第六節 憂鬱量表模型圖

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1 第 二 章 文 獻 探 討 憂 鬱 症 的 主 要 症 狀 有 : 感 覺 悲 傷 或 空 虛 心 情 沮 喪 悲 觀 興 趣 或 喜 樂 顯 著 減 低 對 任 何 事 都 提 不 起 興 趣 失 去 動 機 害 怕 與 人 交 往 相 處 失 眠 食 慾 不 振 體 重 減 輕 或 增 加 容 易 疲 勞 無 價 值 感 罪 惡 感 ( 過 份 或 不 合 宜, 可 達 妄 想 程 度 ) 失 去 自 信 有 自 殺 的 意 念 或 行 為 ( 陳 蕙 雅 等 人,2004) 持 續 的 身 體 不 適 ( 例 如 : 腰 酸 背 痛 腸 胃 不 適 ) 讓 人 無 精 打 采 抱 怨 情 緒 惡 劣 有 自 殺 念 頭 ( 張 高 賓, 2001) 因 此, 憂 鬱 症 可 說 是 一 種 全 身 性 的 疾 病, 不 僅 影 響 個 人 的 情 緒, 亦 會 影 響 到 行 為 思 想, 其 至 飲 食 睡 眠 等 生 理 現 象 ( 何 志 培,2004), 憂 鬱 症 會 同 時 出 現 情 緒 低 落 睡 眠 障 礙 認 知 障 礙 行 為 障 礙 等 症 狀 ( 陸 汝 斌,2002), 嚴 重 者 會 對 患 者 的 生 活 社 交 職 業, 產 生 重 大 的 影 響 ( 陳 俊 欽,2003c) 當 憂 鬱 症 發 展 到 很 嚴 重 的 程 度, 例 如, 有 被 害 妄 想 或 是 強 烈 的 自 殺 意 念 時, 就 需 強 制 就 醫 ( 陳 俊 欽,2003d) 第 一 節 憂 鬱 症 的 分 類 憂 鬱 症 是 一 種 身 心 的 疾 病, 會 影 響 生 理 情 緒 思 考 方 式 進 食 睡 眠 等, 還 有 影 響 對 自 己 的 觀 感, 最 嚴 重 的 莫 過 於 自 殘 或 自 殺 的 行 為 在 醫 學 上, 憂 鬱 症 和 一 般 的 心 情 低 落 有 所 不 同 ( 陳 潮 宗,2004), 這 可 從 憂 鬱 症 的 定 義 來 瞭 解 憂 鬱 症 的 定 義, 主 要 可 就 三 個 層 面 上 的 問 題 來 看 ( 蘇 東 平,2004a): 第 一 情 緒 低 落 : 常 想 哭 泣, 什 麼 都 不 感 興 趣, 甚 至 鬱 卒 到 想 自 殺 或 出 現 自 傷 他 傷 之 行 為 第 二 認 知 障 礙 : 自 責 很 強, 罪 惡 感 重, 悲 觀, 覺 得 人 生 無 意 義, 注 意 力 和 記 憶 力 大 大 減 退, 遇 事 無 法 做 出 決 定 第 三 身 體 症 狀 : 嚴 重 失 眠, 很 疲 倦, 體 力 很 差, 胃 口 下 降, 體 重 減 輕 8

2 在 嚴 格 的 定 義 下, 憂 鬱 症 主 要 是 以 憂 鬱 來 表 現, 是 一 種 以 憂 鬱 為 主 的 疾 病, 這 類 的 疾 病 都 歸 類 於 情 感 性 疾 病 之 下 ( 陳 俊 欽,2003c) 憂 鬱 症 如 何 分 類, 不 同 的 精 神 科 醫 師 精 神 疾 病 分 類 學 者 有 不 同 的 看 法 有 分 為 內 因 性 (endogenous) 憂 鬱 症 與 非 內 因 性 (nonendogenous) 憂 鬱 症, 或 分 為 較 多 受 生 理 因 素 影 響 與 較 少 受 生 理 因 素 影 響 ( 柯 慧 貞 & 陸 汝 斌,2002) 目 前 憂 鬱 症 的 分 類, 主 要 是 以 世 界 衛 生 組 織 所 發 展 的 國 際 疾 病 分 類 標 準 (The International Classification of Diseases, ICD) 與 美 國 精 神 醫 學 會 (The American Psychiatric Association) 的 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 分 類 手 冊 - 第 四 版 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder - Fourth Edition, DSM-Ⅳ) 為 準 ICD 國 外 為 第 十 版, 台 灣 目 前 還 使 用 第 九 版 台 灣 精 神 科 醫 師 診 斷 憂 鬱 症 患 者 時, 是 以 這 兩 種 版 本 為 主 要 參 考 依 據 ICD 是 由 世 界 衛 生 組 織 所 編 纂,DSM-Ⅳ 是 由 美 國 精 神 醫 學 會 所 出 版 這 兩 者 主 要 是 根 據 臨 床 精 神 疾 病, 並 結 合 長 期 流 行 病 學 追 蹤 研 究 及 相 關 遺 傳 學 的 研 究, 所 研 擬 出 的 診 斷 標 準 ( 方 麗 華 陳 昭 姿 & 陳 純 誠, 1998; 李 昭 慶,2000) 依 據 ICD-9 診 斷 準 則, 有 七 個 憂 鬱 症 發 作 (depression episode) 的 診 斷, 包 括 : 重 鬱 症 - 單 次 發 作 (296.2, Major depressive disorder, singlen edisode) 重 鬱 症 - 反 覆 發 作 (296.3, Major depressive disorder, recurrent edipsode) 雙 極 性 情 感 症 - 憂 鬱 期 (296.5, Bipolar affective disorder, depressed) 精 神 官 能 症 性 憂 鬱 期 (300.4, Neurotic depression) 短 暫 性 憂 鬱 反 應 (309.0, Brief depressive reaction) 長 期 性 憂 鬱 反 應 (309.1, Prolonged deoressive) 以 及 未 分 類 之 憂 鬱 症 (311, Depressive disorder, not elsewhere classified) ( 商 志 雍 等 人,2003) 依 據 美 國 精 神 疾 病 準 則 診 斷 手 冊 第 四 版 的 說 明, 憂 鬱 症 是 情 感 性 症 狀 (mood disorder) 的 一 種, 分 為 重 型 憂 鬱 症 ( major depressive disorder) 及 輕 型 憂 鬱 症 ( dysthymic disorder ) 一 般 可 以 再 分 述 為 下 列 幾 項 ( 孔 繁 鐘 & 孔 繁 錦 編 譯, 2000): 一 重 鬱 症 (Major Depressive Disorder, MDD) 9

3 ( 一 ) 至 少 兩 週 期 間 內, 同 時 出 現 下 列 症 狀 達 五 項 ( 或 五 項 以 上 ), 且 原 先 的 功 能 有 所 減 損 ; 其 中, 憂 鬱 心 情 失 去 興 趣 或 喜 樂 此 兩 項 症 狀 至 少 應 有 其 中 之 一 ( 二 ) 此 症 狀 不 符 合 躁 症 與 鬱 症 混 合 發 作 的 準 則 ( 三 ) 此 症 狀 造 成 臨 床 上 嚴 重 痛 苦, 或 損 害 社 會 職 業 或 其 他 重 要 領 域 的 功 能 ( 四 ) 此 障 礙 並 非 由 於 某 物 質 使 用 ( 如 : 藥 物 濫 用 臨 床 用 藥 ) 或 一 種 一 般 性 醫 學 狀 況 ( 如 : 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 ) 的 直 接 生 理 效 應 所 造 成 ( 五 ) 此 症 狀 無 法 以 傷 慟 反 應 來 解 釋 意 即 在 所 愛 的 人 死 亡 之 後, 症 狀 持 續 超 過 二 個 月 以 上, 或 症 狀 特 徵 為 顯 著 的 功 能 損 害 病 態 地 專 注 於 無 價 值 感 自 殺 意 念 精 神 病 性 症 狀 或 精 神 運 動 性 遲 滯 ( 六 ) 此 重 鬱 發 作 無 法 以 分 裂 情 感 性 疾 患 來 解 釋, 也 不 是 與 精 神 分 裂 病 類 精 神 分 裂 性 疾 患 妄 想 性 疾 患 或 其 他 未 註 明 之 精 神 病 性 疾 患 共 同 發 生 ( 七 ) 從 未 有 過 躁 狂 發 作, 混 合 發 作 或 輕 躁 狂 發 作 二 低 落 性 情 感 疾 患 (Dysthymic Disorder) ( 一 ) 幾 乎 整 天 出 現 憂 鬱 心 情, 出 現 憂 鬱 心 情 的 日 子 比 非 憂 鬱 心 情 的 日 子 為 多, 可 由 主 觀 陳 述 或 他 人 觀 察 而 顯 示, 持 續 至 少 兩 年 主 要 特 徵 是 慢 性 且 持 續 的 憂 鬱, 其 間 未 曾 出 現 2 個 月 以 上 的 緩 解 期 ( 二 ) 心 情 憂 鬱 時 出 現 下 列 症 狀 二 項 ( 或 二 項 以 上 ): 1. 胃 口 不 好 或 吃 得 過 多 2. 失 眠 或 嗜 睡 3. 活 力 低 或 疲 累 4. 低 自 尊 5. 專 注 能 力 減 退 或 有 困 難 作 決 定 6. 感 覺 無 望 10

