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1 Review Manager (RevMan) 临 床 医 生 通 向 Meta 分 析 的 桥 梁 Review Manager (RevMan) a Bridge leading the Clinicians to Meta Analysis iseeyou 1989 年 蒂 姆 成 功 开 发 出 世 界 上 第 一 个 Web 服 务 器 和 第 一 台 Web 客 户 机 并 将 他 的 发 明 命 名 为 World wide web, 由 此 引 发 了 一 场 新 的 信 息 革 命 和 经 济 革 命 ;1972 年 Archie Cochrane 首 次 提 出 循 证 医 学 的 思 想 并 将 系 统 评 价 的 方 法 应 用 于 产 科 领 域, 从 而 开 创 了 一 场 翻 天 覆 地 的 医 学 革 命 Meta 分 析 正 是 循 证 医 学 合 理 配 置 资 源 和 提 高 资 源 有 限 使 用 效 率 最 有 效 的 工 具 [1] 1 Meta 分 析 简 介 Meta 分 析 的 前 身 源 于 Fisher1920 年 合 并 P 值 的 思 想,1955 年 由 Beecher 首 次 提 出 初 步 的 概 念,1976 年 心 理 学 家 Glass 进 一 步 按 照 其 思 想 发 展 为 合 并 统 计 量, 称 之 为 Meta 分 析 [2] 1979 年 英 国 临 床 流 行 病 学 家 Archie Cochrane 提 出 系 统 评 价 (systematic review,sr) 的 概 念, 并 发 表 了 激 素 治 疗 早 产 孕 妇 降 低 新 生 儿 死 亡 率 随 机 对 照 试 验 的 系 统 评 价, 对 循 证 医 学 的 发 展 起 了 举 足 轻 重 的 作 用 Meta 分 析 国 内 翻 译 为 荟 萃 分 析, 定 义 是 The statistical analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of integrating the findings. 亦 即 对 具 备 特 定 条 件 的 同 课 题 的 诸 多 研 究 结 果 进 行 综 合 的 一 类 统 计 方 法 [3,4] Meta 从 字 源 来 说 据 考 证 有 Meta logic: a branch of analytic philosophy that deals with the critical examination of the basic concepts of logic ; Meta mathematics:the philosophy of mathematics, especially,the logical syntax of mathematics. 其 中 最 简 洁 并 且 一 语 中 的 的 是 Meta science::a theory or science of science,a theory concerned with the investigation, analysis, or description of theory itself. 意 为 一 种 科 学 中 的 科 学 或 理 论, 一 种 对 原 理 本 身 进 行 调 查 分 析 和 描 述 的 原 理 Meta 分 析 有 广 义 和 狭 义 两 种 概 念 : 前 者 指 的 是 一 个 科 学 的 临 床 研 究 活 动, 指 全 面 收 集 所 有 相 关 研 究 并 逐 个 进 行 严 格 评 价 和 分 析, 再 用 定 量 合 成 的 方 法 对 资 料 进 行 统 计 学 处 理 得 出 综 合 结 论 的 整 个 过 程 ; 后 者 仅 仅 是 一 种 单 纯 的 定 量 合 成 的 统 计 学 方 法 目 前 国 内 外 文 献 中 以 广 义 的 概 念 应 用 更 为 普 遍, 系 统 评 价 常 和 Meta 分 析 交 叉 使 用, 当 系 统 评 价 采 用 了 定 量 合 成 的 方 法 对 资 料 进 行 统 计 学 处 理 时 即 称 为 Meta- 分 1

2 析 因 此, 系 统 评 价 可 以 采 用 Meta- 分 析 (quantitative systematic review, 定 量 系 统 评 价 ), 也 可 以 不 采 用 Meta- 分 析 (non-quantitative systematic review, 定 性 系 统 评 价 ) [5] 参 照 Cochrane 协 作 网 系 统 评 价 工 作 手 册 (Cochrane Reviewers Handbook )( 免 费 下 载 网 址 : 制 定 的 统 一 标 准,Meta 分 析 的 基 本 步 骤 如 下 : (1) 明 确 简 洁 地 提 出 需 要 解 决 的 问 题 (2) 制 定 检 索 策 略, 全 面 广 泛 地 收 集 随 机 对 照 试 验 (3) 确 定 纳 入 和 排 除 标 准, 剔 除 不 符 合 要 求 的 文 献 (4) 资 料 选 择 和 提 取 (5) 各 试 验 的 质 量 评 估 和 特 征 描 述 (6) 统 计 学 处 理 a. 异 质 性 检 验 ( 齐 性 检 验 ) b. 统 计 合 并 效 应 量 ( 加 权 合 并, 计 算 效 应 尺 度 及 95% 的 置 信 区 间 ) 并 进 行 统 计 推 断 c. 图 示 单 个 试 验 的 结 果 和 合 并 后 的 结 果 d. 敏 感 性 分 析 e. 通 过 失 安 全 数 的 计 算 或 采 用 倒 漏 斗 图 了 解 潜 在 的 发 表 偏 倚 (7) 结 果 解 释 作 出 结 论 及 评 价 (8) 维 护 和 更 新 资 料 临 床 医 生 只 需 要 知 道 Meta 分 析 的 基 本 思 想, 具 体 的 统 计 学 方 法 让 统 计 学 家 研 究, 让 统 计 学 软 件 帮 我 们 完 成 Review Manager(RevMan) 是 Cochrane 协 作 网 提 供 给 评 价 者 准 备 和 维 护 更 新 Cochrane 系 统 评 价 而 设 计 的 软 件, 也 可 以 说 是 专 门 为 临 床 医 生 度 身 订 做, 用 于 完 成 Meta 分 析 的 软 件, 它 不 仅 可 以 协 助 我 们 完 成 Meta 分 析 的 计 算 过 程, 还 可 以 帮 助 我 们 了 解 Meta 分 析 的 架 构 并 学 习 系 统 评 价 的 分 析 方 法, 最 后 把 完 成 的 系 统 评 价 制 作 成 易 于 通 过 电 子 转 换 的 文 件 以 标 准 统 一 的 格 式 发 送 到 Cochrane 系 统 评 价 资 料 库 (The Cochrane Database of Systematic Reviews,CDSR), 便 于 电 子 出 版 和 日 后 更 新 [6] 充 分 利 用 RevMan 软 件 对 初 次 从 事 系 统 评 价 的 人 员 获 得 方 法 学 上 的 指 导 有 很 大 的 裨 益 系 统 评 价 有 多 种 类 型, 如 病 因 研 究 诊 断 性 试 验 的 评 价 预 后 及 流 行 病 学 研 究 等 Cochrane 系 统 评 价 目 前 主 要 限 于 随 机 对 照 试 验 非 随 机 对 照 试 验 的 系 统 评 价 方 法 学 还 处 于 不 太 完 善 的 阶 段, 需 要 进 行 更 多 的 相 关 研 究 [7] 诊 断 试 验 的 Meta 分 析 方 法 与 一 般 的 随 机 对 照 试 验 Meta 分 析 不 同, 需 要 同 时 考 虑 敏 感 性 与 特 异 性, 采 用 综 合 接 受 者 工 作 特 征 (summary receiver operating characteristic curve,sroc) 的 分 析, 但 RevMan4.2 未 提 供 [8] 本 文 涉 及 的 2

