Microsoft Word - 婦癌指引再版 doc

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1 子 臨 床 指 引 子 一 前 言 由 於 衛 生 署 國 民 健 康 局 近 十 年 來 對 於 子 抹 片 的 推 行, 台 灣 近 年 來 診 斷 為 子 前 病 變 之 病 例 有 明 顯 的 增 加 然 而, 我 國 2003 年 共 有 4,908 例 子 新 病 例, 包 括 侵 襲 性 症 2,061 例 及 原 位 2,847 例, 為 排 名 第 二 的 女 性 症 其 粗 發 生 率 為 每 年 十 萬 名 婦 女 人, 因 子 死 亡 人 數 932 人, 死 亡 率 每 十 萬 人 8.40 人 大 部 分 的 子, 是 由 其 前 病 變 演 變 而 來, 而 西 方 國 家 以 子 抹 片 前 病 變 以 降 低 子 發 生 率 的 經 驗, 可 以 做 為 我 國 推 行 子 的 參 考 本 指 引 希 望 對 於 子 的 程 序 異 常 子 抹 片 的 評 估 流 程 與 子 前 病 變 的 處 理 提 供 具 體 之 方 向 TCOG 子 臨 床 指 引 A-1

2 子 二 子 抹 片 1. 頻 率 開 始 性 行 為 三 年 後 的 女 性 應 開 始 接 受, 其 後 應 每 年 接 受 一 次 子 抹 片 查 ; 如 連 續 三 次 細 胞 結 果 都 是 正 常 時, 可 以 延 長 為 每 2-3 年 接 受 子 抹 片 查 與 骨 盆 腔 查 [1] 1995 年 美 國 婦 產 科 學 會 (American College of Obstetricians and Gynecologists) 建 議 具 有 任 何 下 列 風 險 因 子 的 婦 女, 包 括 : 曾 有 愛 滋 病 毒 或 人 類 乳 突 病 毒 感 染 (human papillomavirus, HPV) 曾 有 子 表 皮 化 生 不 良 (cervical dysplasia) 曾 得 過 性 病 者 本 人 或 配 偶 性 對 象 複 雜 者 等, 強 烈 建 議 每 年 至 少 一 次 抹 片, 且 65 歲 以 上 的 婦 女 仍 應 繼 續 抹 片 台 灣 目 前 仍 然 是 子 發 生 率 較 高 的 國 家, 目 前 政 府 提 供 三 十 歲 以 上 婦 女 每 年 一 次 子 抹 片 查, 建 議 有 性 行 為 的 婦 女 而 無 上 述 風 險 因 子 者, 應 每 三 年 至 少 接 受 一 次 子 抹 片 查 2. 首 次 包 括 骨 盆 內 診 及 子 抹 片 子 有 任 何 可 見 之 病 變 都 應 切 片 查, 因 為 在 肉 眼 可 見 的 子, 其 表 面 細 胞 鬆 散, 無 法 成 片 脫 落, 又 常 伴 有 出 血 及 炎 性 反 應, 往 往 影 響 抹 片 的 判 讀 ; 抹 片 報 告 可 能 為 陰 性 或 只 是 呈 現 輕 度 不 正 常 細 胞, 可 能 造 成 診 斷 失 誤 報 告 為 抹 片 品 質 不 佳 者, 建 議 於 1-3 個 月 間 再 抹 片 一 次 有 明 顯 子 或 陰 道 感 染 者, 宜 在 治 療 後 才 接 受 抹 片 ( 流 程 圖 一 ) 3. 子 鱗 狀 上 皮 細 胞 異 常 (1) Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance (ASC-US): 子 抹 片 為 ASC-US 者, 其 中 有 5-17% 切 片 查 之 組 織 學 診 斷 為 中 度 或 重 度 上 皮 內 贅 瘤 (grade II / III cervical intraepithelial neoplasm; CIN II / III),0.1 - A-2 TCOG 子 臨 床 指 引

3 0.2% 為 侵 襲 症 [2] 評 估 方 法 如 下 [2,3] :(1) 陰 道 鏡 查 或 3-6 個 月 後 追 蹤 抹 片 若 連 續 兩 次 抹 片 正 常, 改 為 每 6-12 個 月 一 次 若 連 續 的 抹 片 查 為 持 續 子 之 ASC-US 或 更 嚴 重 變 化 者, 應 立 即 施 行 陰 道 鏡 查 ;(2) 對 於 懷 疑 有 子 病 變 的 病 患, 或 無 法 如 期 追 蹤 的 婦 女, 應 直 接 安 排 陰 道 鏡 查 ;(3) 子 表 皮 細 胞 之 高 風 險 型 人 類 乳 突 病 毒 驗 ;(4) 停 經 後 婦 女 可 使 用 雌 激 素 治 療 後 再 重 複 抹 片 查 ;(5) 免 疫 機 能 不 全 者 應 立 即 接 受 陰 道 鏡 查 ( 流 程 圖 二 ) (2) 抹 片 報 告 為 低 度 鱗 狀 表 皮 病 變 (low-grade squamous intraepithelial lesion; LSIL) 或 atypical squamous cells-cannot exclude HSIL (ASC-H): 子 抹 片 報 告 為 LSIL 者, 其 中 有 相 當 比 例 會 恢 復 為 正 常 [4], 然 而 有 15-30% 病 理 組 織 學 為 中 度 或 重 度 上 皮 內 贅 瘤 ; 而 子 抹 片 報 告 為 ASC-H 者, 其 中 有 24-94% 組 織 學 為 中 度 或 重 度 上 皮 內 贅 瘤 [2] 陰 道 鏡 查 為 LSIL / ASC-H 最 適 當 的 後 續 查 若 無 法 立 即 陰 道 鏡 查, 而 3-6 個 月 後 重 複 抹 片 的 結 果 還 是 ASC-US 或 以 上 的 變 化, 則 應 立 即 接 受 陰 道 鏡 查 青 少 年 的 LSIL, 較 可 能 只 是 暫 時 性 的 HPV 感 染 所 引 起, 應 於 3-6 個 月 重 複 抹 片 查 若 連 續 兩 次 抹 片 正 常, 則 可 改 為 每 6-12 個 月 重 複 抹 片 查 一 次 若 連 續 的 抹 片 查 為 ASC- US 或 更 嚴 重 的 變 化, 應 立 即 陰 道 鏡 查 ( 流 程 圖 三 ) (3) 抹 片 報 告 為 高 度 鱗 狀 表 皮 病 變 (high-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL) 或 鱗 狀 上 皮 (squamous cell carcinoma; SCC): 所 有 HSIL 或 SCC 婦 女 應 立 即 接 受 陰 道 鏡 查 TCOG 子 臨 床 指 引 A-3