4 ( 三 ) 在 輕 鬱 的 二 年 ( 兒 童 及 青 年 期 為 一 年 ) 中, 準 則 1 及 2 的 症 狀 從 未 一 次 消 失 二 個 月 以 上 ( 四 ) 在 輕 鬱 的 前 二 年 ( 兒 童 及 青 少 年 為 一 年 ) 內, 不 曾 有 過 重 鬱 發 作 ; 亦 即 此 障 礙 無 法 以 慢 性 重 鬱 病 或 部 份 緩 解 之 重 鬱 病 來 解 釋 輕 鬱 症 發 生 之 前 可 以 有 過 一 次 重 鬱 發 作, 只 要 其 為 完 全 緩 解 即 可 ( 有 兩 個 月 時 期 沒 有 明 顯 病 徵 或 症 狀 ) 此 外, 輕 鬱 症 的 兩 年 ( 兒 童 及 青 少 年 為 一 年 ) 之 後, 也 可 同 時 發 生 重 鬱 症 的 發 作, 只 要 符 合 重 鬱 症 發 作 的 準 則, 此 時 兩 種 診 斷 可 併 存 ( 五 ) 從 未 有 過 躁 狂 發 作, 混 合 發 作 或 輕 狂 躁 發 作, 也 從 未 符 合 循 環 性 情 感 疾 患 的 準 則 ( 六 ) 此 障 礙 並 非 僅 發 生 於 慢 性 精 神 病 性 疾 患 ( 如 : 精 神 分 裂 病 或 妄 想 性 疾 患 ) 的 病 程 中 ( 七 ) 此 症 狀 並 非 由 於 一 種 物 質 使 用 ( 如 : 藥 物 濫 用 臨 床 用 藥 ) 或 一 種 一 般 性 醫 學 狀 況 ( 如 : 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 ) 的 直 接 生 理 效 應 所 造 成 ( 八 ) 此 症 狀 造 成 臨 床 上 重 大 痛 苦, 或 損 害 社 會 職 業 或 其 他 重 要 領 域 的 功 能 三 未 註 明 之 憂 鬱 疾 患 ( 一 ) 再 發 性 短 期 憂 鬱 性 疾 患 (recurrent brief depressive disorder) 1 年 內, 重 鬱 症 每 星 期 至 少 發 作 1 次, 每 次 持 續 2 天 到 2 星 期 ( 二 ) 輕 鬱 病 (minor depressive disorder) 症 狀 至 少 2 週 的 重 鬱 症 發 作, 但 需 少 於 5 項 診 斷 重 鬱 症 的 症 狀 ( 三 ) 月 經 前 心 情 惡 劣 疾 患 (premenstrual dysphoric disorder) 過 去 一 年 內 多 數 月 經 週 期 裡, 有 明 顯 的 憂 鬱 焦 慮 情 感 易 變 化 及 對 各 項 活 動 興 趣 減 少 之 症 狀, 而 在 月 經 開 始 後 幾 天 內 緩 解 這 些 症 狀 需 嚴 重 到 妨 礙 工 作 學 業 或 一 般 活 動, 且 在 月 經 停 後 至 少 一 星 期 無 症 狀 11

5 ( 四 ) 精 神 分 裂 病 精 神 病 發 作 後 發 生 之 憂 鬱 性 疾 患 (postpsychotic depressive disorder) 輕 鬱 症, 也 有 些 醫 界 學 者 譯 為 低 落 性 情 感 疾 患 (Dysthymic Disorder)( 柯 慧 貞 & 陸 汝 斌,2002) 重 鬱 症 的 發 病 年 齡 平 均 在 40 歲 左 右, 有 25% 的 病 人 在 病 發 前 遭 受 人 生 重 大 壓 力 事 件 低 落 性 情 感 疾 患 發 病 年 齡 通 常 較 早, 約 在 歲 之 間, 在 21 歲 前 發 病 者 稱 為 早 發 型,21 歲 之 後 稱 為 晚 發 型 ( 陳 蕙 雅 等 人,2004) 憂 鬱 症 只 要 符 合 九 大 症 狀 中 之 五 個 疾 患, 時 間 並 超 過 2 星 期 以 上, 即 為 憂 鬱 症, 若 加 上 生 活 失 能 者 就 是 重 度 憂 鬱 症 ( 蘇 東 平,2004b) 第 二 節 憂 鬱 症 的 認 知 向 度 一 認 知 三 角 論 Beck(1967) 提 出 認 知 三 角 論 (cognitive triad), 國 內 有 些 學 者 譯 為 認 知 三 元 素 ( 吳 珮 君 & 陳 杏 佳,2004; 柯 慧 貞,2002) Beck 指 出 憂 鬱 症 患 者 對 於 自 我 評 價 周 遭 經 驗 未 來 影 響 三 方 面 皆 呈 現 負 向 評 估, 此 種 負 向 認 知 評 估 稱 為 認 知 三 元 素 ( 吳 珮 君 & 陳 杏 佳,2004),Beck 的 認 知 三 元 素 包 括 ( 柯 慧 貞, 2002): 第 一 元 素 : 憂 鬱 症 病 人 常 用 負 面 觀 點 來 看 自 己, 第 二 個 因 素 : 採 用 負 面 觀 點 來 解 釋 目 前 的 經 驗, 第 三 個 元 素 : 個 人 對 於 未 來 充 滿 負 面 悲 觀 的 想 法 Beck(1967) 自 己 也 說 明 憂 鬱 症 者 主 要 的 這 三 種 認 知 型 態 (cognitive pattern), 促 使 憂 鬱 症 者 以 顯 著 特 異 的 方 式 來 看 待 他 們 自 己, 建 構 他 們 的 經 驗, 還 有 評 估 他 們 的 未 來 憂 鬱 症 患 者 除 了 認 知 三 元 素 的 問 題 之 外, 還 包 括, 認 知 錯 誤 (cognitive error) 負 面 自 我 架 構 (negative self-schema), 統 整 這 三 種 認 知 特 徵 稱 之 為 認 知 偏 誤 理 論 ( 柯 慧 貞,2002) Beck 指 出 憂 鬱 症 所 呈 現 認 知 三 因 素 是 以 自 動 化 思 考 (automatic thoughts) 12

6 的 方 式 來 回 應 其 生 活 中 的 失 落, 因 而 對 自 我 世 界 和 未 來 皆 呈 現 負 向 觀 感 (Hagga, Dyck, & Ernst, 1991) Hagga et al.,(1991) 解 釋 自 動 化 (automatic) 的 意 思 為 重 複 的 (repetitive) 不 經 意 的 (intendended) 和 不 易 控 制 的 (not easily controllable) Beck(1976) 也 對 自 動 化 思 考 提 出 解 釋, 認 為 自 動 化 思 考 為 非 自 我 意 願 的 是 一 種 如 洪 流 般 知 覺 的 認 知 憂 鬱 症 患 者 常 因 認 知 三 元 素 的 自 動 化 思 考, 引 發 無 助 感 罪 惡 感 ( 吳 珮 君 & 陳 杏 佳,2004) 其 實, 憂 鬱 症 者 在 生 病 之 前, 通 常 內 心 深 處 有 些 早 已 覺 知 自 己 的 有 限 性, 但 卻 又 看 不 開 ( 王 淑 俐,2005), 因 而 引 發 憂 鬱 症 針 對 這 個 部 分, 依 據 Greenberg & Beck (1989) 以 66 位 門 診 的 憂 鬱 症 者 採 用 認 知 治 療 之 研 究 報 告 指 出, 憂 鬱 症 者 判 斷 和 回 想 對 自 我 世 界 和 未 來 的 描 述 時, 會 表 現 出 較 負 向 且 與 憂 鬱 有 關 的 相 關 刺 激 比 非 憂 鬱 症 者 更 多 二 認 知 偏 誤 認 知 與 憂 鬱 有 關 (Beck, 1976), 憂 鬱 症 者 常 因 過 度 敏 感, 會 對 事 情 作 錯 誤 解 釋, 容 易 覺 得 別 人 拒 絕 他 不 關 心 他, 因 而 產 生 挫 折 感 ( 柯 慧 貞,2002) 常 見 的 認 知 扭 曲 包 括 : 全 有 或 全 無 的 二 分 思 考 法 過 度 類 化 災 難 化 想 法 個 人 中 心 主 義 想 法 誇 大 或 低 估 任 意 推 論 等 ( 李 明 濱,2001; 楊 妙 芬,1996) 這 些 憂 鬱 者 的 認 知 偏 差, 亦 即 認 知 錯 誤, 是 他 們 常 採 用 七 種 不 合 邏 輯 的 推 論 習 慣 ( 柯 慧 貞, 2002): ( 一 ) 無 任 何 根 據 的 任 意 推 理 ( 二 ) 以 偏 蓋 全, 常 看 到 事 情 的 失 敗 部 分 或 不 好 的 部 分, 就 全 盤 否 定 事 情, 認 為 整 個 事 情 都 不 好 ( 三 ) 過 度 類 推, 常 因 一 二 件 事 情 就 下 結 論, 並 且 推 論 其 他 事 情 也 是 如 此 ( 四 ) 把 不 重 要 的 事 誇 大, 或 把 還 沒 發 生 的 事 情 看 成 是 很 嚴 重 ( 五 ) 認 為 所 有 的 事 情 都 與 他 們 自 己 有 關, 他 們 須 對 所 有 的 事 情 負 責 ( 六 ) 對 事 情 的 看 法 總 是 採 用 二 分 法, 非 黑 即 白 ( 七 ) 常 以 不 合 理 的 應 該 要 求 自 己 13

7 更 細 分, 認 知 扭 曲 可 歸 納 為 十 項 ( 楊 銘 煙 & 林 香 妙,1985) ( 一 ) 非 黑 即 白 的 想 法 (all or nothing thinking): 認 為 事 情 只 有 好 壞 兩 面 ( 二 ) 過 渡 概 化 的 想 法 (overgeneralization): 例 如 禍 不 單 行 的 想 法, 遭 遇 不 幸 的 事, 就 認 為 不 幸 的 事, 會 一 再 發 生 ( 三 ) 心 靈 過 濾 網 (mental filter): 把 好 的 事 過 濾 掉, 把 壞 事 留 下, 腦 中 都 是 負 面 事 件 ( 四 ) 將 正 性 的 事 轉 為 負 性 的 事 (disgualifying the positive): 正 性 的 事 情, 解 釋 為 負 性 的 ( 五 ) 驟 下 結 論 (jumping to conclusions): 有 兩 種 情 形,(1) 讀 心 術 (mind readig), 替 別 人 解 釋 其 行 為,(2) 誤 測 將 來 的 事 (the fortune teller error), 以 過 去 的 失 敗 預 測 將 來 也 會 失 敗 ( 六 ) 誇 大 或 減 小 想 法 (magnificaion(catastrophizing)or minimization): 將 負 性 的 事 情 想 得 很 嚴 重, 將 正 向 的 事 想 成 沒 什 麼 ( 七 ) 情 緒 化 推 理 (emotional reasoning): 用 情 緒 來 想 事 情 ( 八 ) 應 該 敘 述 (should statement): 不 斷 地 告 訴 自 己 應 該 或 必 須 怎 樣, 造 成 心 理 的 壓 力 或 挫 敗 ( 九 ) 標 記 或 誤 用 標 記 (labelling and mislabelling): 將 自 己 冠 上 某 些 不 好 的 名 詞, 於 是 開 始 出 現 那 一 種 行 為 例 如, 無 用 的 人, 減 低 了 解 決 問 題 的 衝 動 ( 十 ) 個 人 化 (personalization): 此 為 罪 惡 感 的 根 本, 將 不 是 自 己 的 錯 想 成 是 自 己 的 錯 三 負 面 認 知 依 據 Greenberg & Beck(1989) 的 研 究, 憂 鬱 症 者 對 自 我 世 界 未 來 所 用 的 形 容 詞, 其 特 質 為 : ( 一 ) 在 自 我 方 面 : 不 適 當 (inadequate) 缺 乏 (deficient) 軟 弱 (weak) ( 二 ) 在 世 界 方 面 : 陰 沈 (gloomy) 孤 獨 (lonely) 不 公 平 (unfair) 14

