+ 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" #$ %&'!"! 论著 艾滋病合并非结核分枝杆菌肺病与合并肺结核的临床特征比较 吴跃邓西子胡凤玉陈谐捷蔡卫平唐小平李凌华 + 广州市第八人民医院感染科通信作者 李凌华 """"8$! %00<$ &&* 摘要 目的提高对艾滋病合并非结核分枝杆菌 ( 肺病与艾滋病合并肺结核 ) 临床特征的鉴别诊断水平 方法收集广州市第八人民医院 * 年 月至 + 年 月收治的经支气管肺泡灌洗液 ),-. 培养阳性确诊的 / 例艾滋病合并 ( 肺病 ( 组 和 0 例艾滋病合并 ) 患者 ) 组 对相关临床资料进行回顾性比较分析 结果 ( 组与 ) 组患者均以中青年男性为主 发热 咳嗽 咳痰及消瘦等常见临床现相似 均 1+ 但 ( 组午后发热较 ) 组少 * / 000+ 两组患者主要实验室指标特点相近 均 100+( 组的痰抗酸染色 ),-. 抗酸染色阳性率均低于 ) 组 00 ++ +* 均 00+ 胸腹部 影像学结果显示 ( 组上叶侵犯较 ) 组少 + * 出现粟粒影 胸内淋巴结增大 胸腔积液及心包积液的比便低于 ) 组 +/ / +0 *0 +0 均 00+ 胸内淋巴结增大部位 ( 组主要位于纵膈 /) 组主要位于肺门 + 结论艾滋病合并 ( 肺病与 ) 的临床现与实验室特点相似 胸部影像学对临床鉴别具有一定意义 关键词 获得性免疫缺陷综合征 肺结核 非结核分枝杆菌肺病 鉴别诊断 胸部影像学基金项目 国家自然科学基金青年基金 /0/0 广东省科技计划 0,00+ 广州市医药卫生科技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
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" #$ %&'!"! 7&7,+ 8! 5 9 7! : :"&!# "8,- 8! 5,: $"$7" 7#&7!& 7 "79!7!; $&!#,+ "!7; &7& 7 & "7!,- )%* 7&' 7 : $:& 788 $7 9 7"79" #! ##7" 78!&& )$ #$$; &;! 3"!7; 9$"!&&!9$"!& ;$!97$7""!7; &7& %##7" 78!&& 2:& 788!"# 7!7" 77" *$$!7!!# 2:7 #!!: 78!8 3!$7" *$$ 7,$:!"!8; 3"7 3!$ ) 78:! +$ 7 7": $7,$:!"!8; 3!$ ) 随着 ()%* 患者人数的增加 结核分枝杆菌 +,- 或非结核分枝杆菌,+ 与 的双重感染成为突出问题 据./ 全球结核控制报告 1 年全球有 0 万 ()%* 患者死于结核病 +,- 与,+ 同属于分枝杆菌属 艾滋病合并肺结核,- 与艾滋病合并,+ 肺病的临床现相似 且抗酸染色及分析杆菌培养均为阳性 临床容易将 1,+ 肺病误诊为肺结核 然而 由于,+ 对大多 1 数抗结核药耐药 误诊可能导致病情迁延 因此 诊断和鉴别艾滋病合并,+ 肺病与艾滋病合并 对精准治疗与改善预后至关重要 本研究回顾性分析比较两组患者的临床特点与影像学现 旨在为临床鉴别诊断提供依据 对象与方法一 研究对象研究对象系广州市第八人民医院 0 年 月至 年 月住院部收治的 例艾滋病合并分枝杆菌肺部感染患者 所有患者均接受纤维支气管镜检查 支气管肺泡灌洗液 -) 培养出分枝杆菌 其中,+ 例,+ 组,- 例,- 组 所有病例经 *) 和蛋白印迹法.