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4 在我国流行病学特点 沿海和中部 > 内地 各年龄发病, 高峰 岁, 单峰 HD 比例 < 欧美 NHL 中滤泡型比例很低 T 细胞约占 34%, 远高于欧美, 接近日本 淋巴母细胞淋巴瘤 / 白血病较多 原发咽淋巴环伴消化道受累较多 临床死亡率约 1.5/10 万人

5 PET-CT PET-CT 是在细胞和分子水平反映生理与病理特点的功能分子影像主设备 PET 的基础上, 与在组织水平上反映生理和病理解剖结构变化的影像设备 CT 有机地结合在一起, 实现了 PET 图像与 CT 影像的同机融合, 产生了 1+1>2 的效应, 能够提供更为精确的解剖定位和准确的定性, 具有很高的灵敏度 特异度及准确性

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7 18F-FDG PET-CT 显像原理示意图 18F-FDG 是天然葡萄糖的类似物, 二者的生物学行为极为相似, 均能在葡萄糖转运蛋白的作用下通过细胞膜, 进入细胞内, 并在已糖激酶的作用下发生磷酸化反应, 分别产生 6- 磷酸葡萄糖 (G-6-P) 和 6- 磷酸脱氧葡萄糖 (18F-DG- 6-P) 其中 G-6-P 可进一步参与三羧酸循环, 最终代谢为 H2O 和 CO2; 而 18F-DG-6-P 由于空间构像不同, 不能继续代谢, 最终 降落 于细胞内

8 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤中的应用 诊断 临床分期 - 再分期 疗效评价

9 诊断指标 PET( 功能代谢学指标 ): SUV( 标准摄取值 ) MTV( 肿瘤代谢体积 ) TLG( 病灶糖酵解总量 ) SUL(lean body mass) CT( 解剖形态学指标 ): 大小 形态 密度等

10 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤诊断中的优势 与 CT 相比,PET-CT 灵敏度与特异度更高

11 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤诊断中的优势 Kwee Schaefer 等报道

12 SUV 值 SUV(standard uptake value),fdg 的标准化摄取值, 是描述病灶摄取放射性多少的指标它是一个相对量, 是病灶处对放射性药物的摄取与全身平均摄取之比 计算公式 : SUV= 病灶比活度 (MBq/g) 显像剂注射剂量 (MBq)/ 体重 (g)

13 SUV 值 绝大部分淋巴瘤细胞代谢较活跃, 对 FDG 有较高亲和力, 其摄取水平与病理类型相关, 研究表明其 SUV 值越高, 肿瘤侵袭性越强 Lapela 指出未经治疗的 NHL 患者 SUV 值与病变的病理类型相关马林峰等亦证实 HL 与 NHL B 细胞性 NHK 与 NK/T 细胞性 NHL 有差异, 侵袭性 NHL 要远高于惰性 NHL HL 戴娜等研究表明 :1-2 级滤泡性恶性淋巴瘤和 3-4 级滤泡性恶性淋巴瘤的 SUV 值 max 分别为 5.26±1.70 和 9.54±5.092 (F=5.196,P<0.05) 高度恶性淋巴瘤的 SUV 值较低度恶性淋巴瘤明显增高

14 淋巴瘤组织类型与 FDG 摄取情况

15 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤应用中的不足 不足 : 一些低度恶性淋巴瘤, 如慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL) 淋巴结边缘区淋巴瘤 (MZL) 及一些周围性 T 细胞淋巴瘤 (PTCL) 可出现 FDG 假阴性的表现

16 患者女,68 岁发现右颈肿物半年, 变化不明显右颈部肿物切检, 病理 : 慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞白血病

17 恶性淋巴瘤的 PET-CT 图像表现 均一病变不伴坏死的 ( 代谢增高的 ) 淋巴结 弥漫或散在分布的全身淋巴结病变 脾脏肿大及脾内病变 常为无破坏性的结外侵犯 侵入性的生长常不造成邻近胃肠管道或血管的阻塞 ( 肿瘤柔软性 ) 其它恶性肿瘤罕见的肾皮质病变

