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1 FOR HEALTHY LIVING CENTERS PLAN 中央計劃管理式長期護理護士服務 Medicare Advantage Plans 2016 年度處方一覽表節選此處方一覽表更新於 2015 年 8 月 28 日 如需取得更多最新資訊, 或者如果您有其他問題, 敬請致電以下電話, 連絡 Centers Plan for Healthy Living: ,TTY 使用者請致電 : , 工作時間為 : 週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點, 或者請瀏覽 : 如需取得更多資訊或欲加入我們請致電 : ( 免費 ) TTY 使用者 : 週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點 [email protected] We CARE... about your CARE H6988_ENR1085 Accepted

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3 Medicare Advantage Care(HMO) 中心計劃 Nursing Home Care(HMO SNP) 中心計劃 Dual Coverage Care(HMO SNP) 中心計劃 2016 年處方一覽表 承保藥物部分清單 請閱讀 : 本文件含有關於本計劃承保藥品的一些相關資訊 HPMS 已核准處方一覽表, 檔案提交 ID 16481, 版本號 7 本精簡版處方一覽表更新於 2015 年 8 月 28 日 這不是一份本計劃承保藥物的完整清單 要獲得完整清單或有其他問題, 請致電健康生活中心計劃 , 或者 TTY 使用者請致電 , 工作時間為每週 7 天, 每天早 8 點到晚 8 點, 或瀏覽我們的網站 本處方一覽表更新於 2015 年 8 月 28 日 要獲得最新資訊或有其他問題, 請致電健康生活中心計劃 , 或者 TTY 使用者請致電 , 工作時間為每週 7 天, 每天早 8 點到晚 8 點, 或瀏覽我們的網站 現有成員注意 : 此處方一覽表自去年以來發生了變更 請閱覽此文件, 確保處方一覽表仍然包含您服用的藥品 本藥品清單 ( 處方一覽表 ) 中的 我們 或 我們的 指代健康生活中心計劃 其中的 計劃 或 我們的計劃 指代 Medicare Advantage Care(HMO) 中心計劃 Dual Care(HMO SNP) 中心計劃或 Nursing Home Care(HMO SNP) 中心計劃 本檔案包含一份用於我們的計劃的藥品部分清單 ( 處方一覽表 ), 最後更新日期為 28/8/2015 如需獲得最新處方一覽表, 請連絡我們 我們的連絡方式和處方一覽表最新更新日期會分別出現在封面和封底 一般情況下, 您必須使用網絡內藥店來使用您的處方藥福利 福利 處方一覽表 藥店網絡和 / 或自付費用 / 共同保險費可能會在 2016 年 1 月 1 日以及當年內多次發生變更 CPHL Advantage Care 2016 年 D 部分處方一覽表處方一覽表 ID: , 版本 :7 3 生效日期 :2016 年 1 月 1 日

4 您可免費獲得以其他格式, 例如大字印刷 盲文或音訊, 編寫的此資訊 什麼是健康生活中心計劃處方一覽表? 處方一覽表是健康生活中心計劃在諮詢醫療保健提供者團隊後選擇的承保藥品清單, 這個清單上列出了有效的治療計劃所必須的處方療法 健康生活中心計劃一般會承保處方一覽表內列出的藥品, 只要這些藥品屬於醫療必需藥品, 且處方由健康生活中心計劃網絡內的藥方開出, 也符合其他的計劃規則 如想獲得關於如何開處方藥的更多資訊, 請查閱您的承保福利說明 本文件只包含部分處方一覽表及健康生活中心計劃承保的部分藥物 要獲得健康生活中心計劃承保的全部處方藥清單, 請瀏覽我們的網站或致電我們 我們的連絡方式和處方一覽表最新更新日期會分別出現在封面和封底 處方一覽表 ( 藥品清單 ) 會發生變更嗎? 一般情況下, 如果您正在服用我們的 2016 年處方一覽表上的藥品, 且此藥品年初屬於承保藥品, 我們不會在 2016 年保險年期間中斷或減少藥品承保, 除非出現更新更低價的普通藥品或發佈關於該藥品安全性或有效性的新的負面資訊 其他類型的處方一覽表變更, 例如將一種藥品從我們的處方一覽表上移除, 不會對目前正在服用該藥品的會員產生影響 正在服用該藥品的會員能夠在該保險年的剩餘時間以相同的分攤費用獲得該藥品 我們認為讓您在該保險年的剩餘時間繼續獲得您在選擇我們的計劃時能夠從處方一覽表中獲得的藥品是很重要的, 您能夠節省額外費用或我們能夠確保您的安全的情況除外 如果我們將藥品從處方一覽表中移除, 增加了一種藥品的事先核准 數量限制以和 / 或者逐步治療限制, 或將一種藥品移至更高的分攤費用等級, 我們必須在變更生效前至少 60 天內通知受影響的會員這一變更情況, 或在會員要求續開藥品時進行通知, 在這種情況下, 此會員將獲得 60 天的藥品供應量 如果食品與藥物管理局裁定我們處方一覽表上的一種藥品不安全或此藥品的製造商將藥品撤出市場, 我們會立即將此藥品從我們的處方一覽表上移除並通知服用此藥品的會員 隨信附上的處方一覽表最後更新日期為 2016 年 1 月 1 日 如想獲得由健康生活中心計劃承保的藥品的最新資訊, 請連絡我們 我們的連絡資料在封面和封底 如果在年中發生了無須徹底修訂的改動, 健康生活中心計劃將向您寄送一份勘誤表作為對您的紙本一覽表的更新 CPHL Advantage Care 2016 年 D 部分處方一覽表處方一覽表 ID: , 版本 :7 4 生效日期 :2016 年 1 月 1 日

5 如何使用處方一覽表? 有兩個方法可以在處方一覽表中尋找您的藥品 : 醫療狀況 處方一覽表的起始頁為此處方一覽表中的藥品根據它們用於治療的醫療狀況類型劃分為不同種類 例如, 用於治療心臟狀況的藥品被列於 心血管藥物 種類之下 如果您知道您的藥品的作用, 則可從清單的第 10 項中查詢種類名稱 然後在這一種類下方查詢您的藥品 字母排列 如果您不確定應該在哪個種類下方查詢, 您應該在從第 I-1 頁開始的索引中尋找您的藥品 索引提供了一份清單, 將本檔案包含的所有藥品按照字母順序進行排列 品牌藥品和普通藥品都列於此索引之中 查詢索引, 找到您的藥品 在您的藥品旁邊, 您將看到承保資訊所在頁面的頁碼 翻至索引中所列頁面, 並在清單第一欄找到您的藥品名稱 什麼是普通藥物? 健康生活中心計劃承保品牌藥品和普通藥品 普通藥品是透過 FDA 審核的與品牌藥品具有相同活性成分的藥品 一般情況下, 普通藥品的費用比品牌藥品低 我的受保範圍是否有約束或限制? 部分承保藥品可能有額外承保要求或限制 這些要求和限制可能包括 : 事前核准 : 健康生活中心計劃要求您 [ 或您的醫生 ] 為某些藥品獲得事前核准 這意味著您領取處方藥之前需要獲得健康生活中心計劃的核准 若您未獲得核准, 健康生活中心計劃可能不承保此藥品 數量限制 : 對於某些藥品, 健康生活中心計劃限制健康生活中心計劃將承保的藥量 例如, 健康生活中心計劃將 sumatriptan 的單次處方量限制為 12 片 這可能是對標準一個月或三個月供應量的補充 分步治療 : 在某些情況下, 健康生活中心計劃會要求您在其承保治療您所患病症的另一種藥物前先試用其他藥物 例如, 如果藥品 A 和藥品 B 都可治療您的疾病情況,Medicare Advantage Care 中心計劃可能會要求您先試用藥品 A, 否則就不承保藥品 B 如果藥品 A 對您無效, 健康生活中心計劃將承保藥品 B CPHL Advantage Care 2016 年 D 部分處方一覽表處方一覽表 ID: , 版本 :7 5 生效日期 :2016 年 1 月 1 日

6 如想瞭解您的藥品是否有其他額外要求或限制, 您可從第 10 頁開始檢視處方一覽表 您也可以瀏覽我們的網站, 瞭解有關特定承保藥品所受約束的詳細資訊 我們已發佈文件解釋我們的事先核准和逐步治療限制 您也可以要求我們向您傳送一份副本 我們的連絡方式和處方一覽表最新更新日期會分別出現在封面和封底 您可以要求健康生活中心計劃對這些約束和限制作出特例處理, 或對也許能夠治療您的健康狀況的其他類似藥品清單作出特例處理 參見第 7 頁的 如何向健康生活中心計劃請求特例處理 部分, 瞭解請求特例處理的方法 什麼是非處方 (OTC) 藥物? OTC 藥物是 Medicare 處方藥計劃通常不承保的非處方藥 健康生活中心計劃承保部分 OTC 藥物, 健康生活中心計劃將為您免費提供這些 OTC 藥物 這些健康生活中心計劃提供的 OTC 藥物的費用將不計入您的總 D 部分藥物費用中 ( 即您支付的費用不計入保障缺口中 ) 如果我的藥品未納入此處方一覽表該怎麼辦? 如果您的藥品未納入此處方一覽表 ( 承保藥品清單 ), 您首先應該連絡會員服務部, 詢問您的藥品是否在承保範圍內 本文件只包含承保藥物的部分清單, 所以健康生活中心計劃可能會承保您的藥物 更多詳細資訊, 請連絡我們 我們的連絡方式和處方一覽表最新更新日期會分別出現在封面和封底 如果您瞭解到健康生活中心計劃不承保您的藥品, 您有兩個選項 : 您可以向會員服務部要求一份健康生活中心計劃承保的類似藥品清單 當您收到這份清單之後, 將這份清單給您的醫生檢視並要求醫生開一種與健康生活中心計劃承保藥品類似的藥品 您可以向健康生活中心計劃請求特例處理並要求承保您的藥品 參見下方資訊, 瞭解如何請求特例處理 如何向健康生活中心計劃請求處方一覽表特例處理? 您可以向健康生活中心計劃請求進行承保規則的特例處理 您可以向我們請求進行幾類特例處理 即使一種藥品不在我們的處方一覽表之上, 您也可以向我們請求承保此藥品 如果請求被核准, 此藥品將以事先決定的費用分攤水準被承保, 而您無法要求我們提供更低的費用分攤水準 您能夠請求我們以更低的費用分攤水準承保一種處方藥品 CPHL Advantage Care 2016 年 D 部分處方一覽表處方一覽表 ID: , 版本 :7 6 生效日期 :2016 年 1 月 1 日