- 确证试验诊断 抗体阳性 艾滋病临床分期参照 00 年美国 1 2%2 诊断标准 依照文献 1 和 1 诊断,+ 肺病和,- 二 观察指标通过医院电子病历系统 收集并录入两组患者的临床资料 包括合并症及基础疾病 临床症状 胸部影像学特征 实验室检查结果和治疗转归情况等 三 病原学检测通过纤维支气管镜检查获取患者 -) 使用罗氏结核杆菌培养基培养 在 培养阳性基础上 应用免疫层析法检测 +,- +- 特异蛋白 阳性者为 阴性者为,+ 四 治疗方案 1 诊断后给予患者抗分枝杆菌治疗 并参照 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 第 版 1 给予抗逆转录病毒治疗 五 统计学分析采用统计 *3** 软件 0 进行统计分析 计量资料和计数资料分别采用 和例数 率 进行统计描述 对于服从正态分布 方差齐性计量资料两组之间比较采用 检验 计数资料比较采用 检验 所有统计检验均采用双侧检验 4 被认为差异具有统计学意义 结果一 一般资料,+ 组 例 男 例 女 例 男女比例 0 平均年龄 岁 传播途径 性途径 例 5 吸毒 例 5 不详 例 5,- 组 例 男 例 女 例 男女比例 0 平均年龄 岁 性途径 例 5 吸毒 例 5 不详 例 5 两组患者的性别比 年龄和 传播途径比较差异无统计学意义 6 06 6 均 二 其他合并症与基础疾病,+ 组患者合并慢性乙型和 或 丙型肝炎 肺部合并其他病原体感染 并发肺部基础疾病分别有
. 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" #$ %&'!"! 例 () 例 *( 和 ) 例 (+, 组分别有 例 **( 例 ( 和 例 **( 两组比较差异无统计学意义 -. * 均 **. 三 临床现 +/ 组和 +, 组的主要临床现相似 均为发热 咳嗽 咳痰及消瘦 均 **. 但 +/ 组午后发热发生率为 )( 低于 +, 组的 ( 差异有统计学意义 -***. 详见 两组结核菌素试验 00% 皮试阳性率均低下 +/ 组 例 (+, 组 例 ( 差异无统计学意义 - *.**. 艾滋病合并 +/ 肺病和合并 +, 患者的临床现 3 例 (4 临床现 +/ 组 - +, 组 -* 发热 ). ** **. 午后发热 ) * **. 咳嗽 ).* ** **. 咳痰 *. ).* ** **. 咳血.* *** **. 消瘦.** **. 乏力 ) * **. 寒战.. ** **. 盗汗 ).. **. 胸闷.. *. **. 胸痛 **. 纳差. ** **. 实验室检测指标 +/ 组 - +, 组 -* 血沉 升高...) 正常, 升高正常 降低血红蛋白 贫血正常. *..* ). ).* 血小板 降低 正常升高 1+ ).* 升高...* 正常肌酐 升高正常 低氧血症 艾滋病合并 +/ 肺病和合并 +, 患者的实验室指标 3 例 (4,1 涂片抗酸阳性 痰抗酸染色阳性结核抗体 5/ 阳性 *. )..*...*.)) ** *.. *** * ) * **.). *. **. **. **. **. **. **. **. **. **. **. 结核抗体 56 阳性. ** **. 注 +, 肺结核 +/ 非结核分枝杆菌 支气管肺泡灌洗液 组有 ( 的患者 % 细胞计数.* 个 2+, 组为.( 两组差异均无统计学意义 **. 详见 咳血 *** **. 艾滋病合并 +/ 肺病和合并 +, 患者 % + 细胞计数比较 注 +, 肺结核 +/ 非结核分枝杆菌 不同 % + 细胞计数的病例数 例 ( 四 实验室主要检查结果 +/ 组痰和,1 涂片抗酸染色阳性率分别为 ( 和.( 明显低于 +, 组 -. 和.)**. 主要实验室检测结果两组相近 其特点为 多数患者血沉升高, 正常 贫血 血小板正常 肝功能正常及肾功能正常 低氧血症发生率低 结核抗体阳性率低 两组比较差异无统计学意义 均. 详见 五 % + 细胞计数两组患者 % + 细胞计数均明显低下 +/ 组别 例数.* 个 2.)) 个 2 **)) 个 2 ** 个 2 +/ 组 +, 组 *.. *.. * **. **. **. **. 注 +, 肺结核 +/ 非结核分枝杆菌 六 胸腹部 + 影像学改变两组患者胸部 + 显示病变多侵犯双肺多个叶段 主要影像学改变相似 包括斑片影 胸内淋巴结增大 结节 胸水 磨玻璃影 粟粒影 实变 空洞
