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1 財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 會 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL.7, NO 年 09 月 25 日 雙 月 刊 發 行 人 : 院 長 蘇 主 惠 編 輯 : 臺 安 醫 院 藥 劑 科 臨 床 藥 學 組 本 期 摘 要 壹 藥 品 異 動 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 參 專 題 ( 一 ) 藥 物 不 良 反 應 病 例 報 告 肆 專 題 ( 二 ) 抗 生 素 和 全 靜 脈 營 養 輸 注 液 的 相 容 性 問 題 伍 藥 物 諮 詢 Q & A 壹 藥 品 異 動 更 換 廠 牌 者 學 名 舊 商 品 名 新 商 品 名 醫 令 代 碼 新 廠 商 / 外 型 1. Crotamiton Eurax Ulex lotion EULE 杏 輝 藥 品 / 白 色 30ml 瓶 裝, 中 文 品 名 悠 力 素 ( ) 更 換 劑 量 者 學 名 原 商 品 名 新 商 品 名 新 代 碼 新 廠 商 / 外 型 Urocit-K OURO1 10 meq per Tab 1. Potassium citrate Urocit-K 5 meq per Tab MISSION / 淺 黃 色 橢 圓 形 藥 錠 有 MISSION 及 610 刻 痕 新 增 臨 採 藥 品 商 品 名 代 碼 學 名 / 成 分 藥 廠 / 藥 商 藥 理 分 類 / 適 應 症 備 註 1 Joyla EJOY Aluminium hydrochloride, 杏 輝 藥 品 Antiseptic & antiperspirant hexachlorophane 2 Solian OSOL Amisulpride Sanofi-synthelabo Antipsychotic 3 Fucidin OFUC Sod. fucidate 禾 利 行 Antibiotic DC 正 式 品 項 :[OBUS] Buscopan 10mg Tab, [OMIND] Minidiab 5mg Tab DC 臨 採 品 項 :[OXEN2] Xenical 21`s/box 貳 健 保 用 藥 規 定 新 增 及 修 訂 條 文 (1) 抗 微 生 物 劑 用 藥 ( 起 施 行 ) 醫 師 得 按 下 列 病 情 及 診 斷 於 進 行 微 生 物 培 養 及 藥 物 敏 感 試 驗 後 直 接 使 用 第 一 線 以 外 抗 微 生 物 製 劑, 惟 若 微 生 物 培 養 證 明 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 有 效, 應 考 慮 改 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 經 感 染 症 專 科 醫 師 會 診, 確 認 有 感 染 症 需 使 用 者 ( 申 報 費 用 時 需 檢 附 會 診 紀 錄 及 相 關 之 病 歷 資 料 )(86/10/1) (2) 消 化 性 潰 瘍 用 藥 ( 起 實 施 ) 1. 使 用 於 治 療 活 動 性 (active) 或 癒 合 中 (healing) 之 消 化 性 潰 瘍 及 逆 流 性 食 道 炎 2. 瘢 痕 期 (scar stage) 之 消 化 性 潰 瘍 復 發 預 防, 其 劑 量 依 照 醫 理 減 量 使 用 1

2 3. 消 化 性 潰 瘍 及 逆 流 性 食 道 炎 符 合 洛 杉 磯 食 道 炎 分 級 表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備 註 )Grade A 或 Grade B 者, 欲 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 其 使 用 期 間 以 四 個 月 為 限, 申 報 費 用 時 需 檢 附 四 個 月 內 有 效 之 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 報 告, 其 針 劑 限 使 用 於 消 化 道 出 血 不 能 口 服 之 病 人 急 性 期 替 代 療 法 4. 經 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查, 診 斷 為 重 度 逆 流 性 食 道 炎, 且 符 合 洛 杉 磯 食 道 炎 分 級 表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備 註 )Grade C 或 Grade D 者, 得 經 消 化 系 專 科 醫 師 之 確 認 後 可 長 期 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 一 年 另 外, 下 列 病 患 得 比 照 辦 理 : 胃 切 除 手 術 縫 接 處 產 生 之 潰 瘍 ; 經 消 化 系 專 科 醫 師 重 覆 多 次 ( 三 次 以 上 ) 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 確 認 屬 難 治 癒 性 之 潰 瘍 經 診 斷 確 定 為 Zollinger-Ellision 症 候 群 之 病 患, 得 長 期 使 用 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 而 不 受 一 年 之 限 制 5. 