Microsoft Word - 婦癌指引b5final0619.doc

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1 子宮頸癌篩檢臨床指引子宮頸癌篩檢臨床指引一前言 由於衛生署國民健康局近十年來對於子宮頸抹片的推行, 台灣近年來診斷為子宮頸癌前病變之病例有明顯的增加 ; 然而, 我國 2000 年共有 6,276 例子宮頸癌新病例, 包括侵襲癌症 2,720 例及原位癌 3,556 例, 為排名第一的女性癌症, 其粗發 生率為每年十萬名婦女 人, 因子宮頸癌死亡人數 971 人, 死亡率每十萬人 8.92 人 ; 我國 2002 年因子宮頸癌死亡人數 941 例 大部分的子宮頸癌, 是由其癌前病變演變而來, 而西方國家以子宮頸抹片篩檢癌前病變以降低子宮頸癌發生率的經驗, 可以做為我國推行子宮頸癌篩檢的參考 本指引希望對於子宮頸癌篩檢的程序 異常子宮頸抹片的評估流程與子宮頸癌前病變的處理提供具體之方向 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引 1

2 子宮頸癌篩檢臨床指引二子宮頸抹片篩檢 1. 頻率 開始性行為三年後的女性, 均應每年接受子宮頸抹片檢查與骨盆內診 [1] 1995 年美國婦產科學會 (American College of Obstetricians and Gynecologists) 建議具有任何下列風險因子的婦女, 包括 : 曾有愛滋病毒或人類乳突病毒感染 (human papillomavirus, HPV) 曾有子宮頸表皮化生不良 (cervical dysplasia) 曾得過性病者, 本人或配偶性對象複雜者等, 強烈建議每年至少一次抹片, 且 65 歲以上的婦女仍應繼續抹片 台灣目前仍然是子宮頸癌發生率較高的國家, 有性行為的婦女, 無論有無風險因子, 均應每年接受抹片檢查 2. 首次篩檢 包括骨盆內診及子宮頸抹片 子宮頸有任何可見之病變都應切片檢查, 因為在肉眼可見的子宮頸癌, 其表面細胞鬆散, 無法成片脫落, 又常伴有出血及炎性反應, 往往影響抹片的判讀 ; 抹片報告可能為或只是呈現輕度不正常細胞, 可能造成診斷失誤 報告為抹片品質不佳者, 建議於 1-3 個月間再抹片一次 有明顯子宮頸或陰道感染者, 宜在治療後才接受抹片 ( 見圖一 ) 3. 子宮頸鱗狀上皮細胞異常 (1) Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance (ASC-US): 子宮頸抹片為 ASC-US 者, 其中有 5-17% 切片檢查之組織學診斷為中度或重度上皮內贅瘤 (grade II / III cervical intraepithelial neoplasm; CIN II / III), % 為侵襲癌症 [2] 評估方法如下 [2,3] :(1) 陰道鏡檢查或 3-6 個月後追蹤抹片 若連續兩次抹片正常, 改為每 6-12 個月一次 若連續的抹片檢查為持續之 2 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引

3 子宮頸癌篩檢臨床指引ASC-US 或更嚴重變化者, 應立即施行陰道鏡檢查 ;(2) 對於懷疑有子宮頸病變的病患, 或無法如期追蹤的婦女, 應直接安排陰道鏡檢查 ;(3) 子宮頸表皮細胞之高風險型人類乳突病毒檢驗 ;(4) 停經後婦女可使用雌激素治療後再重複抹片檢查 ;(5) 免疫機能不全者應立即接受陰道鏡檢查 ( 見圖二 ) (2) 抹片報告為低度鱗狀表皮病變 (low-grade squamous intraepithelial lesion; LSIL) 或 atypical squamous cells-cannot exclude HSIL (ASC-H): 子宮頸抹片報告為 LSIL 者, 其中有相當比例會恢復為正常 [4], 然而有 15-30% 病理組織學為中度或重度上皮內贅瘤 ; 而子宮頸抹片報告為 ASC-H 者, 其中有 24-94% 組織學為中度或重度上皮內贅瘤 [2] 陰道鏡檢查為 LSIL / ASC-H 最適當的後續檢查 若無法立即陰道鏡檢查, 而 3-6 個月後重複抹片的結果還是 ASC-US 或以上的變化, 則應立即接受陰道鏡檢查 青少年的 LSIL, 較可能只是暫時性的 HPV 感染所引起, 應於 3-6 個月重複抹片檢查 若連續兩次抹片正常, 則可改為每 6-12 個月重複抹片檢查一次 若連續的抹片檢查為 ASC-US 或更嚴重的變化, 應立即陰道鏡檢查 ( 見圖三 ) (3) 抹片報告為高度鱗狀表皮病變 (high-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL) 或鱗狀上皮癌 (squamous cell carcinoma; SCC): 所有 HSIL 或 SCC 婦女應立即接受陰道鏡檢查 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引 3