18 右腹股沟切检 : 考虑为滤泡型淋巴瘤 Ⅱ 级

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24 患者女,73 岁, 腹痛腹胀就诊 MIP 图示全身多发异常放射性浓聚影, 断层显示为鼻咽部 脾脏 回盲部腹膜后及髂脉区淋巴结侵犯, PET-CT 诊断为恶性淋巴瘤经活检病理确诊为弥漫大 B 细胞性淋巴瘤

25 患者女,61 岁,CT 显示近胃窦胃壁小弯侧可见一局限外突肿物影, 边界尚溥,PET 显示异常放射性浓聚,SUV 值 13.4, 经病理确诊为胃弥漫大 B 细胞型淋巴瘤

26 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤中的应用 诊断 临床分期 再分期 疗效评价

27 恶性淋巴瘤临床分期

28 恶性淋巴瘤临床分期

29 恶性淋巴瘤临床分期

30 传统检查在恶性淋巴瘤临床分期中的缺陷 根据病变 / 淋巴结的形态和大小决定 对于结外病变的判断能力不足 评估能力受扫描区域或部位的限制

31 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤临床分期中的优势 PET-CT 为全身的解剖与功能显像技术, 通过一次检查可 同时发现全身脏器及多个部位的淋巴结及结外病变, 从 而获得更为准确的临床分期

32 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤临床分期中的优势 PET-CT 显像可比常规检查发现更多病灶及骨髓浸润, 为 临床分期提供依据, 指导临床进行有目的的活检穿刺, 提高穿刺的准确性及活检的阳性率 骨髓浸润及纵隔淋巴结是决定分期的重要因素, 常规影 像学检查均不能很好的探测骨髓病变的情况

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34 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤临床分期中的优势 PET 可替代部分淋巴瘤骨髓活检 : HL DLBCL( 弥漫大 B 细胞淋巴瘤 ) --PET 阳性可以确定为进展期, 不需进行骨髓活检 --PET 阴性考虑骨髓活检 其他病理类型仍需进行骨髓活检

35 患者男,29 岁, 左颈部肿物切检病理 : 混合细胞性 HL 图示为骨髓浸润

36 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤中的应用 --- 临床分期 FDG-PET 在霍奇金淋巴瘤与非霍奇金患者分期中的真阳性率和假阳性率

37 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤中的应用 --- 临床分期 分期 ---- 指在治疗之前对病情做出的评估 陈成成等对 63 例淋巴瘤患者行治疗前的 PET-CT 显像与常规影像学检查 (CT) 分期对比如下 : 其中仅 19 例分期一致, 另 44 例 PET-CT 分期发生改变, 均系分期上调, 其原因包括 PET-CT 发现骨髓浸润 肾包块 肺内沿支气管束分布斑片并软组织结节 多区域淋巴结受累 腹腔内多发脏器受累

38 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤中的应用 --- 再分期 再分期 --- 指在治疗之后对治疗效果得出的评价 通过再分期可使 PET 显像证实为临床缓解期患者避免不必要的再治疗 通过再分期可重新制定治疗方案 对于淋巴瘤骨髓浸润的诊断可提供有价值的信息

39 患者女,41 岁, 左臀部肿物就诊 PET-CT 显示除臀部病灶外, 腹腔多发侵犯经活检病理确诊为弥漫大 B 细胞性淋把瘤

40 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤中的应用 诊断 临床分期 再分期 疗效评价

41 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤中的应用 --- 疗效评价 主要是针对恶性淋巴瘤治疗前后病灶形态 代谢的变化来评价治疗效果 治疗前 治疗后 患者女,45 岁, 左颈部肿物切检病理为滤泡性淋巴瘤上方为治疗前, 下方为化疗 6 周期后

42 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤中的应用 --- 疗效评价 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤疗效评价中的争议 : 采取哪种评价标准? 如何正确解读 PET-CT 结果? 选取哪个时间点更好体现疗效? 应如何选定中期 PET-CT 检查的时机? 中期评效可否指导后结治疗的更改? 几个周期后最适宜进行说评效检查? 化疗间期的时间点? 未次化疗后时间点?

