弥漫性结缔组织病静脉注射甲强龙对患者血糖影响的临床观察

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芝抱秦
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1 甲泼尼龙琥珀酸钠静脉注射对弥漫性结缔组织病患者血糖的影响姚鸿陈立红梁冬宾高超李明子关键词弥漫性结缔组织病甲泼尼龙琥珀酸钠糖皮质激素血糖类固醇性糖尿病弥漫性结缔组织病是最常见的一类风湿性疾病, 包括系统性红斑狼疮类风湿关节炎多发性肌炎 / 皮肌炎系统性硬化症干燥综合征血管炎及混合性结缔组织病等多种疾病糖皮质激素具有抗炎抗过敏抗风湿及免疫抑制等作用, 被广泛应用于弥漫性结缔组织病的治疗中, 在急性期或危重期临床上常采用甲泼尼龙琥珀酸钠 ( 商品名甲强龙, 以下简称甲强龙 ) 静脉注射缓解病情而采用大剂量激素静脉注射常导致糖代谢紊乱, 血糖升高甚至发生类固醇性糖尿病本文通过对使用甲强龙静脉注射的弥漫性结缔组织病患者的血糖变化进行监测, 探讨甲强龙静脉注射对患者血糖影响以及类固醇性糖尿病发生的危险因素方法与结果报告如下 1 对象与方法 1.1 研究对象选取自 2006 年 7 月至 2009 年 8 月在北京市某三级甲等医院风湿免疫科住院治疗的无糖尿病病史的弥漫性结缔组织病患者 80 例男性 11 例女性 69 例, 年龄 13-83(40.1±16.4) 岁系统性红斑狼疮 61 例, 多发性肌炎 / 皮肌炎 6 例, 血管炎 5 例, 干燥综合征 3 例, 系统性硬化症 2 例, 类风湿关节炎成人 Still 病及混合性结缔组织病各 1 例病程 1 个月 -25 年体重指数 , (22.9±3.7) 有糖尿病家族史者 2 例静脉注射甲强龙之前有不规律激素使用史者 66 例静脉注射甲强龙期间同时服用其他可能影响血糖的药物 ( 如利尿剂倍他乐克等 ) 者 22 例, 患者自述食量增加者 29 例 1.2 研究方法药物使用遵照医嘱应用 0.9% 氯化钠加入甲强龙静脉注射, 其中甲强龙的剂量在 mg 之间所有患者输液的开始时间均为每日早上 7:30 至 8:00 之间, 平均 60 至 120min 输注完毕血糖监测方法在使用甲强龙静脉注射治疗前以及出院当天监测患者的空腹血糖, 采集患者晨起空腹状态下的静脉血, 采用实验室葡萄糖氧化酶法测定使用甲强龙静脉注射治疗期间的第一天第二天第三天监测患者的空腹早餐后 2h

2 中餐后 2h 晚餐后 2h 的血糖采用德国拜耳公司出品的拜安易快速血糖仪及其专用的拜安易血糖试纸测定末梢血血糖仪用前经检测符合使用标准统计学处理使用 SPSS12.0 软件对数据进行重复测量方差分析 X 2 检验及 Logistic 回归分析, 检验水准 α = 结果 2.1 本组患者血糖总体情况本组 80 例患者入院时空腹血糖为 mmol/l(5.06±0.98), 出院前空腹血糖 mmol/l(5.77±2.02) 入院时空腹血糖值 >7mmol/l 有 4 例, 出院前空腹血糖值 >7mmol/l 有 15 例, 经 X 2 检验差异有显著统计学意义 (X 2 = P<0.01), 提示甲强龙静脉注射治疗后患者发展成为类固醇性糖尿病的风险明显增加使用甲强龙静脉注射前三天血糖的变化见表 1 图 1 表 1 使用甲强龙静脉注射前三天血糖情况 n=80 mmol/l,x±s 时间空腹血糖早餐后 2h 血糖中餐后 2h 血糖晚餐后 2h 血糖第一天 5.79± ± ± ±3.70 第二天 5.84± ± ± ±3.26 第三天 5.52± ± ± ± 血糖值 10 9 mmol/l 时间图 1 患者血糖波动曲线

3 2.2 影响血糖升高的相关因素分析为了进一步分析影响患者血糖升高的因素, 以出院前空腹血糖是否大于 7mmol/l 为应变量, 以患者的年龄患病年限体重指数使用其它影响血糖的药物食量增加治疗前不规律的激素使用史甲强龙静脉注射剂量不同等为自变量进行 Logistic 回归分析, 结果见表 2 表 2 弥漫性结缔组织病患者血糖升高因素的 Logistic 分析 (n=80) 自变量 β OR 95%CI P 值年龄其它药物影响甲强龙注射剂量讨论糖皮质激素因其强大的抗炎作用及免疫抑制作用, 使其成为弥漫性结缔组织病中应用最多的药物之一, 并使此类疾病的治疗和预后有了明显的改善但是, 在发挥治疗作用的同时, 也不可避免的引起一些副作用, 血糖异常便是其中常见的情况之一了解血糖变化的规律, 对于治疗合理用药患者的健康教育都有重要的临床意义 3.1 血糖变化特点糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素, 其对糖代谢的干扰作用主要源于它对胰岛素降糖效应的拮抗 [1] 而本文所使用的药物( 甲强龙 ) 是一种中效的糖皮质激素, 其作用最强的阶段是在用药后 4 8h 故在每日清晨 7:30 8:00 静点 1 次的给药模式下, 患者的空腹血糖很少或基本不受影响, 而是以中餐后血糖升高为主由于血药浓度的逐渐下降, 晚餐后血糖较中餐后略有回落表 1 示, 患者应用甲强龙静脉注射,3d 空腹血糖均在正常范围内, 餐后血糖都均有不同程度升高图 1 示患者血糖变化呈山峰型, 峰值为中餐后 2h 血糖提示应用甲强龙静脉注射主要影响餐后血糖, 尤其是对中餐后 2h 血糖影响最大, 晚餐后 2h 血糖则略有回落而大量使用糖皮质激素就会导致糖耐量异常本研究结果发现, 出院前空腹血糖值 >7mmol/l15 例, 显著高于入院时的病例数 (P<0.01) 其主要机制有 :(1)

