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矮欧巢
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1 急救責任醫院處理急重症能力分級後之醫療資源研析 Analysis of health care utilization among emergent rescuer responsive hospitals after establishing hierarchical system 主管單位 : 行政院衛生署醫事處陳日昌計畫編號吳肖琪計畫編號 :DOH099-TD-M 吳秋芬 Chen JC. Wu, Shiao-Chi Wu, Chiu-Fen 社團法人台灣急診醫學會摘要研究目的 :( 一 ) 瞭解全國各縣市醫療資源分佈狀況與醫院急重症醫療能力情形 ( 二 ) 瞭解全國各縣市因應急救責任醫院處理及重症能力分級後之轉診變化 ( 三 ) 瞭解辦理分級評定後, 重中度急救責任醫院醫療能力之改變情形研究方法 : 藉由國內外文獻探討及專家意見擬定評估急救責任醫院之緊急醫療能力評估指標, 並且輔以健保次級資料與問卷調查進行各醫院緊急醫療能力之評估主要發現 : 以不同對象 ( 兒童成人創傷非成人創傷 ) 分析年急診醫療利用情形, 成人非創傷急診使用量逐年增加兒童則是逐年下降, 申報不分檢傷分類等級之急診診察費比率亦是逐年下降 ; 各縣市醫療資源分佈不均情形仍然存在 ; 中度急救責任醫院之急症病患就醫比例逐年增加幅度大於重度急救責任醫院 ; 重度急救責任醫院的急診就醫個案數有逐年增加的趨勢初步結論與建議 : 建議衛生主管機關在緊急醫療資源缺乏方面, 可加強與之鄰近區域合作持續以健保申報等次級資料發展緊急醫療品質指標增加創傷急診病患創傷嚴重程度分數申報持續針對急救責任醫院分級制度實施後各醫院緊急能力指標進行評估 ; 對醫療提供者建議應要重視急診留觀過長情形並深入探討造成留觀成因, 進行檢討與改善安排急診後送動向, 提供持續性照護 1

2 Abstract Background: The Department of Health announced the list of emergency rescue response hospitals in the emergency critical hierarchical program in 2007, planning to implement the first estimation of emergent medical ability among hospitals in 2009,and re-estimated every two years afterward. According to the result of estimation, hospitals should offer adequate medical services. It is important too realize the effect of this program on the distribution of medical resources and on the ability of emergency-critical medical care among hospital. Objectives: (1) to analyze the distribution of medical care resources and the ability of emergent-critical medical care of hospitals in Taiwan; (2) evaluate the changes in the referral system after the emergent-critical hierarchical system had been established in Taiwan; (3) to analyze the changes in the medical ability of the moderate and severe emergency rescue responsible hospitals after the emergent-critical hierarchical system had been established in Taiwan. Methods: We attempted to establish the emergency rescue ability estimation index of emergent-critical medical care of hospitals through literature review and expert s advice, and then to evaluate the ability of emergent-critical medical care of hospitals through the National Health Insurance Database and questionnaires. Results: We analyzed emergent medical care utilization among different subgroups in (children, adult trauma, and adult non-trauma), and found that the utilization of emergent medical care resources on adult non-trauma was increasing, while the utilization on children was decreasing. However, the distribution of medical resources in different counties was still unequal. Although the emergent cases raised in the severe emergency rescue responsible hospitals, the increasing volume of emergent patients was higher in moderate emergency rescue responsible hospitals than severe ones. Primary conclusions and suggestions: We suggest that the government should continually promote the adoption of the 5 levels Taiwan Triage and Acuity Scale, and evaluate the accuracy and validity of coding by the triage nurses aperiodically. To balance the scarceness of emergent medical resources, the government should enhance the cooperation of the nearby areas, develop the emergency medical quality index using the National Health Insurance Database, promote the reporting of ISS (Injury Severity Score), and continually analyze the change of the medical ability index of the moderate and severe emergency rescue responsible hospitals after the emergent-critical hierarchical system. In addition, the medical providers should pay more attention to the problem that there were prolonged patients in emergency department, and should find out the causes in order to save it. Similarly, it is also important to arrange the ED patient flows appropriately for providing continuing medical care. 2

