前 言 诊断 分型 实验室检查对于糖尿病有十分重要的意义 病情评估 预后估计 治疗方案的选择和调整

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1 糖尿病常见检验检查方法 及结果分析 珠江医院内分泌代谢科 杨青

2 前 言 诊断 分型 实验室检查对于糖尿病有十分重要的意义 病情评估 预后估计 治疗方案的选择和调整

3 糖尿病常用检测指标 常用检测项目 检测意义 1. 血糖 了解点血糖水平 2. HbA 1c 反映 2-3 个月体内平均血糖水平 3. OGTT 诊断糖尿病或 IGR 4. 尿糖测定 可间接反映血糖水平 5. 血尿酮体测定诊断 DKA 和酮症 6. 尿微量白蛋白糖尿病肾病的早期筛查 7. 血浆胰岛素 /C 肽测定判断胰岛 β 细胞功能 8. 胰岛自身抗体 (ICA/IAA/GAD) 辅助判断分型 徐曼音主编. 糖尿病学 ( 第 2 版 ). 上海科学技术出版社,2010 年 5 月 ;44-55.

4 一 血糖监测 三种血样来源 1. 动脉 > 毛细血管 > 静脉 动脉 ( 少用 ) 静脉 ( 生化仪 ) 毛细血管 ( 便携式血糖仪 ) 2. 毛细血管血糖接近动脉血糖, 高于静脉血糖, 差异可达 12% 3. 血糖测定结果差异要求 : 血糖仪测定结果 15% 生化仪测定结果 3% 许曼音主编, 糖尿病学 ( 第 2 版 )2012, 上海科学技术出版社

5 一 血糖监测 静脉血 ( 实验室生化仪 ) 0.5~1 小时 凝结 血清 1. 红细胞消耗葡萄糖, 葡萄糖的消耗将会降低血糖浓度 在室温条件下, 分解速率为 0.4~0.6 mmol/l/ 小时 2. 血中的葡萄糖在室温条件下迅速分解, 在 4 时分解速度可减慢 70% 3. 氟化钠具有抗凝作用, 可抑制葡萄糖酵解酶活性, 防止葡萄糖丢失 抗凝 立即分离 血浆 4. 血浆和血清中的葡萄糖较全血中葡萄糖浓度高约 15% 许曼音主编, 糖尿病学 ( 第 2 版 )2012, 上海科学技术出版社

6 自我血糖监测和动态血糖监测 自我血糖监测 (SMBG) 监测时间点餐前血糖餐后 2h 血糖睡前血糖 适用范围血糖水平很高, 或有低血糖风险时 ( 老年人 血糖控制较好者 ) 一般门诊患者可测早晨空腹和早晨后 2h, 照常服药或注射胰岛素空腹血糖已获良好控制, 但 HbA1C 仍不能达标者 ; 需要了解饮食和运动对血糖的影响者住院患者酌情选择 4-6 次 / 日 ( 病情 需要 经济等 ) 注射胰岛素的患者, 特别是晚餐前注射胰岛素者 夜间血糖 胰岛素治疗已接近达标, 但空腹血糖仍高者 ; 疑有夜间低血糖者 判断黎明现象 苏木杰现象 其他 及时监测血糖情况 : 出现低血糖症状 ; 酮症 高渗等急性失代偿 ; 剧烈运动前后 ; 其他不适 动态血糖监测 (CGMS) 可提供血糖波动幅度和漂移情况, 能更好指导临床治疗细胞间液葡萄糖浓度的变动明显晚于毛细血管血糖, 延迟 5-30min 中国血糖监测临床应用指南 2011 年版

7 一 血糖监测 影响血糖仪检测准确性的常见因素 仪器因素试纸因素患者因素操作者因素 7

8 影响血糖仪检测准确性的常见因素 仪器因素 血糖超出仪器测量范围 电池电量不足 仪器损伤 质控液因素 8

9 影响血糖仪检测准确性的常见因素 试纸对测量结果的影响 试纸本身的特性 条码 血糖仪代码与试纸代码不一致 插卡式 调节式 校正式 免调码可避免发生此类错误 试纸有效期 保存和使用 保存不当 : 受潮 温度 暴露 天气 储存条件 开启时间过长 独立包装试纸可避免类似问题 9

10 影响血糖仪检测准确性的常见因素 患者因素对测量值的影响 药物因素 紧张因素 疾病因素 高渗性昏迷 红细胞比容异常 高血脂 低血压 休克 脱水和外周血管疾病 10

11 影响血糖仪检测准确性的常见因素 操作过程对测量值的影响 采血时酒精未干, 使用碘消毒剂 进针深度对测量值的影响 进针过浅血量不足 挤压导致测量结果偏低 进针过深血量过多 污染测试区 测试区污染 操作者的手在拿取试纸过程中污染感应区 独立包装试纸可以解决此问题 11

12 影响血糖仪检测准确性的常见因素 这种图标表示? 批号一定要正确 见到滴血标记才采血

13 影响血糖仪检测准确性的常见因素 这个造型眼熟吗?