8 ( 三 ) 在 未 來 方 面 : 無 趣 (boring) 晦 暗 (dull) 無 望 (hopeless) 因 為, 憂 鬱 症 者 對 自 我 世 界 未 來 都 是 持 負 面 觀 點 (Greenberg & Beck,1989), 因 而 憂 鬱 症 病 人 明 顯 地 會 有 較 多 的 自 我 批 評 (self-criticism), 而 且 有 較 強 烈 的 負 面 信 念 (negative beliefes)(riso, Toit, Balndino, Penna, Dacey, Duin, Pacoe, Grant, & Ulmer, 2003) Riso et al.,(2003) 以 四 種 認 知 取 向 來 瞭 解 憂 鬱 症, 這 四 者 是 : ( 一 ) 失 能 的 態 度 (dysfuntional attitudes) 失 能 的 態 度 是 指 導 向 個 人 負 向 自 我 評 價 (self-evaluation) 的 負 面 信 念 (Kovas & Beck, 1978) ( 二 ) 早 年 適 應 不 良 基 模 (early maladaptive schemas) 早 年 適 應 不 良 基 模 與 失 能 的 態 度 有 關, 而 所 謂 的 基 模 是 指 一 組 範 圍 較 大 的 認 知 主 題, 在 童 年 期 間 發 展 而 貫 穿 一 生, 並 對 個 人 產 生 終 其 一 生 的 影 響 (Young, 1995) 這 與 Beck(1967) 早 期 所 提 出 的 認 知 基 模 的 觀 念 非 常 接 近 認 知 主 題 包 括 的 內 容 如 : 個 人 的 無 價 值 感 (worthelessnes) 不 完 全 感 (incompetence) 失 敗 悲 觀 (pessimism) 等 (Spielberger, 1972) ( 三 ) 歸 因 型 態 (attribition style) 亦 即 個 人 對 正 向 和 負 向 事 件 解 釋 的 型 態 依 據 此 一 理 論, 當 個 人 對 負 向 事 件 做 廣 泛 (golbal) 穩 定 (stable) 內 在 (internal) 歸 因 (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989); 而 對 正 向 事 件 做 特 定 (specific) 不 穩 定 (unstable) 外 在 (extenal) 歸 因 時, 會 比 較 容 易 受 到 沮 喪 的 影 響, 而 造 成 憂 鬱 症 的 發 生 ( 四 ) 反 芻 回 應 型 態 理 論 (the ruminative response style theory) 是 指 傾 向 對 憂 鬱 的 原 因 與 結 果 所 做 的 反 芻 反 芻 (rumination) 的 意 思 是 耗 盡 認 知 資 源, 企 圖 擾 亂 對 問 題 解 決, 且 以 工 具 行 為 (instrumental behavior) 來 促 成 干 預 之 行 為 機 制 四 自 殺 議 題 15

9 憂 鬱 症 最 嚴 重 的 結 果, 莫 過 於 是 患 者 以 自 殺 來 結 束 自 己 的 生 命 認 知 觀 點 將 憂 鬱 症 的 原 因 解 釋 為 扭 曲 的 認 知 思 考 模 式, 由 於 個 人 對 自 己 世 界 未 來 都 持 著 負 面 的 看 法, 建 構 了 負 向 的 認 知 架 構, 漸 漸 地 形 成 憂 鬱 症 者 以 自 責 悲 觀 的 認 知 模 式 來 生 活 ( 洪 希 勇, 2004), 因 此 有 許 多 患 者 容 易 覺 得 愧 疚 而 自 責, 常 有 自 我 了 斷 以 謝 天 下 的 想 法 ( 李 昭 慶,2000; 方 麗 華 等 人,1998) Beck 提 出 之 無 望 理 論 (hopelesspess) 及 憂 鬱 的 認 知 三 因 素 : 過 去 現 在 未 來 都 持 負 面 的 想 法 ; Schneidman 提 出 致 命 三 角 (lethal triangle), 即 自 我 痛 恨 極 度 焦 躁 智 力 及 視 野 受 限 窄 化 三 者, 這 些 理 論 所 提 的 相 關 因 素 皆 容 易 導 致 憂 鬱 症 者 選 擇 自 殺 來 結 束 自 己 的 生 命 ( 摘 自 黃 隆 正 & 李 明 濱,2003) 憂 鬱 症 自 殺 成 功 的 比 率 高 達 15%, 亦 即 有 15% 的 憂 鬱 症 者 自 殺 身 亡 ( 陳 蕙 雅 等 人,2004; 蘇 東 平, 2004; 黃 隆 正 & 李 明 濱,2003), 其 中 以 男 性 居 多, 若 是 有 藥 物 濫 用 的 情 形, 比 例 會 相 對 地 提 高 ( 陳 蕙 雅 等 人,2004) 自 殺 的 定 義 是 指 伴 隨 內 在 或 外 在 死 亡 意 圖 之 自 我 傷 害 行 為, 依 輕 重 程 度, 又 可 分 為 自 殺 意 念 (suicide idea) 自 殺 計 畫 (suicide plan) 自 殺 企 圖 (attempted suicide or parasuicide) 自 殺 身 亡 (committed suicide)( 黃 隆 正 & 李 明 濱,2003) 值 得 注 意 的 是, 憂 鬱 患 者 的 自 殺 高 峰 期 是 在 憂 鬱 症 改 善 後, 剛 出 院 的 一 週 內, 因 為 患 者 在 最 嚴 重 的 時 候, 雖 然 一 心 想 死, 但 是 卻 毫 無 動 機 與 體 力 來 實 施 自 殺 動 作, 等 到 憂 鬱 將 好 未 好, 此 時 患 者 內 心 尋 死 意 念 還 很 強, 但 是 行 動 能 力 已 經 恢 復, 正 是 自 殺 的 最 高 危 險 期 ( 陳 俊 欽,2003c), 這 時 反 而 是 家 屬 和 親 友 最 需 要 提 高 警 覺 的 時 候 五 失 能 的 態 度 失 能 的 態 度 是 維 持 憂 鬱 症 持 續 發 展 的 特 質 之 一, 也 影 響 憂 鬱 症 者 對 其 生 活 經 驗 的 解 釋, 長 期 下 來 會 形 成 個 人 特 質 的 一 部 份, 若 生 活 中 負 向 生 活 事 件 一 再 發 生, 則 會 持 續 地 增 強 失 能 的 態 度, 相 關 的 學 者 與 研 究 說 明 如 下 有 研 究 證 據 顯 示, 憂 鬱 症 者 表 現 的 比 較 悲 觀, 較 多 的 負 向 思 考 較 多 失 功 能 的 態 度 和 較 多 的 歸 因 偏 誤 (attributional biases), 因 而 扭 曲 對 事 件 的 觀 感 (Eaves & Rush, 1984 ; Hamilton & Abramson, 1983) 根 據 持 憂 鬱 認 知 理 論 學 者 的 看 法 (Abramson et al., 1989 ; 16

10 Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978 ; Beck, 1967), 失 能 的 態 度 與 負 向 自 動 化 思 考, 同 為 憂 鬱 發 展 和 維 持 的 中 心 特 質 之 一 在 評 量 憂 鬱 認 知 功 能 的 穩 定 性 方 面, 大 部 分 的 長 期 研 究 發 現 指 出, 當 憂 鬱 增 加 或 一 般 化 復 原 徵 兆 (symptomatical recovery) 時, 失 能 的 態 度 對 負 向 事 件 注 意 力 的 增 加 和 負 向 歸 因 型 態, 皆 會 形 成 個 人 特 質 的 一 部 份 (Hamilton & Abramson, 1983 ; Gotlib & Cane, 1987), 而 影 響 其 對 生 活 事 件 的 解 釋 與 看 法 另 外, 負 向 生 活 事 件 的 發 生, 增 強 負 向 的 認 知 觀 點, 使 個 人 傾 向 去 支 持 失 能 的 態 度, 並 且 以 穩 定 與 廣 泛 的 方 式 解 釋 發 生 的 事 件 (Simons, Angell, Monroe, & Thase, 1993) 六 基 模 Schema, 在 心 理 學 界 通 常 翻 譯 為 基 模, 在 其 他 領 域 的 學 者 則 取 名 為 認 知 架 構 Schema 是 根 據 憂 鬱 症 狀 況 來 呈 現, 被 認 為 是 憂 鬱 症 種 種 變 化 的 效 果 (Golin, 1989) 負 面 的 自 我 架 構 常 使 得 憂 鬱 症 者 在 處 理 外 界 環 境 的 相 關 訊 息, 或 是 與 他 們 自 己 有 關 的 訊 息 時, 容 易 選 擇 性 地 吸 收 負 面 或 是 不 好 的 訊 息 ( 柯 慧 貞,2002) 憂 鬱 症 者 會 以 自 己 的 經 驗 來 解 釋 現 在 所 發 生 的 事, 而 往 往 他 們 對 自 己 經 驗 的 解 釋 則 是 採 用 負 向 的 觀 點, 再 加 上 偏 向 地 吸 收 負 面 訊 息 的 結 果, 而 容 易 造 成 Schema 以 個 人 缺 失 (personal deficiency) 自 我 責 備 (self-blame) 和 負 向 期 待 (negative expectation) 等 內 涵 來 顯 現 (Beck, 1967) 持 認 知 向 度 看 法 的 學 者 認 為, 若 個 體 採 用 負 面 的 想 法 推 論 及 認 知 架 構 來 認 知 外 界 情 況 自 己 及 未 來, 則 容 易 造 成 沮 喪 ( 柯 慧 貞,2002), 因 此 對 憂 鬱 症 者 而 言, 其 常 常 所 感 覺 到 的 沮 喪 無 望 ( 方 麗 華 等 人,1998) 可 說 是 如 影 隨 形 在 這 樣 的 憂 鬱 症 狀 況 下, 最 常 見 的 就 是 各 種 知 覺 減 弱 此 時, 患 者 會 自 覺 食 不 知 味, 視 而 不 見, 聽 而 不 聞, 對 於 任 何 色 彩 也 不 感 興 趣, 甚 至 對 於 香 氣 味 道 也 變 的 無 可 無 不 可, 毫 不 在 意, 表 現 在 外, 是 一 副 興 趣 缺 缺 的 模 樣 ( 陳 俊 欽,2003c) 再 嚴 重 一 點, 許 多 憂 鬱 症 者 也 會 呈 現 思 考 無 法 集 中 與 記 憶 力 受 損 的 情 形 ( 方 麗 華 等 人,1998) 基 模, 亦 即 認 知 架 構 以 Beck(1976) 的 憂 鬱 認 知 理 論 觀 點 來 看 憂 鬱 症, 則 憂 鬱 症 是 導 源 於 基 模 為 基 礎 的 知 覺, 而 這 些 基 模 都 是 以 負 向 的 特 性 來 表 現, 因 17

