銷售條款

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1 中國人壽住院健康保險附約保單條款 甲型 : 住院保險金乙型 : 住院保險金 出院在家療養保險金 加護病房保險金 外科手術保險金 出國住院保險金 救護車保險金 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ), 以避免權益受損 免費申訴電話 : 網址 : 核准日期及文號 : 台財保字第 號核准日期及文號 : 台財保字第 號核備日期及文號 : 啟壽行企字第 0665 號核備日期及文號 : 和壽商發字第 0826 號修正日期及文號 : 金管保二字第 號修正日期及文號 : 金管保二字第 號修正日期及文號 :96 年 8 月 31 日依行政院金融監督管理委員會 95 年 9 月 1 日金管保二字第 B 號令修正備查日期及文號 : 中壽商二字第 號修正日期及文號 : 金管保一字第 號 附約的訂定及構成 第 一 條本住院健康保險附約 ( 以下簡稱本附約 ) 附加於保險主契約 ( 以下簡稱主契約 ), 於主契約訂定時, 依要保人之申請, 經本公司同意, 而附加於主契約訂定之 本附約保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分 本附約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 名詞定義 第 二 條本附約所用名詞定義如下 : 一 被保險人 : 係指主契約被保險人或其配偶或子女 繼子女, 且其姓名記載於要保書上或嗣後批註於保險單者為限 二 配偶 : 係指本附約有效期間內婚姻關係繼續存在且於主契約週年日之保險年齡未達八十六歲者, 不包括已離婚之前配偶 ( 以戶籍資料之記載為準 ) 三 子女 : 係指主契約週年日保險年齡未達二十四歲之主契約被保險人之婚生子女及合法收養之養子女, 不包括已出養之婚生子女及終止收養關係之養子女 ( 以戶籍資料之記載為準 ) 四 繼子女 : 係指主契約週年日保險年齡未達二十四歲之主契約被保險人之現配偶與其前夫或前妻所生或所收養之子女, 且其繼子女須與主契約被保險人或其現配偶同居者為限 ( 以戶籍資料之記載為準 ) 五 疾病 : 係指被保險人自本附約生效日起, 持續有效三十日或復效日以後才開始發生之疾病, 但續保者, 不受三十日的限制 六 傷害 : 係指被保險人於本附約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 七 意外傷害事故 : 係指非由疾病引起之外來突發事故

2 八 醫師 : 係指領有醫師證書而合法執業者 九 醫院 : 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院 十 住院 : 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 十一 境外 : 係指台灣地區 ( 台 澎 金 馬 ) 以外之區域 保險責任的開始及交付保險費 第 三 條本公司應自同意承保並收取第一期保險費後與主契約保單生效之日同時開始負保險責任 本附約如係於要保人在主契約有效期間內中途申請加保者, 本公司對該加保附約應負的責任, 以保險 單上所批註的日期為準 第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止 第 四 條分期繳納的第二期以後保險費及續保保險費, 應照本附約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費及續保保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則自保險單所載交付日期之翌日起三十日內為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費及續保保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 其寬限期間依前項約定處理 逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 欠繳保險費或未還款項的扣除 第 五 條本公司給付各項保險金時, 如要保人有欠繳保險費 ( 包括經本公司墊繳的保險費 ) 者, 本公司得先抵 銷上述欠款及扣除其應付利息後給付其餘額 附約的停效與復效 第六條主契約停止效力時, 本附約應一併停止 ; 主契約復效時, 本附約得一併復效 保險範圍與保險金給付 第 七 條甲型 : 被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害, 或其引起之併發症, 經醫師診斷必須住院之治療或手術時, 本公司按保險單所載 住院保險金日額 乘以被保險人實際住院日數給付 住院保險金, 但每一保單年度總計最高以三百六十五日為限 乙型 : 被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害, 或其引起之併發症, 經醫師診斷必須住院之治療或手術時, 本公司給付下列各項保險金 一 住院保險金 : 本公司按保險單所載 住院保險金日額 乘以被保險人實際住院日數給付 住院保險金, 但每一保單年度總計最高以三百六十五日為限 二 出院在家療養保險金 : 本公司按保險單所載 住院保險金日額 的百分之五十乘以被保險人實際住院日數給付 出院在家療養保險金, 但每一保單年度總計最高以九十日為限 三 加護病房保險金 :