4 子宮頸癌篩檢臨床指引三子宮頸表皮細胞人類乳突病毒檢查 從 1950 年代中期以來, 抹片已經是篩檢子宮頸癌前病變及早期子宮頸癌的標準方法 子宮頸的首次篩檢, 可以發現相當比例的異常抹片 然而, 其後的定期抹片, 由於病變及婦女本身的因素, 有 15-45% 的偽率 (false-negative rate) [5,6] 而致癌型 ( 高風險性 ) 人類乳突病毒的慢性感染與子宮頸病灶的發生有密切之關聯 美國食品藥品管理局 (FDA) 於 2003 年通過高風險型人類乳突病毒檢驗可以與抹片 合併使用於 30 歲以上婦女的子宮頸癌篩檢 [7] 國外的研究顯示單次抹片檢查結果正常且高風險型人類乳突病毒亦為者, 於 45 個月內發生 CIN III 或以上病變的機率是 0.16%; 相對於每年抹片檢查為正常者的 0.53% [8], 有顯著的差異 因此子宮頸抹片檢查合併子宮頸表皮細胞高風險型人類乳突病毒的檢查, 可成為常規篩檢的另一種選擇 然而 HPV 篩檢在我國進行的相對成本效益以及病患的接受度, 仍然必須列入考慮 對抹片及高風險人類乳突病毒皆呈反應者, 三年內不需再做篩檢 ; 而抹片檢查為正常但人類乳突病毒為陽性者, 有 5-10% 於 2 年內發生 CIN II 或以上的病變 ; 至於持續人類乳突病毒為陽性者, 有 21.1% 其後抹片檢查呈現 HSIL [9], 但是這些病變可能無法使用陰道鏡立即發現, 因此對於抹片檢查為而高風險人類乳突病毒呈陽性的低風險群婦女, 不應常規地施行陰道鏡檢查, 應於 6-12 個月重複抹片及高風險人類乳突病毒檢查 若再度檢查之結果呈現異常, 則應施行陰道鏡檢查 ( 見圖十二 ) 雖然子宮頸表皮細胞人類乳突病毒與子宮頸病變的發生有密切之關聯, 然而對於抹片檢查結果已經為 CIN I 或以上的婦女, 人類乳突病毒檢測並不影響其後續的處置 至於抹片檢查為 ASC-US 的婦女中, 其高風險人類乳突病毒檢測為陽性者中,20% 組織學為 CIN II / III; 若為者,1-2 年內只有 0.5% 組織學為 CIN II / III [7] 人類乳突病毒檢查為子宮頸抹片的輔助方法, 目前的證據並不建議單獨使用 ; 單次人類乳突病毒檢查陽性更不宜做為進一步評估或治療的依據 4 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引

5 子宮頸癌篩檢臨床指引四陰道鏡 陰道鏡檢查已成為評估異常子宮頸抹片的標準方法, 在陰道鏡下, 子宮頸可放大 5 到 20 倍詳細檢視 ; 首先以生理食鹽水棉球擦拭子宮頸表面, 在低倍下觀察後, 再將 3-5% 之醋酸溶液塗佈於子宮頸, 觀察其顏色變化及血管增生的情形, 有必要時可就不同病灶分別切片 若檢查中可見完整扁平柱狀上皮轉換帶 (squamocolumnar junction) 及全部病灶邊緣者, 稱為滿意 (satisfactory) 陰道鏡檢查, 不需 要施行子宮頸管搔刮取樣 [10] ; 若陰道鏡下無法觀察完整扁平柱狀上皮轉換帶或無法看見全部病灶邊緣者, 稱為不滿意 (unsatisfactory) 陰道鏡檢查, 此時除對可疑病灶切片之外, 還建議子宮頸管搔刮取樣 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引 5

