博士后研究报告

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1 分 类 号 密 级 U D C 编 号 北 京 中 医 药 大 学 博 士 后 研 究 工 作 报 告 超 声 弹 性 成 像 技 术 对 针 刀 治 疗 靶 点 的 定 位 诊 断 及 疗 效 评 价 研 究 蒋 昭 霞 工 作 完 成 日 期 报 告 提 交 日 期 2009 年 9 月 至 2014 年 11 月 2014 年 11 月 北 京 中 医 药 大 学 ( 北 京 ) 二 〇 一 四 年 十 一 月

2 北 京 中 医 药 大 学 博 士 后 研 究 工 作 报 告 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 研 究 工 作 报 告, 是 本 人 在 合 作 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 研 究 报 告 作 者 签 名 : 日 期 : 年 月 日 关 于 研 究 报 告 使 用 授 权 的 说 明 研 究 报 告 作 者 完 全 了 解 北 京 中 医 药 大 学 有 关 保 留 使 用 研 究 报 告 的 规 定, 即 : 博 士 后 在 站 期 间 研 究 报 告 的 知 识 产 权 属 北 京 中 医 药 大 学 学 校 有 权 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 研 究 报 告 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 研 究 报 告 被 查 阅 和 借 阅 ; 学 校 可 以 公 布 研 究 报 告 的 全 部 或 部 分 内 容, 可 以 允 许 采 用 影 印 缩 印 或 其 它 复 制 手 段 保 存 汇 编 研 究 报 告 ( 保 密 的 研 究 报 告 在 解 密 后 遵 守 此 规 定 ) 保 密 论 文 注 释 : 本 研 究 报 告 属 于 保 密 在 年 (1-5 年 ) 解 密 后 适 用 本 授 权 书, 在 电 子 版 提 交 是 作 者 本 人 删 去 自 认 为 保 密 部 分 ( 如 果 论 文 要 保 密, 需 向 学 校 提 出 申 请, 批 准 后 方 可 成 为 保 密 论 文 ) 非 保 密 论 文 注 释 : 本 研 究 报 告 不 属 于 保 密 范 围, 适 用 本 授 权 书 本 人 签 名 : 日 期 : 导 师 签 名 : 日 期 :

3 超 声 弹 性 成 像 技 术 对 针 刀 治 疗 靶 点 的 定 位 诊 断 及 疗 效 评 价 研 究 The Research on the Ultrasonic Elastography in the Localization Diagnosis and Therapeutic Effects Evaluation of Acupotomy Therapy on Targets 博 士 后 姓 名 蒋 昭 霞 流 动 站 ( 一 级 学 科 ) 名 称 专 业 ( 二 级 学 科 ) 名 称 研 究 工 作 起 始 时 间 研 究 工 作 期 满 时 间 中 西 医 结 合 针 灸 推 拿 学 2009 年 9 月 2014 年 11 月 单 位 名 称 北 京 中 医 药 大 学 报 告 提 交 日 期 2014 年 11 月

4 内 容 摘 要 内 容 摘 要 背 景 : 针 刀 疗 法 对 运 动 系 统 软 组 织 损 伤 后 遗 的 慢 性 疼 痛 和 功 能 障 碍 有 优 越 的 疗 效 朱 氏 假 说 认 为 粘 连 挛 缩 和 瘢 痕 等 病 理 产 物 是 疾 病 产 生 的 根 源, 也 是 针 刀 的 治 疗 靶 点 假 说 中 有 以 下 问 题 尚 未 得 到 研 究 证 实 : 针 刀 能 否 消 除 粘 连 挛 缩 和 瘢 痕 等? 依 赖 触 诊 定 位 以 上 治 疗 靶 点 的 诊 断 方 法 是 否 可 靠? 针 刀 的 临 床 疗 效 是 否 来 自 对 以 上 靶 点 的 干 预? 目 的 : 1. 观 察 针 刀 干 预 对 挛 缩 膝 关 节 模 型 兔 髌 腱 大 体 及 组 织 形 态 的 影 响 2. 通 过 灰 阶 超 声 了 解 瘢 痕 组 织 在 髌 腱 损 伤 高 发 人 群 运 动 员 中 的 分 布 特 征 3. 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 比 髌 腱 不 同 病 变 组 织 的 弹 性 应 变 率 4. 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 髌 腱 内 瘢 痕 组 织, 观 察 针 刀 干 预 对 瘢 痕 组 织 弹 性 应 变 率 和 疼 痛 症 状 的 影 响 方 法 : 1. 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 建 立 挛 缩 膝 关 节 兔 模 型, 随 机 分 为 针 刀 组 和 模 型 组, 观 察 两 组 在 干 预 前 后 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 程 度 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 及 髌 腱 组 织 学 表 现 2. 根 据 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 对 416 条 运 动 员 髌 腱 进 行 分 组 :A 组 为 完 全 符 合,B 组 为 完 全 不 符 合,C 组 为 部 分 符 合, 灰 阶 超 声 下 观 察 三 组 髌 腱 中 异 常 声 像 及 瘢 痕 声 像 的 分 布 3. 选 择 50 例 符 合 压 痛 部 位 有 条 索 或 硬 结 的 髌 腱 腱 病 患 者, 灰 阶 超 声 下 观 察 髌 腱 的 整 体 病 变 情 况, 应 用 弹 性 成 像 技 术 观 察 条 索 或 硬 结 部 位 组 织 的 硬 度 图 像, 对 比 测 量 不 同 颜 色 区 域 组 织 的 弹 性 应 变 率 4. 选 择 压 痛 部 位 有 瘢 痕 声 像 表 现 的 髌 腱 腱 病 患 者 36 例, 采 用 随 机 对 照 设 计, 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 治 疗 靶 点, 观 察 针 刀 干 预 对 髌 腱 最 硬 区 域 组 织 弹 性 应 变 率 及 i

5 内 容 摘 要 疼 痛 症 状 的 影 响 结 果 : 1. 针 刀 组 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 程 度 较 模 型 组 轻, 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 小 于 模 型 组 (P <0.05); 光 镜 下 模 型 组 髌 腱 表 现 为 退 变 组 织 病 理, 针 刀 组 髌 腱 表 现 为 修 复 期 病 理 例 髌 腱 进 入 A 组 196 例,B 组 188 例,C 组 32 例 ; 共 检 出 异 常 声 像 236 例, 其 中 A 组 172 例 (72.88%), B 组 60 例 (25.42%), C 组 4 例 (1.69%); 异 常 声 像 集 中 出 现 在 腱 末 端, 其 中 近 端 占 66.10%(156/236), 远 端 占 27.12%(64/236), 中 部 独 立 病 变 少 见, 多 同 时 伴 有 近 端 或 远 端 的 病 变 ; 异 常 声 像 中 以 局 部 低 回 声 和 增 厚 最 为 多 见 ; 发 现 瘢 痕 声 像 共 30 例, 其 中 A 组 28 例 中,2 例 分 布 在 髌 尖 下, 26 例 分 布 在 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处, 瘢 痕 声 像 均 同 时 伴 有 局 部 低 回 声 肿 胀 增 厚 及 血 流 信 号 增 多 等 其 它 异 常 声 像, 无 1 例 表 现 为 单 一 异 常 声 像 3. 条 索 或 硬 结 部 位 内 回 声 不 均 质, 弹 性 图 色 彩 不 一 致, 弹 性 图 呈 蓝 色 或 蓝 绿 色 的 组 织 弹 性 应 变 率 低 于 周 围 其 他 颜 色 组 织 (P<0.05) 4. 针 刀 组 治 疗 前 后 比 较 瘢 痕 组 织 弹 性 应 变 率 明 显 提 高, 患 者 疼 痛 减 轻 (P<0.05); 治 疗 后 组 间 比 较 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 结 论 : 1. 针 刀 疗 法 可 以 改 善 髌 腱 挛 缩 和 粘 连, 推 测 以 上 病 理 的 改 善 是 来 源 于 针 刀 干 预 和 肢 体 自 主 运 动 增 加 的 共 同 结 果 2. 髌 腱 损 伤 多 继 发 于 退 变, 病 灶 内 往 往 多 种 病 变 共 存, 瘢 痕 组 织 不 是 唯 一 病 理, 也 不 一 定 引 起 疼 痛 3. 瘢 痕 组 织 的 硬 度 高 弹 性 差, 依 赖 触 诊 定 位 针 刀 治 疗 靶 点 有 一 定 依 据, 但 结 果 并 不 可 靠, 通 过 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 检 查 不 但 为 针 刀 治 疗 靶 点 的 选 择 提 供 了 诊 断 依 据, 还 清 晰 显 示 了 周 围 组 织 的 情 况, 有 助 于 最 佳 治 疗 决 策 4. 对 于 瘢 痕 组 织 引 起 的 疼 痛, 在 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 下 针 刀 治 疗, 可 改 善 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 减 轻 疼 痛 症 状 关 键 词 : 针 刀, 髌 腱, 疼 痛, 瘢 痕 组 织, 超 声, 弹 性 成 像 技 术, 弹 性 应 变 率 ii

6 内 容 摘 要 Abstract Backgroud: Acupotomy has superior therapeutic effect on chronic pain and dysfunction left by motor system injuries. According to Zhu s hypothesis, the causes of diseases, also the targets of acupotomy therapy are the pathological products such as adhesion, contracture and scar, etc. Several questions within the hypothesis have not been confirmed. Those include whether adhesion, contracture and scars can be removed by acupotomy; if the diagnosis method of locating the above targets depending on palpation is reliable, and if the clinical effects of acupotomy therapy are the results of intervention on the targets above. Objectives: 1. To observe the influence of the rabbit model of knee joint contracture under the intervention of acupotomy on patellar tendon by macropathological and pathohistological manifestation. 2. To understand the distribution characteristics of scar tissues among high-risk patellar tendon injury group, the athletes via gray-scale sonography. 3. To compare different elastic strain rates of diseased tissue in patellar tendon using elasticity imaging technique combined with gray-scale sonography. 4. To locate scar tissue using elasticity imaging technique combined with gray-scale sonography, and observe the impact of acupotomy intervention on scar tissue elastic strain rates and pain symptoms. iii

7 内 容 摘 要 Methods: 1. The rabbit model of knee joint contracture was established using knee extension method and was then randomly divided into acupotomy group and model group. The degree of adhesion in patellar tendon and surrounding tissue, the length difference in affected and healthy sides of patellar tendons, and the histological appearance of patellar tendon before and after intervention were observed athletes patellar tendons were divided into three groups according to the clinical diagnostic criteria of patellar tendinopathy. Group A, B and C represented respectively those fully complied, completely not complied and partly complied. The distributions of abnormal imaging and scar imaging in all three groups were observed via gray-scale sonography patients suffering from patellar tendinopathy diagnosed through palpation finding cords or indurations in tenderness area were selected. Their patellar tendons overall lesion situation was observed using gray-scale sonography. The elasticity imaging technique was used to monitor the image of hardness of tenderness area with cords or indurations and to measure the elastic strain rates within different color zones patients with scar imaging features in tenderness area were selected. Using randomized control design, the elasticity imaging technique and gray-scale sonography were combined to locate the targets of acupotomy therapy while the influence of acupotomy intervention on elastic strain rates in the hardest area and pain symptoms was observed. Results: 1. The degree of adhesion of patellar tendon and surrounding tissues in the acupotomy group is lighter than that in the model group. The length difference in both affected and healthy sides of patellar tendons is also smaller in the acupotomy group (P<0.05). The histopathological findings showed degeneration in the model group and reparation in the acupotomy group. iv

8 内 容 摘 要 2. Among all 416 cases, 196 went to Group A, 188 to Group B and 32 to Group C. 236 cases with abnormal imaging were detected, in which 172 cases(72.88%)were from Group A, 60 cases(25.42%)from Group B and 4 cases(1.69%)from Group C. Abnormal imaging occurred mostly in terminal, of which 66.10%(156/236)were in the proximal pole and 27.12% (64/236)were in the distal end. Rare was the central part s independent lesion, it was often accompanied by lesions in the proximal or distal parts. Hypoecho and thickening were most common imaging. 30 cases with scar imaging were detected, of which 28 belonged to Group A. 2 of the cases were under the proximal and 26 were distributed on the distal tibia tubercle of the patellar tendon. All of the scar imaging were accompanied with other abnormal imaging such as Hypoecho, swelling, thickening and increased blood flow, none appeared with single abnormal imaging. 3. Cords or indurations showed heterogeneous echo and inconsistent elastography. The elastic strain rates of the areas showing blue or blue-green elastography were lower than those of other color parts. 4. The elastic strain rates of scar tissue increased significantly after the therapy in the acupotomy group and the patients suffered less pain (P< 0.05). The differences between the groups before and after therapy were significant (P<0.05). Conclusions: 1. Acupotomy could improve contracture and adhesion in patella tendon. It can be estimated that such improvement was due to the combining effect of acupotomy intervention and the increasing body autonomous movement. 2. Patellar tendon injury usually resulted from tendon degeneration and multiple lesions often coexist within the same focus. Scar tissue was not the only pathology, nor did it necessarily cause pain. 3. Due to the high hardness and poor elasticity of scar tissue, though the v

9 内 容 摘 要 diagnosis based on palpation has certain basis, the result is not reliable. Using elasticity imaging combined with gray-scale sonography not only provides the basis for diagnosis, but also clearly shows the condition of the surrounding tissue, thus help making the best treatment decisions. 4. Using Acupotomy under the localization of elastic imaging combined with gray-scale sonography to treat the pain caused by scar tissue, the hardness of the scar tissue can be improved and the pain can be relieved. Keywords : Acupotomy, patellar tendon, pain, scar tissue, ultrasonography, elasticity imaging techniques, elastic strain rate vi

10 目 录 内 容 摘 要... i 插 图 及 附 表 清 单... x 中 英 文 名 词 汇 集 表... xii 第 1 章 绪 论 研 究 背 景 国 内 外 研 究 现 状 综 述 本 研 究 拟 解 决 的 问 题 研 究 内 容 和 方 法 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 引 言 材 料 与 方 法 实 验 材 料 实 验 方 法 观 察 指 标 统 计 学 处 理 结 果 行 为 学 观 察 结 果 大 体 观 察 结 果 光 镜 下 观 察 结 果 讨 论 针 刀 干 预 对 髌 腱 挛 缩 和 粘 连 的 影 响 针 刀 干 预 对 动 物 运 动 功 能 的 影 响 本 研 究 的 不 足 之 处 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 引 言... 32