3 被保險人若經醫院診斷必須住進加護病房治療者, 本公司另按保險單所載 住院保險金日額 乘以實際住進加護病房日數給付 加護病房保險金, 但每一保單年度總計最高以六十日為限 四 外科手術保險金 : 被保險人接受外科手術醫療者, 本公司按保險單所載 住院保險金日額 乘以 外科手術類別及住院保險金日額倍數表 ( 附表一 ) 所載倍數給付 外科手術保險金, 但每一保單年度總計最高以一百五十倍為限 同一住院期間接受兩項 ( 含 ) 以上手術時, 各項外科手術保險金將分別計算 同一次手術中於同一手術位置接受兩項 ( 含 ) 器官以上手術時, 給付較高一項手術類別倍數之 外科手術保險金 同一項手術中於同一手術位置接受兩次 ( 含 ) 以上手術時, 其 外科手術保險金 給付以一次為限 五 出國住院保險金 : 被保險人出國期間於境外住院者, 本公司另按保險單所載 住院保險金日額 乘以被保險人實際住院日數給付 出國住院保險金, 但每一保單年度總計最高以三十日為限 六 救護車保險金 : 被保險人因緊急事故而以救護車送醫院而住院者, 本公司每次給付一千元 除外責任 第 八 條被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者, 本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 :

4 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 契約有效期間及保證續保 第 九 條本附約保險期間為一年, 保險期間屆滿時, 要保人得交付續保保險費, 以逐年使本附約繼續有效, 本公司不得拒絕續保 本附約續保時, 依續保生效當時報經主管機關核可之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得針對個別被保險人身體狀況調整之 本附約於主契約繳費期滿以後得以續保時, 一律按年繳方式收取各期保險費 告知義務與本附約的解除 第 十 條要保人或被保險人在訂立本附約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿, 或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除本附約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自本附約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司通知解除本附約時, 如要保人死亡或居所不明以致通知不能送達於要保人時, 得將該通知送達 於受益人

5 附約的終止 第 十 一 條本附約之效力因下列情形而終止 : 一 要保人終止本附約時 二 主契約終止 解約 消滅或變更為展期定期時 三 主契約 ( 主 ) 被保險人保險年齡於主契約週年日超過八十五歲時 前項第一款附約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 要保人依第一項第一款情形終止本附約時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數計算已經過期間之保險費後, 將其未滿保險費退還要保人 遇第一項第二款情形時, 本附約持續至當期已繳之保險費期滿後終止 主契約變更為減額繳清保險時, 本附約仍得繼續有效, 但本附約繳費方式以年繳且轉帳為限, 要保人不得要求變更 終止時之保單年度已申領過本附約之保險金者, 本公司不負退還未到期保險費之責任 年齡的計算 第 十 二 條被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 要保人在申請投保 時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 保險事故的通知與保險金的申請時間 第 十 三 條要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 受益人 第 十 四 條本附約各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 被保險人身故時, 如本附約保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部份保險金之受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承篇相關規定 保險金的申領 第 十 五 條受益人申領本附約各項保險金時, 應檢具下列文件 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四 請求 加護病房保險金 者, 另具住進加護病房的證明文件 五 請求 出國住院保險金 者, 另具護照 機票 六 請求 外科手術保險金 者, 另具外科手術證明文件 七 請求 救護車保險金 者, 另具使用救護車證明文件 八 被保險人申領本附約有關剖腹產之住院醫療保險金者, 須另檢具檢查報告及產程紀錄 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 變更住所 第 十 六 條要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之

6 時效 第十七條由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 批註 第 十 八 條本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或 發給批註書 管轄法院 第 十 九 條因本附約涉訟者, 同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境 外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民 事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用

