性病与艾滋病的关系及其防治的思考 中国疾病预防控制中心 性病控制中心 陈祥生
不同途径 HIV 传播的危险性 传播途径 传播危险性 性传播 a. 女性 男性 1/700 1/3,000 b. 男性 女性.... 1/200 1/2,000 c. 男性 男性......1/10.1/10 1/1,600 血液传播 a. 输入感染血液.. 95/100 b. 共有注射针头.1/150 母婴传播 a. 没有 AZT 治疗..... 1/4 b. 有 AZT 治疗.. <1/10 Royce, Sena,, Cates and Cohen, NEJM 336:1072-1078, 1078, 1997
性传播干预 - 魔术弹! Abstinence only until marriage!. Be Faithful! Condoms! Herpes Suppression! HAART! STD Control! Circumcise! Source: Prof Holmes s Presentation
促进 HIV 传播的因素 传染性 HIV 感染的时期 急性 HIV 感染 系统性感染其他传染病 ( 如结核 ) 生殖道环境的改变 细菌性阴道病 性病! 包皮环切 避孕药物 遗传因素易感性 性病! 细菌性阴道病 免疫状况 包皮环切 避孕药物 遗传因素
性传播感染与 HIV 感染 易感性 破坏机体 / 机械屏障 增加受体细胞数量或细胞上的受体数 阴道细菌病 环境的改变 传染性 增加皮损 精子内 HIV 含量
对 HIV 传播的认识 病毒血症的高峰 : 10 6-10 8 geq/ml 上升式的病毒血症 DT = 21.5 hrs HIV RNA ( 血浆 ) HIV p24 抗原 HIV 抗体 p24 Ag EIA - HIV MP-NAT - HIV ID-NAT - 一过性 病毒血症 11 16 22 第一代检测方法第二代检测方法第三代检测方法 病毒载量调定点 : 10 2-10 5 geq/ml 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
无症状感染无症状感染 HIV HIV 进展期进展期 AIDS AIDS (16%) (16%) 急性感染急性感染 3 周 (43%) (43%) 5 4 3 2 HIV 的性传播 1/100-1/1000 1/30-1/200 传播危险性反应在生殖器病毒载量 1/1000-1/10,000 1/500-1/2000 精液中的 HIV RNA (Log10 copies/ml)
HIV 不同病期的病毒载量 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Log HIV RNA cp/ml10 中位数 209,183 29,347 慢性 HIV+ (n=66) 急性 HIV + (n=21)
急性 HIV 感染的病毒载量 在我国广西的性病门诊患者 (N=11,395) 中, 急性 HIV 感染患病率 (HIV 发病率 ) 为 (0.04%, 95%CL = 0.02-0.10%) 病毒载量的中位数为 265,677/mL, 范围为 2,714 to >750,000/mL Yin YP, et al. Sex Transm Infect. 2008, June
性传播感染与 HIV 非溃疡性的性病 Plummer, 1991 Laga, 1993 Limpakarnjanarat, 1994 Dominguez, 1996 Laga, 1993 Kassler, 1994 Craib, 1995 Kapiga, 1996 Dominguez, 1996 比值比 (95% 可信区间 ) 衣原体 淋病 Laga, 1993 Dominguez, 1996 滴虫病 1 5 10 15 20 25 30
性传播感染与 HIV 溃疡性的性病 Cameron, 1989 Plummer, 1991 比值比 (95% 可信区间 ) Telzak, 1993 Vicenzi, 1994 Limpakarnjanarat, 1994 Kassler, 1994 Mehendale, 1995 Mbizvo, 1996 1 20 40 60 80
性传播疾病 HSV-2 感染 HSV 感染很常见 大量研究已经证实 HSV 伴随 HIV 感染 Cameron, Lancet 1989 Reynolds, JID 2004 Mar Pujades AIDS 2002
HSV-2 感染与 HIV 感染的风险 ( 印 度 ) 调整危险度 Reynolds et al JID 2003:187;1513
生殖器 HSV-2 皮损活检 : 生殖器 HSV-2 复发者的 T- 细胞浸润 真皮 T- 淋巴细胞 表皮
梅毒和 HIV 的传播 Reynolds et al STI 2006: 121-126 126 印度普纳的一项前瞻性研究,1993, 1993-2000 2729 例 HIV 阴性者入选 (83% 男性 ) 随访时间的中位数为 10.7 个月 172 例患者伴有梅毒感染 梅毒感染后 6 个月内获得 HIV 的情况 (OR( 值为 6.26)
梅毒和 HIV 感染 Chen XS et al. JID 2007: 1654-61 61 HIV 感染 梅毒血清学阳性 + 合计 + 23 (1.8%) 110 (1.1%) 133 (1.2%) 1,270 9,916 11,186 Total 1,293 (11.4%) 9,626 11,319 OR = 1.7 (1.0-2.5), P = 0.05 Ref. Chen XS, et al. J Infect Dis 2007; 196 (in press). 16
干预试验的作用 行为改变 性病干预 干预措施 男性包皮 环切 已经得到多项随机对照试验证明 尚未得到多项随机对照试验证明 降低危险行为 HIV 发病率和 / 或感染率 性病发病 率和患病率
设 想 通过性病治疗可有效预防 HIV,, 如果... 1) 治疗有关的性病 2) 治疗恰当的人群 3) 使用有效的药物 4) 抓住恰当的时候 开展了一系列临床随机对照研究, 虽然这是一项有困难的挑战!!!
