房颤的心室率控制 董建增 首都医科大学附属北京安贞医院
什么是心房颤动 心房颤动简称房颤, 是最常见的心律失常 通过心电图即可确诊 症状主要表现为心慌 胸闷, 常反复发作 心房收缩功能丧失, 心跳不规则 正常心律 心房颤动
AF: 持续增长的社会负担 Circulation 2006;114:119 AJC 2009;104:1534 Circulation 2011;123;e269
房颤的分型 ACC 2010
AF: 节律控制 or 室率控制? William Withering Karel Wenckebach 1785 年, 英国医生 William Withering 首次用洋地黄治疗房颤, 他发现患者应用该药后, 脉搏变得 more full and more regular 20 世纪初,Karel Wenckebach 首次应用奎尼丁转复房颤 BMJ 1995;311;1361 JAMA 1923;81:472
AF 节律控制不优于心室率控制 AFFIRM 研究 NEJM 2002; 347:1825
节律 vs 室率控制相关临床研究汇总 临床试验 AFFIRM RACE HOT- CAFE STAF AF-CHF 入选病例 4060 522 205 200 1376 平均随访 ( 年 ) 窦性心律维持率 主要终点 3.5 2.3 1.7 1.6 3.1 63% 39% 63.5% 23% 61% 全因死亡 复合终点事件 复合终点事件 复合终点事件 心血管死亡 节律控制在降低死亡率 / 改善生活质量方面不优于室率控制
维持窦性心律降低 AF 死亡率 AFFIRM 研究亚组分析 变量 HR(99%CI) P 值 冠心病 1.65(1.31-2.07) <0.0001 心力衰竭 1.83(1.45-2.32) <0.0001 糖尿病 1.56(1.22-2.0) <0.0001 卒中 /TIA 1.54(1.17-2.05) <0.0001 窦性心律 0.54(0.42-0.61) <0.0001 华法林 0.47(0.36-2.0) <0.0001 地高辛 1.50(1.18-1.89) <0.0001 抗心律失常药物使死亡率增加 49% Circulation 2004;109:1509
AAD 增加 AF 心血管住院风险 AFFIRM 研究再分析 P=0.02 P<0.001 P=0.1 P=0.03 P=0.56 P=0.67 复合终点增加主要因心血管住院风险增加 : 胺碘酮 HR=1.36 索他洛尔 HR=1.364 JACC 2011;58:1975
积风险 3236 例,37 国,489 中心, 平均随访 3.5 月累决奈达隆增加持续性 AF 临床事件 PALLAS 试验 卒中 外周栓塞 MI 心血管住院 P=0.002 2010-7-17 首例入选,2011-7-5 试验提前终止 累积风心衰住院 P=0.02 险月月 NEJM 2011, 365:2268
导管消融优于 AAD 导管消融较 AAD 治疗减少 65%AF 复发 CPVA Pappone 2006 Stabile 2006 Forleo 2009 PVI Forleo 2009 Jais 2008 Krittayaphon 2003 Wazni 2005 Wilber 2010 阵发 AF 0.01 0.1 0 10 100 AAD 好 消融好 Krittayaphon 2003 Oral 2006 Stabile 2006 持续 AF 0.01 0.1 0 10 100 AAD 好 消融好 JCE 2011;22:729
导管消融降低卒中和死亡率 事件 / 年 (%) 国际注册研究,7 个中心,1273 Pts,FU 3.1ys 药物治疗队列为欧洲心脏病调查 AF 患者 正常人群为年龄和性别匹配的无 AF 人群 Heart 2012;98:48
房颤的治疗原则 恢复窦性心律 ( 优先考虑 ) 若不能恢复窦性心律, 则尽量消除房颤的危害 控制心室率 预防血栓栓塞
AF 节律与室率控制策略 : 指南推荐 Eur Heart J 2010;31:2369
室率控制作为一线治疗的理由 AADs: 效果有限 ( 复发率 30-50%/ 年 ), 长期应用副作用多 ( 致心律失常作用 负性肌力作用 心外脏器毒性 ) 导管消融 :2011 年全国消融大约 1.5 万例, 全国 AF 大约 1000 万例 绝大多数需要药物治疗 心室率控制 : 基层医院也可实施 主要终点事件 : 心室率控制不劣于节律控制 ESC 指南 : 心室率控制仍为优选方案之一
心室率控制的重要性 消除急性血流动力学障碍 提高患者生活质量 提高运动耐量 预防心动过速心肌病 减少血栓栓塞的机会
控制心室率对心功能的影响 CAF 患者, 女性 22 岁, 心室率控制前后心脏 X-ray 变化 心室率 175 bpm 心室率 66 bpm Am J Cardiol 1992;69:1570
心室率对 AF 合并心衰患者预后的影响 SHIFT 研究 : 研究对象 :3264 AF 合并心衰首要终点 : 心血管死亡 因心衰住院 结果 : 基线心率每增加 1bpm, 主要终点事件增加 3% 基线心率每增加 5bpm, 主要终点事件增加 16% Lancet 2010; 376:886
控制心室率的方法 药物钙离子拮抗剂 β 受体拮抗剂洋地黄胺碘酮 索他洛尔 普罗帕酮等 非药物 ANV 消融 +PM
常用控制心室率的药物 临床常用药物 : 美托洛尔比索洛尔阿替洛尔地尔硫卓维拉帕米地高辛胺碘酮普罗帕酮 Eur Heart J 2010;31:2369
