博士后研究报告

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1 分 类 号 密 级 U D C 编 号 北 京 中 医 药 大 学 博 士 后 研 究 工 作 报 告 超 声 弹 性 成 像 技 术 对 针 刀 治 疗 靶 点 的 定 位 诊 断 及 疗 效 评 价 研 究 蒋 昭 霞 工 作 完 成 日 期 报 告 提 交 日 期 2009 年 9 月 至 2014 年 11 月 2014 年 11 月 北 京 中 医 药 大 学 ( 北 京 ) 二 〇 一 四 年 十 一 月

2 北 京 中 医 药 大 学 博 士 后 研 究 工 作 报 告 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 研 究 工 作 报 告, 是 本 人 在 合 作 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 人 完 全 意 识 到 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 研 究 报 告 作 者 签 名 : 日 期 : 年 月 日 关 于 研 究 报 告 使 用 授 权 的 说 明 研 究 报 告 作 者 完 全 了 解 北 京 中 医 药 大 学 有 关 保 留 使 用 研 究 报 告 的 规 定, 即 : 博 士 后 在 站 期 间 研 究 报 告 的 知 识 产 权 属 北 京 中 医 药 大 学 学 校 有 权 保 留 并 向 国 家 有 关 部 门 或 机 构 送 交 研 究 报 告 的 复 印 件 和 电 子 版, 允 许 研 究 报 告 被 查 阅 和 借 阅 ; 学 校 可 以 公 布 研 究 报 告 的 全 部 或 部 分 内 容, 可 以 允 许 采 用 影 印 缩 印 或 其 它 复 制 手 段 保 存 汇 编 研 究 报 告 ( 保 密 的 研 究 报 告 在 解 密 后 遵 守 此 规 定 ) 保 密 论 文 注 释 : 本 研 究 报 告 属 于 保 密 在 年 (1-5 年 ) 解 密 后 适 用 本 授 权 书, 在 电 子 版 提 交 是 作 者 本 人 删 去 自 认 为 保 密 部 分 ( 如 果 论 文 要 保 密, 需 向 学 校 提 出 申 请, 批 准 后 方 可 成 为 保 密 论 文 ) 非 保 密 论 文 注 释 : 本 研 究 报 告 不 属 于 保 密 范 围, 适 用 本 授 权 书 本 人 签 名 : 日 期 : 导 师 签 名 : 日 期 :

3 超 声 弹 性 成 像 技 术 对 针 刀 治 疗 靶 点 的 定 位 诊 断 及 疗 效 评 价 研 究 The Research on the Ultrasonic Elastography in the Localization Diagnosis and Therapeutic Effects Evaluation of Acupotomy Therapy on Targets 博 士 后 姓 名 蒋 昭 霞 流 动 站 ( 一 级 学 科 ) 名 称 专 业 ( 二 级 学 科 ) 名 称 研 究 工 作 起 始 时 间 研 究 工 作 期 满 时 间 中 西 医 结 合 针 灸 推 拿 学 2009 年 9 月 2014 年 11 月 单 位 名 称 北 京 中 医 药 大 学 报 告 提 交 日 期 2014 年 11 月

4 内 容 摘 要 内 容 摘 要 背 景 : 针 刀 疗 法 对 运 动 系 统 软 组 织 损 伤 后 遗 的 慢 性 疼 痛 和 功 能 障 碍 有 优 越 的 疗 效 朱 氏 假 说 认 为 粘 连 挛 缩 和 瘢 痕 等 病 理 产 物 是 疾 病 产 生 的 根 源, 也 是 针 刀 的 治 疗 靶 点 假 说 中 有 以 下 问 题 尚 未 得 到 研 究 证 实 : 针 刀 能 否 消 除 粘 连 挛 缩 和 瘢 痕 等? 依 赖 触 诊 定 位 以 上 治 疗 靶 点 的 诊 断 方 法 是 否 可 靠? 针 刀 的 临 床 疗 效 是 否 来 自 对 以 上 靶 点 的 干 预? 目 的 : 1. 观 察 针 刀 干 预 对 挛 缩 膝 关 节 模 型 兔 髌 腱 大 体 及 组 织 形 态 的 影 响 2. 通 过 灰 阶 超 声 了 解 瘢 痕 组 织 在 髌 腱 损 伤 高 发 人 群 运 动 员 中 的 分 布 特 征 3. 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 比 髌 腱 不 同 病 变 组 织 的 弹 性 应 变 率 4. 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 髌 腱 内 瘢 痕 组 织, 观 察 针 刀 干 预 对 瘢 痕 组 织 弹 性 应 变 率 和 疼 痛 症 状 的 影 响 方 法 : 1. 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 建 立 挛 缩 膝 关 节 兔 模 型, 随 机 分 为 针 刀 组 和 模 型 组, 观 察 两 组 在 干 预 前 后 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 程 度 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 及 髌 腱 组 织 学 表 现 2. 根 据 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 对 416 条 运 动 员 髌 腱 进 行 分 组 :A 组 为 完 全 符 合,B 组 为 完 全 不 符 合,C 组 为 部 分 符 合, 灰 阶 超 声 下 观 察 三 组 髌 腱 中 异 常 声 像 及 瘢 痕 声 像 的 分 布 3. 选 择 50 例 符 合 压 痛 部 位 有 条 索 或 硬 结 的 髌 腱 腱 病 患 者, 灰 阶 超 声 下 观 察 髌 腱 的 整 体 病 变 情 况, 应 用 弹 性 成 像 技 术 观 察 条 索 或 硬 结 部 位 组 织 的 硬 度 图 像, 对 比 测 量 不 同 颜 色 区 域 组 织 的 弹 性 应 变 率 4. 选 择 压 痛 部 位 有 瘢 痕 声 像 表 现 的 髌 腱 腱 病 患 者 36 例, 采 用 随 机 对 照 设 计, 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 治 疗 靶 点, 观 察 针 刀 干 预 对 髌 腱 最 硬 区 域 组 织 弹 性 应 变 率 及 i