4 子 三 人 類 乳 突 病 毒 與 子 前 病 變 及 子 之 關 聯 人 類 乳 突 病 毒 (Human papilloma virus, HPV) 為 雙 股 螺 旋 DNA 病 毒, 目 前 已 發 現 兩 百 型 以 上, 約 有 四 十 型 可 感 染 下 生 殖 道 的 皮 膚 或 黏 膜, 以 性 接 觸 為 主 要 的 感 染 途 徑, 其 中 有 十 五 型 與 子 的 發 生 相 關 因 此 於 可 感 染 下 生 殖 道 的 HPV 中, 又 依 據 其 與 子 之 相 關 程 度 分 為 低 風 險 性 (low risk, 與 子 或 CIN II CIN III 等 低 度 關 聯 者 ) 高 風 險 性 (high risk, 為 子 或 CIN II CIN III 等 之 致 病 毒 ) 及 未 明 確 風 險 性 (undetermined risk) 等 低 風 險 性 HPV 包 含 等 型, 其 中 6 及 11 型 常 於 生 殖 器 官 之 尖 性 濕 疣 內 發 現 ; 高 風 險 性 者 包 含 及 82 等 型, 而 子 組 織 中 以 16 或 18 型 為 最 常 見 ; 未 明 確 風 險 性 則 包 含 等 型 持 續 高 風 險 性 的 HPV 感 染, 可 引 發 子 細 胞 變 異, 最 終 導 致 症 的 發 生 年 輕 女 性 的 HPV 感 染 大 部 分 為 暫 時 性 的, 其 中 70% 的 感 染 將 於 一 年 內 自 然 消 失 [5],91% 於 二 年 內 消 失 [6] 據 估 計,75% 的 歐 美 國 家 婦 女 一 生 中 曾 有 一 次 或 以 上 的 HPV 感 染 [3,7] ; 估 算 HPV 之 盛 行 率 為 14-35% [6,8-11], 其 差 異 亦 取 決 於 所 取 研 究 對 象 之 年 齡 社 會 文 化 的 不 同, 以 及 所 採 用 於 測 HPV DNA 型 別 範 圍 與 方 法 之 不 同 根 據 我 國 衛 生 署 國 民 健 康 局 資 料 顯 示, 高 風 險 HPV 於 女 性 之 盛 行 率 約 為 10-15%, 而 超 過 一 半 的 感 染 者 於 一 年 內 HPV 會 自 然 消 失 1. 與 侵 襲 性 子 相 關 的 HPV 子 鱗 狀 上 皮 組 織 中 可 發 現 的 HPV 以 16 型 為 多, 而 腺 則 以 18 型 為 主 除 上 述 最 常 見 的 兩 型 外, 部 分 研 究 發 現 58 及 52 型 分 別 為 亞 洲 地 區 ( 尤 其 是 台 灣 中 國 韓 國 及 日 本 ) 侵 襲 性 子 的 HPV 中 位 居 第 三 及 第 四, 與 全 球 統 計 中 A-4 TCOG 子 臨 床 指 引

5 之 45 及 31 型 分 居 第 三 及 第 四, 有 所 差 異 [12] 子 自 1950 年 代 中 期 以 來, 抹 片 已 經 是 子 前 病 變 及 早 期 子 的 標 準 方 法 子 的 首 次, 可 以 發 現 相 當 比 例 的 異 常 抹 片 然 而, 其 後 的 定 期 抹 片, 由 於 病 變 及 婦 女 本 身 的 因 素, 呈 15-45% 的 偽 陰 率 (false negative rate) [13,14] 單 次 傳 統 抹 片 查 對 偵 測 CIN II 或 以 上 病 變 之 敏 感 度 (sensitivity) 為 43-80% [15,16] ; 子 抹 片 查 合 併 高 風 險 HPV 的 測, 可 提 高 偵 測 的 敏 感 度 為 % [17,20,23,24] 美 國 食 品 藥 品 管 理 局 (FDA) 於 2003 年 通 過 高 風 險 性 人 類 乳 突 病 毒 測 可 以 與 抹 片 合 併 使 用 於 30 歲 以 上 婦 女 的 子 單 次 抹 片 查 結 果 正 常 且 高 風 險 性 HPV 測 亦 為 陰 性 者, 於 45 個 月 內 發 生 CIN III 或 以 上 病 變 的 機 率 為 0.16%; 相 對 於 每 年 抹 片 查 為 正 常 者 的 0.53% [18], 有 顯 著 的 差 異 一 回 溯 性 研 究 [19] 亦 發 現 單 次 抹 片 查 結 果 正 常 且 高 風 險 性 HPV 亦 為 陰 性 者, 於 中 數 為 4.6 年 的 追 蹤, 發 生 CIN III 或 以 上 病 變 的 機 率 小 於 0.05% 因 此, 對 於 30 歲 以 上 低 危 險 群 之 婦 女, 子 抹 片 查 合 併 子 表 皮 細 胞 高 風 險 性 HPV 的 查, 可 成 為 常 規 的 另 一 種 選 擇 而 抹 片 及 高 風 險 性 HPV 皆 呈 陰 性 反 應 者, 三 年 內 可 不 需 再 做 [20,21] 然 而 對 高 風 險 HPV 為 陽 性 但 抹 片 仍 為 正 常 的 婦 女, 需 提 供 完 整 而 適 切 的 諮 詢, 以 免 除 其 不 必 要 的 焦 慮 ( 流 程 圖 十 二 ) HPV 在 我 國 進 行 的 相 對 成 本 效 益 以 及 病 患 的 接 受 度, 仍 然 必 須 列 入 考 慮 抹 片 結 果 正 常 而 有 高 風 險 性 人 類 乳 突 病 毒 感 染 者, 最 高 有 5-10% 於 其 後 二 年 內 發 生 CIN II 或 以 上 的 病 變, 其 機 率 為 抹 片 查 正 常 且 無 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 感 染 者 之 35 倍 ; 而 持 續 呈 現 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 感 染 者, 有 21.1% 其 後 抹 片 查 呈 現 HSIL [21], 為 無 高 風 險 性 HPV 感 染 者 之 800 倍, 然 而 這 些 病 變 可 能 無 法 藉 由 陰 道 鏡 立 即 發 現 因 此 對 於 抹 片 查 為 陰 性 而 高 風 險 性 HPV 呈 陽 性 的 低 風 險 群 婦 女, 不 應 TCOG 子 臨 床 指 引 A-5