14 影响血糖仪检测准确性的常见因素提前开机可能出现的问题 无法立即测量, 试纸浪费酒精没有足够时间待干 : 影响消毒效果无法评估病人情况! 医疗垃圾如何处理?

15 影响血糖仪检测准确性的常见因素 你喜欢哪种方法? 试纸拿取

16 影响血糖仪检测准确性的常见因素 拿取试纸的注意事项 1 尽量避免接触试纸的采血区和感应区 2 尽量减少试纸暴露的时间 3 瓶装试纸开启后 3 个月失效

17 影响血糖仪检测准确性的常见因素 常见问题 操作人员专业知识和操作技能是测量准确的根本保障 一 不同采血部位的选择依据二 第一滴血和第二滴血的差异三 不同血糖仪之间的对比 17

18 影响血糖仪检测准确性的常见因素 不同采血部位的选择依据 手指两侧采血采血手指的选择手指外的采血部位 18

19 影响血糖仪检测准确性的常见因素 喜欢扎哪儿? 采血部位 指尖 指腹 指尖两侧

20 影响血糖仪检测准确性的常见因素 采血部位选择 进一步评估 采血部位的评估 : 进针过深 疼痛 出血量多进针过浅 挤压导致测量结果偏低水肿 血样稀释导致测量结果偏低近输液部位采血 药液影响测量结果 操作前评估可减少误差的发生!

21 影响血糖仪检测准确性的常见因素 不同手指采血对测量值的影响 不同手指指端血糖值的差异 毕慧敏等研究显示 : 近 69% 的测试者无名指血糖高于食指 ; 近 25% 的测试者食指血糖高于无名指 21

22 影响血糖仪检测准确性的常见因素 手指外的采血部位对测量值的影响 AST: off finger testing, alternate site testing 鱼际 前臂背侧 上臂 其他部位 耳垂 : 自我监测操作不便 腹部 前臂掌侧 : 与指尖血糖结果差别较大 22

23 影响血糖仪检测准确性的常见因素 手指外的采血部位对测量值的影响 AST: off finger testing, alternate site testing 鱼际 前臂背侧 上臂 血糖快速变动时, 存在血糖滞后的现象, 一般认为平均滞后 35 分钟 环境生理学改变 葡萄糖利用速率 局部血流量 禁用 AST 情况 : 血糖变化快时, 如注射胰岛素 进餐 运动后 2h 内, 孕妇, 怀疑低血糖 23

24 影响血糖仪检测准确性的常见因素 第一滴血和第二滴血的差异 前 2 滴末梢血在微量法血糖检测时差异的探讨. 李红, 李军. 中国实用护理杂志 2005,21(12):16 结论 :1. 前 2 滴末梢血所测得的数值有一定的差异, 第 2 滴末梢血血糖值略高于第 1 滴, 但其差异无显著性 2. 规范操作, 就不必擦去第 1 滴末梢血 思考 : 1. 消毒液残留对第一滴血的影响 2. 挤压对第二滴血的影响 3. 是否造成进针过深的结果 4. 如何解释两次测量结果的差异 24

25 二 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 两点法 空腹 8~10 小时于晨 7~9 点间口服溶于 300ml 的 75 克无水葡萄糖粉, 儿童 1.75 g/kg 体重, 总量不超过 75g 如用 1 分子水葡萄糖则为 82.5 g 5 分钟内饮完, 在前臂的采血时间如下 : 0min 30min 60min 120min 时间 意义 : 诊断糖尿病或糖尿病前期状态 注意事项 : 1. 试验前 3 天每天进食碳水化合物不少于 150g 2. 试验期间禁食, 禁烟, 不输液 ; 嘱病人勿外出, 不绝对卧床但也不过多运动 3. 血标本尽快送检, 以免氧化影响结果 4. 如有感染性疾病须愈后 2 周进行试验 5. 影响结果的药物 : 排钾利尿剂, 苯妥英钠, 糖皮质激素, 口服避孕药, 精神用药等, 停用 3-7 天 ( 停避孕药 7 天, 停利尿药 3 天, 停水杨酸制剂 3 天, 心得安 3 天 ) 6. 影响结果的并发疾病 : 其它内分泌异常, 肾功能衰竭, 肝硬化, 心肌梗塞, 败血症 中国 2 型糖尿病防治指南 2010 年版