5 内 容 摘 要 疼 痛 症 状 的 影 响 结 果 : 1. 针 刀 组 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 程 度 较 模 型 组 轻, 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 小 于 模 型 组 (P <0.05); 光 镜 下 模 型 组 髌 腱 表 现 为 退 变 组 织 病 理, 针 刀 组 髌 腱 表 现 为 修 复 期 病 理 例 髌 腱 进 入 A 组 196 例,B 组 188 例,C 组 32 例 ; 共 检 出 异 常 声 像 236 例, 其 中 A 组 172 例 (72.88%), B 组 60 例 (25.42%), C 组 4 例 (1.69%); 异 常 声 像 集 中 出 现 在 腱 末 端, 其 中 近 端 占 66.10%(156/236), 远 端 占 27.12%(64/236), 中 部 独 立 病 变 少 见, 多 同 时 伴 有 近 端 或 远 端 的 病 变 ; 异 常 声 像 中 以 局 部 低 回 声 和 增 厚 最 为 多 见 ; 发 现 瘢 痕 声 像 共 30 例, 其 中 A 组 28 例 中,2 例 分 布 在 髌 尖 下, 26 例 分 布 在 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处, 瘢 痕 声 像 均 同 时 伴 有 局 部 低 回 声 肿 胀 增 厚 及 血 流 信 号 增 多 等 其 它 异 常 声 像, 无 1 例 表 现 为 单 一 异 常 声 像 3. 条 索 或 硬 结 部 位 内 回 声 不 均 质, 弹 性 图 色 彩 不 一 致, 弹 性 图 呈 蓝 色 或 蓝 绿 色 的 组 织 弹 性 应 变 率 低 于 周 围 其 他 颜 色 组 织 (P<0.05) 4. 针 刀 组 治 疗 前 后 比 较 瘢 痕 组 织 弹 性 应 变 率 明 显 提 高, 患 者 疼 痛 减 轻 (P<0.05); 治 疗 后 组 间 比 较 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 结 论 : 1. 针 刀 疗 法 可 以 改 善 髌 腱 挛 缩 和 粘 连, 推 测 以 上 病 理 的 改 善 是 来 源 于 针 刀 干 预 和 肢 体 自 主 运 动 增 加 的 共 同 结 果 2. 髌 腱 损 伤 多 继 发 于 退 变, 病 灶 内 往 往 多 种 病 变 共 存, 瘢 痕 组 织 不 是 唯 一 病 理, 也 不 一 定 引 起 疼 痛 3. 瘢 痕 组 织 的 硬 度 高 弹 性 差, 依 赖 触 诊 定 位 针 刀 治 疗 靶 点 有 一 定 依 据, 但 结 果 并 不 可 靠, 通 过 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 检 查 不 但 为 针 刀 治 疗 靶 点 的 选 择 提 供 了 诊 断 依 据, 还 清 晰 显 示 了 周 围 组 织 的 情 况, 有 助 于 最 佳 治 疗 决 策 4. 对 于 瘢 痕 组 织 引 起 的 疼 痛, 在 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 下 针 刀 治 疗, 可 改 善 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 减 轻 疼 痛 症 状 关 键 词 : 针 刀, 髌 腱, 疼 痛, 瘢 痕 组 织, 超 声, 弹 性 成 像 技 术, 弹 性 应 变 率 ii

6 内 容 摘 要 Abstract Backgroud: Acupotomy has superior therapeutic effect on chronic pain and dysfunction left by motor system injuries. According to Zhu s hypothesis, the causes of diseases, also the targets of acupotomy therapy are the pathological products such as adhesion, contracture and scar, etc. Several questions within the hypothesis have not been confirmed. Those include whether adhesion, contracture and scars can be removed by acupotomy; if the diagnosis method of locating the above targets depending on palpation is reliable, and if the clinical effects of acupotomy therapy are the results of intervention on the targets above. Objectives: 1. To observe the influence of the rabbit model of knee joint contracture under the intervention of acupotomy on patellar tendon by macropathological and pathohistological manifestation. 2. To understand the distribution characteristics of scar tissues among high-risk patellar tendon injury group, the athletes via gray-scale sonography. 3. To compare different elastic strain rates of diseased tissue in patellar tendon using elasticity imaging technique combined with gray-scale sonography. 4. To locate scar tissue using elasticity imaging technique combined with gray-scale sonography, and observe the impact of acupotomy intervention on scar tissue elastic strain rates and pain symptoms. iii

7 内 容 摘 要 Methods: 1. The rabbit model of knee joint contracture was established using knee extension method and was then randomly divided into acupotomy group and model group. The degree of adhesion in patellar tendon and surrounding tissue, the length difference in affected and healthy sides of patellar tendons, and the histological appearance of patellar tendon before and after intervention were observed athletes patellar tendons were divided into three groups according to the clinical diagnostic criteria of patellar tendinopathy. Group A, B and C represented respectively those fully complied, completely not complied and partly complied. The distributions of abnormal imaging and scar imaging in all three groups were observed via gray-scale sonography patients suffering from patellar tendinopathy diagnosed through palpation finding cords or indurations in tenderness area were selected. Their patellar tendons overall lesion situation was observed using gray-scale sonography. The elasticity imaging technique was used to monitor the image of hardness of tenderness area with cords or indurations and to measure the elastic strain rates within different color zones patients with scar imaging features in tenderness area were selected. Using randomized control design, the elasticity imaging technique and gray-scale sonography were combined to locate the targets of acupotomy therapy while the influence of acupotomy intervention on elastic strain rates in the hardest area and pain symptoms was observed. Results: 1. The degree of adhesion of patellar tendon and surrounding tissues in the acupotomy group is lighter than that in the model group. The length difference in both affected and healthy sides of patellar tendons is also smaller in the acupotomy group (P<0.05). The histopathological findings showed degeneration in the model group and reparation in the acupotomy group. iv

