中华放射医学与防护杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 11 期 Chin J Radiol Med Prot, November 2017,Vol. 37,No. 11 821 放射治疗 深吸气屏气技术在左侧乳腺癌保乳术后放疗中的应用 赵峰陆中杰姚国荣卜路懿葛迦宁丽华严森祥 310003 杭州, 浙江大学医学院附属第一医院放疗科通信作者 : 严森祥, Email: yansenxiang@ zju. edu. cn DOI:10 3760 / cma. j. issn. 0254 5098 2017 11 004 摘要 目的 比较 3 种呼吸模式在左侧乳腺癌保乳术后全乳放疗中的剂量学差异, 以探索 能最大程度地减少靶区周围重要组织器官照射体积和剂量的呼吸模式 方法 前瞻性选取 18 例左 侧早期乳腺癌保乳术后需行放疗的患者, 采集自由呼吸 ( FB) 胸式深吸气屏气( T DIBH) 及腹式深 吸气屏气 (A DIBH)3 种呼吸模式下的 CT 图像, 随后行适形放疗计划设计, 比较 3 种呼吸模式下的 剂量学参数, 包括剂量 体积直方图 靶区平均剂量及靶区剂量均匀指数 危及器官平均剂量等 结果 3 种呼吸模式下, 计划靶区体积 计划靶区平均剂量及计划靶区剂量均匀指数等差异均无统 计学意义 (P > 0 05);FB T DIBH 及 A DIBH3 种模式下的危及器官受量在心脏 D mean 分别为 (3 21 ± 1 02) (1 74 ± 0 51) 及 (1 31 ± 0 41) Gy, 差异有统计学意义 (W = 171,P < 0 05); 冠状动脉左前降 支 (LAD)D mean 分别为 (34 61 ± 13 51) (14 38 ± 10 20) 及 (9 21 ± 6 53) Gy, 差异有统计学意义 (W = 171,P < 0 05); 左侧肺 D mean 分别为 (8 31 ± 2 75) (7 46 ± 1 96) 及 (6 89 ± 1 79) Gy, 差异有 统计学意义 (W = 171,P < 0 05) 结论 两种深吸气屏气技术 ( T DIBH 或 A DIBH) 可显著降低心 脏 LAD 及左肺等危及器官的照射剂量, 且不影响放疗靶区剂量 ; 而 A DIBH 比 T DIBH 在降低各危 及器官的照射剂量方面更具优势 临床试验注册号 中国临床试验注册中心, ChiCTR INR 17012551 关键词 乳腺癌 ; 放射治疗 ; 深吸气屏气 ; 危及器官 ; 辐射剂量 基金项目 : 浙江省自然科学基金 (LQ15H180001) Application of deep inspiration breath hold in postoperative radiotherapy for left side breast cancer Zhao Feng, Lu Zhongjie, Yao Guorong, Bu Luyi, Ge Jia, Ning Lihua, Yan Senxiang Department of Radiation Oncology, First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China Abstract Objective To investigate the dosimetric differences among three types of breath hold mode ( free breath: FB, thoracic deep inspiration breath hold: T DIBH, abdomen deep inspiration breath hold: A DIBH) and to explore the optimal breath hold method in the postoperative radiotherapy of left side breast cancer patients with minimum dose to normal tissues and organs at risk. Methods A total of eighteen patients with left side breast cancer patients who underwent postoperative radiotherapy were enrolled in this study. Three CT simulation scans with three different breath hold method ( FB, T DIBH, and A DIBH ) were performed for each patient. Dosimetric differences were compared among plans