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1 口腔癌篩檢人力訓練計畫教材 國民健康局 委託 中華民國口腔顎面外科學會製作 96 年 11 月

2 編者 李曉屏洪敦杰陳百立陳宜君 陳遠謙陳信銘廖國安劉崇基 顏欽堉

3 引 言 口腔癌盛行於台灣 中國 東南亞 印度 中東等世界人口密集的地區, 有鑒於台灣口腔癌的發生率年年飆高, 死亡率在十大死因的排名逐年上升, 口腔癌對國人的健康威脅與日俱增 口腔癌的確是必須正視的重大衛生課題之ㄧ 為配合此一政策, 本會將民國九十六年訂定為 口腔癌防治教育年, 訂定早期發現早期治療的目標, 在此之前, 口腔癌及癌前病變防治教育人力的培訓是一刻不容緩之工作 現階段對於口腔癌與癌前病變之診斷分類與治療臨床與學界仍有數項歧異之處 藉由無數國內外學者在臨床與基礎醫學的研究, 對於口腔癌與癌前病變之診斷分類與治療臨床歧異之處漸漸取得部分共識, 值此口腔顎面外科學會接受國民健康局委託制定對口腔癌與癌前病變診斷與治療之導引 學會即著手整合國內各口腔外科機構群策群力, 共同針對此題目收集文獻 分析病例並參考各機構診治口腔癌與癌前病變之經驗, 起草制訂口腔癌與癌前病變的治療準則, 希望集眾人之力擬出對口腔癌與癌前病變迄今最多共識性的參考文獻 口腔癌與癌前病變診斷與治療指引以互動式文件模式呈現, 內容中若已有共識者將以共識呈現, 反之若無共識者或有爭議者將不列入或者並列方式呈現 本指引僅供臨床醫師進行診治時之参考, 並無強遵循的要求 臨床醫師進行診治時得參考本指引並依各病例之狀況予以擬定治療計畫為上 期待此指引可於國人對抗口腔癌變時有所助益 口腔顎面外科學會理事長

4 陳中和 目錄 : 口腔癌及癌前疾病之流行病學與防治現況口腔癌前疾病之分類診斷口腔癌前病變與狀態之治療口腔癌台灣地區口腔癌狀況及趨勢口腔癌之診斷與分類口腔癌之治療口腔癌術後照顧與追蹤口腔粘膜病變篩檢基本觀念與現場實技結論參考文獻

5 口腔癌及癌前疾病之流行病學與防治現況台灣地區檳榔嚼食現況 嚼食檳榔塊的歷史最早可回溯到一千多年前, 南史卷十五記載, 丹陽劉穆之嗜食檳榔塊, 沒錢買時則向親戚討食, 後來劉氏作官後也常以檳榔招待親友 在台灣嚼食檳榔的歷史, 可追溯到數百甚至數千年前, 當時的原住民即有嚼食檳榔塊的例子 明朝時, 漢人移民到台灣, 發現原住民嚼食檳榔塊, 入境隨俗, 因此檳榔塊也成為當時入藥 社交及送禮的重要物品 ; 日據時代, 日本人禁止種植及嚼食檳榔塊, 一直到台灣光復後, 檳榔才跟著恢復種植 迄今檳榔仍然是排灣族婚禮中不可或缺的禮品之一 在台灣地區的檳榔嚼食率方面, 根據葛應欽教授在 1991 年, 針對高雄市民所做的一項調查發現, 高雄市市民中有 9.8% 的男性及 1.6% 的女性有嚼食檳榔的習慣, 其中 50 歲以上 (17.0%) 教育程度較低 (17.0%) 勞工階級(24.4%) 已婚男性(15.3%) 有抽菸 (22.3%) 或喝酒 (24.8%) 習慣者, 都有較高比率的嚼食率 在原住民方面, 根據葛應欽教授在 1911 年的調查 15 歲以上之原住民, 發現有 46.5% 及 38.0% 的女性有嚼食檳榔的習慣 台灣地區之檳榔嚼食率與其他嚼食國家相較之下雖不算是最嚴重, 然檳榔嚼食者大多較集中於藍領階級 中老年男性 某些原住民族群等, 這使得這些特定族群暴露於相當高的口腔癌危險性, 檳榔防制似乎應於這些檳榔嚼食率高的族群開始著手 由於台灣地區的嚼食者每次嚼食一整顆, 其他地區則每次不到一顆的量, 由此推算台灣檳榔嚼食者之每日嚼食量遠高於其他國家地區, 因此雖然整體嚼食率不算高, 就量來說則高出許多 台灣地區檳榔嚼食現況與口腔癌前疾病之發生