6 子 常 規 地 施 行 陰 道 鏡 查, 應 於 6-12 個 月 重 複 抹 片 及 高 風 險 性 HPV 查 若 再 度 查 之 結 果 呈 現 異 常, 可 施 行 陰 道 鏡 查 ( 流 程 圖 十 二 ) 2. HPV 測 於 臨 床 上 的 使 用 目 前 認 為 HPV 測 適 合 使 用 之 時 機 為 : (1) 於 三 十 歲 以 上 婦 女 之 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 測 合 併 子 抹 片 查, 可 成 為 常 規 的 另 一 種 選 擇 (2) 抹 片 查 為 ASC-US 的 婦 女 中, 其 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 測 為 陽 性 者,20% 其 組 織 病 理 查 結 果 為 CIN II / III; 若 為 陰 性 者,1-2 年 內 僅 有 0.5% 其 組 織 病 理 呈 現 為 CIN II / III [22] 因 此 可 依 據 有 無 高 風 險 HPV 決 定 後 續 處 理 的 程 序 : 若 HPV 呈 陰 性, 可 於 12 個 月 後 再 施 行 抹 片 查 ; 若 HPV 呈 陽 性, 則 立 即 施 行 陰 道 鏡 查 ( 流 程 圖 十 二 ) (3) 在 滿 意 陰 道 鏡 查 下 切 片 之 組 織 病 理 為 CIN I 者, 不 需 立 即 治 療, 但 需 3-6 個 月 後 再 次 抹 片, 或 12 個 月 後 施 行 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 測 ( 流 程 圖 二 四 ) (4) 用 於 以 子 錐 狀 手 術 後 完 整 治 療 之 CIN 術 後 追 蹤 : 此 等 病 患 應 於 術 後 3-6 個 月 後 接 受 抹 片 追 蹤 至 少 持 續 一 年 可 於 術 後 6-12 個 月 時 接 受 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 驗, 呈 陰 性 者, 可 於 一 年 後 再 以 抹 片 追 蹤 ; 呈 陽 性 者, 應 施 行 陰 道 鏡 查 HPV 測 為 子 抹 片 的 輔 助 方 法, 目 前 的 證 據 並 不 足 以 支 持 單 獨 使 用 單 次 人 類 乳 突 病 毒 查 陽 性, 更 不 宜 做 為 進 一 步 評 估 或 治 療 的 依 據 A-6 TCOG 子 臨 床 指 引

7 四 陰 道 鏡 子 陰 道 鏡 查 已 成 為 評 估 異 常 子 抹 片 的 標 準 方 法, 在 陰 道 鏡 下, 子 可 放 大 5 到 20 倍 詳 細 視 首 先 以 生 理 食 鹽 水 棉 球 擦 拭 子 表 面, 在 低 倍 下 觀 察 後, 再 將 3-5% 之 醋 酸 溶 液 塗 佈 於 子, 觀 察 其 顏 色 變 化 及 血 管 增 生 的 情 形, 有 必 要 時 可 就 不 同 病 灶 分 別 切 片 若 查 中 可 見 完 整 扁 平 柱 狀 上 皮 轉 換 帶 (squamocolumnar junction) 及 全 部 病 灶 邊 緣 者, 稱 為 滿 意 (satisfactory) 陰 道 鏡 查, 不 需 要 施 行 子 管 搔 刮 取 樣 [25] ; 若 陰 道 鏡 下 無 法 觀 察 完 整 扁 平 柱 狀 上 皮 轉 換 帶 或 無 法 看 見 全 部 病 灶 邊 緣 者, 稱 為 不 滿 意 (unsatisfactory) 陰 道 鏡 查, 此 時 除 對 可 疑 病 灶 切 片 之 外, 還 建 議 子 管 搔 刮 取 樣 TCOG 子 臨 床 指 引 A-7

8 子 五 病 理 組 織 證 實 為 子 上 皮 內 贅 瘤 之 處 置 若 抹 片 為 LSIL / ASC-US / ASC-H, 在 滿 意 陰 道 鏡 查 下 切 片 證 實 為 CIN I 者, 不 需 立 即 治 療, 但 需 3-6 個 月 後 重 複 抹 片, 或 12 個 月 後 施 行 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 測, 大 多 數 可 恢 復 為 正 常 [4] 連 續 二 次 抹 片 皆 為 正 常 時, 可 恢 復 為 每 6-12 個 月 抹 片 一 次 [14] 若 再 次 的 抹 片 查 結 果 較 ASC-US 為 嚴 重 時, 需 立 即 再 接 受 陰 道 鏡 查 ; 若 12 個 月 後 高 風 險 乳 突 病 毒 查 結 果 為 陰 性 者, 每 年 定 期 抹 片 即 可 ; 若 呈 陽 性 者, 則 應 立 即 接 受 陰 道 鏡 查 若 CIN I 持 續 12 個 月 或 以 上, 則 考 慮 給 予 治 療 ( 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 手 術, 或 雷 射 或 冷 凍 治 療 ), 或 繼 續 密 集 追 蹤 查 若 切 片 證 實 為 CIN II / III 者, 則 應 接 受 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 手 術 或 雷 射 治 療 若 子 切 片 結 果 為 微 侵 襲 子 (microinvasive carcinoma), 則 需 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 手 術, 以 確 認 子 侵 襲 的 深 度, 做 為 分 期 及 後 續 治 療 的 依 據 ( 見 流 程 圖 四 ) 在 懷 疑 是 微 侵 襲 子 的 情 況 下, 其 子 錐 狀 手 術 建 議 使 用 cold-knife conization (CKC), 因 loop electrosurgical excision procedure (LEEP) 的 標 本 邊 緣 可 能 會 因 燒 灼 而 造 成 病 理 判 讀 上 之 困 難 若 抹 片 查 為 ASCUS / ASC-H / LSIL, 而 在 不 滿 意 陰 道 鏡 查 下 子 切 片 為 陰 性 且 子 管 搔 刮 為 陰 性 或 CIN I 者, 應 於 3-6 個 月 後 重 複 抹 片, 或 於 12 個 月 後 接 受 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 查 子 切 片 為 CIN I 而 子 管 搔 刮 結 果 為 陰 性 或 CIN I 者, 不 需 立 即 治 療, 只 需 3-6 個 月 後 重 複 抹 片, 或 12 個 月 後 施 行 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 測 即 可 ; 子 切 片 或 子 管 搔 刮 結 果 為 CIN II / III 者, 應 以 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 手 術 來 做 確 認 診 斷 [26], 除 非 特 殊 考 量, 較 不 建 議 以 子 雷 射 或 冷 凍 治 療 等 無 法 保 留 手 術 標 本 的 破 壞 性 手 術 治 療 ( 流 程 圖 五 ) 若 抹 片 為 HSIL, 陰 道 鏡 查 下 無 可 疑 病 灶 時 應 施 行 子 管 搔 刮 取 樣 若 子 A-8 TCOG 子 臨 床 指 引