社区干预试验结果 Mwanza/ 坦桑尼亚 Rakai/ 乌干达 Masaka/ 乌干达 APT/ 肯尼亚 HIV-1 4.1% 16% 10% 28.2% 沙眼衣原体感染 淋病 阴道滴虫 2.7% (NG/CT) 3.1% 1.5% 9.3% 2.7% (NG/CT) 1.6% 1.4% 9.7% N/A 24% N/A 11.6% 梅毒 8.5% 10% 0.7% 4.1% 干预方法 研究设计 对 HIV-1 发病率的作用 对 STD 患病率的作用 改进的病症处理 12 communities matched, randomized: N=12,500 ~40% 下降 (15-55%) 55%) 对梅毒无效 ; 对 CT/GC 无效 群体治疗 A: 行为干预 B: 行为干预 + 病症处理 10 communities matched, randomized: N=14,000 18 communities matched, randomized: N=15,000 无效 (-16-19%) 19%) A: 0.94 (0.6-1.5) B: 1.0 (0.6-1.6) 减少梅毒 20%; 减少 TV 41%; 对 CT/GC 无效 A: HSV2 IRR 0.7 B: TP IRR 0.5 GC PR 0.25 每月一次阿奇霉素口服 (1g) Randomized 1:1, placebo controlled, double blinded: N=466 无效 降低了 CT, GC, TV CT, GC, HSV-2 与 HIV 有关
对既往有 HSV 症状者的抑制性治疗 Valacyclovir 500mg/day for 8 months Corey, L et. al. N Engl J Med 2004, 350(1): 11-20.
对既往有 HSV 症状者的抑制性治疗 Percentage with Infection 5 4 3 2 1 P=0.028 HR: 0.50 (95% CI: 0.26, 0.95) Placebo (n=741) Valaciclovir (n=743) 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 Time to HSV-2 2 Infection (d)
HSV-2 治疗的临床试验研究 HSV 抑制性治疗对 HIV 感染的影响 : 1. 姆旺扎试验 2. HPTN039 试验 ( 美国 津巴布韦 赞比亚 秘鲁 南非 ) HSV 抑制性治疗对 HIV 传播的影响 : 1. 南非试验 2. 坦桑尼亚试验 3. 津巴布韦试验 4. 秘鲁试验 5. 泰国试验 HSV 抑制性治疗对 HIV 病程的影响 : 1. 中非 2. 马拉维
数学模型的分析 Models suggest STIs play major role in HIV transmission in Africa at all stages of epidemics Chancroid may play a critical role in early epidemics Contribution of curable STIs decreases as HIV epidemic extends into lower risk and lower STI prevalence groups Contribution of HSV-2 2 increases Relative impact of treatment interventions for curable STIs decreases as HIV epidemic becomes generalised Curable STI rates fall HSV-2 2 prevalence rises Absolute impact may remain high in populations with high HIV incidence
梅毒和 HSV 的筛查和治疗 梅毒 HSV-2 重要性 : 与 HIV 之间的关系 +++ +++ 患病率高, 但大多数人不知道 ++ +++ 可以促进安全套的使用 +? +? 知道阳性后对生活影响较小 + + 筛查方法 (?) +++ + 干预方法简单 方便 (?) ++ ++ 没有严重的耐药 +++ +++ 价格 (?) +++ +?
包皮环切与性病 /HIV 观察性研究表明,MC 在 HIV 感染危险性上的保护作用是充分的, 可以明显减少梅毒和软下疳的发病 随机对照试验缺乏 目前对于积极推荐 MC 作为 HIV 预防的措施还不成熟, 目前的政策还不将 MC 作为策略加以推广和倡导 性病防治与 MC 不同, 前者是 HIV 预防手段, 因为性病服务是接近高危人群的切入点, 是开展 HIV 干预的良好时机 MC 如何?
WHO 专家会的结论 对性传播感染的及时和合理的治疗能够减轻个体感染艾滋病毒的风险, 高质量的性传播感染规划是控制艾滋病毒在高危人群中扩散的关键所在 ; 过去 20 年中所收集的科学证据进一步强调了生殖道溃疡疾病和其它性传播疾病在促发艾滋病毒性传播方面所发挥的重要作用 ; 无论在男性和女性的机体内, 这些性传播疾病都将有助于艾滋病毒的性传播, 增加了艾滋病毒的感染 ; 性传播疾病的存在可以由于炎症的情况下生殖道内艾滋病毒易感的炎性细胞增加, 以及局部粘膜屏障受到破坏而增加机体对艾滋病毒的易感性 ;
WHO 专家会的结论 在非洲完成的一些以社区为基础的随机试验中, 针对性传播疾病干预对艾滋病毒感染的影响出现截然不同的结果 然而, 这些试验在不同的环境中和艾滋病毒流行的不同阶段进行, 在对性传播疾病采取干预措施时必须考虑这些因素 ; 性传播疾病治疗干预措施对人群艾滋病毒传播可产生影响, 但这种影响视艾滋病毒流行阶段和性传播疾病流行状况而有所不同 - 在艾滋病毒低水平流行或集中流行的情况下, 性传播疾病治疗预期对人群中艾滋病毒感染产生巨大影响 ; 然而, 在广泛流行阶段, 性传播疾病治疗在人口中对艾滋病毒发病的影响不大, 但是却很重要 ; 性传播疾病的干预应该重点放在与促进艾滋病毒流行最相关的性病病原体 (HSV-2 梅毒 软下疳) 方面 ; 生殖器溃疡性病症的梅毒和疱疹病毒的干预?
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