6 子宮頸癌篩檢臨床指引五病理組織證實為子宮頸上皮內贅瘤之處置 若抹片為 LSIL / ASC-US / ASC-H, 在滿意陰道鏡檢查下切片證實為 CIN I 者, 不需立即治療, 但需 3-6 個月後重複抹片, 或 12 個月後施行高風險人類乳突病毒檢測, 大多數可恢復為正常 [4] 連續 2 次抹片皆為正常時, 可恢復為每 6-12 個月抹片一次 [6] 若再次的抹片檢查結果較 ASC-US 為嚴重時, 需立即再接受陰道鏡檢查 ; 若 12 個月後高風險乳突病毒檢查結果為者, 每年定期抹片即可 ; 若呈陽性 者, 則應立即接受陰道鏡檢查 若 CIN I 持續 12 個月或以上, 則考慮給予治療 ( 子 宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮手術, 或雷射或冷凍治療 ), 或繼續密集追蹤檢 查 若切片證實為 CIN II / III 者, 則應接受子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮手術, 或雷射治療 若子宮頸切片結果為微侵襲子宮頸癌 (microinvasive carcinoma), 則需子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮手術, 以確認子宮頸癌侵襲的深度, 做為分期及後續治療的依據 ( 見圖四 ) 在懷疑是微侵襲子宮頸癌的情況下, 其子宮頸錐狀手術建議使用 cold-knife conization (CKC), 因 loop electrosurgical excision procedure (LEEP) 的標本邊緣可能會因燒灼而造成病理判讀上之困難 若抹片檢查為 ASCUS / ASC-H / LSIL, 而在不滿意陰道鏡檢查下子宮頸切片為且子宮頸管搔刮為或 CIN I 者, 應於 3-6 個月後重複抹片, 或於 12 個月後接受高風險人類乳突病毒檢查 子宮頸切片為 CIN I 而子宮頸管搔刮結果為或 CIN I 者, 不需立即治療, 只需 3-6 個月後重複抹片, 或 12 個月後施行高風險人類乳突病毒檢測即可 ; 子宮頸切片或子宮頸管搔刮結果為 CIN II / III 者, 應以子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮手術來做確認診斷 [11], 除非特殊考量, 較不建議以子宮頸雷射或冷凍治療等無法保留手術標本的破壞性手術治療 ( 見圖五 ) 若抹片為 HSIL, 陰道鏡檢查下無可疑病灶時應施行子宮頸管搔刮取樣 若子宮 6 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引

7 子宮頸癌篩檢臨床指引頸管搔刮取樣檢查結果仍為, 則應再確認原始抹片結果 ; 若陰道鏡檢查切片為或為 CIN I, 亦應再確認原始抹片結果 ; 若抹片再確認結果為 ASC-US / ASC-H / LSIL, 則處理原則如圖四所示 ; 若抹片結果仍為 HSIL, 或無法再確認原始抹片者, 應考慮子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮手術, 或重複陰道鏡檢查及子宮頸管搔刮以確定診斷 ( 見圖六 ), 並應詳細檢查陰道及外陰部 子宮頸切片為 CIN II / III 者, 應以子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮手術為其後續處置 ; 若子宮頸切片為或 CIN I 而頸管搔刮取樣為 CIN, 亦應施行子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔 刮手術 ( 圖七 ) TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引 7

