中华口腔医学研究杂志 ( 电子版 )6 年 6 月第 卷第 3 期 Chin J Stomatol Res(Electronic Edition),June 6,Vol.,No.3 临床研究 个性化全瓷基台在前牙种植修复中的应用 冼逢珠 陈俊兰 吴纪楠 摘要 目的探讨个性化全瓷基台在前牙区种植修复的美学效果 方法临床上收集 5 例前牙缺失患者 ( 共植入 6 枚种植体 ) 作为研究对象, 根据患者意愿,6 例选择个性化金属纯钛基台纳入对照组即 : 个性化钛基台 + 全瓷冠修复 (3 枚 );5 例患者选择个性化全瓷基台纳入实验组即 : 个性化全瓷基台 + 全瓷冠修复 (3 枚 ) 通过两组对照研究, 术后 6 个月复诊, 分别记录红白复合美学指数 牙龈指数及菌斑指数, 将数据进行统计学分析 结果术后 6 个月红白美学指数差异无统计学意义 ; 术后 个月比较 :() 红色美学指数 : 实验组 (3 例 ) 高于对照组 (8 例 ), 差异有统计学意义 (χ = 6.696,P =.);() 白色美学指数 : 实验组 (3 例 ) 高于于对照组 (9 例 ), 差异有统计学意义 (χ = 6.634,P =.) 术后 个月菌斑指数和牙龈指数差异无统计学意义 ; 术后 6 个月两组比较菌斑指数 (t = 3.8,P =.3) 和牙龈指数 (Z = -3.537,P =.) 差异均有统计学意义 ; 术后 个月两组比较菌斑指数 (t = 3.7,P =.4) 和牙龈指数 (Z = -6.785,P =.) 差异均有统计学意义 结论在前牙种植美容修复中, 个性化全瓷基台较钛基台优势明显, 值得临床推广 关键词 牙桥基 ; 锆 ; 全瓷 ; 牙种植体 Clinical application of personalized all ceramic abutments in anterior implant aesthetic restorations Xian Fengzhu,Chen Junlan,Wu Jinan. The Dental Clinic of Xian Fengzhu,Zhongshan 584, China; Hospital of Stomatology,People s Hospital,Zhongshan 584,China Corresponding author:wu Jinan,Email:gdwujn@63.com Abstract Objective To evaluate the aesthetic effects of restorations with personalized all ceramic abutment in the anterior teeth zone. Methods Fifty one patients with 6 missing anterior teeth in maxilla were selected. According to the wishes of patients,personalized titanium abutment and all ceramic crowns were used to restore 3 teeth in 6 patients in the control group: personalized zirconia abutment and all ceramic crowns were selected to restore 3 teeth in 5 patients in the experimental group. Clinical evaluation was scored by pink aesthetic index,white aesthetic index,gingival index and gingival index at,6,and months after the restorations were placed. Statistical analysis was performed using SPSS 6. software package. Results The pink aesthetic index and white aesthetic index were not significantly different in and 6 months after operation between two groups. Pink aesthetic index(χ = 6.696,P =.)was higher in the experimental group(n = 3) than the control group(n = 8);white aesthetic index(χ = 6.634,P =.)was