第 25 卷第 10 期 2016 年 10 月 中国普通外科杂志 Chinese Journal of General Surgery doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.10.019 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2016.10.019 Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(10):1480 1487. Vol.25 No.10 Oct. 2016 临床研究 经皮腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿单侧腹股沟疝的疗效及对侧鞘状突未闭探查的意义 程康文, 孙学工, 王贵和, 束宽山, 郑明 ( 安徽省铜陵市人民医院胃肠外科, 安徽铜陵 244000) 摘 要 目的 : 探讨经皮腹膜外疝囊高位结扎术 (LPEC) 治疗小儿单侧腹股沟疝的疗效, 及术中腹腔镜探查有无对侧鞘状突未闭 (CPPV) 对预防对侧异时性疝 (MCH) 的作用 方法 : 回顾性分析 2013 年 1 月 2014 年 12 月 161 例行 LPEC 的单侧腹股沟疝患儿临床资料 ( 观察组 ), 并以 2010 年 1 月 2012 年 12 月 252 例行开放疝囊修补术的单侧腹股沟疝患儿为历史对照 ( 对照组 ), 观察组同时行对侧腹股沟区探查, 如诊断 CPPV, 均行结扎术, 对照组不行对侧腹股沟内环口区探查 分析两组术后并发症 复发疝及 MCH 情况, 并分析 MCH 的影响因素 结果 : 两组术后并发症与复发疝发生率的差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05), 全组共发生 MCH 13 例, 其中观察组 1 例, 对照组 12 例, 差异有统计学意义 (0.6% vs. 4.8%,P<0.05), 且对照组 9 例 (3.6%) 发生在术后 24 个月内 观察组术中共发现 CPPV 62 例 (38.5%), 且在 0.5~<2 岁组发生率达 59.0% (23/39), 随年龄增长发生率逐渐下降 对照组中早产儿 MCH 发生率高于足月儿 (3.6% vs. 1.2%, P<0.05) 总体分析显示,MCH 主要发生于 4 岁以内的行开放手术的男性右侧腹股沟疝患儿 结论 :LPEC 治疗小儿单侧腹股沟疝的疗效确切, 且腹腔镜下探查 CPPV 可明显降低 MCH 的发生率, 尤其对于有早产和年龄 <4 岁的患儿尤为重要 关键词 疝, 腹股沟 ; 疝修补术 ; 腹腔镜 ; 儿童 中图分类号 :R656.2 Efficacy of laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for unilateral inguinal hernia in children and significance of exploration for contralateral patent processus vaginalis CHENG Kangwen, SUN Xuegong, WANG Guihe, SU Kuanshan, ZHENG Ming (Department of Gastrointestinal Surgery, Tongling People's Hospital, Tongling, Anhui 244000, China) Abstract Objective: To investigate the efficacy of laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure (LEPC) for unilateral inguinal hernia in children, and effect of intraoperative laparoscopic exploration for finding contralateral patent processus vaginalis (CPPV) on prevention of the metachronous contralateral hernia (MCH). Methods: The clinical data of 161 children with unilateral inguinal hernia undergoing LPEC from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed (observational group), and another 252 children with unilateral 收稿日期 :2015-11-25; 修订日期 :2016-04-19 作者简介 : 程康文, 安徽省铜陵市人民医院住院医师, 主要从事腹腔镜微创治疗与普外基础方面的研究 通信作者 : 王贵和, Email: yiyuanckw@163.com 1480
第 10 期程康文, 等 : 经皮腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿单侧腹股沟疝的疗效及对侧鞘状突未闭探查的意义 1481 Key words inguinal hernia undergoing open hernia repair from January 2010 to December 2012 were used as a historical control (control group). Patients in observational group received synchronous exploration of the inguinal region and had a ligation if CPPV was diagnosed, while exploration of the inguinal region was not performed in those in control group. The