8 内 容 摘 要 2. Among all 416 cases, 196 went to Group A, 188 to Group B and 32 to Group C. 236 cases with abnormal imaging were detected, in which 172 cases(72.88%)were from Group A, 60 cases(25.42%)from Group B and 4 cases(1.69%)from Group C. Abnormal imaging occurred mostly in terminal, of which 66.10%(156/236)were in the proximal pole and 27.12% (64/236)were in the distal end. Rare was the central part s independent lesion, it was often accompanied by lesions in the proximal or distal parts. Hypoecho and thickening were most common imaging. 30 cases with scar imaging were detected, of which 28 belonged to Group A. 2 of the cases were under the proximal and 26 were distributed on the distal tibia tubercle of the patellar tendon. All of the scar imaging were accompanied with other abnormal imaging such as Hypoecho, swelling, thickening and increased blood flow, none appeared with single abnormal imaging. 3. Cords or indurations showed heterogeneous echo and inconsistent elastography. The elastic strain rates of the areas showing blue or blue-green elastography were lower than those of other color parts. 4. The elastic strain rates of scar tissue increased significantly after the therapy in the acupotomy group and the patients suffered less pain (P< 0.05). The differences between the groups before and after therapy were significant (P<0.05). Conclusions: 1. Acupotomy could improve contracture and adhesion in patella tendon. It can be estimated that such improvement was due to the combining effect of acupotomy intervention and the increasing body autonomous movement. 2. Patellar tendon injury usually resulted from tendon degeneration and multiple lesions often coexist within the same focus. Scar tissue was not the only pathology, nor did it necessarily cause pain. 3. Due to the high hardness and poor elasticity of scar tissue, though the v

9 内 容 摘 要 diagnosis based on palpation has certain basis, the result is not reliable. Using elasticity imaging combined with gray-scale sonography not only provides the basis for diagnosis, but also clearly shows the condition of the surrounding tissue, thus help making the best treatment decisions. 4. Using Acupotomy under the localization of elastic imaging combined with gray-scale sonography to treat the pain caused by scar tissue, the hardness of the scar tissue can be improved and the pain can be relieved. Keywords : Acupotomy, patellar tendon, pain, scar tissue, ultrasonography, elasticity imaging techniques, elastic strain rate vi

10 目 录 内 容 摘 要... i 插 图 及 附 表 清 单... x 中 英 文 名 词 汇 集 表... xii 第 1 章 绪 论 研 究 背 景 国 内 外 研 究 现 状 综 述 本 研 究 拟 解 决 的 问 题 研 究 内 容 和 方 法 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 引 言 材 料 与 方 法 实 验 材 料 实 验 方 法 观 察 指 标 统 计 学 处 理 结 果 行 为 学 观 察 结 果 大 体 观 察 结 果 光 镜 下 观 察 结 果 讨 论 针 刀 干 预 对 髌 腱 挛 缩 和 粘 连 的 影 响 针 刀 干 预 对 动 物 运 动 功 能 的 影 响 本 研 究 的 不 足 之 处 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 引 言... 32

11 3.2 资 料 与 方 法 研 究 对 象 仪 器 与 观 察 方 法 统 计 学 处 理 结 果 讨 论 常 见 异 常 声 像 的 分 布 瘢 痕 声 像 的 分 布 无 症 状 表 现 的 异 常 声 像 触 诊 阳 性 区 的 声 像 表 现 超 声 检 查 瘢 痕 组 织 的 局 限 性 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 引 言 资 料 与 方 法 研 究 对 象 仪 器 与 观 察 方 法 统 计 学 处 理 结 果 讨 论 超 声 弹 性 应 变 率 指 标 的 属 性 瘢 痕 组 织 的 弹 性 应 变 率 触 诊 方 法 诊 断 瘢 痕 组 织 的 敏 感 性 与 精 确 性 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 引 言 资 料 与 方 法 研 究 对 象... 56

12 5.2.2 设 计 方 法 干 预 措 施 观 察 指 标 及 方 法 统 计 学 处 理 结 果 基 线 比 较 治 疗 前 后 比 较 讨 论 针 刀 干 预 瘢 痕 组 织 的 疗 效 针 刀 作 用 机 制 的 推 测 本 研 究 的 不 足 之 处 第 6 章 结 论 参 考 文 献 致 谢 博 士 生 期 间 科 研 成 果 博 士 后 期 间 科 研 成 果 个 人 简 介 永 久 通 信 地 址... 79

13 插 图 及 附 表 清 单 插 图 及 附 表 清 单 图 1 针 刀 干 预 挛 缩 膝 关 节 兔 髌 腱 图 2 模 型 组 患 侧 膝 关 节 周 围 软 组 织 大 体 观 察 图 3 两 组 患 侧 膝 关 节 软 骨 及 髌 腱 大 体 观 察 图 4 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 大 体 观 察 图 5 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 粘 连 程 度 对 比 图 6 剥 离 周 围 组 织 后 的 针 刀 组 健 ( 左 ) 患 ( 右 ) 侧 髌 腱 对 比 图 7 两 组 健 侧 及 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 比 较 图 8 健 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 图 9 模 型 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 图 10 针 刀 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 图 11 健 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 图 12 模 型 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 图 13 针 刀 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 图 14 超 声 下 瘢 痕 声 像 在 三 组 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 图 15 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 图 16 B 组 髌 腱 远 端 异 常 声 像 图 17 髌 腱 正 常 声 像 与 异 常 声 像 图 18 常 见 髌 腱 异 常 声 像 图 19 髌 腱 近 端 多 普 勒 声 像 图 20 髌 腱 远 端 超 声 声 像 与 侧 位 X 线 表 现 图 21 Osgood Schlatters 病 超 声 及 X 线 表 现 图 22 髌 腱 远 端 异 常 声 像 图 23 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -1 x