6 嚼檳榔可引發的其他癌前病變, 還有使口腔黏膜顏色改變, 及表面變粗的白斑症 紅斑症, 和紅 白混雜的 斑狀白斑症 ( 或稱 紅白斑 ) 惟後兩者的致癌危險性遠高於前者, 如不幸罹患, 絕不可掉以輕心, 以致延誤就醫時間 另有一種嚼檳榔所引起之特別的癌前病變, 叫做 疣狀增生 這是口腔黏膜的山丘狀隆起, 表面高低不平, 範圍比疣狀癌較為侷限, 但同樣好發於頰黏膜或牙齦等最易受到嚼檳榔時的機械性刺激和化學性傷害的部位 嚼檳榔所引起的這些口腔黏膜疾病, 彼此間存在著錯綜複雜的關係, 益增正確治療的困難度 有關口腔檳榔癌與其癌前病變之間可能的演變關係 黏膜下纖維化為口腔黏膜下組織堆積大量膠原纖維, 血管變少並伴有表皮萎縮之病變, 它本身亦屬於口腔之癌前狀態 罹患者半數以上在頰黏膜 ( 臉頰內側 ) 部( 口蓋 ) 和臼齒後區下顎最後之大臼齒後方部位出現病變 黏膜下纖維化的發生在嚼檳榔者中甚至比口腔癌更高, 因此其重要性絕不亞於後者 罹者此病者幾乎 100% 皆有嚼檳榔的習慣 黏膜下纖維化至今還沒有真正可靠 有效之治療方法, 因此治療仍應以預防 ( 拒嚼檳榔 ) 為最重要 1 台灣地區檳榔嚼食現況與口腔癌之發生 嚼食檳榔與較高的口腔癌發生率有關, 臺灣地區的檳榔人口 ( 口腔癌的危險族群 ) 正不斷攀升, 口腔癌的發生率和死亡率也有增加的趨勢 ; 國人口腔癌的發生部位男性以舌癌及頰黏膜較高, 而女性則主唾液腺癌及舌癌, 且發生年齡主要以 50 至 60 歲為多 台灣地區口腔癌近年來已進入國人十大癌症死亡原因之一, 綜觀其發展狀況自 1981 年至 1997 年衛生署所公佈的癌症死亡率資料顯示, 男性之口咽癌每年死亡人數有升高的趨勢 1981 至 1990 年台灣各地區來之標準化死亡比 ( 台灣地區人口比例為調整對象 ), 以男性口咽癌而言, 較高的死亡率也都集中於中南部, 尤其是雲林縣 嘉義市及彰化縣 ; 女性口咽癌則是以台東縣 屏東縣及花蓮縣等南部及原住民較集中之社區為較高 ; 至於口腔癌部分也是相同的情況, 且原住民社區的女性有將近 2 倍的口腔癌及口咽癌死亡率, 這與原住原婦女較平地婦女有高出許多的檳榔嚼食率有關

7 口腔癌前疾病之分類診斷與治療 口腔癌前疾病之分類 2 癌前病變 (Precancerous lesion): 良性 ( 非惡性 ) 的組織形態改變, 臨床定義上, 病變是指有病理變化的疾病組織 但該等病變具較高惡性變異 (malignant transformation) 危險性 (Pindborg et al., 1997 WHO). 癌前狀態 (Precancerous condition): 屬於口腔病變, 狀態則為廣意的情形, 可以是一種疾病或病人的習慣, 不必定引發組織形態改變, 但具高危險性演變為癌前病變或與癌病有所關連 (Pindborg et al., 1997 WHO) 口腔癌前病變診斷與分類口腔白斑症 (Oral leukoplakia) 不能以臨床或病理特徵診斷為其它病變的一種白色斑塊或白斑, 該白斑所呈現的臨床或病理特徵無法診斷為任何一種特別病變 (Pindborg et al., 1997 WHO) 約有 3-6%(Neville et al., 1995; Silverman 1998; Cawson et al., 1998) 會有惡性變異, 其致病因素主要為菸 酒 紫外光輻射 微生物 其它長期慢性刺激等 (Neville et al., 1995; Silverman 1998; Cawson et al., 1998; Bouquot et al., 1994 ; Van Der Waal, et al., 1997; Scully 1995.) 依臨床表徵診斷可分為均勻型或非均勻型兩類 (Shafer and Waldron, 1961; Pindborg et al., 1963; Axéll et al., 1984) : 均勻型白斑 (Homogenous or thick leukoplakia): 呈均勻白色, 表面平滑或粗糙, 觸診感覺如皮革, 溝裂明顯且增多, 多為界限清楚, 依厚度可有厚均質白斑及薄均質白斑等差異

8 薄均勻型白斑 厚均勻型白斑 非均勻型白斑 (Nonhomogenous leukoplakia): 依表面徵象可再分為顆粒狀 (Granular L.) 或結節狀 (Nodular L.) 白斑 ; 紅 白色交雜而表面糜爛性之紅白斑症 (Erythroleukoplakia or speckled leukoplakia ), 其容易發生惡性變異 ; 以及疣狀白斑 (Verruciform L.), 其部份白斑病灶為外生性 (exophytic), 呈尖或鈍形凸起 增殖型疣狀白斑 (Proliferative Verrucous leukoplakia, PVL) 較少見, 可自一般的白斑持續增長蔓延, 或成疣狀外突, 並可能發生於不同部位之口腔黏膜 廣泛黏膜表面粗糙且凹凸不平, 後期可能向深部增長, 並侵入固有層 (lamina propria) (Pindborg et al., 1963, 1968; Bánóczy, 1977; Kramer et al., 1978; Silverman et al., 1984; Lind, 1987; Gupta et al., 1989; Schepman et al., 1998) 就上皮細胞變異 (dysplasia) 程度而言, 輕微 中等及嚴重退化的白斑其惡性轉變率可達 3%, 4%, and 43%(Burkhardt and Maerker, 4

9 1978) 雖然不同的論文就此惡性轉變率稍有不同, 但是上皮細胞 變異程度越嚴重者其惡性轉變率越高則為大多數學者所接受 (Sudbø et al., 2001a, 2002) 顆粒狀白斑 結節狀白斑 斑點白斑 紅白斑症 增殖型疣狀白斑 5

10 口腔紅斑症 (Oral erythroplakia) 臨床或組織病特徵皆未能予以診斷為任何一種病變的紅斑塊 必須以病理診斷為最後依據, 可能與白斑或早期口腔癌病灶同時存在 其致病因素不明, 一般認為與口腔癌致病因素相同 臨床特徵為黏膜呈均勻性 界限清楚或瀰漫性 表面絨毛狀且柔軟之紅色斑塊, 大部分的紅斑有嚴重上皮變異, 具較高惡性變異機率甚至病理診斷已是原位癌或侵襲癌 紅斑的惡性轉變率約為白斑症的 17 倍 (Shafer and Waldron, 1975) 臨床上可見有均勻紅斑 (uniformly red) 者, 亦有紅斑雜有白色結節型態者 (red with white nodule) 紅白斑 紅斑 6