postoperative complications, hernia recurrence and MCH of the two groups as well as the influential factors for MCH were analyzed. Results: There was no statistical difference in incidence of postoperative complications and hernia recurrence between the two groups (both P>0.05), and MCH occurred in 13 cases in the whole group, of whom, one case occurred in observational group and 12 cases occurred in control group, and the difference had statistical significance (0.6% vs. 4.8%, P<0.05), further, 9 cases in control group occurred within postoperative 24 months. CPPV was found in 62 cases (38.5%) in observational group, which in age group of 0.5-<2 years reached 59.0% (23/39), and decreased with age increase. In control group, the incidence of MCH in of CPPV in cases with premature birth was significantly higher than in those with full-term birth (3.6% vs. 1.2%, P<0.05). Overall analysis demonstrated that MCH mainly occurred in male children undergoing open surgery with age less than 4 years and right inguinal hernia. Conclusion: LEPC has proven efficacy in treatment of unilateral inguinal hernia in children, and synchronous laparoscopic exploration for CPPV can reduce the incidence of MCH, which is particularly important for those with premature birth and age less than 4 years. Hernia, Inguinal; Herniorrhaphy; Laparoscopes; Child CLC number: R656.2 腹股沟疝是小儿常见病 [1], 主要手术方式有 开放手术和腔镜下修补或结扎术 [2-5], 目前腹腔 镜下经皮腹膜外疝囊高位结扎术 (laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure,lpec) 被广泛应用于小儿腹股沟疝手术, 它被认为是一种安全 有效和可靠的方法, 有利于术中探查有无对侧鞘状突未闭 (contralateral patent processus vaginalis,cppv), 并可以及时行结扎术 [6-8] 小儿单侧腹股沟疝修补术后经常发生对侧异时性疝 (metachronous contralateral hernia,mch), 尽 [9] 管关于 MCH 的具体机制不清, 目前学者们普遍认为是由 CPPV 发展而来, 但是并非所有的鞘状突未闭都发展成 MCH, 因此, 关于单侧腹股沟疝合并 CPPV 的处理策略目前存在争议 [10] 本文回顾性分析我院小儿单侧腹股沟疝行开放手术和 LPEC 术后, 分析两组 MCH 的发生率及相关影响因素 1 资料及方法 1.1 一般资料我院胃肠外科自 2013 年 1 月开始熟练开展 LPEC 术, 依据此时间点分为两组, 其中 2010 年 1 月 2012 年 12 月 252 例行开放疝囊修补术 ( 对照 组 ),2013 年 1 月 2014 年 12 月 161 例行 LPEC 术 ( 观察组 ) 患儿年龄 6 个月至 12 岁, 中位年龄 4.5 岁 两组在性别 年龄 体质量 原发疝及早产儿比例情况见表 1, 其中胎龄 <37 周定义为早产 所有患儿术前诊断单侧腹股沟疝, 对侧腹股沟区无可复性包块病史 纳入标准 : 无合并心 肺疾病及其他手术禁忌证 排除标准 : 手法不能复位的嵌顿性疝 ;6 个月以内婴儿 ; 既往已被诊断存在对侧腹股沟疝 ; 既往有单侧腹股沟疝手术史 表 1 两组患儿的基本临床资料 [n(%)] Table 1 General clinical data of the two groups of patients [n (%)] 资料 对照组观察组 (n=252) (n=161) F/t P 性别 男 177(70.2) 114(70.8) 0.015 女 75(29.8) 47(29.2) 0.902 发病年龄 ( 岁,x±s) 4.7±2.9 5.0±2.6 0.586 0.447 体质量 (kg,x±s) 15.5±4.7 15.5±4.3 3.084 0.080 疝分布 左 93(36.9) 67(41.6) 0.918 右 159(63.1) 94(58.4) 0.338 早产儿 (n) 15(6.0) 9(5.6) 0.003 0.953 1.2 手术方法 [7] 观察组手术方法类似 Takehara 等提出的方
