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1 第 40 卷第 6 期 2014 年 11 月吉林大学学报 ( 医学版 ) JournalofJilinUniversity(MedicineEdition) Vol.40 No.6 Nov [ 文章编号 ] 1671G587Ⅹ(2014)06G1275G05 DOI: /j 1671G587x 林星宇, 杨志广, 张鹏, 邵国光 ( 吉林大学第一医院胸外科, 吉林长春 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨全胸腔镜肺叶切除 (CGVATS) 与传统开胸肺叶切除治疗老年肺癌疗效的差异, 阐明全胸腔镜的独特临床疗效. 方法 : 选择 65 岁以上无糖尿病慢性支气管炎心脏疾患等并发症的肺癌手术患者 80 例, 按患者意愿选择手术方式, 全胸腔镜组 (CGVATS)40 例, 开放手术组 (OPEN)40 例, 比较 2 组患者手术时间淋巴结清扫数量术中失血量术后胸引量带管时间术后住院时间疼痛程度术后并发症发生率术前及术后平均静息心率等. 结果 :CGVATS 组手术时间 [(193 12±59 06)min] 长于 OPEN 组 [(167 17± 54 01)min](P<0 05);CGVATS 组淋巴结清扫数量 [(14 6±7 5) 枚 ] 与 OPEN 组 [(15 2±4 5) 枚 ] 比较差异无统计学意义 (P>0 05); 术后疼痛程度 ( 线性视觉模拟评分 )CGVATS 组 (2 54±0 12) 较 OPEN 组 (4 61±0 10) 明显减轻 (P<0 05);CGVATS 组术后平均带管时间 [(6 41±3 32)d] 少于 OPEN 组 [(11 67±4 13)d](P < 0 05);CGVATS 组术后住院时间 [(8 52±3 25)d] 少于 OPEN 组 [(14 76±6 11)d](P<0 05);CGVATS 组术中失血量 [(231 28±203 15)mL] 与 OPEN 组 [(213 33±187 18)mL] 比较差异无统计学意义 (P >0 05);CG VATS 组术后胸引量 [( ± )mL] 与 OPEN 组 [( ± )mL] 比较差异无统计学意义 (P>0 05);CGVATS 组术后常见并发症发生率与 OPEN 组比较差异无统计学意义 (P >0 05).CGVATS 组和 OPEN 组患者术后静息心率均显著高于术前 ; 患者术后静息心率 CGVATS 组于术后第 3 天恢复至术前水平, OPEN 组于术后第 7 天恢复至术前水平. 结论 :CGVATS 相对传统开胸手术, 创伤小疼痛轻术后恢复快, 临床上适合老年患者应用. [ 关键词 ] 肺肿瘤 ; 全胸腔镜肺叶切除 ; 开胸肺叶切除术 ; 淋巴结清扫 [ 中图分类号 ] R734 2 [ 文献标志码 ] B ComparisonofcurativeeffectsoflobectomybetweenCGVATS andthoracotomyinagedpatientswithlungcancer LIN XingGyu,YANGZhiGguang,ZHANGPeng,SHAO GuoGguang (DepartmentofThoracicSurgery,FristHospital,JilinUniversity,Changchun130021,China) Abstract:Objective Toinvestigatethediferenceofcurativeefectsbetweenthecompletevideoassistedthoracic surgery (CGVATS)andtraditionalopensurgeryinthetreatmentofelderlypatientswithlungcancer,andtoclarify thespecialycurativeefectofcgvats.methods 80patientswithlungcancerwithoutdiabetesmelitus,chronic brouchitisandheartdiseasesagedover65yearswereenroledinthestudy.theyweredividedintocgvatsgroup andopensurgeryforlobectomy (OPEN)group (n=40)accordingtheirwishes.theoperationtime,numberof lymphnodesremoved,amountofintraoperativebloodloss,postoperativethoracicdrainage,chesttubeduration, postoperativehospitalizedtime,postoperativepaindegree,incidenceofpostoperativecomplications,preoperative andpostoperativesedentaryheartrate(hr)ofthepatientsintwogroupswerecompared.results