Plan Year 2015 CCHP Senior Program (HMO) 東華耆英 (HMO) 計劃 Summary of Benefits 保障簡要 H0571_2015_04CH Approved
保障簡要 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 以下的保障簡要, 扼要地介紹此計劃的主要保障及費用, 並沒有在此列出所有的服務 不 保及有限制的部份 若想詳細了解本計劃的各項保障福利, 請向我們索取一份詳細的 保障說明書 您可以選擇得到聯邦保健計劃的方法 您可以選擇由聯邦政府直接營運的原式聯邦保健 按服務收費 (fee-for-service) 的計劃 您也可以選擇如 東華耆英 (HMO) 計劃 此種與聯邦保健有合約的計劃 比較各種計劃的方式 此份保障簡要, 扼要地介紹 東華耆英 (HMO) 計劃 的主要保障及費用 如想了解本計劃與其他聯邦保健計劃的區別, 請索取其他聯邦保健計劃的保障簡要或 使用聯邦保健計劃搜索網址 : http://www.medicare.gov. 如想了解原式的聯邦保健計劃的保障及費用, 請參閲 聯邦保健與您 刊物 您也 可以上網 http://www.medicare.gov, 或致電 1-800-Medicare (1-800-633-4227), 每 週七天, 每天二十四小時的諮詢服務, 聽力殘障人士請致電 TTY 1-877-486-2048 此保障簡要的內容 關於 東華耆英 (HMO) 計劃 您需要知道的事項 承保醫療保障的月費 扣除額及限制 承保的醫療及住院保障 處方藥物保障 可供選擇的其他保障 ( 您必須支付額外的費用 ) H0571_2015_04CH Approved 1
此文件有盲文, 大字體或其它格式提供 This document is available in other formats such as Braille and large print. 此文件有其它的語言版本提供 了解詳情請致電 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) 與 我們聯絡 This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898). Este documento puede ser disponible en un idioma otro que inglés. Para mas informacion, por favor llame al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898). 關於 東華耆英 (HMO) 計劃 的事項 營業時間 : 10 月 1 日至 2 月 14 日, 太平洋時間, 每週七天, 每天早上 8 時至晚上 8 時 2 月 15 日至 9 月 30 日, 太平洋時間, 星期一至五, 早上 8 時至晚上 8 時 東華耆英 (HMO) 計劃 網址及電話 會員請致電免費電話 1-888-775-7888 非會員請致電 1-888-371-3060 瀏覽網址 :www.cchphmo.com/medicare 誰符合資格參加? 要加入 東華耆英 (HMO) 計劃, 您必須享有聯邦保健 A 部份及已登記加入聯邦保健 B 部 份, 並居住在計劃內的服務地區範圍 我們的服務範圍包括加州的三藩市縣和聖馬刁縣 * * 代表部分聖馬刁縣是我們的服務範圍 2
我可使用哪些醫生 醫院及藥房? 東華耆英 (HMO) 計劃 擁有由醫生 醫院以及藥房組成的醫療網 如您到網絡以外醫生 或醫院處就診, 本計劃不會支付這些費用 會員必須選擇網絡內的藥房以配取 D 部份藥物 一些網絡內的藥房提供首選分攤費用 在首選分攤費用藥房配藥的費用會較低 本計劃網址提供醫生名錄 : (http://www.cchphmo.com/medicare). 本計劃網址提供藥房名冊 : (http://www.cchphmo.com/medicare-rx-benefit-information-including-part-d). 或聯絡我們索取醫生及藥房名錄 本計劃提供什麼保障? 像所有的聯邦醫療保健計劃, 我們提供比原式聯邦保健計劃更多的保障 本計劃的會員會享有原式聯邦保健計劃的所有保障 一些服務費用可能會比原式聯邦保健計劃為高 亦有一些服務費用可能會比原式聯邦保健計劃為低 本計劃的會員會享有比原式聯邦保健計劃更多的保障 一些額外服務會在本冊列 舉 我們提供 D 部份處方藥物保障 此外,B 部份的化療及一些您醫生提供的藥物也會被承 保 本計劃的網址提供完整的 D 部份處方藥物表及其他配藥限制 http://www.cchphmo.com/medicare-rx-benefit-information-including-part-d. 3