7 您可以向我們請求撤銷對您的藥品承保約束或限制 例如, 對於某些藥品, 健康生活中心計劃限制我們承保的藥量 如果您的藥品有藥量限制, 您可以向我們請求撤銷此限制並承保更大藥量 一般情況下, 只有當計劃處方一覽表上包含的替代藥品 [ 分攤費用更低的藥品 ] 或額外使用約束限制對您的治療效果不佳以及 / 或者可能對您產生副作用, 健康生活中心計劃才會核准您的特例請求 您應該連絡我們, 要求獲得一份有關處方一覽表或使用限制特例的初始保險決定 當您請求一份處方一覽表或使用約束特例時, 您應該提交一份您的開藥醫生或醫師出具的支援您請求的聲明 一般情況下, 我們必須在收到您的開藥醫生出具的支援性聲明後的 72 小時內作出決定 如果您或您的醫生認為等待 72 小時才能裁定可能會對您的健康造成嚴重傷害, 您可以請求加急 ( 快速 ) 特例 如果您的加急請求得到許可, 我們必須在收到您的醫生或其他開藥醫生出具的支援性聲明的 24 小時之內告知您我們的決定 在我能夠和我的醫生討論變更我的藥品或請求特例之前我應該做什麼? 作為我們的計劃的新會員或持續會員, 您可能正在服用不在我們的處方一覽表上的藥品 或者, 您可能正在服用我們處方一覽表上的藥品, 但您獲得該藥品的能力受限 例如, 在開處方藥之前, 您可能需要得到我們的事前核准 您應該向您的醫生諮詢, 確認您是否應該更換為我們承保的合適藥品, 或請求處方一覽表特例處理, 要求我們承保您服用的藥品 在您向您的醫生諮詢並決定正確的處理措施之時, 我們可能會在特定情況下在您成為我們的計劃會員的最初 90 天內承保您的藥品 對於您所服用的不在我們處方一覽表上的每一種藥品或如果您獲得您的藥品的能力有限, 我們將暫時承保 30 天的供應藥量 ( 除非您的處方箋上註明的天數更少 ), 您可在網絡內藥房配藥 結束您最初 30- 天的供應藥量之後, 我們不會為這些藥品支付費用, 即使您成為本計劃會員的時間不超過 90 天亦如此 如果您在長期護理設施住院, 我們將允許您續配藥一直到您獲得 91 天的過渡供應藥量, 使其與配藥增量保持一致 ( 除非您的處方箋上註明的天數更少 ) 在您成為我們會員的最初 90 天, 我們將承保一次以上的這些藥物續配藥 如果您需要的藥物並不在我們的處方一覽表上或者如果您獲得藥物的能力有限, 而您加入我們計劃成為會員已經超過 90 天, 在您尋求處方一覽表例外處理期間, 我們將承保一次 31 天的急救用藥用量 ( 除非您的處方箋上註明的天數更少 ) 我們會向因護理等級改變而改變治療方式的會員提供過渡期藥物 ( 例如, 從醫院轉入長期護理機構或流動門診的個人 ) 更多資訊 為獲得關於您的健康生活中心計劃處方藥品承保的詳細資訊, 請閱覽您的 承保福利說明 和其他計劃材料 如果您對健康生活中心計劃有疑問, 請連絡我們 我們的連絡方式和處方一覽表最新更新日期會分別出現在封面和封底 CPHL Advantage Care 2016 年 D 部分處方一覽表處方一覽表 ID: , 版本 :7 7 生效日期 :2016 年 1 月 1 日

8 如果您對 Medicare 處方藥品承保有一般性問題, 請致電 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ), 每週 7 天 每天 24 小時開通 TTY 使用者應致電 或者瀏覽 健康生活中心計劃處方一覽表 從下頁開始的精簡版處方一覽表為您提供有關健康生活中心計劃承保的藥物資訊 如果您在藥物清單上找藥物有困難, 請翻至 I-1 頁, 開始閱讀索引部分 記住 : 本文件只包含健康生活中心計劃承保的部分藥物清單 如果您的處方藥不在本部分處方一覽表中, 請連絡我們 我們的連絡方式和處方一覽表最新更新日期會分別出現在封面和封底 圖表第一列是藥品名稱 品牌藥名稱大寫 ( 如 :TYLENOL), 普通藥為斜體小寫 ( 如 : acetaminophen) 要求 / 限制欄中的資訊告知您健康生活中心計劃對您的藥品承保是否有任何特殊要求 CPHL Advantage Care 2016 年 D 部分處方一覽表處方一覽表 ID: , 版本 :7 8 生效日期 :2016 年 1 月 1 日

9 縮寫描述說明 使用管理約束 PA PA BvD PA NSO QL ST LA 事前核准約束 B 部分及 D 部分判定的 事前核准約束 僅適用於新會員的事前核准約束 數量限制約束 逐步治療約束 獲得管道有限的藥物 在您獲得此藥配藥之前, 您 ( 或者您的醫生 ) 必須首先獲得健康生活中心計劃的事前核准 若您未獲得核准, 健康生活中心計劃可能不承保此藥品 在 Medicare B 部分或者 D 部分承保下, 該藥物可能符合支付資格 您 ( 或您的醫生 ) 必須在您獲得此藥配藥之前取得健康生活中心計劃關於此藥在 Medicare D 部分承保下的事先核准 若您未獲得核准, 健康生活中心計劃可能不承保此藥品 如果您是名新會員或者如果您之前未曾服用過此藥, 您 ( 或您的醫生 ) 必須在您為此藥配藥之前獲得健康生活中心計劃的事先核准 若您未獲得核准, 健康生活中心計劃可能不承保此藥品 健康生活中心計劃限制每份處方或某指定期間所承保的藥量 在健康生活中心計劃將為此藥提供承保之前, 您必須首先使用其他藥物以應對您的醫療病症 只有當其他藥物對您並不起作用的情況下, 此藥才可能獲得承保 其他特殊承保要求 該處方可能只能在一些藥房配藥 更多資訊, 請諮詢您的提供者和查閱藥房名錄或致電會員服務部, 免費電話是 , 該熱線週一至週日東部時間早八點至晚八點均開放接聽 TTY/TDD 使用者應致電 CPHL Advantage Care 2016 年 D 部分處方一覽表處方一覽表 ID: , 版本 :7 9 生效日期 :2016 年 1 月 1 日

10 * 這些藥物無法透過郵購取得 鎮痛藥 鎮痛藥, 雜項 acetaminophen-codeine oral solution mg/5 ml, 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg acetaminophen-codeine oral tablet mg endocet oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Acetaminophen with Codeine) 1 QL( 每 30 天 2700) (Tylenol-Codeine No.3) 1 QL( 每 30 天 360) (Tylenol-Codeine No.3) 1 QL( 每 30 天 180) (Xolox) 1 QL( 每 30 天 360) (Hycet) 1 QL( 每 30 天 2700) (Norco) 1 ( 包括 Vicodin Vicodin ES 和 Vicodin HP);QL ( 每 30 天 390) (Norco) 1 QL( 每 30 天 360) lorcet (hydrocodone) (Norco) 1 QL( 每 30 天 360) lorcet hd (Norco) 1 QL( 每 30 天 360) lorcet plus oral tablet mg (Norco) 1 QL( 每 30 天 360) morphine concentrate oral solution (Morphine Sulfate) 1 QL( 每 30 天 200) morphine intravenous cartridge 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) 1 morphine intravenous syringe (Morphine Sulfate) 1 morphine oral solution 10 mg/5 ml (Morphine Sulfate) 1 QL( 每 30 天 700) morphine oral solution 20 mg/5 ml (Morphine Sulfate) 1 QL( 每 30 天 300) 10

11 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 MORPHINE ORAL TABLET 3 QL( 每 30 天 180) morphine oral tablet extended release 100 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 15 mg, 200 mg (MS Contin) 1 QL( 每 30 天 120) (MS Contin) 1 QL( 每 30 天 180) oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) 1 QL( 每 30 天 180) oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) 1 QL( 每 30 天 1300) oxycodone oral tablet (Roxicodone) 1 QL( 每 30 天 180) oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG roxicet oral solution (Xolox) 1 QL( 每 30 天 360) (Oxycodone HCl/Acetaminophen) 2 QL( 每 30 天 60) 2 QL( 每 30 天 120) 1 QL( 每 30 天 1800) tramadol oral tablet (Ultram) 1 QL( 每 30 天 240) vicodin es oral tablet mg (Norco) 1 ( 包括 Vicodin Vicodin ES 和 Vicodin HP);QL ( 每 30 天 390) vicodin hp oral tablet mg (Norco) 1 ( 包括 Vicodin Vicodin ES 和 Vicodin HP);QL ( 每 30 天 390) vicodin oral tablet mg (Norco) 1 ( 包括 Vicodin Vicodin ES 和 Vicodin HP);QL ( 每 30 天 390) 11