14 插 图 及 附 表 清 单 图 24 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -2 图 25 图 26 图 27 图 28 表 1 表 2 表 3 表 4 表 5 表 6 表 7 表 8 治 疗 前 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 治 疗 后 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 两 组 治 疗 前 后 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 两 组 治 疗 前 后 NRS 比 较 造 模 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 干 预 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 两 组 健 侧 髌 腱 长 度 差 值 比 较 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 A B 两 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 两 组 髌 腱 A 点 组 织 弹 性 应 变 率 和 NRS 评 分 基 线 比 较 两 组 髌 腱 治 疗 前 后 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 两 组 治 疗 前 后 NRS 比 较 xi

15 中 英 文 名 词 汇 集 表 中 英 文 名 词 汇 集 表 针 刀 损 伤 挛 缩 粘 连 瘢 痕 撕 裂 断 裂 变 性 腱 病 腱 炎 腱 退 变 炎 症 钙 化 超 声 新 生 血 管 视 觉 模 拟 评 分 法 评 价 血 管 硬 化 疗 法 电 凝 法 acupotomy injure contracture adhesion Scar Tear rupture degeneration tendinopathy tendinitis tendinosis inflammation calcification ultrasonography neovascularization visual analogue scale,vas sclerosing therapy electrocoagulation therapy xii

16 中 英 文 名 词 汇 集 表 大 剂 量 注 射 疗 法 毫 升 毫 克 澳 大 利 亚 维 多 利 亚 运 动 学 院 评 分 量 表 去 神 经 化 自 体 全 血 注 射 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 健 康 调 查 简 表 经 皮 针 刺 术 超 氧 化 物 歧 化 酶 high-volume injection therapy Ml Mg Victorian Institute of Sport Assessment score,visa denervate autologous blood injection platelet-rich plasma injection medical outcomes study short from,mos SF percutaneous needling tenomy SOD 6 酮 前 列 腺 素 F1a 6-Keto-PGF1a 钙 锌 白 细 胞 介 素 诱 导 性 一 氧 化 氮 合 酶 卵 白 素 - 生 物 素 - 酶 复 合 物 染 色 法 热 休 克 蛋 白 DNA 断 裂 的 原 位 末 端 标 记 Ca Zn IL inos ABC HSP TUNEL xiii

17 中 英 文 名 词 汇 集 表 细 胞 凋 亡 指 数 一 氧 化 氮 前 列 腺 素 弹 性 成 像 技 术 中 位 数 四 分 位 距 诱 导 性 一 氧 化 氮 合 酶 热 休 克 70kDa 蛋 白 细 胞 凋 亡 指 数 一 氧 化 氮 肿 瘤 坏 死 因 子 超 声 弹 性 成 像 弹 性 应 变 率 跳 跃 膝 AI NO prostaglandin,pg elasticity imaging technique median,m interquartile range,iqr inos Heat shock 70 kda protein,hsp70 AI NO TNF ultrasound elastography elastic strain jeeper s knee 11 点 数 字 评 分 法 the 11-point numerical rating scales,nrs xiv

18 第 1 章 第 1 章 绪 论 绪 论 1.1 研 究 背 景 针 刀 疗 法 自 1976 年 问 世 以 来, 因 其 对 运 动 系 统 软 组 织 损 伤 后 遗 的 慢 性 疼 痛 和 功 能 障 碍 体 现 出 优 越 的 疗 效, 在 众 多 疗 法 中 脱 颖 而 出, 得 到 迅 速 的 普 及 和 推 广, 并 产 生 了 大 量 临 床 研 究 的 文 献 证 据 随 着 对 其 临 床 应 用 领 域 的 实 践 探 索 及 其 作 用 机 制 的 深 入 研 究, 已 逐 渐 形 成 了 一 套 相 对 完 整 的 认 识 疾 病 和 治 疗 疾 病 的 理 论 体 系, 其 中 出 现 最 早 影 响 最 大 的 是 关 于 慢 性 软 组 织 损 伤 病 因 病 理 学 的 理 论, 其 核 心 部 分 是 动 态 平 衡 失 调 假 说, 该 假 说 认 为 : 人 体 器 官 或 组 织 在 正 常 生 命 活 动 允 许 的 范 围 内, 在 特 定 时 间 和 空 间 的 量 和 度 以 内, 自 由 的 活 动 状 态 就 叫 动 态 平 衡, 在 受 到 各 种 形 式 的 损 伤 ( 如 暴 力 损 伤 积 累 性 损 伤 疲 劳 性 损 伤 和 病 损 性 损 伤 等 ) 后, 都 会 在 自 我 修 复 过 程 最 终 形 成 瘢 痕 粘 连 挛 缩 堵 塞 等 病 理 产 物, 限 制 了 软 组 织 机 械 性 和 流 体 性 的 内 在 活 动, 还 导 致 了 生 物 性 自 我 保 护 制 动, 从 而 自 由 的 活 动 状 态 被 破 坏, 即 动 态 平 衡 失 调, 它 是 软 组 织 急 性 损 伤 后 演 变 为 慢 性 疾 病 的 最 根 本 病 因 [1] 针 刀 的 治 疗 靶 点 就 是 这 四 个 病 理 产 物, 通 过 刺 切 剥 离 刮 除 等 松 解 手 法, 消 除 以 上 病 理, 恢 复 动 态 平 衡, 从 而 治 愈 疾 病 而 对 以 上 病 理 的 诊 断, 可 通 过 临 床 查 体 确 定 : 如 通 过 观 察 肢 体 运 动 与 疼 痛 的 相 关 性 判 断 有 无 粘 连, 触 诊 发 现 条 索 硬 结 即 为 瘢 痕, 肢 体 运 动 障 碍 时 出 现 的 隆 起 和 紧 绷 为 挛 缩, 压 痛 点 不 是 刺 痛 而 是 胀 痛 的 地 方 即 是 堵 塞 [2] 尽 管 动 态 平 衡 假 说 的 提 出 者 朱 汉 章 教 授 在 其 著 作 针 刀 医 学 原 理 中 将 由 软 组 织 损 伤 缓 慢 演 变 而 成 的 疾 病 定 义 为 慢 性 软 组 织 损 伤 疾 病, 并 将 该 类 疾 病 的 范 围 扩 展 至 人 体 除 硬 组 织 之 外 的 一 切 组 织 [1] 但 从 目 前 的 临 床 研 究 文 献 数 量 上 看, 涉 及 运 动 系 统 疾 病 的 占 文 献 总 量 的 绝 大 部 分, 其 中 肌 腱 损 伤 为 首 位 [3], 因 此 本 文 问 题 的 提 出 及 研 究 对 象 也 仅 限 于 运 动 系 统 中 的 肌 腱 本 文 提 出 的 问 题 是 : 一 假 说 认 为 针 刀 通 过 消 除 瘢 痕 粘 连 挛 缩 等 病 理 产 物 治 疗 疾 病, 但 目 前 的 基 础 研 究 和 临 床 研 究 多 着 眼 于 炎 性 因 子 的 变 化 和 症 状 的 改 善, 1