9 管 搔 刮 取 樣 查 結 果 仍 為 陰 性, 則 應 再 確 認 原 始 抹 片 結 果 ; 若 陰 道 鏡 查 切 片 為 陰 性 或 為 CIN I, 亦 應 再 確 認 原 始 抹 片 結 果 ; 若 抹 片 再 確 認 結 果 為 ASC-US / ASC-H 子 / LSIL, 則 處 理 原 則 如 流 程 圖 四 所 示 ; 若 抹 片 結 果 仍 為 HSIL, 或 無 法 再 確 認 原 始 抹 片 者, 應 考 慮 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 手 術, 或 重 複 陰 道 鏡 查 及 子 管 搔 刮 以 確 定 診 斷 ( 流 程 圖 六 ), 並 應 詳 細 查 陰 道 及 外 陰 部 子 切 片 為 CIN II / III 者, 應 以 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 手 術 為 其 後 續 處 置 ; 若 子 切 片 為 陰 性 或 CIN I 而 管 搔 刮 取 樣 為 CIN, 亦 應 施 行 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 手 術 ( 流 程 圖 七 ) TCOG 子 臨 床 指 引 A-9

10 子 六 子 上 皮 內 贅 瘤 治 療 後 之 追 蹤 CIN 於 子 錐 狀 手 術 後, 其 體 邊 緣 無 病 變 且 管 搔 刮 亦 無 CIN 者, 或 以 雷 射 或 冷 凍 治 療 者, 應 於 3-6 個 月 追 蹤 抹 片 至 少 持 續 一 年, 或 6-12 個 月 後 接 受 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 驗 若 追 蹤 抹 片 的 結 果 呈 現 ASC-US 或 以 上 變 化, 則 應 安 排 陰 道 鏡 查 ; 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 驗 為 陰 性 者, 可 於 一 年 後 再 以 抹 片 追 蹤 ; 高 風 險 人 類 乳 突 病 毒 為 陽 性 時, 應 施 行 陰 道 鏡 查, 陰 道 鏡 查 無 可 疑 病 灶 時, 可 以 子 管 抹 片 追 蹤 或 直 接 施 行 子 管 搔 刮 手 術 ( 流 程 圖 八 ) CIN 接 受 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 手 術 處 理, 其 體 邊 緣 或 管 搔 刮 呈 現 CIN 病 變 者, 可 以 下 列 四 種 方 式 處 置 :(1) 3-6 個 月 抹 片 追 蹤 至 少 一 年 ; 若 追 蹤 抹 片 報 告 皆 為 正 常, 可 回 復 為 每 年 抹 片 一 次 ; 若 追 蹤 抹 片 結 果 呈 現 ASC-US 或 以 上 變 化, 應 安 排 陰 道 鏡 查 (2) 3-6 個 月 後 以 陰 道 鏡 查 並 考 慮 子 管 搔 刮 取 樣 (3) 針 對 殘 存 病 灶 施 行 再 切 除 手 術 (4) 對 病 理 組 織 確 認 診 斷 為 CIN III 且 邊 緣 或 子 內 為 陽 性 病 變 者, 或 可 考 慮 子 全 切 除 手 術 ( 流 程 圖 八 ) A-10 TCOG 子 臨 床 指 引

11 七 Atypical Glandular Cells (AGC) 子 2001 年 Bethesda system 將 AGC 分 為 AGC-not otherwise specified (AGC- NOS) AGC favor neoplasia 及 adenocarcinoma in situ (AIS) [27] 抹 片 為 AGC 者, 有 9-54% 其 組 織 病 理 呈 CIN 變 化,0-8% 為 原 位 腺 (AIS),1-9% 為 侵 襲 [28-35] 而 抹 片 為 AGC-NOS 者, 有 9-41% 為 CIN II / III AIS 或 侵 襲 抹 片 為 AGC favor neoplasia 者, 有 27-96% 為 CIN II / III AIS 或 侵 襲 [28-39] 另 外 抹 片 為 AIS 者, 其 組 織 病 理 有 48-69% 為 AIS, 亦 有 報 告 36% 為 子 侵 襲 性 腺 或 鱗 狀 腺 ( 大 部 分 為 微 侵 襲 ) 及 47 例 中 有 一 例 子 內 膜 者 [13,40] 因 此, 抹 片 為 AGC 者, 應 接 受 陰 道 鏡 查 及 子 管 搔 刮 取 樣 查 若 子 切 片 及 子 管 搔 刮 取 樣 皆 為 陰 性, 則 應 再 確 認 之 前 抹 片 結 果, 於 3-6 個 月 後 追 蹤 抹 片 或 依 醫 師 判 斷 進 行 子 內 膜 乃 至 輸 卵 管 的 評 估 尤 其 抹 片 查 為 AGC 且 抹 片 中 亦 呈 現 子 內 膜 細 胞, 年 齡 35 歲 以 上 或 有 罹 患 子 內 膜 之 風 險 因 子 者 ( 如 肥 胖 補 充 雌 激 素 多 囊 性 卵 巢 症 候 群 者 接 受 tamoxifen 治 療 者 或 長 期 不 排 卵 者 ), 應 考 慮 施 行 分 段 式 子 搔 刮 術 由 於 抹 片 為 AGC favor neoplasia 及 AIS 者, 有 相 當 比 例 呈 現 CIN 或 更 嚴 重 的 變 化, 其 中 不 乏 侵 襲 性 子 腺, 且 由 於 分 化 良 好 的 子 腺, 較 不 容 易 藉 由 搔 刮 或 小 組 織 切 片 診 斷, 因 此 即 使 切 片 報 告 為 陰 性, 若 臨 床 醫 師 仍 懷 疑 子 惡 性 病 變 的 存 在, 應 與 病 理 醫 師 討 論 並 考 慮 施 行 錐 狀 手 術, 達 到 更 確 切 的 診 斷 確 定 無 病 變 後, 亦 應 每 3-6 個 月 追 蹤 抹 片 一 次 至 連 續 兩 年 正 常, 始 恢 復 為 一 般 子 切 片 或 子 管 搔 刮 查 結 果 為 CIN I 或 以 上 變 化 時, 必 須 施 行 子 錐 狀 手 術 及 切 除 後 管 搔 刮 手 術 對 於 診 斷 為 AIS 者, 有 報 告 使 用 LEEP 施 行 子 錐 狀 手 術 較 常 出 現 體 邊 緣 病 變 細 胞 殘 留 情 形 [41], 建 議 使 用 cold-knife conization (CKC) 或 者 在 進 行 LEEP conization 時, 特 別 考 慮 子 管 可 能 已 有 病 變, 於 切 取 外 子 後, 使 用 較 小 的 loop 進 行 子 管 的 切 取, 其 後 再 施 行 子 管 搔 刮 抹 片 診 斷 為 腺 性 細 胞 變 化 者, 其 組 織 學 查 可 能 呈 鱗 狀 細 胞 病 變 或 腺 性 病 變 子 TCOG 子 臨 床 指 引 A-11