Theoperation timeincgvatsgroup(193 12min±59 06 min)waslongerthanthatinopengroup( min±54 01 min) (P<0 05),andthenumberoflymphnodesremovedinCGVATSgroup(14 6±7 5)hadnosignificantdiference [ 收稿日期 ] 2014G03G20 [ 基金项目 ] 卫生与计划生育委员会部属医院临床学科重点项目资助课题 (W2011FAI16) [ 作者简介 ] 林星宇 (1986-), 男, 吉林省吉林市人, 在读医学博士, 主要从事肺癌的诊断及治疗研究. [ 通信作者 ] 邵国光 (Tel:0431G ,EGmail:guoguangshao@sohu com)

2 1276 吉林大学学报 ( 医学版 ) 第 40 卷第 6 期 2014 年 11 月 comparedwithopen group(15 2±4 5)(P >0 05).ThepostoperativepaindegreeinCGVATSgroup(2 54± 0 12)waslowerthanthatin OPEN group(4 61±0 10)(P <0 05);thepostoperativechestrubedurationin CGVASgroup(6 14 d±3 32 d)wasshortthanthatin OPEN group (11 67 d±4 13 d);thepostperative hospitalizedtimeincgavagroup(8 52d±3 25d)wasshorterthanthatinOPENgroup (14 76d±6 11d)(P< 0 05).Therewerenosignificantdiferencesofintraoperativebloodloss(231 28mL±203 15mLvs213 33mL± ml),postoperativethoracicdraginage( ml± mlvs ml± ml), incidenceofpostoperativecomplicationsbetweencgvatsgroupand OPEN group(p >0 05).Thepostoperative sedentaryhrincgvatsgroupand OPEN group weresignificantlyhigherthanpreoperative;thepostoperative sedentaryhrrecoveredtothepreoperativelevel3dafteroperationin CGVATSgroupanditrecoveredtothe preoperativelevel7dafteroperationinopengroup.conclusion Comparedwithtraditionalopenthoracicsurgery, CGVATSownsthecharacteristicssuch aslesstrauma,lesspain,lesshospitalstayand beterpostoperative recoveryintheagedpatientswithlungcancer. Key words:lung neoplasms;videogassisted thoracoscopic lobectomy;thoracotomy lobectomy;lymph node dissection 世界卫生组织 (WHO) 规定 65 岁以上为老年人. 随着我国人口老龄化, 肺癌发病率逐年升高, 约 2/3 的肺癌患者确诊时年龄已超过 65 岁, 超过 70 岁的则占肺癌患者 30% 以上, 因而肺癌也被称为老年癌 [1]. 老年人身体情况相对较弱, 自身常伴多种其他疾病, 肺癌患者常规手术不仅手术风险较大, 且术后恢复相对较差, 并发症较多, 生存率和生存质量并不高. 目前全胸腔镜肺叶切除已成为 [2] 治疗非小细胞肺癌常用手术方法之一, 但针对于老年非小细胞肺癌患者术后疗效的报道较少. 本研究对老年肺癌患者全胸腔镜肺叶切除术与传统开胸肺叶切除术进行对比研究, 探讨不同手术方法对老年非小细胞肺癌患者治疗的先进性和实用性. 1 资料与方法 1 1 样本纳入标准大于 65 岁老年非小细胞肺癌开胸手术和全胸腔镜手术患者. 所有患者术前均行头部 CT 肺部 CT 骨扫描肺功能心电图心脏彩超腹部彩超肾上腺彩超检查. 排除标准并发糖尿病高血压慢性支气管炎严重心脏疾病及并发症, 术前经过新辅助化疗后的肺癌患者. 入选患者均按患者意愿选择手术方式. 1 2 样本选取方法从 2011 年 9 月 2014 年 1 月开始按照样本纳入标准收集本科收治的肺癌患者, OPEN 组 : 共 40 例, 男性 23 例, 女性 17 例 ; 年龄 65~79 岁, 平均年龄岁. 平均体质量指数 (BMI) 为 23 51kg m -2. 吸烟患者 22 例, 吸烟指数 11 例小于 400 支 / 年,9 例 400~800 支 / 年,2 例大于 800 支 / 年. 病变部位 : 右肺上叶 8 例, 右肺下叶 11 例, 左肺上叶 7 例, 左肺下叶 14 例. 