第二十八次实习传染病 ( 一 ) 理论纲要传染病是由病原微生物通过一定传播途径进入易感人群的个体所引起的一组疾病, 并能在人群中引起流行 传染病的流行必须具备传染源 传播途径和易感人群三个基本环节 一 结核病结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿病, 其主要传染途径是呼吸道 ( 占 95%), 其次是消化道和皮肤 ( 少见 ) 结核病的发生发展受机体免疫力和变态反应的强弱以及感染的菌量及其毒力大小的双重制约 结核病中以肺结核最常见, 也可见于全身各器官, 典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死 结核病的基本病理变化 1. 渗出为主的病变 : 出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下, 菌量多 毒力强或变态反应较强时, 主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎 好发于肺 浆膜 滑膜及脑膜 2. 增生为主的病变 : 出现于人体免疫反应较强或细菌数量少 毒力较弱时, 病变特征为形成具有诊断价值的结核结节 结核结节是在细胞免疫的基础上形成的, 由上皮样细胞 Langhans 巨细胞以及外周局部集聚的淋巴细胞和反应性增生的成纤维细胞构成的结节状病灶, 中央常有干酪样坏死 3. 坏死为主的病变 : 出现于机体抵抗力低或变态反应强及结核杆菌数量多 毒力强时, 上述以渗出为主和以增生为主的病变均可继发干酪样坏死 结核病灶由于含脂质较多呈淡黄色 均匀细腻, 质地较实, 状似奶酪, 故称为干酪样坏死, 镜下为红染无结构的颗粒状物 干酪样坏死对结核病病理诊断具有一定的意义 渗出 坏死 增生三种改变往往同时存在而以某一种改变为主, 而且可以互相转化 结核病基本病变与机体免疫状态的关系见表 15-01 表 15-01 结核病基本病变与机体的免疫状态 病变 机体状态 结核杆菌 免疫力变态反应菌量毒力 病理特征
渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液纤维素性 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死 结核病的转化规律 结核病的发展和结局取决于机体的抵抗力和结核杆菌的致病力, 可以转向愈 合或恶化, 见图表 15-02 愈合 吸收 消散纤维化 钙化 结核病 恶化 浸润进展 溶解播散 溶解自然管道排出空洞形成 播散 自然管道 ( 支气管 输尿管等 ) 淋巴道 血道全身 图表 15-02 结核病的发展和结局 肺结核病原发性肺结核病指机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病, 多见于儿童 病变特点为形成原发综合征, 原发灶通常只有一个, 常位于通气较好的上叶下部或下叶上部, 直径 1-1.5cm, 颜色灰黄, 病灶中央常有干酪样坏死 ; 继而结核杆菌沿淋巴管播散, 引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎, 表现为淋巴结肿大和干酪样坏死 肺的原发病灶 淋巴管炎和肺门淋巴结结核共同形成原发综合征 原发性肺结核病的发展和结局见图表 15-03 自愈 (95%) 病灶小者 : 吸收好转或纤维化病灶大者 : 纤维包裹 钙化 原发性肺结核病 病灶扩大 : 渗出 干酪样坏死和空洞形成 恶化 支气管 播散 淋巴道 淋巴结结核