1482 中国普通外科杂志 第 25 卷 法 患儿取平卧位, 采用全麻气管插管, 脐窝上缘做 5 mm 切口, 穿刺 5 mm Trocar, 插入腹腔镜, 气腹压力维持在 8~10 mmhg(1 mmhg=0.33 kpa), 取疝对侧脐水平线稍偏下 2 横指腹直肌外缘处穿刺 3 mm Trocar, 用抓钳探查腹腔双侧内环口 ( 图 1A), 对于对侧内环口无明显开放的患儿, 在男性中用 3 mm 抓钳轻柔的拨开和提起内环口处睾丸血管和输精管汇合处覆盖的腹膜, 并配合间断轻柔牵拉睾丸 在女性中用 3 mm 抓钳轻柔提起内环口处覆盖子宫圆韧带的腹膜 通过腹腔镜在内环腹壁投影上缘, 一般在腹横纹处经皮穿入 Endote 带线 (2-0 不可吸收缝线 ) 穿刺针, 用垂直皮肤的捻转力量, 将穿刺针抵至腹膜前间隙内, 先沿疝囊颈 外侧潜行 ( 图 1B), 注意避开腹膜前的肌肉及筋膜组织, 直视下避开输精管 精索血管后, 将针头戳开腹膜后伸出, 用抓钳将线头拉入腹腔 ( 图 1C), 之后将 Endote 针轻柔推至进针的位点, 沿内环口的内侧按前述方法绕行, 并从之前腹膜戳孔处伸出, 将拉入腹腔的线头用 Endote 针带出 ( 图 1D), 按压阴囊及腹股沟管排除积气后, 体外打结, 线结留于皮下 ( 图 1E) 如发现对侧存在隐匿疝, 无需增加切口, 利用同法操作即可, 排净腹腔内 CO 2 气体, 用 4-0 可吸收线缝合 Trocar 切口, 用小胶贴拉拢切口, 结束手术 开放术式入路选择目前国内大多采用传统腹横纹切口手术, 但不行对侧腹股沟内环口区探查 [3] A B C D E F 图 1 术中照片 A: 内环口 ;B:Endote 针沿内环口外侧在腹膜前潜行 ;C: 缝合内环口半周 ;D:Endote 针沿内环口内侧潜行后带出缝线 ;E: 缝合内环口 1 周 Figure 1 Intraoperative views A: Internal ring; B: Endote needle moving along the outside of the internal ring before peritoneum; C: Halfcircle closure of the internal ring; D: Endote needle pulling out the string after moving along the inside of the internal ring; E: Onecircle closure of the internal ring 1.3 CPPV 定义本组资料中,CPPV 阳性指内环口的深度超过 1 cm, 而不管内环口的形状和直径大小, 包括微孔型也纳入 CPPV 定义中 1.4 观察指标观察术后手术是否成功, 及术后并发症如 : 切口感染 阴囊水肿 皮下气肿 睾丸萎缩 ; 所 有患儿术后 2 周来院复查, 之后半年随访 1 次, 主要是以门诊结合电话随访形式 ; 远期观察两组中有无复发疝及对侧新发疝, 并分析 MCH 的影响因素 1.5 统计学处理计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验 计数资料采用具体数值与百分比表示, 采用 χ 2 检验 检验水准 α=0.05, 采用 SPSS 19 软件
第 10 期程康文, 等 : 经皮腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿单侧腹股沟疝的疗效及对侧鞘状突未闭探查的意义 1483 对所得数据进行分析 2 结果 2.1 患儿术后情况对照组和观察组都成功行疝囊高位结扎术, 术后并发症分别为 11 例 (4.4%) 和 3 例 (1.9%), 所有患儿无睾丸萎缩和生殖血管损伤 ; 术后疝复发分别为 7 例 (2.7%) 和 1 例 (0.6%), 并再次行 LPEC 术治愈, 复发时间为平均 7.4 个月和 9.2 个月, 两组在术后并发症和复发上差异无统计学意义 ( 均 P>0.05) 观察组术中发现 CPPV 共 62 例 (38.5%), 并都予以结扎处理 对照组和观察组 MCH 发生率分别为 :12(4.8%) 和 1(0.6%), 差异有统计学意义 (P<0.05) 对照组术后平均随访 41(33~57) 个月, 观察组术后平均随访 21(9~33) 个月 ( 表 2) 2.2 胎龄与 MCH 的关系对照组 15 例早产儿,9 例出现 MCH, 发生率为 3.6%(9/252);237 例足月儿中 3 例出现 MCH, 发生率为 1.2%(3/252), 其差异有统计学意义 (P=0.000) 观察组 9 例早产儿, 无 MCH 出现 ; 152 例足月儿中有 1 例出现 MCH, 发生率为 0.6% (1/152), 其差异无统计学意义 (P=0.060) 此外, 对照组和观察组早产儿 MCH 发生率的差异有统计学意义 (P=0.012); 而对照组和观察组足月儿的 MCH 发生率差异无统计学意义 (P=0.562) ( 表 3) 表 2 两组患儿术后相关资料 [n(%)] Table 2 Postoperative variables of the two groups [n (%)] 指标 对照组观察组 (n=252) (n=161) F/t P 术后并发症 11(4.4) 3(1.9) 切口感染 3(1.2) 1(0.6) 阴囊水肿 8(3.2) 1(0.6) 睾丸萎缩 0(0.0) 0(0.0) 1.877 0.171 皮下气肿 0(0.0) 1(0.6) 疝复发 7(2.7) 1(0.6) 2.405 0.121 CPPV 未探查 62(38.5) 随访时间 ( 月 ) 41 21 表 3 两组患儿 MCH 的发生率与胎龄的关系 [n(%)] Table 3 Relations of MCH occurrence with gestational age in the two groups of patients [n (%)] 胎龄 对照组 (n=252) 观察组 (n=161) MCH(-) MCH(+) MCH(-) MCH(+) F P 早产儿 6(2.4) 9(3.6) 9(5.6) 0(0.0) 6.270 0.012 足月儿 234(96.7) 3(1.2) 151(93.8) 1(0.6) 0.336 0.562 F 107.307 0.060 P 0.000 0.807 2.3 观察组 CPPV 及全组 MCH 的年龄分布分析结果表明, 观察组各年龄段患儿 