12 子 錐 狀 手 術 標 本 之 組 織 病 理 查 結 果 為 鱗 狀 細 胞 病 變 CIN I - III 時, 其 後 續 的 處 置 與 上 述 病 理 組 織 證 實 為 子 上 皮 內 贅 瘤 之 處 置 相 同 ( 流 程 圖 九 十 ); 查 結 果 為 AIS 時, 其 治 療 方 式 取 決 於 是 否 仍 想 生 育 最 根 本 的 治 療 為 子 全 切 除 若 病 人 仍 想 保 留 生 育 能 力, 而 其 錐 狀 手 術 體 邊 緣 亦 無 殘 餘 病 變 者, 則 可 以 每 3-6 個 月 抹 片 一 次 及 子 管 搔 刮 取 樣 查 追 蹤 錐 狀 手 術 之 體 邊 緣 無 病 變, 並 不 能 排 除 仍 有 殘 存 AIS 病 變 的 可 能 根 據 統 計, 在 之 後 子 全 切 除 的 體 中, 約 有 30% 仍 有 殘 餘 的 病 變 [42] ; 若 錐 狀 手 術 體 邊 緣 仍 有 不 正 常 腺 體 細 胞 存 在, 強 烈 建 議 將 子 切 除, 替 代 方 案 為 3 個 月 後 再 施 行 一 次 錐 狀 手 術 ( 流 程 圖 十 一 ) A-12 TCOG 子 臨 床 指 引

13 八 懷 孕 中 抹 片 異 常 之 診 斷 與 追 蹤 子 對 於 懷 孕 中 抹 片 異 常 者, 其 陰 道 鏡 查 的 建 議 及 追 蹤 皆 與 一 般 人 相 同 懷 孕 時 子 切 片 是 安 全 的, 但 為 避 免 影 響 懷 孕, 子 管 搔 刮 取 樣 則 不 建 議 施 行 對 於 CIN 的 治 療 應 延 至 生 產 後 若 懷 孕 早 期 就 已 切 片 證 實 為 CIN II / III, 應 考 慮 在 懷 孕 過 程 中, 定 期 由 有 經 驗 之 專 家 以 陰 道 鏡 查 來 評 估 是 否 有 惡 化 的 趨 勢 [43] TCOG 子 臨 床 指 引 A-13

14 子 九 參 考 文 獻 [1] Saslow D, Runowicz C, Solomon D, et al. American cancer society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA: A cancer Journal for Clinicians; 52: , [2] Wright JC, Cox J, Massad LS, et al consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA; 287: , [3] Solomon D, Schiffman M, Tarone R, et al. Comparison of three management risk strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. JNCI; 93: , [4] Holowaty P, Miller AB, Rohan T, et al. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst; 91: , [5] Meijer CJML, Helmerhorst TJM, Rozendaal, van der linden JC, Voorhorst FJ, Walboomers JMM. Histopathology; 33:83-66, [6] Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women.n Engl J Med; 338: , [7] Koutsky LA. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med 125:2-8, [8] Kotloff KL, Wasserman SS, Russ K, Shapiro S, et al. Detection of genital human papillomavirus and associated cytological abnormalities among college women. Sex Transm Dis; 25: , [9] Bauer HM, Ting Y, Greer CE, et al. Genital human papillomavirus infection in female university students as determined by a PCR-based method. JAMA; 265: , [10] Franco EL, Villa LL, Sobrinho JP, et al. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in women from a high risk area for cervical cancer. J infect Dis; 180: , [11] Wheeler CM, Greer CE, Becter TM, et al. Short-term fluctuations in the detection of cervical human papillomavirus DNA. Obstet Gynecol; 88: , [12] Clifford GM. Smith JS. Plummer M. Munoz N. Franceschi S. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a meta-analysis. [Journal Article. Meta- Analysis] British Journal of Cancer; 88(1):63-73, [13] Lee KR, Manna EA, St John T. Atypical endocervical glandular cells: accuracy of cytological diagnosis. Diagn Cytopathol; 13: , [14] Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and A-14 TCOG 子 臨 床 指 引

15 histologic interpretations: Realistic Estimates From the ASCUS-LSIL triage study for the atypical squamous cells of undetermined significance-low-grade squamous intraepithelial lesion triage study group. JAMA; 285: , [15] Soost, HJ, Lange, HJ, Lehmacher, W, Ruffubg-Kullmann, B. The validation of cervical cytology. Sensitivity, specificity and predictive values. Acta Cytol; 35(1):8-14, [16] Menoit, AG, Krepart, GV, Lotochi RJ. Results of prior cytologic screening in patients with a diagnosis of stage I carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol; 148:690, [17] Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women. Br J Cancer; 84: , [18] Mark E. Scherman, Attila T. Lorincz, David R, Scott, et al. Baseline Cytology, Human Papillomavirus Testing, and Risk for Cervical Neoplasia: A 10-Year Cohort Analysis. J Nat Cancer Inst; 95:46-52, [19] Hoyer H, Scheungraber C, Kuehne-Heid, R, et al. Cumulative 5-year diagnoses of CIN 2, CIN 3 or cervical cancer after concurrent high-risk HPV and cytology testing in a primary setting. Int J Cancer; 116: , [20] Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR, et al. baseline cytology, human papillomavirus testing and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis. J Natl Cancer Inst; 95:46-52, [21] Bory JP, Cucheroussel J, Lorenzato M, et al. Recurrent human papillomavirus infection detected with the hybrid capture II assay selects women with normal cervical smear at high risk for developing high grade cervical lesions: a longitudinal study of 3091 women. Int J Cancer; 102: , [22] FDA approves expanded use of HPV test, FDA News P ( bbs/topics/news/2003/new00890.html), March 31, 原 [7]. [23] Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, et al. HPV DNA testing in cervical cancer screening: results from women in a high-risk province of Costa Rica. JAMA 283:87-93, [24] Petry KU, Menton S, Menton M, et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8466 patients. Br J Cancer 88: , [25] Crispens MA, Naumann RW, Alvarez RD. Treatment of cervical dysplasia with large loop excision of the transformation zone: Is endocervical curettage necessary? South Med J; 89: , [26] Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD, et al. LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization. Gynecol Oncol; 56:29-33, 子 TCOG 子 臨 床 指 引 A-15