3 例 子 是 随 机 对 照 试 验 的 Meta 分 析, 最 主 要 的 焦 点 将 是 应 用 Review manager 进 行 统 计 学 处 理 这 一 部 分 2 Review manager 4.2 入 门 RevMan 软 件 是 国 际 Cochrane 协 作 网 制 作 和 保 存 Cochrane 系 统 评 价 的 一 个 程 序 由 北 欧 Cochrane 中 心 制 作 和 更 新 协 作 网 的 系 统 评 价 人 员 均 使 用 RevMan 软 件 制 作 系 统 评 价 该 软 件 的 主 要 特 点 是 可 以 制 作 和 保 存 Cochrane 系 统 评 价 的 计 划 书 和 全 文 ; 可 对 录 入 的 数 据 进 行 Meta 分 析 并 以 森 林 图 (forest plot) 的 分 析 结 果 以 图 表 形 式 展 示 ; 可 对 Cochrane 系 统 评 价 进 行 更 新 ; 可 以 根 据 读 者 的 反 馈 意 见 不 断 修 改 和 完 善 [9] Cochrane 协 作 网 目 前 主 要 提 供 4.1 和 4.2 两 大 版 本 的 下 载, 后 者 兼 容 性 更 好 及 更 正 了 前 者 的 一 些 小 错 误,2003 年 3 月 21 日 后 推 出 在 首 次 进 入 Review manager 后, 程 序 会 提 示 可 以 通 过 帮 助 菜 单 熟 悉 其 操 作, 也 提 供 了 PDF 和 Word 格 式 长 达 99 页 的 使 用 指 南 (RevMan User Guide), 但 是 帮 助 菜 单 和 使 用 指 南 仅 仅 是 对 所 有 功 能 的 汇 总 罗 列, 很 多 其 实 是 我 们 临 床 医 生 根 本 无 需 了 解 的, 不 少 读 者 都 对 一 些 软 件 的 翻 译 帮 助 写 法 深 恶 痛 绝, 读 完 后 仍 抓 不 住 重 点, 不 知 从 何 下 手 本 文 主 要 根 据 读 者 最 关 心 的 如 何 在 最 短 的 时 间 内 掌 握 Meta 分 析 的 基 本 原 理, 理 清 思 路, 得 出 结 果 而 编 写 的, 尽 量 做 到 图 文 并 茂 读 完 本 文 之 后, 相 信 对 Review manager 更 好 的 应 用 一 定 会 有 所 帮 助 本 文 的 读 者 对 象 是 临 床 医 生, 尽 量 避 免 使 用 艰 涩 的 专 业 统 计 学 术 语 和 基 本 原 理 2002 笔 者 为 了 了 解 关 于 中 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 支 气 管 动 脉 灌 注 化 疗 方 面 的 进 展, 在 导 师 的 指 导 下 作 Meta 分 析 [10], 曾 为 如 何 应 用 Review manager 4.1 而 心 焦, 后 来 经 过 一 番 研 究 之 后, 觉 得 RevMan 不 仅 仅 只 是 一 个 优 秀 的 统 计 学 软 件, 其 后 还 和 很 多 对 此 感 兴 趣 的 同 道 讨 论 过 这 个 软 件, 请 教 中 山 大 学 统 计 学 教 研 室 的 一 些 老 师, 得 益 非 浅 非 常 渴 望 在 这 里 和 大 家 一 起 分 享 其 中 的 一 些 体 会, 让 咱 们 立 刻 就 揭 开 它 的 面 纱 吧 2.1 下 载 使 用 之 前 首 要 任 务 是 下 载 软 件,Cochrane 协 作 网 提 供 了 免 费 的 软 件 下 载 目 前 可 供 下 载 的 链 接 有 两 个 : 1 ( 由 于 Cochrane 协 作 网 在 2003 年 10 月 23 日 改 新 版 后 出 现 的 错 误, 建 议 暂 时 不 用, 详 见 篇 末 的 注 释 ) 2 ( 储 存 在 旧 网 页 上, 目 前 暂 时 可 用 ) 点 击 链 接 后 就 可 以 见 到 如 图 1 所 示 的 界 面, 点 击 右 方 蓝 色 的 revman42.exe 开 始 下 载, 也 可 以 用 网 络 快 车 或 网 络 蚂 蚁 等 软 件 下 载, 记 住 选 择 好 保 存 路 径 3

4 图 1 Download RevMan4.2 for Windows 2.2 安 装 双 击 下 载 文 件 revman42 开 始 安 装 ( 图 2), 连 续 点 击 6 次 Next 完 成 安 装 ( 图 3) 图 2 图 首 次 运 行 Review Manager 4.2 安 装 成 功 后, 首 次 进 入 Review Manager 4.2 可 以 直 接 双 击 桌 面 上 的 图 标, 也 可 以 通 过 开 始 程 序 Review Manager Review Manager 4.2 进 入 ( 图 4) 图 4 接 着 呈 现 的 是 欢 迎 的 界 面, 在 这 里 您 需 要 填 入 4 位 数 的 Contact ID 供 您 所 在 的 系 统 回 顾 协 作 组 (Collaborative Review Group,CRG) 确 认 身 份 First name( 名 ) 及 Last name( 姓 ), 点 击 OK 完 成 ( 图 5) Contact ID 是 您 所 在 CRG 的 惟 一 标 识 4

5 图 5 紧 跟 着 出 现 的 对 话 框 提 示 a good way to became familiar with RevMan is to go through the RevMan exercise available from the help menu. 点 击 确 定 进 入 主 操 作 界 面 2.4 创 建 一 个 新 的 系 统 评 价 让 我 们 用 一 个 计 数 资 料 的 例 子 来 解 释 : 原 文 见 循 证 医 学 杂 志 2002 年 第 2 卷 第 3 期 纵 隔 淋 巴 结 切 除 方 式 对 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 术 后 生 存 的 影 响 4 个 相 关 研 究 的 Meta 分 析 作 者 : 杨 浩 贤 吴 一 龙 凌 莉 韩 璐 [11] 计 量 资 料 的 应 用 方 法 也 会 在 相 应 的 位 置 加 以 说 明 其 实 我 们 要 做 的 只 是 整 理 好 收 集 的 数 据, 点 击 一 些 选 项, 输 入 数 据, 其 余 的 就 交 给 RevMan 帮 我 们 完 成 在 主 操 作 界 面, 右 键 单 击 标 题 Reviews, 从 菜 单 或 工 具 栏 中 选 择 Add 在 出 现 的 对 话 框 中 分 别 输 入 Title: 纵 隔 淋 巴 结 切 除 方 式 对 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 术 后 生 存 的 影 响 ; Review no: 001;Status: Title only;date next stage expected: 29/01/2004( 您 计 划 初 步 完 成 该 系 统 评 价 的 时 间 )( 图 6) 点 击 Save 保 存 在 随 之 弹 出 的 对 话 框 中 选 中 Don t ask me again in this RevMan session 然 后 点 击 OK 最 后 点 击 Close 关 闭 对 话 框 5