11 此 憂 鬱 症 者 的 基 模 ( 認 知 架 構 ) 可 說 是 多 以 負 向 的 方 式 來 展 現, 而 負 向 認 知 結 構 可 能 呈 現 在 憂 鬱 症 發 生 之 前 期 間 之 後, 但 在 憂 鬱 症 發 作 期 間, 負 向 認 知 結 構 表 現 地 更 為 明 顯 (Miranda,Gross,Persons, & Hahn, 1998) 不 適 當 的 假 設 和 信 仰 是 一 種 較 深 層 的 認 知 架 構, 這 個 較 深 層 的 認 知 結 構 是 屬 於 比 較 臨 床 性 (chronic) 和 難 治 的 (refractory)(riso et al., 2003) Riso et al.,(2003) 指 出 他 們 的 發 現, 臨 床 憂 鬱 強 烈 地 與 負 向 認 知 結 構, 特 別 是 不 適 當 的 中 心 信 仰 有 關 通 常, 憂 鬱 症 者 會 有 一 種 內 在 關 聯, 此 種 內 在 關 聯 存 在 於 負 向 自 我 表 現 系 統 (negative self-represen) 和 缺 乏 自 我 良 好 組 織 之 正 向 樣 板 (a well organized positive template of self) 之 間 (Dozois & Dobson, 2001), 當 不 適 當 的 中 心 信 仰 形 成 個 人 特 質 的 一 部 份 時, 會 漸 漸 納 入 憂 鬱 症 者 的 內 在 關 聯 之 中, 而 形 成 對 憂 鬱 認 知 的 影 響 當 許 多 的 調 查 研 究 將 主 題 放 在 評 量 憂 鬱 的 心 理 層 面 時, 都 是 聚 焦 在 憂 鬱 症 者 認 知 功 能 上,Beck(1976) 所 提 出 的 負 面 自 我 架 構, 在 憂 鬱 中 是 被 假 設 扮 演 一 個 原 因 性 的 角 色 (a causal role), 藉 由 影 響 選 擇 (selection) 登 錄 (encoding) 和 評 估 (evaluation) 環 境 的 刺 激, 引 導 後 來 憂 鬱 症 者 對 憂 鬱 情 感 (depressive affect) 的 評 估 (Gotlib et al., 1993) 其 他 影 響 認 知 基 模 的 因 素 還 有 過 渡 的 自 我 焦 點 注 意 (self-focused attention), 過 渡 的 自 我 焦 點 注 意 會 影 響 自 我 知 覺 (self-consciousness), 尤 其 是 當 自 我 知 覺 傾 向 於 負 向 的 觀 點 時, 會 造 就 負 向 的 自 我 知 覺 (Ingram & Smith, 1990) Hammen(1991) 發 現 憂 鬱 也 與 將 生 活 事 件 的 一 般 化 有 關, 而 未 注 意 到 事 件 發 生 的 影 響 程 度, 就 如 混 沌 理 論 的 蝴 蝶 效 應, 當 蝴 蝶 展 翅 的 如 此 微 小 動 作, 卻 會 在 遠 方 產 生 強 烈 的 颶 風, 意 指 若 是 憂 鬱 症 者 過 於 忽 視 看 起 來 是 枝 節 的 小 事, 而 看 輕 其 重 要 性 與 影 響 力, 可 能 會 造 成 巨 大 的 傷 害 或 損 失 七 歸 因 憂 鬱 症 者 傾 向 歸 因 負 向 結 果 為 內 在 廣 泛 穩 定 因 素, 即 使 他 們 不 是 典 型 憂 鬱 症 者 (symptomatically depressed) 也 會 以 此 做 為 歸 因 方 式 (Abramson et al., 1989), 並 且 也 會 以 穩 定 與 廣 泛 的 方 式 解 釋 發 生 在 生 活 中 的 負 向 事 件 (Simons et 18

12 al., 1933) 憂 鬱 症 者 的 特 色 之 一 是 藉 由 系 統 化 錯 誤 思 考, 包 括 : 任 意 推 論 (arbitrary inference) 選 擇 性 的 簡 化 (selective abstraction) 和 全 有 或 全 無 的 思 考 (all-or-none thinking)(gotlib et al., 1993) 憂 鬱 者 對 事 件 的 回 應 方 式 不 同 於 非 憂 鬱 者 之 處, 在 於 他 們 的 回 應 是 否 是 根 據 自 己 的 推 論 結 果 或 是 其 他 推 論 結 果, 亦 即 憂 鬱 症 者 是 以 自 己 的 推 論 做 為 判 斷 結 果, 而 未 去 考 慮 環 境 因 素 與 事 件 發 生 的 始 末 (Golin,1989) Sweeney, Shaeffer, & Golin(1982) 亦 有 同 樣 地 發 現, 憂 鬱 與 非 憂 鬱 者 之 不 同, 在 於 憂 鬱 症 者 善 於 做 自 我 歸 因, 而 非 參 考 環 境 或 事 件 發 生 的 脈 絡 做 歸 因 有 憂 鬱 症 歸 因 型 態 傾 向 (deopressogenic) 者, 通 常 只 習 得 相 信 在 他 們 生 活 中 的 先 前 事 件 是 無 法 控 制 的, 也 因 此 造 成 他 們 相 信, 他 們 對 未 來 的 結 果 期 待 也 似 乎 是 在 控 制 之 外 的 總 而 言 之, 臨 床 的 憂 鬱 症 者 比 起 未 得 憂 鬱 症 者, 憂 鬱 症 患 者 對 正 向 事 件 做 較 不 穩 定 的 歸 因, 而 對 負 向 事 件 做 普 遍 化 的 歸 因 (Riso et al., 2003) 八 負 向 事 件 憂 鬱 症 的 觸 發, 是 藉 由 重 要 負 向 事 件 的 發 生 而 加 速 的, 而 這 些 重 要 負 向 事 件 會 激 發 憂 鬱 症 者 一 再 地 嘗 試 以 負 向 的 觀 點 來 解 釋 事 件 的 發 生, 終 究 造 成 對 將 來 無 法 控 制 的 負 向 期 待 (Gotlib et al, 1993) 憂 鬱 症 病 人 的 這 些 自 動 化 思 考 解 釋 和 想 像, 會 圍 繞 在 自 我 貶 抑 和 對 過 去 與 未 來 的 負 向 態 度 的 相 關 主 題 打 轉 (Beck, Brown, Steer, EIdelson, & Riskind, 1987), 長 期 累 積 的 結 果 是 造 就 憂 鬱 症 者 有 下 列 特 質, 例 如 : 自 我 的 無 價 值 感 不 完 整 感 失 敗 和 悲 觀 等 認 知 行 為 (Spieberger, 1972) 總 而 言 之, 憂 鬱 者 會 將 負 向 結 果 (negative inference) 判 斷 作 較 可 信 的, 而 正 向 結 果 較 不 可 信 的, 與 非 憂 鬱 症 者 相 比, 其 不 同 處 在 於 負 向 結 果 的 發 生 是 由 於 自 我 推 論, 而 正 向 結 果 的 發 生 是 由 於 參 考 他 者 而 做 的 推 論 (Golin,1989) Rehm (1977) 指 出 憂 鬱 症 者 會 選 擇 性 地 傾 向 負 向 事 件, 並 藉 此 產 生 低 比 率 地 自 我 增 強 (low rate of self-reinforcement) 和 高 比 率 的 自 我 懲 罰 (high rates of self -punishment) 其 所 引 發 的 認 知 症 狀, 包 括 : 無 價 值 和 罪 惡 感 疲 倦 記 憶 與 注 19