需 使 用 NSAIDs 而 曾 經 上 消 化 道 內 視 鏡 或 X 光 攝 影 證 實 有 過 潰 瘍, 得 於 使 用 NSAIDs 期 間 內, 經 消 化 系 專 科 醫 師 之 確 認 後 可 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 6. 對 於 症 狀 擬 似 逆 流 性 食 道 炎 之 患 者, 但 其 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 無 異 常, 若 欲 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 則 需 檢 附 其 他 相 關 檢 查 ( 如 24 小 時 ph 監 測 ) 的 結 果 7. 消 化 性 潰 瘍 穿 孔 病 人 經 手 術 證 實 者, 且 所 施 手 術 僅 為 單 純 縫 合, 未 作 胃 酸 抑 制 相 關 手 術 者, 可 檢 附 手 術 記 錄 或 病 理 檢 驗 報 告, 申 請 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 但 以 四 個 月 內 為 限, 如 須 繼 續 使 用, 仍 請 檢 附 胃 鏡 檢 查 或 上 腸 胃 道 X 光 檢 查 四 個 月 內 有 效 報 告 影 本 8. 嚴 重 外 傷 大 手 術 腦 手 術 嚴 重 燙 傷 休 克 嚴 重 胰 臟 炎 及 急 性 腦 中 風 者 為 預 防 壓 力 性 潰 瘍, 得 使 用 消 化 性 潰 瘍 藥 品 此 類 藥 物 之 針 劑 限 使 用 於 不 能 口 服 之 前 述 病 患 短 期 替 代 療 法 9. 消 化 性 潰 瘍 病 患 得 進 行 初 次 幽 門 螺 旋 桿 菌 消 除 治 療, 使 用 時 須 檢 附 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 報 告 並 註 明 初 次 治 療 10. 幽 門 螺 旋 桿 菌 之 消 除 治 療 療 程 以 二 週 為 原 則, 特 殊 病 例 需 延 長 治 療 或 再 次 治 療, 須 檢 附 相 關 檢 驗 報 告 說 明 理 由 11. 下 列 病 患 若 因 長 期 服 用 NSAID 而 需 使 用 前 列 腺 素 劑 ( 如 misoprostol), 得 免 附 胃 鏡 報 告, 惟 需 事 前 報 准 後 使 用 : Ⅰ. 紅 斑 性 狼 瘡 ; Ⅱ. 五 十 歲 以 上 罹 患 類 風 濕 性 關 節 炎 或 僵 直 性 脊 椎 炎 之 病 患 備 註 : 醫 療 院 所 使 用 單 價 新 台 幣 四 元 ( 含 ) 以 下 之 消 化 性 潰 瘍 用 藥 時, 得 由 醫 師 視 病 情 決 定 是 否 需 要 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 參 專 題 ( 一 ) 藥 物 不 良 反 應 病 例 報 告 李 鴻 欽 主 任 病 例 1. 服 用 Atorvastatin, Esomeprazole 和 Clarithromycin 產 生 交 互 作 用 導 致 心 臟 房 室 傳 導 阻 斷 之 病 例 報 告 前 言 : Atorvastatin(Lipitor ) 是 為 HMG-CoA 還 原 酶 的 抑 制 劑, 屬 statins 類 藥 物, 臨 床 上 用 來 治 療 高 血 脂 症 (hyperlipidemia), 尤 其 是 膽 固 醇 或 三 酸 甘 油 脂 過 高 若 干 研 究 也 指 出 statins 類 藥 物 用 在 冠 狀 動 脈 症 候 群 的 病 人 中, 可 大 大 的 降 低 發 生 心 肌 缺 血 或 中 風 的 事 件, 而 且 死 亡 的 危 險 性 也 明 顯 地 的 降 低 然 而 使 用 statins 類 藥 物 也 有 若 干 不 良 的 反 應, 包 括 : 約 有 2-6% 的 患 者 會 產 生 肌 肉 疼 痛 (myalgias), 約 有 1-6% 的 患 者 會 報 怨 胃 腸 不 舒 服, 約 有 2-12% 的 患 者 會 出 現 中 樞 神 經 抑 制 的 現 象, 另 有 2-11% 的 患 者 其 血 清 中 氨 基 轉 移 酵 素 (amino-transferase enzymes) 的 濃 度 會 2

3 上 升 一 般 產 生 這 些 不 良 反 應 的 患 者, 通 常 只 要 降 低 劑 量, 中 斷 服 藥 或 停 藥 後, 即 可 回 復 治 療 前 的 狀 況 而 沒 有 後 遺 症 使 用 statins 類 藥 物 產 生 較 為 嚴 重 的 副 作 用 當 屬 橫 紋 肌 溶 解 (rhabdomyolysis, RML) 了, 會 產 生 RML 主 要 和 其 作 用 機 轉 有 關 : 概 降 低 膽 固 醇 的 合 成, 會 造 成 細 胞 膜 缺 陷, 或 減 少 粒 腺 體 產 生 adenosine triphosphate, 促 使 細 胞 能 量 不 足 而 產 生 肌 病 (myopathy), 嚴 重 甚 至 可 能 造 成 橫 紋 肌 溶 解 及 引 發 急 性 腎 衰 竭 過 去 文 獻 曾 報 導 單 獨 使 用 statins 藥 物 發 生 RML 的 機 率 不 高 ( 約 為 0.04~0.2%), 但 若 併 服 其 他 藥 物 一 起 治 療 則 風 險 性 亦 隨 之 加 大 到 2%(10 倍 ) 以 上 會 和 statins 類 藥 物 引 起 交 互 作 用 甚 至 發 生 RML 不 良 反 應 的 藥 物, 主 要 在 於 改 變 了 statin 在 人 體 內 的 bioavailability 和 ( 或 ) clearance, 而 致 使 HMG-CoA 蓄 積 至 產 生 中 毒 的 地 步 ; 另 外 干 擾 cytochrome P450 細 胞 色 素 活 動 的 藥 物 亦 會 影 