12 非甾體類抗炎劑 diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Voltaren-XR) 1 (Diclofenac Sodium) 1 diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 4 ibuprofen oral suspension (Ibuprofen) 1 ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) 1 indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) 1 PA-HRM;QL( 每 30 天 240) indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) 1 PA-HRM;QL( 每 30 天 120) indomethacin oral capsule, extended release (Indomethacin) 1 PA-HRM;QL( 每 30 天 60) meloxicam (Mobic) 1 nabumetone (Nabumetone) 1 naproxen oral suspension (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet (Naprosyn) 1 naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) (Ec-Naprosyn) 1 VOLTAREN TOPICAL 2 皮膚科 局部麻醉劑 lidocaine hcl injection solution 20 mg/ml (2 %) (Xylocaine) 1 PA BvD;(PA 僅限於 ESRD) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) 1 lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator (Lidocaine HCl) 1 12

13 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) 1 lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) 1 lidocaine topical adhesive patch,medicated (Lidoderm) 1 PA lidocaine topical ointment (Lidocaine) 1 PA BvD;(PA 僅限於 ESRD) lidocaine viscous (Xylocaine) 1 抗成癮 / 物質濫用治療劑 抗成癮 / 物質濫用治療劑 buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) 1 PA; QL( 每 30 天 90) CHANTIX 2 QL( 每 84 天 168) CHANTIX CONTINUING MONTH BOX 2 QL( 每 28 天 56) CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 2 QL( 每 28 天 56) CHANTIX STARTING MONTH BOX 2 QL( 每 28 天 53) ZUBSOLV 2 PA; QL( 每 30 天 90) 抗焦慮藥 苯二氮 alprazolam oral tablet (Xanax) 1 QL( 每 30 天 120) lorazepam oral tablet (Ativan) 1 QL( 每 30 天 90) 抗菌藥物 氨基糖苷類抗生素 BETHKIS 4 PA BvD gentamicin injection solution 40 mg/ml (Gentamicin Sulfate) 1 neomycin (Neomycin Sulfate) 1 13

14 TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 抗菌藥, 雜類 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1 metronidazole oral (Flagyl) 1 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg 4 QL( 每 28 天 224) (Macrodantin/Macrobid) 1 PA-HRM;QL( 每 30 天 120) (Macrodantin/Macrobid) 1 PA-HRM;( 高風險藥物 QL 適用於所有會員 ;PA 要求會員年齡在 65 歲及其以上, 並且使用呋喃妥因藥物累計已達 90 天以上 ); QL( 每 30 天 120) nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) 1 PA-HRM;( 高風險藥物 QL 適用於所有會員 ;PA 要求會員年齡在 65 歲及其以上, 並且使用呋喃妥因藥物累計已達 90 天以上 ); QL( 每 30 天 120) trimethoprim (Trimethoprim) 1 頭孢菌素 cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) 1 cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml (Cefadroxil) 1 cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) 1 cefdinir (Cefdinir) 1 cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) 1 cefprozil (Cefprozil) 1 cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) 1 14

15 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 cephalexin oral capsule (Keflex) 1 cephalexin oral suspension for reconstitution (Cephalexin) 1 cephalexin oral tablet (Cephalexin) 1 大環內酯類 azithromycin (Zithromax) 1 clarithromycin oral suspension for reconstitution (Biaxin) 1 clarithromycin oral tablet (Biaxin) 1 clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 其他 β- 內醯胺類抗生素 (Clarithromycin) 1 CAYSTON 4 LA INVANZ INJECTION 3 青黴素 amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for reconstitution (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution (Amoxicillin) 1 (Augmentin) 1 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) 1 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable (Augmentin XR) 1 (Amoxicillin/Potassium Clav) dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) 1 penicillin v potassium (Penicillin V Potassium)

16 喹諾酮類 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 ciprofloxacin hcl oral (Cipro) 1 levofloxacin intravenous (Levofloxacin) 1 levofloxacin oral (Levaquin) 1 磺胺類 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1 sulfasalazine (Azulfidine) 1 sulfazine ec (Azulfidine) 1 四環素 doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) 1 doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 mg (Avidoxy) 1 doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) 1 doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution (Vibramycin) 1 doxycycline monohydrate oral tablet (Avidoxy) 1 minocycline oral capsule (Minocin) 1 minocycline oral tablet (Minocycline HCl) 1 抗癌藥物 抗癌藥物 AFINITOR DISPERZ 4 PA NSO;QL( 每 28 天 112) AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 4 PA; QL( 每 28 天 56) AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA; QL( 每 28 天 28) 16

17 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 anastrozole (Arimidex) 1 bicalutamide (Casodex) 1 DROXIA 2 ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG (3 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG (4 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG (6 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) exemestane (Aromasin) 1 3 QL( 每 84 天 1) 3 QL( 每 112 天 1) 3 QL( 每 168 天 1) GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 4 PA NSO;QL( 每 30 天 90) GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 4 PA NSO;QL( 每 30 天 60) hydroxyurea (Hydrea) 1 letrozole (Femara) 1 LEUKERAN 3 leuprolide (Leuprolide Acetate) 1 LUPRON DEPOT 4 LUPRON DEPOT (3 MONTH) 4 QL( 每 84 天 1) LUPRON DEPOT (4 MONTH) 4 QL( 每 84 天 1) LUPRON DEPOT (6 MONTH) 4 QL( 每 168 天 1) megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) 1 mercaptopurine (Mercaptopurine) 1 methotrexate sodium (pf) injection solution (Methotrexate Sodium) 1 PA BvD methotrexate sodium injection (Methotrexate Sodium) 1 PA BvD 3 17

18 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium) 1 PA BvD; ST NEXAVAR 4 PA; QL( 每 30 天 120) PURIXAN 4 REVLIMID 4 PA NSO; LA SOLTAMOX 3 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 4 PA; QL( 每 30 天 30) SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 4 PA; QL( 每 60 天 30) SUTENT 4 PA; QL( 每 30 天 30) tamoxifen (Tamoxifen Citrate) 1 TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 4 PA NSO;QL( 每 30 天 60) TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 4 PA NSO;QL( 每 30 天 90) TASIGNA 4 PA NSO;QL( 每 28 天 112) TREXALL 3 PA BvD; ST VOTRIENT 4 PA NSO;QL( 每 30 天 120) XTANDI 4 PA NSO;QL( 每 30 天 120) ZYTIGA 4 PA NSO;QL( 每 30 天 120) 抗膽鹼能類藥物 抗毒蕈鹼 / 解痙藥 atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml (Atropine Sulfate) 1 propantheline (Propantheline Bromide) 1 18

19 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 抗痙攣劑 抗痙攣劑 carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml (Carbatrol) 1 (Tegretol) 1 carbamazepine oral tablet (Tegretol) 1 carbamazepine oral tablet extended release 12 hr (Tegretol XR) 1 carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) 1 divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) 1 divalproex oral tablet extended release 24 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) (Depakote ER) 1 (Depakote) 1 epitol (Tegretol) 1 gabapentin oral capsule (Neurontin) 1 gabapentin oral solution 250 mg/5 ml (Neurontin) 1 gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) 1 lamotrigine oral tablet (Lamictal) 1 lamotrigine oral tablet extended release 24hr lamotrigine oral tablet, chewable dispersible (Lamictal XR) 1 (Lamictal) 1 levetiracetam intravenous (Keppra) 1 levetiracetam oral solution 100 mg/ml (Keppra) 1 levetiracetam oral tablet (Keppra) 1 levetiracetam oral tablet extended release 24 hr (Keppra XR) 1 LYRICA ORAL CAPSULE 2 QL( 每 30 天 90) 19

20 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 LYRICA ORAL SOLUTION 2 QL( 每 30 天 900) topiramate oral capsule, sprinkle (Topamax) 1 topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr (Qudexy XR) 1 topiramate oral tablet (Topamax) 1 TROKENDI XR 3 ST 抗老年癡呆藥物 抗老年癡呆藥物 donepezil oral tablet (Aricept) 1 QL( 每 30 天 30) donepezil oral tablet,disintegrating (Donepezil HCl) 1 QL( 每 30 天 30) NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 抗抑鬱藥物 抗抑鬱藥物 2 QL( 每 28 天 28) 2 QL( 每 30 天 30) amitriptyline (Amitriptyline HCl) 1 PA NSO-HRM buproban (Wellbutrin SR) 1 bupropion hcl oral tablet (Wellbutrin) 1 bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin SR) 1 bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr citalopram oral solution (Wellbutrin XL) 1 (Citalopram Hydrobromide) citalopram oral tablet (Celexa) 1 QL( 每 30 天 30) escitalopram oxalate (Lexapro) 1 fluoxetine oral capsule (Prozac) 1 fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) (Prozac Weekly)

21 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 fluoxetine oral solution (Fluoxetine HCl) 1 fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg (Fluoxetine HCl) 1 paroxetine hcl oral tablet (Paxil) 1 paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr (Paxil CR) 1 PAXIL ORAL SUSPENSION 3 sertraline (Zoloft) 1 trazodone (Trazodone HCl) 1 venlafaxine oral capsule,extended release 24hr (Effexor XR) 1 venlafaxine oral tablet (Venlafaxine HCl) 1 venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 降糖藥物 降糖藥物, 雜項 (Venlafaxine HCl) 1 JANUMET 2 QL( 每 30 天 60) JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG, MG JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG 2 QL( 每 30 天 30) 2 QL( 每 30 天 60) JANUVIA 2 QL( 每 30 天 30) metformin oral tablet 1,000 mg (Glucophage) 1 QL( 每 30 天 60) metformin oral tablet 500 mg (Glucophage) 1 QL( 每 30 天 150) metformin oral tablet 850 mg (Glucophage) 1 QL( 每 30 天 90) metformin oral tablet extended release 24 hr 500 mg metformin oral tablet extended release 24 hr 750 mg (Glucophage XR) 1 QL( 每 30 天 120) (Glucophage XR) 1 QL( 每 30 天 90) 21