11 3.2 资 料 与 方 法 研 究 对 象 仪 器 与 观 察 方 法 统 计 学 处 理 结 果 讨 论 常 见 异 常 声 像 的 分 布 瘢 痕 声 像 的 分 布 无 症 状 表 现 的 异 常 声 像 触 诊 阳 性 区 的 声 像 表 现 超 声 检 查 瘢 痕 组 织 的 局 限 性 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 引 言 资 料 与 方 法 研 究 对 象 仪 器 与 观 察 方 法 统 计 学 处 理 结 果 讨 论 超 声 弹 性 应 变 率 指 标 的 属 性 瘢 痕 组 织 的 弹 性 应 变 率 触 诊 方 法 诊 断 瘢 痕 组 织 的 敏 感 性 与 精 确 性 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 引 言 资 料 与 方 法 研 究 对 象... 56

12 5.2.2 设 计 方 法 干 预 措 施 观 察 指 标 及 方 法 统 计 学 处 理 结 果 基 线 比 较 治 疗 前 后 比 较 讨 论 针 刀 干 预 瘢 痕 组 织 的 疗 效 针 刀 作 用 机 制 的 推 测 本 研 究 的 不 足 之 处 第 6 章 结 论 参 考 文 献 致 谢 博 士 生 期 间 科 研 成 果 博 士 后 期 间 科 研 成 果 个 人 简 介 永 久 通 信 地 址... 79

13 插 图 及 附 表 清 单 插 图 及 附 表 清 单 图 1 针 刀 干 预 挛 缩 膝 关 节 兔 髌 腱 图 2 模 型 组 患 侧 膝 关 节 周 围 软 组 织 大 体 观 察 图 3 两 组 患 侧 膝 关 节 软 骨 及 髌 腱 大 体 观 察 图 4 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 大 体 观 察 图 5 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 粘 连 程 度 对 比 图 6 剥 离 周 围 组 织 后 的 针 刀 组 健 ( 左 ) 患 ( 右 ) 侧 髌 腱 对 比 图 7 两 组 健 侧 及 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 比 较 图 8 健 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 图 9 模 型 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 图 10 针 刀 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 图 11 健 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 图 12 模 型 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 图 13 针 刀 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 图 14 超 声 下 瘢 痕 声 像 在 三 组 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 图 15 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 图 16 B 组 髌 腱 远 端 异 常 声 像 图 17 髌 腱 正 常 声 像 与 异 常 声 像 图 18 常 见 髌 腱 异 常 声 像 图 19 髌 腱 近 端 多 普 勒 声 像 图 20 髌 腱 远 端 超 声 声 像 与 侧 位 X 线 表 现 图 21 Osgood Schlatters 病 超 声 及 X 线 表 现 图 22 髌 腱 远 端 异 常 声 像 图 23 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -1 x

14 插 图 及 附 表 清 单 图 24 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -2 图 25 图 26 图 27 图 28 表 1 表 2 表 3 表 4 表 5 表 6 表 7 表 8 治 疗 前 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 治 疗 后 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 两 组 治 疗 前 后 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 两 组 治 疗 前 后 NRS 比 较 造 模 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 干 预 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 两 组 健 侧 髌 腱 长 度 差 值 比 较 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 A B 两 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 两 组 髌 腱 A 点 组 织 弹 性 应 变 率 和 NRS 评 分 基 线 比 较 两 组 髌 腱 治 疗 前 后 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 两 组 治 疗 前 后 NRS 比 较 xi

15 中 英 文 名 词 汇 集 表 中 英 文 名 词 汇 集 表 针 刀 损 伤 挛 缩 粘 连 瘢 痕 撕 裂 断 裂 变 性 腱 病 腱 炎 腱 退 变 炎 症 钙 化 超 声 新 生 血 管 视 觉 模 拟 评 分 法 评 价 血 管 硬 化 疗 法 电 凝 法 acupotomy injure contracture adhesion Scar Tear rupture degeneration tendinopathy tendinitis tendinosis inflammation calcification ultrasonography neovascularization visual analogue scale,vas sclerosing therapy electrocoagulation therapy xii

16 中 英 文 名 词 汇 集 表 大 剂 量 注 射 疗 法 毫 升 毫 克 澳 大 利 亚 维 多 利 亚 运 动 学 院 评 分 量 表 去 神 经 化 自 体 全 血 注 射 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 健 康 调 查 简 表 经 皮 针 刺 术 超 氧 化 物 歧 化 酶 high-volume injection therapy Ml Mg Victorian Institute of Sport Assessment score,visa denervate autologous blood injection platelet-rich plasma injection medical outcomes study short from,mos SF percutaneous needling tenomy SOD 6 酮 前 列 腺 素 F1a 6-Keto-PGF1a 钙 锌 白 细 胞 介 素 诱 导 性 一 氧 化 氮 合 酶 卵 白 素 - 生 物 素 - 酶 复 合 物 染 色 法 热 休 克 蛋 白 DNA 断 裂 的 原 位 末 端 标 记 Ca Zn IL inos ABC HSP TUNEL xiii

17 中 英 文 名 词 汇 集 表 细 胞 凋 亡 指 数 一 氧 化 氮 前 列 腺 素 弹 性 成 像 技 术 中 位 数 四 分 位 距 诱 导 性 一 氧 化 氮 合 酶 热 休 克 70kDa 蛋 白 细 胞 凋 亡 指 数 一 氧 化 氮 肿 瘤 坏 死 因 子 超 声 弹 性 成 像 弹 性 应 变 率 跳 跃 膝 AI NO prostaglandin,pg elasticity imaging technique median,m interquartile range,iqr inos Heat shock 70 kda protein,hsp70 AI NO TNF ultrasound elastography elastic strain jeeper s knee 11 点 数 字 评 分 法 the 11-point numerical rating scales,nrs xiv

18 第 1 章 第 1 章 绪 论 绪 论 1.1 研 究 背 景 针 刀 疗 法 自 1976 年 问 世 以 来, 因 其 对 运 动 系 统 软 组 织 损 伤 后 遗 的 慢 性 疼 痛 和 功 能 障 碍 体 现 出 优 越 的 疗 效, 在 众 多 疗 法 中 脱 颖 而 出, 得 到 迅 速 的 普 及 和 推 广, 并 产 生 了 大 量 临 床 研 究 的 文 献 证 据 随 着 对 其 临 床 应 用 领 域 的 实 践 探 索 及 其 作 用 机 制 的 深 入 研 究, 已 逐 渐 形 成 了 一 套 相 对 完 整 的 认 识 疾 病 和 治 疗 疾 病 的 理 论 体 系, 其 中 出 现 最 早 影 响 最 大 的 是 关 于 慢 性 软 组 织 损 伤 病 因 病 理 学 的 理 论, 其 核 心 部 分 是 动 态 平 衡 失 调 假 说, 该 假 说 认 为 : 人 体 器 官 或 组 织 在 正 常 生 命 活 动 允 许 的 范 围 内, 在 特 定 时 间 和 空 间 的 量 和 度 以 内, 自 由 的 活 动 状 态 就 叫 动 态 平 衡, 在 受 到 各 种 形 式 的 损 伤 ( 如 暴 力 损 伤 积 累 性 损 伤 疲 劳 性 损 伤 和 病 损 性 损 伤 等 ) 后, 都 会 在 自 我 修 复 过 程 最 终 形 成 瘢 痕 粘 连 挛 缩 堵 塞 等 病 理 产 物, 限 制 了 软 组 织 机 械 性 和 流 体 性 的 内 在 活 动, 还 导 致 了 生 物 性 自 我 保 护 制 动, 从 而 自 由 的 活 动 状 态 被 破 坏, 即 动 态 平 衡 失 调, 它 是 软 组 织 急 性 损 伤 后 演 变 为 慢 性 疾 病 的 最 根 本 病 因 [1] 针 刀 的 治 疗 靶 点 就 是 这 四 个 病 理 产 物, 通 过 刺 切 剥 离 刮 除 等 松 解 手 法, 消 除 以 上 病 理, 恢 复 动 态 平 衡, 从 而 治 愈 疾 病 而 对 以 上 病 理 的 诊 断, 可 通 过 临 床 查 体 确 定 : 如 通 过 观 察 肢 体 运 动 与 疼 痛 的 相 关 性 判 断 有 无 粘 连, 触 诊 发 现 条 索 硬 结 即 为 瘢 痕, 肢 体 运 动 障 碍 时 出 现 的 隆 起 和 紧 绷 为 挛 缩, 压 痛 点 不 是 刺 痛 而 是 胀 痛 的 地 方 即 是 堵 塞 [2] 尽 管 动 态 平 衡 假 说 的 提 出 者 朱 汉 章 教 授 在 其 著 作 针 刀 医 学 原 理 中 将 由 软 组 织 损 伤 缓 慢 演 变 而 成 的 疾 病 定 义 为 慢 性 软 组 织 损 伤 疾 病, 并 将 该 类 疾 病 的 范 围 扩 展 至 人 体 除 硬 组 织 之 外 的 一 切 组 织 [1] 但 从 目 前 的 临 床 研 究 文 献 数 量 上 看, 涉 及 运 动 系 统 疾 病 的 占 文 献 总 量 的 绝 大 部 分, 其 中 肌 腱 损 伤 为 首 位 [3], 因 此 本 文 问 题 的 提 出 及 研 究 对 象 也 仅 限 于 运 动 系 统 中 的 肌 腱 本 文 提 出 的 问 题 是 : 一 假 说 认 为 针 刀 通 过 消 除 瘢 痕 粘 连 挛 缩 等 病 理 产 物 治 疗 疾 病, 但 目 前 的 基 础 研 究 和 临 床 研 究 多 着 眼 于 炎 性 因 子 的 变 化 和 症 状 的 改 善, 1

19 第 1 章 绪 论 针 刀 能 否 使 以 上 病 理 减 轻 甚 至 消 除 缺 乏 足 够 的 直 接 的 研 究 证 据 二 瘢 痕 修 复 的 组 织, 从 最 初 的 炎 性 渗 出 到 细 胞 增 殖 再 到 纤 维 化, 呈 现 不 同 的 病 理 过 程, 各 阶 段 互 有 重 叠, 尤 其 对 于 肌 腱 韧 带 等 乏 血 管 组 织, 大 约 需 要 一 年 时 间 才 能 转 化 为 成 熟 瘢 痕, 因 此 同 一 病 灶 内 的 不 同 部 位 可 能 并 不 同 步 表 现 为 单 一 病 理 ; 另 外, 已 有 大 量 研 究 证 实, 肌 腱 撕 裂 或 断 裂 继 发 于 变 性, 变 性 肌 腱 因 腱 强 度 削 弱 而 易 发 生 损 伤 [4-7], 因 此, 在 对 损 伤 后 遗 的 病 理 产 物 诊 断 和 治 疗 时 均 不 能 回 避 肌 腱 原 有 的 基 础 病 变 三 假 说 提 出 的 诊 断 瘢 痕 组 织 的 触 诊 方 法 过 于 粗 糙, 缺 乏 客 观 量 化 的 标 准, 诊 断 的 不 可 靠 性 使 针 刀 疗 法 的 疗 效 和 安 全 性 备 受 质 疑 并 且 临 床 上 绝 大 多 数 的 针 刀 治 疗 是 在 非 直 视 下 操 作, 极 少 数 医 生 使 用 C 型 臂 X 光 机 辅 以 定 位, 但 其 目 的 是 解 剖 定 位 而 非 对 病 理 定 位, 因 此 针 刀 是 否 到 达 了 假 说 中 的 治 疗 靶 点, 其 临 床 疗 效 是 否 来 自 于 对 以 上 病 理 的 干 预, 目 前 也 尚 无 直 接 的 研 究 证 据 支 持 1.2 国 内 外 研 究 现 状 综 述 腱 病 是 骨 科 康 复 运 动 医 学 和 老 年 医 学 的 常 见 病, 高 发 于 竞 技 运 动 员, 临 床 表 现 为 肌 腱 局 部 疼 痛 压 痛 及 功 能 障 碍 全 身 的 肌 腱 都 可 发 病, 常 见 部 位 有 : 冈 上 肌 肌 腱 髌 腱 跟 腱 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 总 腱 止 点 等 腱 病 的 确 切 病 因 不 明, 目 前 多 数 学 者 认 为 与 肌 腱 承 受 过 度 负 荷 或 过 度 使 用 有 关, 如 运 动 重 复 的 劳 动 姿 势 等 [8-19] 多 年 来 腱 病 的 术 语 使 用 混 乱, 起 初 认 为 腱 病 可 能 是 炎 症 性 疼 痛 疾 病, 因 此 多 用 腱 炎 这 一 带 有 itis 表 示 炎 症 后 缀 的 术 语 作 为 诊 断 名 称, 近 年 来 大 量 来 自 人 体 组 织 的 手 术 标 本 研 究 发 现, 腱 病 的 病 理 基 础 是 变 性, 而 非 炎 症, 这 与 疾 病 诊 断 名 称 不 符 [20-26] 但 也 有 学 者 质 疑, 认 为 活 检 标 本 多 取 自 保 守 治 疗 失 败 后 的 手 术 病 例, 已 经 过 了 肌 腱 的 炎 症 期, 而 且 在 肌 腱 的 周 围 可 发 现 炎 症 病 理, 认 为 腱 病 是 炎 症 和 退 变 共 同 作 用 的 结 果 [27, 28] 目 前, 众 多 学 者 推 荐 将 腱 炎 和 腱 退 变 作 为 组 织 病 理 学 诊 断 术 语, 分 别 特 指 肌 腱 炎 症 和 变 性, 使 用 腱 病 作 为 临 床 诊 断 名 称, 用 来 泛 指 腱 内 及 腱 周 疼 痛 压 痛 及 功 能 障 碍 等 一 系 列 临 床 表 现 [4, 8, 9, 15, 28-32] 1.1 腱 病 的 病 理 2