血道 经肺静脉全身粟粒性结核病或肺外器官 结核病 经肺动脉肺粟粒性结核病 图表 15-03 原发性肺结核病的发展和结局继发性肺结核病机体再次感染结核杆菌所引起的肺结核病, 多见于成年人 病变特点为 : 病变部位多从肺尖开始 ; 病变常以增生为主, 形成结核结节 ; 病程长, 进展慢, 随机体抵抗力和变态反应的消长, 病变常有起伏, 新旧病变交替出现 其与原发性肺结核病的比较见表 15-04 继发性肺结核病的病理类型 病变特点及临床表现见表 15-05 肺结核病血源播散所致病变见表 15-06 表 15-04 原发性和继发性肺结核病的比较 原发性肺结核病 继发性肺结核病 结核杆菌感染 第一次感染 再次感染 好发人群 儿童 成人 机体反应性 缺乏免疫力, 病变易扩散 有一定免疫力, 病变易局限 病变特点 形成原发综合征, 以变质 渗出为主 始于肺尖, 新旧交杂, 以增生为主 临床特点 多数无临床症状 病程长, 病情多变 扩散途径 淋巴道和血道为主 支气管为主 结局 95% 以上自愈 多数治愈, 少数恶化 表 15-05 继发性肺结核病的病理类型 病变和临床表现 类型病变特点临床特点结局 局灶型肺结核 位于肺尖, 直径 0.5-1cm, 无症状 自愈或发展成浸润型肺 境界清楚, 有纤维包裹, 结核 病变以增生为主, 中央为 干酪样坏死 浸润型肺结核 位于锁骨下, 直径 2cm, 活动性肺结核表现,X 线 痊愈或发展成干酪性肺 境界不清, 病变以渗出为 见锁骨下云雾状阴影 炎 慢性纤维空洞性肺结 主, 中央有干酪样坏死, 核 坏死物排出形成急性空 洞 慢性纤维空洞型肺结核 一个或多个厚壁空洞, 自 结合中毒症状, 痰中带菌 强力治疗, 空洞可瘢痕性 内向外分别为干酪样坏 ( 开放性肺结核 ), 病程 愈合, 或开放性愈合 ; 发 死 结核性肉芽组织和纤 长, 时好时坏,X 线可见 展成肺源性心脏病
维结缔组织 ; 新旧不一 厚壁空洞 大小不等 病变类型不同 的病灶 ; 后期肺组织严重 破坏 干酪性肺炎 干酪样坏死为主, 伴浆液 病情危重 治疗不及时可迅速死亡 纤维素性渗出 结核球 孤立的球形病灶, 直径 无症状, 须与周围型肺癌 有恶化进展的可能 2-5cm, 位于肺上叶, 有 鉴别 纤维包裹, 中央为干酪样 坏死 结核性胸膜炎 湿性 : 渗出为主 胸腔积液 吸收 纤维化 干性 : 增生为主 表 15-06 肺结核病血源播散所致病变 类型致病原因病变特点 急性全身粟粒性结核病 由结核杆菌短时间内一次或反复多次大量侵入肺静脉所致 病变以增生为主, 受累器官均匀密布粟粒大小 灰白色 境界清楚的小结节 慢性全身粟粒性结核病 由于急性期迁延而致或结核杆菌少量反复多次入血引起 病变性质和大小均不一致, 同时可见增生 坏死 渗出三种病变 急性肺粟粒性结核病慢性肺粟粒性结核病肺外结核病肺外结核病 为急性全身粟粒性结核病的一部分或肺内结核病灶中的病菌经静脉入右心, 沿肺动脉播散于两肺所致由肺外病灶中的结核杆菌间歇性入血而致原发性肺结核病血源播散形成的潜伏病灶发展而来淋巴道 皮肤伤口 消化道 双肺见弥漫分布灰黄色或灰白色粟粒样小结节病变新旧 大小不一, 以增生改变为主可累及全身各器官 肠结核病分为原发性和继发性两型 原发性者少见, 多发生于小儿, 一般由饮用带结核杆菌的乳制品所致, 在肠形成原发综合征 ( 肠的原发性结核性溃疡 结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结结核 ) 继发性肠结核多继发于活动性空洞型肺结核病 肠结核病的好发部位为回盲部, 依其病变特点不同分两型 : (1) 溃疡型结核杆菌侵入肠壁淋巴组织, 形成结核结节, 以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死, 破溃后形成溃疡 典型的肠结核溃疡多呈环形, 其长轴
与肠长轴垂直, 溃疡边缘参差不齐, 一般较浅, 底部有干酪样坏死, 其下为结核性肉芽组织 愈合后多形成肠腔狭窄 (2) 增生型以肠壁大量结核性肉芽组织和纤维组织增生为其病变特征, 肠壁高度肥厚 肠腔狭窄 结核性腹膜炎多继发于溃疡型肠结核, 表现为腹膜上有大量结核结节 根据病理特征分为湿性 ( 特征为大量结核性渗出 ) 干性( 大量纤维素渗出物机化可引起腹腔脏器粘连 ) 和混合型 ( 多见 ) 结核性脑膜炎多见于小儿, 主要由结核杆菌经血道播散引起病变以脑底最明显, 蛛网膜下腔有多量灰黄色浑浊的胶胨样渗出物聚积, 