43 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤治疗效果的标准 发表于 1999 年, 基于 CT 和骨髓活检结果制定的标准 (IWG 标准 ) 发表于 2007 年, 加入免疫组化, 流式细胞检查和 PET 的修订指南 (IHP 标准 ) ---- 由于 PET 的应用, 不确定的完全反应 (CRu) 取消 ----PET 的可靠性目前只在弥漫大 B 细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤中得到证实 ----Deauville 标准主要用于霍奇金淋巴瘤的评价

44 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤治疗效果的标准 IWG 标准 (1999) 缺点 无法区分肿瘤残留抑或纤维化 不同观察者之间及同一观察者多次观察的差异 Cru 的解读容易发生歧义 没有针对骨髓及结外病灶的评价标准 某些推荐的检查技术不再应用

45 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤治疗效果的标准 研究热点 :PERCIST 标准 2009 年 Wahl Richard L 在回顾 WHO RECIST 实体瘤治疗疗效评价标准及 EORTC 等标准基础上, 结合 18F-FDG PET-CT 在肿瘤治疗效果预测和评价研究的大量数据后, 提出实体瘤疗效 PET 评估标准 1.0 版本 (RECIST1.0 标准 ) RECIST1.0 标准适应于对 18F-FDG 摄取的实体肿瘤, 恶性淋巴瘤是否适合此标准? 尚需大量临床资料验证 在评价肿瘤治疗疗效, 尤其是靶向治疗上提供更为客观的依据, 对于推动个性化治疗具有重要的价值

46 PET-CT 显像在恶性淋巴瘤治疗效果的标准 修订后的非霍奇金淋巴瘤治疗反应评价标准加入 PET 后 (IHP 标准 )

47 PET-CT 图像的解读 半定量法 ( SUVmax)---SUV 值 目测法视觉判断法 (IHP 标准 ) 5 分法 (Deauville 标准 )

48 PET-CT 图像的解读 目视法的主要问题 一致率较低

49 PET-CT 图像的解读 Deauville 标准 Deauville 标准 (5 分法 ) 在中期 PET-CT 判读中的应用越来越多, 理论上该方法能够更真实地反映中期 PET-CT 的价值和局限性 在 2013 年 Lugano 国际淋巴瘤会议上, 在 淋巴瘤疗效评估修订工作计划 初期报告中得到肯定, 也被 2003 年 HL 之 NCCN 指南所推荐

50 PET-CT 图像的解读 半定量法优点 : SUVmax 的变化反映了肿瘤的动态代谢 半定量标准有助于个体化判断疗效 与视觉判断法 / 五分类法相比减少了假阳性的几率 解读的一致性和重复性较高缺点 : 需要强制性的基线 PET 检查 对于 PET 操作标准化的要求提高 对于基线 SUVmax 较小的病灶, 有可能带来假阳性

51 PET-CT 图像的解读 部分淋巴瘤治疗后评估疗效的 PET-CT 图像的解读 单独目测法可以判断, 没有必要进行半定量分析 需注意以下几点 : 中等以上大小 ( 如直径 2cm) 的淋巴瘤残留灶 治疗后新发现肺内结节者 肝 脾内病灶 骨 ( 髓 ) 浸润

52 PET-CT 图像的解读 中等以上大小 ( 如直径 2cm) 的淋巴瘤残留灶, 无论位于哪个部位, 只要呈现弥漫性的强度低于或等于纵隔血池本底的轻度 FDG 摄取, 都应该认为残留灶阴性 反之, 呈现弥漫性或局灶性的强度高于纵隔本底的病灶, 都应该认为淋巴瘤残留 这种弥漫性的轻度摄取通常与治疗后少量巨噬细胞浸润的炎症反应有关, 而不是淋巴瘤残留, 可能会在化疗结束后持续数周