8 子宮頸癌篩檢臨床指引六子宮頸上皮內贅瘤治療後之追蹤 CIN 於子宮頸錐狀手術後, 其檢體邊緣無病變且頸管搔刮亦無 CIN 者, 或以雷射或冷凍治療者, 應於 3-6 個月追蹤抹片至少持續一年, 或 6-12 個月後接受高風險人類乳突病毒檢驗 若追蹤抹片的結果呈現 ASC-US 或以上變化, 則應安排陰道鏡檢查 ; 高風險人類乳突病毒檢驗為者, 可於一年後再以抹片追蹤 ; 高風險人類乳突病毒為陽性時, 應施行陰道鏡檢查, 陰道鏡檢查無可疑病灶時, 可以子宮頸管 抹片追蹤或直接施行子宮頸管搔刮手術 ( 圖八 ) CIN 接受子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮手術處理, 其檢體邊緣或頸管搔刮呈現 CIN 病變者, 可以下列四種方式處置 :(1) 3-6 個月抹片追蹤至少一年 ; 若追蹤抹片報告皆為正常, 可回復為每年抹片一次 ; 若追蹤抹片結果呈現 ASC-US 或以上變化, 應安排陰道鏡檢查 (2) 3-6 個月後以陰道鏡檢查並考慮子宮頸管搔刮取樣 (3) 針對殘存病灶施行再切除手術 (4) 對病理組織確認診斷為 CIN III 且邊緣或子宮內頸為陽性病變者, 或可考慮子宮全切除手術 ( 圖八 ) 8 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引

9 子宮頸癌篩檢臨床指引七 Atypical Glandular Cells (AGC) 2001 年 Bethesda system 將 AGC 分為 AGC-not otherwise specified (AGC- NOS) AGC favor neoplasia 及 adenocarcinoma in situ (AIS) [12] 抹片為 AGC 者, 有 9-54% 其組織病理呈 CIN 變化,0-8% 為原位腺癌 (AIS),1-9% 為侵襲癌 [13-20] 而抹片為 AGC-NOS 者, 有 9-41% 為 CIN II / III AIS 或侵襲癌 抹片為 AGC favor neoplasia 者, 有 27-96% 為 CIN II / III AIS 或侵襲癌 [13-24] 另外抹片 為 AIS 者, 其組織病理有 48-69% 為 AIS, 亦有報告 36% 為子宮頸侵襲性腺癌或鱗狀腺癌 ( 大部分為微侵襲癌 ) 及 47 例中有一例子宮內膜癌者 [5,25] 因此, 抹片為 AGC 者, 應接受陰道鏡檢查及子宮頸管搔刮取樣檢查 若子宮頸切片及子宮頸管搔刮取樣皆為, 則應再確認之前抹片結果, 於 3-6 個月後追蹤抹片或依醫師判斷進行子宮內膜乃至輸卵管的評估 尤其抹片檢查為 AGC 且抹片中亦呈現子宮內膜細胞, 年齡 35 歲以上或有罹患子宮內膜癌之風險因子者 ( 如肥胖 補充雌激素 多囊性卵巢症候群者 接受 tamoxifen 治療者 或長期不排卵者 ), 應考慮施行分段式子宮搔刮術 由於抹片為 AGC favor neoplasia 及 AIS 者, 有相當比例呈現 CIN 或更嚴重的變化, 其中不乏侵襲性子宮頸腺癌, 且由於分化良好的子宮頸腺癌, 較不容易藉由搔刮或小組織切片診斷, 因此即使切片報告為, 若臨床醫師仍懷疑子宮頸惡性病變的存在, 應與病理醫師討論並考慮施行錐狀手術, 達到更確切的診斷 確定無病變後, 亦應每 3-6 個月追蹤抹片一次至連續兩年正常, 始恢復為一般子宮頸癌篩檢 切片或子宮頸管搔刮檢查結果為 CIN I 或以上變化時, 必須施行子宮頸錐狀手 術及切除後頸管搔刮手術 對於診斷為 AIS 者, 有報告使用 LEEP 施行子宮頸錐狀 手術較常出現檢體邊緣病變細胞殘留情形 [26], 建議使用 cold-knife conization (CKC) 或者在進行 LEEP conization 時, 特別考慮子宮頸管可能已有病變, 於切取 外子宮頸後, 使用較小的 loop 進行子宮頸管的切取, 其後再施行子宮頸管搔刮 抹 片診斷為腺性細胞變化者, 其組織學檢查可能呈鱗狀細胞病變或腺性病變 子宮頸 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引 9