16 子 [27] Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA; 287: , [28] Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of cases from 306 laboratories. Arch Pathol Lab Med; 124: [29] Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Human Pathol; 30: , [30] Kennedy AW, Salmieri SS, Wirth SL, et al. Results of the clinical evaluation of atypical glandular cells of undetermined significance (AGCUS) detected on cervical cytology screening. Gynecol Oncol; 63:14-18, [31] Valdini A, Vaccaro C, Pechinsky G, et al. Incidence and evaluation of an AGUS Papanicolaou smear in primary care. J Am Board Fam Tract; 14: , [32] Duska LR, Flynn CF, Chen A, et al. Clinical evaluation of atypical glandular celles of undetermined significance on cervical cytology. Obstet Gynecolc; 91: , [33] Taylor RR, Guerrieri JP, Nash, et al. Atypical cervical cytology: Colposcopic follow-up using the Bethesda System. J Reprod Med; 38: , [34] Goff BA, Atanasoff P, Brown E, et al. Endocervical glandular atypia in Papanicolaou smear. Obstet Gynecol; 79: , [35] Zweizig S, Noller K, Reale F, et al. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology. Gynecol Oncol; 65: , [36] Soofer SB, Sidawy MK. Atypical glandular cells of undetermined significance. Cancer; 89: , [37] Eddy GL, Wojtowycz MA, Piraino PS, et al. Papanicolaou smears by the Bethesda system in endometrial malignancy. Obstet Gynecol; 90: , [38] Veljovich D, Stoler M, Anderson W, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance: A five-year retrospective histopathologic study. Am J Obstet Gynecol; 179: , [39] Chhieng DC, Elgert P, Cohen JM, et al. Clinical significance of atypical glandular cells of undetermined significance in postmenopausal women. Cancer; 93:1-7, [40] Laverty CR, Farnsworth A, Bowditch R. the reliability of a cytological prediction of cervical adenocarcinoma in situ. Aust N Z J Obstet Gynaecol; 28: , [41] Adozi M, Chambers S, Rutherford T, et al. Adenocarcinoma in situ of the cervix: Management and outcome. Gynecol Oncol; 73(3): , [42] Wolf J, Levenback C, Malpica A, et al. Adenocarcinoma in situ of the cervix: Significance of cone biopsy margins. Obstet Gynecol; 88(1):82-86, [43] National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Clinical practice guideline in oncology A-16 TCOG 子 臨 床 指 引

17 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 發 現 處 置 子 呈 肉 眼 可 見 之 病 灶 切 片 抹 片 結 果 無 上 皮 細 胞 病 變 者 每 年 抹 片 一 次 抹 片 不 足 以 判 讀 者 1-3 個 月 間 重 複 抹 片 查 若 有 感 染 者 應 先 治 療, 明 顯 萎 縮 者 視 情 況 可 以 使 用 荷 爾 蒙 療 法 流 程 圖 一 A-17 子

18 子 A-18 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 細 胞 診 斷 處 置 非 典 型 ( 無 法 明 確 診 斷 之 ) 扁 平 上 皮 細 胞 (ASC-US 1 ) 立 即 陰 道 鏡 查 3-6 個 月 後 重 複 抹 片 查 人 類 乳 突 病 毒 (HPV 2 ) 查 陰 性 3-6 個 月 後 重 複 抹 片 查 陽 性 3 陰 性 每 年 定 期 抹 片 查 陽 性 陰 道 鏡 查 陰 性 每 年 定 期 抹 片 查 陽 性 3 陰 道 鏡 查 陰 道 鏡 查 停 經 後 婦 女 可 使 用 雌 激 素 治 療 後 再 抹 片 查 1:Atypical squamous cells of undetermined significance 2:Human papillomavirus 3: 呈 ASC-US 或 更 嚴 重 變 化 者 流 程 圖 二

19 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 抹 片 結 果 處 置 成 年 人 陰 道 鏡 查, 或 停 經 後 婦 女 可 使 用 雌 激 素 治 療 後 再 重 複 抹 片 查 輕 度 扁 平 細 胞 變 化 (LSIL 1 ) 或 陰 性 每 年 定 期 抹 片 查 非 典 型 扁 平 細 胞 變 化 無 法 排 除 重 度 變 陰 性 3-6 個 月 重 複 抹 片 查 化 (ASC-H 2 ) 青 少 年 3-6 個 月 重 複 抹 片 查 陽 性 3 陰 道 鏡 查 陽 性 3 陰 道 鏡 查 1:Low-grade squamous intraepithelial lesion 2:Atypical squamous cells-cannot exclude HSIL 3:ASC-US 或 更 嚴 重 變 化 者 流 程 圖 三 A-19 子

20 子 A-20 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 陰 道 鏡 查 發 現 子 切 片 發 現 追 蹤 治 療 無 明 顯 變 化 3-6 個 陰 性 月 後 重 複 抹 片 查 陽 性 3-6 個 月 陰 性 每 年 定 期 抹 片 後 重 複 抹 片 查 3 陽 性 陰 道 鏡 查 3 陰 道 鏡 查 抹 片 結 果 為 LSIL 或 ASC-US 或 ASC-H 陰 道 鏡 可 見 完 整 扁 平 柱 狀 上 皮 轉 換 區 及 完 整 病 灶 者 無 法 觀 察 完 整 扁 平 柱 狀 上 皮 轉 換 區 或 完 整 病 灶 者 CIN 1 I 12 個 月 陰 性 每 年 定 期 抹 片 後 HPV 2 查 陽 性 陰 道 鏡 查 CIN 1 II / III 微 侵 襲 子 (Microinvasive) 侵 襲 性 子 (Invasive) 逕 行 子 切 片 及 子 管 搔 刮 子 錐 狀 手 術 ( 建 議 knife cone ) 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 子 管 搔 刮 或 雷 射 治 療 子 指 引 子 指 引 見 流 程 圖 五 流 程 圖 四 1:Cervical intraepithelial neoplasia- I - 輕 度 子 上 皮 內 贅 瘤 ;II - 中 度 子 上 皮 內 贅 瘤 ;III - 重 度 子 上 皮 內 贅 瘤 2:High-risk types of human papillomavivus 3:ASC-US 或 更 嚴 重 變 化 者