或聯絡我們索取藥物表 我如何確定我的藥物費用是多少? 本計劃將藥物分為五個 等級 不同等級的藥物有不同收費, 您需要參考藥物表了解您的藥物所屬的等級以確定藥物費用 您支付的金額取決於藥物的等級和您的保障階段 我們將會在此介紹您支付扣除額後, 將要進入的保障階段 : 初始承保階段 保障間斷期及重病保障期 4
承保服務的會月費, 扣除額及限制 保障簡要 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 月費是多少? 扣除額是多少? 承保服務費用是否有限制? 月費為 $38 及繼續支付聯邦保健 B 部份月費 D 部分處方藥物本扣除額是 $320 有限制 像所有的聯邦醫療保健計劃, 為保護您 ; 我們提供年度醫療及住院保障服務的最高自付額 本計劃的年度醫療及住院保障服務的最高自付額 : $3,400 網絡內的醫療服務 當您支付的費用達到上限時, 可繼續使用醫療服務直到本年度結束, 您都無需 支付任何醫療服務費用 不過您必須繼續支付會月費及 D 部份處方藥物的分攤 費 此計劃有沒有特定的支付限額? 承保的醫療及住院保障 本計劃對一些網絡服務保障設有年度限制 請聯絡我們了解相關的服務內容 注意 : 附有 1 的保障服務可能需要事前授權批準 附有 2 的保障服務可能需要醫生的轉介信 門診服務 針灸及其他療法 每次自付費 $25 救護車服務 1 每次自付費 $175 脊椎治療服務 每次按摩脊椎 ( 來治療一個或以上關節半脫位的部位, 以矯正關節脫位 ) 自 付費 $15 5
牙科服務 本計劃提供有限度的牙科服務 ( 不包括有關保健, 治療, 補牙, 拔牙及更換 牙齒的服務 ) 每次接受牙科服務需支付 $15 糖尿病護理及檢 驗用品 1 糖尿病檢驗用品 : 自付費 $ 0 糖尿病自我管理培訓 : 自付費 $ 0 糖尿病用的治療鞋及墊 : 自付費 $ 0 各類診斷檢驗, X- 光, 化驗及放 射線服務 各類放射線服務 ( 如 MRIs, CT scans): 視乎不同服務, 自付費 $0-200 診斷檢驗 : 自付費 $0 化驗 : 自付費 $0 X- 光 : 自付費 $0 治療性的化療服務 ( 如治療癌症的放射治療 ): 自付費 $0 醫生診所就診 耐用醫療器材 ( 包括輪椅 氧氣等等 ) 1 2 每次到家庭醫生及專科醫生處就診 : 自付費 $15 每次您需支付費用的 20% 您可到計劃的首選供應商以較低價格購買器材 聯絡本計劃索取一份首 選供應商名單 急症室服務每次自付費 $65 6
若因同一病情在 24 小時內入院者則不需付急症室自付費 ( 參閱其他住 院服務費用 ) 足科護理 ( 足病診療服務 ) 聽覺服務 糖尿病有關的神經受傷及 / 或符合特定條件的檢查及治療, 每次自付費 $35 診斷和治療聽力和平衡問題 :, 每次自付費 $35 每年 1 次聽覺例行檢查, 每次支付 $35 家居醫療護理精神病院護理 家居醫療護理, 自付費 $0 住院服務 : 一生限 190 天 這種限制並不適用于公立醫院精神科服務 本計劃提供 90 天及額外的 60 天 終身儲備限額 住院保障 如您的住院時間多過 9 天, 您可使用這額外的 60 天住院保障 但是, 當您已經使用這額外的 60 天住院保障, 您住院服務保障會被限制至 90 天 第 1 天至第 7 天 : 每天支付 $250 第 8 天至第 90 天 : 自付費 $0 每次個別或小組心理治療師治療 : 自付費 $35 門診康復服務 心臟康復服務, 每次自付費 $35 ( 最多 36 個星期內 36 次, 每日最多 2 次, 每次 1 小時 ) 職業康復治療 : 每次自付費 $35 物理治療 發音 言語治療 每次自付費 $35 濫用藥物門診治療 每次個別或小組治療 : 自付費 $35 門診服務 / 手術 門診手術中心 : 視乎不同服務, 您需付門診手術自付費 $195-$295 7
門診醫院服務 / 手術 : 視乎不同服務, 您需付醫院門診手術自付費 $195- $295 櫃面銷售項目 義肢裝置 ( 支架及義支 等 ) 1 沒有保障 義肢裝置 : 您需付 20% 分攤費 相關的醫療設備 : 您需付 20% 分攤費 腎透析服務 交通服務 自付費 $0 沒有保障 急診護理每次急診服務護理您需支付 $15 眼科服務 眼疾檢查, 診斷, 治療及視力問題 ( 包括年度青光眼的測檢 ), 每次支付 $35 每年一次例行視力檢查, 每次支付 $35 每兩年可配一副免費眼鏡 ( 鏡片及鏡框 ) 每次白內障手術後可配一副免費眼鏡 ( 鏡片及鏡框 ) 或隱形眼鏡 每兩年本計劃保障 $80 的眼鏡 ( 鏡片及鏡框 ) 預防性服務 $0 自付費 8