higher in the experimental group(n = 3)than the control group(n = 9) in twelve months after operation. Plaque index and gingival index had no significant differences in month after operation between two groups. Plaque index(t = 3.8,P =.3)and gingival index(z = -3.537, P =.)were significantly different in six months after operation. Plaque index(t = 3.7,P =.4) and gingival index(z = - 6.785,P =.)had significant difference in twelve months after operation. Conclusion Personalized all ceramic abutments can effectively improve the aesthetic appearance of the implant denture in maxillary anterior zone. Key words Dental abutments; Zirconium; All ceramic; Dental implants [] 随着生活水平的提高, 种植患者的修复除了要求功能最大化, 而且要求美观最佳化 在临床上, 前牙区常因软硬组织的不足, 种植位点无法精确把握导致 DOI:.3877/cma.j.issn.674 366.6.3. 基金项目 : 中山市科技计划 (4AFC5) 作者单位 :584 中山, 冼逢珠牙科诊所 ;584 中山市人民 医院口腔分院 通信作者 : 吴纪楠, 电子邮箱 :gdwujn@63.com 后期修复尴尬, 预成基台难以满足临床的全面需求, 个性化基台的应用日趋广泛 本研究采用个性化全瓷基台 ( 均为氧化锆 ) 或纯钛金属基台配以全瓷冠修复缺失前牙, 通过观察其临床的美学效果及牙周情
中华口腔医学研究杂志 ( 电子版 )6 年 6 月第 卷第 3 期 Chin J Stomatol Res(Electronic Edition),June 6,Vol.,No.3 3 况, 旨在探讨较佳的种植美学修复方案 资料与方法一 一般资料收集 4 年 月至 5 年 月在中山市人民医院口腔分院因前牙缺失行种植修复的患者 5 例, 其中男 3 例 女 例, 年龄 3 ~ 45 岁, 平均 34 岁 5 例患者共植入 6 枚前牙骨水平植体 5 例患者中 3 例采用即刻种植法, 其余均采用延期种植法 纳入标准 :() 植体位置过深 ;() 根据位点基台角度过大 ;(3) 需修复牙冠过长 ;(4) 患者对美观要求高 排除标准 :() 深覆牙合 夜磨牙患者 ;() 口腔保健意识差患者 ;(3) 严重吸烟患者 二 手术器械及材料 Penta soft 聚醚印膜材料 (3M, 美国 ),Super Bone 粘接剂 ( 日进齿科, 日本 ),Lava 二氧化锆全瓷冠 (3M, 美国 ),Bio Oss 骨粉 Bio Gide 生物膜 ( 盖思特利, 瑞士 ),RelyX TM Unicem(3M, 美国 ) 种植系统有 Ankylos 系统 (DENTSPLY, 德国 ) Straumann 系统骨水平系列 (Straumann, 瑞士 ),Zimmer 系统骨水平系列 (Zimmer, 美国 ) 三 方法. 组别 : 根据患者意愿,6 例选择个性化金属纯钛基台纳入对照组, 即个性化钛基台 + 全瓷冠修复 (3 颗 );5 例患者选择个性化全瓷基台纳入实验组, 即个性化氧化锆基台 + 全瓷冠修复 (3 颗 ) 对照组与实验组均常规行前牙牙种植手术, 植入骨水平种植体, 术中视手术情况行引导骨再生术 (guided bone regeneration,gbr), 植入自体骨或人工骨, 采用临时冠 ( 或过渡义齿 ) 通过 Super Bone 粘接剂粘接两侧的邻牙上维持间隙及美观 3 ~ 6 个月后局部麻醉下翻瓣, 接入愈合基台诱导牙龈成形 周后用硅橡胶终印模 蜡型试戴满意后, 对照组与实验组均完成铸造 Lava 全瓷外冠, 调牙合至合适,3M 公司的树脂材料永久粘接, 完成修复. 个性化基台的制作 :dentico 扫描仓内扫描完成的椅旁获取的硅橡胶模型, 将数据保存至计算机 ;Exocad 设计软件根据患者牙龈及牙齿形态设计并调整个性化基穿龈高度 形态 ; 将个性化基台的设计数据输入计算机保存 ;Arum 铣削机床根据保存的数据资料完成铣削工作 ; 打磨 抛光铣削后的个性化纯钛基台 3. 