10 子宮頸癌篩檢臨床指引錐狀手術標本之組織病理檢查結果為鱗狀細胞病變 CIN I-III 時, 其後續的處置與上述 病理組織證實為子宮頸上皮內贅瘤之處置 相同 ( 圖九 十 ); 檢查結果為 AIS 時, 其治療方式取決於是否仍想生育 最根本的治療為子宮全切除 若病人仍想保留生育能力, 而其錐狀手術檢體邊緣亦無殘餘病變者, 則可以每 3-6 個月抹片一次及子宮頸管搔刮取樣檢查追蹤 錐狀手術之檢體邊緣無病變, 並不能排除仍有殘存 AIS 病變的可能 根據統計, 在之後子宮全切除的檢體中, 約有 30% 仍有殘餘的病變 [27] ; 若錐狀手術檢體邊緣仍有不正常腺體細胞存在, 強烈建議將子宮切除, 替代 方案為 3 個月後再施行一次錐狀手術 ( 圖十一 ) 10 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引

11 子宮頸癌篩檢臨床指引八懷孕中抹片異常之診斷與追蹤 對於懷孕中抹片異常者, 其陰道鏡檢查的建議及追蹤皆與一般人相同 懷孕時 子宮頸切片是安全的, 但為避免影響懷孕, 子宮頸管搔刮取樣則不建議施行 對於 CIN 的治療應延至生產後 若懷孕早期就已切片證實為 CIN II / III, 應考慮在懷孕過 程中, 定期由有經驗之專家以陰道鏡檢查來評估是否有惡化的趨勢 [28] TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引 11

12 子宮頸癌篩檢臨床指引九參考文獻 [1] Saslow D, Runowicz C, Solomon D, et al. American cancer society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA: A cancer Journal for Clinicians; 52: , [2] Wright JC, Cox J, Massad LS, et al consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA; 287: , [3] Solomon D, Schiffman M, Tarone R, et al. Comparison of three management risk strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. JNCI; 93: , [4] Holowaty P, Miller AB, Rohan T, et al. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst; 91: , [5] Lee KR, Manna EA, St John T. Atypical endocervical glandular cells: accuracy of cytological diagnosis. Diagn Cytopathol; 13: , [6] Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: Realistic Estimates From the ASCUS-LSIL triage study for the Atypical squamous cells of undetermined significance Low-grade squamous intraepithelial lesion triage study group. JAMA; 285: , [7] FDA approves expanded use of HPV test, FDA News P03-26, ( bbs/topics/news/2003/new00890.html), March 31, [8] Mark E. Sherman, Attila T. Lorincz, David R. Scott, et al. Baseline Cytology, Human Papillomavirus Testing, and Risk for Cervical Neoplasia: A 10-Year Cohort Analysis. J Nat Cancer Inst; 95:46-52, [9] Bory JP, Cucherousset J, Lorenzato M, et al. Recurrent human papillomavirus infection detected with the hybrid capture II assay selects women with normal cervical smear at risk for developing high grade cervical lesions: a longitudinal study of 3091 women. Int J Cancer; 102: , [10] Crispens MA, Naumann RW, Alvarez RD. Treatment of cervical dysplasia with large loop excision of the transformation zone: Is endocervical curettage necessary? South Med J; 89: , [11] Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD, et al. LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization. Gynecol Oncol; 56:29-33, [12] Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA; 287: , [13] Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of cases from 306 laboratories. Arch 12 TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引