generated on these three different CT image sets. Results There was no significant difference in the volume, mean dose, and homogeneity of planning target volume ( PTV) among plans generated from three different image sets (P > 0 05). The mean heart dose, mean LAD dose and mean ipsilateral lung dose in plans generated from CT image sets with FB, T DIBH and A DIBH were (3 21 ± 1 02), (1 74 ± 0 51), (1 31 ± 0 41) Gy ( W = 171, P < 0 05), (34 61 ± 13 51), (14 38 ± 10 20), (9 21 ± 6 53) Gy (W = 171, P < 0 05), and (8 31 ± 2 75), (7 46 ± 1 96), (6 89 ± 1 79) Gy ( W = 171, P < 0 05), respectively. Conclusions Compared with plans with FB, plans with DIBH ( T DIBH and A DIBH) achieved lower cardiac, LAD and pulmonary doses. A DIBH achieved a better normal dose reduction than T DIBH. Trial registration Chinese clinical trial registry, ChiCTR INR 17012551 Key words Breast cancer; Radiotherapy; Deep inspiration breath hold; Organs at risk; Radiation dose
822 中华放射医学与防护杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 11 期 Chin J Radiol Med Prot, November 2017,Vol. 37,No. 11 Fund program: Zhejiang Provincial Natural Science Foundation( LQ15H180001) 放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分, 保乳术后行辅助放射治疗已成为早期乳腺癌的标准治疗方式 [1] 辅助放射治疗可以显著提高疾病的局部控制率和总体生存率 [2] 然而, 由于心脏和肺部分暴露在照射野内, 可导致照射靶区周围危及器官如心脏及肺脏等的并发症 [3], 尤其对于左侧乳腺癌患者 为减少乳腺癌患者心脏的照射体积和照射剂量, 目前国际上常用深吸气屏气技术 ( deep inspiration breath hold, DIBH), 其过程主要可分为 : 胸式深吸气屏气 ( thoracic deep inspiration breath hold, T DIBH), 即吸气时主要通过膈肌和胸肌运动而实现的深吸气屏气过程 ; 腹式深吸气屏气 ( abdominal deep inspiration breath hold, A DIBH), 即吸气时主要通过腹肌运动而实现的深吸气屏气过程 [4] 文献报道 T DIBH 与 A DIBH 导致不同程度的胸廓扩张度, 有近 2 cm 的高度差 [5] 本研究目的是前瞻性研究自由呼吸 ( free breath, FB) T DIBH 与 A DIBH3 种呼吸模式下, 心脏 冠状动脉左前降支 ( left anterior descending coronary artery, LAD) 肺等危及器官(organ at risks, OARs) 的平均受照剂量及受照体积等剂量学参数, 重点探索最适用于左侧乳腺癌辅助放射治疗的最佳 DIBH 模式 资料与方法 1. 