19 第 1 章 绪 论 针 刀 能 否 使 以 上 病 理 减 轻 甚 至 消 除 缺 乏 足 够 的 直 接 的 研 究 证 据 二 瘢 痕 修 复 的 组 织, 从 最 初 的 炎 性 渗 出 到 细 胞 增 殖 再 到 纤 维 化, 呈 现 不 同 的 病 理 过 程, 各 阶 段 互 有 重 叠, 尤 其 对 于 肌 腱 韧 带 等 乏 血 管 组 织, 大 约 需 要 一 年 时 间 才 能 转 化 为 成 熟 瘢 痕, 因 此 同 一 病 灶 内 的 不 同 部 位 可 能 并 不 同 步 表 现 为 单 一 病 理 ; 另 外, 已 有 大 量 研 究 证 实, 肌 腱 撕 裂 或 断 裂 继 发 于 变 性, 变 性 肌 腱 因 腱 强 度 削 弱 而 易 发 生 损 伤 [4-7], 因 此, 在 对 损 伤 后 遗 的 病 理 产 物 诊 断 和 治 疗 时 均 不 能 回 避 肌 腱 原 有 的 基 础 病 变 三 假 说 提 出 的 诊 断 瘢 痕 组 织 的 触 诊 方 法 过 于 粗 糙, 缺 乏 客 观 量 化 的 标 准, 诊 断 的 不 可 靠 性 使 针 刀 疗 法 的 疗 效 和 安 全 性 备 受 质 疑 并 且 临 床 上 绝 大 多 数 的 针 刀 治 疗 是 在 非 直 视 下 操 作, 极 少 数 医 生 使 用 C 型 臂 X 光 机 辅 以 定 位, 但 其 目 的 是 解 剖 定 位 而 非 对 病 理 定 位, 因 此 针 刀 是 否 到 达 了 假 说 中 的 治 疗 靶 点, 其 临 床 疗 效 是 否 来 自 于 对 以 上 病 理 的 干 预, 目 前 也 尚 无 直 接 的 研 究 证 据 支 持 1.2 国 内 外 研 究 现 状 综 述 腱 病 是 骨 科 康 复 运 动 医 学 和 老 年 医 学 的 常 见 病, 高 发 于 竞 技 运 动 员, 临 床 表 现 为 肌 腱 局 部 疼 痛 压 痛 及 功 能 障 碍 全 身 的 肌 腱 都 可 发 病, 常 见 部 位 有 : 冈 上 肌 肌 腱 髌 腱 跟 腱 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 总 腱 止 点 等 腱 病 的 确 切 病 因 不 明, 目 前 多 数 学 者 认 为 与 肌 腱 承 受 过 度 负 荷 或 过 度 使 用 有 关, 如 运 动 重 复 的 劳 动 姿 势 等 [8-19] 多 年 来 腱 病 的 术 语 使 用 混 乱, 起 初 认 为 腱 病 可 能 是 炎 症 性 疼 痛 疾 病, 因 此 多 用 腱 炎 这 一 带 有 itis 表 示 炎 症 后 缀 的 术 语 作 为 诊 断 名 称, 近 年 来 大 量 来 自 人 体 组 织 的 手 术 标 本 研 究 发 现, 腱 病 的 病 理 基 础 是 变 性, 而 非 炎 症, 这 与 疾 病 诊 断 名 称 不 符 [20-26] 但 也 有 学 者 质 疑, 认 为 活 检 标 本 多 取 自 保 守 治 疗 失 败 后 的 手 术 病 例, 已 经 过 了 肌 腱 的 炎 症 期, 而 且 在 肌 腱 的 周 围 可 发 现 炎 症 病 理, 认 为 腱 病 是 炎 症 和 退 变 共 同 作 用 的 结 果 [27, 28] 目 前, 众 多 学 者 推 荐 将 腱 炎 和 腱 退 变 作 为 组 织 病 理 学 诊 断 术 语, 分 别 特 指 肌 腱 炎 症 和 变 性, 使 用 腱 病 作 为 临 床 诊 断 名 称, 用 来 泛 指 腱 内 及 腱 周 疼 痛 压 痛 及 功 能 障 碍 等 一 系 列 临 床 表 现 [4, 8, 9, 15, 28-32] 1.1 腱 病 的 病 理 2

