游惟勝 1 吳曉玲 2 康曉妍 2 古育瑄 1 前言 15-88% 2% D 血鈣調節的生理機轉 1 壢新醫院家庭醫學科住院醫師 2 壢新醫院家庭醫學科主治醫師 hypocalcemia, hypoparathyroidism, hypomagnesemia, Vitamin D 1~2 98% (extracellular fluid) 50% 10% 40% (4- )mg/dl X 0.8+ (0.1~0.2g/d) (0.15~0.3g/d) (0.1g/d) (0.25~0.5g/d) ( ) 1. (parathyroid hormone, PTH) D3 2. (calcitonin) 72 家庭醫學與基層醫療 第三期
圖一人體細胞外液的鈣平衡 資料來源 : 參考資料 3 3. D3 () 圖二影響血液游離鈣的三個激素 (1.1mmol/L) () 低鈣血症的鑑別診斷 資料來源 :http://fblt.cz/ 低鈣血症的臨床表現 4.3 mg/dl 7mg/dL(1.75mmol/ L)4mg/dL(1mmol/L) PTH PTH PTH () PTH 家庭醫學與基層醫療 第三期 73
表一低鈣血症的臨床表現 急性 神經肌肉 做鬼臉感覺異常 ( 唇邊, 四肢 ) 腕足痙攣 Trousseau's sign* Chvostek's sign* 抽搐喉頭痙攣支氣管痙攣 心臟 視乳突水腫 慢性異位性鈣化 ( 基底核 ) 錐體外症候群巴金森氏症失智症後囊下白內障齒列異常皮膚乾燥 QT 間期延長低血壓心臟衰竭心律不整 *Chvostek's sign: 以手指拍打病人耳前之面神經分支, 造成同側面部肌肉收縮 *Trousseau's sign: 以血壓計之纏臂 (cuff) 包住手臂, 充氣使壓力大於收縮壓, 維持 3 至 5 分鐘會出現 carpal spasm 資料來源 :2016 UpToDate :Clinical manifestation of hypocalcemia ( furosemide) D3 GFR30mL/min D ( )D3 D 表二低鈣血症的鑑別診斷 PTH 升高 * 活性維生素 D3 缺乏或無效營養缺乏或吸收不良腎功能不全肝臟疾病維生素 D 依賴性痀僂病 I 型維生素 D 阻抗 ( 維生素 D 依賴性痀僂病 II 型 ) 藥物鈣螯合劑抑制骨頭再吸收 (bisphosphonates, plicamycin) 改變維生素 D 的代謝 (phenytoin, ketoconazole) 副甲狀腺阻抗 PTH 受體突變假性副甲狀腺低下 (G 蛋白突變 ) 其他急性胰臟炎橫紋肌溶解症副甲狀腺切除後的餓骨症候群成骨性的骨轉移 ( 攝護腺癌 ) PTH 降低 副甲狀腺發育不全複雜型 (DiGerorge 症候群, Velo-cardio-facial 症候群, Kearns-Sayre 症候群,MELAS 症候群 ) 孤立型 副甲狀腺破壞手術輻射轉移癌或系統性疾病的浸潤自體免疫疾病 副甲狀腺功能下降低血鎂鈣感受體 (CaSR) 突變 * *PTH, parathyroid hormone *CaSR, calcium sensor receptor ( 表格重製於 Harrison 第 19 版 ) 50,000U D 74 家庭醫學與基層醫療 第三期
PTH DiGerorge- - Velo-cardio-facial syndrome X PTH PTH PTH PTH, alkaline phosphatase, 25-hydroxyvitamin D PH PTH PTH PTH calcidiol calcitriol 低血鈣治療 ( ) 7.5mg/dL calcium gluconate calcium chloride 1~2calcium gluconate 50 5% 10~20 1~2 ( 7.5~8.0 mg/dl) calcium citrate calcium carbonate 1~3 家庭醫學與基層醫療 第三期 75
圖三低鈣血症的鑑別診斷 資料來源 :Manual of Nephrology, 6th Edition 2 MgSO4(16mEq) 10% 10 201 MgSO4( 100 ) 12 24 MgO 300~400 76 家庭醫學與基層醫療 第三期
D D ergocalciferolcholecalciferol( D3) D3 calcitriol,dihydrotachysterol calcidiol 結語 calcium gluconate calcium carbonate D cholecalciferol calcitriol 參考資料 1. Steele T, Kolamunnage-Dona R, Downey C, Toh CH, Welters I: Assessment and clinical course of hypocalcemia in critical illness. Crit Care. 2013; 17:R106. [Medline]. 2. Russell CF, Edis AJ: Surgery for primary hyperparathyroidism: experience with 500 consecutive cases and evaluation of the role of surgery in the asymptomatic patient. Br J Surg. 1982; 69:244-7. 3. Potts JT, Juppner H: Disaders of the Parathyroid Grand and Calcium Homeostasis. Harrison's Principles Of Internal Medicine, 19th ed. McGraw-Hill Companies, 2015: 2457-69. 4. Thakker R: Hypocalcemia: pathogenesis, differential diagnosis, and management. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 6:213. 5. Cooper MS, Gittoes NJ: Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 2008; 336:1298. 6. Mantovani G: Clinical review: Pseudohypoparathyroidism: diagnosis and treatment. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:3020. 7. Lee S, Mannstadt M, Guo J, et al: A Homozygous [Cys25]PTH(1-84) Mutation That Impairs PTH/ PTHrP Receptor Activation Defines a Novel Form of Hypoparathyroidism. J Bone Miner Res 2015; 30:1803. 家庭醫學與基層醫療 第三期 77