20 第 1 章 绪 论 绝 大 多 数 腱 病 的 基 本 组 织 学 表 现 为 变 性 肉 眼 观 察, 腱 病 标 本 通 常 灰 暗, 微 棕 黄 色, 腱 实 质 变 软, 典 型 的 粘 液 样 变 外 观, 而 正 常 肌 腱 呈 白 色 有 光 泽 坚 实 有 弹 性 光 镜 下 腱 病 组 织 的 胶 原 连 续 性 中 断, 失 去 了 纵 行 平 行 排 列 的 结 构, 出 现 不 规 则 卷 曲 松 散 或 波 浪 起 伏 增 加, 纤 维 变 得 细 小 且 排 列 紊 乱, 相 邻 的 胶 原 束 之 间 失 去 了 清 晰 的 界 限, 可 见 微 小 的 撕 裂, 基 质 细 胞 增 生, 腱 细 胞 梭 形 结 构 消 失, 异 常 小 血 管 长 入, 一 般 看 不 到 明 显 的 炎 性 细 胞 和 肉 芽 组 织, 可 见 散 在 的 钙 化 灶 [10, 24, 30, 31] 需 要 注 意 的 是, 腱 病 的 临 床 表 现 并 不 与 病 理 表 现 平 行, 发 生 变 性 的 肌 腱 可 以 没 有 任 何 症 状 表 现 Kannus 等 在 891 条 自 发 性 断 裂 肌 腱 中 发 现 97% 的 标 本 存 在 变 性 的 组 织 学 表 现, 同 时 在 445 条 健 康 人 对 照 标 本 中 发 现 34% 的 标 本 也 存 在 变 性 [5] 强 有 力 的 证 据 说 明, 肌 腱 的 撕 裂 甚 至 断 裂 是 继 发 于 变 性 [33] 因 此 损 伤 肌 腱 内 往 往 有 多 种 病 理 共 存 1.2 腱 病 疼 痛 机 制 的 假 说 及 治 疗 方 法 关 于 腱 病 疼 痛 的 来 源 迄 今 尚 无 定 论, 因 此 目 前 治 疗 方 案 的 选 择 多 是 [10, 15, 16, 20, 23, 31, 基 于 有 限 的 临 床 经 验, 疗 效 也 缺 乏 一 致 性 的 研 究 证 据 34-38] 一 般 在 早 期 采 取 休 息 康 复 训 练 物 理 治 疗 口 服 非 甾 体 类 消 炎 药 和 注 射 糖 皮 质 激 素 等 保 守 方 法 由 于 对 治 疗 方 案 缺 乏 一 致 性 的 认 识, 腱 病 往 往 得 不 到 规 范 的 治 疗, 加 之 肌 腱 自 身 修 复 能 力 差, 相 当 一 部 分 患 者 进 入 慢 性 期, 甚 至 导 致 顽 固 性 疼 痛 一 般 认 为 保 守 治 疗 6 个 月 无 效 者 可 采 取 手 术 治 疗, 即 切 开 病 灶, 清 除 病 变 组 织 修 补 缺 损 和 腱 减 压 等, 但 术 后 [15, 16, 不 可 避 免 地 形 成 瘢 痕 和 纤 维 化 粘 连, 因 此 手 术 作 为 最 后 的 治 疗 选 择 39-41] 自 上 个 世 纪 90 年 代 起, 超 声 逐 渐 应 用 于 软 组 织 急 慢 性 运 动 损 伤 的 诊 断 由 于 肌 腱 比 其 周 围 的 肌 肉 脂 肪 等 软 组 织 密 度 大 声 速 高 声 阻 抗 强, 故 应 用 高 频 线 阵 探 头 能 够 清 晰 地 显 示 肌 腱 结 构 的 声 像, 不 但 观 察 其 形 状 测 量 其 厚 度 或 直 径, 还 可 以 通 过 回 声 强 弱 推 断 其 内 部 组 织 的 病 理 学 改 变 ; 使 用 超 声 多 普 勒 方 法, 可 以 测 得 肌 腱 的 滑 动 速 度, 与 肌 腱 临 近 的 肌 肉 血 管 神 经 等 组 织 也 可 以 得 到 清 晰 地 显 示, 为 疾 病 及 损 伤 的 临 床 诊 断 治 疗 提 供 较 为 直 观 的 依 据 基 于 超 声 的 辅 助 诊 断, 人 们 对 腱 病 的 病 理 过 程 认 识 有 了 快 速 的 进 展, 建 立 了 各 种 疼 痛 机 制 的 假 说, 并 借 助 超 声 的 影 像 学 支 持, 开 展 了 大 量 超 声 定 位 或 引 导 下 微 创 治 疗 腱 病 的 探 索 3

21 第 1 章 绪 论 性 研 究, 直 接 针 对 靶 点 治 疗, 这 也 是 本 研 究 关 注 的 领 域 近 10 年 来 最 著 名 的 假 说 当 属 新 生 血 管 假 说 Öhberg 和 Alfredson 等 应 用 超 声 对 病 程 超 过 3 个 月 的 28 例 跟 腱 检 查 发 现, 在 临 床 触 诊 有 增 厚 和 压 痛 的 结 节 内, 均 有 局 部 腱 增 宽 和 局 限 性 低 回 声, 彩 色 多 普 勒 可 见 增 宽 区 域 腱 内 及 腱 周 有 异 常 血 管 增 生, 而 20 例 正 常 跟 腱 中 未 观 察 到 任 何 异 常, 将 这 些 异 常 血 管 用 新 生 血 管 一 词 来 表 示, 推 测 新 生 血 管 形 成 可 能 与 疼 痛 相 关, 而 破 坏 这 些 异 常 血 管 就 可 以 消 除 疼 痛 [42] 之 后 在 对 跟 腱 腱 病 患 者 的 探 索 性 研 究 中, 在 多 普 勒 超 声 的 引 导 下, 从 病 腱 腹 侧 向 进 入 腱 内 的 新 生 血 管 内 注 入 血 管 硬 化 剂 聚 多 卡 醇, 以 视 觉 模 拟 评 分 法 评 价 其 对 疼 痛 的 疗 效, 结 果 10 例 跟 腱 中 部 腱 病 患 者 中 8 例 平 均 2 次 治 疗 后 新 生 血 管 消 失, 临 床 疗 效 满 意 并 持 续 至 6 个 月 后 的 随 访, 其 余 2 例 患 者 新 生 血 管 依 旧 存 在, 临 床 疗 效 也 不 满 意 [43] 11 例 止 点 跟 腱 腱 病 患 者 中 8 例 疗 效 满 意, 其 中 7 例 新 生 血 管 消 失 故 认 为 新 生 血 管 在 疼 痛 机 制 中 发 挥 重 要 作 用, 而 血 管 硬 化 疗 法 是 一 种 有 效 的 治 疗 手 段 [44] 另 一 项 随 访 2 年 的 研 究 结 果 显 示,42 例 跟 腱 中 部 腱 病 患 者 中 38 例 远 期 疗 效 满 意, 且 超 声 发 现 病 变 区 域 腱 厚 度 减 小, 结 构 趋 于 正 常, 多 普 勒 几 乎 未 见 残 余 血 管 [44] 随 后 对 20 例 跟 腱 中 部 腱 病 患 者 的 随 机 对 照 双 盲 研 究 中, 治 疗 组 给 予 聚 多 卡 醇 + 肾 上 腺 素, 对 照 组 给 予 利 多 卡 因 + 肾 上 腺 素, 疗 后 3 个 月 的 随 访 发 现, 治 疗 组 10 例 中 5 例 疗 效 满 意 且 新 生 血 管 消 失, 对 照 组 10 例 疗 效 均 不 满 意 且 新 生 血 管 依 旧 存 在, 所 有 疗 效 不 满 意 患 者 再 给 予 聚 多 卡 醇 注 射, 治 疗 组 的 5 例 和 对 照 组 的 9 例 取 得 满 意 疗 效 且 新 生 血 管 消 失 因 此 认 为 血 管 硬 化 疗 法 疗 效 确 切 [45] 之 后 对 冈 上 肌 肌 腱 [46] 髌 腱 [47] 桡 侧 伸 腕 肌 肌 [48, 腱 49] [50] 股 四 头 肌 肌 腱 的 一 系 列 以 新 生 血 管 为 靶 点 的 研 究 中, 均 获 得 相 同 结 论 但 Alfredson 指 出, 血 管 硬 化 剂 在 破 坏 新 生 血 管 的 同 时 可 能 也 破 坏 了 伴 行 的 感 觉 神 经, 因 此 尚 不 能 确 定 其 临 床 疗 效 究 竟 来 自 于 对 血 管, [44, 还 是 伴 行 神 经, 或 是 二 者 的 共 同 破 坏 51] 针 对 同 样 的 靶 点,Boesen 等 应 用 电 凝 法, 采 取 与 Alfredson 同 样 的 穿 刺 路 径, 从 跟 腱 的 腹 侧 进 针, 对 准 新 生 血 管 施 以 电 凝 (20-25W) 直 至 多 普 勒 显 示 血 管 消 失 结 果 11 例 患 者 中 10 例 治 疗 后 疼 痛 先 加 重 后 即 显 著 减 轻, 至 6 个 月 后 随 访 时 疗 效 更 佳 与 Alfredson 等 研 究 结 果 不 同 的 是 10 例 患 者 均 在 治 疗 结 束 后 2 周 再 次 出 现 新 生 血 管, 至 随 访 时 也 未 发 现 有 腱 厚 度 和 结 构 的 改 变, 推 测 疗 后 疼 痛 加 重 是 由 于 电 凝 导 致 的 组 织 损 伤, 再 4

22 第 1 章 绪 论 次 充 血 是 因 为 损 伤 刺 激 局 部 产 生 有 利 于 组 织 修 复 的 炎 症 反 应, 电 凝 的 疗 效 来 源 于 对 伴 行 在 新 生 血 管 周 围 的 神 经 的 破 坏, 新 生 血 管 不 是 真 正 的 治 疗 靶 点, 而 是 起 到 了 为 靶 点 定 位 的 作 用 [52] Humphrey 和 Chan 等 假 定 大 剂 量 注 射 疗 法 会 产 生 机 械 效 应, 使 新 生 血 管 拉 伸 破 裂 或 闭 塞, 伴 行 神 经 发 生 缺 血 性 坏 死, 从 而 消 除 疼 痛 在 超 声 多 普 勒 引 导 下, 从 跟 腱 和 Kager s 脂 肪 垫 前 方 进 针,10 毫 升 0.5% 的 布 比 卡 因 和 25 毫 克 醋 酸 氢 化 可 的 松 混 合 液 加 40 毫 升 生 理 盐 水 相 继 注 入, 在 疗 后 2 周 和 30 周 的 随 访 中, 澳 大 利 亚 维 多 利 亚 运 动 学 院 评 分 量 表 评 分 显 示 症 状 和 功 能 改 善, 超 声 发 现 新 生 血 管 减 少, 腱 直 径 减 小 [53, 54] Maffulli Drumm 和 Tol 等 对 内 侧 副 韧 带 和 跟 腱 的 研 究 得 出 相 同 结 论 : 这 种 大 剂 量 注 射 导 致 的 局 部 去 神 经 化 是 疼 痛 减 轻 的 原 因, 新 生 血 管 只 是 腱 病 的 病 理 表 现 之 一, 可 在 疗 后 再 次 出 现, 也 可 在 无 症 状 肌 腱 中 存 在, 并 不 一 定 和 疼 痛 相 关 [55-57] 不 管 靶 点 是 新 生 血 管 还 是 伴 随 神 经, 以 上 方 法 达 到 的 治 疗 效 应 是 损 毁 神 经, 而 促 进 肌 腱 自 身 的 愈 合 修 复 可 能 是 更 积 极 的 手 段 肌 腱 是 乏 血 管 组 织, 损 伤 后 的 愈 合 修 复 注 定 是 漫 长 而 艰 难 的 过 程, 腱 病 的 病 理 特 征 就 是 愈 合 失 败 的 表 现 通 过 生 物 技 术 调 控 干 细 胞 分 化 促 进 肌 腱 愈 合 的 研 究 成 果 使 腱 病 治 愈 成 为 可 能, 但 目 前 还 处 于 实 验 阶 段 自 体 全 血 注 射 疗 法 和 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 疗 法 已 应 用 于 临 床, 其 基 本 原 理 是 血 小 板 富 含 生 长 因 子 和 细 胞 因 子, 在 病 变 部 位 提 供 大 量 生 长 因 子, 刺 激 间 充 质 细 胞 增 殖 胶 原 蛋 白 的 合 成 和 血 管 生 成, 促 进 肌 腱 愈 合 修 复 Connell 等 应 用 针 刺 + 自 体 血 法 治 疗 35 例 顽 固 性 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 总 腱 腱 病 患 者, 在 超 声 引 导 下 先 用 穿 刺 针 重 复 捣 刺 1 分 钟 造 成 纤 维 损 毁 及 出 血, 再 将 1 毫 升 自 体 血 缓 慢 注 入, 疗 后 4 周 和 6 个 月 随 访 发 现 疼 痛 和 声 像 图 均 有 改 善, 但 报 告 也 指 出, 针 刺 造 成 的 出 血 也 可 能 激 发 炎 性 修 复, 估 计 单 纯 针 刺 贡 献 了 60% 的 疗 效 [58] [59] James 等 采 用 同 样 方 法 对 顽 固 性 髌 腱 腱 病 的 治 疗 也 得 到 同 样 结 论 为 评 价 这 两 种 方 法 的 单 独 疗 效,Stenhouse 等 采 用 随 机 对 照 设 计, 对 28 例 顽 固 性 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 总 腱 腱 病 患 者 分 别 给 予 单 纯 重 复 针 刺 和 针 刺 + 自 体 血 法 治 疗, 观 察 对 疼 痛 的 疗 效, 结 果 未 显 示 出 有 组 间 差 异, 认 为 自 体 血 治 疗 并 不 能 增 加 针 刺 的 疗 效 [60] 富 集 血 小 板 血 浆 是 来 源 于 人 体 血 浆 的 血 制 品, 从 自 体 全 血 中 通 过 离 心 将 血 小 板 浓 缩 提 取 出 来 Mautner 等 对 180 例 超 声 引 导 下 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 治 疗 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 5