3 一前言 2007 年 7 月 11 日緊急醫療救護法修正通過, 第三十八條第一項規定 : 中央衛生主管機關應辦理醫院緊急醫療處理能力分級評定 ; 醫院應依評定等級提供醫療服務, 不得無故拖延, 同條第二項並授權中央衛生主管機關依緊急醫療救護法種類訂定分級標準, 據以辦理醫院緊急醫療處理能力分級評定事宜衛生署於 2007 年公告急救責任醫院分級制度試辦計畫, 規劃於 2009 年下半年辦理第 1 次醫院緊急醫療能力分級評定作業, 往後每 2 年重新評定 1 次, 並將依評定結果, 督導醫院應依評定等級提供醫療服務, 是否對於國內緊急醫療造成影響? 目前經各縣市衛生局指定之急救責任醫院約二百多家, 急救責任醫院須兼顧品質及便利性, 病患至急診就醫時需要提供及時且適切的照顧以就醫便利性來說, 期望民眾能在 30 分鐘內都能找到一家急救責任醫院, 這在都會區應無問題, 但在幅員廣大的鄉間, 此標準便不易逹到, 但若要廣設急救責任醫院, 又會因病人數太少, 無經濟規模而無法維持各醫院急診在正常上班時段, 在人力及後線各科支援方面一般較無問題, 但在夜間及例假日則因值班人力不足而遭遇很大之挑戰以一天共 24 小時中僅有 8 小時, 每週有 5 天為一般上班時間, 換言之有 76% 為夜間及假日, 這些時段是必須由值班人力負擔, 這也是急診要逹到 24 小時都有一致品質最困難也是成本最高的地方急救責任醫院分級制度期望以病人為中心, 讓急重症病患能在適當醫院獲得妥善照護並建全轉診機制, 因此值得進一步評估急救責任醫院分級制度是否改變醫療資源分布狀況及醫院處理急重症病患之緊急能力? 審視急救責任醫院分級制度對急診醫療服務利用醫療資源分布醫療照護能力等方面影響, 以提供中央與地方衛生主管機關執行政策之參考二材料與方法 2.1 對象病患層次 : 選取年健保申報資料的急診就醫個案醫院層次 : 依據 2007 年公告之急救責任醫院試辦分級制度,2007 年 8 月 7 日第一階段 99 家,11 月 29 日公告第二階段 9 家中重度責任醫院評定結果 [4], 醫院分為重度中度急救責任醫院 ( 見表 3-1-1), 將年健保申報資料的急診就醫個案依就醫醫院歸戶後, 探討急救責任醫院分級制度試辦計畫前後之醫療資源與急救能力改變情形 2.2 資料處理資料來源為年行政院衛生署全民健康保險研究資料庫, 擷取年急診就醫個案相關之門診處方與治療明細檔 (CD) 門診處方醫令明細檔 (OO) 住院醫療費用清單明細檔 (DD) 住院醫療費用醫令清單明細檔 (DO), 串連年全國死因統計資料檔醫事年底現況檔戶籍登記檔與 2006 年急救責任醫院試辦計畫分級名單進行分析 3