13 子宮頸癌篩檢臨床指引Pathol Lab Med; 124: [14] Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Human Pathol; 30: , [15] Kennedy AW, Salmieri SS, Wirth SL, et al. Results of the clinical evaluation of atypical glandular cells of undetermined significance (AGCUS) detected on cervical cytology screening. Gynecol Oncol; 63:14-18, [16] Valdini A,Vaccaro C, Pechinsky G, et al. Incidence and ecaluation of an AGUS Papanicolaou smear in primary care. J Am Board Fam Tract; 14: , [17] Duska LR, Flynn CF, Chen A, et al. Clinical evaluation of atypical glandular celles of undetermined significance on cervical cytology. Obstet Gynecolc; 91: , [18] Taylor RR, Guerrieri JP, Nash, et al. Atypical cervical cytology: Colposcopic follow-up using the Bethesda System. J Reprod Med; 38: , [19] Goff BA, Atanasoff P, Brown E, et al. Endocervical glandular atypia in Papanicolaou smear. Obstet Gynecol; 79: , [20] Zweizig S, Noller K, Reale F, et al. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol; 65: , [21] Soofer SB, Sidawy MK. Atypical glandular cells of undetermined significance. Cancer; 89: , [22] Eddy GL, Wojtowycz MA, Piraino PS, et al. Papanicolaou smears by the Bethesda system in endometrial malignancy. Obstet Gynecol; 90: , [23] Veljovich D, Stoler M, Anderson W, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance: A five-year retrospective histopathologic study. Am J Obstet Gynecol; 179: , [24] Chhieng DC, Elgert P, Cohen JM, et al. Clinical sign ificance of atypical glandular cells of undetermined significance in postmenopausal women. Cancer; 93:1-7, [25] Laverty CR, Farnsworth A, Bowditch R. the reliability of a cytological prediction of cervical adenocarcinoma in situ. Aust N Z J Obstet Gynaecol; 28: , [26] Adozi M, Chambers S, Rutherford T, et al. Adenocarcinoma in situ of the cervix: Management and outcome. Gynecol Oncol; 73(3): , [27] Wolf J, Levenback C, Malpica A, et al. Adenocarcinoma in situ of the cervix: Significance of cone biopsy margins. Obstet Gynecol; 88(1):82-86, [28] National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Clinical practice guideline in oncology TCOG 子宮頸癌篩檢臨床指引 13

14 子宮頸癌篩檢臨床指引14 子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 發現處置 子宮頸呈肉眼可見之病灶切片 抹片結果無上皮細胞病變者每年抹片一次 抹片不足以判讀者 1-3 個月間重複抹片檢查 若有感染者應先治 療, 明顯萎縮者視情況可以使用荷爾蒙療法 圖一

15 子宮頸癌篩檢臨床指引子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 細胞診斷處置 非典型 ( 無法明確診斷之 ) 扁平上皮細胞 (ASC-US 1 ) 立即陰道鏡檢查 3-6 個月後重複抹片檢查人類乳突病毒 (HPV 2 ) 檢查 3-6 個月後重複抹片檢查 陽性 3 每年定期抹片檢查 陽性 陰道鏡檢查 每年定期抹片檢查 陽性 3 陰道鏡檢查陰道鏡檢查 停經後婦女可使用雌激素治療後再抹片檢查 1:Atypical squamous cells of undetermined significance 2:Human papillomavirus 3: 呈 ASC-US 或更嚴重變化者 圖二 15

16 子宮頸癌篩檢臨床指引16 子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 抹片結果處置 成年人 陰道鏡檢查, 或停經後婦女可使用雌激素治療後再重複抹片檢查 輕度扁平細胞變化 (LSIL 1 ) 或 每年定期抹片檢查 非典型扁平細胞變化無法排除重度變 3-6 個月重複抹片檢查 化 (ASC-H 2 ) 青少年 3-6 個月重複抹片檢查 陽性 3 陰道鏡檢查 陽性 3 陰道鏡檢查 1:Low-grade squamous intraepithelial lesion 2:Atypical squamous cells-cannot exclude HSIL 3:ASC-US 或更嚴重變化者 圖三