6 图 6 这 样 就 创 建 好 了 我 们 要 进 行 的 系 统 评 价, 单 击 Reviews 下 方 题 目 蓝 色 大 写 T 左 侧 的 + 使 之 变 成 - 展 开 新 创 建 系 统 评 价 的 各 级 菜 单, 可 见 每 一 个 系 统 评 价 由 图 7 所 示 六 个 部 分 构 成, 每 一 部 分 下 面 还 有 多 级 副 标 题 和 项 目 图 7 Cover sheet: 主 要 包 括 了 该 系 统 评 价 题 目 和 作 者 以 及 支 助 来 源 的 一 些 基 本 的 情 况 相 当 于 该 系 统 评 价 的 封 面 (cover) Text of review: 在 这 里 可 以 录 入 系 统 评 价 的 草 案 摘 要 以 及 全 文 文 章 的 框 架 格 式 主 要 参 照 这 一 部 分 References: 该 部 分 提 供 了 被 纳 入 Meta 分 析 的 研 究 和 其 他 参 考 文 献 相 关 信 息 的 储 存 位 置 Tables: 各 入 选 研 究 的 数 据 经 处 理 提 取 后 输 入 这 里 的 表 格 以 待 RevMan 软 件 计 算 Tables 是 RevMan 的 核 心 部 分, References 和 Figures 中 的 大 部 分 功 能 都 可 以 在 Tables 中 实 现, 请 着 重 留 意 其 实 只 要 您 不 是 要 把 您 的 作 品 以 电 子 刊 物 的 形 式 发 表 到 Cochrane 图 书 馆, 只 要 搞 清 楚 Tables 这 部 分 就 基 本 上 可 以 把 文 章 炮 制 出 来 了 Figures: 显 示 各 文 献 数 据 经 综 合 定 量 合 并 分 析 后 得 出 的 Meta 分 析 森 林 图 和 评 价 文 献 发 表 偏 倚 的 倒 漏 斗 图 (funnelplot) 等 Comments and Criticisms: 供 作 者 回 馈 Cochrane 系 统 评 价 资 料 库 中 读 者 的 评 论 和 建 设 性 的 评 判 下 面 我 们 先 从 Tables 这 一 核 心 部 分 入 手 2.5 纳 入 研 究 的 数 据 处 理 和 录 入 选 定 题 目, 制 定 检 索 策 略, 广 泛 系 统 地 收 集 文 献, 按 照 纳 入 和 排 除 标 准 剔 除 不 符 合 要 求 的 文 献 并 进 行 各 个 试 验 的 质 量 评 估 和 特 征 描 述 之 后 我 们 就 要 运 用 上 面 提 及 的 RevMan 的 核 心 部 分 Tables 来 进 行 数 据 录 入 和 统 计 学 处 理 了 首 先 我 们 把 纳 入 的 4 个 研 究 的 数 据 资 料 提 取 如 表 1 所 示 ( 见 原 文 ): 6

7 表 1 纳 入 研 究 的 原 始 文 献 数 据 表 发 表 年 份 作 者 研 究 质 量 评 估 清 扫 组 采 样 组 死 亡 数 n 总 人 数 N 死 亡 数 n 总 人 数 N 1998 K Sugi A J.R.Izbicki A Steven M.Keller B Wu Yilong A 单 击 Tables 左 侧 的 + 展 开 表 格 的 各 级 菜 单, 可 见 此 部 分 由 图 8 所 示 5 个 部 分 构 成 关 键 之 处 在 于 要 先 在 Characteristics of include studies 或 者 Characteristics of ongoing studies 加 入 纳 入 研 究 之 后 才 能 在 Comparison and data 中 录 入 数 据 另 一 个 使 用 的 小 技 巧 是 多 使 用 右 键, 然 后 在 下 拉 菜 单 或 者 工 具 栏 中 选 择 相 应 的 命 令 图 8 右 键 单 击 Characteristics of include studies, 在 菜 单 中 选 择 Edit, 在 跳 出 的 对 话 框 中 单 击 右 下 角 的 Add study 如 图 9( 这 一 操 作 将 实 现 References 中 的 部 分 功 能 ) Study ID 由 第 一 作 者 姓 名 + 发 表 年 份 构 成, 如 Wu Yilong 2001, 同 法 根 据 表 1 输 入 4 个 研 究 的 Study ID 和 Year, 最 后 Save and Close 最 右 方 的 Allocation concealment ( 随 机 分 配 方 案 隐 藏 ) 用 于 评 定 入 选 研 究 的 随 机 分 组 方 法 的 应 用 情 况, 分 有 四 个 等 级 :A:Adequate( 适 当 的 ),B:Unclear( 不 清 楚 的 ),C:Inadequate( 不 恰 当 的 ),D:Not used( 未 使 用 ) 注 意 : 在 这 里 输 入 后 各 研 究 的 排 列 顺 序 是 按 照 Study ID 中 作 者 的 首 字 母, 而 不 是 按 照 年 份 或 者 输 入 顺 序 7

8 图 9 右 键 单 击 Comparisons and data, 在 菜 单 中 选 择 Add, 在 Description 下 方 的 文 本 框 中 输 入 清 扫 组 versus 采 样 组 如 图 10, 点 击 OK 保 存 图 10 可 以 看 到 Comparisons and data 左 边 多 了 一 个 -, 下 方 出 现 一 级 菜 单 清 扫 组 versus 采 样 组, 右 键 单 击 清 扫 组 versus 采 样 组, 在 菜 单 中 选 择 Add, 随 即 弹 出 一 个 Add outcome/category 单 选 框, 选 中 Dichotomous ( 计 数 资 料 ) 后 点 击 OK ( 图 11) 该 选 框 提 供 了 5 种 数 据 类 型 的 选 择, 其 中 最 常 用 的 是 Dichotomous 和 8