本計劃提供以下預防性服務 : 腹部主動脈瘤檢驗 減少使用酒精輔導 骨質密度檢查 乳腺癌檢驗 ( 乳房 X 光檢查 ) 心血管疾病的行為輔導 心血管檢查 子宮頸及陰道癌檢查 結腸鏡檢查 結直腸癌檢驗 抑鬱症檢查 糖尿病檢查 大便隱血試驗 軟式乙狀結腸鏡 愛滋病 (HIV) 檢查 醫療營養治療 肥胖症檢查及輔導 前列腺癌 (PSA) 測檢 性傳染疾病的檢驗以及預防輔導 戒煙及停止使用煙草 ( 戒煙輔導 )( 為沒有與吸煙相關疾病的徵兆的會員提供 ) 預防針 ( 流感預防針, 乙型肝炎, 肺炎預防針 ) 歡迎加入聯邦健保的預防性體檢 ( 一次 ) 年度 健康 的體檢 在這合約年內, 我們會承保其他聯邦健保批准的預防性服務 善終服務 您需支付部份藥物及善終住院費 您需入住由聯邦保健註冊之善終服務機 構 9
住院服務 住院服務 本計劃提供無日數限制的住院保障 住院費用取決於醫院等級 : 第一級:第 1 天至第 7 天 : 每天支付 $200 第 8 天至第 90 天 : $0 自付費 第 91 天或以上 : $0 自付費 第二級:第 1 天至第 7 天 : 每天支付 $300 第 8 天至第 90 天 : $0 自付費 第 91 天或以上 : $0 自付費 精神科住院 專業護理院 (SNF) 保障內容請參閱 精神科服務 部分 保障受惠期限為 100 天 第 1 至第 20 天 : $0 自付費 第 21 天至第 100 天 : 每天支付 $135 處方藥物保障 我需付多少自付費? 初始承保階段 B 部份的化療藥物及其他 B 部份藥物 1 : 無需自付費 當你配藥時, 您首先支付年度扣除額 當本計劃和您支付的處方藥物費用未達到 $2,960 的年度總額之前, 您的藥物費用如下 : 您可於網絡內的藥房及郵寄藥房配藥 10
首選的零售藥房分攤費 等級一個月的藥物二個月的藥物三個月的藥物 等級 1: 首選非商標 藥物 自付費 $3 自付費 $6 自付費 $6 等級 2: 非首選非商 標藥物 自付費 $7 自付費 $14 自付費 $14 等級 3: 首選商標藥物等級 4: 非首選商標藥物 自付費 $40 自付費 $80 自付費 $60 自付費 $120 自付費 $80 自付費 $120 等級 5: 特殊藥物自付費 20% 自付費 20% 自付費 20% 標準的零售藥房分攤費 等級一個月的藥物二個月的藥物三個月的藥物 等級 1: 首選非商標藥物等級 2: 非首選非商標藥物等級 3: 首選商標藥物等級 4: 非首選商標藥物 自付費 $3 自付費 $6 自付費 $9 自付費 $7 自付費 $14 自付費 $21 自付費 $40 自付費 $80 自付費 $120 自付費 $60 自付費 $120 自付費 $180 等級 5: 特殊藥物自付費 20% 自付費 20% 自付費 20% 11
標準郵寄服務分攤費 等級 三個月的藥物 等級 1: 首選非商標藥物 自付費 $6 等級 2: 非首選非商標藥物 自付費 $14 等級 3: 首選商標藥物 自付費 $80 等級 4: 非首選商標藥物 自付費 $120 等級 5: 特殊藥物 自付費 20 % 如您入住長期護理院, 您的藥物費用會與零售藥房相同 您於網絡以外的藥房配藥費用會與網絡內的藥房相同 在網絡以外的藥房最多能配 14 日藥量 保障間斷期 大多數的聯邦藥物計劃都有保障間斷期 ( 也稱 甜甜圈洞 ) 這代表您支付的 藥費將會有一個臨時的轉變 當本計劃和您支付的處方藥物費用達到 $2,960 的年度總額時, 您便進入保障間斷期 而當您進入保障間斷期, 您只需支付承保商標藥物費用的 45% 及非商標藥物費用的 65%, 直到您的年度扣除額達到聯邦保健規定的最高限額 $4,700 重病保障期 當您全年處方藥物自付費用達到 $4,700 的數額時, 您要支付以下較高的一 種 : 5% 的共付費, 或, 非商標藥物 $2.65 自付費 ( 包括用作非商標藥物的商標藥物 ); 以及其 它藥物 $6.60 自付費 可供選擇的其他保障 ( 您必須支付額外的月費 ) 12
牙科保健計劃保障包括 : 預防保障 綜合保障 月費是多少? 這計劃有扣除額嗎? 有沒有計劃特定的支付限額? 每月 $ 16, 您必須繼續支付聯邦保健 B 部分月費及本計劃的 $38 月費 沒有 沒有 此計劃沒有特定的支付限額 13
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