53 PET-CT 图像的解读 对于治疗前无淋巴瘤肺浸润的患者 如果 CT 扫描发现肺部新发现 1.5cm( 大于等于常规 PET 或 PET-CT 空间分辨率的 2 倍 ) 以上 FDG 摄取高于纵隔血池放射性强度的结节, 仅仅考虑为淋巴瘤可疑灶 对于新出现的小于 1.5cm 的肺内结节, 由于部分容积效应影响无法评估其放射性强度, 因此不能排除淋巴瘤 以往无淋巴瘤肺内浸润征象的患者, 如果其他部分淋巴瘤病灶均证实为 CR, 无论新发肺部结节的大小及 FDG 摄取程度, 都应该认为淋巴瘤阴性, 这是肺内感染或炎性病灶的典型表现

54 PET-CT 图像的解读 对于肝 脾内病灶 如果其 FDG 摄取 > 或 = 肝 脾, 为阳性, 反之阴性 脾脏弥漫性高摄取, 高于正常肝脏, 除非患者近期内使用过细胞刺激因子类药物, 否则应考虑为淋巴瘤弥漫浸润 ( 使用细胞刺激因子类的药物至少 10 天内, 脾脏可以呈现弥漫性摄取增高 )

55 PET-CT 图像的解读 明显的 ( 多 ) 局灶性骨 ( 髓 ) 高摄取灶应该理解为淋巴瘤阳性 骨髓弥漫性高摄取, 甚至高于肝脏, 通常是因为治疗后的骨髓增生, 不能误诊为弥漫性骨髓受累 PET 阴性不能排除轻 中度骨髓受累 因此, 采用骨髓活检作为评价骨髓是否受累的判断标准 PET 可替代部分患者骨髓活检

56 PET-CT 图像的解读 淋巴瘤治疗期间评估疗效的 PET-CT 图像的解读 治疗期间的 PET 显像的意义在于其提供的影响患者治疗方案或预后的信息 单独采用目测法阅读 PET 图像, 不同的阅片者之间会带来意见分歧 一些阅片者更注重治疗后肿瘤区残余灶的 FDG 摄取, 而另一些阅片者可能会注意病灶的 FDG 摄取的变化 推荐采用 SUV 半定量分析, 提供更统一 更准确的评估 时间安排应该尽可能靠近后半程 ( 比如 4 天内 ), 例如, 在 21 天为一个治疗周期的第 天, 或者 14 天为一个治疗周期的第 天

57 PET-CT 图像的解读 PET 假阳性的主要原因 化疗 / 放疗后的坏死 / 炎症反应 化疗间隔 : 至少 3 周 ( 最佳 6-8 周 ) 放疗间隔 :8-12 周 造血因子的骨髓刺激 增生的胸腺组织 某些摄取 FDG 的良性疾病 免疫细胞的影响 不规范的操作和图像的解读

58 PET-CT 评估淋巴瘤治疗效果 --- 时间选择 临床上治疗后的 1-2 周病灶会因水肿而略有增大 ; 判断疗效往往需要 1 个月或更长时间, 并受坏死和纤维化的干扰 为了减少这种可能影响 PET 结果的现象出现, 推荐 PET 检查组化疗间隔 : 至少 3 周 ( 最佳 6-8 周 ) 放疗间隔 :8-12 周 如果肿瘤细胞对化疗有效, 其葡萄糖代谢可以在 6-72 小时内明显降低, 可以早期判断治疗效果, 所以利用 18F-FDG 进行疗效判断可能更准确

59 关于在淋巴瘤化疗中期 PET-CT 检查的应用 支持意见 没有理由无视敏感性和特异性更高的检查手段 部分患者的治疗策略有可能发生改变 对于单独应用化疗的早期淋巴瘤患者具有一定的意义 对于预后评价有较高的价值 反对意见 缺乏足够可信的证据 对于评估标准和评价时间点存在争议 较低的阳性率 较重的经济负担