9 Continuous Dichotomous: 适 用 于 离 散 型 变 量 的 计 数 资 料 和 有 序 变 量 数 据 录 入 时 需 要 各 组 发 生 该 结 局 或 事 件 的 人 数 和 各 组 总 人 数 ( 详 见 下 文 ) Continuous: 适 用 于 连 续 型 变 量 的 计 量 资 料 数 据 录 入 时 需 要 各 组 的 例 数 结 局 指 标 的 均 数 及 标 准 差 Individual patient data: 单 个 患 者 数 据 数 据 输 入 参 照 Dichotomous Generic inverse variance: 未 经 计 算 提 取 的 数 据 需 要 治 疗 效 应 的 估 计 值 标 准 误 和 入 组 总 人 数 ( 罕 见 情 况 下 涉 及 ) Other data: 其 他 数 据 数 据 通 过 纯 文 本 格 式 输 入 图 11 随 之 弹 出 Dichotomous outcome/category 对 话 框, 分 为 General Statistical Graph 三 个 分 页 面 在 General 中 输 入 Outcome number:01;description: 随 访 截 尾 时 间 的 死 亡 和 存 活 状 况 ;Group labels: 清 扫 组 ( 取 代 默 认 的 Treatment), 采 样 组 ( 取 代 默 认 的 Control) 在 Statistical 中 全 部 取 默 认 值,Total:Yes;confidence interval:95%;default Statistical method:odds ratio,fixed effect model 在 Graph 中 输 入 left:favours 清 扫 组 ;right:favours 采 样 组 ;Default graph scale: 事 实 上, 上 述 的 各 种 选 项 在 最 终 的 结 果 分 析 (analysis) 或 图 形 显 示 (figures) 中 还 可 以 根 据 不 同 的 情 况 随 时 调 整, 具 体 见 下 文 点 击 OK 后 可 以 见 到, 在 清 扫 组 versus 采 样 组 的 左 边 多 了 一 个 -, 下 方 多 了 一 个 表 示 计 数 资 料 的 红 心 和 蓝 十 字 的 图 标 右 键 点 击, 在 菜 单 中 选 择 Add, 在 相 继 弹 出 的 选 框 中 选 择 Study, 点 击 OK ( 图 12) Study 上 方 的 选 项 Sub-category 适 用 于 亚 组 分 析 9

10 图 12 接 着 会 弹 出 一 个 Add studies to data table 对 话 框, 按 顺 序 逐 一 选 中 刚 才 加 入 到 Characteristics of include studies 中 的 四 个 研 究, 并 点 击 Add ( 图 13) 加 入 到 图 14 所 示 的 表 格 中 由 于 在 Characteristics of include studies 中 输 入 的 各 研 究 的 排 列 顺 序 是 按 照 Study ID 中 作 者 的 首 字 母, 而 不 是 按 照 年 份 或 者 输 入 顺 序 ( 见 上 文 及 图 9), 所 以 要 利 用 图 14 中 最 右 边 一 列 order 来 调 整 各 研 究 的 显 示 顺 序 使 之 和 表 1 相 符, 否 则 容 易 引 起 输 入 错 误 方 法 是 先 在 order 列 中 输 入 各 研 究 的 显 示 顺 序, 如 2,1,3,4, 然 后 单 击 一 下 order, 各 研 究 就 会 按 照 您 希 望 的 顺 序 排 列 接 下 来 的 任 务 就 是 把 表 1 中 的 数 据 机 械 地 输 入 如 图 14 的 表 格 中 最 后 点 击 Save 和 Close 保 存 点 击 菜 单 栏 中 黄 色? 左 侧 的 快 捷 方 式 Analysis 后 将 出 现 如 图 15 的 画 面 ( 这 一 操 作 将 实 现 在 Figures 中 的 大 部 分 功 能 ) 图 13 10

11 图 14 图 15 双 击 01 随 访 截 尾 时 间 的 死 亡 和 存 活 状 况 或 单 击 其 左 方 的 灰 色 正 方 形, 您 就 会 发 现 meta 分 析 森 林 图 在 一 秒 钟 之 后 呈 现 在 我 们 眼 前 ( 图 16) 11

12 图 16 面 对 这 个 有 点 象 Cochrance 协 作 网 标 志 的 Meta 分 析 森 林 图 (MetaView), 我 们 最 关 心 的 当 然 是 如 何 阅 读 左 起 第 四 列 的 OR(fixed)95%CI 中, 每 一 横 线 代 表 一 个 试 验 结 果 的 置 信 区 间 (confidence interval,ci), 横 线 中 央 的 蓝 点 是 点 估 计 值, 置 信 区 间 是 真 值 可 能 存 在 的 范 围, 反 映 结 果 的 准 确 性, 横 线 越 长, 说 明 样 本 量 越 小, 结 果 欠 准 确 可 靠 ; 横 线 越 短, 说 明 样 本 量 越 大, 准 确 性 越 高, 结 果 越 可 信 最 下 方 的 菱 形 代 表 多 个 RCT 的 综 合 结 果 垂 直 线 ( 代 表 OR=1,RR=1 或 RD=0) 将 图 分 为 左 右 两 半, 用 于 判 断 结 果 差 异 有 无 统 计 学 意 义 : 横 线 / 菱 形 与 垂 直 线 相 交 则 表 明 该 RCT 中 不 同 治 疗 措 施 之 间 差 异 无 统 计 学 意 义 对 于 不 利 结 局 如 死 亡 疾 病 进 展 残 废 事 件 等, 横 线 / 菱 形 完 全 在 垂 直 线 左 侧 表 示 治 疗 组 更 有 效, 完 全 在 右 侧 表 示 对 照 组 更 有 效 ; 对 于 有 利 结 局 如 治 愈 缓 解 等 则 刚 好 相 反 [12] 左 起 第 五 列 的 Weight 表 示 各 个 试 验 的 权 重 一 般 来 说, 对 于 计 数 资 料 如 本 研 究 使 用 样 本 量 作 为 权 重 的 衡 量 依 据, 样 本 量 越 大, 权 重 越 大 ; 计 量 资 料 则 采 用 标 准 差 作 为 权 重 的 衡 量 依 据, 标 准 差 越 小, 权 重 越 大 也 有 以 纳 入 研 究 的 质 量 评 分 作 为 权 重 的 衡 量 依 据 森 林 图 左 下 方 是 齐 性 检 验 (test for heterogeneity) 判 断 的 依 据, 详 见 下 文 对 于 这 个 纵 隔 淋 巴 结 切 除 方 式 对 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 术 后 生 存 的 影 响 的 系 统 评 价, 目 的 是 比 较 清 扫 组 ( 治 疗 组 ) 和 采 样 组 ( 对 照 组 ) 在 随 访 截 尾 时 间 内 死 亡 这 一 不 利 结 局 12