13 意 力 集 中 的 困 難 (Beck et al., 1987), 而 煩 躁 不 安 的 情 緒 和 認 知 偏 誤 的 影 響 下, 會 與 較 長 期 的 憂 鬱 產 生 關 聯, 持 續 下 去, 彼 此 間 可 能 變 成 較 緊 密 的 連 結 (Riso et al., 2003) 長 期 來 看, 長 期 的 認 知 扭 曲 會 導 致 誇 大 地 解 釋 負 面 經 驗, 及 對 正 面 經 驗 大 打 折 扣 ( 楊 妙 芬,1996) 實 務 上 也 發 現 不 少 的 錯 誤 認 知 造 成 憂 鬱 的 案 例, 例 如 絕 大 多 數 患 者 倘 若 遇 到 十 位 朋 友, 有 九 位 幫 助 他, 一 位 出 賣 他, 患 者 往 往 會 去 注 意 哪 個 出 賣 他 的 壞 人, 而 忽 略 其 他 因 素 ( 陳 俊 欽,2003b) 根 據 Beck 的 看 法 憂 鬱 症 患 者 因 具 有 以 上 這 些 負 向 思 考 特 徵, 使 得 他 們 在 遭 受 外 界 壓 力 時, 容 易 產 生 沮 喪 情 緒 若 能 改 變 他 的 想 法 思 考 方 式 信 念, 或 是 採 用 較 具 彈 性 的 較 合 真 實 的 較 客 觀 的 想 法 思 考 方 式 與 信 念, 就 有 機 會 可 以 改 善 憂 鬱 的 情 緒 ( 柯 慧 貞,2002) 因 此, 有 學 者 就 認 為, 個 體 是 否 會 產 生 憂 鬱 的 情 緒 不 是 取 決 於 處 理 過 程 中, 是 否 有 與 事 件 發 生 無 關 聯 性 的 現 象 發 生, 而 是 決 定 於 個 體 是 否 對 事 件 的 結 果 是 否 被 個 體 認 為 是 不 可 控 制 的 ( 曾 光 佩 & 張 素 鳳,1998) 認 知 行 為 心 理 治 療 學 派 也 認 為 錯 誤 認 知 是 造 成 憂 鬱 症 的 主 因, 若 是 能 改 善 錯 誤 認 知, 就 能 改 變 憂 鬱 情 緒 的 可 能 ( 陳 俊 欽,2003b) 第 三 節 憂 鬱 症 的 情 緒 向 度 一 情 緒 用 語 與 描 述 Mood( 心 情 ) affect( 情 感 ) 這 兩 個 詞, 常 跟 emotion( 情 緒 ) 這 個 詞 交 替 使 用 affective disorder( 情 感 疾 病 ) 和 mood disorder( 心 情 疾 病 ) 同 時 是 列 屬 臨 床 所 使 用 的 名 詞 群 組 中, 他 們 是 指 一 種 心 情 困 擾 (a disturbance of mood) 的 共 同 與 主 要 特 質, 通 常 伴 隨 著 相 關 認 知 的 心 理 運 作 的 心 理 生 理 的 與 人 際 的 困 難, 而 依 過 去 的 使 用 經 驗 和 臨 床 的 使 用 記 錄 上 來 看, 一 般 較 偏 好 使 用 affective disorder (Klerman, 1987) 憂 鬱 症 的 心 情 困 擾 痛 苦 的 層 面, 包 括 : 悲 傷 易 怒 和 失 去 快 樂 (Beck, et al., 20

14 1987) 憂 鬱 的 心 情 可 用 幾 個 形 容 詞 來 描 述, 例 如 : 心 情 消 沈 (downheart) 不 快 樂 (unhappy) 悶 悶 不 樂 (glum) 懊 悔 (sorrowful) 心 情 沈 重 的 (heavy hearted) 等 等 (Beck et al., 1987) 因 此, 憂 鬱 症 可 以 稱 做 是 以 憂 鬱 來 表 現 的 一 種 情 感 性 疾 病, 而 且 是 以 憂 鬱 為 主 的 疾 病 憂 鬱 是 一 種 情 緒 狀 態, 代 表 個 人 的 心 情 不 佳 而 據 理 類 推 憂 鬱 症 就 是 心 情 不 好, 但 這 是 一 種 已 經 到 達 病 態 程 度 的 心 情 不 好 ( 陳 俊 欽,2003c) 憂 鬱 情 緒 是 指 長 期 的 憂 傷 焦 慮 罪 惡 感 羞 辱 感 和 沒 有 希 望 憤 怒 沮 喪 (Jantz & Mcmurray, 2003) 有 一 半 的 憂 鬱 症 患 者 的 情 緒 表 述 是 以 悲 傷 沮 喪 的 感 受 為 主 要 訴 求, 但 約 有 10-15% 憂 鬱 症 患 者 否 認 有 悲 傷 難 過 的 情 緒, 而 是 抱 怨 失 去 經 驗 愉 快 或 其 他 情 緒 ( 包 括 悲 傷 ) 的 能 力 ; 但 也 有 些 個 案 則 以 思 考 及 動 作 遲 緩 來 呈 現 ( 楊 連 謙,2004) 憂 鬱 症 患 者 主 要 問 題 是 情 緒 低 落 ( 陳 欽 銘,2004), 在 DSM-III(1980) 將 臨 床 憂 鬱 重 新 分 類 至 情 感 症 (affective disorders), 比 較 注 重 神 經 性 植 物 人 (neurovegetative)( 意 思 是, 心 理 狀 態 已 如 植 物 人 一 般 ) 症 狀 (Riso et al., 2003) 憂 鬱 症 者 的 心 理 速 度 遲 緩 動 不 起 來, 就 像 是 戴 了 墨 鏡 看 世 界 一 般, 全 都 是 悲 觀 絕 望 沮 喪 易 怒, 即 使 有 值 得 高 興 的 事, 也 還 是 很 難 感 受 得 到, 沒 有 慾 望, 不 想 吃, 也 不 想 動 ( 楊 連 謙,2004) 就 重 鬱 症 而 言, 更 是 與 憂 鬱 的 情 緒 有 強 烈 的 相 關 除 了 憂 鬱 的 情 緒 之 外, 負 向 情 感 和 身 心 困 擾 也 與 重 鬱 症 的 形 成 有 較 強 的 關 聯 (Golding & Lipton, 1990) 煩 躁 不 安 的 情 緒 (dysphoric mood) 和 認 知 偏 誤 (cognitive biases), 與 較 長 期 的 憂 鬱 持 續, 彼 此 間 可 能 變 成 較 緊 密 的 連 結 (Riso et al., 2003), 因 為 憂 鬱 的 心 情 會 造 憂 鬱 的 認 知 ( 楊 妙 芬,1996), 因 此 在 情 緒 上, 憂 鬱 患 者 常 常 表 現 得 非 常 悲 觀, 內 心 充 滿 絕 望 感 ( 陳 欽 銘,2004) 二 正 負 向 情 感 Diener & Emmons(1984) 對 情 緒 狀 態 做 廣 範 的 調 查, 其 研 究 提 出 相 對 應 獨 立 存 在 的 正 負 向 情 感 狀 態 的 看 法 在 負 向 情 感 (negative affect, NA) 的 面 向 中, 呈 現 的 是 個 人 經 驗 到 下 列 各 種 感 覺 的 延 伸, 例 如 : 緊 張 (nervousness) 壓 力 (tension) 非 理 性 (irritation) 和 罪 惡 感 (guilt) 而 在, 正 向 情 感 (positive affect, 21

15 PA) 的 面 向 中, 則 是 回 應 個 人 愉 快 涉 入 環 境 的 程 度, 藉 由 像 : 熱 情 (enthusiasm) 興 趣 (interest) 和 滿 足 (satisfaction) 等 感 覺, 而 內 化 成 為 個 人 的 一 部 份 特 質 (Peeters, Nicolson, Berdhof, Delespaul, & devries, 2003) 負 向 情 感 (NA) 傾 向 於 憂 鬱 擔 心 焦 慮 和 自 我 挑 剔, 並 且 對 自 我 的 看 法 是 負 向 的, 而 此 負 向 觀 點 的 呈 現 正 是 其 特 色 (Watson & Clark, 1984), 因 此, 負 向 情 感 無 論 是 表 現 在 情 緒 症 狀 (symptom) 或 是 症 候 群 (syndrome) 上, 也 都 是 憂 鬱 的 一 種 特 色 (Clark & Watson,1991) 另 一 個 存 在 的 情 感 面 向 為 正 向 情 感 (PA), 這 個 面 向 反 映 一 個 人 愉 快 經 營 環 境 的 程 度, 包 含 : 幸 福 感 (well-being) 能 力 (energe) 關 係 的 聯 繫 (affiliation) 社 會 地 位 (social dominance) 和 成 長 (adventurouness) 等 組 成 因 素 (Watson, Clark, & Carey, 1988) 負 向 事 件 導 致 負 向 情 感 的 增 加 (Gable, Reis, & Elliot, 2000 ; Marco, Neale, Schwartz, Shiffman, & Stone, 1999 ; van Eck, Nicolson, & Berkhof, 1998) 其 他 的 研 究 也 指 出, 負 向 事 件 會 導 致 負 向 情 感 的 增 加 和 正 向 情 感 的 減 少, 這 與 先 前 的 研 究 有 一 致 的 結 果 (Gable et al., 2000) 在 重 鬱 症 上, 低 正 向 情 感 似 乎 是 重 鬱 症 的 具 體 特 質 之 一, 是 幫 助 我 們 更 佳 瞭 解 影 響 情 緒 面 向 的 重 要 因 素 之 一 因 此, 在 研 究 上, 若 是 能 針 對 日 常 生 活 中 正 負 向 事 件 的 回 應 做 探 討, 會 增 加 我 們 對 憂 鬱 症 者 情 緒 困 擾 的 瞭 解 (Peeters et al., 2003) 在 生 理 方 面, 生 理 機 能 系 統 可 藉 由 對 壓 力 (stress) 的 情 緒 性 反 應 來 探 究 (Segerstrom, Taylor, Kemeny, & Fahey, 1998), 其 可 能 藉 由 身 體 的 疾 病 而 表 現 出 來, 尤 其 是 對 有 精 神 官 能 症 或 憂 傷 的 個 人 而 言, 他 們 對 每 日 負 向 的 生 活 事 件 會 有 較 大 負 向 的 回 應, 因 而 引 發 較 大 的 負 向 情 緒 反 應 (Swendsen, 1998), 進 而 轉 化 成 身 體 的 疾 病 其 他 的 學 者 也 提 出, 負 向 事 件 所 引 發 的 不 愉 快 和 壓 力, 會 對 情 緒 產 生 較 大 的 影 響 (Marco et al., 1999) van Eck et al.,(1998) 也 有 相 關 的 研 究 報 告 已 經 提 出, 較 小 事 件 對 情 緒 的 影 響 一 般 來 說 是 短 暫 片 刻 的, 但 對 焦 慮 或 有 壓 力 的 人 來 說, 則 是 會 持 續 比 較 久 此 時, 對 一 般 人 來 說 是 短 時 間 影 響 的 小 事, 對 比 較 容 易 焦 慮 或 是 不 易 抒 解 壓 力 的 人 來 說, 情 緒 的 復 原 就 會 有 所 延 宕 (Peeters et al., 2003) Gable et al.,(2000) 也 有 結 果 一 致 的 研 究 報 告 提 出, 其 研 究 報 告 表 示 參 與 研 究 的 憂 鬱 症 者 與 健 康 的 參 與 者 相 較 之 22