11 口腔癌前狀態診斷與分類口腔黏膜下纖維化症 (Oral submucous fibrosis, OSF) 口腔黏膜呈疤痕慢性遞增現象, 為一種高度危險性的癌前狀態, 常與其他癌前病變或口腔癌併存 其致病因素在國內與嚼食檳榔關係密切 患者張口受限, 嚴重時最大開口度可能少於在 1-2 公分, 對辛辣食物極度敏感, 難忍口腔內灼熱感或刺痛 (Cox Sc et al., 1996), 口腔黏膜乾澀 顏色泛白或淡黃, 並可能出現小水疱 瘀斑等 口腔黏膜大致平滑, 但明顯缺乏彈性, 嚴重時可摸到有纖維化帶 (fibrotic band), 尤以頰黏膜 口蓋 上下唇黏膜等處為常見部位 ; 懸雍垂亦可能變形萎縮 在十七年期之回溯性研究中約 7.6% 病患出現惡性轉變 (Murti PR et al., 1985) 黏膜下纖維化分期 (Mathur et al., 1993 ; Bailor et al, 2005) 第一期 : 早期, 輕微白化, 張口不受限最大張口度 (Maximal Interincisal Opening, MIO) 男性 35~45 mm 女性 30~42 mm, 只有在攝取辛辣食物時有燒灼感 第二期 : 中度纖維化, 中度到嚴重白化, 張口下降減少 33%, 頰彈性亦下降, 即使無明顯刺激物仍有燒灼感, 可觸診到纖維化帶單側或雙側淋巴病變 第三期 : 嚴重纖維化, 嚴重燒灼感, 無法進行日常工作, 超過 60% 張口度的降低, 厚的纖維化帶, 頰黏膜潰瘍, 雙側淋巴病變 第一期黏膜下纖維化 7

12 第二期黏膜下纖維化 第三期黏膜下纖維化 口腔扁平苔癬 (Oral lichen planus) 多數學者專家認為此病變惡性變異機率低, 尤其是口內多發性病灶, 其惡性變異危險性極低 口腔扁平苔癬是否確實屬於癌前病變, 目前尚無一致定論, 故歸類於 doubtful lesions 患者大都為中年成人, 女性稍多 依照臨床表徵可分為數種型態 : 網狀型 (reticular form): 最常見, 特徵為出現許多交錯角質化條紋或條痕稱韋克漢氏紋 (Wickham s striae) 斑塊型(plaque form): 臨床上類似白斑, 多發性分布 萎縮型 (atropic form): 與網狀或潰爛行之變異型, 通常侵犯齒龈 潰爛型 (erosive form): 常為顆粒狀或紅斑化 水泡型 (bullour variant): 水泡型變異, 最少見, 水泡可從數釐米至公分, 通常維持短暫並遺下潰瘍 患者可能同時出現皮膚病灶 惡性轉變率約為 0%-5.6%(Rajentheran et al, 1999) 8

13 各類型之扁平苔癬 網狀型 斑塊型 萎縮型 潰爛型 水泡型 9

14 其它類癌前狀態 Sideropenic Dysphagia(Plummer-Vinson Syndrome) 其主要的致病原因為缺鐵性貧血, 造成上皮萎縮, 降低黏膜修復能力, 使的致癌基因較具侵犯性及上消化道區域易發生惡性病變, 另外如舌炎 口角炎及口腔燒灼症候群都是典型的症狀 Syphylitic Glossitis Xeroderma Pigmentosum 口腔癌前病變與狀態之治療口腔癌前病變與狀態之治療不但以診斷為依據, 並且是由診斷同時就開始治療了 初診斷時要先移除所有可能的致病因子, 如檳榔 煙 酒, 甚至念珠菌等微生物感染所造成的影響, 如果病變區持續存在就一定要做病理切片診斷 病理學圖像可能出現良性上皮增生角化等變化, 也可能發現有上皮變異 epithelial dysplasia, 甚至侵襲癌已形成 如果已是真正的口腔癌採取積極的治療是沒有爭議的, 如果臨床病灶不大, 可使用手術切除治療, 因此也有人建議在病灶有進行或退行性變化 (degeneration) 時才採取手術處理 長期密切的追蹤才是更重要的, 建議不論接受治療與否, 約每六個月至一年追蹤一次 ; 但如果是第三第四期白斑症可能需二至三個月追蹤一次, 觀察病變是否有變化 ( 尤其是不好的變化如流血 變厚變硬 出現紅斑 潰瘍以及新病灶等 ), 必要時再做切片檢查 ; 即使癌前病變痊癒或消失, 亦至少需觀察三年沒有復發後才可以不必再追蹤 傳統手術治療或雷射手術切除白斑症, 臨床上統計約有 0-20% 的惡性變異 (Hansen et al 1985, Silverman et al 1997), 部分學者建議所有的白斑症癌前病變包括未出現 epithelial dysplasia 者都應做切除治療, 以減少誤診的機會 如果病理學圖像只是 mild dysplasia 或無 dysplasia 變化, 是否積極治療需參考臨床表現 ; 如果是 moderate or severe dysplasia 等更嚴重的病變, 應採取積極的治 10