21 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 子 切 片 結 果 子 管 搔 刮 查 結 果 追 蹤 治 療 陰 性 陰 性 3-6 個 月 抹 片 一 正 常 或 HPV 為 陰 性 每 年 定 期 抹 片 次, 連 續 一 年 或 12 ASC-US 或 更 嚴 重 變 CIN I 個 月 後 HPV 查 陰 道 鏡 查 化 或 HPV 為 陽 性 者 陽 性 CIN II III 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 抹 片 為 LSIL ASC-US 或 ASC-H, 陰 道 鏡 下 無 法 觀 察 完 整 扁 平 柱 狀 上 皮 轉 換 區 或 完 整 病 灶 者 陰 性 CIN I CIN I 3-6 個 月 抹 片 一 次, 連 續 一 年 陽 性 12 個 月 後 行 HPV 查 正 常 或 HPV 為 陰 性 ASC-US 或 更 嚴 重 變 化 或 HPV 為 陽 性 者 每 年 定 期 抹 片 陰 道 鏡 查 CIN II III 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 陰 性 CIN II / III 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 陽 性 微 侵 襲 子 (Microinvasive) 子 錐 狀 手 術 ( 建 議 knife cone) 子 指 引 侵 襲 性 子 (Invasive) 子 指 引 流 程 圖 五 A-21 子

22 子 A-22 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 抹 片 診 斷 子 切 片 診 斷 追 蹤 治 療 陰 性 再 確 認 前 次 抹 片 結 果 無 切 片 子 管 搔 刮 CIN I II III 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 陰 性 再 確 認 前 次 抹 片 結 果 ASC-US ASC-H LSIL 流 程 圖 四 扁 平 細 胞 重 度 變 化 (HSIL 1 ) 陰 道 鏡 查 可 見 完 整 扁 平 柱 狀 上 皮 轉 換 區 及 完 整 病 灶 者 CIN I CIN II / III 微 侵 襲 子 (Microinvasive) 侵 襲 性 子 (Invasive) HSIL 或 無 法 再 確 認 子 錐 狀 手 術 ( 建 議 knife cone) 考 慮 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮, 或 重 複 陰 道 鏡 查 及 子 管 搔 刮 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 或 雷 射 治 療 子 指 引 子 指 引 無 法 觀 察 完 整 扁 平 柱 狀 上 皮 轉 換 逕 行 子 切 片 見 流 程 圖 七 區 或 完 整 病 灶 者 及 子 管 搔 刮 1: High-grade squamous intraepithelial lesions 流 程 圖 六

23 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 子 切 片 診 斷 子 管 搔 刮 診 斷 追 蹤 結 果 治 療 陰 性 陰 性 ASC-US ASC-H LSIL 再 確 認 抹 片 結 果 HSIL 或 無 法 再 確 認 流 程 圖 四 考 慮 子 錐 狀 手 術 或 重 複 陰 道 鏡 查, 並 應 詳 細 查 陰 道 及 外 陰 部 陽 性 CIN I II III 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 ASC-US ASC-H LSIL 流 程 圖 四 抹 片 為 HSIL, 陰 性 再 確 認 陰 道 鏡 下 無 法 HSIL 或 無 法 再 確 認 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 觀 察 完 整 扁 平 CIN I 柱 狀 上 皮 轉 換 區 或 完 整 病 灶 陽 性 CIN I II III 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 者 陰 性 CIN II / III 子 錐 狀 手 術 合 併 切 除 後 管 搔 刮 陽 性 微 侵 襲 子 (Microinvasive) 子 錐 狀 手 術 ( 建 議 knife cone) 子 指 引 侵 襲 性 子 (Invasive) 子 指 引 流 程 圖 七 A-23 子

24 子 A-24 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 治 療 時 發 現 治 療 時 追 蹤 正 常 定 期 抹 片 3-6 個 月 抹 片 追 蹤 查 至 少 一 年 ASC-US LSIL 或 ASC-H 見 流 程 圖 四 子 錐 狀 手 術 或 雷 射 治 療 後 之 追 蹤 手 術 標 本 邊 緣 無 病 變 或 無 法 確 認 者 接 受 雷 射 治 療 者 HSIL 陰 性 見 流 程 圖 六 每 年 定 期 抹 片 查 6-12 個 月 後 驗 HPV 陽 性 陰 道 鏡 查 3-6 個 月 後 抹 片 追 蹤 正 常 每 年 定 期 抹 片 查 至 少 一 年 手 術 標 本 邊 緣 呈 現 病 變 ASC-US LSIL 或 管 搔 刮 呈 陽 性 者 或 ASC-H 見 流 程 圖 四 3-6 個 月 後 陰 道 鏡 查 + 子 管 搔 刮 HSIL 見 流 程 圖 六 進 一 步 手 術 流 程 圖 八

25 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) AGC / AIS 抹 片 查 結 果 子 切 片 結 果 子 管 搔 刮 發 現 追 蹤 治 療 < 35 歲 無 其 它 危 險 因 子 者 35 歲 或 有 子 內 膜 危 險 因 子 者 *, 或 子 有 異 常 出 血 或 子 內 膜 細 胞 異 常 者 陰 道 鏡 查 及 子 管 搔 刮 陰 道 鏡 查, 子 管 搔 刮 及 子 內 膜 切 片 陰 性 CIN I 陰 性 陽 性 陰 性 CIN II III AIS 或 microinvasive 再 確 認 前 次 抹 片 結 果 AGC-NOS AGC favor neoplasia 或 AIS ( 原 位 腺 ) CIN I II III 或 原 位 腺 每 3-6 個 月 重 複 抹 片 查, 若 連 續 二 年 為 正 常, 改 為 定 期 追 蹤 子 錐 狀 手 術 子 錐 狀 手 術 每 3-6 個 月 重 複 抹 片 查, 若 連 續 二 年 正 常, 改 為 定 期 追 蹤 陽 性 子 錐 狀 手 術 侵 襲 性 子 子 指 引 子 錐 狀 手 術 ( 建 議 knife cone) * AGCUS:Atypical glandular cells of undetermined significance 流 程 圖 九 * 子 內 膜 危 險 因 子 包 括 :(1) 肥 胖 (2) 接 受 雌 激 素 治 療 者 (3) 多 囊 性 卵 巢 疾 病 (4) 接 受 Tamoxifen 治 療 者 (5) 長 期 不 排 卵 者 * AGC-NOS:atypical glandular cells-not otherwise specified * AIS:adenocarcinoma in situ A-25 子

26 子 A-26 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 子 內 膜 切 片 後 之 追 蹤 陰 性 不 需 再 評 估 子 內 膜 增 生 考 慮 子 內 膜 搔 刮 或 荷 爾 蒙 治 療 子 內 膜 切 片 非 典 型 增 生 子 內 膜 搔 刮 手 術 子 內 膜 見 子 內 膜 指 引 無 明 確 診 斷 考 慮 重 複 施 行 子 內 膜 切 片 查, 或 利 用 經 陰 道 超 音 波 以 測 子 內 膜 厚 度 流 程 圖 十