病理类型 : 鳞癌 17 例, 腺癌 21 例, 腺鳞癌 2 例. 病理分期 :Ⅰa 期 3 例,Ⅰb 期 14 例,Ⅱa 期 15 例,Ⅱb 期 5 例,Ⅲa 期 3 例.CGVATS 组 : 共 40 例, 男性 29 例, 女性 11 例 ; 年龄 65~77 岁, 平均年龄岁.BMI 为 21 32kg m -2. 吸烟患者 24 例, 吸烟指数 10 例小于 400 支 / 年,12 例 400~800 支 / 年 ;2 例大于 800 支 / 年. 病变部位 : 右肺上叶 5 例, 右肺下叶 13 例, 左肺上叶 9 例, 左肺下叶 13 例. 病理分期 :Ⅰa 期 6 例,Ⅰb 期 17 例,Ⅱa 期 15 例, Ⅱb 期 2 例. 病理类型 : 鳞癌 13 例, 腺癌 27 例. 1 3 手术方法 1 麻醉和切口 : 采用双腔气管内插管, 健侧卧位. 观察孔选择第 7 肋间腋中线, 辅助孔一般为腋后线第 7 或 8 肋间, 主操作孔为腋前线 3 或 4 肋间 5~7cm 切口 ( 可根据切除标本大小决定 ).2 解剖性肺叶切除 : 一般使用电钩超声刀内镜缝合器处理血管支气管以及叶间裂, 完成肺叶的解剖和切除. 对于肺叶三大结构的切除顺序一般为静脉动脉支气管, 或者是静脉 G 支气管 G 动脉 ( 如单向式肺叶切除 ), 前提是确保手术顺利及安全, 可根据具体情况而改变.3 叶间裂分化不全患者的处理 : 一般可改变操作顺序, 沿肺门平面从前向后 ( 肺上中叶切除 ) 自下向上 ( 肺下叶切除 ), 先离断血管支气管, 最后处理叶间裂. 标本切下后放入标本袋, 保证无瘤技术完整取出标本. 若为恶性肿瘤, 则分区清扫肺门及纵隔淋巴结. 左侧常规清除 (4L 组 5~9 组 ); 右侧常规清除 (2R 组 3a 组 3p 组 4R 组 7 组 9 组 ), 部分为活检取材, 经胸腔镜孔放置胸腔闭式引流管. 1 4 观测指标观察并记录每例患者的手术时间

3 林星宇, 等 1277 术中失血量术后带管天数术后住院天数疼痛分级住院费用术前术后平均静息心率变化和疼痛分级等. 疼痛分级 : 根据 0~10 分线性视觉模拟评分法判断疼痛程度.0 分为无痛 ;0~3 分为轻度疼痛, 但不影响睡眠及食欲 ;3~7 分为中度疼痛, 疼痛时可有痛苦的表情, 并影响睡眠及食欲 ;7~ 10 分为重度疼痛, 疼痛明显, 但尚可忍受伴有明显的痛苦表情 ;10 分为极度疼痛, 剧烈疼痛无法忍受, 情绪体位明显变化, 如呻吟不止或叫喊, 可有脉搏或呼吸加快面色苍白出冷汗, 血压下降等症状. 静息心率测量是在患者安静状态下通过心电监护仪读数并记录. 1 5 统计学分析采用 SPSS17 0 软件统计分析数据.2 组间并发症发生频数比较采用 χ 2 检验, 手术时间淋巴结清扫数量术中失血量术后带管天数术后住院天数住院费用引流总量疼痛评分分级结果以 x±s 表示,2 组间样本均数比较采用 t 检验, 术前及术后静息心率均数比较采用单因素方差分析. 2 结果 2 1 并发症发生频数比较 CGVATS 组术后有并发症患者 5 例, 其中肺不张 2 例肺炎 2 例心律失常 1 例 ;OPEN 组术后有并发症患者 6 例, 其中肺不张 1 例肺炎 3 例心律失常 2 例,2 组频数比较差异无统计学意义 (P>0 05). 2 2 术后临床数据相关指标 CGVATS 组较 OPEN 组总体平均手术时间长 (P<0 05); 术后带管天数住院时间较 OPEN 组短 (P <0 05); 疼痛评分分级较 OPEN 组低 (P <0 05); 住院费用较 OPEN 组高 (P <0 05); 手术淋巴结清扫数术中出血量和术后胸引量比较差异均无统计学意义 (P>0 05). 见表 1. 其中 CGVATS 组 40 例患者手术时间按手术日期先后进行排序, 由于手术熟练度的不同分为前 20 例和后 20 例平均时间的比较. 其中前 20 例手术平均时间为 ( ± 61 45)min, 后 20 例手术平均时间为 (161 38± 57 18)min, 与 OPEN 组比较差异无统计学意义 (P>0 05). 2 3 静息心率变化 CGVATS 组和 OPEN 组患者平均静息心率术后第 1 天均较术前有所增加 (P < 0 05). 而 CGVATS 组于术后第 3 天降至术前水平,OPEN 组于术后第 7 天恢复至术前水平. 见表 2. 表 1 2 组患者术后临床数据指标比较 Tab 1 Comparisonofclinicaldataafteroperationofpatientsbetweentwogroups (n=40,x±s) Group Operationtime (t/min) Numberof lymph nodesremoved Intraoperative bloodloss (V/mL) Postoperative Chesttube hospitalized duration(t/d) time(t/d) Hospitalcost (thousand) Drainage (V/mL) Paindegree OPEN ± ± ± ± ± ± ± ±0.10 CGVATS ± ± ± ± ± ± ± ±0.12 Group P<0 05comparedwithOPENgroup. 