16 下, 憂 鬱 症 者 回 應 有 較 少 的 正 向 事 件 Peeters et al.,(2003) 的 研 究 指 出, 當 負 向 事 件 被 當 作 是 壓 力 的 事 件 來 評 估 時, 情 緒 的 轉 變 會 被 增 強, 更 令 人 訝 異 的 是, 雖 然 參 與 研 究 的 憂 鬱 症 者 經 歷 負 向 事 件 是 比 較 不 愉 快 的 重 要 的 有 壓 力 的, 理 應 他 們 的 情 緒 反 應 應 該 是 比 較 迅 速 的, 但 事 實 上, 他 們 的 情 緒 反 應 比 起 健 康 的 參 與 者 卻 是 比 較 遲 鈍 的 ; 除 此 之 外, 參 與 研 究 的 憂 鬱 症 者 中, 較 嚴 重 症 狀 者 比 起 症 狀 較 不 嚴 重 者, 展 現 比 平 均 數 水 準 更 低 的 正 向 情 感 提 振 每 日 的 精 神 情 緒, 無 論 對 憂 鬱 症 或 健 康 的 人 都 是 很 重 要 的, 雖 然 當 憂 鬱 症 者 評 估 正 向 事 件 為 較 不 愉 快 時, 會 感 受 到 較 大 的 壓 力, 但 此 種 情 緒 反 應 卻 是 相 當 重 要 的 (Peeters et al., 2003), 因 為 有 助 於 對 憂 鬱 症 的 觀 察 與 診 斷 因 為 在 憂 鬱 症 者 面 對 較 有 壓 力 的 正 向 事 件 時, 會 引 發 負 向 情 緒 較 多 的 增 加 ; 也 就 是 說, 當 有 較 重 要 且 帶 有 較 大 壓 力 的 正 向 事 件 發 生 時, 會 引 導 負 向 情 緒 更 進 一 步 的 增 加 ; 此 即 表 示, 有 壓 力 的 正 向 情 緒 的 發 生, 常 常 是 經 歷 一 段 時 間 的 低 正 向 情 緒 過 程 (Diener, Colvin, Pavot, & Allman, 1991) 正 向 事 件 雖 然 可 以 幫 助 憂 鬱 症 者 注 意 力 和 行 為 焦 點 的 轉 變 (Watkins & Teasdale, 2001), 但 Peeters 等 人 (2003) 的 研 究 結 果 卻 顯 示, 當 他 們 評 估 這 些 正 向 事 件 是 有 壓 力 時, 此 時 涉 入 生 活 的 正 向 事 件 對 憂 鬱 症 者 可 能 提 出 比 一 般 情 況 更 複 雜 的 挑 戰 除 了 剛 開 始 會 使 正 向 情 緒 增 加 之 外, 有 壓 力 的 正 向 事 件 會 漸 漸 地 引 發 憂 鬱 症 者 負 向 情 緒 的 出 現, 並 且 隨 著 時 間 的 增 長, 壓 力 的 漸 增, 而 使 得 負 向 情 緒 會 隨 之 增 加, 因 而 形 成 困 擾 三 情 緒 的 影 響 重 鬱 症 在 憂 鬱 症 的 領 域 是 經 常 被 關 注 的 焦 點, 重 鬱 症 強 烈 地 與 憂 鬱 情 緒 負 向 情 感 和 身 體 的 困 擾 有 關, 此 時 的 憂 鬱 症 者 缺 乏 正 向 情 感 且 有 人 際 問 (Golding & Lipton, 1990), 而 有 情 緒 問 題 的 病 人 通 常 也 都 有 睡 眠 貧 乏 的 問 題 (Riemann, Hohagen, Konig, & Schwartz, 1996) 隨 著 社 會 變 遷 的 腳 步 加 速 和 時 間 壓 力 不 斷 地 增 加, 憂 鬱 症 者 他 們 或 許 已 經 與 所 謂 的 感 覺 好 (feeling good) 隔 離, 而 且 已 無 法 辨 識 潛 在 嚴 重 的 情 緒 失 常 所 呈 現 的 警 告 訊 息 經 常 性 的 情 緒 低 潮 是 憂 鬱 症 的 警 告 訊 息, 表 示 人 們 可 能 滑 進 較 嚴 重 的 情 緒 問 題 狀 態 如 果 憂 鬱 症 者 缺 乏 對 情 23

17 緒 激 發 狀 態 的 知 覺, 則 他 們 在 哭 泣 時, 即 已 提 供 一 個 線 索, 顯 示 出 此 時 呈 現 的 相 關 情 緒 狀 態 即 是 一 種 不 尋 常 狀 況 (Rottenberg, Gross, Wilhelm, Najmin, & Gotlib. 2002) 在 憂 鬱 狀 態 中, 當 情 緒 對 環 境 轉 變 的 適 應 能 力 喪 失, 且 憂 鬱 症 病 人 也 表 示 悲 傷 和 對 娛 樂 的 沮 喪, 對 環 境 沒 感 覺 的 態 度, 也 都 反 應 在 症 狀 上 時, 即 是 一 種 情 緒 失 常 的 核 心 特 質, 表 示 憂 鬱 症 可 能 已 經 發 生 的 訊 息 (Rottenberg, Kasch, Gross, & Gotlib, 2002) 四 情 緒 與 認 知 的 關 係 情 緒 與 認 知 之 間 是 相 互 影 響 的, 憂 鬱 症 者 擁 有 負 向 偏 誤 的 憂 鬱 認 知 架 構 (depresspgenic cognitive structure), 但 這 樣 的 架 構 在 某 種 會 被 個 人 深 化 的 狀 況 出 現 時 ( 例 如 : 負 向 情 感 的 引 發 ), 才 會 影 響 認 知 的 訊 息 處 理 (Miranda & Persons, 1988) Segal, Gemar, & Williams (1999) 在 檢 驗 失 能 態 度 量 表 (the Dysfunctional Attitudes Scale, DAS) 的 實 施 中 發 現, 根 據 DAS 自 陳 測 驗 的 結 果 顯 示, 參 與 研 究 的 憂 鬱 症 者 個 人 皆 共 同 被 觀 察 到 有 負 向 或 失 功 能 的 信 念 當 情 緒 引 發 負 面 思 考 後, 此 時 情 緒 受 到 相 當 的 挑 戰, 因 而 失 能 態 度 被 測 到 有 某 種 程 度 的 增 加, 表 示 憂 鬱 症 的 呈 現 再 次 顯 著 地 被 預 測 到 (Gemar, Segal, Sagrati, & Keendy, 2001) 自 動 化 程 序 (automatic process) 在 知 覺 意 識 的 水 準 之 下 運 作, 由 於 沒 有 注 意 來 源, 因 而 不 被 個 人 的 知 覺 所 控 制 研 究 上, 使 用 自 動 化 程 序 的 測 量 去 探 測 認 知 的 改 變, 通 常 是 在 引 發 情 緒 之 後, 才 能 測 量 得 到, 因 此 我 們 可 以 說 憂 鬱 症 有 某 一 較 精 確 的 認 知 運 作 範 圍, 它 具 有 受 情 緒 引 發 而 影 響 的 特 質 (Gemar et al., 2001) Gemar et al.,(2001) 在 其 研 究 中 也 指 出, 受 到 悲 傷 的 心 情 引 發 之 後, 憂 鬱 者 展 示 迅 速 的 將 注 意 力 往 負 向 思 考 的 方 向 移 動, 但 此 一 自 動 化 認 知 過 程 能 被 測 量 得 到, 卻 是 在 訊 息 只 與 自 我 的 資 料 有 關 連 時, 才 能 測 得 ; 這 表 示 某 一 溫 和 的 負 向 情 緒 在 認 知 過 程 圍 繞 在 與 自 我 的 訊 息 有 關 時, 會 呈 現 最 大 的 效 果 Clark, Steer, & Beck(1994) 的 研 究 發 現 指 出, 動 機 ( 例 如 : 低 正 向 情 感,) 和 認 知 症 狀 是 憂 鬱 的 具 體 性 指 標 在 認 知 上, 情 緒 有 顯 著 的 影 響 效 果 就 此 觀 點 而 言, 憂 鬱 的 情 緒 更 易 深 化 負 向 認 知 模 式, 而 當 情 緒 能 迴 轉 到 一 般 情 緒 狀 態 時, 24

18 則 此 時 傾 向 有 較 多 的 正 向 認 知 模 式 出 現 (Bower, 1981) 因 此, 當 憂 鬱 症 狀 緩 和 時, 憂 鬱 的 認 知 模 式 會 逐 漸 跟 著 消 失 (Hamilton & Abramson, 1983) 第 四 節 憂 鬱 症 的 身 體 向 度 一 身 體 呈 現 的 症 狀 憂 鬱 症 會 呈 現 悲 傷 易 怒 睡 眠 困 擾 執 行 每 日 任 務 的 能 力 減 低 等 症 狀 (Chen, Chen, & Chung, 2002 ; Klerman, Weissman, Rounsavill, & Chevron, 1984) 憂 鬱 症 者 會 產 生 睡 眠 行 為 的 改 變, 睡 太 多 或 太 少 ; 胃 口 上 是 覺 得 沒 胃 口, 或 覺 得 吃 不 飽 ; 體 重 改 變 疲 倦 無 精 打 采 記 憶 力 減 退, 或 無 法 專 注 焦 慮 或 容 易 生 氣 缺 乏 成 就 動 機, 就 醫 學 上 的 診 斷 來 說, 許 多 人 可 以 從 身 體 的 症 狀 尋 得 (Jantz & Mcmurray, 2003) 體 重 的 改 變 是 指 體 重 明 顯 的 增 加 或 減 少, 明 顯 的 增 加 或 減 少 是 指 一 個 月 內, 體 重 增 加 或 減 少 原 體 重 的 5% 以 上 ( Chen et al., 2002) 因 此, 就 身 心 功 能 的 困 擾 而 言, 包 括 : 胃 口 和 睡 眠 困 擾, 行 為 症 狀 包 括 : 哭 泣 煩 亂 遲 緩 和 一 般 活 動 的 減 少 等 都 是 (Beck et al., 1987 ; Chen et al., 2002) 並 且, 亞 洲 的 憂 鬱 症 者 傾 向 於 抱 怨 身 體 的 不 適, 以 表 現 憂 鬱 症 的 症 狀 者 居 多 (Chen et al., 2002) 二 睡 眠 問 題 學 者 的 研 究 發 現, 睡 眠 障 礙 是 憂 鬱 症 的 主 要 症 狀 之 一, 其 狀 況 包 括 難 以 入 睡 睡 眠 中 容 易 清 醒 及 早 醒, 少 部 分 患 者 (15-20%) 會 出 現 過 度 睡 眠 的 症 狀 ( 吳 珮 君 & 陳 杏 佳,2004; 陸 汝 斌,2002) 或 睡 眠 間 斷 ( 吳 珮 君 & 陳 杏 佳,2004) 焦 慮 所 引 起 的 失 眠, 往 往 是 入 睡 困 難, 但 是 一 旦 睡 著, 就 會 睡 很 久, 很 難 醒 過 來 ; 而 憂 鬱 性 的 失 眠 主 要 是 發 生 在 早 上, 患 者 很 早 就 會 醒 過 來, 但 只 要 一 醒 過 來, 就 再 也 不 能 入 睡, 通 常 只 覺 得 心 煩 氣 躁, 心 情 惡 劣 ( 陳 俊 欽,2003c) 25