4 2.3 變項定義急診個案當次就醫之年齡或主次診斷分為 : 兒童創傷急性心肌梗塞缺血性中風兒童 : 急診個案就醫時年齡未滿 18 歲者稱之成人非創傷 : 急診個案就醫時年齡大於 18 歲者, 排除急診就醫 ICD-9-CM 主診斷為者, 排除 ( 損傷中毒毒害及其他外因之後期影響 ) ( 異物由孔口進入體內之影響 ) ( 燒傷 ) ( 關節及其附近肌肉之扭傷及拉傷 ) ( 皮膚表面無損之挫傷 ) [48-50] 成人非創傷 : 急診個案就醫時年齡大於 18 歲者, 且急診就醫 ICD-9-CM 主診斷為者, 排除 ( 損傷中毒毒害及其他外因之後期影響 ) ( 異物由孔口進入體內之影響 ) ( 燒傷 ) ( 關節及其附近肌肉之扭傷及拉傷 ) ( 皮膚表面無損之挫傷 ) [48-50] 缺血性中風 : 急診個案當次就醫 ICD-9-CM 主次診斷為就醫年代 : 依病患當次急診就醫之年代定義之, 分為及 2008 年急救責任醫院分級 : 依據 2007 年公告之急救責任醫院試辦分級制度將醫院分為 (1) 重度 (2) 中度 (3) 其他三結果依兒童成人創傷成人非創傷為對象, 分層分析年全國急診就醫情形 ( 圖一 ), 研究發現急診兒童總就醫人次由 1,437,379 人次減少為 1,350,573 人次, 約減少 6.04%; 成人創傷之急診就醫人次未有明顯改變 ; 成人非創傷就醫人次則有小幅度增加, 由 3,676,045 人次增加為 3,806,786 人次, 約增加 3.6% 進一步分析度年不同等級之急救責任醫院急診個案就醫分布情形, 年度間無顯著差異, 以中度急救責任醫院急診服務量約佔 49% 重度醫院為 30% 分析年 25 縣市急性一般病床加護病床及急診觀察床之床數與每萬人口病床數分佈情形 ( 表表 4-2-2), 急性一般病床數加護病床數及急性觀察床總床數均有逐年增加之趨勢, 但每萬人口急性一般病床數每萬人口加護病床數及每萬人口急性觀察床則無差異每萬人口急性一般病床數中以嘉義市 65 床 (2008 年 ) 最多台北縣每萬人口數 15 床為最少, 其兩者之差距為 50 床, 差距比達 4.2 倍, 兩縣市在每萬人口加護病床數差距達 6.2 倍, 每萬人口急診觀察床數之差距比則是逐年下降,2008 年為 3.7 倍 ( 表一 ) 分析年重度與中度急救責任醫院緊急醫療品質評估指標分布情形 ( 表二 ), 從病情處置面向來看, 重度醫院之急診急性缺血性腦中風病患接受 TPA 4

5 治療比例高於中度急救責任醫院, 且有逐年上升之趨勢, 而分析急症病患處理能力, 仍以重度急救責任醫院為主, 但在急症病患就醫比例 - 成人創傷部分, 中度急救責任醫院也扮演重要角色 ; 以急診留觀情形分析急診部門效率, 重度急救責任醫院病患留觀或超長留觀 ( 留觀超過一日 ) 之比例仍高於中度急救責任醫院圖一年急診就醫個案分布情形圖二年急救責任醫院急診服務量分布情形圖 5

6 表一年 25 縣市每萬人口急性一般病床加護病床及急診觀察床數 ( 開放床 ) 地區別每萬人口急性一般病床數每萬人口加護病床數每萬人口急診觀察床數 2006 年 2007 年 2008 年 2006 年 2007 年 2008 年 2006 年 2007 年 2008 年總計縣市別台北市高雄市基隆市新竹市台中市台南市嘉義市台北縣桃園縣新竹縣宜蘭縣苗栗縣台中縣彰化縣南投縣雲林縣嘉義縣台南縣高雄縣屏東縣澎湖縣花蓮縣台東縣金門縣連江縣差距數差距比註 : 差距數 = 縣市每萬人口床數最多者 - 縣市每萬人口床數最少者差距比 =( 縣市每萬人口床數最多者 / 縣市每萬人口床數最少者 ) 資料來源 : 衛生署統計 6