7 附表一 外科手術類別及住院保險金日額倍數表 手術類別 住院保險金日額倍數 皮膚或乳房手術 皮膚移植 ( 總面積超過 25 平方公分 ) 25 乳房硬塊 ( 單一 ) 切除 25 乳房 ( 單側或雙側 ) 根除術包括腋下淋巴結擴清術 35 肌肉及骨骼手術 骨頭移植或植骨 25 骨髓炎或骨頭結核的手術 ( 腫瘤或單純切除除外 ) 25 顱顏腫瘤切除術 40 開鼻骨及鼻中膈手術 25 上頷 下頷 或下頷關節之手術 ( 牙齒或齒齦手術除外 ) 25 脊柱或骨盆手術 25 鎖骨 肩胛骨 肋骨或胸骨手術 15 截肢手術 ( 手指及足趾除外 ) 25 四肢末端骨頭或關節手術 15 手足粉碎複雜性傷害手術 25 肌肉 肌腱或韌帶手術 ( 手指 足趾 肌炎或黏液瘤手術外 ) 15 肱 髖 腓 脛 尺 撓骨及關節傷害行開放性復位手術 35 呼吸系統手術 慢性鼻竇炎根除術 15 咽喉手術 25 氣管 支氣管 肺或肋膜手術 ( 經胸廓切開術 ) 25 胸廓成形術 25 縱膈腔內腫瘤切除 40 循環系統或脾臟手術 靜脈曲張根除術 15 主動脈 腔靜脈 肺動脈或冠狀動脈手術 ( 經胸廓切開術或腹腔切開 ) 40 心包膜切開術或心包膜縫合術 25 直視開心手術 40 脾臟切除 25 大動脈動脈瘤切除術 35 消化系統手術 腮腺腫瘤切除 25 胃全部或部份切除術 35 其他胃部或食道手術 ( 經胸腔或腹腔切開術 ) 25 腹膜炎手術 25 肝臟 膽囊 膽道或胰臟手術 25 疝氣根除術 15 闌尾切除 15 脫肛根除術 25 其他腸或腸系膜手術 ( 經腹部切開術 ) 25 肛門廔管 肛門脫垂 痔瘡根本切除手術 15 腹部各種病變 剖腹探察或腫瘤切除 25 泌尿生殖器手術 腎移植手術 40 腎臟 腎盂手術 25 輸尿管 膀胱 尿道手術 25 陰莖截斷術 35 睪丸 副睪丸 精索 貯精囊或前列腺手術 25 陰囊水腫根除術 15 子宮外孕手術 25 子宮或陰道脫垂手術 25 其他子宮手術 25

8 手術類別 住院保險金日額倍數 輸卵管或卵巢手術 15 子宮腫瘤或病變 行子宮切除術 35 內分泌腺手術 腦下垂體腫瘤切除術 35 甲狀腺手術 25 腎上腺全切除術 25 神經手術 神經修補移植切除 25 脊髓 腫瘤切除術 40 感官器官或視覺器官手術 鼻淚管吻合手術 15 角膜移植手術 15 虹膜前沾連或虹膜後沾連剝離手術 15 青光眼手術 25 白內障或晶狀體手術 25 玻璃體手術 15 視網膜剝離手術 15 眼球雷射或冷凍手術 15 眼球摘除術 25 切除眼眶腫瘤 25 眼部肌肉移殖手術 15 視覺器官手術 鼓膜手術或鼓膜修補術 25 內耳切開術 - 單側 ( 雙側其倍數為 50) 25 中耳根治手術 - 單側 ( 雙側其倍數為 30) 15 聽覺腫瘤切除 40 癌症手術惡性腫瘤切除 40 其他手術 ( 前述所列手術除外 ) 頭顱切開術 35 胸廓切開術 25 子宮惡性病變 行全骨盆腔剜除術 35 治療性關節鏡手術或行膝關節重建術 35 註 : 如手術項目未包括於上表時, 本公司將參照上表及依該項手術之相對比例, 與被保險人協議最後之補償金額