15 療 如病灶範圍廣 多發性或復發性的第三, 四期白斑症最好將所有有 dysplasia 的病變處都切除 (Neville et al., 1995; Silverman 1998; Cawson et al., 1998); 發生於口底 舌側與舌腹面者, 即使病理學圖像並無 dysplasia, 仍建議積極治療 此外, 非抽煙非嚼檳榔者一旦出現白斑症等要更積極治療 ; 當然如果是年輕的患者也應做積極的治療, 患者年紀大或病灶太大等治療時則要考慮手術的傷害性 病人身體抵抗力與生活品質的問題 口腔癌前病變之切除治療除了傳統的手術切除之外, 還有冷凍手術 cryosurgery,co2 雷射手術及 PDT(photodynamic therapy) 則是最近發展的方法 此外, 利用化學藥物如 bleomycine 維他命 A 酸以及抗氧化劑治療癌前病變, 希望藉此中止癌化過程, 甚至使上皮分化回復正常, 其缺點是須長期持續使用, 一停藥 carcinogenesis 會繼續進行, 長期使用的高額花費及其所衍生出來的副作用, 例如 retinoid 的皮膚乾 口角炎 結膜炎 三酸甘油酯上升等 傳統手術切除口腔白斑病變仍是目前最常用的方法, 一般切除的深度約 4-5 mm, 安全邊緣約 3-5mm 的正常口腔黏膜 傳統手術好處是可切下完整的病變組織做病理檢查, 缺點是如果是較大的病變切除, 手術傷害性大, 傷口癒合易收縮有疤痕形成, 有張口受限與美觀的問題要考量, 因此口腔外科醫師會考慮以植皮的方式補救, 常用的有 transposition of local mucosa flaps free mucosal grafts 以及 skin grafts 但是植皮處有遮掩早期復發病變的隱憂 白斑症與 epithelial dysplasia 都是屬於上皮內的變化, 理論上選擇性移除這部分的組織是最好的預防性治療, 冷凍手術與 CO2- 雷射手術能治療表淺的組織, 尤其在需要廣氾切除病灶時是治療的另外選擇, 但注意使用此二類手術治療前一定要先做切片檢查 冷凍手術操作簡易, 病人可不用住院, 原理是利用極低溫使病變區組織壞死, 但缺點是無法以視覺觀察手術的深度, 在移除病變組織時沒有穩定的療效, 而且沒有標本做術後病理檢查, 術後兩週常有疼痛與水腫等症狀, 此法現已不考慮使用 (Sako et, 1972 ; Bekke et al 1979; Congloff et al 1980) 利用電刀切除也有類似的問題 發展 CO2 雷射手術之後, 治療白斑症的另一選擇已不 11

16 再考慮冷凍手術了 CO2 雷射的原理在於波長 10600nm 之雷射光被細胞內的水分子吸收後, 水由液態變氣態破壞細胞膜, 細胞內外成份溫度上升, 最後造成細胞死亡 操作上利用雷射光將病變組織切除或氣化 (evaporation), 患者多不須住院, 以局部麻醉即可, 術後三週左右傷口較脆弱, 要小心照顧 若是病情嚴重須採用全身麻醉者, 要注意將氣管內管以 reflective metal tape 或濕紗布覆蓋, 預防雷射光不小心掃到 由於組織加溫可將直徑小於 0.5mm 的血管封閉 (seal), 減少流血, 手術視野較佳, 但切下的標本周圍難免有一些受損, 可能影響病理判讀, 因此一直無法完全取代傳統手術 在大範圍病變切除時,CO2 雷射手術傷口不須縫合, 癒合較佳, 只有少許傷口收縮, 降低疾病治療的傷害, 有些臨床醫師則考慮將手術分成多次小範圍切除 (Chiesa et al 1993; Roodenburg et al 1991; Horch et al 1986) PDT 是一種實驗性治療生長較表淺的初級口腔癌與口腔癌前病變的方法, 原理是讓患者先服用光感性藥劑 (photosensitizer) 如 Photofrin 一段時間 (48 小時 ), 理論上 Photofrin 會選擇性地停留在病變組織, 再利用適合波長的雷射光照射病變區使其活化, 活化之 Photofrin 與氧作用可傷害細胞, 造成迅速缺血性壞死 (rapid ischemic necrosis), 因此缺氧的病變組織療效不好 術後切片檢查可觀察到 dysplasia 的嚴重度減輕 然而缺點是治療時間長 藥物停留在病變區的比例沒有想像中高 ( 病變區 / 正常區不超過 3/1) 皮膚光敏感性長達數月以及有皮膚乾燥 氾紅 癢等副作用 雖然已經發展出副作用低的新藥 ALA (aminolaevulinic acid), 但大而笨重 不易操作又昂貴的 dye lasers 使得 PDT 的研究仍局限於少數醫學中心 PDT 治療後傷口癒合甚佳, 對許多表淺的病例 ( 如 dysplasia 與原位癌 ) 是簡單有效的治療方法, 但對嚴重侵襲癌則效果不佳 (Burkey et al; 1996; Chen et al 2005) 12

17 口腔癌 口腔癌為發生在口腔部位之惡性腫瘤的總稱, 可出現在口腔的任何部位, 包括唇 舌 口底 頰黏膜 齒齦 口蓋 上顎竇及顎骨 從組織學上區分, 包括鱗狀細胞癌, 疣狀癌, 肉瘤, 惡性黑色素瘤等 ; 其中以鱗狀細胞癌佔絕大多數 另外有些全身性之癌症亦有可能轉移至口腔, 包括消化道癌症 前列腺癌 乳癌 肝癌 肺癌 甲狀腺癌等 口腔癌若不能早期發現, 早期治療, 其致病率及致死率均相當高 台灣地區口腔癌狀況及趨勢 嚼食檳榔與較高的口腔癌發生率有關, 臺灣地區的檳榔人口 ( 口腔癌的危險族群 ) 正不斷攀升, 口腔癌的發生率和死亡率也有增加的趨勢 ; 國人口腔癌的發生部位男性以舌癌及頰黏膜較高, 而女性則主唾液腺癌及舌癌, 且發生年齡主要以 50 至 60 歲為多 台灣地區口腔癌近年來已進入國人十大癌症死亡原因之, 綜觀其發展狀況自 1981 年至 1997 年衛生署所公佈的癌症死亡率資料顯示, 男性之口咽癌每年死亡人數有升高的趨勢 1981 至 1990 年台灣各地區來之標準化死亡比 ( 台灣地區人口比例為調整對象 ), 以男性口咽癌而言, 較高的死亡率也都集中於中南部, 尤其是雲林縣 嘉義市及彰化縣 ; 女性口咽癌則是以台東縣 屏東縣及花蓮縣等南部及原住民較集中之社區為較高 ; 至於口腔癌部分也是相同的情況, 且原住民社區的女性有將近 2 倍的口腔癌及口咽癌死亡率, 這與原住原婦女較平地婦女有高出許多的檳榔嚼食率有關 衛生署國民健康局民國 93 年最新癌症登記資料和 95 年死因統計, 十年內台灣每年罹患口腔癌的人數從 1 千 7 百位增加為 4 千 7 百位, 成長 160%; 死亡人數則從約 1 千位增加為 2 千 2 百位, 成長 110%, 也是目前國內癌症中, 成長最快速之癌症 雖然目前國內的口腔醫療與衛教雖已漸進入開發國家之林, 但遺憾的是大部份的口腔癌新病例都遲至中期或末期症狀出現後才尋求醫治, 此時常因癌病變之擴散而導致治療效果不佳 且口腔癌發 13