響 到 人 體 肝 臟 對 statin 藥 物 的 代 謝 (statins 藥 物 是 經 由 CYP3A4 isoenzyme 代 謝 ) 目 前 已 知 如 :macrolide antibiotics, azole 類 抗 黴 菌 藥 物,cyclosporine, fibric acid 類 及 niacin 等, 這 些 藥 品 會 抑 制 CYP3A4 的 代 謝 及 ( 或 ) 影 響 statin 藥 物 的 運 送, 而 增 加 RML 不 良 反 應 的 危 險 性 以 下 為 一 關 於 服 用 atorvastatin 與 其 他 一 些 藥 物 而 產 生 交 互 作 用 的 病 例 報 告 病 例 報 告 : 主 述 : 一 位 51 歲 的 白 種 婦 人 因 體 弱, 胸 痛, 呼 吸 短 促, 且 幾 乎 暈 厥 而 被 送 到 急 診 室 急 救 當 時 她 的 心 電 圖 顯 示 心 跳 緩 慢 (bradycardia, ~40 下 / 分 ) 且 為 三 度 的 心 臟 房 室 傳 導 阻 斷 (third-degree atrioventricular heart block) 過 去 病 史 : 她 有 高 血 脂 症 (hyperlipidemia) 逆 流 性 食 道 炎 (esophageal reflux disease) 及 三 十 年 的 吸 煙 史 用 藥 記 錄 :conjugate estrogen 0.625mg/d (> 5y) atorvastatin 10mg/d (> 1y) esomeprazole 20mg/d (6-8 wk) clarithromycin 500mg/bid (2d, 3 doses) famotidine 10-20mg/d as needed (> 1y) 未 曾 服 用 其 他 中 草 藥, 吃 藥 時 也 沒 以 葡 萄 柚 汁 或 其 他 果 汁 飲 用 病 人 敘 述 6 週 前 因 胃 痛 而 開 始 併 服 esomeprazole, 結 果 就 開 始 感 覺 易 累, 輕 微 胸 痛, 有 時 呼 吸 短 促 兩 天 前 因 呼 吸 症 狀 及 發 燒 而 服 用 clarithromycin, 除 此 外 並 無 其 他 用 藥 或 作 息 改 變 生 命 跡 象 :BP 108/48 mm Hg, T 37.1, RR 20 breaths/min HR 40 beats/min(irregular), 沒 有 水 腫 檢 驗 數 據 :Na 135mEq/L, K 3.9 meq/l, Cl 108 meq/l, CO 2 29 meq/l, BUN 9mg/dL, Scr 0.8mg/dL, Glu 108 mg/dl, Ca 8.8mg/dL, PO4 4.5mg/dL, Mg 1.8mEq/L, Albumin 4.6g/dL, CK 7348U/L, CK-MB 186.6U/L, C.B.C. normal 診 斷 : 橫 紋 肌 溶 解 導 致 次 發 性 房 室 傳 導 阻 斷 (Atrioventricular block secondary to rhabdomyolysis) 病 況 處 置 : 1. 停 止 先 前 服 用 的 藥 物 並 住 院 治 療 2. 裝 置 暫 時 性 的 pacemaker 3. 隨 後 即 IV electrolyte & bicarbonate hydration (>1000 ml/8h) 4. 強 迫 排 尿 (furosemide 40-80mg/d) 5. 持 續 做 各 項 檢 驗 ( 包 括 細 菌 及 病 毒 培 養, 肝 腎 功 能 監 測 及 CK 值 等 ) 及 後 續 觀 察 病 例 討 論 : 1. 從 病 人 各 項 臨 床 證 據 排 除 了 病 人 有 細 菌 或 病 毒 感 染, 免 疫 性 疾 病, 甲 狀 腺 中 毒 或 其 他 疾 病, 因 此 病 人 的 病 因 並 非 由 上 述 因 素 引 起 2. 病 人 的 CK(creatine kinase) 值 由 住 院 的 第 1 天 7348U/L ( 正 常 值 約 為 21-~232 U/L, 其 中 3

4 MB 少 於 3%) 持 續 上 升, 當 時 CK-MB 為 186.6U/L, 至 住 院 第 11 天 時 CK 值 和 CK-MB 值 升 至 最 高 >40000U/L 和 396U/L, 爾 後 漸 漸 下 降, 住 院 第 26 天 CK 值 降 為 為 1570U/L, 病 況 也 日 益 改 善, 也 解 除 了 長 久 裝 置 的 心 臟 節 律 器 ( 如 圖 1) 3. 住 院 期 間 腎 功 能 一 直 監 測 著 (RML 有 可 能 引 發 腎 衰 竭, 腎 衰 竭 也 有 可 能 造 成 RML), 結 果 都 很 正 常 BUN 和 Scr 都 沒 上 升 4. 最 後 醫 師 更 改 診 斷 為 因 服 用 Lipitor, Nexium 及 Klaricid 產 生 交 互 作 用 及 橫 紋 肌 溶 解 圖 1. Creatine kinase(ck) levels during patient s hospitalization 用 藥 討 論 : 1. 以 Naranjo scale 來 評 估 病 人 用 藥,lipitor 是 最 可 能 造 成 RML 之 不 良 反 應 者 ( 列 為 probable), 至 於 nexium 和 klaricid 則 可 能 增 強 lipitor 的 毒 性 2. 