CPPV 发现率不同, 其中 0.5~<2 岁组 CPPV 发生率最高为 59.0%(23/39), 之后随年龄的增加 CPPV 发生率逐渐下降, 至 10~12 岁组 CPPV 发生率为 14.3% 其中 9 例早产儿中有 6 例出现 CPPV 术后共出现 13 例 MCH, 除 1 例位于观察组外其余都来自对照组,MCH 都分布于 8 岁以内患儿, 其中 MCH 在 4 岁以内患儿占到 69.2%( 表 4) 2.4 全组 MCH 患者的分布情况术后出现 MCH 的 13 例患者, 男 : 女比例为 10: 3; 而原发单侧腹股沟疝的位置, 左侧 : 右侧比例为 4:9; 早产儿与足月儿的比例为 9: 4 对照组左侧腹股沟疝术后患儿 MCH 的发生率为 4.3% (4/93), 而右侧腹股沟疝术后患儿 MCH 的发生率为 5.0%(8/159); 观察组左侧腹股沟疝术后 患儿 MCH 的发生率为 0.0%(0/67), 而右侧腹股沟疝术后患儿 MCH 的发生率为 1.1%(1/94) 对照组与观察组术后 MCH 的发生病率在术后 24 个月内分别为 :3.6%(9/252) 和 0.0%(0/161); 其中观察组 MCH 出现在术后 33 个月, 且为术中探查 CPPV 阴性患儿 ( 表 5) 表 4 观察组 CPPV 及全组 MCH 的年龄分布情况 Table 4 Age distribution of CPPV in observational group and MCH in whole group 年龄 ( 岁 ) 观察组 CPPV(%) 全组 MCH(%) 0.5~<2 59.0(23/39) 30.8(4/13) 2~<4 40.9(18/44) 38.5(5/13) 4~<6 34.2(13/38) 15.4(2/13) 6~<8 22.7(5/22) 15.4(2/13) 8~<10 18.2(2/11) 0.0(0/13) 10~12 14.3(1/7) 0.0(0/13)
1484 中国普通外科杂志 第 25 卷 表 5 MCH 患儿的分布情况 Table 5 Distribution analysis of MCH cases 序号性别 发生距手原发疝手术时年龄早产术时间所属组别分布 ( 岁 ) 患儿 ( 月 ) 1 男 右侧 0.9 6 对照组 是 2 男 左侧 1.2 19 对照组 否 3 男 右侧 2.2 21 对照组 是 4 男 右侧 7.4 11 对照组 否 5 女 右侧 1.7 45 对照组 是 6 男 左侧 3.5 17 对照组 是 7 女 右侧 4.8 10 对照组 是 8 男 右侧 3.6 28 对照组 是 9 男 右侧 1.9 33 观察组 是 10 男 左侧 5.6 22 对照组 否 11 男 右侧 3.7 8 对照组 是 12 女 右侧 6.1 14 对照组 否 13 男 左侧 2.8 51 对照组 是 3 讨论 小儿腹股沟疝是先天性腹股沟疝 [11], 主要是由于鞘膜突未闭 (PPV) 和腹膜壁缺损造成的 [12] 小儿腹股沟斜疝无需修补腹股沟管, 仅需做疝囊 [2, 高位结扎即可 13], 腹腔镜疝修补和传统开放手术修补都是在小儿疝修补中最常见的方法, 目前 [14-17] LPEC 在小儿外科中成为主流 报道称单侧腹股沟疝中发生 CPPV 的概率为 23%~42%, 而临床上不能被发现的 CPPV 发生率在 20%~50%, 而 CPPV 结扎可以预防 MCH 的发生, 从而避免再次手术, 减少经济负担和手术风险 [18] 因此, 对侧腹股沟区探查在单侧腹股沟疝患儿中有着重要的意义 腹腔镜目前已被广泛应用于 CPPV 的探查中, 其敏感性为 99.4% 特异性为 99.5% [19] [20] 有学者提出对于形成 MCH 可能性较小的 CPPV 患者, 可以用 等待和观察 策略来处理 ; 而那些形成 MCH 风险较大的 CPPV 患者应即时行手术干预 但是, 目前 CPPV 形成 MCH 的机制仍不清, 且 MCH 并不都来源于 CPPV 因此, 我们研究腹腔镜探查发现 CPPV 后预防性结扎对预防 MCH 的作用 3.1 术后并发症的处理与预防术后并发症对照组高于观察组 (4.4% vs. 1.9%), 两组都无睾丸萎缩和生殖血管损伤出现, 而对照组阴囊水肿较多见, 考虑为腹股沟区的游离解剖所致 ; 术后疝复发率在对照组和观察组分别为 2.7% 和 0.6%, 但两组之间上述差异无统计学意义, 不排除病例数偏少存在统计偏倚可 能, 相信随着病例数增加两组之间的差异越明显 同时, 也表明腹腔镜下疝囊高位结扎术是安全 有效的, 值得临床推广 复发资料中, 对照组 7 例中有 6 例来自男性, 而观察组 1 例男性患儿因内环口过大 (>2 cm) 术后复发 因此, 疝复发多见于对照组男性患儿, 考虑为术中解剖游离精索, 在这个过程可能使得疝囊受到破坏导致疝复发, 并可能未在疝囊的高位结扎 ; 而女性腹股沟区解剖相对简单 LPEC 术中腹膜的破损, 或未完全沿腹膜前间歇行潜行结扎而行不连续的荷包结扎, 亦可致疝复发 我们的经验是对于内环口过大的患儿建议腔镜下 同心圆 样结扎双次 3.2 CPPV MCH 的发生原因本中心腹腔镜探查主要采用 一看 二提 三拉 的策略, 首先在腔镜放大下直观内环口有无不同程度的开放, 如未见明显开放的孔道, 在内环口精索血管和生殖血管汇合处用抓钳轻柔提起其表面腹膜, 在男性患儿中同时配合牵拉睾丸, 这样就可以使得部分覆盖在内环口上的薄层腹膜皱襞被提起, 从而显露隐藏的内环口, 这样就提高了 CPPV 诊断的阳性率 本组共诊断 CPPV 62 例, 其发生率达 38.5%, 相比以往常规探查诊断 [15, CPPV 的阳性率明显增加 17] [21], 国外有类似研究表明 : 腹腔镜术中用抓钳仔细检查内环口, 从而避免腹膜微裂或褶皱干扰诊断, 发现 CPPV 诊断率为 36.2% 大于常规探查的 28.5%, 而术后仅在常规 [22] 探查组出现 MCH(1.4%) 国内有研究表明腹腔镜手术中发现小儿对侧无症状性隐性腹股沟斜疝的患病率为 23.4%(15/64), 并强调积极行干预治疗, 可防止术后 MCH 发生 本组资料中对照组因受到术野的限制, 术中无法常规探查对侧腹股沟内环口 因此, 无法对探查 CPPV 阳性患者行预防性结扎术, 导致其术后 MCH 的发生率 4.8% 高于观察组 0.6%(P<0.05) 3.3 MCH 与 CPPV 的相关性大部分研究报道表明 CPPV 的发生率随年龄 [23] 增加下降,Hall 等研究腹腔镜疝囊修补术认为 CPPV 的发生率从新生儿的 50% 降至 6 岁时的 25% 本组资料中 0.5~<2 岁组 CPPV 发生率最高 (59.0%), 之后随年龄的增加 CPPV 发生率逐渐下降, 至 10~12 岁组 CPPV 发生率为 14.3%, 和上述报道基本相符 观察组术中发现 CPPV 共 62 例 (38.5%), 我们均行结扎处理, 包括哪些不明显的腹膜纵裂和可能存在的皱襞掩盖处, 术后随