26 二 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) DM 诊断标准 : 诊断依据静脉血浆血糖, 行 OGTT( 口服葡萄糖耐量试验 ) 糖尿病症状 ( 典型症状三多一少 ) 加以下任一 : 1 随机血糖 ( 指不考虑上次用餐时间, 一天中任意时间的血糖 ) 11.1mmol/L 2 空腹血糖 ( 空腹状态指至少 8 h 没有进食热量 ) 7.0mmol/L 3 葡萄糖负荷后 2 h 血糖 11.1mmol/L 或 123 两次以上

27 二 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 诊断依据静脉血浆血糖, 行 OGTT( 口服葡萄糖耐量试验 ) IGR 诊断切点 : 检测指标 IGT IFG 正常血糖水平 空腹血糖 <7.0mmol/L 6.1mmol/L <7.0mmol/L <6.1mmol/L OGTT 2h 血糖 7.8mmol/L <11.1mmol/L <7.8mmol/L <7.8mmol/L 1)IGT 诊断应同时满足空腹和 OGTT 2h 血糖两项指标 2)IFG 至少满足空腹诊断指标, 如已测定 OGTT 2h 也应满足指标 3) 正常血糖水平应同时满足空腹和 2h 指标 IGR 患者应定期随访和筛查, 以确定是否发展为糖尿病

28 三 糖化血红蛋白 (HbA 1c ) 糖化血红蛋白 (glycosylated hemoglobin GHb) 是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物, 反应产物与参加反应物的浓度呈正比关系血液中的血红蛋白主要是血红蛋白 A(HbA) 被糖基化的 HbA 称为 HbA1,HbA1c( 葡萄糖 ) HbA1 包括 :HbA1a( 果糖 ),HbA1b( 除葡萄糖和果糖外的 其他糖 ) 许曼音主编, 糖尿病学 ( 第 2 版 )2012, 上海科学技术出版社

29 三 糖化血红蛋白 (HbA 1c ) 糖化血红蛋白 (glycosylated hemoglobin GHb) 是血红蛋白与血液中的糖类物质经过缓慢而不可逆的非酶 促反应生成的糖基化产物 血液中的血红蛋白主要是血红蛋白 A(HbA) 被糖基化的 HbA 称为 HbA1,HbA1c( 葡萄糖 ) HbA1 包括 :HbA1a( 果糖 ),HbA1b( 除葡萄糖和果糖外的 其他糖 ) 许曼音主编, 糖尿病学 ( 第 2 版 )2012, 上海科学技术出版社

30 三 糖化血红蛋白 (HbA 1c ) 反映近 2~3 月机体内的平均血糖水平多数通过静脉血糖测得, 检测时间无限定正常值 4~6%, 达标值 <7% 治疗之初至少每 3 个月检测一次 ; 治疗达标后可每 6 个月检查一次 长期控制血糖最重要的评估指标 指导临床调整治疗方案的重要依据之一 1 型糖尿病每年查 4 次 2 型糖尿病每年查 2 次 >9% 反映空腹高血糖更为显著 6.5-7% 仍可出现餐后高血糖 中国 2 型糖尿病防治指南 2010 年版

31 四 尿糖 无法测血糖时可采 用进行自我监测 对发现低血糖 没有帮助 控制目标 : 阴性 作为血糖监测的补充 肾糖阈增高 ( 如老年人 ) 或降低 ( 妊娠 ) 时, 没有意义 中国 2 型糖尿病防治指南 2010 年版

32 五 血 尿酮体 DKA 诊断标准为血酮值 尿酮体检测简便且灵敏度高, 但主要的局限是留取样本有时有困难, 且不能测出 β 羟丁酸 血酮检测 : 对临床需急诊处理的 DKA 患者推荐血酮监测 ( 生化仪 便 携式血酮仪 ) 作为治疗监测的手段 中华医学会, 中国高血糖危象诊断与治疗指南 2012 版