13 的 发 生 率 总 共 年 之 间 四 个 研 究 入 选, 清 扫 组 总 共 481 例, 采 样 组 总 共 496 例 综 合 结 果 表 明 OR=0.67(95%CI, )>0, 菱 形 完 全 位 于 垂 直 线 的 左 侧, 得 出 清 扫 组 更 有 效 的 结 论 我 们 还 可 以 比 较 两 种 或 多 种 不 同 设 计 对 相 同 问 题 进 行 的 Meta 分 析 是 否 会 得 出 不 同 的 结 果, 也 就 是 敏 感 性 分 析 (sensitivity analyses) 这 里 留 给 读 者 一 个 问 题 : 如 剔 除 Steven M.Keller2000 这 篇 非 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 后 得 出 的 分 析 结 果 是 否 不 同? 我 们 再 看 图 16 上 面 的 菜 单 栏, 这 里 提 供 了 很 多 个 性 化 的 功 能, 可 以 使 您 用 不 同 的 方 式 显 示 Meta 分 析 森 林 图, 这 需 要 调 整 上 述 Dichotomous outcome/category 对 话 框 中 的 各 种 选 项 现 在 逐 一 把 最 常 用 的 介 绍 如 下 : File: 通 过 文 本 网 页 各 种 格 式 的 图 片 (PNG JPG BMP) word 等 的 形 式 保 存 或 者 打 印 Meta 分 析 森 林 图 Edit: 把 结 果 通 过 剪 贴 板 的 形 式 输 出 Display: 通 过 scale 调 整 森 林 图 的 显 示 比 例 ; 通 过 confidence interval 选 择 置 信 区 间 的 范 围 ; 除 了 图 16 中 显 示 最 常 用 的 study ID Raw data( 原 始 数 据 ) Graph ( 这 里 指 森 林 图 ) Weight( 权 重 ) Effect estimate and CI( 效 应 估 计 量 和 置 信 区 间 范 围 ) 以 外, 还 可 以 显 示 各 纳 入 研 究 的 Year( 年 份 ) Quality( 研 究 质 量 ) User defined order( 使 用 者 定 义 的 显 示 顺 序 ) O-E and variance( 观 察 - 期 望 数 及 变 异 ) 点 击 该 栏 最 下 方 的 Funnel plot 将 会 显 示 倒 漏 斗 图 以 了 解 文 献 潜 在 的 发 表 偏 倚 (publication bias), 倒 漏 斗 图 显 示 不 对 称, 提 示 存 在 发 表 偏 倚, 发 表 偏 倚 的 最 主 要 原 因 是 阴 性 结 果 的 文 章 发 表 困 难 此 外 方 法 学 质 量 低 下 试 验 组 和 对 照 组 基 线 资 料 的 差 异 机 遇 和 弄 虚 作 假 等 因 素 也 会 导 致 倒 漏 斗 图 的 不 对 称 分 布 Funnel plot 是 指 从 单 个 研 究 估 计 得 来 的 治 疗 效 果 (x 轴 ) 与 每 项 研 究 的 样 本 大 小 (y 轴 ) 所 作 出 的 散 点 图 形 因 为 治 疗 效 果 估 计 值 的 准 确 性 是 随 着 研 究 样 本 量 的 增 加 而 增 加 的, 所 以 小 样 本 研 究 的 效 应 值 应 散 在 宽 广 地 分 布 在 图 形 底 部, 而 大 样 本 研 究 的 效 应 值 相 对 集 中 地 分 布 在 图 形 中 部 或 顶 部, 由 于 大 样 本 研 究 的 效 应 值 分 布 随 着 样 本 量 的 增 加 而 逐 渐 集 中 变 窄 图 形 形 状 类 似 于 一 个 倒 置 的 漏 斗 在 没 有 偏 倚 的 情 况 下, 呈 现 对 称 的 倒 漏 斗 状 ; 如 果 存 在 偏 倚, 比 如 阴 性 结 果 的 研 究 未 能 发 表, 就 会 出 现 图 形 缺 角 RevMan4.2 采 用 1/SE 代 替 样 本 量 对 应 效 应 值 作 图 根 据 图 17 可 以 猜 测 入 选 的 四 篇 文 献 的 发 表 偏 倚 不 大, 但 根 据 仅 有 的 四 个 研 究 作 出 判 断 仍 然 是 依 据 不 够 充 足 的, 因 为 通 过 倒 漏 斗 图 下 结 论 的 前 提 是 在 入 选 研 究 数 量 13

14 足 够 多 Funnel 的 对 称 与 否 没 有 正 式 的 定 义,RevMan4.2 中 也 没 有 提 供 任 何 检 验 的 方 法 只 是 通 过 视 觉 的 观 察, 判 断 结 果 在 不 同 的 观 察 者 之 间 往 往 存 在 差 异 入 选 研 究 越 少, 结 论 就 越 难 以 统 一 Egger 和 他 的 同 事 开 发 了 一 种 简 便 的 funnel plot 图 形 检 验 方 法 正 在 越 来 越 为 Cochrane 系 统 评 价 广 泛 应 用 [13][14] 图 17 Sort: 可 以 通 过 study,weight,effect estimate,year,quality,user defined order 等 多 种 方 式 排 列 各 研 究 的 显 示 顺 序 Statistical: 最 实 质 性 的 一 项 效 应 指 标 选 择 一 般 包 括 计 数 资 料 或 计 量 资 料 ; 资 料 合 成 方 法 包 括 固 定 效 应 模 型 或 随 机 效 应 模 型 a. 对 于 计 数 资 料 有 Peto odds ratio Odds ratio Relative risk Risk difference 四 种 衡 量 效 应 尺 度 的 选 择 计 数 资 料 如 暴 露 与 否 生 存 和 死 亡 有 效 和 无 效 治 愈 和 未 治 愈 等 这 些 非 此 即 彼 的 二 分 类 数 据 用 优 势 比 (odds ratio, OR) 相 对 危 险 度 (relative risk,rr) 风 险 差 异 (risk difference, RD) 风 险 比 (hazard ratio, HR) 表 示 干 预 的 结 果, 计 算 中 要 求 列 出 各 组 发 生 该 结 局 或 事 件 的 人 数 和 总 人 数 Peto 法 的 OR 是 传 统 方 法 (Mantel-Haenszel) 的 一 种 改 进, 对 小 概 率 事 件 结 局 的 结 果 进 行 汇 总 时 是 最 有 效 而 且 偏 倚 最 小 的 方 法 理 清 他 们 之 间 的 异 同 非 常 重 要, 事 实 上 不 少 系 统 评 价 者 在 一 些 随 机 对 照 试 验 中 不 恰 当 地 应 用 了 这 些 效 应 指 标 HR 和 RR 意 义 相 近, 一 般 可 以 换 用, 各 计 数 指 标 的 比 较 见 表 3( 表 3 中 公 式 的 字 母 参 照 表 2) [15,16] 14

15 表 2 四 格 表 结 局 是 否 干 预 组 A B 对 照 组 C D 表 3 计 数 资 料 各 指 标 的 比 较 OR(odds ratio) RR (relative risk) RD (risk difference) 名 称 优 势 比 相 对 危 险 度 风 险 差 异 定 义 病 例 组 与 对 照 组 暴 露 率 之 比 干 预 组 与 对 照 组 结 局 发 生 率 之 比 干 预 组 与 对 照 组 的 结 局 发 生 率 之 差 公 式 (A/B)/(C/D) [A/(A+B)]/[C/(C+D)] A/(A+B)-C/(C+D) 指 标 类 型 相 对 ( 比 值 ) 相 对 ( 比 值 ) 绝 对 ( 差 值 ) Meta- 分 析 图 的 垂 线 适 用 范 围 病 例 对 照 研 究 ( 回 顾 性 的 病 队 列 研 究, 随 机 对 照 随 机 对 照 试 验 因 学 分 析 ) 试 验 ( 前 瞻 性 ) ( 前 瞻 性 ) 备 注 目 前 最 常 用 于 Meta 分 析 中 Meta- 分 析 中 尤 其 在 如 果 两 率 较 大, 检 验 两 率 尤 其 是 病 因 学 探 讨 中, 但 优 非 小 概 率 事 件 中 使 的 差 值 用 RD 值 较 好 ; 如 越 性 仍 有 待 评 估 如 果 用 RR 是 最 安 全 的, 果 两 率 差 值 较 小, 则 用 A<B,C<D, 并 且 是 罕 见 事 件 而 且 容 易 为 大 多 数 OR RR HR 这 些 相 对 性 则 OR RR OR 是 病 例 对 人 理 解 对 于 罕 见 事 指 标 较 好 由 于 是 两 组 之 照 研 究 的 最 大 优 势 ( 对 于 罕 件, 用 OR 来 估 计 差,RD 的 变 异 性 最 大 见 事 件, 队 列 研 究 实 际 上 难 RR 是 完 全 可 行 的, 以 进 行 ) Peto odds ratio 对 甚 至 可 以 说, 某 结 局 于 极 小 概 率 事 件 有 最 好 的 适 的 发 生 率 越 低, 用 应 性, 但 前 提 是 各 试 验 的 同 OR 估 计 RR 的 可 靠 质 性 好 性 越 强 一 般 来 说 OR<RR, 用 OR 来 估 计 风 险 会 更 敏 感 一 些 15