23 第 1 章 绪 论 总 腱 跟 腱 和 髌 腱 等 各 种 顽 固 性 腱 病 作 了 回 顾 性 分 析, 发 现 大 多 数 患 者 的 疼 痛 有 50% 以 上 的 缓 解 [61] Kon 等 选 择 20 名 髌 腱 腱 病 运 动 员 抽 取 自 体 静 脉 血 通 过 离 心 制 备 富 集 血 小 板 血 浆, 在 病 变 部 位 选 4-6 个 点 向 腱 内 和 腱 周 注 射 ( 超 声 用 于 诊 断 和 评 价, 没 有 引 导 治 疗 ), 每 15 天 1 次, 共 3 次, 以 视 觉 模 拟 评 分 法 评 分 和 健 康 调 查 简 表 -36 评 价 疗 效, 结 果 证 明 安 全 有 效 [62] Martinelli 等 对 14 例 慢 性 筋 膜 炎 患 者 的 为 期 12 个 月 的 临 床 观 察 也 证 明 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 对 疼 痛 改 善 有 效 [63] Filardo 等 选 择 保 守 治 疗 和 手 术 治 疗 失 败 的 顽 固 性 髌 腱 腱 病 患 者, 采 用 叠 加 设 计, 对 比 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 + 物 理 治 疗 (15 例 ) 和 单 纯 物 理 治 疗 (16 例 ) 对 疼 痛 改 善 的 疗 效, 结 果 提 示 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 对 顽 固 性 腱 病 疗 效 满 意 [64] Robert 等 采 用 随 机 对 照 设 计, 分 别 给 予 54 例 跟 腱 病 患 者 离 心 锻 炼 + 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 注 射 和 离 心 锻 炼 + 生 理 盐 水 注 射 治 疗, 结 果 表 明, 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 并 不 能 增 加 离 心 锻 炼 的 疗 效 [65] 因 此, 尽 管 小 样 本 研 究 提 示 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 可 能 有 不 错 的 应 用 前 景, 但 多 个 研 究 结 果 并 不 一 致, 目 前 下 结 论 还 为 时 过 早, 尚 需 更 多 大 样 本 高 强 度 的 证 据 支 持 另 外 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 技 术 近 年 来 才 应 用 腱 病, 其 应 用 的 浓 度 尚 无 公 认 标 准, 高 浓 度 的 血 小 板 可 能 带 来 有 害 的 影 响, 由 于 制 备 技 术 不 同, 富 集 血 小 板 血 浆 制 剂 中 还 包 含 其 他 血 细 胞 和 血 浆 成 分, 很 难 说 明 其 对 治 疗 的 影 响, 总 之, 对 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 方 法 的 应 用 和 评 价 还 应 该 保 持 谨 慎 的 态 度 [66] 腱 病 的 治 疗 尽 管 已 有 很 多 方 法, 依 然 遗 留 相 当 一 部 分 历 经 各 种 保 守 治 疗 失 败 的 病 例, 这 些 患 者 往 往 病 程 迁 延, 疼 痛 顽 固, 功 能 障 碍 严 重 对 这 一 类 的 患 者, 超 声 引 导 下 的 经 皮 针 刺 术 应 用 较 多 Mcshane 等 对 58 例 至 少 历 经 3 种 以 上 保 守 治 疗 方 法 依 然 无 效 的 肘 关 节 外 侧 腱 病 ( 俗 称 网 球 肘 ) 患 者 进 行 超 声 检 查, 发 现 病 变 处 普 遍 增 厚, 回 声 不 均 质, 局 部 低 回 声,60.4% 的 病 例 有 钙 化 灶,58.5% 有 腱 实 质 撕 裂,26.4% 腱 起 点 处 有 骨 赘 局 部 麻 醉 后, 在 超 声 引 导 下, 应 用 穿 刺 针 (18 或 20 号 ), 针 体 平 行 于 腱 纵 轴, 自 下 而 上 重 复 针 刺, 最 初 针 体 行 进 有 阻 力 感 并 可 明 显 听 到 爆 裂 声, 随 着 针 刺 次 数 增 多, 组 织 逐 渐 变 软, 爆 裂 声 消 失 如 果 有 钙 化 灶 或 骨 赘, 切 碎 直 至 组 织 变 软, 出 针 靠 近 肱 骨 外 上 髁 再 次 平 行 于 腱 纵 轴 自 上 而 下 进 针, 针 尖 研 磨 骨 边 缘 不 规 则 的 骨 赘, 再 注 射 1 毫 升 曲 安 奈 德, 出 针 后 使 用 胶 布 绷 带 覆 盖 治 疗 结 束 后 嘱 患 者 2 周 内 在 治 疗 部 位 置 放 冰 块, 并 尽 可 能 多 做 肌 腱 拉 伸 锻 炼 疗 后 28 个 月 的 电 话 随 访 期 内, 除 12.7% 6

24 第 1 章 绪 论 的 患 者 外, 其 余 病 例 疼 痛 和 功 能 得 到 不 同 程 度 的 改 善 [67] 为 排 除 曲 安 奈 德 也 贡 献 了 部 分 疗 效 的 可 能,Mcshane 等 又 对 57 例 肘 关 节 外 侧 腱 病 患 者 进 行 单 纯 针 刺 治 疗 并 平 均 随 访 22 个 月, 结 果 仅 有 5.8% 的 患 者 疗 效 不 满 意 推 测 针 刺 的 疗 效 可 能 来 自 机 械 效 应 和 激 发 炎 症 反 应 两 个 途 径 : 当 退 变 肌 腱 出 现 瘢 痕 时, 组 织 的 结 构 重 塑 使 机 械 感 受 器 受 牵 拉 或 剪 力 刺 激 或 痛 觉 感 受 器 被 P 物 质 等 神 经 递 质 活 化 可 能 是 疼 痛 的 根 源, 那 么 破 坏 这 种 异 常 结 构 恢 复 肌 腱 正 常 机 械 特 性 可 能 会 解 决 部 分 疼 痛 问 题, 并 且 对 病 变 组 织 的 破 坏 还 会 激 发 炎 症 反 应, 促 进 肌 腱 的 修 复 [68] [69] Serrergren 等 在 超 声 下 对 异 质 性 回 声 区 重 复 针 刺 治 疗 冈 上 肌 腱 病 的 个 案 报 道 也 得 出 同 样 结 论 Farin [70] Pfister [71] 和 Del [72] 等 认 为 钙 盐 沉 积 与 肩 袖 疼 痛 相 关, 在 超 声 引 导 下 对 针 刺 捣 毁 钙 化 灶 并 用 生 理 盐 水 冲 洗 抽 吸 钙 盐, 疗 效 肯 定 朱 家 安 等 在 超 声 引 导 下 对 钙 化 性 冈 上 肌 腱 炎 的 钙 化 灶 进 行 反 复 穿 刺 冲 洗 也 获 得 很 好 疗 效, 但 提 出 钙 化 灶 的 硬 度 大 小 可 能 也 是 影 响 疗 效 的 因 素 [73] 之 后 采 取 叠 加 设 计, 对 比 了 针 刺 + 灌 洗 与 单 纯 针 刺 的 疗 效, 认 为 冲 洗 抽 吸 钙 盐 并 不 能 增 加 针 刺 的 疗 效, 钙 盐 本 身 并 不 是 引 起 疼 痛 的 原 因 [74] 国 内 中 医 微 创 疗 法 对 腱 病 有 治 疗 优 势, 其 中 有 代 表 性 的 火 针 长 圆 针 和 针 刀 等 疗 法 已 经 在 临 床 广 泛 应 用 我 国 最 早 的 医 学 专 著 黄 帝 内 经 中 就 有 关 于 火 针 的 记 载 素 问 调 经 论 中 指 出 : 病 在 筋, 调 之 筋, 病 在 骨, 调 之 骨, 燔 针 劫 刺 其 下 及 与 急 者 灵 枢 经 筋 详 述 了 全 身 十 二 经 筋 病 症, 强 调 治 在 燔 针 劫 刺, 以 知 为 数, 以 痛 为 腧 大 量 临 床 研 究 结 果 证 实 火 针 可 显 著 减 轻 慢 性 软 组 织 损 伤 引 起 的 疼 痛 [75-80] 关 于 其 作 用 机 制, 吴 峻 等 认 为 慢 性 软 组 织 损 伤 形 成 的 粘 连 瘢 痕 病 理 不 能 通 过 自 身 机 制 或 常 规 针 灸 治 疗 方 法 吸 收 和 消 除, 火 针 点 刺 具 有 消 散 坚 肿, 促 进 慢 性 炎 症 吸 收 作 用 火 针 携 高 温 直 达 病 所, 造 成 组 织 灼 伤 坏 死, 激 发 自 身 对 坏 死 物 质 的 吸 收, 缺 损 的 细 胞 组 织 通 过 周 围 健 康 组 织 细 胞 的 再 生 予 以 修 复, 重 新 恢 复 原 有 组 织 结 构 [81], 这 与 Boesen 等 提 出 的 电 凝 法 的 作 用 机 制 假 说 相 似 : 组 织 结 构 的 重 建 可 能 源 于 治 疗 所 激 发 的 炎 症 介 导 的 愈 合, 而 对 疼 痛 的 疗 效 可 能 来 自 于 对 神 经 的 破 坏 [52] 吴 峻 等 应 用 机 械 冲 击 挫 伤 法 建 立 慢 性 软 组 织 损 伤 兔 模 型, 分 别 对 病 灶 处 条 索 硬 结 给 予 火 针 针 灸 干 预, 大 体 观 察 可 见 火 针 组 损 伤 形 成 的 瘢 痕 结 节 变 软 或 消 失, 光 镜 下 可 见 典 型 的 炎 症 组 织 修 复 病 理 [81],SOD 6-Keto-PGF 1a Ca Zn 等 各 项 生 化 检 测 结 果 提 示 火 针 组 组 织 增 生 活 跃, 7

25 第 1 章 绪 论 修 复 情 况 明 显 优 于 针 灸 组 和 模 型 组 [82, 83] 史 清 钊 等 采 用 电 击 跳 跃 法 建 立 大 鼠 跟 腱 末 端 病 模 型, 使 用 火 针 对 跟 腱 末 端 病 大 鼠 跟 腱 痛 点 区 域 快 速 点 刺, 观 察 不 同 火 针 治 疗 次 数 对 组 织 病 理 学 的 影 响, 发 现 1 次 治 疗 组 与 模 型 组 相 比 几 乎 没 有 变 化, 而 2 次 3 次 和 4 次 治 疗 组 在 粘 连 充 血 和 水 肿 等 炎 症 反 应 表 现 呈 逐 渐 改 善 趋 势, 组 织 形 态 结 构 也 逐 渐 趋 近 于 正 常 结 构 [84] 采 用 免 疫 组 化 法 检 测 跟 腱 纤 维 软 骨 区 腱 骨 关 节 面 软 骨 区 IL-6 inos 阳 性 细 胞 数 变 化, 发 现 火 针 治 疗 在 一 定 程 度 上 可 降 低 IL-6 inos 阳 性 细 胞 表 达 的 升 高, 但 短 时 间 作 用 有 限 [85] 采 用 ABC 法 检 测 HSP70 表 达 变 化, 发 现 4 次 治 疗 组 的 阳 性 率 明 显 高 于 1 次 火 针 治 疗 组 [86] 采 用 TUNEL 法 检 测 细 胞 凋 亡 指 数 (AI), 发 现 4 次 治 疗 组 AI 值 明 显 低 于 1 次 治 疗 组, 认 为 火 针 可 以 减 少 细 胞 凋 亡, 多 次 治 疗 更 能 促 进 组 织 修 复 [87] 长 圆 针 疗 法 的 治 疗 依 据 源 于 灵 枢 中 的 经 筋 理 论, 灵 枢 经 筋 描 述 的 十 二 经 筋 病 候 主 要 表 现 为 其 病 当 所 过 者 支 痛 及 转 筋, 即 腱 末 端 往 往 是 损 害 部 位 灵 枢 刺 节 真 邪 指 出 : 一 经 上 实 下 虚 而 不 通 者, 此 必 有 横 络 盛 加 于 大 经, 令 之 不 通 视 而 泻 之 此 所 谓 解 结 也 解 结 法 目 的 在 于 解 除 经 筋 粘 连 而 形 成 的 横 络, 松 解 强 加 于 经 脉 上 的 结 络 条 索 压 迫 薛 立 功 在 经 筋 理 论 的 指 导 下 研 制 了 长 圆 针, 针 头 一 端 保 持 锐 锋 状, 可 切 割 横 断 横 络, 即 在 粘 连 条 索 与 瘢 痕 内 进 行 锐 性 分 离, 一 端 保 持 圆 钝 状, 可 分 离 分 肉 间 横 络, 即 在 粘 连 瘢 痕 边 缘 与 正 常 组 织 连 接 部 位 进 行 钝 性 分 离 以 解 结 法 辨 证 松 解 结 筋 病 灶 点 : 直 刺 左 右, 尽 筋 上, 以 取 筋 痹, 即 直 刺 腱 末 端 结 筋 病 灶 点 浅 层, 然 后 向 左 右 刮 剥 数 次, 以 松 解 结 筋 病 灶 点 表 层 的 粘 连 直 刺 傍 之, 举 之 前 后, 恢 筋 急, 以 治 筋 痹 也, 即 对 腱 周 结 筋 病 灶 进 行 解 结 治 疗, 深 刺 至 结 筋 病 灶 点 深 面, 然 后 沿 肌 腱 向 前 和 向 后 挑 割, 以 松 解 腱 周 的 结 筋 病 灶 致 针 骨 所, 以 上 下 摩 骨 也, 即 对 有 骨 膜 下 出 血 或 渗 出 的 患 者, 疼 痛 顽 固 不 愈, 可 直 刺 结 筋 病 灶 深 处, 做 摩 骨 样 切 割, 使 近 骨 横 络 松 解 减 压 [88] 该 方 法 与 Mcshane [67, 68] 等 的 治 疗 方 法 非 常 相 似, 都 用 针 刺 方 法 在 病 灶 区 做 了 彻 底 松 解, 尤 其 对 内 部 硬 化 的 组 织, 之 后 同 样 在 腱 骨 结 合 部 位 做 摩 骨 样 切 割 关 于 长 圆 针 临 床 疗 效 的 文 献 报 告 均 有 一 致 性 的 肯 定 的 结 论 [89-95], 但 关 于 其 作 用 机 制 的 研 究 未 见 有 文 献 报 道 针 刀 疗 法 的 治 疗 思 路 也 颇 似 经 筋 理 论 中 的 解 结 法, 但 朱 汉 章 结 合 了 现 代 生 物 力 学 的 理 论, 认 为 针 刀 松 解 是 手 段, 目 的 是 调 整 局 部 和 整 体 的 8