33 五 血 尿酮体 DKA 患者治疗期间须进行床旁监测患者血糖及血酮 (<0.6mmol/L) 若血酮 3mmol/L, 血糖 >27mmol/L 且下降速度小于 3mmol/L/h, 则须每小时监测血酮及血糖 每小时监测血酮, 使血酮浓度以 0.5mmol/L/h 的速度降低, 持续 到酸中毒缓解后 2 天 若未能以该速度下降, 则可增加胰岛素的剂量 ( 以 1U/h 的速度 ) 直至血酮降至正常 中华医学会, 中国高血糖危象诊断与治疗指南 2012 版

34 五 血 尿酮体 尿酮体 阳性 鉴别 方法 血糖测定 降低 / 正常 明显升高 饥饿性酮体 : 人体在饥饿情况下由体内脂肪大量分解而产生 糖尿病性酮体 : 由于患者体内胰岛素严重缺乏和拮抗胰岛素的激素分泌过多造成酮体在体内堆积 ; 病情多危急 有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒, 需尽快治疗 迟家敏主编. 实用糖尿病学 ( 第 3 版 ), 人民卫生出版社 ;2010 年 3 月.

35 六 尿蛋白测定 是诊断糖尿病肾病和评估糖尿病肾病病情最主要的实验室指标 ; 正常 肾小球可滤出一些的分子量蛋白质, 经近端肾小管重吸收, 正常 24h 尿白蛋白排出量低于 30mg 24h 尿白蛋白排出量 mg, 或随意尿 / 晨尿白蛋白 / 肌酐比值 (ACR) 30mg/g,3-6 个月有 2 次达到该标准, 即可诊断糖尿病肾病第三期 ( 临床期 ) 推荐用 24 小时尿液标本, 特殊情况下, 也可以用定时尿标本或任意尿 标本 ; 运动 失水 高血糖 食物蛋白过量等均可增加尿蛋白排量, 尿路感染及月经期均不适宜收集尿标本 许曼音主编, 糖尿病学 ( 第 2 版 )2012, 上海科学技术出版社

36 24h 尿标本留取注意事项 尿标本保存 冷藏法 4 小时尿, 甲苯防腐 (100ML 尿 +0.5M 温度设置以 (4 ±2) 为宜, 因为尿液在 4 恒温环境下, 各种生化指标可保持稳定状态, 同时破坏了细菌的生长繁殖条件, 从而减慢了尿液在 24h 内的化学变化或使之处于相对暂停状态 容器 : 硬质玻璃瓶或聚乙烯塑料瓶

37 24h 尿标本留取注意事项 尿标本的保存 : 防腐剂法 重点 抑制细菌繁殖 防腐剂 甲苯用途 : 尿糖, 蛋白, 肌酐测定用量 : 100ML 尿 + 甲苯 0.5ML 比重轻, 覆盖在尿表面, 防止尿与细菌接触如尿中已经存在细菌, 则不能抑制细菌繁殖

38 24h 尿标本留取注意事项 防腐剂 盐酸 机理 : 降低 PH 值, 抑制细菌繁殖用途 : 测定在酸性环境中较稳定的物质 17 羟类固醇, 尿素, 钙用量 : 100ML 尿 +1ML

39 24h 尿标本留取注意事项 4. 碳酸钙 用途 ; 尿胆元, 尿卟啉测定 用量 :24h 尿 +5g 5. 福尔马林 用途 : 尿沉渣测定 用量 :100mL 尿 +0.3mL

40 七 血浆胰岛素 C 肽 1. 血浆胰岛素测定 (Plasma insulin ) 反映空腹状态下的胰岛素分泌能力, 推荐采用静脉血浆 正常范围 : 空腹血浆胰岛素 (FINS):5-20mU/L 1 型糖尿病患者 FINS 明显低于正常 2 型糖尿病患者 FINS 可以正常 升高或低于正常 许曼音主编, 糖尿病学 ( 第 2 版 )2012, 上海科学技术出版社

41 七 血浆胰岛素 C 肽 2. 胰岛素释放试验 (insulin releasing test ) -- 反映胰岛素分泌的储备能力 一般使用口服葡萄糖进行试验, 方法同 OGTT(4 点 ) 正常人 : 服糖后 分钟达到高峰, 为空腹的 5-10 倍, 餐后 2 小时明显下降,3 小时恢复到空腹水平