19 許 多 憂 鬱 患 者 可 能 會 對 先 前 喜 歡 的 事 物 感 到 厭 惡, 沒 有 食 慾, 導 致 體 重 下 滑 ( 李 昭 慶,2000), 不 僅 是 對 工 作 和 悠 閒 生 活 喪 失 興 趣, 甚 至 會 對 先 前 喜 歡 的 事 物 也 失 去 興 趣, 體 重 減 輕 都 常 見, 也 有 些 會 有 過 食 與 體 重 增 加 ( 方 麗 華 等 人, 1998) 在 較 輕 的 症 狀, 例 如 感 覺 沒 有 安 全 感 疲 倦 在 思 考 和 注 意 能 力 的 減 低 和 心 理 動 作 技 能 變 得 遲 緩 (Peeters et al., 2003) 憂 鬱 症 患 者 會 動 不 起 來, 也 可 能 伴 隨 身 體 的 疼 痛 讓 患 者 覺 得 自 己 罹 患 不 治 之 症 或 身 體 都 爛 光 了 ( 楊 連 謙,2004) 憂 鬱 症 者 通 常 會 減 少 平 常 的 活 動 ( 楊 妙 芬,1996), 因 為 憂 鬱 症 患 者 會 抱 怨 沒 有 力 氣 動 不 起 來, 導 致 工 作 無 法 完 成, 造 成 挫 敗 或 無 能 感 ( 楊 連 謙,2004) 憂 鬱 症 患 者 經 常 會 覺 得 全 身 沒 力 感 到 疲 勞, 有 些 人 看 起 來 行 動 遲 緩, 有 的 顯 得 躁 動 不 安 ( 李 昭 慶,2000; 方 麗 華 等 人 1998) Frester 發 現 憂 鬱 症 者 有 時 會 不 管 聽 眾 自 個 兒 講 個 不 停, 花 大 半 天 做 無 傷 大 雅 的 事, 如 絞 手 亂 畫 圖 踱 步 搬 東 西 等, 這 些 被 認 為 是 逃 避 和 退 縮 行 為 ( 楊 妙 芬,1996) 三 運 動 從 許 多 研 究 發 現, 憂 鬱 症 患 者 大 都 是 平 時 缺 乏 運 動 者 ( 李 昭 慶,2000) McNeill Lehman, Inc(2000) 根 據 1,800 通 電 話 和 與 360 人 面 談 的 研 究 結 果 顯 示, 平 常 有 運 動 習 慣 的 人 只 有 9% 有 低 情 緒 (low mood) 的 現 象 運 動 在 預 防 低 情 緒 的 出 現 似 乎 是 較 有 效 的, 因 此, 運 動 可 說 是 對 抗 憂 鬱 症 的 保 護 因 子 (Burbach, 1997) 綜 合 眾 多 專 家 的 意 見, 皆 贊 同 運 動 是 如 心 理 治 療 和 其 他 對 抗 憂 鬱 症 的 治 療 方 式 一 樣, 是 一 種 有 效 的 方 式 (Nicoloff & Schwenk, 1995) 尤 其 在 臨 床 醫 學 上 指 出, 定 時 的 運 動 ( 如 長 跑 ), 或 是 服 用 抗 憂 鬱 劑, 都 會 使 腦 部 的 BDNF (brain-derived neurotrophicfactor) 增 加, 促 使 細 胞 核 內 釋 放 出 音 訊 者 (messenger)rnd 滋 潤 腦 部 神 經 細 胞 (neurons) 及 神 經 膠 細 胞 (glia cells), 使 這 些 細 胞 活 潑, 防 止 細 胞 的 凋 謝, 表 現 在 臨 床 上, 就 是 憂 鬱 症 的 改 善 ( 沈 武 典, 2002) 但 要 注 意 的 是, 憂 鬱 症 患 者 時 常 合 併 有 焦 慮 症 身 體 不 適 症 狀 ( 如 頭 痛 ) 的 26

20 情 形, 容 易 被 誤 認 為 是 生 理 疾 病, 或 僅 是 對 周 遭 壓 力 的 反 應 而 已, 而 未 能 及 時 就 診 與 得 到 適 當 的 治 療 ( 王 作 仁 陸 汝 斌 張 登 萍 & 張 敏,1998), 這 是 需 要 特 別 小 心 預 防 的 因 此, 若 憂 鬱 症 患 者 平 時 能 有 運 動 的 習 慣, 保 持 定 時 適 量 的 運 動, 適 量 的 產 生 BDNF, 會 使 人 體 感 覺 情 緒 變 好, 不 會 憂 慮 而 精 神 愉 快, 是 有 助 於 憂 鬱 症 症 狀 的 減 輕 的 方 法 之 一 ( 沈 武 典,2002) 第 五 節 憂 鬱 症 的 人 際 向 度 一 人 際 狀 況 憂 鬱 症 者 常 有 他 自 己 慣 用 的 溝 通 模 式 ( 柯 慧 貞,2002), 並 習 慣 以 此 慣 用 模 式 與 他 人 溝 通 例 如, 就 憂 鬱 症 者 與 照 顧 者 的 關 係 而 言, 他 們 與 照 顧 者 的 相 處 品 質 可 能 很 差, 照 顧 者 努 力 想 要 讓 患 者 高 興 起 來, 而 患 者 可 能 是 相 應 不 理 或 是 以 生 氣 來 回 應, 而 令 照 顧 者 覺 得 受 挫 ; 有 時 患 者 在 互 動 中 學 到 用 憂 鬱 來 博 取 同 情 依 賴 與 操 縱, 而 使 照 顧 者 反 感 ( 楊 連 謙,2004) 憂 鬱 症 者 也 常 因 過 度 敏 感, 對 於 事 情 做 錯 誤 解 釋, 容 易 覺 得 別 人 拒 絕 他 不 關 心 他, 而 有 挫 折 感 ( 柯 慧 貞,2002) 憂 鬱 症 所 造 成 患 者 生 活 社 交 職 業 上 的 嚴 重 影 響 ( 陳 俊 欽,2003c), 這 些 心 理 社 會 的 損 失 會 變 成 其 人 際 型 態 (interpersonal type) 之 一 或 導 致 人 際 困 難 (Mufson, Moreau, Weissman, & Klerman, 1993) 其 他 的 學 者 也 指 出, 憂 鬱 症 會 引 起 臨 床 症 狀 顯 著 的 困 擾 或 是 社 會 和 職 業 功 能 的 減 損 (Chen et al., 2002) 憂 鬱 症 也 可 能 是 由 於 社 交 功 能 有 問 題 而 產 生 的, 因 為 憂 鬱 症 者 的 社 交 網 路 通 常 比 較 窄, 較 少 與 人 互 動, 朋 友 也 較 少, 他 們 覺 得 跟 他 人 互 動 是 很 累 的 事, 讓 他 們 不 舒 服 或 不 愉 快 ( 楊 妙 芬,1996), 也 因 此 導 致 社 會 支 持 的 缺 乏 Cutrona(1984) 的 研 究 發 現, 缺 乏 社 會 支 持 是 發 生 在 憂 鬱 症 之 前, 這 表 示 缺 乏 社 會 支 持 可 能 導 致 憂 鬱 症 國 外 學 者 Lin, Dean, & Ensel 研 究 憂 鬱 生 活 壓 力 事 件 心 理 資 源 ( 自 尊 個 人 能 力 ) 和 社 會 支 持 之 間 的 相 關, 結 果 發 現 來 自 家 人 朋 友 和 鄰 居 的 社 會 27