7 表二分析年急救責任醫院緊急醫療品質評估指標分布狀況 ( 平均值 ) 面向指標重度急救責任醫院中度急救責任醫院 2006 年 2007 年 2008 年 2006 年 2007 年 2008 年病情處置急診急性缺血性腦中風病患接受 TPA 治療比例急症病患就醫比例 - 兒童急症病患就醫比例 - 成人非創傷急症病患就醫比例 - 成人創傷兒科急診重症比例部門效率兒童急診留觀比例成人非創傷急診留觀比例成人創傷急診留觀比例兒童留觀超過一日比例成人非創傷留觀超過一日比例成人創傷留觀超過一日比例急診急性缺血性腦中風病患接受 TPA 治療比例 =( 執行 TPA 人次 / 急診急性缺血性腦中風人次 )*100% 急症病患就醫比例 =( 檢傷分類一二級之人次 / 急診年服務量 )*100%, 分兒童成人非創傷成人創傷急診留觀比例 =( 急診留觀者 / 急診年服務量 )*100%, 分兒童成人非創傷成人創傷急診留觀超過一日比例 =( 急診留觀超過一日者 / 急診年服務量 )*100%, 分兒童成人非創傷成人創傷四討論與建議 4.1 緊急醫療資源缺乏可加強與之鄰近區域合作研究發現 25 縣市間仍有醫療資源分配不均情形, 建議衛生主管機關應針對資源較缺乏區域予以協助, 可輔導其與周邊資源充足之區域合作, 以達醫療資源互相流動與資源最有效利用未來評估醫療資源分配時, 也應將急診執業醫師數納入考量, 且也應要持續追蹤醫院通過分級認證後是否也能維持適當之急診醫師人力比, 以維持照護品質 4.2 持續以健保申報等次級資料發展緊急醫療品質指標本研究嘗試以健保資料庫定義緊急醫療相關品質評估指標, 可看出急救責任醫院試辦計畫實施前後對於各醫院緊急醫療能力改變情形, 因此建議衛生主管單 7

8 位應要持續以健保申報等次級資料發展緊急醫療品質指標, 並且定期回饋醫院進行品質改善 4.3 持續針對急救責任醫院分級制度實施後各醫院緊急能力指標進行評估本研究針對 2007 年之急救責任醫院分級制度試辦計畫分析緊急醫療能力評估, 可發現不同分級之急救責任醫院在試辦計畫前後之相關醫療能力有所改變, 建議未來應要持續針對 2010 年正式上路之急救責任醫院分級制度進行評估, 瞭解該政策對於民眾就醫流向與醫院能力之改變情形 4.4 重視急診留觀過長情形並深入探討造成留觀之成因, 進行檢討與改善研究發現部分縣市之重度與中度急救醫院在留觀過長比例有逐年增加趨勢, 建議醫療提供者應要深入探討造成留觀過長之成因, 進行檢討與改善, 擬定配套處理措施, 如彈性調度急性病床等 4.5 安排急診後送動向, 提供持續性照護重度急救責任醫院可與區域內其他等級醫院形成策略聯盟, 重度急救責任醫院負責處理重症病患的急重病症, 當病患病況獲得改善後, 可將病患轉至策略聯盟醫院, 且重度急救則責任醫院可以扶植協助改善合作醫院的醫療品質, 增加當地民眾於當地就醫信心參考文獻 1. 吳肖琪, 研究跨區域緊急醫療體系之建置規劃楊寶珠, 台灣緊急醫療救護體系探討, in 醫務管理研究所. 2005, 國立陽明大學 : 台北. 3. 魏建立, 緊急醫療救護法與實務. 緊急醫療救護法. 2009, 台北 : 鼎茂. 4. 劉明勳, 緊急醫療救護法修訂及醫院之因應. 醫療品質雜誌, (6): p 衛生署, 急救責任醫院分級評定作業試辦計畫, 行政院, Editor. 2006: 台北. 6. 行政院衛生署, 緊急醫療救護法, 行政院衛生署, Editor 行政院衛生署. 修正醫院緊急醫療能力分級評定作業程序 2010; Available from: 8

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Foreword (Social Indicators, 2006) (U.S.Census Bureau, Jan, 13, 2015) 第 1 個 1804 第 2 個 1927

Foreword (Social Indicators, 2006) (U.S.Census Bureau, Jan, 13, 2015) 第 1 個 1804 第 2 個 1927 CHAPTER 01 1-1 1-2 1-3 1-4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Foreword 1-1 180410 19272 10123 2000 1-1 (Social Indicators, 2006)20154.31.82.4 1-2 (U.S.Census Bureau, Jan, 13, 2015) 1-1 10 10 第 1 個 1804 第 2 個 1927