18 病時期多數於青壯年期, 對國家社會而言所蒙受之損失, 不可謂 不大 男性 女性 每十萬人口年齡標準化發生率 發生年代 台灣地區口腔癌 * 年齡標準化發生率之長期趨勢, 依性別分, 年 ( 包括 ICD-O-FT T-140-T-141, T-143-T-146, T-148-T-149) 口腔癌之診斷分類與期別判讀口腔癌早期會出現之症狀包含口內發生持續長大之腫塊, 或長時間不癒合之傷口以及頸部可觸摸到不明原因之腫塊 尤其是口內原本就具有癌前病變之高危險群, 包括紅班 白斑 疣狀增生或先前已有口腔癌病史合併區域性癌化現象者, 遇到上述之情況更需特別當心 口腔癌之臨床評估理學檢查 : 當患者就診時, 應先進行以下理學檢查來診視病灶, 來評估腫瘤大小, 特性 延伸之範圍 侵犯程度及包含有無侵犯頸部淋巴結腫大等用以判讀腫瘤大小之期別 理學檢查包括視診 問診 觸診 : 問診 生活習性 : 是否有抽煙 喝酒 嚼食檳榔等習慣 家族病史 : 家族中是否有人得過癌症 最近是否感覺吞嚥困難, 或嚼食困難 最近是否有喉嚨痛與聲音吵啞的情形, 且症狀無法緩解 口內有無感覺粗糙的表面 14

19 口內是否有對食物或碰觸較敏感的部位 口內是否有長期性的潰瘍無法痊癒 口內是否有易出血的地方視診 注意顏面及頸部之對稱性, 有無腫脹, 開口程度大小觸診 注意顏面及頸部之對稱性, 有無腫脹, 開口程度大小 檢查以下位置頰黏膜 上下唇 牙齦 舌頭 口底 軟硬顎 口咽部等等, 看看是否有顏色的改變或外觀的不平滑, 測量其大小並加以記錄 放射學檢查 : 平面影像如全顎攝影 (panorex) 可觀察顎骨是否受腫瘤侵犯, 電腦斷層或核磁共振檢查 : 用以判斷口腔癌侵犯之深度 範圍, 有無影響周圍重要之器官組織 尤其在判讀是否有頸部淋巴結轉移上更是重要, 所以電腦斷層或核磁共振檢查對於擬定手術與放射線治療之計劃不可或缺 核子醫學骨骼掃瞄 : 用來判斷口腔癌是否有骨骼侵犯或轉移 腹部超音波 : 檢查口腔癌是否有發生肝臟轉移之情形 正子造影 : 近年發展偵測腫瘤之檢查, 其利用腫瘤細胞之代謝率比正常細胞為高之特性, 來探測腫瘤之有無, 其偵測腫瘤之敏感度較高, 在傳統無法判讀是否已轉移之小病灶或遠端轉移等方面有其價值 正子攝影 : 頸部轉移 15

20 核磁共振攝影 : 腫瘤侵犯 全顎攝影 : 腫瘤顎骨侵犯 電腦斷層 : 頸部轉移病理檢查 : 在治療前應先確立診斷, 而切片檢查為為確立腫瘤性質之最主要診斷依據, 若無病理檢查之證實不可貿然進行治療, 因為不管任何一種型態之治療均會對於病患產生不同程度之傷害 病理檢查的進行通常有切片檢查 (incisional biopsy) 及超音波導引下細針抽吸術細胞學檢察 ( sonoguide fine needle aspiration FNA cytology) 黏膜染色檢查 : 使用甲基藍或乙烯藍染色檢查 (toluidine or methylene blue stain): 對於細胞活動度較高區域會有顯示之效果, 可用於臨床上困難判斷之區域或者於大範圍篩檢時使用 ( 如下圖 ) 16

21 口腔黏膜病變試劑 口內潰瘍腫塊 甲基藍染色後之腫塊 3. 口腔癌之可能保健方法為何? 遠離所有之危險因子, 包括煙 酒 檳榔, 以及養成良好之生活習慣並定期進行口腔篩檢, 為預防口腔癌之不二法門 4. 口腔癌之危險因子與可能分子病理變異為何? 口腔癌之危險因子有煙 酒 檳榔, 暴露在這些危險因子當中, 漸漸會產生上皮細胞之變化, 如下圖 之後便產生癌前病變與區域性癌化之現象, 隨時時間增長轉變稱口腔癌 17

22 口腔癌之分類絕大部分口腔癌為鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma): 依組織學型態可分為高度分化型 (well differentiated), 中度分化型 (moderately differentiated) 與低度分化型 (poor differentiated), 鱗狀細胞癌會藉由網狀內皮系統進行頭頸部淋巴轉移, 故評估鱗狀細胞癌時應仔細檢查是否有頭頸部淋巴轉移 次為疣狀細胞癌 (Verrucous carcinoma): 為一種生長進程緩慢, 細胞分化良好之腫瘤, 易發生於頰黏膜 對於放射線敏感性不理想, 極少淋巴轉移且易產生異化性轉變 (anaplastic transformation), 治療上以手術切除為佳 除此之外惡性腫瘤的分類有 :Basaloid squamous cell carcinoma, Sarcomatoid squamous cell carcinoma, Adenoid squamous cell carcinoma,papillary squamous cell carcinoma 若按照區域來分, 按照解剖的定義口腔癌包括口腔及口咽部 ( 前以口腔 下以喉咽為界線 ) 任何一部份發生癌症 口腔包括的部位有唇 頰黏膜 ( 唇和臉頰的內襯 ) 牙齒 舌頭下方的口腔底部 前三分之二的舌頭 口腔頂部的前面部分 ( 硬顎 ) 牙 18