常见干酪样坏死, 偶见灰白色结核结节 临床除结核中毒症状外, 常有脑膜刺激征 颅内压升高表现和脑脊液异常 病程长者可由于脑实质内闭塞性血管内膜炎而致脑软化, 蛛网膜粘连而致脑积水 泌尿生殖系统结核病肾结核常由肺结核病血道播散所致, 患者多为 20-40 岁男性 多为单肾受累, 好发于皮 髓质交界处或肾锥体乳头体内 ; 以干酪样坏死为主, 易形成空洞 ; 多伴有输尿管和膀胱结核 临床表现为血尿 脓尿和膀胱刺激征, 重者可致肾功能不全 生殖系统结核中男性多由尿道感染所致, 病变器官有结核结节和干酪样坏死形成, 以附睾结核多见 女性多由血道和淋巴道播散所致, 以输尿管结核多见 均可引起继发性不育 骨与关节结核病骨结核多由血源性播散所致, 多发生于儿童和青少年 好发于富含血管的松质骨, 如长骨干骺端 短骨骨干和脊柱锥体等 病变常由骨松质内的小结核病灶开始, 以后可发展为干酪样坏死型和增生型 干酪样坏死型可见明显干酪样坏死和死骨形成, 病变常累及周围软组织, 引起干酪样坏死和结核性肉芽组织形成, 坏死物液化后在骨旁形成结核性 脓肿, 由于局部无红 热 痛, 故又称 冷脓肿 增生型较少见, 以结核性肉芽组织形成为主 关节结核多继发于骨结核, 好发于大关节 病变通常开始于骨骺或干骺端, 发生干酪样坏死, 当病变发展侵入关节软骨和滑膜时则为关节结核
淋巴结结核病多见于儿童和青年, 以颈部淋巴结结核最常见 病变特点为干酪样坏死和结核结节形成, 易成群受累 相互粘连, 可穿破皮肤形成窦道 实习目的 1. 观察原发性和继发性肺结核病的大体形态和镜下特征, 体会各型之间的转归 ; 掌握肺粟粒性结核病增生型和渗出型的镜下形态特点 2. 观察常见肺外结核病的形态改变, 掌握肠结核的形态特征 实习内容及观察要点大体标本 15-01 原发性肺结核病 (primary pulmonary tuberculosis) 肺脏胸膜下可见一灰白的结核病灶, 中心可见干酪样坏死, 此为肺的原发性结核病灶, 肺门淋巴结肿大, 干酪样坏死, 原发病灶和肺门淋巴结病灶间有淋巴管炎 ( 肉眼常不易见到 ), 三者共同形成原发综合征 15-02 支气管淋巴结结核病肺内原发病灶愈合, 肺门淋巴结病灶扩大, 并互相融合, 中心干酪样坏死 15-03 肺粟粒性结核病 (pulmonary miliary tuberculosis) 双肺充血, 重量增加, 切面暗红, 密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节 ( 粟粒性结核结节 ), 病灶界限清楚, 稍凸起于表面 病灶的数量多, 大小一致, 分布均匀 15-04 全身粟粒性结核病 ( systemic miliary tuberculosis) 此标本可见肺 脾 肾等脏器内均匀密布大小一致, 灰白色, 圆形, 境界清楚的小结节 15-05 局灶型肺结核病灶位于右肺尖下 2cm 处, 直径约 1cm, 病灶境界清楚, 中心为干酪样坏死, 周围有纤维组织包绕 15-06 浸润型肺结核 (Infiltrative pulmonary tuberculosis) 病变位于肺上叶, 病灶境界不清, 其中可见黄白色的干酪样坏死灶 部分区域可见急性空洞形成 15-07 干酪样肺炎 (caseous pneumonia)
肺上下叶内可见多个黄白色干酪样肺炎病灶, 部分坏死物质溶解, 形成空洞 15-8 急性空洞性肺结核肺内可见较大之新鲜结核空洞, 空洞形态不规则, 壁上有一些干酪样坏死物质, 肺内其它部位可见散在的结核病灶 15-9 慢性纤维空洞型肺结核 (chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis ) 肺内可见一个或多个厚壁空洞, 空洞多位于肺上叶, 大小不一致 形态不规则, 洞壁厚可达 1cm 以上, 壁内有少量干酪样坏死物质, 空洞周围有纤维组织增生, 空洞附近的肺组织可见散在的结核病灶及纤维组织增生 15-10 肺结核球 (tuberculoma) 