42 七 血浆胰岛素 C 肽 2. 胰岛素释放试验 (insulin releasing test) 1 型糖尿病患者胰岛 B 细胞分泌严重不足, 糖负荷后胰岛素分泌无增加或增加不明显, 高峰不超过空腹的 2-3 倍, 呈低平曲线 2 型糖尿病患者糖负荷后, 由于胰岛素抵抗导致胰岛代偿性过度分泌, 高峰超过空腹的 10 倍, 但高峰后移到餐后 2 小时或 3 小时, 餐后 3 小时的胰岛素水平明显高于空腹水平, 呈延迟曲线

43 七 血浆胰岛素 C 肽 3. 血浆 C 肽测定 (plasma C-peptide) 胰岛素 B 细胞每分泌一分子胰岛素, 同时释放一分子 C 肽, 所以, 检测血浆中的 C 肽水平可以反映机体分泌胰岛素的能力 4.C 肽释放试验 ( C-peptide releasing test) 方法和意义同胰岛素释放试验 胰岛素治疗患者查 C 肽 -- 对于已经使用胰岛素的患者, 测定血浆 C 肽水平才能反 映和评价胰岛 B 细胞分泌功能

44 八 胰岛素抗体 胰岛细胞抗体 (ICA) 胰岛素自身抗体 (IAA) 谷氨酸脱羧酶抗体 (GADA) 1 型糖尿病患者 貌似 2 型糖尿病尤其消瘦型糖尿病患者可查及 ICA,IAA,GADA 阳性, 需胰岛素治疗 正常人群 ICA 阳性率 0.5%,1 型糖尿病阳性率可达 50-80%, 随着病程延长可 逐渐降低 非糖尿病 ICA 阳性者, 随访过程中每年有 8% 发生 1 型糖尿病 总之,ICA 监测既可作为自身免疫病的标志, 又可作为 1 型糖尿病的超前诊断 依据 许曼音主编, 糖尿病学 ( 第 2 版 )2012, 上海科学技术出版社

45 糖尿病病人定期检查项目表 项目检查频率项目检查频率 糖化血红蛋白 3 个月一次四肢多普勒 6-12 个月一次 尿微量白蛋白 6 个月一次足部检查 每天自查, 专科医生检查 6-12 个月一次 生化 血脂 正常者 : 每年一次高血脂者 :3 个月一次 心电图 3-6 个月一次 眼底检查 6-12 个月一次体重指数每年 1-2 次 血压 高血压者 : 建议每天检查 正常者 : 至少每月一次 孙子林主编, 糖尿病自我管理技巧,2011, 江苏科学技术出版社

46 自我血糖监测方案 类别 血糖监测方案方案 1. 住院患者每天 4-7 次, 或根据病情及需要决定监测次数及时间 2. 生活方式干预者根据需要了解饮食和运动对血糖的影响 3. 使用口服降糖药者 4. 使用胰岛素治疗者 (1) 每周监测 2-4 次空腹和餐后血糖 (2) 就诊前一周内连续监测 3 天 ( 每天 7 点 ) (1) 使用基础胰岛素者注意监测空腹血糖, 根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 (2) 使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖, 空腹血糖 晚餐前胰岛素 ; 晚餐前血糖 早餐前胰岛素 (3) 使用餐时胰岛素者应监测餐后 2h 血糖或餐前血糖, 根据血糖结果调整上一餐前的胰岛素剂量 许曼音主编, 糖尿病学 ( 第 2 版 )2012, 上海科学技术出版社

47 中国 2 型糖尿病综合控制目标 项目目标值项目目标值 血糖 ( 毛细血管 ) 空腹 mmol/L 非空腹 <10.0mmol/L 胆固醇 (TC) <4.5mmol/L HbA 1c <7.0% 甘油三酯 (TG) <1.5mmol/L 血压 <140/80mmHg 高密度脂蛋白 体重指数 (BMI) <24kg/m 2 低密度脂蛋白 >1.0mmol/L( 男性 ) >1.3mmol/L( 女性 ) <2.6mmol/L( 未合并冠心病 ) <1.8mmol/L( 合并冠心病 ) 主动有氧运动 150min/ 周尿白蛋白排泌率 <30mg/d

中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 作者 : 中华医学会糖尿病学分会 作者单位 : 刊名 : 中华内分泌代谢杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism 年, 卷 ( 期 ): 2014,30(10) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_zhnfmdx201410020.aspx

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