第 10 期程康文, 等 : 经皮腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿单侧腹股沟疝的疗效及对侧鞘状突未闭探查的意义 1485 访发现对照组 MCH 为 12 例 (4.8%), 而观察组为 1 例 (0.6%), 差异有统计学意义, 表明行预防性结扎后 MCH 的发生率明显降低 目前多项研究证明 LPEC 因易发现 CPPV 并可即时行结扎术, 而减少 MCH 的发生率 Hiromu [24] 等报道观察组单侧腹股沟疝中发现 41.7% 的 CPPV, 并行预防性手术, 术后 MCH 在对照组和观察组分别为 6.48% 和 0.33%(P<0.01) Saka [25] 等报道 280 例单侧腹股沟疝行 LPEC 术, 术中发现 170 例 (59.6%) 有 CPPV 并行结扎术, 术后无 MCH 发生 ; 而对照组 130 例中有 3 例 (2.3%) 出现 [26] MCH, 同样支持本研究结果 Maddox 等研究表明腹腔镜探查时发现 CPPV 后不处理,MCH 的发生率约 11% 并且不低于单侧开放腹股沟手术后发生 MCH 的概率 因此, 我们建议发现 CPPV 阳性患儿常规性预防结扎术, 可预防术后 MCH 的发生率 3.4 MCH 与早产 原发疝分布及年龄的关系目前报道早产儿和鞘状突未闭都是异时性疝发生最重要的因素 [27] [28],Marulaiah 等报道早产儿行开放腹股沟疝手术后 MCH 的发生率达到 10.52%, 明显高于足月儿的 5.92% 本组资料中 MCH 发生率在对照组早产儿与足月儿中有差异, 而在观察组中两者无差异, 其中 9 例早产儿中有 6 例出现 CPPV 并行结扎术, 表明 CPPV 预防性结扎可以降低早产儿 MCH 发生率 本资料从表 3 可见 MCH 多见于右侧腹股沟疝的男性患儿 (6/13); 在对照组, 左侧腹股沟疝术后患儿 MCH 的发生率低于右侧腹股沟疝术后患儿 MCH 的发生率 ; 而观察组只有 1 例右侧腹股沟 [29] 疝术后出现 MCH Wang 等报道左侧腹股沟疝术后男性患儿 MCH 的发生率为 7.1%(30/423), 而右侧腹股沟疝术后男性患儿 MCH 的发生率为 4.3% (31/723)(P=0.041), 上述结果与本研究相反, 不排除本组资料病例数偏少导致统计偏倚 本组资料中出现 MCH 年龄多位于 4 岁以内, [29] 占总发病例数的 69.2%(9/13) Wang 等报道 1 341 例单侧腹股沟疝患儿术后随访 60 个月, 发现 MCH 的总发生率为 5.2%(70/1 341), 其中 12~23 个月患儿 MCH 发生率为 7.5%(43/570), 24~59 个月患儿 MCH 发生率为 3.7%(21/564), 60 个月患儿 MCH 发生率为 2.9%(6/207) (P=0.004), 其中 12~59 个月患儿 MCH 占总发病例数的 91.4%(64/70), 也一定程度上表明 4 岁以内单侧腹股沟疝患儿易出现 MCH 因此笔者认为 对于 4 岁以内的单侧腹股沟疝的早产儿建议行术中对侧探查, 尤其是早产儿, 如明确合并 CPPV 建议同时行结扎术 3.5 MCH 发生的其它原因 PPV 是小儿腹股沟疝形成的主要原因 [1], Brandt [30] 报道小儿 PPV 发生率为 12%~14%, 而腹股沟斜疝的发生率只有 1%~2%, 因此腹股沟疝的形成不能单纯归因于腹股沟区解剖学的异常, 而 PPV 可能只是形成腹股沟疝的因素之一, 可能仍需要其它因素的共同参与, 如导致腹内压增加的其它因素作用于 PPV 后, 使腹股沟内环口结构的延伸和削弱, 从而发生有临床症状的疝 本组资料中观察组探查阴性的患者出现 1 例 MCH (1.0%), 多数报道称经腹股沟腹腔镜探查 CPPV 阴性的患者发生 MCH 的概率为 2.5%~3.1% [17, 30] [26] 研究表明将对侧内环口处的 裂缝 归类为 CPPV 阴性, 结果 MCH 起源于上述阴性 CPPV 的概率高达 5.3% 为了提高 CPPV 诊断率, 本中心主要通过前述所介绍的特定探查手段降低 CPPV 的假阴性诊断率, 但是观察组术后仍有 1 例在术后 33 个月出现 MCH, 而术中探查 CPPV 阴性, 且该患儿未存在导致腹内压增加相关的疾病, 因此笔者认为 MCH 的形成可能还与其它机制相关, 如术中腹腔内注气形成持续的压力使得 CPPV 内环口周围的腹膜皱褶覆盖内环口 [31], 因此腹腔镜术中的气腹压力可能会影响 CPPV 的诊断, 具体机制待进一步探讨 考虑到两组随访时间存在差异, 依据随访时间分层分析对照组与观察组术后 MCH 的发生率, 术后 12 个月内 MCH 发生率分别为 1.6%(4/252) 和 0%(0/161), 术后 24 月内 MCH 发生率分别为 [29] 3.6%(9/252) 和 0%(0/161) Wang 等报道 77% 的 MCH 发生在术后 1 年内,94% 的 MCH 发生在术后 2 年内, 而我们的研究结果也表明 69.2% (9/13)MCH 出现在术后 2 年内 虽然, 观察组术后随访时间短于开放手术组, 但是从术后随访 2 年结果看对照组 MCH 发生率明显高于观察组 尽管随着时间的延长观察组可能会出现新的 MCH 病例, 但是对照组同时也会出现新发病例 因此, LPEC 术中探查发现 CPPV 后行预防性结扎术, 可显著降低其术后 MCH 的发生率, 尤其对于 4 岁以内的男性右侧腹股沟疝患儿 此外, 首次术后 2 年内注意加强门诊随访, 以尽早诊治 MCH 此外, 目前关于无症状的鞘状突未闭的修