16 我 们 可 以 尝 试 在 Peto odds ratio Odds ratio Relative risk Risk difference 四 种 模 式 之 间 切 换, 事 实 上 对 于 本 研 究, 四 种 模 式 虽 然 具 体 的 结 果 有 所 差 异, 却 可 以 得 出 一 致 的 结 论 b. 对 于 计 量 资 料, 有 Weighted mean difference Standardised mean difference 的 选 择 weighted mean difference: 每 一 试 验 中 采 用 同 一 种 标 准 方 法 测 量 连 续 变 量 结 局 时 使 用 正 态 分 布 的 计 量 资 料 如 身 高 血 压 生 化 指 标 等 大 多 数 适 用 于 这 种 情 况, 用 加 权 均 数 差 (weighted mean difference, WMD) 作 为 效 应 尺 度, 数 据 提 取 时 需 要 各 组 的 例 数 结 局 指 标 的 均 数 以 及 标 准 差 (standard deviation,sd) 注 意 这 里 指 的 是 标 准 差 而 不 是 标 准 误 (standard error,se), 如 果 某 原 始 文 献 中 该 值 和 其 他 研 究 的 差 异 太 大, 尤 其 对 于 国 外 文 献, 要 注 意 鉴 别 和 转 换, 转 换 公 式 是 SE=SD n 一 般 来 说, SD 重 在 描 述 变 量 值 的 分 布, 如 参 考 值 范 围 ;SE 重 在 反 映 抽 样 误 差 的 大 小, 表 明 用 样 本 均 数 估 计 总 体 均 数 的 可 靠 程 度, 如 置 信 区 间 具 体 的 例 子 可 以 通 过 File/Import/Reviews /Exercise/Remgs 找 到, 是 一 个 RevMan4.2 自 带 的 一 个 关 于 Fitness programme versus junk food 的 系 统 评 价 与 计 数 资 料 的 红 心 和 蓝 十 字 图 标 有 所 不 同, 计 量 资 料 的 图 标 是 一 个 温 度 计 ( 图 18) Standardised mean difference: 当 各 试 验 采 用 不 同 的 测 量 工 具 用 不 同 的 测 量 单 位 时 使 用 多 见 于 同 一 种 疾 病 多 种 设 计 不 同 的 评 分 量 表 的 情 况 如 评 价 功 能 状 态 的 KPS 百 分 法 和 ZPS 的 五 分 法, 评 价 抑 郁 症 的 多 种 评 分 法 等 图 18 偏 态 分 布 的 计 量 资 料 如 中 位 生 存 期 有 截 尾 数 据, 不 能 用 均 数 加 减 标 准 差 (mean±sd) 来 16

17 描 述, Meta 分 析 的 方 法 仍 不 完 善 c. 齐 性 检 验 Fixed effect model( 固 定 效 应 模 型 ) Random effect model( 随 机 效 应 模 型 ) 的 选 择 Meta 分 析 的 异 质 性 主 要 由 两 部 分 组 成, 一 是 原 始 文 献 质 量 的 异 质 性, 可 以 根 据 图 9 最 右 方 的 Allocation concealment ( 随 机 分 配 方 案 隐 藏 ) 估 计 结 合 Jadad 评 分 量 表 (0-5 分 ) 从 随 机 分 组 方 法 盲 法 的 应 用 随 访 三 个 方 面 评 价, 然 后 用 Sub category 进 行 亚 组 分 析 异 质 性 的 另 一 个 重 要 来 源 是 纳 入 分 析 的 各 研 究 结 果 的 一 致 性 或 趋 向 性, 用 检 验 统 计 量 Q 表 示, 它 符 合 υ=k-1 的 χ 2 分 布 本 研 究 的 分 析 结 果 显 示 P=0.68>0.05( 见 图 16 左 下 角 ), 因 此 认 为 各 研 究 同 质 性 较 好, 可 用 固 定 效 应 模 型 进 行 分 析, 保 持 选 项 不 变 否 则 需 要 改 为 Random effect model 怎 样 理 解 这 两 种 模 型 呢? 举 个 简 单 的 例 子 : 让 十 个 学 生 去 测 量 操 场 中 的 同 一 根 旗 杆, 旗 杆 长 度 的 测 量 值 可 以 看 作 是 一 个 固 定 效 应 模 型 ; 然 而 如 果 让 一 个 学 生 去 测 量 操 场 上 长 度 不 同 的 十 根 旗 杆, 旗 杆 长 度 的 测 量 值 则 是 随 机 效 应 模 型 一 般 来 说, 随 机 效 应 模 型 得 出 的 结 论 偏 向 于 保 守, 置 信 区 间 较 大, 更 难 以 发 现 差 异, 带 给 我 们 的 信 息 是 如 果 各 个 试 验 的 结 果 差 异 很 大 的 时 候, 是 否 需 要 把 各 个 试 验 合 并 需 要 慎 重 考 虑, 作 出 结 论 的 时 候 就 要 更 加 小 心 从 另 一 个 角 度 来 说,Meta 分 析 本 来 就 是 用 来 分 析 结 论 不 一 致 甚 至 是 相 反 的 临 床 试 验, 通 过 Meta 分 析 提 供 一 个 可 靠 的 综 合 的 答 案, 如 果 每 个 试 验 的 结 果 都 一 模 一 样, 根 本 就 没 有 必 要 作 Meta 分 析, 因 此 要 通 过 齐 性 检 验 来 解 决 这 对 矛 盾 2.6 进 一 步 完 善 现 在 已 经 完 成 大 部 分 工 作 了, 下 面 的 步 骤 有 助 于 使 之 更 完 善 及 其 他 的 一 些 细 节 问 题, 继 续 做 好 一 个 完 整 的 系 统 评 价 a. Cover sheet: 在 这 里 录 入 本 系 统 评 价 的 协 作 者 贡 献 者 内 部 外 部 支 持 者 的 情 况 跟 踪 本 课 题 的 进 展, 新 的 临 床 试 验 研 究 发 表 后 应 及 时 在 What s new 中 更 新 b.text of review: 当 您 与 相 应 的 Cochrance 系 统 评 价 组 联 系, 申 请 注 册 系 统 评 价 的 题 目 (title) 得 到 批 准 后, 就 要 开 始 撰 写 系 统 评 价 的 草 案 或 称 为 计 划 书 (protocol), 草 案 完 成 后 送 交 相 关 的 Cochrance 系 统 评 价 组 编 辑 部 接 收 评 价 修 改, 直 至 其 满 意, 然 后 批 准 发 布 在 Cochrance 图 书 馆 上 再 下 一 步 是 完 成 全 文 (full review) 的 书 写, 送 交 相 关 的 Cochrance 系 统 评 价 组 编 辑 部 修 改 审 批 同 意 后 发 表 在 Cochrance 图 书 馆 电 子 刊 物 上 最 后 的 工 作 是 不 断 地 定 期 更 新 图 19 是 Lung Cancer Group 在 Cochrane 协 作 网 上 注 册 的 部 分 系 统 评 价, 最 右 方 17