20 第 1 章 绪 论 绝 大 多 数 腱 病 的 基 本 组 织 学 表 现 为 变 性 肉 眼 观 察, 腱 病 标 本 通 常 灰 暗, 微 棕 黄 色, 腱 实 质 变 软, 典 型 的 粘 液 样 变 外 观, 而 正 常 肌 腱 呈 白 色 有 光 泽 坚 实 有 弹 性 光 镜 下 腱 病 组 织 的 胶 原 连 续 性 中 断, 失 去 了 纵 行 平 行 排 列 的 结 构, 出 现 不 规 则 卷 曲 松 散 或 波 浪 起 伏 增 加, 纤 维 变 得 细 小 且 排 列 紊 乱, 相 邻 的 胶 原 束 之 间 失 去 了 清 晰 的 界 限, 可 见 微 小 的 撕 裂, 基 质 细 胞 增 生, 腱 细 胞 梭 形 结 构 消 失, 异 常 小 血 管 长 入, 一 般 看 不 到 明 显 的 炎 性 细 胞 和 肉 芽 组 织, 可 见 散 在 的 钙 化 灶 [10, 24, 30, 31] 需 要 注 意 的 是, 腱 病 的 临 床 表 现 并 不 与 病 理 表 现 平 行, 发 生 变 性 的 肌 腱 可 以 没 有 任 何 症 状 表 现 Kannus 等 在 891 条 自 发 性 断 裂 肌 腱 中 发 现 97% 的 标 本 存 在 变 性 的 组 织 学 表 现, 同 时 在 445 条 健 康 人 对 照 标 本 中 发 现 34% 的 标 本 也 存 在 变 性 [5] 强 有 力 的 证 据 说 明, 肌 腱 的 撕 裂 甚 至 断 裂 是 继 发 于 变 性 [33] 因 此 损 伤 肌 腱 内 往 往 有 多 种 病 理 共 存 1.2 腱 病 疼 痛 机 制 的 假 说 及 治 疗 方 法 关 于 腱 病 疼 痛 的 来 源 迄 今 尚 无 定 论, 因 此 目 前 治 疗 方 案 的 选 择 多 是 [10, 15, 16, 20, 23, 31, 基 于 有 限 的 临 床 经 验, 疗 效 也 缺 乏 一 致 性 的 研 究 证 据 34-38] 一 般 在 早 期 采 取 休 息 康 复 训 练 物 理 治 疗 口 服 非 甾 体 类 消 炎 药 和 注 射 糖 皮 质 激 素 等 保 守 方 法 由 于 对 治 疗 方 案 缺 乏 一 致 性 的 认 识, 腱 病 往 往 得 不 到 规 范 的 治 疗, 加 之 肌 腱 自 身 修 复 能 力 差, 相 当 一 部 分 患 者 进 入 慢 性 期, 甚 至 导 致 顽 固 性 疼 痛 一 般 认 为 保 守 治 疗 6 个 月 无 效 者 可 采 取 手 术 治 疗, 即 切 开 病 灶, 清 除 病 变 组 织 修 补 缺 损 和 腱 减 压 等, 但 术 后 [15, 16, 不 可 避 免 地 形 成 瘢 痕 和 纤 维 化 粘 连, 因 此 手 术 作 为 最 后 的 治 疗 选 择 39-41] 自 上 个 世 纪 90 年 代 起, 超 声 逐 渐 应 用 于 软 组 织 急 慢 性 运 动 损 伤 的 诊 断 由 于 肌 腱 比 其 周 围 的 肌 肉 脂 肪 等 软 组 织 密 度 大 声 速 高 声 阻 抗 强, 故 应 用 高 频 线 阵 探 头 能 够 清 晰 地 显 示 肌 腱 结 构 的 声 像, 不 但 观 察 其 形 状 测 量 其 厚 度 或 直 径, 还 可 以 通 过 回 声 强 弱 推 断 其 内 部 组 织 的 病 理 学 改 变 ; 使 用 超 声 多 普 勒 方 法, 可 以 测 得 肌 腱 的 滑 动 速 度, 与 肌 腱 临 近 的 肌 肉 血 管 神 经 等 组 织 也 可 以 得 到 清 晰 地 显 示, 为 疾 病 及 损 伤 的 临 床 诊 断 治 疗 提 供 较 为 直 观 的 依 据 基 于 超 声 的 辅 助 诊 断, 人 们 对 腱 病 的 病 理 过 程 认 识 有 了 快 速 的 进 展, 建 立 了 各 种 疼 痛 机 制 的 假 说, 并 借 助 超 声 的 影 像 学 支 持, 开 展 了 大 量 超 声 定 位 或 引 导 下 微 创 治 疗 腱 病 的 探 索 3