个性化全瓷基台的制作 : 根据种植的系统 型号选择合适的成品钛基底 ; 参照模型的实际情况 ( 穿龈高度 弧度及咬合空间 ) 制作个性化基台蜡 型 ;3D 扫描个性化的基台蜡型 (3 Shape/EXo. CAD 扫描仪, 美国 ), 将基台蜡型数据保存至计算机 ;Lava 车机 ( 德国 ) 切割全瓷基台 ; 全瓷基台高度高度抛 光,RelyX TM Unicem 粘接剂将氧化锆基台粘接在钛 基底上, 完成个性化全瓷基台的制作 四 术后随访与评估 种植修复后 6 个月复查, 拍摄全颌曲面 断层片, 进行种植体周围探诊 松动度及牙冠外形 有无损坏等临床检查 美学修复观察指标 : 根据 [] Belser 等提出的红色美学指数 (pink aesthetic index,pes) 和白色美学指数 (white aesthetic index, WES) 标准进行评估 PES 评分标准 ( 满分 分 ): 近远中龈乳头满分为各 分, 各单项不完整计 分, 缺失计 分 ; 唇侧龈缘曲度 唇侧龈缘高度 根部凸 度 软组织的颜色 质地满分各为 分, 各单项较小 差异计 分, 较大差异计 分 WES 评分标准 ( 满分 分 ): 牙冠形态 外形轮廓 颜色 表面质地 透明 度个性化满分为各 分, 各单项较小差异计 分, 较 大差异计 分 该检测由两位医师于修复后 6 个月进行测定, 按平均分为最后得分进行统计, PES 和 WES 通过满意度评分范围进行统计, 满意度 越高者 ( 评分越高 ), 美学效果则更佳 ; 同时进行牙 龈指数及菌斑指数比较 五 统计学处理方法 采用 SPSS 6. 统计软件对数据进行分析, 对 PES WES 采用 R C 表资料的卡方检验 ; 对菌斑指 数, 因数据符合正态分布, 故采用两组独立样本 t 检 验 ; 对牙龈指数, 因数据不符合正态分布, 故采用两 组独立样本秩和检验, 以 P<.5 认为差异有统计 学意义 结 果 本研究 6 枚骨水平植体, 复查均无松动, 牙冠在 位良好,X 线片示植体周围未见明显骨吸收, 无牙龈 退缩及种植体周围炎的发生 对照组 枚修复体在 个月复查时, 唇侧龈缘退缩.8 ~. mm, 但未明显 透金属色, 患者满意, 暂未处理 红白美学指数在术 后 6 个月差异无统计学意义, 但在术后 个月时 差异有统计学意义 (P<.5, 表 ~ ); 菌斑指数和 牙龈指数在术后 6 和 个月差异均有统计学意义 (P<.5, 表 3)
4 中华口腔医学研究杂志 ( 电子版 )6 年 6 月第 卷第 3 期 Chin J Stomatol Res(Electronic Edition),June 6,Vol.,No.3 表 6 枚种植体美学修复后不同时间患者的 PES 评分 [ 枚 (%)] 种植术后 个月术后 6 个月术后 个月 组别 体数 ( 枚 ) 非常满意 (PES ) 对照组实验组 χ 值 P 值 3 3 7(3) (33) 比较满意 不满意 非常满意 (8 PES ) (PES<8) (PES ) 3(77) (67).739.39 3() 9(3) 注 : 术后 个月, 两组 PES 评分比较, 差异有统计学意义 (P<.5) 比较满意 (8 PES ) 6(9) (7) 4.37.4 不满意 (PES<8) 非常满意 比较满意 不满意 (PES ) (8 PES ) (PES<8) (33) 8(7) 7(67) (73) 6.696. 组别体数 ( 枚 ) 对照组 3 实验组 3 χ 值 P 值 表 6 枚种植体美学修复后不同时间患者的 WES 评分 [ 枚 (%)] 种植术后 个月术后 6 个月术后 个月 非常满意 比较满意 不满意 非常满意 比较满意 不满意 非常满意 比较满意 不满意 (WES ) (8 WES ) (WES<8) (WES ) (8 WES ) (WES<8) (WES ) (8 WES ) (WES<8) 5(83%) 9(97%) 5(7%) ( 3%).667.97 3(77%) 9(97%) 7(3%) ( 3%) 3.66.58 (67%) 8(93%) 9(33%) ( 7%) 6.634. 注 : 术后 个月, 两组 PES 评分比较, 差异有统计学意义 (P<.5) 表 3 6 枚种植体美学修复后患者菌斑指数 牙龈指数比较 (x ±s) 组别 种植体数术后 个月术后 6 个月术后 个月 ( 枚 ) 菌斑指数牙龈指数菌斑指数牙龈指数菌斑指数牙龈指数 对照组实验组检验值 P 值 3 3.3 ±..3 ±.4 t =.66.79.6 ±.5.5 ±.5 Z = -.65.54.3 ±.8.5 ±.4 t = 3.8.3.36 ±.6.3 ±.5 Z = -3.537..3 ±.8.6 ±.4 t = 3.7.4.74 ±..47 ±.4 Z = -6.785. 