18 显 示 T 的 仅 注 册 了 题 目 (title); 显 示 P 者 完 成 了 计 划 书 (protocol) 的 撰 写 ; 显 示 R 者 全 文 (full review) 已 经 发 布 在 Cochrance 图 书 馆 电 子 刊 物 上 图 19 全 文 包 括 大 纲 摘 要 背 景 目 的 入 选 标 准 检 索 策 略 研 究 方 法 研 究 特 征 描 述 入 选 研 究 质 量 评 估 结 果 讨 论 结 论 致 谢 潜 在 的 利 益 冲 突 等 部 分 ( 图 20) 18

19 图 20 c. References: 通 过 点 击 右 键 及 由 菜 单 栏 中 选 择 add 添 加 被 纳 入 Meta 分 析 的 研 究 和 其 他 参 考 文 献 ( 这 一 功 能 也 可 以 在 Table 中 实 现 ), 包 括 纳 入 研 究 (Included studies) 排 除 研 究 (Excluded studies) 等 待 评 价 研 究 (Studies awaiting assessment) 正 在 进 行 研 究 (Ongoing studies) 几 部 分 在 这 里 可 以 录 入 各 研 究 的 详 细 资 料 d.figures: 其 主 要 的 功 能 已 在 Tables 中 实 现, 在 这 里 还 可 以 把 在 Tables 中 生 成 的 各 种 格 式 的 结 果 包 括 Funnel plots 等 在 内 保 存 在 Additional figures 中 要 获 得 最 详 尽 的 关 于 RevMan 及 Meta 分 析 统 计 学 知 识 的 介 绍, 请 参 考 软 件 自 带 的 RevMan User guide Help 菜 单 栏 下 面 的 Handbook FAQ RevMan help Style Guide 和 RevMan exercise 选 择 一 个 好 的 题 目, 广 泛 检 索 已 经 发 表 的 国 内 外 同 行 正 在 进 行 的 因 为 阴 性 结 果 而 未 能 面 诸 于 世 的 以 及 会 议 学 位 论 文 等 文 献, 和 Cochrane 协 作 网 联 系 并 不 断 反 馈, 甚 至 19

20 可 以 把 系 统 评 价 以 电 子 刊 物 的 形 式 发 表 在 Cochrane 图 书 馆 或 者 在 Lancet JAMA 等 IF 很 高 的 杂 志 上 联 合 发 表 3 结 语 Meta 分 析 虽 有 它 科 学 合 理 的 一 面, 但 也 存 在 着 不 少 局 限 与 问 题 由 于 Meta 分 析 属 于 描 述 性 二 次 分 析, 存 在 混 杂 偏 倚 文 献 报 道 偏 倚 以 及 分 析 方 法 本 身 的 一 些 缺 点, 在 医 学 实 践 和 科 研 中 应 该 正 确 认 识 和 合 理 应 用 Meta 分 析 [17] 以 上 介 绍 的 主 要 是 狭 义 的 Meta 分 析 统 计 学 处 理 过 程, 只 是 广 义 Meta 分 析 最 机 械 的 一 部 分 一 篇 好 的 Meta 分 析, 需 要 对 系 统 评 价 过 程 中 的 每 一 步 骤 加 以 考 虑, 近 年 临 床 上 大 量 应 用 型 Meta 分 析 文 献 的 涌 现 存 在 着 隐 忧 Meta 分 析 必 须 遵 循 一 定 的 方 法 和 步 骤, 强 调 广 泛 的 检 索 ( 查 全 ), 强 调 制 定 明 确 的 文 献 纳 入 和 剔 除 标 准 ( 查 准 ), 在 对 纳 入 研 究 严 格 质 量 评 价 的 基 础 上 采 用 正 确 的 统 计 学 方 法 进 行 定 量 合 并, 尽 量 减 少 偏 倚 如 果 把 研 究 质 量 和 特 性 各 不 相 同 的 结 果 简 单 加 以 合 并, 就 会 出 现 合 并 苹 果 橙 和 一 些 柠 檬 的 现 象, 不 但 影 响 Meta 分 析 结 果 的 真 实 性 和 可 靠 性, 甚 至 得 出 误 导 性 的 结 论 [18] 我 们 可 以 参 考 1999 年 由 加 拿 大 渥 太 华 大 学 David Mother 领 导 的 专 家 小 组 提 出 的 对 Meta 分 析 报 告 质 量 方 法 学 评 价 的 指 南 QUOROM(the quality of reporting of Meta-analysis) [19,20] 调 查 表 明,Cochrane 协 作 网 成 员 在 Cochrane 协 作 网 统 一 工 作 手 册 指 导 下 和 相 应 的 编 辑 部 帮 助 下 制 作 的 系 统 评 价 在 其 质 量 发 表 偏 倚 等 方 面 均 优 于 其 他 一 般 书 面 杂 志 上 发 表 的 普 通 系 统 评 价 [21], 因 此 阅 读 任 何 非 Cochrane 系 统 评 价 组 发 表 的 系 统 评 价 时, 应 当 质 疑 其 是 否 真 正 做 到 了 系 统 性 [22], 避 免 Meta 分 析 对 一 些 有 争 议 的 课 题 过 早 地 做 出 定 论, 从 而 抑 制 对 有 争 论 的 课 题 的 进 一 步 深 入 研 究 高 质 量 的 系 统 评 价 结 果 与 高 质 量 的 多 中 心 随 机 对 照 试 验 同 样 能 得 出 可 靠 的 结 论, 被 循 证 医 学 列 入 质 量 最 高 的 证 据 级 别, 并 作 为 权 威 治 疗 指 南 最 重 要 的 证 据 基 础 对 于 那 些 已 经 通 过 大 样 本 多 中 心 临 床 试 验 的 研 究, 不 必 再 作 Meta 分 析 ; 而 对 那 些 设 计 很 差 偏 倚 大 的 研 究 资 料,Meta 分 析 并 不 能 得 出 可 信 的 结 论 [23] 那 么 什 么 时 候 做 RCT, 什 么 时 候 做 系 统 评 价 呢? 选 题 相 当 重 要, 作 系 统 评 价 毕 竟 是 一 个 利 用 现 有 资 料 的 回 顾 性 研 究, 故 资 料 的 多 少 和 质 量 的 好 坏 直 接 决 定 了 将 来 系 统 评 价 的 质 量, 很 难 想 象 仅 有 为 数 不 多 的 小 样 本 试 验 能 作 出 好 的 系 统 评 价, 这 个 时 候 作 这 方 面 的 RCT 会 更 有 价 值 所 以 我 们 在 动 手 作 系 统 评 价 之 前 最 好 查 查 目 前 相 关 研 究 RCT, 避 免 走 弯 路 对 以 往 的 临 床 试 验 进 行 Meta 分 析 可 以 发 现 某 些 问 题 已 经 有 结 论, 不 必 再 重 复 研 究, 避 免 浪 费 大 量 的 人 力 物 力 财 力 并 以 生 命 为 代 价 进 行 大 规 模 的 临 床 试 验 和 低 水 平 的 重 复 工 作 20