22 metformin oral tablet extended release 24hr 1,000 mg 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Fortamet) 1 QL( 每 30 天 60) pioglitazone (Actos) 1 QL( 每 30 天 30) TRADJENTA 2 QL( 每 30 天 30) VICTOZA 3-PAK 2 ST;QL( 每 28 天 9) 胰島素 LANTUS 2 QL( 每 28 天 40) LANTUS SOLOSTAR 2 QL( 每 28 天 30) NOVOLOG 2 QL( 每 28 天 40) NOVOLOG FLEXPEN 2 QL( 每 28 天 30) NOVOLOG PENFILL 2 QL( 每 28 天 30) TOUJEO SOLOSTAR 2 磺醯脲類 glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg (Amaryl) 1 QL( 每 30 天 30) glimepiride oral tablet 4 mg (Amaryl) 1 QL( 每 30 天 60) glipizide oral tablet 10 mg (Glucotrol) 1 QL( 每 30 天 120) glipizide oral tablet 5 mg (Glucotrol) 1 QL( 每 30 天 60) glipizide oral tablet extended release 24hr 10 mg glipizide oral tablet extended release 24hr 2.5 mg, 5 mg 抗真菌劑 抗真菌劑 (Glucotrol XL) 1 QL( 每 30 天 60) (Glucotrol XL) 1 QL( 每 30 天 30) clotrimazole mucous membrane (Clotrimazole) 1 clotrimazole topical cream (Clotrimazole) 1 clotrimazole topical solution (Lotrimin) 1 clotrimazole-betamethasone topical cream (Lotrisone) 1 22

23 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 clotrimazole-betamethasone topical lotion (Clotrimazole/Betameth asone Dip) fluconazole (Diflucan) 1 ketoconazole oral (Ketoconazole) 1 ketoconazole topical cream (Ketoconazole) 1 ketoconazole topical shampoo (Nizoral) 1 nyamyc (Nystatin) 1 nystatin oral suspension (Nystatin) 1 nystatin oral tablet (Nystatin) 1 nystatin topical (Nystatin) 1 nystop (Nystatin) 1 terbinafine hcl oral (Lamisil) 1 抗組胺藥物 抗組胺藥物 cyproheptadine (Cyproheptadine HCl) 1 PA-HRM levocetirizine (Xyzal) 1 抗感染藥物 ( 皮膚和黏膜 ) 抗感染藥物 ( 皮膚和黏膜 ) metronidazole vaginal (Metrogel-Vaginal) 1 terconazole vaginal cream (Terazol 7) 1 terconazole vaginal suppository (Terconazole) 1 抗偏頭痛劑 抗偏頭痛劑 rizatriptan oral tablet (Maxalt) 1 QL( 每 28 天 18) rizatriptan oral tablet,disintegrating (Maxalt Mlt) 1 QL( 每 28 天 18) sumatriptan succinate oral (Imitrex) 1 QL( 每 28 天 18) 1 23

24 sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous solution 抗分支桿菌藥物 抗分支桿菌藥物 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Imitrex) 1 QL( 每 28 天 4) (Imitrex) 1 QL( 每 28 天 4) (Imitrex) 1 QL( 每 28 天 4) dapsone (Dapsone) 1 isoniazid oral (Isoniazid) 1 rifampin intravenous (Rifadin) 1 rifampin oral (Rifadin) 1 止吐藥物 止吐藥物 meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg (Antivert) 1 ondansetron (Zofran Odt) 1 PA BvD phenadoz rectal suppository 12.5 mg (Phenergan) 1 PA-HRM prochlorperazine maleate oral (Compazine) 1 promethazine oral tablet (Promethazine HCl) 1 PA-HRM promethazine rectal (Phenergan) 1 PA-HRM promethegan rectal suppository 25 mg, 50 mg 驅蟲藥物 驅蟲藥物 (Phenergan) 1 PA-HRM ALBENZA 3 atovaquone-proguanil (Malarone) 1 hydroxychloroquine oral (Plaquenil) 1 mefloquine (Mefloquine HCl) 1 24

25 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 抗帕金森病藥物 抗帕金森病藥物 benztropine oral (Benztropine Mesylate) 1 PA-HRM carbidopa-levodopa oral tablet (Sinemet CR) 1 carbidopa-levodopa oral tablet extended release (Sinemet CR) 1 pramipexole oral tablet (Mirapex) 1 ropinirole oral tablet (Requip) 1 ropinirole oral tablet extended release 24 hr 抗精神病藥物 抗精神病藥物 (Requip XL) 1 clozapine oral tablet 100 mg (Clozaril) 1 QL( 每 30 天 270) clozapine oral tablet 200 mg (Clozaril) 1 QL( 每 30 天 135) clozapine oral tablet 25 mg, 50 mg (Clozaril) 1 QL( 每 30 天 90) clozapine oral tablet,disintegrating (Fazaclo) 1 ST haloperidol (Haloperidol) 1 LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG 3 ST; QL( 每 30 天 30) LATUDA ORAL TABLET 80 MG 3 ST; QL( 每 60 天 30) olanzapine intramuscular (Zyprexa) 1 QL( 每 30 天 30) olanzapine oral tablet (Zyprexa) 1 QL( 每 30 天 30) olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg, 15 mg, 5 mg olanzapine oral tablet,disintegrating 20 mg (Zyprexa Zydis) 1 QL( 每 30 天 30) (Zyprexa Zydis) 1 QL( 每 30 天 31) quetiapine (Seroquel) 1 QL( 每 30 天 90) risperidone oral solution (Risperdal) 1 QL( 每 30 天 480) 25

26 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 risperidone oral tablet (Risperdal) 1 QL( 每 30 天 60) risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg risperidone oral tablet,disintegrating 3 mg, 4 mg (Risperdal M-Tab) 1 QL( 每 30 天 60) (Risperdal M-Tab) 1 QL( 每 30 天 120) VERSACLOZ 4 ST; QL( 每 30 天 540) ziprasidone hcl (Geodon) 1 QL( 每 30 天 60) 抗病毒藥物 ( 全身 ) 抗逆轉錄病毒藥物 ATRIPLA 4 COMPLERA 4 EPZICOM 4 ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET 4 ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE NORVIR 2 PREZISTA ORAL SUSPENSION 3 PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET STRIBILD 4 TRUVADA 4 VIREAD

27 抗病毒藥物, 雜項 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 SYNAGIS 4 TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG 2 QL( 每 180 天 84) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG 2 QL( 每 180 天 48) TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG 2 QL( 每 180 天 42) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 丙型肝炎抗病毒藥物 2 QL( 每 180 天 540) OLYSIO 4 PA; QL( 每 28 天 28) SOVALDI 4 PA; QL( 每 28 天 28) 干擾素 INTRON A INJECTION 3 PA NSO PEGASYS 4 PA PEGASYS PROCLICK 4 PA 核苷和核苷酸 acyclovir oral capsule (Zovirax) 1 acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml (Zovirax) 1 acyclovir oral tablet (Zovirax) 1 famciclovir (Famvir) 1 valacyclovir (Valtrex) 1 血液製品 / 改性劑 / 體積膨脹劑 抗凝結劑 enoxaparin subcutaneous solution (Lovenox) 1 QL( 每 30 天 36) enoxaparin subcutaneous syringe 100 mg/ml enoxaparin subcutaneous syringe 120 mg/0.8 ml (Lovenox) 4 QL( 每 30 天 36) (Lovenox) 4 QL( 每 30 天 27.2) 27

28 enoxaparin subcutaneous syringe 150 mg/ml enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg/0.3 ml enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg/0.4 ml enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg/0.6 ml enoxaparin subcutaneous syringe 80 mg/0.8 ml 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Lovenox) 4 QL( 每 30 天 34) (Lovenox) 1 QL( 每 30 天 18) (Lovenox) 1 QL( 每 30 天 13.6) (Lovenox) 1 QL( 每 30 天 20.4) (Lovenox) 1 QL( 每 30 天 27.2) jantoven (Coumadin) 1 warfarin (Coumadin) 1 XARELTO 2 血液生成劑 EPOGEN INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE NEUPOGEN 4 PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2 ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000 UNIT/ML PROCRIT INJECTION SOLUTION 40,000 UNIT/ML 血液劑, 雜項 anagrelide (Agrylin) 1 tranexamic acid intravenous (Tranexamic Acid) 1 2 PA; QL( 每 28 天 12) 4 2 PA; QL( 每 28 天 12) 4 PA; QL( 每 28 天 12) 4 PA; QL( 每 28 天 6) 28

29 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 tranexamic acid oral (Lysteda) 1 QL( 每 30 天 30) 血小板聚集抑制劑 clopidogrel (Plavix) 1 EFFIENT 2 QL( 每 30 天 30) 熱量劑 熱量劑 CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-FREE) 3 PA BvD CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL FREE 3 PA BvD CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE 3 PA BvD CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE 3 PA BvD CLINISOL SF 15 % 3 PA BvD dextrose 10 % in water (d10w) intravenous parenteral solution dextrose 5 % in water (d5w) intravenous parenteral solution INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 %, 30 % (Dextrose 10 % in Water) (Dextrose 5 % in Water) 1 1 PA BvD 3 PA BvD NUTRILIPID 3 PA BvD PROSOL 20 % 3 PA BvD TRAVASOL 10 % 3 PA BvD TROPHAMINE 10 % 3 PA BvD 心血管藥物 α- 腎上腺素能劑 clonidine hcl oral tablet (Catapres) 1 doxazosin (Cardura) 1 血管緊張素 Ii 受體拮抗劑 irbesartan (Avapro) 1 losartan (Cozaar) 1 29