27 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 原 位 腺 子 錐 狀 手 術 後 之 追 蹤 標 本 邊 緣 無 病 變 且 仍 欲 生 育 者 與 病 患 充 分 溝 通 後,3-6 個 月 後 重 複 抹 片 查 及 子 管 搔 刮, 而 後 至 少 每 6 個 月 抹 片 查 迄 接 受 子 全 切 除 手 術 為 止 原 位 腺 (adenocarcinoma in situ) 標 本 邊 緣 無 病 變 且 已 不 再 生 育 者 子 全 切 除 手 術 標 本 邊 緣 呈 現 病 變 者 仍 欲 生 育 者, 於 3 個 月 後 再 接 受 子 錐 狀 手 術 不 再 生 育 者 建 議 子 全 切 除 手 術 流 程 圖 十 一 A-27 子

28 子 A-28 子 臨 床 指 引 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (2007 年 版 ) 抹 片 及 人 類 乳 突 病 毒 驗 抹 片 正 常 高 風 險 病 毒 呈 陰 性 抹 片 正 常 高 風 險 病 毒 呈 陽 性 ASCUS 高 風 險 病 毒 呈 陰 性 ASCUS 高 風 險 病 毒 呈 陽 性 > ASCUS 三 年 後 再 抹 片 及 人 類 乳 突 病 毒 驗 6-12 個 月 後 再 抹 片 及 人 類 乳 突 病 毒 驗 12 個 月 後 再 抹 片 陰 道 鏡 查 陰 道 鏡 查 抹 片 正 常 高 風 險 病 毒 呈 陰 性 ASCUS 高 風 險 病 毒 呈 陰 性 > ASCUS 高 風 險 病 毒 呈 陰 性 高 風 險 病 毒 呈 陽 性 三 年 後 再 抹 片 及 人 類 乳 突 病 毒 驗 12 個 月 後 再 抹 片 及 人 類 乳 突 病 毒 驗 陰 道 鏡 查 陰 道 鏡 查 流 程 圖 十 二

29 子 預 防 的 臨 床 指 引 - 台 灣 婦 產 科 醫 學 會 HPV 小 組 子 2007 年 8 月 修 正 版 1. 定 期 婦 女 於 開 始 性 行 為 3 年 後, 每 年 接 受 子 2. 間 隔 時 間 開 始 接 受 後, 應 每 年 接 受 一 次 子 細 胞 抹 片 查 如 果 連 續 三 次 細 胞 結 果 都 是 正 常 時, 可 以 延 長 為 每 2-3 年 接 受 一 次 3. 下 列 情 況 需 縮 短 間 隔 時 間 為 3 至 6 個 月 接 受 抹 片 查 一 次 曾 罹 患 過 子 或 前 病 變 之 婦 女 最 近 一 次 子 抹 片 查 結 果 為 異 常 之 婦 女 免 疫 功 能 受 抑 制 的 高 危 險 群 婦 女 4. 適 當 的 體 採 樣 建 議 採 集 細 胞 轉 換 區 (transformation zone) 的 體 時, 合 併 使 用 採 樣 棒 和 子 刷 的 雙 重 採 樣 術 最 為 理 想 有 月 經 的 婦 女 採 集 體 的 理 想 時 間 是 月 經 中 期 三 個 月 內 不 要 重 複 抹 片, 因 為 上 皮 細 胞 的 表 層 需 要 充 份 的 時 間 再 生 5. 針 對 子 全 切 除 的 婦 女 TCOG 子 臨 床 指 引 A-29

30 子 因 為 良 性 疾 病 接 受 全 子 切 除 的 婦 女, 且 有 適 當 的 病 理 報 告 證 實 沒 有 子 或 前 病 變, 可 無 需 施 行 抹 片 已 接 受 次 全 子 切 除 手 術 的 婦 女, 仍 應 依 照 目 前 的 指 引, 繼 續 接 受 子 沒 有 子 但 曾 經 有 過 子 惡 性 腫 瘤 或 前 病 變 病 史 的 婦 女, 抹 片 採 樣 時 需 搔 刮 陰 道 穹 窿 6. 人 類 乳 突 病 毒 基 因 測 (HPV DNA testing) 人 類 乳 突 病 毒 基 因 測 是 測 病 毒 感 染 可 靠 的 方 法 30 歲 或 30 歲 以 上 的 婦 女 可 以 採 用 高 風 險 型 人 類 乳 突 病 毒 DNA 測, 做 為 子 抹 片 細 胞 查 的 輔 助 工 具 測 人 類 乳 突 病 毒 需 有 相 關 諮 詢 和 民 眾 衛 教 的 配 合 7. 人 類 乳 突 病 毒 疫 苗 子 抹 片 可 以 子 前 病 變, 而 人 類 乳 突 病 毒 疫 苗 可 以 預 防 子 前 病 變 或 其 他 乳 突 病 毒 相 關 腫 瘤 的 發 生 接 受 疫 苗 接 種, 估 計 可 以 降 低 70% 左 右 侵 襲 性 子 的 發 生,52-60% 重 度 前 病 變 及 14-25% 輕 度 前 病 變 的 發 生, 以 及 20% 抹 片 查 呈 現 非 典 型 扁 平 上 皮 細 胞 的 機 會 目 前 建 議 接 種 疫 苗 後, 仍 需 定 期 抹 片 8. References [1] Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ Consensus Guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002 Apr 24; 287(16): [89 references] [2] Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, Cohen C. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002 Nov-Dec; 52(6): [88 references] A-30 TCOG 子 臨 床 指 引

31 [3] National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of liquid-based cytology for cervical screening. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2003 Oct. 22 p. [4] Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Am Fam Physician 2003 Apr 15; 67(8): [32 references] [5] Brigham and Women's Hospital. Cervical cancer: screening recommendations, with algorithms for managing women with abnormal Pap test results. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital; 2004 Dec. 11 p. [11 references] [6] Ontario Cervical Screening Program, Gynecology Cancer Disease Site Group. McLachlin CM, Mai V, Murphy J, Fung Kee Fung M, Chambers A. Cervical screening. Toronto (ON): Cancer Care Ontario (CCO); 2005 May p. [74 references] [7] Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Cervical cancer screening. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2005 Jun. 38 p. [41 references] [8] Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Initial management of abnormal cervical cytology (pap smear) and HPV testing. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Oct. 32 p. [73 references] [9] Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. HPV infection and genital warts. Sexually transmitted diseases treatment guidelines MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006 Aug 4; 55(RR-11):62-7. [222 references] [10] Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, Lawson HW, Chesson H, Unger ER, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Quadrivalent human papillomavirus vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007 Mar 23; 56(RR-2):1-24. [125 references] [11] American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Recommended immunization schedules for children and adolescents--united States, Pediatrics 2007 Jan; 119(1):207-8, 3 p following 208. [2 references] 子 TCOG 子 臨 床 指 引 A-31

32 子 A-32 TCOG 子 臨 床 指 引