由 臨 床 數 據 排 除 了 病 人 有 感 染 免 疫 疾 病 甲 狀 腺 中 毒 或 其 他 因 素, 因 此 病 人 的 CK 值 大 量 上 升 且 造 成 橫 紋 肌 溶 解 及 房 室 傳 導 阻 斷,lipitor 應 是 此 次 ADR 的 元 兇 然 在 此 事 件 上 病 人 的 肝 腎 功 能 並 未 受 到 傷 害, 而 且 lipitor 服 用 也 超 過 1 年, 劑 量 也 沒 改 變, 卻 在 併 服 PPI 製 劑 (nexium) 後, 病 人 開 始 感 覺 易 累, 輕 微 胸 痛, 並 有 呼 吸 短 促 現 象, 因 此 不 得 不 另 人 懷 疑 PPI 製 劑 可 能 有 加 強 statins 類 藥 物 產 生 RML 毒 性 的 副 作 用 ( 過 去 並 無 此 通 報 ) 3. 病 患 服 用 lipitor 和 nexium 約 六 週 後 又 加 服 clarithromycin 3 劑, 造 成 AV blockade 而 送 醫 ; 過 去 已 有 報 告 macrolide 類 抗 生 素 和 statins 類 藥 物 共 用, 會 增 加 發 生 肌 病 的 危 險 性, 但 並 無 發 生 AV blockade 的 現 象 4. Nexium 大 部 份 是 經 由 CYP2C19 代 謝, 只 有 10% 是 依 賴 CYP3A4 代 謝, 部 份 特 殊 病 人 中 約 有 1-2% 之 人 缺 乏 CYP2C19 酵 素, 此 類 患 者 代 謝 nexium 時 只 能 以 CYP3A4 來 催 化, 或 許 本 例 病 人 即 屬 此 類, 因 而 當 nexium 與 lipitor 共 用 時 造 成 lipitor 血 中 濃 度 增 加 毒 性 也 加 大 而 發 生 RML 5. 另 外 人 體 細 胞 內 具 有 一 種 穿 膜 輸 送 蛋 白 叫 磷 酸 化 - 醣 蛋 白 (P-glycoprotein, 簡 稱 PGP), 此 輸 送 蛋 白 可 將 具 有 芳 香 類 或 厭 水 性 (hydrophobic) 的 化 合 物 輸 出 細 胞 外, 因 此 PGP 可 將 一 些 毒 素 輸 出 細 胞 外 而 具 有 保 護 細 胞 的 作 用, 人 體 的 GI tract, kidneys, biliary system, brain 等 都 含 有 大 量 的 PGP 如 果 某 藥 物 具 有 易 與 PGP 結 合 或 抑 制 的 話, 則 與 別 藥 共 用 時 將 易 造 成 別 藥 濃 度 上 升 副 作 用 亦 加 大 現 象 lipitor 與 nexium 均 為 PGP 的 受 質, 因 此 可 能 讓 PGP 的 活 動 受 到 抑 制, 結 果 讓 lipitor 產 生 RML 的 毒 性 也 加 大 案 例 病 患 在 服 用 nexium 後 可 能 已 慢 慢 發 生 輕 微 的 肌 病 (myopathy), 才 會 有 易 累, 輕 微 胸 痛 及 呼 吸 短 促 現 象, 當 再 併 服 clarithromycin 後 毒 性 加 大, 產 生 嚴 重 橫 紋 肌 溶 解 而 使 心 肌 受 損, 並 造 成 A-V block 結 論 : 過 去 並 未 曾 有 statins 類 藥 物 與 PPI 類 製 劑 發 生 交 互 作 用 的 報 導, 但 卻 曾 多 例 通 報 關 於 服 用 Lipitor 與 digoxin 造 成 digoxin 濃 度 增 加 及 RML 之 不 良 反 應, 而 此 兩 者 會 發 生 交 付 作 用 主 要 在 於 PGP, 因 此 病 患 若 需 statins 類 藥 物 與 其 他 藥 物 一 起 共 服 時, 除 需 注 意 CYP3A4 此 作 用 系 統 外, 亦 應 注 意 到 是 否 該 藥 會 抑 制 PGP 而 影 響 到 statins 類 藥 物 於 細 胞 間 之 輸 送, 4

5 以 致 濃 度 過 高 而 產 生 不 良 反 應 ~ 本 文 譯 自 The Annals of Pharmacotherapy 2003 June, Volume 37; p808~810 病 例 2. 服 用 Valproic Acid 引 起 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 症 之 病 例 報 告 前 言 : Valproic Acid(VPA) 臨 床 上 常 用 於 泛 發 性 與 局 部 性 癲 癇 症 之 治 療 且 具 有 良 好 的 耐 受 性, 臨 床 上 常 見 之 不 良 反 應 有 胃 腸 不 舒 服 ( 噁 心 胃 痛 ) 及 鎮 靜 作 用 (sedation), 另 外 有 可 能 導 致 肝 功 能 異 常 或 血 小 板 減 少 (thrombocytopenia), 因 此 接 受 本 藥 治 療 前 病 患 應 先 做 肝 功 能 測 試, 並 在 治 療 初 期 的 六 個 月 內 定 期 監 測 至 於 產 生 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 症 (neutropenia) 的 不 良 反 應 報 告 實 為 罕 見, 過 去 僅 有 一 小 兒 病 例 被 報 導 而 且 症 狀 輕 微 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 症 是 指 病 人 的 absolute neutrophil count(anc) 數 目 低 於 1500 cells/mm 3, 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 的 病 人 很 容 易 遭 到 細 菌 黴 菌 或 病 毒 的 感 染, 而 且 其 危 險 性 隨 其 等 級 而 增 加 下 表 為 neutropenia 之 等 級 標 準 : National Cancer Institute Toxicity Criteria for Neutropenia ANC (cells/mm 3 ) Neutropenia Grade WNL < ANC = absolute neutrophil count ; WNL = within normal limits 一 般 病 患 使 用 藥 物 如 果 在 第 一 個 星 期 內 即 導 致 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 時, 該 藥 物 應 立 即 停 止 使 用 並 觀 察 後 續 變 化 ; 症 狀 若 輕 微 者, 雖 仍 可 續 服 用 該 藥, 唯 一 旦 ANC 降 至 500 cells/mm 3 以 下 時 該 藥 物 亦 必 需 立 即 停 用 下 例 為 關 於 因 使 用 Valproic Acid (VPA) 而 產 生 第 4 級 的 Neutropenia 不 良 反 應 病 例 之 報 告 摘 要 : 病 例 報 告 : 主 述 : 一 位 56 歲 的 白 種 婦 人, 過 去 並 不 曾 顯 示 有 用 藥 上 的 問 題, 現 因 有 抽 搐 頭 痛 頸 痛 畏 光 及 左 半 身 無 力 而 住 院 檢 查 治 療 診 斷 : 住 院 診 斷 為 因 Gemella morbillorum( 麻 疹 孿 生 球 菌 ) 感 染 為 牙 膿 腫 (tooth abscess), 並 進 而 轉 成 前 顱 腦 皮 質 膿 腫 (frontoparietal cortex abscess) 治 療 情 況 : 1. 因 診 斷 為 腦 膿 腫 (brain abscess), 醫 師 處 方 以 vancomycin, ceftriaxone, metronidazole 此 三 種 抗 生 素 治 療, 住 院 使 用 第 12 天 後 因 病 菌 已 完 全 控 制 而 先 停 用 vancomycin 病 患 因 腦 皮 質 膿 腫 致 使 有 大 發 作 (tonic-clonic seizure) 現 象, 醫 師 用 phenyltoin 來 控 制 然 住 院 第 17 天 因 突 發 性 的 一 陣 發 燒 而 停 用 ( 使 用 phenyltoin 有 可 能 發 生 不 明 原 因 的 發 燒 ), 結 果 DC 後 病 人 的 fever 亦 得 到 解 決 2. Phenyltoin 停 用 後, 改 以 valproic acid(vpa) 來 替 代 控 制 seizure, 並 於 三 天 內 轉 換 滴 定 至 一 天 三 次 每 次 500mg 之 劑 量 ;VPA 使 用 兩 天 也 就 是 住 院 第 19 天, 病 人 之 ANC 數 已 由 使 用 前 的 2064 cells/mm 3, 急 速 下 降 至 735 cells/mm 3 已 屬 於 三 級 的 neutropenia 3. 住 院 第 20 天 時 ANC 數 繼 續 下 降 為 364 cells/mm 3, 因 懷 疑 ceftriaxone 也 可 能 造 成, 故 停 用 改 以 口 服 的 levofloxacin 代 替 治 療, 並 給 予 一 劑 filgrastim, 看 能 否 讓 ANC 回 升 4. 住 院 第 21 天 ANC 更 下 降 為 56 cells/mm 3, 此 時 不 得 不 懷 疑 VPA 是 禍 首 於 是 停 用, 隔 日 也 就 是 住 院 第 22 天 ANC 下 降 至 47 cells/mm 3 於 是 追 加 一 劑 filgrastim 5. 奇 蹟 式 的 在 住 院 第 23 天, 也 就 是 停 用 VPA 的 第 二 天,ANC 開 始 回 升 為 1500 cells /mm 3 ; 翼 日 住 院 第 24 天,ANC 更 持 續 增 加 為 5675 cells/mm 3, 病 況 大 為 改 善 並 獲 得 控 制 因 而 5

6 出 院, 但 仍 需 追 蹤 治 療 病 患 住 院 期 間 其 血 液 檢 驗 數 據 詳 如 下 表 : 住 院 期 間 白 血 球 與 血 小 板 之 檢 驗 值 住 院 天 數 WBC (10 3 /mm 3 ) Neutrophi s (%) Bands (%) ANC (cells/mm 3 ) Platelets (10 3 /mm 3 ) ANC = absolute neutrophil count ; WBC = white blood cell 出 院 監 測 : 病 人 出 院 後 仍 繼 續 服 用 levofloxacin 和 metronidazole 完 成 腦 皮 質 膿 腫 的 整 個 8 週 療 程 並 追 蹤 檢 查, 結 果 情 況 良 好, 不 但 abscess 解 決 了, 而 且 seizure 的 活 動 也 停 止,ANC 數 值 也 回 復 正 常 用 藥 討 論 : 1. 很 多 藥 物 對 病 患 都 有 可 能 造 成 neutropenia, 本 病 例 之 病 患 所 使 用 之 四 種 藥 物 (vancomycin, ceftriaxone, metronidazole, 及 VPA) 過 去 都 曾 被 報 導 過 有 可 能 會 產 生 neutropenia 之 不 良 反 應 ; 唯 造 成 本 病 患 neutropenia 依 Naranjo scale 評 估 應 與 服 用 VPA 有 關 ( 列 為 probable 級 ), 且 病 患 之 ANC 能 回 復 正 常 值, 亦 和 停 用 VPA 及 使 用 filgrastim 有 關 2. Vancomycin 造 成 的 neutropenia, 依 過 去 文 獻 報 導 只 要 一 停 藥 即 可 快 速 回 復 1994 年 曾 發 表 一 小 兒 科 病 例 因 處 方 vancomycin 而 造 成 neutropenia, 經 停 藥 後, 病 人 5 日 內 即 恢 復 正 常 本 例 係 停 用 vancomycin 7 天 後 才 產 生 neutropenia, 故 顯 然 非 為 本 藥 引 起 3. 