30 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 losartan-hydrochlorothiazide (Hyzaar) 1 valsartan-hydrochlorothiazide (Diovan HCT) 1 血管緊張素轉換酶抑制劑 benazepril (Lotensin) 1 enalapril maleate (Vasotec) 1 lisinopril (Zestril) 1 lisinopril-hydrochlorothiazide (Zestoretic) 1 ramipril (Altace) 1 抗心律失常藥物 amiodarone oral tablet 200 mg, 400 mg (Cordarone) 1 flecainide (Tambocor) 1 pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg propafenone oral capsule,extended release 12 hr (Cordarone) 1 (Rythmol SR) 1 propafenone oral tablet (Rythmol) 1 β- 腎上腺素受體阻斷劑 atenolol (Tenormin) 1 carvedilol (Coreg) 1 metoprolol succinate (Toprol XL) 1 metoprolol tartrate intravenous solution (Lopressor) 1 metoprolol tartrate oral (Lopressor) 1 propranolol intravenous (Propranolol HCl) 1 propranolol oral capsule,extended release 24 hr (Inderal LA) 1 propranolol oral solution (Propranolol HCl) 1 propranolol oral tablet (Propranolol HCl) 1 30

31 鈣通道阻斷劑 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 cartia xt (Cardizem CD) 1 diltiazem hcl intravenous (Cardizem CD) 1 diltiazem hcl oral capsule, extended release 180 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr (Cardizem CD) 1 (Cardizem CD) 1 (Cardizem CD) 1 diltiazem hcl oral tablet (Cardizem CD) 1 dilt-xr (Cardizem CD) 1 matzim la (Cardizem CD) 1 taztia xt (Cardizem CD) 1 verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct (Verelan Pm) 1 verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr (Verelan) 1 verapamil oral tablet (Calan) 1 verapamil oral tablet extended release (Calan SR) 1 心血管藥物, 雜項 digitek oral tablet 125 mcg (Lanoxin) 1 PA-HRM;(65 歲及其以上病患服用的高風險藥物以及劑量超過 125 微克每天的 );QL ( 每 30 天 30) digitek oral tablet 250 mcg (Lanoxin) 1 PA-HRM;QL( 每 30 天 30) digox (Lanoxin) 1 PA-HRM;(65 歲及其以上病患服用的高風險藥物以及劑量超過 125 微克每天的 );QL ( 每 30 天 30) 31

32 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 digoxin injection (Digoxin) 1 PA-HRM DIGOXIN ORAL SOLUTION 50 MCG/ML 2 PA-HRM;QL( 每 30 天 300) digoxin oral tablet (Lanoxin) 1 PA-HRM;(65 歲及其以上病患服用的高風險藥物以及劑量超過 125 微克每天的 );QL ( 每 30 天 30) hydralazine (Hydralazine HCl) 1 LANOXIN ORAL TABLET MCG, 62.5 MCG 二氫吡啶類 afeditab cr (Adalat CC) 1 amlodipine (Norvasc) 1 amlodipine-benazepril (Lotrel) 1 nifedical xl (Procardia XL) 1 nifedipine oral tablet extended release 24hr 30 mg nifedipine oral tablet extended release 24hr 60 mg, 90 mg nifedipine oral tablet extended release 30 mg 利尿劑 (Adalat CC) 1 (Procardia XL) 1 (Adalat CC) 1 chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg (Chlorthalidone) 1 furosemide injection (Furosemide) 1 furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (Furosemide) 1 furosemide oral tablet (Lasix) 1 3 PA-HRM;(65 歲及其以上病患服用的高風險藥物以及劑量超過 125 微克每天的 );QL ( 每 30 天 30) 32

33 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 hydrochlorothiazide oral capsule (Microzide) 1 hydrochlorothiazide oral tablet (Hydrochlorothiazide) 1 triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule (Dyazide) 1 triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet (Maxzide) 1 血脂異常 atorvastatin (Lipitor) 1 CRESTOR 2 lovastatin (Mevacor) 1 pravastatin (Pravachol) 1 simvastatin (Zocor) 1 QL( 每 30 天 30) 腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統抑制劑 spironolactone (Aldactone) 1 spironolacton-hydrochlorothiaz (Aldactazide) 1 血管擴張劑 isosorbide mononitrate oral tablet (Isosorbide Mononitrate) 1 isosorbide mononitrate oral tablet extended release 24 hr minitran transdermal patch 24 hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6 mg/hr minitran transdermal patch 24 hour 0.4 mg/hr (Imdur) 1 (Nitro-Dur) 1 QL( 每 30 天 30) (Nitro-Dur) 1 QL( 每 30 天 60) NITRO-BID 2 nitroglycerin intravenous (Nitroglycerin) 1 nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6 mg/hr nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0.4 mg/hr (Nitro-Dur) 1 QL( 每 30 天 30) (Nitro-Dur) 1 QL( 每 60 天 30) NITROSTAT 2 33

34 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 中樞神經系統藥物 中樞神經系統藥物 amphetamine salt combo (Adderall) 1 QL( 每 30 天 60) dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr 10 mg, 15 mg, 5 mg dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr 20 mg, 25 mg, 30 mg (Adderall XR) 1 QL( 每 30 天 30) (Adderall XR) 1 QL( 每 30 天 60) lithium carbonate oral capsule (Lithium Carbonate) 1 lithium carbonate oral tablet (Lithobid) 1 lithium carbonate oral tablet extended release methylphenidate oral capsule, er biphasic mg, 20 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg methylphenidate oral capsule, er biphasic mg methylphenidate oral capsule,er biphasic mg, 40 mg methylphenidate oral capsule,er biphasic mg (Lithobid) 1 (Metadate Cd) 1 QL( 每 30 天 30) (Metadate Cd) 1 QL( 每 30 天 60) (Metadate Cd) 1 QL( 每 30 天 30) (Metadate Cd) 1 QL( 每 30 天 60) methylphenidate oral solution (Methylin) 1 QL( 每 30 天 900) methylphenidate oral tablet (Ritalin) 1 QL( 每 30 天 90) methylphenidate oral tablet extended release methylphenidate oral tablet extended release 24hr 18 mg, 27 mg, 54 mg methylphenidate oral tablet extended release 24hr 36 mg (Methylphenidate HCl) 1 QL( 每 30 天 90) (Concerta) 1 QL( 每 30 天 30) (Concerta) 1 QL( 每 30 天 60) QUILLIVANT XR 2 STRATTERA 2 34

35 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 避孕藥物 避孕藥物 aubra (Amethyst) 1 aviane (Amethyst) 1 delyla (28) (Amethyst) 1 drospirenone-ethinyl estradiol (Yaz) 1 enpresse (Amethyst) 1 falmina (28) (Amethyst) 1 gianvi (28) (Yaz) 1 gildess 24 fe (Loestrin Fe) 1 introvale (Levonorgestrel-Ethin Estradiol) junel fe 1.5/30 (28) (Loestrin Fe) 1 junel fe 1/20 (28) (Loestrin Fe) 1 junel fe 24 (Loestrin Fe) 1 larin fe (Loestrin Fe) 1 lessina (Amethyst) 1 levonest (28) (Amethyst) 1 levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet mg-mcg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet mg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month (Amethyst) 1 1 QL( 每 84 天 91) (Amethyst) 1 QL( 每 84 天 91) (Amethyst) 1 QL( 每 84 天 91) levora-28 (Amethyst) 1 lomedia 24 fe (Loestrin Fe) 1 loryna (28) (Yaz) 1 lutera (28) (Amethyst) 1 marlissa (Amethyst) 1 35

36 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 microgestin fe 1.5/30 (28) (Loestrin Fe) 1 microgestin fe 1/20 (28) (Loestrin Fe) 1 mononessa (28) (Ortho-Cyclen) 1 nikki (28) (Yaz) 1 norethindrone-e.estradiol-iron oral tablet 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) (Loestrin Fe) 1 ocella (Yaz) 1 orsythia (Amethyst) 1 portia (Amethyst) 1 previfem (Ortho-Cyclen) 1 quasense (Levonorgestrel-Ethin Estradiol) sprintec (28) (Ortho-Cyclen) 1 sronyx (Amethyst) 1 tarina fe (Loestrin Fe) 1 tri-legest fe (Loestrin Fe) 1 trinessa (28) (Ortho-Cyclen) 1 tri-previfem (28) (Ortho-Cyclen) 1 tri-sprintec (28) (Ortho-Cyclen) 1 trivora (28) (Amethyst) 1 vestura (28) (Yaz) 1 牙齒和口腔藥物 牙齒和口腔藥物 chlorhexidine gluconate mucous membrane (Peridex) 1 periogard (Peridex) 1 triamcinolone acetonide dental (Triamcinolone Acetonide) 1 QL( 每 84 天 91) 1 36