表 2 2 组患者术前及术后平均静息心率 Tab 2 Preoperativeandpostoperativesedentaryheartrateofpatientsintwogroups (n=40,x±s,beat min -1 ) Sedentaryheartrate (t/d) OPEN 80.35± ± ± ± ± ± ± ±13.52 CGVATS 81.54± ± ± ± ± ± ± ±9.26 P<0 05comparedwith0d. 3 讨论 [3] 自 1992 年 Lewis 等首先报道胸腔镜下辅助砍树头式行肺叶切除, 以后不少医生开始尝试内镜下解剖式肺叶切除术, 但当时行全胸腔镜肺叶切除非常困难, 需要用 6~12cm 辅助切口撑开肋骨, 在胸腔镜辅助下进行直视肺叶切除 [4G6], 使其在一定程度上减少了胸壁和肌肉的损伤, 但是由于要撑开肋骨, 术后的疼痛仍然较明显. McKenna [7] [8] 等和 Swanson 等认为只有在不撑开肋骨前提下才能称之为真正的胸腔镜手术. [9] Shigemura 等率先采用的不撑开肋骨经肋床入胸的全胸腔镜肺叶切除术. 近年来随着全胸腔镜肺叶切除术技术的日臻成熟, 较传统开胸肺叶切除术

4 1278 吉林大学学报 ( 医学版 ) 第 40 卷第 6 期 2014 年 11 月显示出了创伤小恢复快等优势. 传统的开胸肺叶切除, 为实现术野的充分显露, 需做约 20cm 的手术切口, 不但切断较多的胸壁肌肉, 还需用牵开器牵开肋骨, 导致创伤大出血较多, 术后患者疼痛剧烈, 并发症多, 术后恢复时间长. 老年患者开胸术后并发症多, 致使部分患者失去手术治疗机会. 老年人身体情况相对较弱且常伴多种其他疾病, 在行常规治疗肺癌的手术时, 不仅手术风险较大, 术后恢复相对较差, 生存率和生存质量并不高. 本研究结果显示 : 术后疼痛程度 CGVATS 组较 OPEN 组明显减轻, 且住院时间及术后带管时间明显缩短, 有利于老年患者身体尽快恢复. 同时 CGVATS 组较 OPEN 组在淋巴结清扫数量上差异 [10] 无统计学意义, 这与 McKenna 等报道结果一致, 说明 CGVATS 能够达到与传统开胸术一样的肿瘤及淋巴结彻底切除效果. 心率可以较敏感地反映患者的心功能状态, 也是患者自我感觉最灵敏的指标, 特别对于老年患者而言, 往往由于年龄较大心肺功能处于较低水平, 且耐受力较差. 本研究 CGVATS 组静息心率在术后第 3 天恢复至术前水平, 提示 CGVATS 较 OPEN 组有利于体力的恢复和术后尽早的下床活动, 增加食欲, 也可减少肺内感染及下肢静脉血栓形成的危险性, 改善患者营养 [11] 状态. 国外也有研究证实了 CGVATS 术后对患者肺功能影响较少,6 min 步行试验结果较好, 术后肺功能 FEV1 FVC 较开胸术后患者好 [12G13], 说明 CGVATS 手术减少了对手术患者的心肺功能打击, 提高了生存质量. 且老年肺癌患者往往伴有肺部长期炎症, 胸腔内黏连严重, 淋巴结增生严重, 术中血管分离难, 导致手术风险及手术时间增加, 而 CGVATS 手术创伤小超声刀及电钩的应用较锐性分离效果好, 实体组织通过胸腔镜在操作荧幕上被放大 6 倍, 可更加清晰及细致的对组织进行分离或结扎, 创口小, 神经及血管损伤少, 术后疼痛轻, 患者耐受程度好, 住院时间短, 术后恢复快. 在手术时间上看后 20 例 CGVATS 手术与传统 [14] 开胸术的手术时间相近, 与其他相关文献的研究结果相一致.CGVATS 组中前 20 例与后 20 例患者平均手术时间对比,CGVATS 手术时间长短其主要原因是 CGVATS 要求的技术条件高, 手术医生要特别熟悉肺门解剖, 尤其是在处理叶间裂血管和支气管时相对费时, 所以 2 种方法的手术时间差异可随手术的学习时间曲线而日渐缩小 [15]. 肺癌手术后常见的并发症包括 : 肺不张肺炎和心律失常等. 本研究中 2 组患者术后常见并发症发生频数差异无统计学意义, 这与 Scot 等研究不一致, 考虑与样本量大小及患者入组纳入标准不同等原因导致. 目前人们普遍关心的另一个问题是 CGVATS [16] 手术效果,Sawada 等报道 :VATS 术后电视胸腔镜手术治疗 Ⅰa 期 Ⅰb 期肺癌 5 年生存率分别为 93 5% 和 81 6%, 与开胸手术比较差异无统计学意义, 可见 CGVATS 手术能够达到与传统开胸手术同样的远期效果. 全胸腔镜手术以其创伤小疼痛轻术后恢复快的优点提高了老年肺癌患者生活质量, 同时也能为术后辅助抗肿瘤治疗提供更有利条件. 因此 CGVATS 手术更适合用于老年非小细胞肺癌患者外科治疗. [ 参考文献 ] [1] 孙韬, 左明焕, 沈洋老年肺癌的特色治疗与调护 [J]. 中国康复理论与实践,2012,18 (5):436G439. [2] 车国卫, 刘伦旭. 肺癌微创治疗进展 [J]. 