至 於 ceftriaxone 造 成 neutropenia 的 不 良 事 件 比 率 依 報 告 統 計 <1%, 過 去 曾 有 一 病 例 因 使 用 18 天 而 產 生 neutropenia, 但 停 藥 後 即 恢 復 過 來 ; 本 病 例 經 停 用 ceftriaxone 後 並 打 一 劑 filgrastim, 但 無 效,ANC 值 仍 繼 續 下 降, 故 此 不 良 反 應 推 估 亦 應 非 為 本 藥 所 致 4. Metronidazole 造 成 的 neutropeniau 是 可 逆 的 且 不 多 見, 而 且 本 病 患 一 直 持 續 使 用, 故 亦 應 非 為 本 藥 所 致 5. 病 患 在 未 使 用 VPA 前 其 嗜 中 性 白 血 球 的 比 例 值 尚 為 正 常, 然 VPA 僅 使 用 2 天 ANC 值 即 由 2064 cells/mm 3 掉 至 735 cells/mm 3, 第 三 天 掉 至 364 cells/mm 3, 第 四 天 更 掉 至 56 cells/mm 3 因 而 停 用, 而 且 VPA 使 用 之 劑 量 是 以 三 天 時 間 滴 定, 轉 換 成 一 天 3 次 每 次 500mg 的 劑 量, 而 在 DC 前 所 測 的 血 中 治 療 濃 度 為 85μg/mL, 其 劑 量 使 用 合 宜 並 無 過 量 ( 一 般 治 療 有 效 之 血 清 濃 度 為 40~100μg/mL), 而 過 去 所 懷 疑 的 藥 物 停 藥 多 日 後 ANC 數 仍 繼 續 下 降, 唯 獨 本 藥 停 用 二 日 後 ANC 數 不 再 下 降 反 而 回 升, 故 本 病 患 造 成 neutropenia 的 不 良 事 件 很 清 楚 應 是 使 用 VPA 之 故, 至 於 ANC 值 的 回 升, 除 了 停 用 VPA 外, 施 打 filgrastim 當 然 亦 有 絕 對 的 助 益 結 論 : 這 份 病 例 報 告 乃 因 病 患 使 用 valproic acid 而 造 成 嚴 重 的 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏, 雖 然 此 項 不 良 事 件 罕 見, 然 此 病 例 報 告 顯 示 病 患 使 用 valproic acid 治 療 時, 除 需 做 肝 毒 性 監 測 外, 血 球 的 監 測 亦 不 可 忽 視, 尤 其 是 第 一 次 使 用 的 病 人 ~ 本 文 譯 自 The Annals of Pharmacotherapy 2003 June, Volume 37; p819~820 肆 專 題 ( 二 ) 抗 生 素 和 全 靜 脈 營 養 輸 注 液 的 相 容 性 問 題 6 羅 蔓 玲 藥 師

7 在 院 內 使 用 TPN 的 患 者, 多 數 會 使 用 到 抗 生 素, 如 果 抗 生 素 和 TPN 溶 液 在 相 溶 性 問 題 上 無 所 顧 忌, 為 減 少 病 人 扎 針 的 痛 苦 和 方 便 性, 就 可 以 考 慮 把 抗 生 素 加 入 TPN bag 中 輸 注, 或 從 Y 型 管 給 予, 以 下 列 出 文 獻 中 有 提 到 的 相 溶 性 問 題, 可 供 醫 護 人 員 快 速 查 閱 參 考 ( 一 ) Penicillins Penicillin G sodium max. dose : u / Q12H TPN u/2ml 22 >6 物 理 上 的 相 容 性 TPN u/2ml 22 >6 物 理 上 的 相 容 性 說 明 : 不 同 的 base 會 有 不 同 的 結 果 Ampicillin 250~500 mg / Q4H ~ Q6H 使 用 劑 量 溫 度 ( C) 時 間 (hr) 結 果 TPN 1g 5 24 微 小 的 沉 澱 物 質 產 生, 需 用 顯 微 鏡 才 得 以 看 見 20mg 抗 生 素 的 效 價 在 12 小 時 內 不 變? FAT 20g 分 解 變 質 2g 8~25 24 與 脂 肪 凝 結 成 小 球 狀 體 說 明 : 隨 TPN 組 成 的 不 同, 測 試 結 果 有 很 大 的 差 異, 即 使 有 些 組 成 可 以 使 Ampicillin 安 定, 但 仍 不 建 議 用 任 何 方 式 與 TPN 溶 液 混 合 Oxacillin(Prostaphlin) 250 mg ~ 1g / Q6H TPN 500mg 5 24 無 沉 澱 物 質 產 生 TPN 150mg/ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 TNA 1g/50ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 Ticaricillin(Ticarpen) 50 mg ~ 300 mg / Kg / day TPN 2g 抗 生 素 損 失 50% 效 價 TPN 30~400mg/ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 TNA 30mg/ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 Piperacillin(Pitamycin) 2g / Q6H~Q8H 或 4g / Q12H max. dose:24g / day TPN 2g 抗 生 素 損 失 43% 效 價 TPN 40~200mg/ml 22 >6 物 理 上 的 相 容, 抗 生 素 活 性 維 持 % TNA 40mg/ml 23 >4 物 理 上 的 相 容 性 7