1486 中国普通外科杂志 第 25 卷 补存在争议, 主要包括 : 可能损伤精索及睾丸血管, 同时由于 CPPV 所致的 MCH 发生率低 [22], 因此预防性结扎可能存在过度治疗的问题 我们研究发现常规腹腔镜探查, 发现 CPPV 后预防性结扎可以明显降低 MCH 发生率 然而目前 LPEC 的长期影响未知, 如发现对人体有副损伤, 则术中发现 CPPV 后行预防性结扎手术就需要改变 参考文献 [1] Tsai YC, Da Lin C, Chueh SC. Technical refinement of minilaparoscopic hernia repair in infants and children[j]. Hernia, 2015, 19(4):599-604. [2] 吴洋鹏, 张文兴, 冷大跃, 等. 微型腹腔镜治疗学龄前小儿腹股沟疝 : 附 212 例报告 [J]. 中国普通外科杂志, 2010, 19(4):403-405. Wu YP, Zhang WX, Leng DY, et al. Mini-laparoscope for treatment of inguinal hernia in preschool children:a report of 212 cases[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2010, 19(4):403-405. [3] 欧小勇, 王家文, 韩丽娜. 下腹部小切口经腹疝修补与传统手术治疗小儿腹股沟疝对比研究 [J]. 中华疝和腹壁外科杂志 : 电子版, 2012, 6(4):55-57. Ou XY, Wang JW, Han LN. Comparison study of inguinal miniincision onhypogastrium striation and traditional surgery therapy in children with inguinal hernia[j]. Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery: Electronic Version, 2012, 6(4):55-57. [4] Shalaby R, Ismail M, Samaaha A, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair: experience with 874 children[j]. J Pediatr Surg, 2014, 49(3):460-464. [5] Zani A, Eaton S, Hoellwarth M, et al. Management of pediatric inguinal hernias in the era of laparoscopy: results of an international survey[j]. Eur J Pediatr Surg, 2014, 24(1):9-13. [6] Saha N, Biswas I, Rahman MA, et al. Surgical outcome of laparoscopic and open surgery of pediatric inguinal hernia[j]. Mymensingh Med J, 2013, 22(2):232-236. [7] Takehara H, Yakabe S, Kameoka K. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions[j]. J Pediatr Surg, 2006, 41(12):1999-2003. [8] Esposito C, St Peter SD, Escolino M, et al. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in pediatric patients: a systematic review[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014, 24(11):811-818. [9] Kokorowski PJ, Wang HH, Routh JC, et al. Evaluation of the contralateral inguinal ring in clinically unilateral inguinal hernia: a systematic review and meta-analysis[j]. Hernia, 2014, 18(3):311-324. [10] Esposito C, Giurin I, Alicchio F, et al. Unilateral inguinal hernia: laparoscopic or inguinal approach. Decision making strategy: a prospective study[j]. Eur J Pediatr, 2012, 171(6):989-991. [11] 蔡涛, 刘芳, 何艳. 腹腔镜疝修补与普通平片疝修补临床比较分析 [J]. 中国普通外科志, 2014, 23(12):1727-1729. Cai T, Liu F, HE Y. Laparoscopic herniarepair and ordinary plain film hernia repair: a clinical comparativeanalysis[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(12):1727-1729. [12] 张建平, 吴俊民, 杜文安, 等. 经脐双孔法腹腔镜下内环缝合联合高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝 [J]. 中国普通外科杂志, 2013, 22(7):953-955. Zhang JP, Wu JM, Du WA, et al. Observation ofclinical effect of trunsumbilical double-hole laparoscopic high ligation ofhernia sac and internal ring repair in treating pediatric indirect inguinalhernia[j]. Chinese Journal of General Surgery, 2013, 22(7):953-955. [13] 陈康, 王光远, 郎庆华, 等. 腹腔镜下微创治疗儿童腹股沟疝的临床体会 [J]. 中华疝和腹壁外科杂志 : 电子版, 2014, 8(5):460-461. Chen K, Wang GY, Lang QH, et al. Clinical experience of laparoscopic inguinal hernia repair in children[j]. Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery: Electronic Version, 2014, 8(5):460-461. [14] Draus JM Jr, Kamel S, Seims A, et al. The role of laparoscopic evaluation to detect a contralateral defect at initial presentation for inguinal hernia repair[j]. Am Surg, 2011, 77(11):1463-1466. [15] Saad S, Mansson J, Saad A, et al. Ten-year review of groin laparoscopy in 1001 pediatric patients with clinical unilateral inguinal hernia: an improved technique with transhernia multiplechannel scope[j]. J Pediatr Surg, 2011, 46(5):1011-1014. [16] Lazar DA, Lee TC, Almulhim SI, et al. Transinguinal laparoscopic exploration for identification of contralateral inguinal hernias in pediatric patients[j]. J Pediatr Surg, 2011, 46(12):2349-2352. [17] Tam YH, Lee KH, Sihoe JD, et al. Laparoscopic hernia repair in children by the hook method: a single-center series of 433 consecutive patients[j]. J Pediatr Surg, 2009, 44(8):1502-1505. [18] Tam YH, Wong YS, Pang KK, et al. Unexpected metachronous hernia development in children following laparoscopic unilateral hernia repair with negative evaluation for contralateral patent processus vaginalis[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013, 23(3):287-290. [19] Zhong H, Wang F. Contralateral metachronous hernia following negative laparoscopic evaluation for contralateral patent processus vaginalis: a Meta-analysis[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014, 24(2):111-116. [20] Antonoff MB, Kreykes NS, Saltzman DA, et al. American Academy of Pediatrics Section on Surgery hernia survey revisited[j]. J Pediatr Surg, 2005, 40(6):1009-1014. [21] Tam YH, Wong YS, Chan KW, et al. Simple maneuvers to reduce
第 10 期程康文, 等 : 经皮腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿单侧腹股沟疝的疗效及对侧鞘状突未闭探查的意义 1487 the incidence of false-negative findings for contralateral patent processus vaginalis during laparoscopic hernia repair in children: a comparative study between 2 cohorts[j]. J Pediatr Surg, 2013, 48(4):826-829. [22] 阿布都赛米 阿布都热依木, 阿孜古丽 买买提, 玉苏甫, 等. 腹腔镜手术对小儿隐性腹股沟斜疝的诊疗体会 [J]. 中华疝和腹壁外科杂志 : 电子版, 2013, 7(2):35. Abudusaimi A, Aziguli M, Wang SF, et al. Diagnosis and treatment experience of laparoscopic surgery for occult indirect inguinal hernia in children[j]. Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery: Electronic Version, 2013, 7(2):35. [23] Hall NJ, Choi W, Pierro A, et al. Age-related probability of contralateral processus vaginalis patency in children with unilateral inguinal hernia[j]. Pediatr Surg Int, 2012, 28(11):1085-1088. [24] Miyake H, Fukumoto K, Yamoto M, et al. Comparison of percutaneous extraperitoneal closure (LPEC) and open repair for pediatric inguinal hernia: experience of a single institution with over 1000 cases[j]. Surg Endosc, 2016, 30(4):1466-1472. [25] Saka R, Okuyama H, Sasaki T, et al. Safety and efficacy of laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal herniasand hydroceles in children: a comparison with traditional open repair[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014, 24(1):55-58. [26] Maddox MM, Smith DP. A long-term prospective analysis of pediatric unilateral inguinal hernias: should laparoscopy or anything else influence the management of the contralateral side?[j]. J Pediatr Uro, 2008, 4(2):141-145. [27] Kumar VH, Clive J, Rosenkrantz TS, et al. Inguinal hernia in preterm infant (< or =32-week gestation)[j]. Pediatr Surg Int, 2002, 18(2/3):147-152. [28] Marulaiah M, Atkinson J, Kukkady A, et al. Is contralateral exploration necessary in preterm infants with unilateral inguinal hernia?[j]. J Pediatr Surg, 2006, 41(12):2004-2007. [29] Wang JH, Zhang W, Tou JF, et al. Incidence of pediatric metachronous contralateral inguinal hernia in children aged 1 year[j]. World J Pediatr, 2012, 8(3):256-259. [30] Brandt ML. Pediatric hernias[j]. Surg Clin North Am, 2008, 88(1):27-43. [31] Juang D, Garey CL, Ostlie DJ, et al. Contralateral inguinal hernia after negative laparoscopic evaluation: a rare but real phenomenon[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012, 22(2):200-202. ( 本文编辑姜晖 ) 本文引用格式 : 程康文, 孙学工, 王贵和, 等. 经皮腹膜外疝囊高位结扎术治疗小儿单侧腹股沟疝的疗效及对侧鞘状突未闭探查的意义 [J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(10):1480 1487. doi:10.3978/ j.issn.1005-6947.2016.10.019 Cite this article as: Cheng KW, Sun XG, Wang GH, et al. Efficacy of laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for unilateral inguinal hernia in children and significance of exploration for contralateral patent processus vaginalis[j]. Chin J Gen Surg, 2016, 25(10):1480 1487. doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2016.10.019 本刊 2017 年各期重点内容安排 本刊 2017 年各期重点内容安排如下, 欢迎赐稿 第 1 期 肝脏外科疾病及肝移植 第 7 期 肝脏肿瘤的临床与基础研究 第 2 期 胆道疾病的诊断与外科手术治疗 第 8 期 胆道肿瘤的临床与基础研究 第 3 期 胰腺手术及其消化道重建术式 第 9 期 胰腺肿瘤的临床与基础研究 第 4 期 胃肠肿瘤及腹部外科微创治疗 第 10 期胃肠道肿瘤手术及综合治疗 第 5 期 乳腺 甲状腺肿瘤的外科规范化治疗 第 11 期乳腺 甲状腺疾病的临床与基础研究 第 6 期 血管疾病的腔内微创及综合治疗 第 12 期血管外科疾病的治疗进展及其他 中国普通外科杂志编辑部