60 关于在淋巴瘤化疗中期 PET-CT 检查的应用 初步研究表明, 如果 PET 很早表现为阴性, 则患者长期缓解的可能性很大, 所以早期评估比治疗后评估具有更好的预后价值 PET-CT 在 DLBCL 和 HL 治疗中期和治疗后疗效评价中的价值已经相对比较明确, 其阴性预测值 (NPV) 达到 85-90%, 而阳性预测值 (PPV) 即假阳性率低则通常非常低 研究显示,PET-CT 对 HL 再分期的准确率达 95.9%, 而且效价比非常高, 仅占 HL 治疗总费用的 1% 左右 德国 HD15 研究结果显示, 治疗后 PET-CT 的应用使部分患者避免了对残留灶的放疗

61 关于在淋巴瘤化疗中期 PET-CT 检查的应用 中期 PET-CT 应该设定在多少个治疗周期后? 部分研究认为 2 个周期后的 PET-CT(PET2) 即可体现治疗效果和评估预后 也有研究结果持相对观点, 尤其是对于 DLBCL, 如果因为 PET2 阳性而更改治疗方案, 会导致更多患者接受疗效较差的二线治疗方案 目前,PET2 对于 HL 的疗效评估的价值得到普遍认可 但是对于其他类型淋巴瘤, 尤其是 DLBCL,3-4 周期后的 PET-CT (PET3/PET4) 更被认同

62 治疗前 治疗后 患者男,67 岁, 左颈部肿物切检病理为弥漫大 B 细胞淋巴瘤上方为治疗前, 下方为化疗 4 周期后中期 PET-CT 检查

63 套细胞淋巴瘤 ( 治疗前 4 周期 化疗结束 1 个月 化疗结束 1 年 )

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67 关于在淋巴瘤化疗中期 PET-CT 检查的应用

68 关于在淋巴瘤化疗中期 PET-CT 检查的应用 中期 PET-CT 在 DLBCL 的应用 (SAKK38/37)

69 关于在淋巴瘤化疗中期 PET-CT 检查的应用 可否依据中期 PET-CT 结果更改治疗方案? 在 HL 基本持肯定结论, 均被 NCCN 和 ESMO 指南所采纳 对于 DLBCL, 目前非常有力的询证医学依据尚有限 -- 美国 NCCN 指南也仅建议对 Ⅲ Ⅳ 期的 DLBCL 患者在化疗 4 周期后根据 PET-CT 检查结果修订下一步治疗策略, 但是同时也建议在更改治疗方案前尽可能进行活检 -- 在 2012 年新修订的欧洲肿瘤内科学 (ESMO)DLBCL 指南中, 建议对老年患者可根据化疗 4 周期后的 PET-CT 结果调整后续治疗, 结果为阴性, 化疗可减为 6 个周期

70 18F-FDG PET 在淋巴瘤中的应用推荐 HL DLBCL 滤泡性淋巴瘤或套细胞淋巴瘤等通常能摄取 FDG 的淋巴瘤, 其治疗前的 PET 检查不是必须的, 但却是强烈推荐的 --- 因为治疗前 PPET 可以帮助更好的判断治疗后 PET 结果 另外一些 FDG 摄取变异较大的淋巴瘤亚型, 当采用 PET 来评估治疗结果时, 则治疗前的 PET 检查是必需的, 治疗前 PET 显像均为阳性时, 方能采用 PET 进行这些类型淋巴瘤的疗效评估包括 DLBCL 外的其它侵袭性 NHL( 如 T 细胞淋巴瘤 ) 滤泡性淋巴瘤以外的所有惰性 NHL( 如结外伴淋巴组织粘膜相关性边缘区淋巴瘤 ) 和小淋巴细胞性淋巴瘤

71 18F-FDG PET 在淋巴瘤中的应用推荐

72 小结 PET-CT 在恶性淋巴瘤临床分期及再分期中优势明显 PET 可以代替 HL 及部分 DLBCL 的骨髓活检 5 分法作为解读 PET 标准 中期 PET 对 HL 有提示预后和指导后续治疗价值 根据中期 PET 调整 DLBCL 后续治疗方案有待于进一步临床研究

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