研究对象 : 本研究为前瞻性研究, 经浙江大学医学院伦理委员会审核通过, 所有患者均签署知情同意书 自 2016 年 2 月起共连续纳入左侧乳腺癌保乳术后行辅助全乳放疗的患者 18 例 年龄 29 ~ 69 岁, 平均 46 9 岁, 中位年龄 48 岁 所有患者在行放射治疗定位前两周在专业医师的指导下反复训练 DIBH, 并实现患者可自由切换两种 DIBH 模式 ; 每种 DIBH 模式均获得满意的可重复性 ; 每次屏气时间不少于 20 s 2. CT 模拟定位 : 行正式 CT 模拟定位前, 再次训练并评估患者是否能较好的按指示完成 T DIBH 和 A DIBH 两种深吸气屏气模式 ; 患者仰卧位平躺于体位固定架上 (AIO solution), 双手上举后握于握杆的固定位置, 使患者处于最舒适体位并保证左侧乳腺完全暴露 ; 本研究为了减少对患者呼吸运动的束缚与限制, 在此阶段不使用固定体膜 ; 由德国西 门子大孔径 CT 扫描, 层厚 3 mm, 扫描范围为锁骨上区至乳腺皱襞下 3 ~ 5 cm 所有患者采集 3 组 CT 图像, 分别为 FB 组 T DIBH 组和 A DIBH 组 采用美国瓦里安公司的实时位置管理系统 ( real time position management, RPM) 实时监测患者的呼吸情况 监测 T DIBH 时, 将红外线反射标记放于胸部 ( 剑突下 ); 监测 A DIBH 时, 将红外线反射标记放于腹部 ( 肚脐与剑突连线的中点 ) 3. 靶区及危及器官勾画 : 所有患者均有 FB T DIBH 及 A DIBH 模式下的 3 组 CT 图像, 每组 CT 图像均需要勾画全乳靶区 心脏 冠状动脉左前降支及左侧肺脏 放射治疗医师依据体表定位标志 CT 图像及丹麦乳腺癌协作组 (DBCG) 图谱勾画全乳腺临床靶区 CTV [6] 所有靶区均由 1 名放射治疗医师勾画, 随后由高年资医师审核靶区, 以减少不同医师勾画靶区间的差异性, 便于比较患者在不同呼吸模式下的放射治疗计划 4. 治疗计划设计 : 使用美国 Varian 公司的 Eclipse 治疗计划系统优化放疗计划, 分别在 FB T DIBH 及 A DIBH 模式下进行计划设计 照射方式为适形放疗, 设置 2 个主切线野, 采用野中野技术, 每个切线野分为 2 ~ 3 个子野, 调整优化各野剂量权重, 提高靶区剂量均匀性, 降低心脏 冠状动脉左前降支和肺脏的受照体积, 要求消除 105% 处方剂量的高剂量区域, 同时 95% 的等剂量曲线至少包绕 > 95% 的靶区体积 处方剂量为 50 Gy,200 cgy / 次, 共 25 次 5. 研究参数 : 不同呼吸模式下的靶区及各危及器官的体积 ; 不同呼吸模式下的靶区平均剂量及均匀指数 ( homogeneity index, HI ), HI = ( D 2% - D 98% ) / D 100% ; 不同呼吸模式下心脏 LAD 同侧肺的平均受照剂量, 以及受照大于相应剂量的体积百分比, 如 V 10 (% ) 即为受照大于 10 Gy 的体积百分比等 6. 统计学处理 : 采用 SPSS 17 0 统计软件进行数据分析 剂量参数非正态分布, 所有数据用 x ± s 表示 采用配对秩和检验 (2 sided Wilcoxon signed rank test) 分析各组间参数 P < 0 05 为差异有统计学意义 结果 1. 靶区及各危及器官的空间变化 : 心脏在不同
中华放射医学与防护杂志 ２０１７ 年 １１ 月第 ３７ 卷第 １１ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｒａｄｉｏｌ Ｍｅｄ Ｐｒｏｔ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１７ Ｖｏｌ ３７ Ｎｏ １１ ８２３ 的呼吸模式中所处的空间位置发生变化 心脏在 Ｔ ＤＩＢＨ 状态下较 ＦＢ 状态下更加向足侧下移 在 Ａ ＤＩＢＨ 状态时较 Ｔ ＤＩＢＨ 状态下进一步向足侧下移 见图 １ 以 Ｔ７ 椎体作为参照物 在 Ｔ ＤＩＢＨ 状态下 心脏 ＬＡＤ 均向足侧下移 且在 Ａ ＤＩＢＨ 状态时 进 一步下移 心脏及 ＬＡＤ 这两个危及器官与乳腺靶 区的距离也随着心脏及 ＬＡＤ 的下移而进一步增大 见图 ２ 注 红色 自由式呼吸模式 蓝色 Ｔ ＤＩＢＨ 呼吸模式 及 Ａ ＤＩＢＨ ３ 种呼吸模式下 靶区的体积 ＬＡＤ 体积 图 １ ３ 种呼吸模式下 心脏所处不同空间位置示意图 在 Ｔ ＤＩＢＨ 与 Ａ ＤＩＢＨ 状态下显著小于其在 ＦＢ 状 Ｆｉｇｕｒｅ １ Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｖｅ ｓｐａｔｉａｌ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｅａｒｔ ２ 靶区及各危及器官的体积变化 ＦＢ Ｔ ＤＩＢＨ 绿色 Ａ ＤＩＢＨ 呼吸模式 变化差异均无统计学意义 Ｐ ０ ０５ 心脏的体积 Ａ 冠状位 Ｂ 矢状位 ｄｕｒｉｎｇ ３ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｍａｎｅｕｖｅｒｓ Ａ Ｃｏｒｏｎａｌ ｓｅｃｔｉｏｎ 态下 Ｗ １７１ Ｐ ０ ０５ 而在 Ｔ ＤＩＢＨ 与 Ａ ＤＩＢＨ 状态下心脏的体积差异无统计学意义 Ｐ ０ ０５ Ｂ Ｓａｇｉｔｔａｌ ｓｅｃｔｉｏｎ 同侧肺的体积在 Ｔ ＤＩＢＨ 与 Ａ ＤＩＢＨ 状态下显著大 ３ 靶区剂量分布 ＦＢ Ｔ ＤＩＢＨ 及 Ａ ＤＩＢＨ３ 种 ＤＩＢＨ 状 态 下 显 著 大 于 其 在 Ｔ ＤＩＢＨ 状 态 下 Ｗ 指数差异均无统计学意义 Ｐ ０ ０５ 于在其 ＦＢ 状态下 Ｗ １７１ Ｐ ０ ０５ 且其在 Ａ １７１ Ｐ ０ ０５ 见表 １ 呼吸模式下 乳腺的靶区体积 平均受照剂量 均匀 ４ 危及器官剂量分布 如表 １ 所示 Ｔ ＤＩＢＨ 及 注 银色 第 ７ 胸椎 红色 心脏 黄色 冠状动脉左前降支 ＬＡＤ 橙色 乳腺 ＦＢ 自由呼吸模式 Ｔ ＤＤＢＨ 胸式深吸气屏气模式 Ａ ＤＩＢＨ 腹式深吸气屏气模式 图 ２ ３ 种呼吸模式下乳腺靶区 心脏及 ＬＡＤ 相对第 ７ 胸椎的位置 Ｆｉｇｕｒｅ ２ Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｖｅ ｓｐａｔｉａｌ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ ＣＴＶ ｏｒａｎｇｅ ｈｅａｒｔ ｒｅｄ ＬＭＣＡ ｇｒｅｅｎ ａｎｄ ＬＡＤ ｙｅｌｌｏｗ ｉｎ ａ ｔｙｐｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔ ｄｕｒｉｎｇ ３ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｍａｎｅｕｖｅｒｓ Ａ ｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｂｏｄｙ Ｔ７ ｓｉｌｖｅｒ ｉｓ ｃｏｎｔｏｕｒｅｄ ａｓ ａ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｍａｒｋｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｓｈｏｗｎ ｃａｓｅ 表 １ 乳腺癌保乳术后行辅助全乳放疗的患者 ３ 种呼吸模式下靶区及危及器官剂量学比较 ｘ ± ｓ Ｔａｂｌｅ １ Ｄｏｓｅ ａｎｄ ｖｏｌｕｍｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ ａｍｏｎｇ ３ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｂｒｅａｔｈｉｎｇ ｍｏｄｅｌｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｘ ± ｓ 呼吸模式 例数 ＦＢ ６１４ ７５ ± ２０７ １２ Ａ ＤＩＢＨ ６１６ １１ ± ２１３ ３７ Ｔ ＤＩＢＨ 呼吸模式 例数 ６１５ ６４ ± ２１１ ４２ ＦＢ ０ ８ ± ０ １２ Ａ ＤＩＢＨ ０ ８ ± ０ １１ Ｔ ＤＩＢＨ ０ ８ ± ０ １２ ＰＴＶ ＨＩ ５１ ３６ ± １ ３８ １５ ２９ ± １ ５６ ５６４ ０５ ± ９４ ２５ ５１ ３５ ± １ ３６ １５ ２８ ± １ ５５ ５０６ ２１ ± ９６ ２１ ５１ ３３ ± １ ３６ ＬＡＤ １５ ３１ ± １ ５７ Ｖ２０ 心脏 ５０７ ５６ ± ９４ ５９ ａ ３４ ６１ ± １３ ５１ ８０ ３１ ± ２９ ２１ ９ ２１ ± ６ ５３ ２６ ０６ ± ２２ ３１ １ ７２１ ３７ ± ３１２ ３２ １４ ３８ ± １０ ２０ ３７ ４２ ± ３１ ３４ １ ７４ ± ０ ５１ ａ １ ３１ ± ０ ４１ ａ １ ００８ ７３ ± ２４６ ７２ Ｖ１０ ３ ２１ ± １ ０２ 左肺 １ ４８１ ４８ ± ３２２ ３２ ａ ａｂ ８ ３１ ± ２ ７５ ７ ４６ ± １ ９６ ６ ８９ ± １ ７９ ａｂ ８ ５５ ± ３ ７９ ３ ８３ ± ２ ０１ ａ ２ ２５ ± １ ４４ ａｂ Ｖ１０ ２７ ５４ ± ６ ２３ ８７ ± ４ ５６ ａ １３ ５６ ± ４ １２ ａｂ 注 ＦＢ 自由呼吸模式 Ｔ ＤＩＢＨ 胸式深吸气屏气模式 Ａ ＤＩＢＨ 腹式深吸气屏气模式 ＨＩ 均匀指数 ＰＴＶ 计划靶区体积 ａ 与 ＦＢ 同指标比 较 Ｗ １７１ Ｐ ０ ０５ ｂ 与 Ｔ ＤＩＢＨ 比较 Ｗ １７１ Ｐ ０ ０５
824 中华放射医学与防护杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 11 期 Chin J Radiol Med Prot, November 2017,Vol. 37,No. 11 A DIBH 两种呼吸模式下的心脏 LAD 同侧肺的平 均受照剂量均明显低于 FB 状态 ( W = 171, P < 0 05);T DIBH 与 A DIBH 两种呼吸模式比较, A DIBH 呼吸模式在心脏 LAD 及同侧肺的平均受照 剂量明显低于 T DIBH 呼吸模式 ( W = 171, P < 0 05) 讨 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤, 