21 第 1 章 绪 论 性 研 究, 直 接 针 对 靶 点 治 疗, 这 也 是 本 研 究 关 注 的 领 域 近 10 年 来 最 著 名 的 假 说 当 属 新 生 血 管 假 说 Öhberg 和 Alfredson 等 应 用 超 声 对 病 程 超 过 3 个 月 的 28 例 跟 腱 检 查 发 现, 在 临 床 触 诊 有 增 厚 和 压 痛 的 结 节 内, 均 有 局 部 腱 增 宽 和 局 限 性 低 回 声, 彩 色 多 普 勒 可 见 增 宽 区 域 腱 内 及 腱 周 有 异 常 血 管 增 生, 而 20 例 正 常 跟 腱 中 未 观 察 到 任 何 异 常, 将 这 些 异 常 血 管 用 新 生 血 管 一 词 来 表 示, 推 测 新 生 血 管 形 成 可 能 与 疼 痛 相 关, 而 破 坏 这 些 异 常 血 管 就 可 以 消 除 疼 痛 [42] 之 后 在 对 跟 腱 腱 病 患 者 的 探 索 性 研 究 中, 在 多 普 勒 超 声 的 引 导 下, 从 病 腱 腹 侧 向 进 入 腱 内 的 新 生 血 管 内 注 入 血 管 硬 化 剂 聚 多 卡 醇, 以 视 觉 模 拟 评 分 法 评 价 其 对 疼 痛 的 疗 效, 结 果 10 例 跟 腱 中 部 腱 病 患 者 中 8 例 平 均 2 次 治 疗 后 新 生 血 管 消 失, 临 床 疗 效 满 意 并 持 续 至 6 个 月 后 的 随 访, 其 余 2 例 患 者 新 生 血 管 依 旧 存 在, 临 床 疗 效 也 不 满 意 [43] 11 例 止 点 跟 腱 腱 病 患 者 中 8 例 疗 效 满 意, 其 中 7 例 新 生 血 管 消 失 故 认 为 新 生 血 管 在 疼 痛 机 制 中 发 挥 重 要 作 用, 而 血 管 硬 化 疗 法 是 一 种 有 效 的 治 疗 手 段 [44] 另 一 项 随 访 2 年 的 研 究 结 果 显 示,42 例 跟 腱 中 部 腱 病 患 者 中 38 例 远 期 疗 效 满 意, 且 超 声 发 现 病 变 区 域 腱 厚 度 减 小, 结 构 趋 于 正 常, 多 普 勒 几 乎 未 见 残 余 血 管 [44] 随 后 对 20 例 跟 腱 中 部 腱 病 患 者 的 随 机 对 照 双 盲 研 究 中, 治 疗 组 给 予 聚 多 卡 醇 + 肾 上 腺 素, 对 照 组 给 予 利 多 卡 因 + 肾 上 腺 素, 疗 后 3 个 月 的 随 访 发 现, 治 疗 组 10 例 中 5 例 疗 效 满 意 且 新 生 血 管 消 失, 对 照 组 10 例 疗 效 均 不 满 意 且 新 生 血 管 依 旧 存 在, 所 有 疗 效 不 满 意 患 者 再 给 予 聚 多 卡 醇 注 射, 治 疗 组 的 5 例 和 对 照 组 的 9 例 取 得 满 意 疗 效 且 新 生 血 管 消 失 因 此 认 为 血 管 硬 化 疗 法 疗 效 确 切 [45] 之 后 对 冈 上 肌 肌 腱 [46] 髌 腱 [47] 桡 侧 伸 腕 肌 肌 [48, 腱 49] [50] 股 四 头 肌 肌 腱 的 一 系 列 以 新 生 血 管 为 靶 点 的 研 究 中, 均 获 得 相 同 结 论 但 Alfredson 指 出, 血 管 硬 化 剂 在 破 坏 新 生 血 管 的 同 时 可 能 也 破 坏 了 伴 行 的 感 觉 神 经, 因 此 尚 不 能 确 定 其 临 床 疗 效 究 竟 来 自 于 对 血 管, [44, 还 是 伴 行 神 经, 或 是 二 者 的 共 同 破 坏 51] 针 对 同 样 的 靶 点,Boesen 等 应 用 电 凝 法, 采 取 与 Alfredson 同 样 的 穿 刺 路 径, 从 跟 腱 的 腹 侧 进 针, 对 准 新 生 血 管 施 以 电 凝 (20-25W) 直 至 多 普 勒 显 示 血 管 消 失 结 果 11 例 患 者 中 10 例 治 疗 后 疼 痛 先 加 重 后 即 显 著 减 轻, 至 6 个 月 后 随 访 时 疗 效 更 佳 与 Alfredson 等 研 究 结 果 不 同 的 是 10 例 患 者 均 在 治 疗 结 束 后 2 周 再 次 出 现 新 生 血 管, 至 随 访 时 也 未 发 现 有 腱 厚 度 和 结 构 的 改 变, 推 测 疗 后 疼 痛 加 重 是 由 于 电 凝 导 致 的 组 织 损 伤, 再 4

22 第 1 章 绪 论 次 充 血 是 因 为 损 伤 刺 激 局 部 产 生 有 利 于 组 织 修 复 的 炎 症 反 应, 电 凝 的 疗 效 来 源 于 对 伴 行 在 新 生 血 管 周 围 的 神 经 的 破 坏, 新 生 血 管 不 是 真 正 的 治 疗 靶 点, 而 是 起 到 了 为 靶 点 定 位 的 作 用 [52] Humphrey 和 Chan 等 假 定 大 剂 量 注 射 疗 法 会 产 生 机 械 效 应, 使 新 生 血 管 拉 伸 破 裂 或 闭 塞, 伴 行 神 经 发 生 缺 血 性 坏 死, 从 而 消 除 疼 痛 在 超 声 多 普 勒 引 导 下, 从 跟 腱 和 Kager s 脂 肪 垫 前 方 进 针,10 毫 升 0.5% 的 布 比 卡 因 和 25 毫 克 醋 酸 氢 化 可 的 松 混 合 液 加 40 毫 升 生 理 盐 水 相 继 注 入, 在 疗 后 2 周 和 30 周 的 随 访 中, 澳 大 利 亚 维 多 利 亚 运 动 学 院 评 分 量 表 评 分 显 示 症 状 和 功 能 改 善, 超 声 发 现 新 生 血 管 减 少, 腱 直 径 减 小 [53, 54] Maffulli Drumm 和 Tol 等 对 内 侧 副 韧 带 和 跟 腱 的 研 究 得 出 相 同 结 论 : 这 种 大 剂 量 注 射 导 致 的 局 部 去 神 经 化 是 疼 痛 减 轻 的 原 因, 新 生 血 管 只 是 腱 病 的 病 理 表 现 之 一, 可 在 疗 后 再 次 出 现, 也 可 在 无 症 状 肌 腱 中 存 在, 并 不 一 定 和 疼 痛 相 关 [55-57] 不 管 靶 点 是 新 生 血 管 还 是 伴 随 神 经, 以 上 方 法 达 到 的 治 疗 效 应 是 损 毁 神 经, 而 促 进 肌 腱 自 身 的 愈 合 修 复 可 能 是 更 积 极 的 手 段 肌 腱 是 乏 血 管 组 织, 损 伤 后 的 愈 合 修 复 注 定 是 漫 长 而 艰 难 的 过 程, 腱 病 的 病 理 特 征 就 是 愈 合 失 败 的 表 现 通 过 生 物 技 术 调 控 干 细 胞 分 化 促 进 肌 腱 愈 合 的 研 究 成 果 使 腱 病 治 愈 成 为 可 能, 但 目 前 还 处 于 实 验 阶 段 自 体 全 血 注 射 疗 法 和 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 疗 法 已 应 用 于 临 床, 其 基 本 原 理 是 血 小 板 富 含 生 长 因 子 和 细 胞 因 子, 在 病 变 部 位 提 供 大 量 生 长 因 子, 刺 激 间 充 质 细 胞 增 殖 胶 原 蛋 白 的 合 成 和 血 管 生 成, 促 进 肌 腱 愈 合 修 复 Connell 等 应 用 针 刺 + 自 体 血 法 治 疗 35 例 顽 固 性 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 总 腱 腱 病 患 者, 在 超 声 引 导 下 先 用 穿 刺 针 重 复 捣 刺 1 分 钟 造 成 纤 维 损 毁 及 出 血, 再 将 1 毫 升 自 体 血 缓 慢 注 入, 疗 后 4 周 和 6 个 月 随 访 发 现 疼 痛 和 声 像 图 均 有 改 善, 但 报 告 也 指 出, 针 刺 造 成 的 出 血 也 可 能 激 发 炎 性 修 复, 估 计 单 纯 针 刺 贡 献 了 60% 的 疗 效 [58] [59] James 等 采 用 同 样 方 法 对 顽 固 性 髌 腱 腱 病 的 治 疗 也 得 到 同 样 结 论 为 评 价 这 两 种 方 法 的 单 独 疗 效,Stenhouse 等 采 用 随 机 对 照 设 计, 对 28 例 顽 固 性 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 总 腱 腱 病 患 者 分 别 给 予 单 纯 重 复 针 刺 和 针 刺 + 自 体 血 法 治 疗, 观 察 对 疼 痛 的 疗 效, 结 果 未 显 示 出 有 组 间 差 异, 认 为 自 体 血 治 疗 并 不 能 增 加 针 刺 的 疗 效 [60] 富 集 血 小 板 血 浆 是 来 源 于 人 体 血 浆 的 血 制 品, 从 自 体 全 血 中 通 过 离 心 将 血 小 板 浓 缩 提 取 出 来 Mautner 等 对 180 例 超 声 引 导 下 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 治 疗 肱 骨 外 上 髁 伸 肌 5