8 Piperacillin-tazobactam(Zosyn) 4.5 g / Q8H 或 g / Q6H TPN 40+5mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 TNA 40+5mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 Azlocillin(Azlin) TPN 2g 經 由 微 生 物 學 分 析, 抗 生 素 損 失 26% 效 價 TPN 10~200mg/ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 ( 二 ) Cephalosporines Cefazolin(Cefamezin) 1.5 mg ~ 3 g / Q6H ~ Q8H 使 用 劑 量 溫 度 ( C) 時 間 (hr) 結 果 TPN 10g 在 避 光 處 無 活 性 損 失, 物 理 上 的 相 容 性 1g 經 由 微 生 物 學 分 析, 抗 生 素 損 失 效 價 TPN 20mg/ml 23 4 與 3.5%amino acid+5%glucose 之 TPN 溶 液 混 合 有 物 理 上 的 相 容 性, 無 渾 濁 或 沉 澱 物 產 生 TNA 20mg/ml 23 4 與 4.25%amino acid+25%glucose 之 TPN 溶 液 混 合 有 肉 眼 可 看 見 之 沉 澱 物 產 生 說 明 : 沉 澱 物 的 產 生 與 劑 量 脂 質 存 在 有 關 Cefuroxime(Zinacef) 750 mg ~ 1.5 g / Q8H TPN 1g 維 持 抗 生 素 之 活 性 TPN 30~400mg/ml 23 4 視 覺 上 的 相 容 性, 無 沉 澱 物 產 生 TNA 30mg/ml 23 4 視 覺 上 的 相 容 性, 無 沉 澱 物 產 生 Cefoxitin(Mefoxin) 1 g ~ 2 g / Q4H ~ Q6H TPN 1g 物 理 上 的 相 容 性 TPN 20~200mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 TNA 20~200mg/ml 25 4 物 理 上 的 相 容 性 Cefamandole(Mandol) 500 mg ~ 1 g / Q4H ~ Q8H TPN 1.5g 物 理 上 的 相 容 性 FAT 2g 物 理 上 的 相 容 性 和 化 學 性 的 安 定 8

9 TPN 250mg/ml 22 >6 物 理 上 的 相 容 性 TNA 2g/50ml 25 >4 物 理 上 的 相 容 性 Cefotaxime(Claforan) 1 g ~ 2 g / Q12H TPN 1g 物 理 上 的 相 容 性 TPN 20~200mg/ml 視 覺 上 的 相 容 性 TNA 20mg/ml 視 覺 上 的 相 容 性 Ceftiraxone(Rocephin) 1 g ~ 2 g / QD TPN 1g 物 理 上 的 相 容 性 TPN 20~100mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 TNA 20~100mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 Ceftazidime(Fortum) 1 g ~ 2 g / Q8H ~ Q12H TPN 1g 22 6 抗 生 素 損 失 8% 效 價 1g 抗 生 素 損 失 10% 效 價 1g 4 72 抗 生 素 損 失 8% 效 價 6g 抗 生 素 損 失 6% 效 價 6g 抗 生 素 損 失 13% 效 價 6g 4 72 抗 生 素 損 失 9% 效 價 TPN 40~200mg/ml 視 覺 上 的 相 容 性 TNA 40mg/ml 視 覺 上 的 相 容 性 說 明 : 不 同 的 時 間 溫 度 劑 量 有 相 似 的 結 果, 若 以 給 藥 的 頻 率 來 看, 效 價 的 損 失 可 以 忽 略? Cefoperazone(Cefobid) 1 g ~ 2 g / Q12H TPN 1g 抗 生 素 損 失 50% 效 價 TPN 40~250mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 TNA 40~250mg/ml 23 4 視 覺 上 的 相 容 性 Ceftizoxime(Epocelin) 0.25 g ~ 1 g / Q6H ~ Q12H TPN 20mg/ml 22 4 物 理 上 的 相 容 性 TNA 20mg/ml 22 4 視 覺 上 的 相 容 性 9

10 ( 三 ) Momobactams Aztreonam(Azactam) 500 mg ~ 2 g / Q6H ~ Q12H TPN 2g 物 理 上 的 相 容 性 TPN 40mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 TNA 40mg/ml 23 4 視 覺 上 的 相 容 性 ( 四 ) β-lactamase inhibitors Ampicillin+sulbactam(Unasyn) 750 mg ~ 6 g / Q12H TPN 20+10mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 TNA 20+10mg/ml 23 4 視 覺 上 的 相 容 性 Imipenem+cilastatin(Tienam) 0.25 g ~0.5 g / Q6H ~ Q8H TPN 5g 抗 生 素 損 失 8~10% 效 價 500mg 抗 生 素 損 失 57% 效 價 TPN 40mg/ml 23 4 視 覺 上 的 相 容 性 TNA 40mg/ml 23 4 視 覺 上 的 相 容 性 Ticarcillin+clavulanate(Timentin) 3.2 g / Q6H ~ Q8H TPN 30mg/ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 TNA 30mg/ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 說 明 :Timentin3.2 g 是 指 Ticarcillin3g+clavulanate0.2g ( 五 ) Aminoglycosides Amikacin(Amikin) 250~500 mg / Q12H TPN 150mg/ml 物 理 上 的 相 容 性 TNA 250mg/ml 脂 質 乳 液 裂 解 5mg/ml 23 4 無 沉 澱 物 產 生 亦 無 脂 質 乳 液 裂 解 TPN 5~250mg/ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 Kanamycin(Kantrex) 1 g / Q12H TPN 250~500mg 22 8~12 物 理 上 的 不 相 容 性, 有 沉 澱 物 產 生 250~500mg ~13% 被 分 解 10

11 TNA 10mg/ml 25 4 物 理 上 的 相 容 性 Gentamicin(Garamycin) 3~5 mg / Kg / day TPN 50~80mg 22 4~24 物 理 上 的 相 容 性 TPN 1~20mg/ml 22 4~24 物 理 上 的 相 容 性 TNA 5~40mg/ml 22 4~24 物 理 上 的 相 容 性 Tobramycin(Nebcin) 1 mg / Q8H TNA 5~20mg/ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 TPN 5~40mg/ml 22 6 物 理 上 的 相 容 性 ( 六 ) Tetracyclines Doxycillin() 250~500 mg / Q12H TNA 1mg/ml 脂 質 乳 液 裂 解 TPN 1~10mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 Minocycline 250~500 mg / Q12H TNA 0.2mg/ml 脂 質 乳 液 裂 解 TPN 0.2mg/ml 亮 黃 色 沉 澱 物 產 生 ( 七 ) Macrolides Erythromycin lactobionate 15~20 mg / kg / day TNA 1mg/50ml 25 4 物 理 上 的 相 容 性 TPN 10~50mg/ml 25 4 物 理 上 的 相 容 性 說 明 : 亦 有 文 獻 提 出 不 相 容 性 ( 八 ) Lincomycins Clindamycin(Cleocin) 600 ~ 1200 mg / Q6H ~ Q12H TPN 250mg~3g 物 理 上 的 相 容 性 TPN 10~150mg/ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 TNA 500~600mg/50ml 23 4 物 理 上 的 相 容 性 11

12 ( 九 ) Polypeptide Polymyxin B ~ u / kg / day TPN 40mg 物 理 上 的 相 容 性 ( 十 ) 其 他 Vancomycin(Vancocin) 500 mg / Q6H 或 1g / Q12H Soluition compatbility TPN 200mg~6g 物 理 上 的 相 容 性 TPN 10~50mg/ml 22 4 物 理 上 的 相 容 性 TNA 10mg/ml 22 4 物 理 上 的 相 容 性 Ciprofloxacin(Ciproxin) 125 ~ 500 mg / Q12H TPN 1mg/ml 1~4 變 琥 珀 色 TNA 1mg/ml 23 4 視 覺 上 的 相 容 性 Amphotericin-B 3~5 mg / kg / day TPN 100mg 黃 色 沉 澱 物 產 生 FAT 10~600mg 黃 色 沉 澱 物 產 生, 脂 質 乳 液 裂 解 TPN 600mg/ml 大 量 絨 毛 狀 沉 澱 物 產 生 TNA 600mg/ml 脂 質 乳 液 裂 解 綜 合 討 論 1. 大 致 上 Penicillin 類 的 藥 物 最 好 經 由 Y 管 給 予 2. Tetracycline 類 皆 不 宜 用 任 何 方 式 與 TPN 混 合 3. Aminoglyside 類 少 數 仍 與 TPN 溶 液 不 相 容 例 如 : 效 價 減 少 與 TNA 混 合 會 產 生 脂 質 乳 液 裂 解 4. 脂 質 乳 液 不 宜 和 10% 以 上 之 amino acid 混 合, 脂 質 乳 液 會 在 20 分 鐘 內 裂 解 伍 藥 物 諮 詢 Q & A Q: 什 麼 是 流 感 疫 苗? 如 何 施 打? 有 何 副 作 用? 注 射 時 該 注 意 哪 些 事 項? A: 流 感 疫 苗 為 一 種 相 當 安 全 不 活 化 的 疫 苗, 包 含 有 兩 種 A 型 及 B 型 病 毒 株 接 種 後 少 數 的 人 可 能 發 生 注 射 部 位 疼 痛 紅 腫 發 燒 肌 肉 痛 的 輕 微 反 應, 症 狀 通 常 不 需 治 療 且 於 一 至 二 天 消 失 成 人 及 三 歲 以 上 接 種 劑 量 為 0.5 ml 一 劑 ; 六 個 月 至 三 歲 則 給 予 0.25 ml 一 劑 流 感 疫 苗 採 肌 肉 注 射 或 深 度 皮 下 注 射, 與 其 他 疫 苗 同 時 施 打 應 分 開 於 不 同 部 位 六 個 月 以 下 對 蛋 之 蛋 白 質 過 敏 或 過 去 注 射 曾 發 生 過 敏 者, 不 應 接 種 流 感 疫 苗 流 感 疫 苗 建 議 每 年 接 種 一 次, 惟 不 能 預 防 SARS 12 本 期 結 束