4 促进肝脏中的糖原异生 (2) 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用 (3) 糖皮质激素的异常升高增强了生长激素肾上腺素胰高糖素等其它升糖激素的作用 (4) 糖皮质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外, 近年来的研究更进一步揭示了其对胰岛功能还很可能有损害作用大量的糖皮质激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰岛素释放 [2,3] 3.2 类固醇性糖尿病风险增高的相关因素类固醇性糖尿病是指由于体内糖皮质激素 ( 内源性或外源性 ) 过多而导致的一种糖代谢紊乱, 属于继发性糖尿病范畴 [4] 表 2 结果显示, 影响患者血糖升高的因素有年龄 (OR=12.212) 其它药物的影响 (OR=6.759) 甲强龙静脉注射的剂量 (OR=8.320) 随年龄的增长, 人体 β - 细胞功能逐渐减弱, 加之糖皮质激素的作用, 导致糖代谢紊乱而诱发糖尿病有文献报道 : 原无糖尿病组患者在激素治疗中发生糖尿病者 80% 为年龄在 40 岁以上 [5] 糖皮质激素的剂量越大则发病几率越高文献报导, 长期应用糖皮质激素的患者糖尿病的发生率约为 10%-40% [6] 而使用甲基强的松龙日最大剂量组 (>160mg/d) 发生糖尿病的几率为最小剂量组 ( 80mg/d) 的 5 倍 ; 疗程 3 周组为 3 周组的 3.6 倍 [7] 本研究还提示, 在应用糖皮质激素治疗过程中, 同时服用其它的药物 ( 如噻嗪类利尿剂等 ) 也可影响血糖因弥漫性结缔组织病病情复杂, 可造成多脏器受累, 因此需要联合用药而噻嗪类利尿剂可使糖耐量降低血糖升高可能与抑制胰岛素原向胰岛素的转化有关 [8] 因此, 在治疗过程中, 其它药物对患者血糖的影响也不容忽视文献显示, 类固醇性糖尿病的发生还与糖尿病家族史肥胖饮食等因素相关 [9], 可能因本研究的样本量少, 未得到上述结论 3.3 本研究对护理工作的启示由于使用激素治疗弥漫性结缔组织病对血糖的上述影响, 在治疗期间护理人员应做好患者教育工作告诫患者不可暴饮暴食, 饮食要保持规律, 适当运动, 维持机体能量摄入与消耗的平衡治疗期间饮食方面避免或减少进食高血糖生成指数和高血糖生成负荷的食物, 尤其避免在饭后立即进食水果及餐间零食鼓励患者在餐后 1~2 小时进行适当的活动 ( 如快步走 ), 以促进餐后血糖的降低 [9] 密切监测患者血糖, 尤其是餐后血糖实施上述措施后血糖仍难以控制在理想水平的患者, 应遵医嘱使用降糖药物, 必要时注射胰岛素来控制血糖缓解症状

5 ( 本研究承蒙全科同仁在数据收集过程中所提供的帮助, 特此致谢!) 参考文献 [1] 付慧稳, 权学莲, 王金燕, 等. 糖皮质激素激发糖尿病血糖变化特点及综合防治的临床研究 [J]. 河北医药,2009,31(7): [2] Lunderen M,Buren J,Ruge T,et al.glucocorticoids downregulate glucose uptake capacity and insulin-signaling proteins in mental but not subcutaneans human adipocytes[j].j Clin Endocrinol Metal,2004,89: [3]Delaunay F, Khan A, Cintra A, et al. Pancreatic beat cells are important targets for the diabetogenic effects of glucocorticoids[j]. J Clin Invest,1997,100: [4] 陆蔚, 周健, 贾伟平, 等. 类固醇糖尿病患者动态血糖谱的特点及意义 [J]. 上海交通大学学报 ( 医学版 ),2007,27(7): [5] 于晓华. 类固醇性糖尿病及需长期激素治疗的糖尿病 42 例临床分析 [J]. 中国医学文摘内科学,2006,27(3): [6]DonihiAC, Raval D, Saul M, Prevalence and predictors of cortico-steroid-related Hyperglycemia in hospitalized patients [J].Endocr Pract,2006,12(4): [7] 邢小燕, 李光伟. 类固醇糖尿病的临床研究 [J]. 国外医学内分泌学分册,2003, 23(6): [8] 谢志红. 噻嗪类利尿剂与新发糖尿病 [J]. 国际心血管病杂志,2008,35(2): [9] 刘超, 孙敏. 类固醇激素与糖尿病及其临床问题 [J]. 实用糖尿病杂志,2006, 2(5): 5-6. [10] 李明子, 纪立农, 郑修霞, 等. 中等强度急性运动对于 2 型糖尿病餐后血糖的影响 [J]. 中国糖尿病杂志,1999, 7(5):302.