26 第 1 章 绪 论 力 学 平 衡 其 提 出 的 动 态 平 衡 失 调 理 论 内 涵 包 括 了 机 械 力 学 和 流 体 力 学 的 失 衡, 具 体 表 现 在 慢 性 软 组 织 损 伤 的 粘 连 挛 缩 瘢 痕 堵 塞 这 四 大 病 理 因 素 的 存 在, 限 制 了 软 组 织 纵 向 的 线 的 运 动 和 横 向 的 面 的 运 动 以 及 互 相 之 间 的 交 叉 运 动, 同 时 还 限 制 了 血 流 和 体 液 的 正 常 流 动 不 管 哪 一 类 慢 性 软 组 织 损 伤 疾 病, 只 要 将 它 的 动 态 平 衡 恢 复, 这 个 疾 病 就 可 以 得 到 根 本 的 治 疗 [1] 但 目 前 从 生 物 力 学 角 度 阐 述 针 刀 作 用 机 制 的 基 础 研 究 极 少 曾 贵 刚 等 对 膝 骨 关 节 炎 患 者 膝 关 节 周 围 压 痛 点 进 行 针 刀 治 疗, 运 用 步 态 分 析 仪 观 察 治 疗 前 后 患 者 疼 痛 及 步 态 变 化, 发 现 与 电 针 治 疗 组 相 比, 针 刀 治 疗 组 可 显 著 降 低 膝 骨 关 节 炎 患 者 健 患 侧 时 间 积 分 差 值, 说 明 针 刀 治 疗 后 患 者 的 步 态 有 所 纠 正, 患 侧 肢 体 的 负 重 和 运 动 增 加 [96] 但 患 者 步 态 异 常 有 可 能 是 因 为 惧 怕 疼 痛 而 尽 可 能 减 少 患 肢 的 负 重 和 运 动, 其 步 态 恢 复 可 能 是 由 于 疼 痛 减 轻, 并 没 有 直 接 证 据 证 明 针 刀 可 以 调 整 力 学 平 衡 而 假 说 对 慢 性 软 组 织 损 伤 疾 病 最 显 著 的 症 状 疼 痛 产 生 的 机 制 以 及 针 刀 疗 法 缓 解 疼 痛 的 机 制, 并 没 有 做 出 解 释 郭 长 青 等 认 为 软 组 织 损 伤 疾 病 中 存 在 粘 连 挛 缩 瘢 痕 等 病 理, 但 无 菌 性 炎 症 是 引 起 疼 痛 的 根 源, 针 刀 疗 法 可 通 过 松 解 粘 连 挛 缩 瘢 痕 等 病 理 因 素, 增 加 肢 体 活 动 度, 改 善 血 液 循 环, 减 轻 局 部 炎 症 反 应, 介 导 外 周 的 镇 痛 效 应 [97] 以 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 为 研 究 对 象, 同 时 开 展 动 物 实 验 和 临 床 研 究 实 验 部 分 采 用 在 横 突 尖 部 放 置 明 胶 海 绵 的 方 法 造 成 无 菌 性 炎 症, 建 立 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 大 鼠 和 兔 动 物 模 型, 以 电 针 为 对 照, 对 比 两 组 对 血 清 NO 前 列 腺 素 5- 羟 色 胺 IL-1β IL-6 和 TNF-α 等 炎 性 介 质 水 平 的 影 响, 研 究 结 果 表 明 针 刀 组 和 电 针 组 均 可 降 低 炎 性 介 质 的 水 平, 但 组 间 比 较 无 显 著 性 差 异 [97-103] 在 180 例 的 多 中 心 随 机 对 照 临 床 研 究 部 分, 还 是 以 电 针 为 对 照, 以 JOA 下 腰 痛 评 分 表 为 观 察 指 标, 随 访 6 个 月, 结 果 表 明 针 刀 有 很 好 的 近 期 疗 效 和 远 期 疗 效, 在 减 轻 疼 痛 症 状 和 改 善 下 肢 功 能 方 面 优 于 电 针 [104] 临 床 研 究 和 实 验 研 究 结 果 的 不 一 致 引 发 的 思 考 是 : 如 果 针 刀 和 电 针 对 改 善 无 菌 性 炎 症 有 相 同 的 疗 效, 那 么 临 床 研 究 中 针 刀 超 出 电 针 的 那 部 分 疗 效 来 自 哪 里? 董 福 慧 等 也 是 从 生 物 力 学 角 度 解 释 针 刀 的 作 用 机 制, 提 出 了 软 组 织 张 力 假 说 认 为 软 组 织 张 力 增 高 导 致 的 皮 神 经 卡 压 是 慢 性 劳 损 性 疾 病 所 产 生 的 疼 痛 的 主 要 病 因 导 致 软 组 织 张 力 增 高 的 因 素 有 两 方 面 : 一 是 瘀 血 寒 凝 痰 湿 炎 性 渗 出 肌 肉 痉 挛 或 筋 膜 挛 缩 引 起 的 筋 膜 间 室 内 压 9

27 第 1 章 绪 论 力 增 高, 二 是 长 期 反 复 的 循 环 载 荷 和 应 力 集 中 或 超 限 的 载 荷 使 筋 膜 和 肌 肉 产 生 代 偿 性 增 生 肥 厚 皮 神 经 广 泛 分 布 于 人 体 周 身 的 皮 肤 及 筋 膜 中, 由 浅 部 进 入 深 部 必 须 穿 过 筋 膜, 软 组 织 张 力 的 增 高 使 通 过 其 间 的 感 觉 神 经 末 梢 也 要 承 受 相 应 的 张 力 并 假 设 致 密 的 深 筋 膜 表 面 形 成 了 一 个 封 闭 的 系 统, 好 像 是 充 满 了 水 或 空 气 的 气 球, 各 种 感 觉 神 经 纤 维 的 末 梢 分 布 在 这 个 气 球 的 表 面, 当 气 球 内 的 气 体 或 液 体 增 多, 压 力 加 大 时, 气 球 的 体 积 增 大 表 面 张 力 也 随 之 增 大, 分 布 在 其 表 面 的 神 经 纤 维 末 梢 也 受 到 被 动 牵 拉, 产 生 了 疼 痛 及 感 觉 异 常 应 用 铍 针 针 刀 等 针 具 戳 破 这 个 气 球 的 表 面, 这 个 封 闭 系 统 的 边 界 条 件 被 打 破, 其 表 面 张 力 也 就 降 了 下 来, 临 床 症 状 也 得 到 了 缓 解 [ ] 依 据 该 假 说, 多 个 研 究 应 用 铍 针 或 针 刀 在 有 结 节 条 索 包 块 压 痛 点 等 卡 压 反 应 点 治 疗, 观 察 到 疼 痛 明 显 改 善, 同 时 软 组 织 张 力 计 测 量 结 果 表 明 软 组 织 张 力 下 降 [ ] 但 该 测 量 结 果 是 基 于 体 表 接 触 式 测 量 仪, 而 深 部 软 组 织 的 压 力 应 变 和 剪 切 应 变 均 大 于 体 表 接 触 面, 深 部 的 张 力 变 化 并 不 能 通 过 接 触 式 压 力 测 试 方 法 得 出 正 确 论 断 王 永 志 等 以 针 刀 刺 切 大 鼠 股 薄 肌 70 千 帕 受 压 2 小 时 模 型, 采 用 电 子 万 能 试 验 机 在 不 同 拉 伸 比 率 下 观 察 股 薄 肌 张 力 曲 线 变 化, 结 果 发 现, 与 模 型 组 相 比, 针 刀 组 肌 组 织 在 第 1 2 天 硬 度 未 见 改 善, 在 第 3 天 组 织 柔 软 性 显 著 提 高, 认 为 针 刀 针 刺 可 以 有 效 减 少 肌 张 力 增 高 的 趋 势, 一 定 程 度 上 减 少 肌 组 织 持 续 集 中 的 力 学 负 荷 [113], 但 该 研 究 对 象 是 急 性 损 伤 期 模 型, 其 结 果 并 不 能 解 释 针 刀 治 疗 慢 性 腱 病 的 机 制 Mcshane 等 所 采 用 的 经 皮 针 刺 术 以 及 火 针 长 圆 针 针 刀 等 中 医 针 法, 均 是 针 对 腱 病 终 末 期, 应 用 针 具 直 接 破 坏 硬 变 的 组 织, 其 产 生 疗 效 的 机 制 可 能 是 通 过 改 善 病 变 组 织 机 械 力 学 性 质 和 / 或 促 进 炎 症 介 导 的 组 织 修 复 两 种 途 径 以 上 研 究 文 献 中 均 提 到 治 疗 时 有 阻 力 感 或 爆 裂 声, 提 示 针 下 是 硬 变 的 纤 维 化 瘢 痕 组 织, 但 只 有 Mcshane 是 通 过 超 声 定 位 治 疗 靶 点, 而 中 医 针 法 则 是 依 赖 触 诊 感 知 组 织 的 硬 度 变 化 触 诊 方 法 在 祖 国 医 学 中 应 用 几 千 年, 有 科 学 依 据, 但 易 受 医 生 主 观 经 验 影 响, 可 重 复 性 差, 且 如 果 病 变 组 织 较 小 或 位 置 较 深, 很 难 通 过 体 表 触 诊 定 性 和 定 位 病 变 组 织, 从 而 影 响 疗 效 和 安 全 性, 也 无 法 证 明 治 疗 是 否 针 对 的 是 假 说 中 的 靶 点, 其 疗 效 是 否 来 自 对 假 说 中 靶 点 的 干 预 因 此, 在 中 医 有 治 疗 优 势 的 软 组 织 损 伤 领 域, 应 尽 快 应 用 先 进 的 辅 助 检 查 手 段, 进 一 步 提 高 临 床 疗 效 和 治 疗 安 全 性, 同 时 为 疗 效 评 价 提 供 客 观 量 化 的 证 据 10

28 第 1 章 绪 论 1.3 本 研 究 拟 解 决 的 问 题 综 述 中 所 提 到 的 经 皮 针 刺 术 以 及 火 针 长 圆 针 针 刀 等 中 医 针 法 中, 均 提 到 一 个 共 同 的 治 疗 靶 点 瘢 痕 组 织, 关 于 治 疗 作 用 机 制 各 假 说 有 不 同 的 解 释, 但 治 疗 目 的 均 在 于 破 坏 瘢 痕 组 织, 而 治 疗 后 表 现 为 原 来 硬 化 的 组 织 变 软 本 研 究 不 意 图 再 次 验 证 针 刀 的 临 床 疗 效, 也 不 意 图 探 讨 针 刀 通 过 干 预 瘢 痕 组 织 产 生 疗 效 的 机 制, 本 研 究 拟 解 决 上 文 中 针 对 假 说 提 出 的 三 个 问 题 : 一 观 察 针 刀 干 预 对 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 ; 二 观 察 损 伤 肌 腱 组 织 内 除 瘢 痕 病 理 外 是 否 还 存 在 其 它 病 理, 检 验 触 诊 定 位 治 疗 靶 点 的 方 法 是 否 可 靠 ; 三 对 肌 腱 内 瘢 痕 组 织 进 行 针 刀 干 预, 观 察 干 预 前 后 瘢 痕 组 织 硬 度 变 化 及 患 者 疼 痛 改 善 情 况 本 研 究 选 择 髌 腱 为 研 究 对 象, 通 过 动 物 实 验 观 察 针 刀 干 预 对 髌 腱 组 织 粘 连 和 挛 缩 的 影 响, 利 用 灰 阶 超 声 观 察 损 伤 髌 腱 的 病 理 声 像, 借 助 超 声 弹 性 成 像 技 术 对 比 测 量 条 索 或 硬 结 区 域 内 组 织 硬 度, 观 察 瘢 痕 组 织 在 针 刀 干 预 前 后 的 硬 度 变 化 1.4 研 究 内 容 和 方 法 一 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 建 立 兔 挛 缩 膝 关 节 模 型, 造 成 髌 腱 粘 连 和 挛 缩, 观 察 针 刀 干 预 对 以 上 病 理 的 影 响 二 选 择 髌 腱 损 伤 的 高 发 人 群 运 动 员 为 研 究 对 象, 根 据 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 分 为 完 全 符 合 完 全 不 符 合 和 部 分 符 合 三 组, 灰 阶 超 声 下 观 察 三 组 髌 腱 声 像, 描 述 常 见 异 常 声 像 及 瘢 痕 声 像 的 分 布 情 况 三 选 择 压 痛 部 位 有 条 索 或 硬 结 的 髌 腱 腱 病 患 者 为 研 究 对 象, 灰 阶 超 声 下 了 解 髌 腱 的 整 体 病 变 情 况, 应 用 弹 性 成 像 技 术 观 察 条 索 或 硬 结 部 位 组 织 的 硬 度 图 像, 对 比 测 量 不 同 颜 色 区 域 组 织 的 弹 性 应 变 率 四 选 择 压 痛 部 位 有 瘢 痕 声 像 表 现 的 髌 腱 腱 病 患 者, 采 用 随 机 对 照 设 计, 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 治 疗 靶 点, 观 察 针 刀 干 预 对 靶 点 组 织 11