37 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 皮膚病藥物 皮膚病藥物, 其他 acyclovir topical (Zovirax) 1 QL( 每 30 天 30) ammonium lactate topical (Lac-Hydrin) 1 calcipotriene topical cream (Dovonex) 1 calcipotriene topical ointment (Calcipotriene) 1 calcipotriene topical solution (Calcipotriene) 1 fluorouracil topical cream (Carac) 1 fluorouracil topical solution (Fluorouracil) 1 imiquimod (Aldara) 1 PA NSO;QL( 每 30 天 24) ZOVIRAX TOPICAL CREAM 2 QL( 每 30 天 15) 皮膚用抗菌藥物 clindamycin phosphate topical gel (Cleocin T) 1 clindamycin phosphate topical lotion (Cleocin T) 1 clindamycin phosphate topical solution (Cleocin T) 1 clindamycin phosphate topical swab (Cleocin T) 1 metronidazole topical cream (Metrocream) 1 metronidazole topical gel (Rosadan) 1 metronidazole topical lotion (Metrolotion) 1 mupirocin (Centany) 1 皮膚用抗炎劑 ala-cort topical cream (Anusol-HC) 1 ala-scalp (Scalacort) 1 clobetasol topical cream (Temovate) 1 clobetasol topical foam (Olux) 1 clobetasol topical gel (Clobetasol Propionate) 1 37

38 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 clobetasol topical lotion (Clobex) 1 clobetasol topical ointment (Temovate) 1 clobetasol topical shampoo (Clobex) 1 clobetasol topical solution (Clobetasol Propionate) 1 clobetasol-emollient topical cream (Temovate) 1 colocort (Cortenema) 1 cormax topical solution (Clobetasol Propionate) 1 desonide topical cream (Desowen) 1 desonide topical ointment (Desonide) 1 fluocinonide topical cream 0.05 % (Vanos) 1 fluocinonide topical gel (Fluocinonide) 1 fluocinonide topical ointment (Fluocinonide) 1 fluocinonide topical solution (Fluocinonide) 1 fluocinonide-e (Vanos) 1 hydrocortisone rectal enema (Cortenema) 1 hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 % (Anusol-HC) 1 hydrocortisone topical lotion 2.5 % (Scalacort) 1 hydrocortisone topical ointment 1 %, 2.5 % (Hydrocortisone) 1 procto-pak (Anusol-HC) 1 proctosol hc (Hydrocortisone) 1 proctozone-hc (Hydrocortisone) 1 triamcinolone acetonide topical cream triamcinolone acetonide topical lotion triamcinolone acetonide topical ointment %, 0.1 %, 0.5 % (Triamcinolone Acetonide) (Triamcinolone Acetonide) (Triamcinolone Acetonide)

39 trianex 皮膚用類視黃醇 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Triamcinolone Acetonide) adapalene topical cream (Differin) 1 adapalene topical gel 0.1 % (Differin) 1 tretinoin topical (Retin-A) 1 PA 驅蟲劑和滅虱劑 malathion (Ovide) 1 permethrin topical cream (Elimite) 1 裝置 裝置 BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE SYRINGE 1 ML 31 X 5/16", 1/2 ML 31 X 5/16" INSULIN SYRINGE-NEEDLE U-100 SYRINGE 1 ML 29 X 1/2", 1/2 ML 28 酶替代 / 改性劑 酶替代 / 改性劑 CREON 2 KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE 4 ORFADIN 4 PULMOZYME 4 PA BvD ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 10,000-34,000-55,000 UNIT, 15,000-51,000-82,000 UNIT, 20,000-68, ,000 UNIT, 25,000-85, ,000 UNIT, 3,000-10,000-16,000 UNIT, 40, , ,000 UNIT

40 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 眼 耳 鼻 喉藥劑 眼 耳 鼻 喉藥劑, 雜項 azelastine nasal aerosol,spray (Astepro) 1 QL( 每 25 天 30) azelastine ophthalmic (Azelastine HCl) 1 cromolyn ophthalmic (Cromolyn Sodium) 1 ipratropium bromide nasal spray,nonaerosol 0.03 % ipratropium bromide nasal spray,nonaerosol 0.06 % 眼 耳 鼻 喉抗感染藥物 (Atrovent) 1 QL( 每 28 天 30) (Atrovent) 1 QL( 每 10 天 15) CIPRODEX 2 erythromycin ophthalmic (Ilotycin) 1 gentak ophthalmic ointment (Garamycin) 1 gentamicin ophthalmic (Garamycin) 1 MOXEZA 2 neomycin-polymyxin b-dexameth (Maxitrol) 1 neomycin-polymyxin-hc ophthalmic neomycin-polymyxin-hc otic drops,suspension (Neomycin/Polymyxin B Sulf/HC) (Neomycin/Polymyxin B Sulf/HC) neomycin-polymyxin-hc otic solution (Cortisporin) 1 ofloxacin ophthalmic (Ocuflox) 1 ofloxacin otic (Ocuflox) 1 VIGAMOX 2 眼 耳 鼻 喉抗炎藥物 fluticasone nasal (Fluticasone Propionate) 1 QL( 每 30 天 16) ketorolac ophthalmic (Acular) 1 prednisolone acetate (Omnipred)

41 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 RESTASIS 2 QL( 每 30 天 60) 胃腸道藥物 抗潰瘍劑和酸抑制劑 omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) (Prilosec) 1 pantoprazole oral (Protonix) 1 ranitidine hcl injection (Zantac) 1 ( 僅限 RX 產品 ) ranitidine hcl oral syrup (Ranitidine HCl) 1 ( 僅限 RX 產品 ) ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg (Zantac) 1 ( 僅限 RX 產品 ) 胃腸道藥物, 其他 constulose (Lactulose) 1 dicyclomine oral capsule (Bentyl) 1 dicyclomine oral solution (Dicyclomine HCl) 1 dicyclomine oral tablet (Bentyl) 1 diphenoxylate-atropine oral liquid (Diphenoxylate HCl/Atropine) diphenoxylate-atropine oral tablet (Lomotil) 1 enulose (Lactulose) 1 generlac (Lactulose) 1 lactulose oral solution 10 gram/15 ml (Lactulose) 1 metoclopramide hcl injection solution (Metoclopramide HCl) 1 metoclopramide hcl oral solution (Metoclopramide HCl) 1 metoclopramide hcl oral tablet (Reglan) 1 ursodiol oral capsule (Actigall) 1 ursodiol oral tablet (Urso) 1 通便藥物 gavilyte-c (Golytely)

42 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 gavilyte-g (Golytely) 1 gavilyte-n peg 3350-electrolytes oral recon soln gram trilyte with flavor packets 磷酸鹽結合劑 (Nulytely with Flavor Packs) (Golytely) 1 (Nulytely with Flavor Packs) calcium acetate oral capsule (Phoslo) 1 eliphos (Calcium Acetate) 1 PHOSLYRA 3 RENVELA 2 泌尿生殖系統藥物 解痙藥, 泌尿系統藥物 oxybutynin chloride oral tablet (Oxybutynin Chloride) 1 oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr (Ditropan XL) 1 trospium (Trospium Chloride) 1 泌尿生殖系統藥物, 雜項 tamsulosin (Flomax) 1 terazosin (Terazosin HCl) 1 重金屬拮抗劑 重金屬拮抗劑 EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 125 MG EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 250 MG, 500 MG SYPRINE

43 激素替代藥物, 刺激 / 替代 / 改性劑 雄激素 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 ANDRODERM 2 PA; QL( 每 30 天 30) ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN METERED-DOSE PUMP MG/1.25 GRAM (1.62 %) ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN PACKET 1.62 % (20.25 MG/1.25 GRAM), 1.62 % (40.5 MG/2.5 GRAM) testosterone cypionate (Depo-Testosterone) 1 PA testosterone transdermal gel in packet 1 % (25 mg/2.5gram) 雌激素和抗雌激素 2 PA; QL( 每 30 天 150) 2 PA; QL( 每 30 天 150) (Androgel) 1 PA; QL( 每 30 天 300) ESTRACE VAGINAL 2 estradiol oral (Estrace) 1 PA-HRM estradiol transdermal patch semiweekly (Vivelle-Dot) 1 PA-HRM;QL( 每 28 天 8) estradiol transdermal patch weekly (Climara) 1 PA-HRM;QL( 每 28 天 4) PREMARIN INJECTION 2 PREMARIN ORAL 2 PA-HRM PREMARIN VAGINAL 2 PREMPHASE 2 PA-HRM PREMPRO 2 PA-HRM VAGIFEM 2 QL( 每 28 天 18) 糖皮質激素 / 鹽皮質激素 methylprednisolone (Medrol) 1 PA BvD 43

44 prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Pediapred) 1 PA BvD prednisone oral solution (Prednisone) 1 PA BvD prednisone oral tablet (Prednisone) 1 PA BvD 垂體 desmopressin injection (Desmopressin Acetate) 1 desmopressin nasal solution (DDAVP) 1 QL( 每 30 天 15) desmopressin nasal spray,non-aerosol (Desmopressin Acetate) 1 QL( 每 30 天 15) desmopressin oral (DDAVP) 1 GENOTROPIN 4 PA GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 0.2 MG/0.25 ML GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SYRINGE 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML, 0.8 MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25 ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8 MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML 3 PA 4 PA NORDITROPIN FLEXPRO 4 PA NORDITROPIN NORDIFLEX 4 PA SAIZEN 4 PA SAIZEN CLICK.EASY 4 PA SEROSTIM SUBCUTANEOUS RECON SOLN 4 MG, 5 MG, 6 MG 孕激素 DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SOLUTION 4 PA 3 QL( 每 28 天 10) 44