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" #$ %&'!"! (- 均 ( 但 )* 组上叶侵犯较 )+ 组少 (, -,)* 组出现粟粒影 胸内淋巴结增大 胸腔积液及心包积液比例低于 )+ 组.(/ - 和 ( 均 ( 且胸内淋巴结增大部位 )* 组主要位于纵膈 /,)+ 组主要位于肺门 (, 两组患者部分可以出现肝肿大 脾肿大及腹腔淋巴结肿大 两组差异没有统计学意义 均 ( 详见 项目 )* 组./ )+ 组.1 侵犯部位 双肺 1/ -/ 单纯左肺单纯右肺 ( 11 ( / 好发部位 上叶 ( ((- 中叶下叶 斑片影结节 实变磨玻璃影 空洞粟粒影 胸腔积液心包积液 胸膜增厚肺门增大 胸腔淋巴结增大胸腔增大淋巴结分布 纵膈腋窝 肺门肝肿大 艾滋病合并 )* 肺病和合并 )+ 患者的胸腹部 3) 影像学现 例, -// // -/ - ( / (1 ( / / / //11 11 ((1 11 11 - / 11( 111 11 ( / /11 1- (/ -1 (1 11 1( (/ 1 / / (11 11 ( 11( 11( 11( 11( 11( 11( 11( 11( 11( 11( 11( 11( 11( 11( 1 11( 脾肿大 /( -/ 11( 腹腔淋巴结增大 / - 11 11( 注 )+ 肺结核 )* 非结核分枝杆菌 七 转归两组患者经抗 )+0)* 治疗后 )* 组治愈或好转 / 例 -, 病情加重 例, 死亡 例, )+ 组治愈或好转 例, 加重 例 11, 死亡 例, 两组患者的转归差异无统计学意义.1(11( 讨论 )* 肺病和 )+ 是艾滋病患者重要的机会性感 / 染性疾病 其中 )* 主要侵犯 感染免疫功能缺 - 陷人群 尤其是艾滋病患者 自 111 年以来 )* -1 已成为艾滋病患者肺部感染及死亡的重要病原 目前我国确诊 )* 肺病主要依靠 + 培养和 *+ 鉴定 一般费时 周 不利于临床早期诊断 因此根据临床特征差异进行早期鉴别诊断尤显重要 本研究中艾滋病合并 )* 肺病或合并 )+ 患者的主要特点如下 高发人群为青壮年男性 多数患者肺部合并几种其他病原体感染 临床现不典型 罕见咳血 可伴贫血 2+3 血小板 肝肾功能受到影响相对较小 44% 皮试 结核抗体及痰抗酸染色阳性率低 ( 多数患者 3% 5 ) 细胞 (1 个 0 肺部影像学多样化 多侵犯双肺多个叶段 包括斑片影 结节 胸水 空洞 粟粒影等多种病变形态 可伴肝脏 脾脏 腹腔淋巴结等肺外侵犯 / 尽管经过积极治疗 未愈率和死亡率仍较高 由于这两种疾病的大多数临床特点非常相似 / 临床鉴别仍然相当困难 国外曾有相关研究报道 但国内鲜见报道 本研究发现 两组患者在部分临床现 抗酸染色阳性率及影像学现等方面存在差异 首先 艾滋病合并 )* 肺病比艾滋病合并 )+ 较少发生午后发热 这可能归结于 )* 菌体的抗原性较 *)+ 弱 其次 艾滋病合并 )* 肺病痰抗酸染色 + 抗酸染色的阳性率均低于艾滋病合并 )+ 患者 考虑可能与 *)+ 数量较多有关 再者 影像学现 艾滋病合并 )* 肺病多好发于下叶 而艾滋病合并 )+ 多发于上叶 艾滋病合并 )* 肺病比艾滋病合并 )+ 较少出现粟粒影 胸内淋巴结增大 胸腔积液及心包积液 艾滋病合并 )* 肺病主要位于纵膈 而艾滋病合并 )+ 主要位于肺 门 以上影像学区别与巴西 泰国的报道基本一致 分析原因可能与 )* 的毒力较 *)+ 弱 所引起的肺部 浆膜 淋巴结及全身炎症反应较弱密切相