严重危害女 性健康 [1] 与乳腺癌根治术或改良根治术相比, 保 乳术后辅助放疗取得相同的疗效, 并可以最大程度 的保留良好的乳房外形, 可促进患者取得较为满意 的生活质量, 故具有巨大的临床价值与社会意义 随着放疗技术及放疗设备的发展进步, 心脏的照射 剂量在不断降低, 由于放疗造成的放射性心脏损伤 需要在相当长的时间才能表现出来 因此, 放疗实 际过程需在不降低靶区受照剂量的均匀性 覆盖 性 保证剂量强度的前提下, 尽量降低心脏的受照 剂量, 特别是心脏前区 ( 有 LAD) 的受照剂量, 从而 进一步降低患者远期出现缺血性心脏病的死亡风 险 [2 3] 其关键的心前区结构, 如冠状动脉左前降 支与胸壁距离较近, 受照后更易导致心脏灌注异常 而导致远期心血管病发病率增加, 甚至可导致死 亡 [3] 研究表明, 心脏受照剂量与发生缺血性心脏 病的比例呈剂量效应关系, 心脏平均受照剂量每增 加 1 Gy 会增加 4% 的患心脏病风险, 并增加 7 4% 的患冠状动脉相关事件的风险 [3] 放疗对于心脏 产生的不良反应通常发生在放疗后数十年, 临床表 论 现主要以心肌梗死和冠状动脉狭窄为常见 [3] 既往的研究表明, 深吸气屏气技术在乳腺癌放 疗中的应用, 不仅可以减少或消除因呼吸而造成的 靶区位移, 更重要的是能减少靶区周围重要组织器 官如心脏 LAD 的照射体积和剂量, 减少辐射损 [4, 伤 7 13] [14] DIBH 技术首次由 Sixel 等于 2001 年 提出, 其实现形式包括主动呼吸控制 ( active breathing coordinator, ABC) [14] 实时位置管理系统 (real time position management, RPM) [15] 自主呼吸 配合 ( voluntary breath hold) [16] 等 本研究中, 采用 RPM 方式, 患者依从性好, 可以很好的配合 本研究中,T DIBH 和 A DIBH 均可以使心脏和 LAD 向足侧下移, 从而远离乳腺靶区, 减少受照剂 量 A DIBH 由腹肌带动深吸气后屏气, 心脏和 LAD 可以更好的向足侧下移, 远离乳腺靶区 而 T DIBH 由膈肌及胸肌带动深吸气后屏气, 心脏和 LAD 虽然也会向足侧下移, 但下移的程度较 A DIBH 少, 本文首次比较 T DIBH 与 A DIBH 间的差别 在 DIBH 状态下, 心脏体积均有所减少, 这和深吸气后肺部压力增大而导致心脏受压有关 在 DIBH 状态下, 左肺的体积明显增加, 尤其是 A DIBH 模式下, 肺部体积增加超过 70%, 可以有效的降低实际收到照射的肺部体积占比, 而减低肺的受量, 这与既往单纯研究 FB 与 DIBH 两种状态的文献报道基本相符 [7 8] 本研究建立在靶区受照剂量及靶区剂量均匀性不影响的大前提下 重点比较了 3 种呼吸模式下, 心脏 LAD 及左肺的受照剂量, 其中心脏的平均剂量从 FB 状态下的 3 21 Gy 降至 T DIBH 状态下的 1 74 Gy( 约 45 79% ), 再降至 A DIBH 状态下的 1 31 Gy( 约 59 19% );LAD 的平均剂量从 FB 状态下的 34 61 Gy 降至 T DIBH 状态下的 14 38 Gy( 约 58 45% ), 再降至 A DIBH 状态下的 9 21 Gy ( 约 73 39% ); 左肺的平均剂量从 FB 状态下的 8 31 Gy 降至 T DIBH 状态下的 7 46 Gy( 约 10 23% ), 再降至 A DIBH 状态下的 6 89 Gy( 约 17 09% ) 综上所述, 相比于 FB 呼吸模式, 左侧乳腺癌保乳术后行深吸气屏气呼吸 ( T DIBH 或 A DIBH) 管理具有显著降低各危及器官照射剂量的优势, 具有广阔的临床应用价值 ; 相比于 T DIBH 呼吸模式,A DIBH 呼吸模式展现出了更加显著的降低各危及器官照射剂量的优势, 在临床工作中应加强患者呼吸模式培训及训练, 尽量训练患者采用 A DIBH 呼吸模式, 以期获得最佳的保护乳腺周围正常组织的效果 ;A DIBH 在乳腺癌放疗中的应用, 不仅可以减少或消除因呼吸而造成的靶区位移, 更重要的是能进一步减少靶区周围重要组织器官如心脏 LAD 及同侧肺的照射体积和剂量, 减少辐射损伤, 有望进一步减少放疗并发症的发生, 提高放疗的精确性, 改善患者的长期生存质量 利益冲突所有作者以及基金无任何利益冲突, 未接受任何不当的职务或财务利益作者贡献声明赵峰负责患者宣教培训 靶区勾画及论文撰写 ; 陆中杰负责数据统计及论文撰写 ; 姚国荣 卜路懿 葛迦及宁丽华负责患者招募及患者宣传培训 呼吸模式验证及数据采集 ; 严森祥负责靶区勾画确认为 整体实验设计 论文撰写指导及修改