45 medroxyprogesterone intramuscular suspension 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Depo-Provera) 1 QL( 每 84 天 1) medroxyprogesterone oral (Provera) 1 progesterone micronized (Prometrium) 1 甲狀腺及甲狀腺拮抗劑 levothyroxine intravenous recon soln 100 mcg (Levothyroxine Sodium) 1 levothyroxine oral (Levoxyl) 1 liothyronine oral (Cytomel) 1 免疫製劑 免疫製劑 ASTAGRAF XL 3 PA BvD azathioprine (Imuran) 1 PA BvD CIMZIA 4 PA CIMZIA POWDER FOR RECONST 4 PA cyclosporine modified (Neoral) 1 PA BvD ENBREL 4 PA ENBREL SURECLICK 4 PA gengraf (Neoral) 1 PA BvD HUMIRA 4 PA HUMIRA CROHN'S DIS START PCK 4 PA HUMIRA PEN 4 PA leflunomide (Arava) 1 mycophenolate mofetil oral capsule (Cellcept) 1 PA BvD mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution (Cellcept) 4 PA BvD mycophenolate mofetil oral tablet (Cellcept) 1 PA BvD PROGRAF INTRAVENOUS 3 PA BvD 45

46 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 tacrolimus oral (Hecoria) 1 PA BvD 疫苗 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION BOOSTRIX TDAP 2 ENGERIX-B (PF) 2 PA BvD;QL( 每 365 天 3) ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) 2 PA BvD;QL( 每 365 天 3) GARDASIL (PF) 2 QL( 每 365 天 1.5) HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1,440 ELISA UNIT/ML HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 720 ELISA UNIT/0.5 ML MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) 2 RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 UNIT/0.5 ML VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE PA BvD;QL( 每 365 天 3) 2 PA BvD;QL( 每 365 天 3)

47 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 ZOSTAVAX (PF) 2 QL( 每 365 天 1) 炎症性腸道疾病藥物 炎症性腸道疾病藥物 APRISO 2 ASACOL HD 2 budesonide oral (Entocort EC) 4 DELZICOL 2 沖洗液 沖洗液 sodium chloride irrigation water for irrigation, sterile 代謝性骨疾病藥物 代謝性骨疾病藥物 (Sodium Chloride Irrig Solution) (Water For Irrigation,Sterile) alendronate oral solution (Alendronate Sodium) 1 QL( 每 28 天 300) alendronate oral tablet 10 mg, 40 mg, 5 mg (Fosamax) 1 alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg (Fosamax) 1 QL( 每 28 天 4) calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml (Calcitriol) 1 PA BvD;(PA 僅限於 ESRD) calcitriol oral (Rocaltrol) 1 PA BvD;(PA 僅限於 ESRD) ibandronate intravenous solution (Ibandronate Sodium) 1 PA BvD;(PA 僅限於 ESRD);QL( 每 84 天 3) ibandronate oral (Boniva) 1 QL( 每 28 天 1)

48 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 各種治療劑 各種治療劑 allopurinol (Zyloprim) 1 AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT buspirone (Buspirone HCl) 1 COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE ELMIRON 3 finasteride oral tablet 5 mg (Proscar) 1 GLUCAGEN HYPOKIT 2 GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) 4 ST 4 ST hydroxyzine hcl intramuscular (Hydroxyzine HCl) 1 PA-HRM hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml (Hydroxyzine HCl) 1 PA-HRM hydroxyzine hcl oral tablet (Hydroxyzine HCl) 1 PA-HRM hydroxyzine pamoate (Vistaril) 1 PA-HRM MESTINON ORAL SYRUP 3 MESTINON TIMESPAN 3 pyridostigmine bromide oral tablet (Mestinon) 1 SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG 2 SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG, 90 MG ULORIC 2 ST; QL( 每 30 天 30)

49 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 滴眼劑 抗青光眼藥物 ALPHAGAN P OPHTHALMIC DROPS 0.1 % brimonidine (Alphagan P) 1 ( 滴 :0.15%, 0.20%) dorzolamide-timolol (Cosopt) 1 latanoprost (Xalatan) 1 LUMIGAN OPHTHALMIC DROPS 0.01 % timolol maleate ophthalmic drops (Timolol Maleate) 1 timolol maleate ophthalmic gel forming solution 替代製劑 替代製劑 (Timoptic-Xe) 1 d5 %-0.45 % sodium chloride (Dextrose 5 %-0.45 % NaCl) dextrose 5 %-lactated ringers (Dextrose 5%-Lactated Ringers) klor-con 10 (Potassium Chloride) 1 klor-con m10 (Potassium Chloride) 1 klor-con m15 (Potassium Chloride) 1 klor-con m20 (Potassium Chloride) 1 magnesium sulfate injection (Magnesium Sulfate) 1 potassium chlorid-d5-0.45%nacl potassium chloride intravenous piggyback 10 meq/100 ml, 10 meq/50 ml, 20 meq/100 ml, 20 meq/50 ml, 40 meq/100 ml (Potassium Chloride/D5-0.45nacl) (Potassium Chloride) 1 potassium chloride intravenous solution (Potassium Chloride) QL( 每 25 天 2.5)

50 potassium chloride oral capsule, extended release 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Micro-K) 1 potassium chloride oral liquid (Potassium Chloride) 1 potassium chloride oral tablet extended release 10 meq, 8 meq potassium chloride oral tablet,er particles/crystals 10 meq potassium chloride oral tablet,er particles/crystals 20 meq (K-Tab ER) 1 (K-Tab ER) 1 (Potassium Chloride) 1 potassium citrate (Urocit-K) 1 sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral solution sodium chloride 0.9 % intravenous parenteral solution sodium chloride intravenous parenteral solution 2.5 meq/ml 呼吸道藥物 消炎藥, 吸入糖皮質激素 (Sodium Chloride 0.45 %) (0.9 % Sodium Chloride) (Sodium Chloride) 1 ADVAIR DISKUS 2 QL( 每 30 天 60) ADVAIR HFA 2 QL( 每 28 天 12) QVAR 2 QL( 每 25 天 17.4) 抗白三烯藥物 montelukast (Singulair) 1 zafirlukast (Accolate) 1 支氣管擴張劑 albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 5 mg/ml (Albuterol Sulfate) 1 PA BvD albuterol sulfate oral syrup (Albuterol Sulfate) 1 albuterol sulfate oral tablet (Albuterol Sulfate)

51 albuterol sulfate oral tablet extended release 12 hr 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 (Vospire ER) 1 COMBIVENT RESPIMAT 2 QL( 每 30 天 8) PROAIR HFA 2 QL( 每 25 天 17) PROAIR RESPICLICK 2 QL( 每 30 天 2) SPIRIVA RESPIMAT 2 QL( 每 30 天 4) SPIRIVA WITH HANDIHALER 2 QL( 每 30 天 30) 呼吸道藥物, 其他 DALIRESP 2 QL( 每 30 天 30) XOLAIR 4 PA 骨骼肌鬆弛劑 骨骼肌鬆弛劑 baclofen (Baclofen) 1 cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5 mg (Fexmid) 1 PA-HRM 睡眠障礙藥物 睡眠障礙藥物 NUVIGIL 2 PA zolpidem oral tablet (Ambien) 1 PA-HRM;( 高風險藥物 QL 適用於所有會員 ;PA 要求會員年齡在 65 歲或以上, 並且使用任何非苯二氮類安眠藥累計已達 90 天以上 );QL( 每 30 天 30) 51

52 藥物名稱藥物層級要求 / 限制 zolpidem oral tablet,ext release multiphase (Ambien CR) 1 PA-HRM;( 高風險藥物 QL 適用於所有會員 ;PA 要求會員年齡在 65 歲或以上, 並且使用任何非苯二氮類安眠藥累計已達 90 天以上 );QL( 每 30 天 30) 血管擴張劑 血管擴張劑 ADCIRCA 4 PA; QL( 每 30 天 60) sildenafil intravenous (Revatio) 4 PA; QL( 每 1 天 37.5) sildenafil oral (Revatio) 1 PA; QL( 每 30 天 90) TRACLEER 4 PA;LA;QL( 每 30 天 60) 維生素和礦物質 維生素和礦物質 multivitamin with fluoride prenatal plus (calcium carb) prenatal vitamins low iron sodium fluoride oral tablet (Pedi M.Vit No.17 with Fluoride) (Pnv with Ca,No.72/Iron/Fa) (Pnv with Ca,No.72/Iron/Fa) (Pedi M.Vit No.17 with Fluoride) 1 2 ( 所有承保 Rx 產前維生素 ) 2 ( 所有承保 Rx 產前維生素 ) 1 52

53 2016 年 D 部分處方一覽表範式 ( 精簡壓縮版 ) 索引 A acetaminophen-codeine acyclovir... 27, 37 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 45 adapalene ADCIRCA ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA afeditab cr AFINITOR AFINITOR DISPERZ ala-cort ala-scalp ALBENZA albuterol sulfate alendronate allopurinol ALPHAGAN P alprazolam amiodarone amitriptyline amlodipine amlodipine-benazepril ammonium lactate amoxicillin amoxicillin-pot clavulanate. 15 amphetamine salt combo anagrelide anastrozole ANDRODERM ANDROGEL APRISO ASACOL HD ASTAGRAF XL atenolol atorvastatin atovaquone-proguanil ATRIPLA atropine aubra aviane AVONEX azathioprine azelastine... 39, 40 azithromycin B baclofen BD INSULIN SYRINGE ULTRA-FINE BD 胰島素注射器極細 benazepril benztropine BETHKIS bicalutamide BOOSTRIX TDAP brimonidine budesonide buprenorphine-naloxone buproban bupropion hcl buspirone C calcipotriene calcitriol calcium acetate carbamazepine carbidopa-levodopa cartia xt carvedilol CAYSTON cefadroxil cefdinir cefpodoxime cefprozil cefuroxime axetil cephalexin... 14, 15 CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH BOX CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH BOX chlorhexidine gluconate chlorthalidone CIMZIA CIMZIA POWDER FOR RECONST CIPRODEX ciprofloxacin hcl citalopram clarithromycin clindamycin hcl clindamycin phosphate CLINIMIX 5%- D20W(SULFITE-FREE). 29 CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL FREE CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE CLINISOL SF 15 % clobetasol... 37, 38 clobetasol-emollient clonidine hcl clopidogrel clotrimazole clotrimazole-betamethasone 22 clozapine colocort COMBIVENT RESPIMAT. 50 COMPLERA constulose COPAXONE cormax CREON CRESTOR cromolyn cyclobenzaprine cyclosporine modified cyproheptadine D d5 %-0.45 % sodium chloride H6988_ENR1085 Accepted I-1