29 第 1 章 绪 论 超 声 弹 性 应 变 率 和 疼 痛 症 状 的 影 响 12

30 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.1 引 言 朱 氏 假 说 认 为 瘢 痕 粘 连 挛 缩 堵 塞 等 病 理 产 物 是 软 组 织 损 伤 演 变 为 慢 性 疾 病 的 根 本 原 因 以 上 4 个 名 称 中 除 堵 塞 不 属 于 现 代 病 理 学 名 称 外, 其 它 3 个 均 为 生 物 软 组 织 损 伤 后 常 见 的 病 理 表 现 以 肌 腱 为 例, 肌 腱 在 组 织 学 上 属 于 致 密 结 缔 组 织, 细 胞 成 分 较 少, 纤 维 粗 大 而 排 列 紧 密, 血 管 分 布 少 ; 腱 周 组 织 是 存 在 于 肌 腱 周 围 的 疏 松 网 状 结 缔 组 织, 内 含 丰 富 的 微 小 血 管, 具 有 营 养 肌 腱 的 作 用 肌 腱 自 身 血 供 少 营 养 差 的 特 点 决 定 了 肌 腱 损 伤 后 通 过 纤 维 细 胞 自 身 增 殖 促 进 愈 合 的 能 力 较 差, 而 以 外 源 性 愈 合 为 主 要 方 式 当 腱 鞘 的 完 整 性 遭 到 破 坏 血 供 减 少 滑 液 系 统 的 平 衡 被 打 破 时, 肌 腱 周 围 的 滑 膜 及 皮 下 组 织 在 肌 腱 断 面 形 成 肉 芽 组 织, 同 时 腱 外 膜 中 的 成 纤 维 细 胞 增 殖 并 随 毛 细 血 管 长 入 肌 腱 断 面 的 肉 芽 组 织, 增 殖 并 贮 积 胶 原 蛋 白, 形 成 胶 原 纤 维, 胶 原 纤 维 交 联 增 加 逐 渐 形 成 瘢 痕 组 织, 填 补 了 损 伤 的 创 口 外 源 性 愈 合 不 可 避 免 地 会 引 起 粘 连, 同 时 由 于 炎 症 导 致 的 局 部 组 织 渗 出 增 多, 机 化 后 也 加 重 了 肌 腱 的 粘 连 在 瘢 痕 组 织 形 成 后 期, 由 于 成 纤 维 细 胞 趋 转 为 肌 成 纤 维 细 胞 以 及 水 分 的 丧 失, 引 起 瘢 痕 收 缩, 特 别 是 发 生 在 关 节 附 近 和 重 要 器 官 的 瘢 痕, 常 常 引 起 关 节 挛 缩 或 活 动 受 限 因 此, 朱 氏 假 说 中 提 到 的 粘 连 挛 缩 归 根 到 底 是 瘢 痕 组 织 过 程 中 的 病 理 产 物 本 研 究 的 目 的 在 于 观 察 针 刀 干 预 对 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.2 材 料 与 方 法 实 验 材 料 实 验 动 物 健 康 清 洁 级 6 月 龄 新 西 兰 兔 28 只, 雌 雄 各 半, 空 腹 体 重 2.25±0.25kg, 由 北 京 海 淀 区 兴 隆 实 验 动 物 养 殖 厂 提 供, 合 格 证 号 SCXK ( 京 ) 实 验 期 间 于 北 京 中 医 药 大 学 基 础 医 学 院 生 物 学 实 验 室 饲 养 13

31 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 实 验 器 械 及 仪 器 实 验 材 料 及 器 械 造 模 材 料 : 树 脂 绷 带, 规 格 15cm 180cm( 珠 海 丽 珠 医 用 生 物 材 料 有 限 公 司 ), 消 毒 纱 布 ( 北 京 雅 致 生 化 技 术 研 究 所 ), 透 明 胶 带, 游 标 卡 尺 针 刀 : 一 次 性 针 刀, 规 格 0.4mm 40mm( 北 京 卓 越 华 友 医 疗 器 械 有 限 公 司 ) 骨 科 手 术 器 械 : 咬 骨 钳, 手 术 刀, 止 血 钳, 眼 科 剪, 眼 科 镊 仪 器 设 备 切 片 机 :1410 石 蜡 切 片 机 ( 德 国 LETIZ 公 司 ) 显 微 镜 :BH-2 光 学 显 微 镜 ( 日 本 OLYMPUS 公 司 ) 实 验 试 剂 0.75% 碘 伏 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 70% 80% 90% 95% 100% 酒 精 ( 北 京 贞 玉 民 生 药 业 有 限 公 司 ) 15% 乙 二 胺 四 乙 酸 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 4% 多 聚 甲 醛 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 苏 木 素 伊 红 杂 色 试 剂 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 75% 医 用 消 毒 酒 精 ( 北 京 贞 玉 民 生 药 业 有 限 公 司 ) 3% 戊 巴 比 妥 钠 ( 天 津 药 业 焦 作 有 限 公 司 ) 实 验 方 法 动 物 饲 养 动 物 室 室 温 恒 定 于 24±1, 湿 度 恒 定 于 60%, 定 期 紫 外 线 消 毒 将 28 只 新 西 兰 兔 置 于 兔 笼 饲 养, 一 笼 一 只 北 京 市 海 淀 区 兴 隆 实 验 动 物 养 殖 场 提 供 的 标 准 实 验 用 兔 饲 料 饲 养, 饮 用 水 为 静 置 后 自 来 水 模 型 制 备 采 用 左 后 肢 伸 直 位 制 动 法 制 备 髌 腱 挛 缩 膝 关 节 模 型, 造 模 具 体 方 法 14

32 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 是 : 造 模 前 兔 禁 食 小 时, 以 3% 戊 巴 比 妥 钠 溶 液 按 30mg/kg 剂 量 耳 缘 静 脉 注 射 麻 醉, 剪 去 兔 左 后 肢 踝 关 节 以 上 1cm 至 腹 股 沟 下 1.5cm 区 域 内 的 兔 毛, 将 兔 仰 卧 位 固 定 于 兔 台 上, 使 其 左 后 肢 膝 关 节 伸 直 180, 踝 关 节 背 屈 60, 树 脂 绷 带 经 热 水 浸 泡 软 化 后, 将 左 后 肢 自 腹 股 沟 至 足 掌 包 裹 固 定, 留 出 足 趾 观 察 血 供, 松 紧 以 不 脱 落 为 度, 树 脂 绷 带 外 裹 消 毒 纱 布 及 透 明 胶 带 以 防 止 兔 撕 咬, 制 动 时 间 6 周 模 型 制 备 过 程 中 每 日 观 察 兔 饮 食 饮 水 情 况 足 趾 肿 胀 及 绷 带 固 定 情 况, 如 有 足 趾 肿 胀 坏 死 倾 向 立 即 拆 除 固 定 使 患 肢 休 息, 待 1-2 天 肿 胀 消 失 后 重 新 进 行 固 定 如 绷 带 脱 落 或 被 兔 撕 咬 失 去 固 定 作 用 则 立 即 重 新 固 定 造 模 过 程 中 若 出 现 足 趾 溃 烂 皮 肤 感 染 骨 折 等 情 况, 均 予 以 剔 除 分 组 干 预 制 动 6 周 后 拆 除 固 定, 存 活 健 康 模 型 兔 共 22 只, 左 后 肢 呈 180 伸 直 位 见 图 1a, 所 有 模 型 兔 休 息 一 周 后, 按 随 机 数 字 表 1:1 分 为 模 型 组 和 针 刀 组 模 型 组 : 不 做 任 何 干 预, 正 常 饲 养 针 刀 组 : 依 据 针 刀 医 学 原 理 中 对 膝 关 节 强 直 的 治 疗 方 法, 干 预 分 为 针 刀 治 疗 和 手 法 治 疗 见 图 1b 针 刀 治 疗 : 常 规 备 皮, 碘 伏 消 毒, 针 刀 治 疗 每 周 1 次, 共 3 次, 进 针 点 选 取 及 操 作 如 下 : 1 髌 骨 左 右 两 侧 缘 中 点 垂 直 进 针, 倾 斜 针 体 分 别 向 内 外 侧 副 韧 带 方 向 刺 切 ; 2 髌 骨 上 缘 正 中 垂 直 进 针, 达 骨 面 后 将 针 体 倾 斜, 和 股 骨 干 呈 50 刺 切, 然 后 针 体 向 反 方 向 倾 斜, 和 髌 骨 面 成 40 刺 切 ; 3 在 髌 腱 中 点 取 一 点, 针 刀 垂 直 髌 腱 刺 入, 有 落 空 感 即 止, 针 体 向 左 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15, 刺 切, 再 向 右 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15 刺 切 ; 4 最 后 在 髌 骨 下 1/3 处 的 两 侧 缘 各 取 一 点, 垂 直 进 针 达 骨 面, 将 针 体 向 髌 骨 外 倾 斜 刺 切 以 上 刺 切 剂 量 由 术 者 根 据 具 体 情 况 掌 握, 以 松 为 度 手 法 治 疗 : 兔 仰 卧 位, 施 术 者 一 手 握 兔 股 骨 上 段 屈 髋, 另 一 手 握 踝 关 节 上 方, 屈 膝 弹 压 5 6 次 至 最 大 限 度, 隔 日 治 疗 1 次 15

33 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 1: 针 刀 干 预 挛 缩 膝 关 节 兔 髌 腱 注 :a 为 造 模 成 功 的 挛 缩 膝 关 节 模 型 兔 ;b 示 针 刀 干 预 髌 腱 观 察 标 本 制 备 大 体 标 本 制 备 第 二 次 兔 膝 关 节 行 为 学 观 察 结 束 后, 所 有 动 物 以 空 气 栓 塞 法 处 死, 模 型 组 和 针 刀 组 均 取 左 后 肢 及 右 后 肢 双 侧 膝 关 节 以 备 对 比 观 察 于 膝 关 节 上 下 5cm 处 用 咬 骨 钳 离 断 膝 关 节, 迅 速 打 开 膝 关 节 腔, 步 骤 如 下 :1 肉 眼 观 察 关 节 腔 关 节 囊 关 节 面 关 节 液 及 滑 膜 一 般 表 现 ;2 迅 速 剥 离 髌 腱 周 围 肌 肉 筋 膜 及 脂 肪 组 织, 获 取 髌 骨 - 髌 腱 - 胫 骨 组 合 体, 以 备 髌 腱 测 量 ;3 肉 眼 观 察 股 骨 端 关 节 软 骨 外 观 表 现 组 织 形 态 学 标 本 制 备 固 定 : 将 标 本 放 入 4% PH7.4 的 多 聚 甲 醛 溶 液, 固 定 72 小 时 脱 钙 :15%EDTA 脱 钙 1 周 后, 检 查 是 否 脱 钙 充 分 16

34 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 冲 洗 : 将 脱 钙 充 分 的 标 本 用 自 来 水 流 水 冲 洗 脱 水 : 标 本 于 乙 醇 溶 液 中 上 行 梯 度 脱 水, 顺 序 于 70% 80% 90% 95% 乙 醇 溶 液 中 分 别 浸 泡 60 分 钟, 最 后 于 100% 乙 醇 中 浸 泡 30 分 钟 及 60 分 钟 各 1 次 透 明 : 将 脱 水 后 的 标 本 投 入 二 甲 苯 溶 液 中 浸 泡 60 分 钟, 换 液 再 浸 泡 60 分 钟, 最 后 换 蜡 浸 泡 30 分 钟 包 埋 : 浸 蜡 的 标 本 用 纯 石 蜡 包 埋 切 片 : 用 切 片 机 将 组 织 块 连 续 切 片, 切 片 厚 度 5μm 贴 片 : 放 入 加 热 的 水 中 躺 平, 贴 于 载 玻 片 上,45 恒 温 箱 中 烘 干 脱 蜡 : 切 片 置 于 二 甲 苯 中 浸 泡 15 分 钟, 换 液, 再 浸 泡 15 分 钟 复 水 : 切 片 于 乙 醇 溶 液 中 下 行 梯 度 复 水, 先 在 100% 乙 醇 中 浸 泡 3 分 钟 两 次, 再 与 90% 80% 70% 50% 乙 醇 溶 液 中 分 别 浸 泡 2 分 钟, 最 后 蒸 馏 水 浸 泡 细 胞 核 着 色 : 切 片 于 苏 木 素 溶 液 中 染 色 3-5 分 钟 分 色 : 自 来 水 冲 洗 着 色 切 片 1 分 钟,1% 盐 酸 分 化 0.5 分 钟, 自 来 水 再 次 冲 洗 15 分 钟, 入 蒸 馏 水 浸 泡 脱 水 : 于 70% 和 90% 乙 醇 溶 液 中 脱 水 10 分 钟 细 胞 质 染 色 : 伊 红 染 色 2-3 分 钟, 自 来 水 冲 洗 0.5 分 钟, 蒸 馏 水 冲 洗 0.5 分 钟 脱 水 : 于 70% 80% 90% 乙 醇 溶 液 中 分 别 浸 泡 1 分 钟,95% 乙 醇 溶 液 中 浸 泡 2 分 钟 两 次,100% 乙 醇 中 浸 泡 2 分 钟 两 次 透 明 : 将 脱 水 后 的 标 本 投 入 二 甲 苯 溶 液 中, 浸 泡 20 分 钟 后, 换 液 重 复 透 明 20 分 钟 封 片 : 擦 去 切 片 周 围 多 于 的 二 甲 苯, 滴 加 适 量 中 性 树 胶, 加 盖 玻 片 封 固 观 察 指 标 行 为 学 观 察 17

