项目一 孕期母婴护理与保健 任务 2: 孕期并发症母婴护理与保健
妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy 孕产妇四大死因之一
需要完成的任务 一 知识目标 1. 熟悉妊娠高血压疾病的概念 发生的原因及病理变化 2. 熟悉妊娠高血压疾病的症状 体征和并发症 3. 掌握妊娠高血压疾病主要治疗原则和方法 4. 掌握妊娠高血压疾病病人的护理措施 二 技能目标 1. 能对妊娠高血压疾病病人实施评估 2. 能对妊娠高血压疾病病人提出具体的护理问题 3. 能对模拟病人实施整体护理 4. 会观察硫酸镁用药反应 5. 能对子痫病人采取护理措施 6. 能对妊娠高血压疾病病人提供健康教育
一 特点 1 妊娠特有疾病 20 周后 : 高血压 蛋白尿 水肿 ; 产后迅速好转 痊愈 2 先有体征, 后有症状 3 重症时, 发展迅速 危及母儿生 命
情景一 王女士,36 岁, 平素身体健康, 体重 85kg, 身高 160cm 现妊娠 36 周,G1P0, 因头痛头晕 2 天于 2009 年 12 月 20 日收入院 检查 :Bp150/100 mmhg, 双下肢水肿 产科检查 : 双胎妊娠, LOA\ROA, 胎心 130 次 / 分,128 次 / 分 医生诊断为妊娠高血压疾病 王女士很疑惑, 平素身体很好啊, 血压也正常, 什么原因使自己得了妊娠高血压疾病呢?
二 病因 妊娠高血压疾病的好发因素 (1) 精神过分紧张 (2) 寒冷的季节 (3) 高龄初产妇 (4) 有慢性疾病 (5) 营养不良 (6) 体型矮胖 (7) 子宫张力过高 (8) 家族中有高血压病史
三 病理生理变化 及对母儿的影响 ( 一 ) 基本病理改变 全身小动脉痉挛 血压升高 各系统各脏器灌流减少
( 二 ) 主要脏器病理改变 1 脑 : 脑部小动脉痉挛 脑水肿 脑溢血 2 心血管 : 冠状动脉痉挛 高血压 缺血 心衰 左心衰 呼吸困难
( 二 ) 主要脏器病理改变 3 肾脏 : 肾小球滤过滤下降 肾小管血管内皮细胞受损 少尿 无尿 蛋白尿 肾衰
( 二 ) 主要脏器病理改变 4 肝脏 : 肝被膜下出血 黄疸 5 胎盘 : 小动脉痉挛 胎盘灌流受阻 子宫螺旋动脉栓塞 胎儿发育迟缓 蜕膜坏死 胎儿宫内窘迫 胎盘早剥
( 二 ) 主要脏器病理改变 6. 血液 有效循环血量减少, 血液浓缩, 慢性 DIC
( 三 ) 对母儿的影响 孕产妇 : 脑溢血 心衰 肺水肿 急性肾衰 肝功能障碍 产后出血 产后循环衰竭 外伤等 胎儿 : 胎儿窘迫 胎儿发 育迟缓 死胎 死产 新生儿死亡等
情景二 王女士住院后, 医生及时的给她治疗, 但同时也要让她的家属了解病情, 作为责任护士的你, 应该从哪些方面给家属交待呢?
并发症 - 对孕产妇的影响 胎盘早剥, 肺水肿, 血, 凝血功能障碍, 急性肾功能衰竭, 脑溢 心衰 HELLP 综合征 ( 溶血, 肝酶升高, 血小板减少 ), 产后出血及产后血循环衰竭等并发症
并发症 -- 对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足, 胎盘功能减退 致胎儿窘迫 胎儿发育迟缓 死胎 死 产或新生儿死亡
四 分类与临床表现 ( 一 )1978 年世界卫生组织建议分类法 (5 版教材 )
四 分类与临床表现 ( 二 )6 版教材新分类法 1 妊娠期高血压轻度 2 子痫前期重度 3 子痫 4 慢性高血压并发子痫前期 5 妊娠合并慢性高血压
三 分类与临床表现 ( 二 )6 版教材新分类法 1 妊娠期高血压 (gestational hypertension) BP 140/90mmHg 140/90mmHg, 妊娠期首次出现, 并于 产后 12 周内血压恢复正常 ; 尿蛋白 (-);( 患者 可伴有上腹部不适或血小板减少, 产后方可方可确诊确诊
三 分类与临床表现 ( 二 )6 版教材新分类法 2 子痫前期 (pre eclampsia) (1)) 轻度 BP BP 140/90mmHg,, 孕 20 周以后出现 ; 尿蛋白 300mg/24h 或 (+) 可伴有上腹不适 头痛等症状 (2)) 重度 BP BP 160/110mmHg; ; 尿蛋白 2.0g/24h 或 (++ ++); ; 血肌酐 >106µmol/L; 血小板 <100 10 9 /L; ; 微血管病性溶血 ( 血 LDH 升高 ); 血清 ALT 或 AST 升高 ; 持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍 ; 持续性上腹不适
三 分类与临床表现 ( 二 )6 版教材新分类法 3 子痫 (eclampsia) 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释
三 分类与临床表现 ( 二 )6 版教材新分类法 4 慢性高血压并发子痫前期 (pre pre-eclampsiaeclampsia superimposed uponchronic hypertension) 高血压孕妇妊娠 20 周前无尿蛋白, 若出现尿蛋白 300mg/24h; ; 高血压孕妇 20 周前突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板血小板 <100 10 9 /L
四 分类与临床表现 ( 二 )6 版教材新分类法 5 妊娠合并慢性高血压 (chronic hypertension) BP 140/90mmHg 140/90mmHg, 孕前或孕 20 周以前或孕 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周后
说明 : 四 分类与临床表现 ( 二 )6 版教材新分类法 * 通常正常妊娠 贫血及低蛋白血症均可发生水肿, 妊娠期高血压疾病之水肿无特异性, 因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据 * 血压较基础血压升高 30/15mmHg mmhg, 但低于 140/90mmHg, 不作为诊断依据, 须严密观察 * 重度子痫前期是血压升的更高 或有明显的尿蛋白 或肾 脑 肝和心血管系统受累引起的临床症状.