注 : 术后 6 和 个月, 两组比较的菌斑指数及牙龈指数差异均有统计学意义 典型病例患者, 女,5 岁, 于 4 年来中山市人民医院口腔分院要求种植修复缺失的上前牙 ( 正畸术后 ) 临床检查 : 先天缺失, 间隙可, 咬合良好, 唇侧稍凹陷, 拍片示 : 骨高度可 诊断 : 缺失 治疗 : 手术植入 枚长 mm 直径 3.5 mm 的 Ankylos 种植体, 唇侧放置适量 Bio Oss 骨粉, 盖 Bio Gide 膜, 放置封闭螺丝,4 个月后经 X 线片及动度测量 (78 8ISQ), 种植体愈合良好, 常规行二期修复, 选择个性化氧化锆基台及 Lava 全瓷冠修复 术后随访 个月, 患者红白美学效果依旧非常满意 ( 图 ~ ) 讨论临床上前牙区种植美学修复要求颇高, 其影响因素主要包括缺牙区剩余的骨量 软组织的厚薄 植体的三维空间位置及后期基台的设计 修复材料的选择等 成品基台虽种类丰富但形态单一, 无法全面满足临床需求, 个性化基台可根据临床上各种穿龈高度 角度及三维空间变化灵活契合, 如减少 黑三角的产生 基台上设计牙龈瓷, 提高基台水平面, 减少粘接剂的残留及维护良好的牙周健康等 随着生活品质的提高和种植材料学的迅猛发展, 个性化全瓷基台备受患者和医生的青睐 从本组研究结果初步看出, 个性化全瓷基台与钛金属基台相比, 不仅在红白美学修复效果, 且在种植体周围牙周健康方面也优势明显, 种植体周软组织美学 [3] 效果随着戴入时间增长可得到进一步改善 全瓷基台按制作方式分为预成基台和个性化基台两类, 按材料分为氧化铝瓷基台 氧化锆瓷基台和玻璃渗透的铝 - 锆瓷基台三类 因氧化锆全瓷基台抗折强度最高, 故临床应用最为广泛, 与金属基台相比, 氧化锆全瓷基台有其明显优势 () 美观 : 全瓷基台颜色接近天然牙, 对上部修复体的颜色及透光性能不产生任何副的背景作用 ; 对于薄龈型或者植体平台过高的患者不必担心透金属色影响美观 ; 对于牙龈易萎缩或者不稳定的区域, 可以避免露金属边缘的尴尬 () 生物相容性好 : 氧化锆全瓷基台长期
5 中华口腔医学研究杂志 电子版 6 年 6 月第 卷第 3 期 Chin J Stomatol Res Electronic Edition June 6 Vol. No.3 图 ~ 3 4 5 6 7 8 9 上前牙缺失患者行个性化氧化锆基台种植修复治疗过程 图 为术前正面照 图 为术前牙合面照 图 3 为术前全颌 曲面断层片 图 4 为术中植体植入 图 5 为术后缝合 图 6 为术后 4 个月全颌曲面断层片 图 7 为术后个性化全瓷基台修复 图8为 术后随访 年正面照 图 9 为术后随访 年牙合面照 图 为术后随访 年全颌曲面断层片
6 中华口腔医学研究杂志 ( 电子版 )6 年 6 月第 卷第 3 期 Chin J Stomatol Res(Electronic Edition),June 6,Vol.,No.3 在口内不降解, 不染色, 无细胞毒性 对牙龈无刺 激 有研究报道, 炎性介质及浸润在钛愈合帽周围 明显多于氧化锆愈合帽周围的软组织 [4] ; 在锆瓷表 面的细菌覆盖率为.%, 而钛表面的细菌覆盖率 为 9.3% [5] (3) 更有利于种植体周围软组织的健 康 : 研究表明, 全瓷基台表明细菌的附着率明显低 于常规钛基台, 甚至比天然牙有更健康的牙周状 态, 即使患者口腔卫生欠佳, 仍较少出现炎症和菌 斑 [6] 其次, 修复体边缘可设计在平齐龈缘或在龈 [7] 上, 易于维护种植体的健康 van Brakel 等在 个 无牙牙合患者的口内做了关于氧化锆基台和钛基台 临床随机对照的前瞻性研究, 在基台使用 周和 3 个月后, 检测口内一系列菌群, 结果显示两者菌群 克隆及软组织健康没有统计学差异, 然而 3 个月后 氧化锆基台周围的探诊深度 (.7 ±.7)mm 低于钛 [8] 基台 (. ±.8)mm Nothdurft 等比较了成纤维细 胞和上皮细胞在全瓷基台和钛金属基台表明的增 殖和附着情况, 发现细胞行为受材料和表面形态的 双重影响, 氧化锆基台表面表现出较好的生物学行 为, 个性化全瓷基台效果最佳 (4) 密合性好 : [9] Yüzügüllü 等观察了钛 氧化锆基台在动态负重前 后种植体与基台之间的微缝隙, 结果表明两者间差 异无统计学意义 另外, 有研究显示氧化锆基台与 全瓷冠之间的平均适合性为 64 μm, 优于钛基台与 [] [] 全瓷冠之间的适合性 Yüksel 等研究发现, 修 复体颈部适合性越大, 细菌积聚以及微渗漏越少, 更有利于修复体周围组织健康及其使用寿命 通 过牙龈指数和菌斑指数观察可知, 本研究结果与上 述相符 全瓷基台与钛基台相比, 强度较低, 脆性高, 有 [] 崩断折裂的风险 