的病人, 在手術後五年內, 發生所謂不同時發生的大腸直腸癌診斷 : 大腸直腸癌可能因上述的症狀求診, 而得到診斷 ; 也可能藉固定癌症篩檢, 而檢查出一些沒有症狀的大腸直腸癌大腸鏡檢查 : 絕大部份的大腸直腸癌, 屬腸道黏膜所長出來的腺癌因此, 大腸鏡檢查, 是最好的診斷工具它可以定位癌症的位置, 並做組織的切片, 同

4 時它可以診斷其它黏膜的病變, 並可做息肉切除手術雙重顯影的鋇劑攝影加上軟式乙狀結腸鏡檢查, 是另一種代替的檢查方式約有百分之五至十的病人, 因為某些技術上的因素 ( 如清腸不徹底, 或腸道太彎曲 ) 而無法以大腸鏡完成, 此時則可以藉雙重顯影的鋇劑攝影, 來完成腸道的檢查另外目前由於科技的進步, 可利用電腦斷層或核磁共振的重組, 而形成所謂的虛擬大腸鏡鑑別診斷 : 有時其它的情況, 會產生類似大腸直腸癌的症狀, 這包括了一些其它部位的腫瘤, 或是一些大腸直腸方面良性的疾病, 譬如是痔瘡大腸憩室炎感染或是大腸發炎疾病等因此一完整的全大腸直腸黏膜檢查, 對於一個有症狀或是高危險群的病人, 是絕對必要的對於一個大腸腫瘤, 有許多良性或惡性的情況, 需要藉組織學來做鑑別診斷除了最常見的腺癌外, 其它惡性腫瘤, 包括了大腸的卡波西氏癌 ( 主要發生在愛滋病患者身上 ) 淋巴癌黑色素癌平滑肌癌或是神經內分泌癌 * 瀰漫性的大腸卡波西氏癌主要發生在愛滋病患者, 它主要的特徵是深紫色的結節或突起狀 * 大腸發生原發性非霍金氏淋巴癌, 主要的部位是在盲腸右側結腸或是直腸其發生時, 通常屬於較嚴重的分期通常它典型的特徵是一單獨的腫瘤, 雖然有些淋巴癌也會呈現多處息肉型突出病灶, 或是瀰漫性病變, 但均屬少部份 * 大腸直腸部位所產生的神經內分泌癌, 通常發生在較年輕的年齡層它主要好發生部位, 包括了闌尾直腸或是盲腸部位發生在闌尾或是直腸部位的神經內分泌癌, 其大小通常是小於 2 公分, 是屬於黏膜下的病灶, 且通常是沒有症狀的相對於闌尾及直腸部位的神經內分泌癌, 大腸部位所發生的神經內分泌癌, 其大小通常較大, 且易形成整圈的病灶臨床上其分期也較嚴重, 且易有其它器官的轉移 * 其次大腸直腸部位發生由其它器官所轉移過來的原發性癌症, 則常見於卵巢癌, 它與原發性大腸直腸癌, 常難以區分

5 分期 : 首先要做組織的切片, 再進行討論及必要的複檢一旦確定了大腸直腸癌, 則要瞭解疾病侵犯的範圍和深度, 以提供適當的治療及預估預後臨床分期與病理分期之比較 : 有兩種大腸直腸癌分期的方法, 一個是美國癌症聯合會 (AJCC) 所採用的 TNM 分期, 另一個是 Dukes' 的分期最早用於大腸直腸癌的分期, 是用 Dukes' 的分期, 後來由 Astler-Coller 做修正而成為目前常用的 Dukes' 分期, 做為治療的計劃預估預後及評估治療的效果近年來, 新公佈的 TNM 分期, 則較常被用來做為大腸直腸癌的分期雖然在影像學上的發現, 或是內視鏡的結果, 甚至於在手術中的發現等, 都可做為臨床上的分期而正式病理上的分期, 則需要切除下來的標本, 在顯微鏡下做組織的檢查以下是其分期的方法及比例 : * 局限在腸道的黏膜層及黏膜下層屬 Dukes' A 的分期, 在 TNM 分期中, 則屬於第一期, 約佔 23% * 侵犯腸道的肌肉層, 而沒有淋巴結的侵犯屬 Dukes' B 的分期, 在 TNM 分期中, 則屬於第二期, 約佔 31% * 如有淋巴節的侵犯屬 Dukes' C 的分期, 在 TNM 分期中, 則屬於第三期, 約佔 26% * 如有遠處轉移屬 Dukes' D 的分期, 在 TNM 分期中, 則屬於第四期, 約佔 20%

防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618

婦癌的防治何志明國泰綜合醫院婦癌中心主任從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51