35 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 分 别 于 干 预 前 和 所 有 干 预 结 束 后 1 周 对 两 组 动 物 进 行 行 为 学 评 价, 选 择 改 良 后 的 Lequesne MG 膝 关 节 评 估 分 级 标 准 中 的 单 项 指 标 关 节 活 动, 评 估 标 准 共 分 为 四 级 ( 伸 直 为 0 ) Ⅰ 级 : 大 于 90 ;Ⅱ 级 : 大 于 45, 小 于 或 等 于 90 ;Ⅲ 级 : 大 于 15 ;Ⅳ 级 : 小 于 或 等 于 15 [114] 大 体 观 察 观 察 关 节 腔 内 一 般 表 现 : 包 括 关 节 囊 关 节 面 关 节 液 及 滑 膜 等 观 察 髌 腱 的 色 泽 及 其 与 周 围 组 织 粘 连 情 况, 并 测 量 髌 腱 长 度 及 横 截 面 积 : 剥 离 髌 腱 周 围 肌 肉 筋 膜 及 脂 肪 组 织, 迅 速 获 取 髌 骨 - 髌 腱 - 胫 骨 组 合 体, 手 提 组 合 体 胫 骨 端, 用 丝 线 悬 吊 50 克 砝 码 系 于 髌 骨 中 段, 使 髌 腱 处 于 紧 张 拉 直 状 态, 用 游 标 卡 尺 测 量 从 髌 骨 远 端 至 髌 腱 胫 骨 附 着 处 近 端 的 长 度 光 镜 下 观 察 髌 腱 : 观 察 髌 腱 整 体 染 色, 胶 原 纤 维 的 大 小 及 排 列 走 向, 细 胞 基 质 及 血 管 增 生 情 况 关 节 软 骨 : 观 察 软 骨 细 胞 的 形 态 排 列 及 潮 线 情 况 统 计 学 处 理 采 用 SAS9.13 统 计 软 件 进 行 分 析, 呈 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s ) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 均 数 比 较 采 用 配 对 t 检 验 ; 不 符 合 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 中 位 数 和 四 分 位 距 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 数 据 分 布 比 较 采 用 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 疗 效 等 级 比 较 采 用 单 项 有 序 的 CMH 卡 方 检 验 以 P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义,P 0.05 认 为 差 异 无 统 计 学 意 义 2.3 结 果 造 模 过 程 中 出 现 动 物 死 亡 及 足 底 溃 烂 者 共 6 只, 予 以 剔 除, 存 活 模 型 兔 共 22 只, 按 随 机 数 字 表 分 为 模 型 组 和 针 刀 组, 每 组 11 只 18

36 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 行 为 学 观 察 结 果 参 照 改 良 后 的 Lequesne MG 膝 关 节 评 估 分 级 标 准, 分 别 于 干 预 前 和 干 预 结 束 后 1 周 对 两 组 动 物 进 行 行 为 学 评 价 结 果 表 明 : 造 模 结 束 后 干 预 前 两 组 患 侧 膝 关 节 活 动 范 围 评 估 比 较, 无 统 计 学 差 异 (P>0.05), 说 明 两 组 基 线 平 衡 见 表 1 干 预 后 膝 关 节 活 动 范 围 评 估 中, 由 于 针 刀 组 Ⅳ 级 中 例 数 出 现 0, 故 将 Ⅲ 级 和 Ⅳ 级 合 并 为 一 个 级 别, 作 为 Ⅲ 级, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 说 明 针 刀 组 对 膝 关 节 活 动 度 的 改 善 优 于 模 型 组 见 表 2 表 1 造 模 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 组 别 n Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 统 计 量 P 值 针 刀 组 11 1(9.09%) 1(9.09%) 6(54.55%) 3(27.27%) 模 型 组 11 1(9.09%) 3(27.27%) 4(36.36%) 3(27.27%) 表 2 干 预 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 组 别 n Ⅰ Ⅱ Ⅲ 统 计 量 P 值 针 刀 组 11 9(81.82%) 1(9.09%) 1(9.09%) 模 型 组 11 3(27.27%) 5(45.45%) 3(27.27%) 大 体 观 察 结 果 关 节 腔 内 一 般 表 现 : 健 侧 关 节 软 骨 表 面 光 滑, 呈 乳 白 色, 关 节 滑 液 少 而 清 亮, 关 节 囊 滑 膜 无 增 厚, 关 节 软 骨 周 围 无 粘 连, 髌 腱 与 髌 下 脂 肪 垫 有 轻 微 粘 连, 可 钝 性 分 离 模 型 组 患 侧 可 见 关 节 软 骨 发 白, 表 面 凹 凸 不 平, 甚 至 缺 损, 关 节 液 量 增 多 且 呈 泡 沫 浑 浊 状, 关 节 囊 滑 膜 明 显 增 厚, 关 节 软 骨 与 周 围 软 组 织 粘 连 严 重, 无 法 钝 性 分 离 针 刀 组 患 侧 可 见 关 节 软 骨 表 面 颜 色 较 淡, 未 见 明 显 糜 烂 点, 破 坏 情 况 较 模 型 组 轻, 关 节 软 骨 周 围 粘 连 较 轻 微, 关 节 囊 和 滑 膜 增 厚 程 度 较 模 型 组 轻 见 图 2 3 髌 腱 表 现 : 健 侧 髌 腱 呈 白 色, 有 光 泽, 表 面 光 滑, 有 弹 性 ; 模 型 组 19

37 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 患 侧 髌 腱 与 关 节 软 骨 及 周 围 软 组 织 广 泛 粘 连, 整 体 挛 缩 严 重, 层 次 分 界 不 清, 使 用 手 术 刀 刮 除 周 围 组 织 后, 可 见 髌 腱 暗 淡 发 黄, 光 泽 度 差, 表 面 毛 糙, 弹 性 差 针 刀 组 患 侧 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 较 模 型 组 轻, 但 髌 腱 与 髌 下 脂 肪 垫 仍 紧 密 粘 连, 层 次 分 界 不 清, 需 使 用 手 术 刀 锐 性 分 离, 髌 腱 灰 白 或 发 黄, 光 泽 度 差 见 图 4~6 肉 眼 观 察 可 见 两 组 患 侧 髌 腱 长 度 均 较 健 侧 缩 短, 但 针 刀 组 健 患 侧 差 异 程 度 较 模 型 组 轻 见 图 3 测 量 髌 腱 长 度, 以 健 患 侧 长 度 差 值 作 为 对 挛 缩 程 度 的 判 断 比 较 针 刀 组 和 模 型 组 健 侧 髌 腱 的 长 度, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 说 明 两 组 髌 腱 长 度 可 比 比 较 两 组 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值, 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 小 于 模 型 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 说 明 针 刀 干 预 可 减 轻 髌 腱 挛 缩 程 度 见 表 3 图 7 图 2: 模 型 组 患 侧 膝 关 节 周 围 软 组 织 大 体 观 察 注 :a 示 髌 腱 与 软 骨 及 周 围 软 组 织 粘 连 严 重 ;b 示 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 短 而 肥 厚 20

38 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 3: 两 组 患 侧 膝 关 节 软 骨 及 髌 腱 大 体 观 察 注 :a 示 模 型 组 患 侧 关 节 软 骨 破 坏 严 重 ;b 为 模 型 组 ( 左 ) 与 针 刀 组 ( 右 ) 相 比, 关 节 软 骨 发 白, 髌 腱 粘 连 肥 厚 挛 缩 更 严 重 图 4: 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 大 体 观 察 注 :a 示 健 侧 髌 腱 与 周 围 组 织 无 粘 连 ;b 示 患 侧 髌 腱 短 而 肥 厚, 与 周 围 组 织 粘 连 21

39 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 5: 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 粘 连 程 度 对 比 注 :a 示 健 侧 髌 腱 与 脂 肪 垫 可 钝 性 分 离, 患 侧 无 法 钝 性 分 离 ;b 示 用 手 术 刀 刮 除 脂 肪 垫 后 的 患 侧 髌 腱, 断 面 可 见 髌 腱 与 脂 肪 垫 粘 连 紧 密 图 6: 剥 离 周 围 组 织 后 的 针 刀 组 健 ( 左 ) 患 ( 右 ) 侧 髌 腱 对 比, 注 : 健 侧 髌 腱 色 白 有 光 泽, 患 侧 髌 腱 暗 淡 发 黄, 较 健 侧 短 而 肥 厚 a 后 面 观 ;b 前 面 观 22

40 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 表 3 两 组 健 侧 髌 腱 长 度 及 健 患 侧 长 度 差 值 比 较 ( x ±s,mm) 组 别 N 长 度 健 患 侧 长 度 差 值 针 刀 组 ± ±0.69 * 模 型 组 ± ±1.06 注 : 与 模 型 组 比 较, P=0.61, P= 针 刀 组 模 型 组 健 侧 髌 腱 长 度 (mm) 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 (mm) 图 7: 两 组 健 侧 及 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 比 较 23

41 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 光 镜 下 观 察 结 果 髌 腱 健 侧 髌 腱 染 色 均 匀, 胶 原 纤 维 与 长 轴 平 行, 排 列 紧 密, 呈 细 小 波 纹 状, 成 纤 维 细 胞 在 胶 原 纤 维 束 间 成 串 排 列, 细 胞 核 较 圆 见 图 8 模 型 组 患 侧 髌 腱 较 苍 白, 染 色 较 淡, 胶 原 纤 维 连 续 性 中 断, 排 列 紊 乱, 间 隙 增 大, 呈 明 显 波 纹 状, 同 一 视 野 下 可 见 纵 断 面 和 横 断 面, 纤 维 变 得 细 小, 出 现 不 规 则 卷 曲 松 散, 相 邻 胶 原 束 之 间 裂 隙 增 大, 细 胞 核 深 染 变 小 形 态 不 规 则, 未 见 毛 细 血 管, 为 典 型 的 肌 腱 退 变 表 现 见 图 9 针 刀 组 患 侧 髌 腱 染 色 明 显 较 深, 可 见 胶 原 纤 维 基 本 纵 行 平 行 排 列, 与 正 常 组 相 比, 纤 维 较 细 小, 相 邻 胶 原 束 之 间 依 然 有 裂 隙, 但 较 模 型 组 明 显 改 善 细 胞 核 少 而 细 长, 毛 细 血 管 多 见, 为 组 织 修 复 期 的 表 现 见 图 关 节 软 骨 健 侧 关 节 软 骨 完 整, 表 面 光 滑, 厚 度 均 匀, 染 色 均 匀, 软 骨 细 胞 簇 集 且 排 列 规 则, 层 次 可 分, 潮 线 完 整 见 图 11 模 型 组 患 侧 可 见 软 骨 明 显 变 薄, 表 面 凹 凸 不 平, 间 有 缺 损, 软 骨 各 层 结 构 及 潮 线 紊 乱, 染 色 程 度 低, 软 骨 细 胞 数 目 大 量 减 少, 排 列 杂 乱 见 图 12 针 刀 组 患 侧 软 骨 已 趋 于 正 常, 软 骨 完 整, 表 面 较 光 滑, 软 骨 细 胞 排 列 较 规 则, 层 次 可 分, 潮 线 完 整 见 图 13 24

42 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 8: 健 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 9: 模 型 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 25

43 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 10: 针 刀 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 11: 健 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 26

44 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 12: 模 型 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 13: 针 刀 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 27

45 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.4 讨 论 针 刀 干 预 对 髌 腱 挛 缩 和 粘 连 的 影 响 本 研 究 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 造 模 方 法, 通 过 对 髌 腱 的 应 力 剥 夺 造 成 髌 腱 的 挛 缩 及 其 与 周 围 组 织 的 广 泛 粘 连 大 体 标 本 观 察 结 果 表 明 针 刀 干 预 可 以 减 轻 髌 腱 的 挛 缩 分 析 其 作 用 机 制, 推 测 原 因 : 一 是 可 能 由 于 针 刀 离 断 了 部 分 肌 腱 纤 维 使 挛 缩 肌 腱 延 长 ; 二 是 因 为 胶 原 纤 维 具 有 黏 滞 弹 性 特 点, 在 载 荷 牵 伸 下 可 以 发 生 弹 性 延 长 和 塑 性 延 长 弹 性 延 长 是 指 胶 原 纤 维 的 螺 旋 性 结 构 在 应 力 牵 引 下 变 直, 牵 引 力 祛 除 后 胶 原 纤 维 又 重 新 回 缩 ; 而 塑 性 延 长 是 指 相 邻 胶 原 纤 维 分 子 之 间 横 键 裂 解, 致 使 胶 原 纤 维 分 子 之 间 相 互 滑 移, 胶 原 纤 维 较 为 持 久 地 延 长 短 暂 的 手 法 牵 引 只 能 产 生 弹 性 延 长, 而 反 复 多 次 特 别 是 持 续 较 久 的 牵 引 方 能 产 生 较 多 的 塑 性 延 长 [115] 因 此, 考 虑 可 能 干 预 后 的 手 法 治 疗 使 挛 缩 组 织 产 生 弹 性 延 长, 而 动 物 自 身 主 动 屈 曲 膝 关 节 并 增 加 肢 体 运 动 起 到 了 持 续 牵 引 的 作 用, 使 延 伸 效 果 逐 步 得 到 巩 固 行 为 学 观 察 发 现 动 物 的 膝 关 节 活 动 范 围 日 渐 增 大, 说 明 挛 缩 的 改 善 可 能 是 以 上 作 用 的 共 同 结 果 大 体 标 本 观 察 发 现 针 刀 组 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 程 度 较 模 型 组 轻, 但 朱 氏 假 说 中 认 为 针 刀 剥 离 粘 连 的 观 点 在 实 验 没 有 得 到 全 部 证 实 实 验 在 取 材 时 的 确 发 现 针 刀 组 关 节 周 围 软 组 织 整 体 粘 连 程 度 较 模 型 组 减 轻, 但 针 刀 干 预 后 的 髌 腱 与 周 围 组 织 尤 其 是 髌 下 脂 肪 垫 依 然 紧 密 粘 连 为 一 个 整 体, 层 次 不 清, 无 法 钝 性 分 离 直 视 下 重 复 之 前 的 治 疗 操 作 : 在 髌 腱 中 点 取 一 点, 针 刀 垂 直 髌 腱 刺 入, 有 落 空 感 即 止, 针 体 向 左 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15, 刺 切, 再 向 右 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15, 刺 切 结 果 发 现 多 次 重 复 后 依 然 无 法 实 现 分 离 粘 连, 最 后 使 用 手 术 刀 刮 除 脂 肪 垫 故 推 测, 针 刀 直 径 不 足 1mm, 在 非 直 视 情 况 下, 难 以 像 手 术 刀 一 样 在 开 放 视 野 下 对 粘 连 组 织 实 行 大 范 围 剥 离, 且 由 于 病 变 肌 腱 与 周 围 组 织 已 经 粘 连 成 为 一 个 整 体, 且 运 动 方 向 一 致, 所 以 即 使 有 极 小 范 围 内 的 剥 离, 也 很 快 会 再 次 愈 合 粘 连 本 实 验 中 观 察 到 的 关 节 周 围 软 组 织 整 体 粘 连 程 度 减 轻 可 能 源 于 肢 体 活 动 增 加 导 致 的 粘 连 组 织 间 相 对 运 动 增 加 28