心室率控制药物选择 AF Inactive lifestyle Active lifestyle Associated disease None or HTN Heart failure COPD Digitalis β-blocker Diltiazem Verapamil Digitalis β-blocker Digitalis Diltiazem Verapamil Digitalis B1-selective blockers Eur Heart J 2010;31:2369
药物控制心室率 -β 受体阻滞剂 房颤控制心室率的一线药物 AF 合并冠心病 心衰的患者首选 运动下快心室率效果好 AF 引起的低血压 心功能不全, 不伴预激的患者可静脉应用 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
药物控制心室率 - 非二氢吡啶钙拮抗剂 AF 合并 COPD 肺心病首选 高血压合并 AF AF 引起的低血压 心力衰竭, 不伴并预激的患者静脉注射地尔硫卓 : 安全 起效快 效果好 禁用于 AF 合并心衰失代偿 (Class III) 静脉禁用于 AF 伴预激 (Class III) 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
药物控制心室率 - 洋地黄 安静时快心室率 AF 合并心衰 心功能不全 地高辛不能单独用于 PAF 患者 (Class III) AF 伴预激不能静脉应用洋地黄 (Class III) 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
药物控制心室率 - 胺碘酮等 AADs 适应证 : AF 合并心衰, 不伴预激时, 可静脉应用胺碘酮 其它方法无效或存在禁忌证时, 可静脉应用 胺碘酮 不推荐口服胺碘酮用于心室率控制 (Class IIb) 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
心室率控制 CCB or BB? European Heart Journal Advance Access published October 17, 2013
心室率控制 CCB or BB? European Heart Journal Advance Access published October 17, 2013
心室率控制 - 联合用药 多数患者需联合用药才能达到满意的心室率控制 联合用药需要注意避免心动过缓 研究发现, 联合 β 受体阻滞剂及洋地黄比洋地黄联合钙拮抗剂更为有效 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
血液动力学不稳定 首选电复律 血液动力学稳定 首选药物 胺碘酮 普罗帕酮 : 无心力衰竭者 预激合并 AF 禁用 : 洋地黄 静脉 β 受体阻滞剂 非二氢吡啶钙拮抗剂等 慢性期可口服 β 受体阻滞剂 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
控制心室率的方法 药物钙离子拮抗剂 β 受体拮抗剂洋地黄胺碘酮 索他洛尔 普罗帕酮等 非药物 ANV 消融 +PM
AVN 消融 + 心室起搏 方法 : 消融阻断或改良房室 交界区, 置入永久起搏器心 室起搏 LAO RAO LAO RAO
AVN 消融 + 心室起搏 Mata 分析 :21 项研究,1181 个患者 (97% 为特发性房颤 ) 观察指标 : 生活质量 心室功能 运动耐量 就医次数等 指标 放电 心室起搏 Circulation. 2000;101:1138
AVN 消融 +PM 对生存率的影响 Mayo Clinic: 1990-1998 行 AVN 消融的患者 分组 : AVN 消融 :350 例对照组 :229( 年龄 性别匹配 ) 结果 :AVN 消融 +PM 与普通人群生存率无显著差异 NEJM. 2001;344:1043
消融 AVN+ 心室起搏 结果 : 活动耐量显著改善 心功能显著改善 生活质量显著提高 症状显著减轻 再就诊及住院次数减少 Circulation. 2000;101:1138
消融 AVN+ 心室起搏 适用对象 (IIb): 房颤伴快速心室率, 临床症状严重, 药物治疗无效局限性 : 需长期抗凝 终身依赖起搏器 TDP 及室颤导致的 SCD 风险可能增加 房室失同步 ( 肥厚性心肌病 高血压性心脏病等心功能异常的患者更多的依赖房室同步以增加心脏输出 )
心室率控制范围? PM 风险 症状生活质量心衰风险 Current opinion in cardiology 2008, 23:23
心室率控制策略 RACE II 研究 永久性房颤 HR>80bpm 一般室率控制 N=311 严格室率控制 N=303 HR<110bpm 12 导联 ECG HR<80bpm 12 导联 ECG 或 HR<110bpm 活动时 NEJM 2010, 362:1363
RACE II 主要终点 一般室率控制不劣于严格室率控制 主要终点 : 心血管死亡 因心衰住院 卒中 全身栓塞 大出血 晕厥 持续 VT 心脏骤停 致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入 NEJM 2010, 362:1363
2010ESC 房颤治疗指南心室率控制策略 心室率控制 无症状或症状可耐受 宽松的室率控制策略 ( 静息心率 <110 次 / 分 ) 有明显症状 严格的室率控制策略 ( 静息心率 <80 次 / 分, 中度运动 <110 次 / 分 ) 体力活动时心率过快应行运动试验 定期 Holter