癌症进展,2011, 9 (6):605G609. [3] LewisRJ,CaccavaleRJ,SislerGE,etal.VideoGassisted thoracicsurgicalresection of malignantlung tumors [J]. JThoracCardiovascSurg,1992,104 (6):1679G1685. [4] TashimaT,YamashitaJ,NakanoS,etal.Comparisonof videogassisted minithoracotomy and standard open thoracotomyforthetreatmentofnongsmalcellungcancer [J].Minim Invasive Ther Alied Technol,2005,14 (3): 203G208. [5] 林敏, 涂远荣, 李旭, 等. 胸腔镜辅助小切口肺癌根治术 102 例 [J]. 中国癌症杂志,2006,16 (5):388G393. [6] 李文军, 王俊, 李剑锋, 等. 电视胸腔镜肺切除的手术方法 [J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2002,9 (1):26G28. [7] McKennaRJJr, Houck W, Fuler CB. VideoGassisted thoracicsurgerylobectomy:experiencewith1100cases [J]. AnnThoracSurg,2006,81 (2):421G425. [8] Swanson SJ, HerndonJE,D'Amico TA,etal.VideoGas sistedthoracicsurgerylobectomy:reportofcalgb39802g aprospective,multinstitutionfeasibilitystudy [J].J Clin Oncol,2007,25 (31):4993G4997. [9] ShigemuraN,Yim AP.VariationintheapproachtoVATS lobectomy:efect on the evaluation of surgical morbidity folowingvatslobectomyforthetreatmentofstageinong smalcellungcancer [J].ThoracSurgClin,2007,17 (2): 233G239. [10] McKennaRJJr, Houck WV. New approaches to the minimalyingvasivetreatmentoflungcancer [J].Curr Opin Pulm Med,2005,11 (4):282G286. [11] NomoriH,OhtsukaT, Horio H,etal.Diferenceinthe impairmentofvitalcapacity and 6Gminute walking aftera lobectomyperformed bythoracoscopicsurgery,an anterior

5 林星宇, 等 1279 limitedthoracotomy,ananterogaxilarythoracotomy,anda posterolateralthoracotomy [J].SurgToday,2003,33 (1): 721G724. [12] 沈春辉, 梅龙勇, 喻鹏铭, 等. 术前肺康复对肺癌合并中 G 重度慢性阻塞性肺疾病患者运动耐力的影响 [J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2011,18 (6):514G517. [13] KasedaS, Aoki T, Hangai N,et al.beter pulmonary function and prognosis with videogassistedthoracicsurgery than with thoracotomy [J].Ann Thorac Surg,2000, 70 (5):1644G1646. [14] 翁毅敏, 蔡松旺, 廖洪映, 等. 胸腔镜辅助与常规开胸肺叶切除治疗肺癌的疗效对比 [J]. 中山大学学报 : 医学科学版, 2009,30 (4S):165G167. [15] 赵辉, 王俊. 胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的学习曲线 [J]. 中华胸外科血管杂志,2012,25 (1):23G25. [16] SawadaS,KomoriE,Yamashita M.VerylongGterm outg comes of videogassisted thoracoscopic surgery for lung cancer [J].SurgEndosc,2008,22 (11):2407G2409.

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耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师耳鼻 2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科技师 1 180360008 65.4 是病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009