17 子宮頸癌篩檢臨床指引子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 陰道鏡檢查發現子宮頸切片發現追蹤治療 無明顯變化 3-6 個月後重複抹片檢查 陽性 個月後重複抹片檢查 陰道鏡檢查 每年定期抹片 陽性 3 陰道鏡檢查 可見完整扁平柱狀上皮轉換區及完整病灶者 CIN 1 I 12 個月後 每年定期抹片 HPV 2 檢查 陽性 陰道鏡檢查 CIN 1 II / III 子宮頸錐狀手術合併切除後子宮頸管搔刮或雷射治療 抹片結果為 LSIL 或 ASC- US 或 ASC-H 陰道鏡 無法觀察完整扁平柱狀上皮轉換區或完整病灶者 微侵襲子宮頸癌 (Microinvasive) 侵襲性子宮頸癌 (Invasive) 逕行子宮頸切片及子宮頸管搔刮 子宮頸錐狀手術 ( 建議 knife cone ) 子宮頸癌指引 子宮頸癌指引 見圖五 1:Cervical intraepithelial neoplasia- I- 輕度子宮頸上皮內贅瘤 ;II- 中度子宮頸上皮內贅瘤 ;III- 重度子宮頸上皮內贅瘤 2:High-risk types of human papillomavivus 3:ASC-US 或更嚴重變化者 圖四 17

18 子宮頸癌篩檢臨床指引18 子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 子宮頸切片結果子宮頸管搔刮檢查結果追蹤治療 3-6 個月抹片一正常或 HPV 為每年定期抹片次, 連續一年或 12 ASC-US 或更嚴重變化或 CIN I 個月後 HPV 檢查陰道鏡檢查 HPV 為陽性者陽性 CIN II III 子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮 抹片為 LSIL ASC-US 或 ASC- H, 陰道鏡下無法觀察完整扁平柱狀上皮轉換區或完整病灶者 CIN I CIN I 3-6 個月抹片一次, 連續一年 陽性 12 個月後行 HPV 檢查 正常或 HPV 為 ASC-US 或更嚴重變化或 HPV 為陽性者 每年定期抹片 陰道鏡檢查 CIN II III 子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮 CIN II / III 子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮 陽性 微侵襲子宮頸癌 (Microinvasive) 子宮頸錐狀手術 ( 建議 knife cone) 子宮頸癌指引 侵襲性子宮頸癌 (Invasive) 子宮頸癌指引 圖五

19 子宮頸癌篩檢臨床指引子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 抹片診斷子宮頸切片診斷追蹤治療 再確認前次抹片結果 無切片子宮頸管搔刮 CIN I II III 子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮 再確認前次抹片結果 ASC-US ASC-H LSIL 圖四 CIN I HSIL 或無法再確認 考慮子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮, 或重複陰道鏡檢查及子宮頸管搔刮 可見完整扁平柱狀上皮轉換區及完整病灶者 CIN II / III 子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮或雷射治療 扁平細胞重度變化 (HSIL 1 ) 陰道鏡檢查 無法觀察完整扁平柱狀上皮轉換區或完整病灶者 微侵襲子宮頸癌 (Microinvasive) 侵襲性子宮頸癌 (Invasive) 逕行子宮頸切片及子宮頸管搔刮 子宮頸錐狀手術 ( 建議 knife cone) 子宮頸癌指引 子宮頸癌指引 見圖七 1: High-grade squamous intraepithelial lesions 圖六 19

20 子宮頸癌篩檢臨床指引20 子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 子宮頸切片診斷子宮頸管搔刮診斷追蹤結果治療 再確認抹片結果 ASC-US ASC-H LSIL HSIL 或無法再確認 圖四 考慮子宮頸錐狀手術或重複陰道鏡檢查, 並應詳細檢查陰道及外陰部 陽性 CIN I II III 子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮 抹片為 HSIL, 陰道鏡下無法觀察完整扁平柱狀上皮轉換區或完整病灶者 CIN I 再確認 ASC-US ASC-H LSIL 圖四 HSIL 或無法再確認子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮 陽性 CIN I II III 子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮 CIN II / III 子宮頸錐狀手術合併切除後頸管搔刮 陽性 微侵襲子宮頸癌 (Microinvasive) 子宮頸錐狀手術 ( 建議 knife cone) 子宮頸癌指引 侵襲性子宮頸癌 (Invasive) 子宮頸癌指引 圖七