AF 合并心功能不全心室率控制 P<0.0001 SHIFT 研究 : Ivabradine 组 :3241 对照组 : 3246 静息下心室率 Ivabradine 组 :64-67bpm 对照组 : 75bpm 建议 AF 合并心衰的室率控制目标为静息 60-70bpm Lancet 2010; 376:875
室率控制 抗凝治疗需要贯穿始终
房颤卒中危险分层 CHADS 2 积分 危险因素 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75 岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中 TIA Stroke 积分 1 1 1 1 2 JAMA 2001, 285:2864
CHADS 2 和 CHA 2 DS 2 VAS C 积分 危险因素 CHADS 2 CHA 2 DS 2 VAS C CHF/LV 功能障碍 (C) 1 1 高血压 (H) 1 1 年龄 75 岁 (A) 1 2 糖尿病 (D) 1 1 卒中 /TIA/ 栓塞史 (S) 2 2 血管疾病 (V) - 1 年龄 65-74(A) - 1 性别 ( 女性 )(Sc) - 1 总积分 6 9
2010ESC 房颤指南 AF 抗栓治疗原则 非瓣膜性 AF 卒中与血栓栓塞的危险因素 主要危险因素 卒中 TIA 或全身栓塞史 年龄 75 岁 临床相关的非主要危险因素 HF 或中重度 LV 功能障碍 (EF 0.4) 高血压 糖尿病 女性 年龄 65-74 岁 血管疾病 危险因素 积分 CHF/LV 功能障碍 (C) 1 高血压 (H) 1 年龄 75 岁 (A) 2 糖尿病 (D) 1 卒中 /TIA/ 栓塞史 (S) 2 血管疾病 (V) 1 年龄 65-74(A) 1 性别 ( 女性 )(Sc) 1 总积分 9
2010ESC 房颤指南 AF 抗栓治疗原则 危险因素 1 个主要危险因素或 2 个临床相关非主要危险因素 1 个临床相关的非主要危险因素 CHADS2- VASc 积分 2 无危险因素 0 1 抗栓建议 OAC OAC 或者阿司匹林 75-325mg; 首选 OAC 阿司匹林 75-325mg/d 或不需抗栓治疗 ; 首选后者 OAC: 口服抗凝药
谢谢!
药物控制心室率 - 指南推荐 (Class I) 持续性房颤或永久性房颤 (β- 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂适用于大多数患者 )(Level B) AF 引起的低血压 心力衰竭, 不伴并预激, 静脉应用 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶钙拮抗剂可用于急诊处理 (Level B) AF 合并心衰, 不伴预激时, 静脉应用地高辛或胺碘酮 (Level B) 运动时出现 AF 相关症状, 调整药物保持心室率在生理范围内 ( Level C) 心衰 左心功能不全患者休息时心室率仍快的患者, 可口服地高辛 (Level C) 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
药物控制心室率 - 指南推荐 (Class IIa) 安静或运动时心室率快而心功能正常的患者, 联合应用地高辛 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶钙拮抗剂, 剂量需要个体化 以避免心动过缓 (Level B) 药物控制心室率无效或不耐受副作用时, 可考虑 AVN 消融 + 起搏 (Level B) 其它方法无效或存在禁忌症时, 静脉应用胺碘酮 (Level C) AF 伴预激不需要电复律的患者, 静脉应用普鲁卡因酰胺或依 布利特 (Level C) 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
药物控制心室率 - 指南推荐 (Class IIb) 单用 / 或联合应用 β 受体阻滞剂 非二氢吡啶钙拮抗 剂 地高辛心室率控制不理想时, 可以口服胺碘酮 (Level C) AF 伴预激, 血流动力学稳定, 可以静脉应用普鲁卡 因酰 丙吡胺 依布利特或胺碘酮 (Level B) 药物治疗无效, 或怀疑心动过速心肌病,AVN 消融 + 起搏器 (Level C) 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
药物控制心室率 - 指南推荐 (Class III) 地高辛不能单独用于 PAF 患者 (Level B) 未尝试药物治疗之前不能直接 ANV 消融 (Level C) AF 合并心衰失代偿不能静脉应用非二氢吡啶钙拮抗剂 (Level C) AF 伴预激不能静脉应用洋地黄或者非二氢吡啶拮抗剂 (Level C) 2011 ACCF/AHA/HRS Guidelines
药物控制心室率 -β 受体阻滞剂 房颤控制心室率的一线药物 适应症 AF 合并冠心病 心衰的患者首选 运动下快心室率效果好 静脉应用于 AF 引起的低血压 心力衰竭, 不伴并预激的患者 常用剂量 美托洛尔 :5mg 静注 ;25-50mg bid po 阿替洛尔 :12.5mg-25mg bid po 比索洛尔 :2.5mg-5mg qd po
药物控制心室率 - 非二氢吡啶钙拮抗剂 适应症 AF 合并 COPD 肺心病首选 高血压合并 AF 静脉应用于 AF 引起的低血压 心力衰竭, 不伴并预激的患者