中华放射医学与防护杂志 2017 年 11 月第 37 卷第 11 期 Chin J Radiol Med Prot, November 2017,Vol. 37,No. 11 825 参考文献 [1] Kirova YM. Radiation therapy ( RT ) after breast conserving surgery ( BCS) in 2015 The year of radiation therapy advances [J]. Eur J Surg Oncol,2016,42(4):437 440. DOI:10 1016 / j. ejso. 2016 01 017. [2] Darby S, McGale P, Correa C, et al. Effect of radiotherapy after breast conserving surgery on 10 year recurrence and 15 year breast cancer death: meta analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials[ J]. Lancet,2011,378 ( 9804 ): 1707 1716. DOI:10 1016 / S0140 6736(11)61629 2. [3] Darby S C, Ewertz M, Mcgale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer[ J]. N Engl J Med,2013,368(11):987 998. DOI:10 1056 / NEJMoa1209825. [4] Boda Heggemann J, Knopf AC, Simeonova Chergou A, et al. Deep inspiration breath hold based radiation therapy: a clinical review[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2016,94 (3):478 492 DOI:10 1016 / j. ijrobp. 2015 11 049. [5] Plathow C, Zimmermann H, Fink C, et al. Influence of different breathing maneuvers on internal and external organ motion: use of fiducial markers in dynamic MRI [ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005, 62 ( 1 ): 238 245. DOI: 10 1016 / j. ijrobp. 2005 01 042. [6] Nielsen MH, Berg M, Pedersen AN, et al. Delineation of target volumes and organs at risk in adjuvant radiotherapy of early breast cancer: national guidelines and contouring atlas by the Danish Breast Cancer Cooperative Group[ J]. Acta Oncol,2013,52(4): 703 710. DOI:10 3109 / 0284186X. 2013 765064. [7] Lin A, Sharieff W, Juhasz J, et al. The benefit of deep inspiration breath hold: evaluating cardiac radiation exposure in patients after mastectomy and after breast conserving surgery [ J ]. Breast Cancer, 2017, 24 ( 1 ): 86 91. DOI: 10 1007 / s12282 016 0676 5. [8] Hepp R, Ammerpohl M, Morgenstern C, et al. Deep inspiration breath hold ( DIBH ) radiotherapy in left sided breast cancer: dosimetrical comparison and clinical feasibility in 20 patients [ J]. Strahlenther Onkol, 2015, 191 ( 9 ): 710 716. DOI: 10 1007 / s00066 015 0838 y. [9] Register S, Takita C, Reis I, et al. Deep inspiration breath hold technique for left sided breast cancer: An analysis of predictors for organ at risk sparing[ J]. Med Dosim,2015,40(1):89 95. DOI: 10 1016 / j. meddos. 