21 Meta 分 析 并 不 是 万 能 的, 没 有 设 计 良 好 至 少 是 小 样 本 的 RCT 作 为 基 础, 它 将 无 用 武 之 地 ; 但 Meta 分 析 也 不 仅 仅 是 统 计 学 游 戏, 有 了 设 计 良 好 的 RCT 作 为 基 础, 它 将 有 所 作 为, 应 用 得 当 将 是 对 世 界 范 围 内 的 医 学 资 源 的 一 种 最 大 的 节 约 和 有 效 的 利 用 参 考 文 献 [1] 张 鸣 明, 李 幼 平, 等.Cochrane 协 作 网 及 Cochrane 图 书 馆 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002: i. [2] Glass GV. Primary, secondary, and meta analysis of research [J].Education Research, 1976,6 (5):3. [3] Primary, secondary and meta analysis of research. Educ. Res. 5: 3-8 ( 1976 ). [4] 方 积 乾, 陆 盈.Meta 分 析. 现 代 医 学 统 计 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002, [5] 张 鸣 明, 李 幼 平, 等.Cochrane 协 作 网 及 Cochrane 图 书 馆 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002: [6] Clarke M,Oxman A D, editors. Cochrane Reviewers Handbook 4.0[updated July 1999];Section 6.In:The Cochrane Library[database on CDRO[M].The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software;2000,issue 1 [7] 张 鸣 明, 李 幼 平, 等. Cochrane 协 作 网 及 Cochrane 图 书 馆 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002: 25 [8] 方 积 乾, 陆 盈. 诊 断 试 验 的 Meta 分 析 : 方 积 乾, 陆 盈 主 编. 现 代 医 学 统 计 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002, [9] 张 鸣 明, 李 幼 平, 等. Cochrane 协 作 网 及 Cochrane 图 书 馆 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002: 90 [10] 钟 文 昭, 吴 一 龙, 谷 力 加, 等. 中 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 支 气 管 动 脉 灌 注 化 疗 的 meta 分 析 [J] 循 证 医 学,2002.2(2):67-70 [11] 杨 浩 贤, 吴 一 龙, 凌 莉, 等. 纵 隔 淋 巴 结 切 除 方 式 对 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 术 后 生 存 的 影 响 4 个 相 关 研 究 的 Meta 分 析 [J]. 循 证 医 学, (3): [12] 张 鸣 明, 李 幼 平, 等. Cochrane 协 作 网 及 Cochrane 图 书 馆 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002: [13] 王 吉 耀. 循 证 医 学 与 临 床 实 践 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002: [14] Egger M, Smith GD,Schneider M, et al. Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical 21

22 test. BMJ 1997;315: [15] 方 积 乾, 陆 盈.Meta 分 析. 现 代 医 学 统 计 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002, [16] 王 吉 耀. 循 证 医 学 与 临 床 实 践 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002: [17] Tonelli MR. The limits of evidence based medicine. [J]. Respir Care, 2001,46(12): [18] 方 积 乾, 陆 盈.Meta 分 析. 现 代 医 学 统 计 学 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002, 158 [19] 王 吉 耀. 循 证 医 学 与 临 床 实 践 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002:74-75 [20] Mother D, Cook DJ,Eastwood S, et al. Improving the quality of reports of Meta-analysis of randomized controlled trials: the QUOROM statement. The Lancet,1999,354(27):1896~1990 [21] Jadad AR,Cook DJ,Jones A,et al.methodolgy and reports of systematic reviews and journals.jama,1998,280(3): [22] 王 吉 耀. 循 证 医 学 与 临 床 实 践 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002:18-19 [23] 王 吉 耀. 循 证 医 学 与 临 床 实 践 [M]. 北 京 : 科 学 出 版 社,2002:86 22

23 注 释 : 软 件 下 载 安 装 补 充 说 明 不 少 读 者 在 下 载 和 安 装 时 即 遇 到 了 问 题, 导 致 软 件 不 能 使 用, 常 见 原 因 有 以 下 两 个 : 1. 版 本 问 题 : 目 前 Cochrane 协 作 网 提 供 了 三 个 版 本 的 RevMan 软 件 免 费 下 载 : 1 RevMan4.1.0(6.76MB) 2 RevMan4.2.2(8.10MB) 和 3 RevMan4.2.3(7.52MB), 见 图 21 1 是 4.1 版 本, 2 和 3 都 是 4.2 版 本, 2 和 3 下 载 后 都 自 动 以 revman42 的 名 称 保 存 1 和 3 的 共 同 下 载 链 接 是 储 存 在 新 网 页 上 ), 1 和 2 的 共 同 下 载 链 接 是 ( 储 存 在 旧 网 页 上 ) 事 实 上 3 目 前 暂 时 是 不 可 用 的, 是 一 个 上 传 不 完 全 的 版 本, 强 行 安 装 会 出 现 死 机, 卸 载 不 完 全 还 会 影 响 后 续 正 常 版 本 的 安 装, 原 因 可 能 是 Cochrane 协 作 网 在 2003 年 10 月 23 日 改 版 后 出 现 的 错 误 : 3 RevMan4.2.3(7.52MB) 比 2 RevMan4.2.2(8.10MB) 占 用 的 空 间 还 小, 而 链 接 网 页 上 显 示 8.3MB 的 软 件 真 正 下 载 后 只 有 7.52 兆, 另 外 标 题 Download RevMan for Windows ( 图 1) 还 没 有 更 新 估 计 这 个 问 题 很 快 就 会 解 决, 建 议 暂 时 先 下 载 1 和 2 两 个 版 本, 请 读 者 继 续 留 意 网 站 进 一 步 更 新 的 情 况 图 兼 容 性 问 题 :RevMan4.2 和 Visual FoxPro6.0( 完 整 版 ) 存 在 一 定 程 度 的 冲 突, 为 了 保 证 两 个 软 件 都 正 常 运 行,RevMan4.2. 一 定 要 在 Visual FoxPro6.0( 完 整 版 ) 之 前 安 装 没 有 安 装 Visual FoxPro6.0( 完 整 版 ) 的 用 户 将 不 需 要 考 虑 这 个 问 题 23