23 齦及智齒後方的小區域 口咽部則包含了後三分之一的舌頭 軟 顎 扁桃腺及喉嚨後壁 硬腭鱗狀細胞癌 舌鱗狀細胞癌 頰黏膜鱗狀細胞癌 19

24 後臼齒區鱗狀細胞癌 下唇鱗狀細胞癌 上齒齦鱗狀細胞癌 20

25 口腔癌之分期根據美國癌症醫學會 2002 年第六版的分期方式 (American Joint Committee on Cancer, AJCC Manual for staging of cancer, 6th edition, 2002), 在腫瘤大小方面分為 : Tx : 原發腫瘤情況不明 T0 : 無原發腫瘤 Tis :carcinoma in situ 原位癌 T1 : 原發腫瘤直徑小於 2 公分 T2 : 原發腫瘤直徑大於 2 公分但小於 4 公分 T3 : 原發腫瘤直徑大於 4 公分 T4 : 原發腫瘤侵犯到週遭其他組織, 例如 : 顏面皮膚, 顏面骨 T4a: 原發腫瘤侵犯到週遭其他組織但仍可以手術切除乾淨, 如侵犯到上顎竇或顏面皮膚 T4b: 原發腫瘤侵犯到週遭其他組織且無法手術切除乾淨, 例如侵犯到顱底或內頸動脈 在頸部淋巴結轉移方面可分為 : Nx: 頸部淋巴結轉移狀況不明或無法評估 N0: 沒有頸部淋巴結轉移 N1: 在原發腫瘤同側有單一顆轉移的淋巴結且直徑小於 3 公分 N2a: 在原發腫瘤同側有單一顆轉移的淋巴結且直徑大於 3 公分, 但小於 6 公分 N2b: 在原發腫瘤同側有多顆轉移的淋巴結且直徑小於 6 公分 N2c: 在原發腫瘤對側或兩側均有一或多顆轉移的淋巴結且直徑, 小於 6 公分 N3: 有直徑大於 6 公分的轉移的淋巴結 在遠端轉移方面可分為 : Mx: 遠端情形無法評估 21

26 M0: 無遠端轉移情形 M1: 出現遠端轉移 分期亦可分為零期 (Stage 0) Tis, N0, M0 第一期 (Stage I) T1, N0, M0 第二期 (Stage II) T2, N0, M0 第三期 (Stage III ) T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 第四期 A 段 (Stage IVA) T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4a, N0, M0 T4a, N1, M0 T4a, N2, M0 第四期 B 段 (Stage IVB ) Any T, N3, M0 T4b, any N, M0 第四期 C 段 (Stage IVC) Any T, any N, M1 22

27 口腔癌之治療 1. 外科治療 : 手術切除是治療口腔癌最重要的步驟, 依期數的不同而有不同程度的切除 : A. 原位癌 : 只做病變處切除 B. 第一期 : 只做病變處切除, 視病情需要, 加做頸部淋巴結切除 C. 第二期 : 病變處及上頸部淋巴結切除 D. 第三期 : 廣泛病變處切除及頸部廓清術 E. 第四期 : 大範圍切除病變處及頸部廓清術, 可能包括臉部皮膚, 或部分上 下顎骨 2. 放射治療 : 除了少數例外, 放射治療可用於不同大小的口腔癌, 對於小的局限性腫瘤, 手術切除及放射治療都是一有效的療法, 但需要考慮到病人的年齡, 對於手術或放射治療的意願及容忍性 對於第三及第四期的病人, 則視情形可能需要合併手術及放射治療 手術後如有危險因素, 如 : 手術切口邊緣仍有殘存腫瘤細胞 淋巴結轉移 ( 二粒以上 ) 淋巴結膜外侵犯 神經周圍或淋巴血管侵犯者, 需行手術後放射治療 放射治療技術 : 放射治療時需要利用面具及模具或其它輔助固定病人頭頸部, 製作鉛塊及驗證片 且病患在行放射治療前都要會診牙科或口腔顎面外科醫師, 評估牙齒及牙齦的狀況, 如有厲害的牙齦疾病或蛀牙, 則在治療前要先治療或拔牙, 拔牙後要等齒槽傷口完全復原後才可開始放射治療, 好的牙齒或可以修補的牙齒不一定要拔 氟膠及牙托的使用及注意口腔衛生, 可以使牙齒保持健康 3. 化學藥物治療 : 綜合多個研究系列顯示 : 手術前或手術後的化學治療可能可以減少部分遠隔轉移, 增加少許病人的存活 但是對於頭頸癌而言, 局部控制是最重要的 ; 目前有研究發現放射合併化學治療 23

28 對於晚期頭頸癌 ( 第三 四期 ), 可增加局部控制率 顯著增加病人的存活率 不適或不能手術切除的腫瘤應考慮放射合併化學治療 至於原本可以完全手術切除的腫瘤, 手術前的化學治療並不能改善局部控制或增加病人的存活率 因此可以手術切除的腫瘤不建議給手術前的化學治療 由於新近化學治療藥物的進步, 遠隔轉移的病人應可考慮化學治療或是參加化學治療的臨床試療 4. 其他 : 免疫療法 基因療法, 或其他生物調適製劑療法尚未成熟, 仍在研究階段 口腔癌的預後病患的年齡 腫瘤大小及深度 淋巴侵犯與遠端轉移等, 將影響口腔癌的預後 評估之方式則是依據病理組織切片報告之結果, 包含下列各項 腫瘤是否為侵入型, 安全範圍是否足夠 惡性細胞是否為中度或未分化之細胞 惡性細胞有無侵犯神經周圍 有淋巴或全身轉移者口腔癌之治癒率 第一期五年存活率 :80% 以上 第二期五年存活率 :60-70% 以上 第三期五年存活率 :40-50% 左右 第四期五年存活率 : 低於 20-30% 但是在台灣, 有六至七成左右的口腔癌患者, 是屬於第三期或第四期時, 才來醫院求診 口腔癌手術治療的後遺症 張口受限 咀嚼困難 ( 切除部份牙齒 齒槽骨或上下顎骨 ) 吞嚥功能受損 味覺消失 ( 切除部份舌頭或軟顎 ) 食物或口水自嘴角滲漏 ( 切除嘴角 ) 24