2014 10 005. [10] Mulliez T, Veldeman L, Speleers B, et al. Heart dose reduction by prone deep inspiration breath hold in left sided breast irradiation[ J]. Radiother Oncol, 2015, 114 ( 1 ): 79 84. DOI: 10 1016 / j. radonc. 2014 11 038. [11] Swamy S T, Radha C A, Kathirvel M, et al. Feasibility study of deep inspiration breath hold based volumetric modulated arc therapy for locally advanced left sided breast cancer patients[ J]. Asian Pac J Cancer Prev,2014,15:9033 9038. DOI:10 7314 / apjcp. 2014 15 20 9033. [12] Rong Y, Walston S, Welliver MX, et al. Improving intra fractional target position accuracy using a 3D surface surrogate for left breast irradiation using the respiratory gated deep inspiration breath hold technique [ J]. PloS One, 2014, 9: e97933. DOI: 10 1371 / journal. pone. 0097933. [13] Alderliesten T, Betgen A, Elkhuizen PHM, et al. Estimation of heart position variability in 3D surface image guided deep inspiration breath hold radiation therapy for left sided breast cancer [J]. Radiother Oncol,2013,109(3):442 447. DOI:10 1016 / j. radonc. 2013 09 017. [14] Sixel KE, Aznar MC, Ung YC. Deep inspiration breath hold to reduce irradiated heart volume in breast cancer patients[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001,49 (1):199 204. DOI:10 1016 / s0360 3016(00)01455 3. [15] Pedersen AN, Korreman S, Nyström H, et al. Breathing adapted radiotherapy of breast cancer: reduction of cardiac and pulmonary doses using voluntary inspiration breath hold [ J ]. Radiother Oncol, 2004, 72 ( 1 ): 53 60. DOI: 10 1016 / j. radonc. 2004 03 012. [16] Nakamura K, Shioyama Y, Nomoto S, et al. Reproducibility of the abdominal and chest wall position by voluntary breath hold technique using a laser based monitoring and visual feedback system[ J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(1):267 272. DOI: 10 1016 / j. ijrobp. 2006 12 046. ( 收稿日期 ::2017 05 13) 中华放射医学与防护杂志 成为 2017 2018 年度中国科学引文数据库 ( Chinese Science Citation Database, 简称 CSCD) 来源期刊