21 子宮頸癌篩檢臨床指引子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 治療時發現治療時追蹤 正常定期抹片 3-6 個月抹片追蹤檢查 至少一年 ASC-US LSIL 或 ASC-H 見圖四 子宮頸錐狀手術或雷射治療後之追蹤 手術標本邊緣無病變或無法確認者 接受雷射治療者 HSIL 見圖六每年定期抹片檢查 6-12 個月後檢驗 HPV 陽性 陰道鏡檢查 3-6 個月後抹片追蹤檢 正常 每年定期抹片 查至少一年 手術標本邊緣呈現病變 ASC-US LSIL 或頸管搔刮呈陽性者或 ASC-H 見圖四 3-6 個月後陰道鏡檢查 + 子宮頸管搔刮 HSIL 見圖六 進一步手術 圖八 21

22 子宮頸癌篩檢臨床指引22 子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 抹片檢查結果子宮頸切片結果子宮頸管搔刮發現追蹤治療 再確認前次抹片結果 AGC-NOS AGC favor neoplasia 或 AIS ( 原位腺癌 ) 每 3-6 個月重複抹片檢查, 若連續二年為正常, 改為定期追蹤 子宮頸錐狀手術 < 35 歲無其它危險因子者 陰道鏡檢查及子宮頸管搔刮 陽性 CIN I II III 或原位腺癌 子宮頸錐狀手術 AGC / AIS 35 歲或有子宮內膜癌危險因子者 *, 或子宮有異常出血或子宮內膜細胞異常者 陰道鏡檢查, 子宮頸管搔刮及子宮內膜切片 CIN I CIN II III AIS 或 microinvasive 陽性子宮頸錐狀手術 每 3-6 個月重複抹片檢查, 若連續二年正常, 改為定期追蹤 子宮頸錐狀手術 ( 建議 knife cone) 侵襲性子宮頸癌子宮頸癌指引 圖九 * AGCUS:Atypical glandular cells of undetermined significance * 子宮內膜癌危險因子包括 :(1) 肥胖 (2) 接受雌激素治療者 (3) 多囊性卵巢疾病 (4) 接受 Tamoxifen 治療者 (5) 長期不排卵者 * AGC-NOS:atypical glandular cells-not otherwise specified * AIS:adenocarcinoma in situ

23 子宮頸癌篩檢臨床指引子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 子宮內膜切片後之追蹤 不需再評估子宮內膜 增生考慮子宮內膜搔刮或荷爾蒙治療 子宮內膜切片非典型增生子宮內膜搔刮手術 子宮內膜癌見子宮內膜癌指引 無明確診斷考慮重複施行子宮內膜切片檢查, 或利用經陰道超音波以檢測子宮內膜厚度 圖十 23

24 子宮頸癌篩檢臨床指引24 子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 原位腺癌子宮頸錐狀手術後之追蹤 標本邊緣無病變且仍欲生育者 與病患充分溝通後,3-6 個月後重複抹片檢查及子宮頸管搔刮, 而後至少每 6 個月抹片檢查迄接受子宮全切除手術為止 原位腺癌 (adenocarcinoma in situ) 標本邊緣無病變且已不再生育者 子宮全切除手術 標本邊緣呈現病變者 仍欲生育者, 於 3 個月後再接受子宮頸錐狀手術 不再生育者建議子宮全切除手術 圖十一

25 子宮頸癌篩檢臨床指引子宮頸癌篩檢臨床指引國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (2004 年版 ) 抹片 及人類乳突病毒檢驗 抹片正常 高風險病毒呈 抹片正常 高風險病毒呈陽性 ASCUS 高風險病毒呈 ASCUS 高風險病毒呈陽性 > ASCUS 三年後再抹片 及人類乳突病毒檢驗 6-12 個月後再抹片 及人類乳突病毒檢驗 12 個月後再抹片陰道鏡檢查陰道鏡檢查 抹片正常高風險病毒呈 ASCUS 高風險病毒呈 > ASCUS 高風險病毒呈 高風險病毒呈陽性 三年後再抹片及人類乳突病毒檢驗 12 個月後再抹片及人類乳突病毒檢驗 陰道鏡檢查陰道鏡檢查 圖十二 25

26 子宮頸癌篩檢臨床指引26

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