54 2016 年 D 部分處方一覽表範式 ( 精簡壓縮版 ) DALIRESP dapsone delyla (28) DELZICOL DEPO-PROVERA desmopressin desonide dextroamphetamineamphetamine dextrose 10 % in water (d10w) dextrose 5 % in water (d5w) 29 dextrose 5 %-lactated ringers diclofenac sodium dicloxacillin dicyclomine digitek digox digoxin... 31, 32 DIGOXIN diltiazem hcl dilt-xr diphenoxylate-atropine divalproex donepezil dorzolamide-timolol doxazosin doxycycline hyclate doxycycline monohydrate drospirenone-ethinyl estradiol DROXIA E EFFIENT ELIGARD eliphos ELMIRON enalapril maleate ENBREL ENBREL SURECLICK endocet ENGERIX-B (PF) ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) enoxaparin... 27, 28 enpresse enulose epitol EPOGEN EPZICOM erythromycin escitalopram oxalate ESTRACE estradiol exemestane EXJADE F falmina (28) famciclovir finasteride flecainide fluconazole fluocinonide fluocinonide-e fluorouracil fluoxetine... 20, 21 fluticasone furosemide G gabapentin GARDASIL (PF) gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-n generlac gengraf GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK gentak gentamicin... 13, 40 gianvi (28) gildess 24 fe GLEEVEC glimepiride glipizide GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) H haloperidol HAVRIX (PF) HUMIRA HUMIRA CROHN'S DIS START PCK HUMIRA PEN hydralazine hydrochlorothiazide... 32, 33 hydrocodone-acetaminophen hydrocortisone hydroxychloroquine hydroxyurea hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate I ibandronate ibuprofen imiquimod indomethacin INSULIN SYRINGE- NEEDLE U INTRALIPID INTRON A introvale INVANZ ipratropium bromide irbesartan ISENTRESS isoniazid isosorbide mononitrate J jantoven JANUMET JANUMET XR JANUVIA junel fe 1.5/30 (28) junel fe 1/20 (28) junel fe K ketoconazole ketorolac klor-con klor-con m klor-con m klor-con m KUVAN H6988_ENR1085 Accepted I-2

55 2016 年 D 部分處方一覽表範式 ( 精簡壓縮版 ) L lactulose lamotrigine LANOXIN LANTUS LANTUS SOLOSTAR larin fe latanoprost LATUDA leflunomide lessina letrozole LEUKERAN leuprolide levetiracetam levocetirizine levofloxacin levonest (28) levonorgestrel-ethinyl estrad 35 levora levothyroxine lidocaine lidocaine hcl... 12, 13 lidocaine viscous liothyronine lisinopril lisinopril-hydrochlorothiazide lithium carbonate lomedia 24 fe lorazepam lorcet (hydrocodone) lorcet (hydrocodone) lorcet hd lorcet plus loryna (28) losartan losartan-hydrochlorothiazide 30 lovastatin LUMIGAN LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT (3 MONTH) LUPRON DEPOT (4 MONTH) LUPRON DEPOT (6 MONTH) LUPRON DEPOT(3 個月 ) LUPRON DEPOT(4 個月 ) LUPRON DEPOT(6 個月 ) lutera (28) LYRICA... 19, 20 M magnesium sulfate malathion marlissa matzim la meclizine medroxyprogesterone mefloquine megestrol meloxicam MENACTRA (PF) MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) mercaptopurine MESTINON MESTINON TIMESPAN metformin methotrexate sodium methotrexate sodium (pf) methylphenidate methylprednisolone metoclopramide hcl metoprolol succinate metoprolol tartrate metronidazole... 14, 23, 37 microgestin fe 1.5/30 (28) microgestin fe 1/20 (28) minitran minocycline mononessa (28) montelukast morphine... 10, 11 MORPHINE morphine concentrate MOXEZA multivitamin with fluoride mupirocin mycophenolate mofetil N nabumetone NAMENDA XR naproxen neomycin neomycin-polymyxin b- dexameth neomycin-polymyxin-hc NEULASTA NEUPOGEN NEXAVAR nifedical xl nifedipine nikki (28) NITRO-BID nitrofurantoin macrocrystal. 14 nitrofurantoin monohyd/mcryst... 14, 16 nitroglycerin NITROSTAT NORDITROPIN FLEXPRO 44 NORDITROPIN NORDIFLEX norethindrone-e.estradiol-iron NORVIR NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG PENFILL NUTRILIPID NUVIGIL nyamyc nystatin nystop O ocella ofloxacin olanzapine OLYSIO omeprazole ondansetron ORFADIN orsythia oxybutynin chloride H6988_ENR1085 Accepted I-3

56 2016 年 D 部分處方一覽表範式 ( 精簡壓縮版 ) oxycodone oxycodone-acetaminophen.. 11 OXYCONTIN P pacerone pantoprazole paroxetine hcl PAXIL peg 3350-electrolytes PEGASYS PEGASYS PROCLICK penicillin v potassium periogard permethrin phenadoz PHOSLYRA pioglitazone portia potassium chlorid-d5-0.45%nacl potassium chloride potassium citrate pramipexole pravastatin prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate prednisone PREMARIN PREMPHASE PREMPRO prenatal plus (calcium carb) 52 prenatal vitamins low iron previfem PREZISTA PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK prochlorperazine maleate PROCRIT procto-pak proctosol hc proctozone-hc progesterone micronized PROGRAF promethazine promethegan propafenone propantheline propranolol PROSOL 20 % PULMOZYME PURIXAN pyridostigmine bromide Q quasense quetiapine QUILLIVANT XR QVAR R ramipril ranitidine hcl RECOMBIVAX HB (PF) RENVELA RESTASIS REVLIMID REYATAZ rifampin risperidone... 25, 26 rizatriptan ropinirole roxicet S SAIZEN SAIZEN CLICK.EASY SENSIPAR SEROSTIM sertraline sildenafil simvastatin sodium chloride... 47, 50 sodium chloride 0.45 % sodium chloride 0.9 % sodium fluoride SOLTAMOX SOVALDI SPIRIVA RESPIMAT SPIRIVA WITH HANDIHALER spironolactone spironolactonhydrochlorothiaz sprintec (28) SPRYCEL sronyx STRATTERA STRIBILD sulfamethoxazoletrimethoprim sulfasalazine sulfazine ec sumatriptan succinate... 23, 24 SUTENT SYNAGIS SYPRINE T tacrolimus TAMIFLU tamoxifen tamsulosin TARCEVA tarina fe TASIGNA taztia xt terazosin terbinafine hcl terconazole testosterone testosterone cypionate timolol maleate... 48, 49 TOBI PODHALER topiramate TOUJEO SOLOSTAR TRACLEER TRADJENTA tramadol tranexamic acid... 28, 29 TRAVASOL 10 % trazodone tretinoin TREXALL triamcinolone acetonide. 36, 38 triamterene-hydrochlorothiazid trianex tri-legest fe trilyte with flavor packets trimethoprim trinessa (28) H6988_ENR1085 Accepted I-4

57 2016 年 D 部分處方一覽表範式 ( 精簡壓縮版 ) tri-previfem (28) tri-sprintec (28) trivora (28) TROKENDI XR TROPHAMINE 10 % trospium TRUVADA TWINRIX (PF) TYPHIM VI U ULORIC ursodiol V VAGIFEM valacyclovir valsartan-hydrochlorothiazide VAQTA (PF) venlafaxine verapamil VERSACLOZ vestura (28) vicodin vicodin es vicodin hp VICTOZA 3-PAK VIGAMOX VIREAD VOLTAREN VOTRIENT W warfarin water for irrigation, sterile X XARELTO XOLAIR XTANDI Z zafirlukast ZENPEP ziprasidone hcl zolpidem ZOSTAVAX (PF) ZOVIRAX ZUBSOLV ZYTIGA 低低鐵產前維生素 含含氟維生素 氟氟化鈉 氯氯化鈉... 47, 50 水水用於沖洗 無菌 產產前及 ( 鈣碳水化合物 ). 52 健康生活中心計劃是具有 Medicare 和 Medicaid 合約的 HMO 計劃 註冊參加健康生活中心計劃取決於合約的續約 這些資訊也可以以其他語言免費提供 請致電我們的客戶服務熱線 : (TTY 使用者應致電 : ) 每週七天, 早 8 點 - 晚 8 點 您可免費獲得以其他格式, 例如大字印刷 盲文或音訊, 編寫的此資訊 H6988_ENR1085 Accepted I-5

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60 FOR HEALTHY LIVING CENTERS PLAN 中央計劃管理式長期護理護士服務 如需取得更多資訊或欲加入我們請致電 : ( 免費 ) TTY 使用者 : 週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點 [email protected] 此處方一覽表更新於 2015 年 8 月 28 日 如需取得更多最新資訊, 或者如果您有其他問題, 敬請致電以下電話, 連絡 Centers Plan for Healthy Living: ,TTY 使用者請致電 : , 工作時間為 : 週一至週日, 早上 8 點至晚上 8 點, 或者請瀏覽 :