情景三 : 案例 某女 25 岁, 孕 1 产 0, 现妊娠 36 周, 水肿一个月, 头痛 眼花 2 天, 抽搐 3 小时急诊入院, 孕期未行检查 查体 : 血压 180/120 mhg, 心率 90/ 分, 呼吸 24 次 / 分, 水肿 +++, 宫高为剑下 3 横指, 胎心率 158 次 / 分, 胎方位 LOA, 辅助检查 : 蛋白尿 +++, 眼底视网膜出血 讨论一 : 医疗诊断? 还应做哪些检查? 讨论二 : 请对此病人进行护理评估,?
护理评估 1 健康史 有无高危因素
评估 1 高危因素 (1) 初产妇 孕妇年龄 <18 岁或 >40 岁 (2) 多胎妊娠 (3) 妊娠期高血压病史及家族史 (4) 慢性高血压 肾炎 糖尿病等病史 (5) 营养不良 (6) 低社会经济状况
评估 2 主要临床表现 (1) 高血压 (2) 蛋白尿 (3) 水肿 (4) 自觉症状 (5) 抽搐与昏迷
水肿 膝盖以下 + ( 一双靴子 ) 大腿以下 ++ ++ ( 一条裤腿 ) 腹部以下 +++ +++ ( 一条裤子 ) 全身水肿或伴腹水 ++++ ++++ ( 一身水衣 )
子 痫 (eclampsia) 产前子痫 产时子痫 产后子痫
子痫 (eclampsia) 抽搐的特点 : 子痫典型发作过程为眼球固定, 瞳孔放 大, 瞬即头扭向一侧, 牙关紧闭, 继而口角及面 部肌颤动, 数秒钟后发展为全身及四肢肌强直, 双手紧握, 双臂屈曲, 迅速发生强烈抽动 神智异常, 昏迷, 损伤
评估 3 辅助检查结果 监 (1) 血液检查 (2) 肝肾功能测定 (3) 尿液检查 (4) 眼底检查 (5) 其他检查 : 心电图, 超声心动图, 胎盘 功能, 胎儿成熟度, 胎儿 B 超, 胎心 护, 脑血流图检查等
眼底检查 : 视网膜小动脉痉挛程度
心电图 胎盘功能 胎儿成熟度
情景四 某女 25 岁, 孕 1 产 0, 现妊娠 36 周, 水肿一个月, 头痛 眼花 2 天, 抽搐 3 小时急诊入院, 孕期未行检查 查体 : 血压 180/ 120 mhg, 心率 90/ 分, 呼吸 24 次 / 分, 水肿 +++, 宫高为剑下 3 横指, 胎心率 158 次 / 分, 胎方位 LOA, 辅助检查 : 蛋白尿 +++, 眼底视网膜出血 讨论三 写出该病人的护理诊断?
护理诊断 / 医护合作解决的问 题 1. 组织灌流量改变 (altered tissue perfusion): 与全身小动脉痉挛有关 2. 有窒息的危险 (risk for suffocation): : 与子痫发作或昏迷时, 呼吸道分泌物阻塞有关 3. 有受伤的危险 (rick for injuriod): : 与子痫发作坠床摔伤有关 4. 焦虑 恐惧 (anxiety fear): : 与担心自身及胎儿安全有关
情景五 某女 25 岁, 孕 1 产 0, 现妊娠 36 周, 水肿一个月, 头痛 眼花 2 天, 抽搐 3 小时急诊入院, 孕期未行检查 查体 : 血压 180/120 mhg, 心率 90/ 分, 呼吸 24 次 / 分, 水肿 +++, 宫高为剑下 3 横指, 胎心率 158 次 / 分, 胎方位 LOA, 辅助检查 : 蛋白尿 +++, 眼底视网膜出血 讨论三 : 请讨论即刻的护理措施?