21 支 持 可 減 少 生 活 壓 力 事 件 所 造 成 的 影 響, 而 且 人 際 依 賴 使 人 願 意 求 助, 可 避 免 孤 立 和 憂 鬱 ( 取 自 楊 妙 芬,1996) 再 者, 最 主 要 的 憂 鬱 來 源 之 一, 則 非 人 格 障 礙 莫 屬, 人 格 障 礙 的 種 類 非 常 多, 患 者 常 因 為 人 格 的 障 礙 而 與 社 會 生 活 有 所 衝 突, 適 應 上 頗 為 辛 苦, 醫 師 在 實 際 的 門 診 經 驗 發 現, 自 稱 是 憂 鬱 症 的 患 者 之 中, 有 人 格 障 礙 症 者 佔 相 當 大 的 比 例 ( 陳 俊 欽,2003a) 二 IPT 觀 點 1960 年 代 所 形 成 之 人 際 關 係 心 理 治 療 學 派 (Interpersonal Psychotherapy, IPT), 當 時 是 為 了 治 療 憂 鬱 症 的 成 人 門 診 病 患 而 設 立 的,IPT 是 一 種 簡 約 短 期 的 心 理 治 療 (Klerman, Chevron, & Weissman, 1994) IPT 的 主 要 目 標 是 :(1) 減 低 症 候 學 (symptomatology) 上 的 憂 鬱 症 狀,(2) 藉 由 增 強 重 要 的 人 際 關 係 溝 通 技 巧, 以 改 善 人 際 功 能 (Mufson et al, 1993) IPT 是 單 一 的 行 動, 有 別 於 其 他 心 理 治 療 的 介 入, 因 為 它 是 聚 焦 在 現 在 的 人 際 衝 突, 而 且 是 首 先 將 治 療 形 式 陳 列 在 治 療 單 上 Mufson et al.,(1993) 表 示,IPT 的 假 設 認 為 臨 牀 憂 鬱 是 發 生 於 社 會 和 人 際 脈 絡 當 中, 而 且 憂 鬱 症 的 發 生 對 治 療 的 回 應 和 結 果 皆 受 憂 鬱 症 病 人 和 其 重 要 他 人 (significant others) 之 間 關 係 的 影 響, 這 些 假 設 並 獲 得 多 位 學 者 的 實 徵 調 查 研 究 支 持 人 際 治 療 法 的 獨 特 之 處, 在 於 它 是 針 對 憂 鬱 症 而 設 計 ( 謝 碧 玲,2002; Klerman et al, 1994), 而 且 係 根 據 心 理 學 對 憂 鬱 症 的 實 徵 研 究 所 發 展 出 來 的 ( 謝 碧 玲,2002) IPT 主 要 發 展 人 是 Gerald Klerman, 而 他 的 妻 子 Myrna Weissman 和 同 事 也 有 極 大 的 貢 獻 (Klerman et al.,1984), 在 後 續 的 持 續 研 究 中 更 證 實 IPT 對 憂 鬱 症 治 療 的 有 效 性, 也 有 明 確 的 研 究 結 果 報 告 呈 現 (Barber & Muenz,1996 ; Crowe & Luty, 2005 ; Mufson & Dorta, 2000 ; Mufson, Weissman, Moreau, & Garfinkel, 1999 ; Thase, Buysse, Frank, & Cherry, 1997) IPT 對 治 療 的 階 段 內 涵 與 治 療 技 術 皆 有 明 確 的 說 明, 其 中 治 療 技 術 包 括 開 啟 晤 談 鼓 勵 情 緒 表 達 澄 清 溝 通 分 析 問 題 解 決 與 行 為 改 變 技 巧 等 六 項, 治 療 階 段 與 治 療 內 容 在 接 下 來 的 兩 段 中 說 明 28

22 IPT 是 一 種 短 期 心 理 治 療, 特 別 是 針 對 人 際 議 題 方 面 (Klerman, et al, 1984), 因 此, 人 際 治 療 的 一 個 主 要 任 務, 便 是 連 結 症 狀 到 人 際 關 係 上 (Weissman, Markwietz, & Klerman, 2003) 對 此,IPT 可 以 分 為 主 要 的 三 個 治 療 階 段 : ( 一 ) 起 始 階 段 對 憂 鬱 症 做 回 顧 ; 連 結 相 關 人 際 脈 絡 的 症 狀 ; 分 辨 主 要 的 問 題 領 域 和 解 釋 IPT 的 治 療 過 程 ( 二 ) 中 間 階 段 IPT 主 要 是 聚 焦 在 可 辨 識 的 四 個 問 題 領 域 (identified problem area), 包 括 哀 傷 人 際 衝 突 角 色 轉 換 人 際 缺 失 ( 三 ) 最 後 階 段 治 療 關 係 即 將 結 束, 病 人 應 趨 向 有 獨 立 完 成 自 我 分 辨, 與 協 商 治 療 是 否 持 續 的 決 定 能 力 (Crowe & Luty, 2005) 人 際 治 療 的 最 大 優 點 是, 需 要 適 當 地 指 出 角 色 如 何 執 行 和 角 色 爭 議 如 何 穩 定 下 來 在 Klerman 回 顧 憂 鬱 症 是 如 何 產 生 的 相 關 研 究 之 後, 他 確 定 可 能 造 成 憂 鬱 症 的 四 種 主 要 人 際 範 疇 (Klerman, et al., 1984 ; Mufson, et al., 1993): ( 一 ) 哀 傷 雖 然 哀 傷 是 一 種 正 常 的 情 緒 而 不 是 一 種 心 理 疾 患, 但 一 個 失 去 親 人 的 人, 哀 傷 如 果 太 嚴 重, 或 者 持 續 太 久, 都 會 造 成 問 題, 而 不 再 是 歸 屬 於 一 種 正 常 的 情 緒 反 應 ( 二 ) 人 際 衝 突 人 際 關 係 除 了 家 人 夫 妻 親 子 或 者 是 親 戚 之 外, 就 是 老 闆 下 屬 或 同 事 等 工 作 中 的 關 係, 也 有 可 能 是 朋 友 或 其 他 相 識 的 人, 例 如, 社 團 組 織 中 所 認 識 的 人 如 果 在 任 何 人 際 當 中, 與 需 要 接 觸 的 人 有 經 常 性 爭 吵 或 不 合, 也 會 因 人 際 問 題 而 造 成 憂 鬱 ( 三 ) 角 色 轉 換 含 括 較 大 的 類 屬, 包 括 不 同 生 命 中 的 轉 變, 有 一 些 是 計 畫 中 的, 有 一 些 不 是 有 三 類 生 命 階 段 的 轉 變, 包 括 : 29

23 1. 入 學 結 婚 離 婚 生 子 或 小 孩 長 大 離 開 家 庭 ; 2. 工 作, 如 : 求 職 或 被 降 級 被 解 雇 ; 3. 意 外 事 件, 例 如 : 意 外 受 傷 生 了 一 場 嚴 重 的 病 或 家 裡 失 火 等 等 非 預 期 中 的 事 件 一 個 容 易 憂 鬱 的 人 可 能 會 將 這 類 角 色 轉 換 的 事 情, 視 為 沒 有 希 望 或 無 法 控 制 的 ( 四 ) 人 際 缺 失 有 些 人 在 人 際 上 是 很 孤 立 的, 或 者 沒 有 什 麼 社 交 技 巧 這 類 型 的 人 朋 友 通 常 很 少, 是 獨 行 俠 或 者 孤 僻, 或 可 能 在 建 立 及 維 持 人 際 關 係 上 有 困 難, 也 可 能 因 為 缺 少 社 交 技 巧, 因 而 產 生 持 續 性 的 人 際 問 題 IPT 的 短 期 療 法, 以 處 理 現 在 會 影 響 個 案 日 常 生 活 的 人 際 問 題 為 主, 是 短 期 且 相 當 有 效 的, 其 最 獨 特 的 貢 獻 是 強 調 人 際 關 係 的 好 壞 與 變 遷, 對 人 們 的 適 應 是 有 決 定 性 的 影 響 ( 謝 碧 玲,2002) 憂 鬱 者 的 人 際 治 療, 是 一 種 針 對 憂 鬱 症 病 人 的 需 要 所 設 計 的 心 理 治 療, 它 所 強 調 短 期 有 時 限 的 治 療, 是 著 重 在 憂 鬱 症 患 者 的 現 在 人 際 關 係, 強 調 對 憂 鬱 症 在 人 際 和 社 會 因 素 的 瞭 解 與 治 療 (Mufson et al, 1993), 亦 即,IPT 是 針 對 會 使 憂 鬱 症 狀 持 續 的 社 會 和 人 際 的 相 關 問 題 做 治 療 (Crowe & Luty, 2005) IPT 的 臨 床 研 究 始 於 1970 年 代, 相 關 的 研 究 結 果 也 提 供 IPT 治 療 的 有 效 性 的 證 據 (Dimascio, Klerman, Weissman, Pursoff, Neu, & Moore, 1979 ; Weissman, Pursoff, Dimascio, Neu, Goklaney, & Klerman, 1979) 因 此,IPT 的 出 現, 也 提 供 人 際 向 度 一 項 有 力 的 佐 證 第 六 節 憂 鬱 量 表 的 因 素 探 討 本 研 究 是 採 用 CES -D 量 表 為 效 標, 雖 尚 有 他 種 量 表 使 用 中, 但 為 配 合 本 研 究 的 探 討, 因 此 本 節 即 以 CES-D 為 探 討 對 象 CES-D 自 1980 年 代 發 展 出 來 後, 已 成 為 研 究 憂 鬱 症 普 遍 使 用 的 量 表, 曾 廣 泛 的 成 為 研 究 者 蒐 集 資 料 的 對 象 30

24 各 國 文 化 社 會 背 景 皆 有 不 同, 因 此 即 使 使 用 相 同 的 量 表, 針 對 不 同 的 研 究 對 象 來 施 測, 也 會 有 不 同 的 結 果, 也 就 是 其 因 素 結 構 數 也 會 有 所 不 同 茲 以 CES-D 量 表 不 同 學 者 針 對 不 同 國 家 的 人 施 測, 其 研 究 結 果 不 同, 各 有 2-7 個 不 同 的 因 素 結 構 數, 以 下 即 以 CES-D 量 表 的 相 關 研 究 針 對 這 個 部 分 做 說 明 在 二 因 素 上, 國 外 學 者 以 美 裔 菲 律 賓 人 為 研 究 對 象, 共 抽 出 二 因 素 (Edman, Danko, Andrade, McArdleFoster, & Glipa,1999) 在 三 因 素 方 面,Beals, Manson, Keane, & Dick(1991) 以 美 國 印 第 安 那 大 學 的 學 生 Stroup-Benham, Lawrence, Trevino(1992) 以 華 裔 美 人 和 波 多 黎 各 人 Ying(1988) 以 華 裔 美 人 研 究 對 象, 其 研 究 結 果 皆 一 致 為 三 因 素 結 構 四 因 素 是 以 Radlerff(1977) 與 Mccallion & Kolmer(2000) 的 結 果 相 同 ;Radlerff(1977) 是 以 一 般 美 國 人, 以 取 樣 美 國 Missouri 州 的 Kansas 城 與 Marylan 州 的 Washington 縣 兩 個 社 區 居 民 為 研 究 對 象, 而 非 裔 美 國 人 是 McCallion & Kolmer(2000) 的 研 究 對 象 其 他 尚 有 七 因 素 的 研 究 結 果, 是 學 者 Callahan & Wolinsky(1994) 特 別 針 對 性 別 與 種 族 議 題 所 做 的 研 究 同 樣 是 使 用 CES-D 量 表, 但 在 不 同 的 族 群 所 做 的 研 究, 其 因 素 結 構 數 卻 是 不 同, 這 是 很 有 意 思 的 發 現, 可 見 量 表 的 使 用 也 存 在 著 跨 文 化 的 差 異 31