2 国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!" #$ %&'!"! 关 研究已证实 ( 和 () 均是通过将抗原产物及其菌体成分被运送至胸腔内淋巴结引起免疫反应 从而导致纵膈 肺门 腋窝等部位淋巴结肿 *+, 大 然而 为何艾滋病合并 ( 肺病与艾滋病合并 ) 的好发部位及肿大淋巴结分布存在差别 目前尚无答案 有待进一步研究解释 诊断和鉴别艾滋病合并 ( 肺病 -) 的金标准仍然依靠病原学检测 利福平耐药实时荧光定量核酸扩增快速检测技术. ()-/0 已经突破传统结核病检测时间较长的瓶颈 实现 1 内同时 *, 诊断结核和耐药结核感染的可能 而最近报道的基因分型分子分析技术也使得数小时内直接从患 *, 者样本中检测 ( 成为可能 这些新技术将有助于临床上早期快速诊断和鉴别 ( 肺病 -) 从而使患者得到及时有效的治疗 参考文献 *,!" "1! 23 4"!5" 5$"!&&! *)- 6, *3, 17--88881!-5-5"$!&- "!5"9!-1- *, :11; 1 )!&5 : " (" && 5$"!&& 5!5$"!& $!5$*, ( 23 7 + %7 22-23 222 *, (""! <4= (""! 0=> )! 6 " ="$" 1 $ #&!# "!!5$"!& $!5$" && )" 2*, #$ %& 2 7 %7 22-223 *,?& $"&&#$! && #! #$! @ &?""$ $& #! #! %:!!"&$& "&*, ((/ /$! / //7 *3, 中华医学会结核病学分会 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识 *, 中华结核和呼吸杂志 2 3 +733+2 %7 22-$ &&22222+22 =1& :!$ #! 5$"!&&=1& ($" &&!$! 1!&&!#!5$"!& $!5$ && @& $!&&& *, =1 5$ /& %& 2 3+7 33+2 %7 22-$ &&22222+22 *, 中华医学会结核病学分会 肺结核诊断和治疗指南 *, 中华结核和呼吸杂志 22 27 2 =1& :!$ #! 5$"!&&=1& ($" &&!$! 5$"!&&!&& "&*, =1 5$ /& %&22272 *, 张福杰 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 *(, 北京 人民卫生出版社 27 23 1 0!" %:?" #! # " *(, )7!"A& ($" 5"&1!& 27 23 *+,!& :!& / :$1 <6 ""& %( " =!?! "!$" #&!# && &&!! 5$"!&& $!5$! %: & )"*, )(= #$ %& 22+ +7 %7 2+- + *, <!5&1 &1 < " 1!"!# &&!5$"!& $!5$" #$! #$ & 1!?" 1 *, 6!: 2 7 23+ %7 2-!"!23+ *2, (& ( ($1! /0 4$ 4 "!5$"!& $!5$" &&!" 1 B :& 227!"!5& $!? & *, 6!: 27 + %7 2-!"!22+ *, 银春莲 谢周华 裴洁 等 -%: 合并非结核分枝杆菌肺病 例临床分析 *, 传染病信息 23 +7 C =6. " ="$" "&&!# -%: & 81!5$"!& $!5$" " &&*, #$ %& #! 23 +7 *, 1$18 %&;! %1 % " =! &!!# $"$" "5!! #& 58 1!& 81 "! 5$"!&& 1!& 81!5$"!& $!5$" " &&*, :!1& &! ( 5"$ "1 2 3 7 +3 *, 8& : 4" %? (% " %!& 5$"!&!& " &!!" "&&7 &!#. ()-/0 &&*, %" 2 7 %7 2-2322 *, : " 0& $!!# 1!& 1 "& 5 $ "&&*)-6,*223, 17--888-8&-#& $!!#1!&1"&5$"&& 1 收稿日期 222