肺组织内可见一孤立的球形病灶, 状如瘤块, 其中心部分为干酪样坏死, 周围有纤维组织包绕, 境界清楚 15-11 结核性胸膜炎 (tuberculous pleuritis) 纤维素性渗出物和干酪样坏死物机化, 致胸膜增厚粘连 15-12 肠结核病 ( 溃疡型 ) (intestinal tuberculosis,ulcer) 病变位于回盲部, 溃疡呈带状环绕肠壁, 其长径与肠轴垂直, 溃疡边缘参差不齐, 底部附有干酪样坏死物质 15-13 肾结核病 (tuberculosis of kidney) 肾髓质乳头部及肾盂大部分已为干酪样坏死所破坏, 皮质内有空洞形成, 肾盂及输尿管粘膜亦呈干酪样坏死 15-14 结核性脑膜炎 (tubercular meningitis) 脑蛛网膜下腔内有黄色渗出物存积, 并呈干酪样坏死, 部分可见散在粟粒样结核结节, 病变以脑底脑膜最为显著 15-15 脊髓结核 (tuberculosis of spine) 脊柱之一锥体及椎间盘完全为结核病灶所破坏, 该处可见干酪样坏死物质 由于病变锥体不能负重, 发生塌陷而成楔形, 可造成脊椎后突畸形 15-16 关节结核 (tuberculosis of joint) 关节表面软骨破坏消失, 骨质裸露, 并有部分破坏 关节表面被覆干酪样坏死物 15-17 附睾结核 (tuberculosis of epididymis)
附睾体积增大, 切面中心可见干酪样坏死 15-18 腹膜及肠系膜淋巴结结核 (tuberculosis of epididymis) 肠管浆膜粘连, 肠系膜淋巴结肿大, 互相愈着形成团块, 位于肠管之间, 淋巴结结核中心干酪样坏死 显微镜切片 15-25 肺粟粒性结核病 ( 以增生为主 )(proliferative pulmonary tuberculosis) 肺内可见多数粟粒大小 分布均匀 大小相似的结核结节 结节境界清楚, 中心为干酪样坏死, 周围有多数类上皮细胞及少数 Langhans 巨细胞, 最外层有淋巴细胞及成纤维细胞围绕 干酪样坏死物质呈粉染细颗粒状 ; 类上皮细胞体积较大, 胞浆丰富, 染色较淡, 胞核呈随圆形或梭形, 染色质疏松 ;Langhans 巨细胞是一种多核巨细胞, 胞体巨大, 胞浆丰富, 胞核与类上皮细胞核相似, 数量由十几个到几十个不等, 呈花环状或马蹄形排列于细胞周边部 结节境界清楚, 没有明显的病灶周围炎 15-26 肺粟粒性结核病 ( 以渗出为主 ) (exudative pulmonary tuberculosis) 肺内可见多数粟粒大小 分布均匀的结核病灶 病灶境界不清, 无典型的结核结节结构, 中心干酪样坏死不彻底, 可见核碎片 ; 外围可见少量的类上皮细胞和 Langhans 巨细胞, 周边部肺泡壁结构尚存, 肺泡腔内大量纤维素性渗出物 充血 单核细胞及淋巴细胞浸润 15-27 肺结核球 (tuberculosis) 中心为干酪样坏死物质, 可见钙盐沉着和胆固醇结晶 ; 周围可见少量类上皮细胞和 Langhans 巨细胞 ; 最外层为大量纤维组织增生包绕和淋巴细胞浸润 15-28 肠结核 ( 溃疡型 ) (intestinal tuberculosis) 肠粘膜表面可见溃疡形成, 深及粘膜下层 溃疡底部为炎性渗出物, 其下为结核性肉芽组织, 周边部粘膜下层可见结核结节, 浆膜有纤维素渗出 15-29 结核性脑膜炎 (tubercular meningitis) 蛛网膜下腔内充满大量浆液 纤维素 淋巴细胞和单核细胞等渗出物 ; 可见结核结节, 多位于血管周围或浸润血管壁 ; 脑实质内血管扩张充血, 偶见结核结节 思考题
1. 在结核病的发病过程中, 机体的免疫反应和变态反应如何发挥作用? 简述它们与结核的基本病变之间的关系 2. 患者, 男性,38 岁 近来感觉疲乏无力, 夜间睡觉经常出虚汗, 时有午后低热, 并出现咳嗽 咳痰 化验检查血沉快,X 线拍片见右上肺有模糊阴影, 并见不规则透光区 该患者确切的疾病诊断是什么? 其可能的病理变化是什么? 病变转化方式有哪些?