29 口腔癌術後照顧包含維持呼吸道通暢 傷口照護 傷口疼痛處理 口腔清潔 營養照護與治療後之重建維持呼吸道通暢 避免血塊與痰液阻塞 氣切照護 翻身拍背 清除痰液 - 溼化與訓練咳嗽能力 避免感染傷口照護 以優碘 生理食鹽水 雙氧水和消毒紗布等換藥 用消毒藥水清洗傷口, 可直接把藥水倒在傷口上洗, 然後以鉗子夾起棉花球沾藥水, 從傷口中間由內向外抹洗;亦可把藥水注入已拔去針頭的針筒中, 直接把藥水對準傷口注射, 藉注射的壓力除去污物及細菌, 也可避免摩擦傷口;接著再以消毒棉花棒沾滿優碘, 由內向傷口外圍消毒 當皮瓣在口腔內時, 對於口腔護理更應慎重, 因為黏液及血塊的聚積, 會提供細菌滋長的環境, 維持良好的口腔衛生, 不僅可預防傷口感染, 亦可消除口腔內不好的氣味傷口疼痛處理 定時服用止痛藥 學習自我評估疼痛程度 若發生突發性疼痛, 須按醫師指示立即服用適當藥物 勿讓疼痛影響生活品質 - 睡眠口腔清潔 進食後或睡覺前, 以軟毛牙刷或沖牙機清洗口腔 使用漱口水及口腔藥膏, 以減少口腔炎及傷口潰爛的機會 25

30 加強術後口腔張口練習, 以避免牙關緊閉的可能 多喝水以增加口腔濕潤度 ( 應避免飲用含糖或酒精刺激性的飲料 ) 少吃甜食 粗糙性食物 ( 如芭樂 甘蔗 ) 油炸或其他刺激性食物 勿用手指或牙籤清除口腔或牙縫穢物, 以防感染 定期做口腔健康檢查營養照護 過渡時期可使用鼻胃管灌食 採少量多餐原則, 每天約 6-8 餐次 儘量採用質地軟較易吞嚥的食物, 如蒸蛋 豆腐 魚肉 絞肉或嫩葉 瓜類等 若口腔有傷口則要注意食物的溫度不宜太燙, 以免引起疼痛及傷口潰爛, 並以溫 冷食物為宜, 也應避免刺激性的調味品, 如辣椒 胡椒鹽等 在米麵食烹調方面, 宜採用半流質食物為主, 如鹹稀飯 麵條 ( 細麵 麵線 ) 餛飩等均可合適的點心如蒸蛋 布丁 豆花 牛奶麥片 芝麻糊或冰淇淋等, 水果部分可食用質地軟且酸度低的水果, 如木瓜 香瓜或以果泥或果汁的方式進食 若仍有咀嚼上的困難, 則需採用全流質的供應方式, 即使用果汁機將前述食物打成類似濃湯狀來飲用, 只要喝的份量足夠, 亦可獲得適當充足的營養 定時測量體重口腔癌治療後重建 修補顏面及口腔粘膜軟組織的缺損 重建顎骨的缺損 咀嚼功能的重建 : 假牙製作或口腔植體治療 攝食機能恢復 物理復健治療 : 張口運動練習 語言治療與肢體肌肉的復健等等 26

31 說話清晰度的改變 顏面表情肌部分喪失 外觀明顯改變 社交生活上的影響. 放射性治療之後遺症 疲倦 皮膚反應 口腔乾燥 味覺改變 牙關緊閉 張口困難 放射性骨壞死 5. 化學療法之後遺症 骨髓抑制 : 白血球下降 紅血球下降 血小板下降 口腔潰瘍 噁心 嘔吐 腹瀉 便秘 口腔癌治療後常見的病變口腔局部病變 : 齲齒 牙周病 齒源性感染 口腔粘膜病變 牙髓炎 口腔腫瘤復發 全身性疾病 : 腸胃道疾病 糖尿病 高血壓 血液疾病 腦中風 肝腎疾病 呼吸道疾病 治療所引起之惡性腫瘤 口腔癌病友口腔之照護維持口腔清潔 : 氟化物塗布 義齒保養與維護 口臭之消除 口腔乾燥之防止 口腔疼痛之減輕 口腔出血之防止 咀嚼攝食訓練 : 牙齦及頰部之按摩 口腔周圍肌肉 咀嚼肌及 舌部之運動 言語復健訓練 27

32 口腔癌之追蹤術後應定期追蹤至少五年, 定期的追蹤檢查, 獲得早期及完整的健康資訊, 是預防口腔癌發生或復發及提高其治癒率最有效的方法, 罹患口腔癌的病患, 除原發腫瘤部位可能復發或發生遠端轉移外, 在其他上消化呼吸道部位亦可能出現癌化病變, 定期追蹤的模式, 可受到病患選擇治療的方式 相關併發症的發生 不同復健治療的需要及口腔癌的預後因子而加以調整修正 身體檢查 ( 完整的頭頸部理學檢查 ) 第一年 : 每 1-3 個月第二年 : 每 2-4 個月第三至五年 : 每 4-6 個月第五年以後 : 每 6-12 個月胸部 X 光攝影 : 每年至少一次甲狀腺激素 (TSH) 檢查若有接受放射線治療, 每 6-12 個月安排追蹤檢查 28