46 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 针 刀 干 预 对 动 物 运 动 功 能 的 影 响 研 究 对 干 预 后 两 组 动 物 膝 关 节 活 动 范 围 进 行 了 比 较, 发 现 针 刀 组 膝 关 节 活 动 度 较 模 型 组 明 显 改 善, 肢 体 自 主 活 动 明 显 增 加 推 测 原 因 : 其 一 可 能 源 于 针 刀 离 断 髌 腱 及 周 围 组 织 的 部 分 纤 维, 延 长 了 髌 腱 及 其 它 挛 缩 软 组 织 的 长 度, 但 两 组 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 的 均 数 相 差 不 到 1mm, 应 该 不 足 以 使 两 组 关 节 活 动 范 围 的 分 布 产 生 明 显 差 异 ; 因 此 更 重 要 的 原 因 可 能 是 针 刀 减 轻 了 疼 痛, 动 物 增 加 了 肢 体 自 主 运 动, 从 而 促 进 了 关 节 活 动 度 的 改 善 对 髌 腱 和 关 节 软 骨 的 组 织 学 观 察 结 果 也 符 合 以 上 推 测 研 究 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 造 模, 髌 腱 应 力 缺 乏 会 导 致 成 纤 维 细 胞 本 身 的 某 些 代 谢 改 变 使 其 分 泌 胶 原 纤 维 的 方 式 失 控, 新 生 成 的 未 成 熟 纤 维 聚 合 杂 乱 无 章 排 列 紊 乱, 可 还 原 的 交 叉 连 接 数 量 增 加, 沿 肌 腱 长 轴 排 列 的 胶 原 纤 维 束 减 少, 从 而 使 肌 腱 的 结 构 发 生 改 变, 长 度 减 小 [ ] 髌 腱 的 组 织 学 观 察 发 现 模 型 组 髌 腱 胶 原 纤 维 排 列 紊 乱 细 小 卷 曲 松 散, 裂 隙 多 见, 细 胞 核 深 染 变 小 ; 而 针 刀 组 髌 腱 纤 维 虽 然 较 细 小, 但 已 明 显 沿 应 力 方 向 排 列, 说 明 髌 腱 的 使 用 增 加 实 验 同 时 观 察 到 针 刀 组 对 关 节 软 骨 的 改 善, 但 针 刀 并 没 有 直 接 干 预 软 骨, 推 测 软 骨 的 改 善 是 疼 痛 减 轻 和 肢 体 运 动 功 能 改 善 的 后 续 效 应 在 骨 关 节 炎 中, 疼 痛 是 躯 体 功 能 的 主 要 决 定 因 素, 因 惧 怕 疼 痛 而 减 少 关 节 活 动 可 导 致 肌 肉 萎 缩 肌 力 下 降 和 关 节 挛 缩 [ ] 关 节 软 骨 的 营 养 主 要 来 源 于 关 节 滑 液, 关 节 活 动 可 促 进 关 节 内 外 滑 液 的 交 换, 增 加 软 骨 的 营 养, 只 有 保 证 关 节 的 正 常 活 动 和 负 重 才 能 维 持 关 节 软 骨 的 组 成 结 构 和 功 能, 这 一 观 点 已 被 广 泛 接 受 2008 年 国 际 骨 关 节 炎 研 究 学 会 (OARSI) 制 定 的 指 南 中 建 议 把 减 轻 关 节 疼 痛 和 僵 硬 保 持 和 改 善 关 节 活 动 度 作 为 骨 关 节 炎 的 首 要 治 疗 目 标 [123] 制 动 使 肢 体 缺 乏 运 动 和 负 重, 削 弱 了 软 骨 细 胞 的 营 养, 因 此 肢 体 制 动 的 方 法 被 用 来 骨 关 节 炎 的 造 模, 而 允 许 制 动 肢 体 的 小 范 围 活 动, 软 骨 退 变 就 会 显 著 减 小 李 峰 等 运 用 足 底 压 力 测 量 系 统 测 量 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 的 单 足 支 撑 期 足 底 压 力 各 阶 段 时 间 分 布 及 地 面 垂 直 反 力, 发 现 患 侧 单 足 承 受 期 时 间 减 少, 缓 冲 时 间 缩 短, 缓 冲 力 系 数 降 低, 从 步 态 表 现 看, 患 者 都 是 尽 量 快 速 越 过 患 侧 单 独 支 撑 体 重 期 [124] 曾 贵 刚 等 运 用 步 态 分 析 仪 发 现, 相 比 电 针 治 疗 组, 针 刀 治 疗 组 可 显 29

47 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 著 降 低 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 健 患 侧 时 间 积 分 差 值, 说 明 针 刀 治 疗 后 患 者 的 步 态 有 所 纠 正, 患 侧 肢 体 的 负 重 和 运 动 增 加 [125] 因 此, 针 刀 对 软 骨 的 影 响 可 能 就 是 通 过 减 轻 疼 痛 增 加 患 肢 的 使 用 频 率 和 强 度, 从 而 增 加 患 侧 关 节 软 骨 的 良 性 应 力 刺 激, 促 进 软 骨 的 修 复 本 研 究 的 不 足 之 处 造 模 方 法 研 究 按 最 初 设 计 采 用 了 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 造 模, 但 在 实 施 过 程 中 意 识 到 造 模 方 法 选 择 不 当 伸 直 位 制 动 法 通 过 对 髌 腱 的 应 力 剥 夺 造 成 挛 缩 膝 关 节, 虽 然 大 体 表 现 为 髌 腱 的 挛 缩 及 其 与 周 围 组 织 的 广 泛 粘 连, 但 其 病 理 过 程 与 朱 氏 假 说 中 所 针 对 的 组 织 损 伤 后 病 理 过 程 不 同 制 动 导 致 了 包 括 髌 腱 及 其 周 围 软 组 织 在 内 的 整 体 失 去 了 正 常 的 牵 伸, 结 缔 组 织 中 的 胶 原 纤 维 间 相 互 紧 密 连 接, 产 生 大 量 阻 碍 其 滑 动 的 横 键, 形 成 纤 维 之 间 的 粘 连 这 种 横 键 增 多 增 密 又 更 加 妨 碍 了 纤 维 之 间 的 滑 动 和 在 应 力 之 下 正 常 的 拉 长 变 形, 导 致 了 挛 缩 [126] 整 个 制 动 过 程 中, 挛 缩 和 粘 连 同 时 发 生, 共 同 作 用 损 伤 导 致 的 粘 连 是 因 为 外 源 性 修 复 时 大 量 成 纤 维 细 胞 释 放 入 组 织 间 隙, 从 而 产 生 胶 水 一 样 的 作 用, 在 组 织 中 形 成 广 泛 的 粘 连, 加 之 局 部 炎 性 渗 出 增 多, 机 化 后 也 加 重 了 肌 腱 的 粘 连 ; 而 挛 缩 是 在 瘢 痕 形 成 后 期, 由 于 成 纤 维 细 胞 趋 转 为 肌 成 纤 维 细 胞 以 及 水 分 的 丧 失 引 起 的 瘢 痕 收 缩 从 组 织 学 和 生 物 力 学 上 分 析, 制 动 后 由 于 肌 腱 所 受 应 力 减 少, 或 因 为 成 纤 维 细 胞 本 身 的 某 些 代 谢 改 变 使 成 纤 维 细 胞 分 泌 胶 原 纤 维 的 方 式 失 控, 组 织 形 态 改 变 ; 由 于 缺 乏 应 力 刺 激, 新 生 成 的 未 成 熟 纤 维 聚 合 得 杂 乱 无 章 排 列 紊 乱, 可 还 原 的 交 叉 连 接 的 数 量 增 加, 使 肌 腱 的 结 构 发 生 改 变, 降 低 了 肌 腱 的 拉 伸 力 抗 张 强 度 等, 最 终 影 响 肌 腱 的 力 学 特 性 [ ] 而 损 伤 多 发 生 于 腱 病, 绝 大 多 数 腱 病 的 基 本 组 织 学 为 变 性, 变 性 使 肌 腱 变 得 脆 弱 而 易 发 生 损 伤, 损 伤 之 后 的 瘢 痕 修 复 导 致 肌 腱 结 构 的 破 坏 和 局 部 力 学 状 态 的 改 变 不 同 的 病 理 机 制 会 有 不 同 的 治 疗 思 路, 虽 然 挛 缩 膝 关 节 也 是 针 刀 疗 法 的 适 应 症 之 一, 但 针 刀 干 预 对 这 种 大 范 围 挛 缩 和 粘 连 疗 效 有 限, 朱 氏 假 说 的 核 心 思 想 在 针 刀 疗 法 对 该 病 的 治 疗 中 也 得 不 到 充 分 体 现 30

48 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 研 究 的 着 眼 点 回 顾 针 刀 疗 法 相 关 的 临 床 研 究 文 献, 发 现 众 多 文 献 在 描 述 治 疗 靶 点 中 均 提 到 了 靶 点 的 硬 度 : 触 诊 扪 及 条 索 硬 结, 进 针 后 遇 硬 变 切, 以 松 为 度, 治 疗 后 条 索 硬 结 消 散 等 等 组 织 变 硬 是 损 伤 后 组 织 纤 维 瘢 痕 化 的 结 果, 因 此 推 测, 针 刀 疗 法 真 正 的 治 疗 靶 点 是 瘢 痕 组 织, 疗 效 是 源 于 针 刀 干 预 后 瘢 痕 组 织 的 硬 度 改 善 调 整 了 局 部 组 织 异 常 的 力 学 状 态 31

49 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 3.1 引 言 实 验 研 究 的 讨 论 中 推 测 : 针 刀 疗 法 真 正 的 治 疗 靶 点 可 能 是 瘢 痕 组 织 朱 氏 假 说 指 出 瘢 痕 是 损 伤 在 自 我 修 复 过 程 中 最 终 形 成 的 病 理 产 物, 体 表 触 诊 可 扪 及 条 索 硬 结, 但 未 提 及 与 瘢 痕 共 存 的 其 它 性 质 的 病 理 肌 腱 是 乏 血 管 组 织, 损 伤 后 自 身 缺 乏 有 效 的 修 复 能 力, 多 通 过 瘢 痕 形 成 来 愈 合, 从 损 伤 最 初 的 炎 症 反 应 期 到 增 殖 修 复 期 再 到 重 塑 期, 大 概 经 历 1 年 左 右 的 时 间 才 形 成 成 熟 瘢 痕 受 运 动 量 损 伤 部 位 血 供 及 肌 腱 本 身 病 理 基 础 等 因 素 的 影 响, 同 一 病 灶 内 不 同 部 位 的 修 复 很 难 同 步, 因 此 不 可 能 病 灶 内 只 存 在 硬 变 的 瘢 痕 组 织 另 外, 肌 腱 损 伤 往 往 继 发 于 变 性, 变 性 使 肌 腱 强 度 削 弱, 易 发 生 微 损 伤 甚 至 断 裂 已 有 大 量 的 病 理 学 研 究 证 实 变 性 是 肌 腱 自 发 性 损 伤 中 最 常 见 的 组 织 学 表 现 [4, 5], 因 此 损 伤 肌 腱 病 灶 内 往 往 有 多 种 病 理 共 存 超 声 和 MRI 检 查 是 诊 断 肌 腱 损 伤 的 重 要 影 像 学 手 段 MRI 有 优 良 的 软 组 织 密 度 分 辨 率, 可 充 分 显 示 病 变 全 貌 及 肌 腱 肌 肉 血 管 等 如 软 组 织 的 解 剖 结 构, 还 可 通 过 观 察 MRI 信 号 强 度 特 点 判 断 病 变 内 部 结 构, 但 [9, 由 于 检 查 成 本 高 时 间 长 假 阳 性 率 高 及 某 些 部 位 禁 忌 检 查 等 不 利 因 素 130], 并 不 作 为 软 组 织 损 伤 的 常 规 检 查 超 声 同 样 具 有 组 织 分 辨 率 高 无 创 等 特 点, 但 因 其 具 有 实 时 动 态 及 可 重 复 检 查 等 MRI 不 可 比 拟 的 优 势, 在 欧 美 已 成 为 软 组 织 损 伤 检 查 的 首 选 [131] 使 用 7.5MHz 及 以 上 的 高 频 探 头, 能 清 晰 地 显 示 肌 腱 纤 维 结 构 以 及 周 围 组 织 情 况, 不 但 能 观 察 其 形 状, 还 可 以 通 过 回 声 强 弱 推 断 其 内 部 组 织 的 病 理 学 改 变, 在 肌 腱 运 动 时 扫 查, 可 以 实 时 观 察 到 肌 腱 的 滑 动 速 度, 多 普 勒 成 像 可 直 观 迅 速 和 准 确 地 显 示 血 管 的 分 布 和 血 流 运 动, 这 为 本 研 究 观 察 肌 腱 组 织 内 部 病 理 情 况 提 供 了 有 力 的 影 像 学 支 持 超 声 检 查 的 原 理 是 利 用 声 束 在 声 阻 差 界 面 产 生 回 波 反 射 的 原 理 清 晰 地 显 示 组 织 结 构 正 常 肌 腱 组 织 由 大 量 平 行 排 列 的 胶 原 纤 维 束 组 成, 超 声 下 纵 断 面 呈 高 回 声 的 线 状 均 匀 分 布 结 构, 横 断 面 为 一 圆 形 或 扁 椭 圆 形 高 回 声 团 块 样 结 构 ; 瘢 痕 组 织 由 于 结 构 重 塑 和 高 度 纤 维 化, 较 正 常 腱 组 32