护理措施 1 一般护理措施 (1) 休息 : 取左侧卧位 (2) 镇静 : 一般不需用药 必要时可给予安定 2.5~ (3) 密切监护母儿状态 (4) 间断吸氧 5mg, 每日 3 次或 5mg 睡前口服 (5) 饮食 : 应包括充足的蛋白质 热量, 补足铁和钙 剂 不限盐和液体 全身浮肿者应限制食盐
间断吸氧
饮食
子痫前期应住院治疗, 积极处理, 防止子痫及并发症的发 生 治疗配合 : 一般的 药物的 镇静 : 安定 解痉 : 硫酸镁降压 : 心痛定 合理扩容 : 低右, 白蛋白, 血浆 适时终止妊娠 : 引产, 剖宫产 密切监测母胎状态 必要时利尿
(1) 休息 : (2) 镇静 : 1) 安定 : 2) 冬眠药物 : 冬眠 1 号合剂 ( 度冷丁 100ml 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg) 冬眠 1 号合剂 +10% 葡萄糖液 500ml, 静脉滴注 或 1/3 量 +25% 葡萄糖液 20ml 缓慢静脉推注, 2/3 量 +10% 葡萄糖液 250ml 静脉滴注 3) 其他镇静药物 : 苯巴比妥 异戊巴比妥 吗啡等
(3) 解痉 : 硫酸镁 1) 用药目的 : 控制子痫抽搐及防止再抽搐
2) 用药方案 : 静脉给药结 合肌内给药 1 静脉给药 : 25%MgSO 4 20ml + 5% 葡萄糖 100ml 静脉滴注 25%MgSO 4 60ml+ 5% 葡萄糖 1000ml 静脉滴注 1-2g/h,15-20g/ 日
2) 用药方案 : 静 脉给药结合肌内给 药 2 肌内给药 : 25%MgSO 4 20ml 深部肌注射
使用硫酸镁的注意事项 膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于 16 次, 尿量每小时不少于 25ml, 600ml/24h 治疗时须备钙剂作为解毒剂 10% 葡萄糖酸钙 10ml 静脉注
检查膝反射
3) 硫酸镁的毒性反应 : 硫酸镁过量会使呼吸 及心肌收缩功能受到抑制, 危及生命 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 >3-3.5mmol/L3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失, 继之全身肌张 力减退 呼吸困难 严重者可出现呼吸 心跳停止
常用降压药 柳安苄心啶 -
常用降压药
(5) 利尿药物 : 利尿剂的应用, 可加重血液和电解质紊 乱, 不能缓解病情, 有时甚至使病情加重, 因 此, 利尿剂的使用仅限于全身性水肿, 急性心 力衰竭, 肺水肿, 脑水肿及血容量过高且常 伴有潜在肺水肿者 1) 速尿 2) 甘露醇
(6) 扩容治疗 扩容治疗扩容可改善重要器官的血液灌注扩容可改善重要器官的血液灌注, 纠正组 织缺氧, 改善病情 扩容治疗的指征是血液浓缩 禁忌证 : 心血管负担过重 肺水肿 全身水肿 肾功能不 全及未达上述扩容指标者 扩容剂 : 白蛋白 血浆 全血 右旋糖苷及平衡液等
(7) 适时终止妊娠 : 妊娠期高血压患者经治疗后, 适时终 止妊娠是极为重要的关键措施
终止妊娠的方式 阴道分娩 : 引产, 自然分娩 剖宫产
情景六 : 案例 某女 25 岁, 孕 1 产 0, 现妊娠 36 周, 水肿一个月, 头痛 眼花 2 天, 抽搐 3 小时急诊入院, 孕期未行检查 查体 : 血压 180/120 mhg, 心率 90/ 分, 呼吸 24 次 / 分, 水肿 +++, 宫高为剑下 3 横指, 胎心率 158 次 / 分, 胎方位 LOA, 辅助检查 : 蛋白尿 +++, 眼底视网膜出血 讨论四 : 准备剖宫产, 讨论术前准备 术后护理?
子痫的处理及护理 : (1) 子痫处理原则 : 1) 控制抽搐 : 药物首选硫酸镁, 度冷丁 100mg 肌注 2) 血压过高时给予降压药 3) 纠正缺氧和酸中毒 4) 终止妊娠 : 抽搐控制后 2 小时 (2) 护理 : 保持环境安静, 避免声光刺激 ; 吸氧, 防止口 舌咬伤 窒息 坠地等 ; 密切观察生命体征 神志 尿量等 (3) 密切观察病情变化 : 及早发现并及时处理心衰 肺 水肿 脑出血 HELLP 综合征 肾衰 DIC 等并发症
子痫的护理
预 防 1. 建立健全三级妇幼保健网 2. 孕期健康教育, 开展产前检查 3. 注意孕妇的营养与休息 4. 补钙预防妊娠期高血压疾病
总结 : 妊娠期高血压疾病为严重的病理产科疾病 1. 病情严重的指标 2. 护理诊断 3. 治疗原则与护理 4. 使用硫酸镁的注意事项