Gehrke 等研究表明,Cercon 氧 化锆基台在静态负重时的最大抗折强度是 67 N, 在 个周期负重后的断裂值是 43 N, 在 8 ~ 5 万次周期负重后的断裂值是 69 N Yildirim [3] 等研究表明, 氧化铝和氧化锆基台在非疲劳样本 中的抗折强度分别是 8 和 738 N 全瓷基台的抗 折强度低于钛基台, 但前牙区的最大力值范围是 5 ~ 35 N, 因此全瓷基台可以用于承受轻到中度力 前牙美观区域的种植修复 在本组临床观察中, 暂无 基台折断发生, 也可能因随访时间不长 在临床操 作中, 有几点经验及注意事项 :() 为保证氧化锆基 [4] 台的抗折强度, 基台壁至少应大于.5 mm Att 等 研究了氧化锆基台不同的壁厚度对其抗折性的影 响, 实验得出.8 mm 组,.8 ~. mm 组与. mm 组 三组之间的抗折性均能承受前牙区咬合, 其承受力 大小差异无统计学意义, 且与老化程度无相关性 () 基台加力时应缓慢一次性加力至 5 Ncm(Ankylos) 或 35 Ncm(Straumann), 不要反复加力, 避免扭力过 大, 造成人为的损伤 (3) 严格把握适应证, 咬合紧的 患者应排除 临床戴修复体时, 必须充分调牙合, 避 免咬合创伤 (4) 尽量减小基台的角度 Thulasidas [5] 等的研究证实, 随着基台角度的增大, 基台 螺丝 的应力分布越集中, 等效应力也越大, 皮质骨尤为 明显, 当角度从 上升到 5 时, 等效应力平稳增 加, 从 5 上升到 时, 等效应力急剧增加, 氧化锆 基台与常规钛基台相比, 同等角度两者应力均无显 著差异, 可见与基台材料的关系不大 所以, 建议 临床上使用角度基台时尽量小于, 降低修复并 发症的发生 (5) 充分宣教 告知患者注意保持口 腔卫生, 前牙修复的目的美观大于功能, 切勿咬过 硬食物, 定期复查 综上所述, 尽管个性化氧化锆基台的抗折强度 稍逊色钛基台, 但仍可较佳的满足前牙区的功能及 美学需求 氧化锆全瓷基台突出的美观效果 优越 的生物相容性及良好的密合性备受医患双方的青 睐, 虽全瓷基台受价格及强度的限制, 但随着种植 技术及材料的进步, 相信其应用前景广泛 参考文献 [] de Medeiros RA, Vechiato Filho AJ, Pellizzer EP, et al. Analysis of the peri implant soft tissues in contact with zirconia abutments:an evidence based literature review[j]. J Contemp Dent Pract,3,4(3):567 57. [] Belser UC,Grütter L,Vailati F,et al. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single tooth implants using objective esthetic criteria:a cross sectional,retrospective study in 45 patients with a to 4 year follow up using pink and white esthetic scores[j]. J Periodontol,9,8():4 5. [3] 罗智斌, 曾融生, 罗志宾, 等. 单个上前牙即刻种植即刻非功能 修复的临床疗效观察 [J/CD]. 中华口腔医学研究杂志 : 电子 版,9,3(4):435 44. [4] Gomes AL,Montero J. Zirconia implant abutments:a review[j]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal,,6():e5 e55. [5] Ekfeldt A,Furst B,Carlsson GE. Zirconia abutments for single tooth implant restorations:a retrospective and clinical follow up study[j]. Clin Oral Implants Res,,():38 34. [6] Nascimento Cd, Pita MS, Fernandes FH, et al. Bacterial adhesion on the titanium and zirconia abutment surfaces[j]. Clin Oral Implants Res,4,5(3):337 343.
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