33 口腔粘膜病變篩檢基本觀念與現場實技 ( 韓良俊著 行政院衛生署口腔醫學委員會主任委員 ) 口腔癌篩檢的合理性, 篩檢要找的相關病變在口腔癌的自然史中是無症狀且又侷限的 ( 因此值得努力去早期發現 ), 開始時常為 PML(potential malignant lesions), 如白斑 ( 含紅白斑 ), 紅斑 黏膜下纖維化 疣狀增生等 這些病變可由簡單一定步驟的口腔檢查法找出後經由習慣介入 飲食介入以及必要時的外科性處置可使其消退或清除 篩檢之分類 : (1) 一般民眾型篩檢 ( population screening), 不宜以此作口腔癌篩檢 (cost-effectiveness 不明 ) (2) 標靶型篩檢 (targeting screening), 以高危險群為標的,( 如 35 歲以上之檳榔 煙及酒使用者 ), 有人不出來接受篩檢 --- 困難點配合其他健康問題篩檢則參加率較佳 (3) 機會型篩檢 (opportunistic screening), 在診所或醫院看診時對未懷疑之病變做篩檢, 合理且符合成本效益, 值得在每一牙科診所或其他科診所進行 ( 對口腔軟組織 ), 需多費很短的時間 (3-4 分鐘 ), 可達到早期發現 ( 達到 downstaging ) 篩檢基本原則, 要篩檢的對象係屬重要的健康問題, 其自然歷程是已知的已有可行的 實証的介入方法有適當 可行的診斷方法 ( 或 Test) 該篩檢所需經費與其他保健費可達成平衡或費用合理 口腔癌篩檢的潛在好處 : 減低死亡率, 減少侵犯性腫瘤之發生, 改善個別患者之預後, 接受早期治療者其病痛可減少, 篩選高危險群並獲得介入機會, 對陰性個案有安慰作用, 節省醫療資源及社會成本 口腔癌篩檢的潛在缺失 : 找出末期已無法治癒個案對部分病患可能反增其受苦程度, 有些無進展可于觀察即可之癌前病變反而可能造成不必要之治療, 對偽陽個案造成心理傷害, 對某些陰性個案反而加強其不良生活習慣, 需考慮所需費用 口腔篩檢操作的基本要件 : 適當的可視性 (adequate visiblity)(1) 適當的可近性 (adequate access) -- 如自然開口 開口度夠大 排開身體組織 (2 mirror tecnique)(2) 適當的照明 (adequate light)-- 隨時調整光源, 以免被光線遮住, 亦可使用頭燈 (3) 視野無 29

34 多餘的血液或其他液體 -- 可用棉花代替抽吸器 助手需受過適當訓練, 可操作燈光並協助紀錄檢查單及問卷 口腔癌篩檢須準備器械及物品 折疊式牙科檢查椅, 附無影燈 ( 或頭燈 ) 口鏡 ( 每一位受檢者使用 2 枝口鏡 two mirrors technique) 棉花棒 可棄式手套 ( 最好為單包裝者 ) 牙科鑷子 ( 非每一位受檢者皆需要 ) 面紙 篩檢紀錄單 (special sheet) 問卷全口部位篩檢操作實技 / 步驟 1. 引導受檢者躺好, 並調好照明 2. 簡要地進行問診 ( 有無不舒服 / 疼痛部位及 ABC 使用情形等等 ) 及視診 ( 頸部 / 顏面區之腫塊, 必要時加上觸診 ) 3. 右頰黏膜 上下頰側牙齦及口腔前庭黏膜 ( 頭輕微向右 ) 4. 上唇黏膜, 加上顎前區齒唇側牙齦 / 口腔前庭黏膜 ( 頭回正前方 ) 5. 下唇黏膜, 加下顎前齒唇側牙齦 / 口腔前庭黏膜 6. 左側頰黏膜, 加上 下頰側牙齦 / 口腔前庭黏膜 ( 頭輕微向左 ) 7. 硬腭 / 軟腭黏膜, 加上顎舌側牙齦 / 齒槽黏膜 ( 頭回正前方 ) 8. 懸壅垂 ( 令發 啊 聲 )/ 口咽後壁 側璧黏膜 9. 舌背面 ( 舌申直 ) 10. 舌右側緣 ( 舌尖舔左嘴角 ) 11. 舌左側緣 ( 舌尖舔右嘴角 ) 12. 舌腹面 / 口底 ( 舌尖抵腭部後方 ), 加下顎舌側牙齦 / 齒槽黏膜 30

35 口腔檢查操作 檢查頰黏膜 檢查下唇 檢查上唇 31

36 檢查牙齦舌側 檢查牙齦頰側 檢查上腭 檢查口底 32

37 檢查舌部 33

38 結論 對於口腔癌的防治 診斷, 基層醫療單位及牙醫界扮演著重要的角色, 但在某些偏遠地區常因無法早期診斷, 而喪失早期治療的契機 因此口腔衛生教育的宣導, 早期檢查, 早期診斷, 早期治療, 才可以提升防治口腔癌的成效 34

39 --- 參考文獻 --- Abbey LM, Kaugars GE, Gunsolley JC, Burns JC, Page DG, Svirsky JA, and others. Intraexaminer and interexaminer reliability in the diagnosis of oral epithelial dysplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 80: Abbey LM, Kaugars GE, Gunsolley JC, Burns JC, Page DG, Svirsky JA, and others. The effect of clinical information on the histopathologic diagnosis of oral epithelial dysplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85:74-7. American Cancer Society. Update January 1992: the American Cancer Society guidelines for the cancer-related checkup. CA Cancer J Clin 1992; 42:44-5. Amsel Z, Strawitz JG, Engstrom PF. The dentist as a referral source of first episode head and neck cancer patients. J Am Dent Assoc 1983; 106: Axell T. Occurrence of leukoplakia and some other oral white lesions among 20,333 adult Swedish people. Community Dent Oral Epidemiol 1987; 15: Banoczy J. Follow-up studies in oral leukoplakia. J Maxillofac Surg 1977; 5: Bouquot JE, Gorlin RJ. Leukoplakia, lichen planus, and other oral keratoses in 23,616 white Americans over the age of 35 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: Bouquot JE, Whitaker SB: Oral leukoplakia-rationale for diagnosis and prognosis of its clinical subtypes or phases. Quint Int 1994; 25: Callery CD, Spiro RH, Strong EW. Changing trends in the management of squamous carcinoma of the tongue. Am J Surg 1984; 148: Cawson RA, Binnie WH, Speight PM, et al: Tumors of the oral 35

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44 備註 :

45 備註 :