23 第 1 章 绪 论 总 腱 跟 腱 和 髌 腱 等 各 种 顽 固 性 腱 病 作 了 回 顾 性 分 析, 发 现 大 多 数 患 者 的 疼 痛 有 50% 以 上 的 缓 解 [61] Kon 等 选 择 20 名 髌 腱 腱 病 运 动 员 抽 取 自 体 静 脉 血 通 过 离 心 制 备 富 集 血 小 板 血 浆, 在 病 变 部 位 选 4-6 个 点 向 腱 内 和 腱 周 注 射 ( 超 声 用 于 诊 断 和 评 价, 没 有 引 导 治 疗 ), 每 15 天 1 次, 共 3 次, 以 视 觉 模 拟 评 分 法 评 分 和 健 康 调 查 简 表 -36 评 价 疗 效, 结 果 证 明 安 全 有 效 [62] Martinelli 等 对 14 例 慢 性 筋 膜 炎 患 者 的 为 期 12 个 月 的 临 床 观 察 也 证 明 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 对 疼 痛 改 善 有 效 [63] Filardo 等 选 择 保 守 治 疗 和 手 术 治 疗 失 败 的 顽 固 性 髌 腱 腱 病 患 者, 采 用 叠 加 设 计, 对 比 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 + 物 理 治 疗 (15 例 ) 和 单 纯 物 理 治 疗 (16 例 ) 对 疼 痛 改 善 的 疗 效, 结 果 提 示 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 对 顽 固 性 腱 病 疗 效 满 意 [64] Robert 等 采 用 随 机 对 照 设 计, 分 别 给 予 54 例 跟 腱 病 患 者 离 心 锻 炼 + 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 注 射 和 离 心 锻 炼 + 生 理 盐 水 注 射 治 疗, 结 果 表 明, 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 并 不 能 增 加 离 心 锻 炼 的 疗 效 [65] 因 此, 尽 管 小 样 本 研 究 提 示 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 可 能 有 不 错 的 应 用 前 景, 但 多 个 研 究 结 果 并 不 一 致, 目 前 下 结 论 还 为 时 过 早, 尚 需 更 多 大 样 本 高 强 度 的 证 据 支 持 另 外 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 技 术 近 年 来 才 应 用 腱 病, 其 应 用 的 浓 度 尚 无 公 认 标 准, 高 浓 度 的 血 小 板 可 能 带 来 有 害 的 影 响, 由 于 制 备 技 术 不 同, 富 集 血 小 板 血 浆 制 剂 中 还 包 含 其 他 血 细 胞 和 血 浆 成 分, 很 难 说 明 其 对 治 疗 的 影 响, 总 之, 对 富 集 血 小 板 血 浆 注 射 方 法 的 应 用 和 评 价 还 应 该 保 持 谨 慎 的 态 度 [66] 腱 病 的 治 疗 尽 管 已 有 很 多 方 法, 依 然 遗 留 相 当 一 部 分 历 经 各 种 保 守 治 疗 失 败 的 病 例, 这 些 患 者 往 往 病 程 迁 延, 疼 痛 顽 固, 功 能 障 碍 严 重 对 这 一 类 的 患 者, 超 声 引 导 下 的 经 皮 针 刺 术 应 用 较 多 Mcshane 等 对 58 例 至 少 历 经 3 种 以 上 保 守 治 疗 方 法 依 然 无 效 的 肘 关 节 外 侧 腱 病 ( 俗 称 网 球 肘 ) 患 者 进 行 超 声 检 查, 发 现 病 变 处 普 遍 增 厚, 回 声 不 均 质, 局 部 低 回 声,60.4% 的 病 例 有 钙 化 灶,58.5% 有 腱 实 质 撕 裂,26.4% 腱 起 点 处 有 骨 赘 局 部 麻 醉 后, 在 超 声 引 导 下, 应 用 穿 刺 针 (18 或 20 号 ), 针 体 平 行 于 腱 纵 轴, 自 下 而 上 重 复 针 刺, 最 初 针 体 行 进 有 阻 力 感 并 可 明 显 听 到 爆 裂 声, 随 着 针 刺 次 数 增 多, 组 织 逐 渐 变 软, 爆 裂 声 消 失 如 果 有 钙 化 灶 或 骨 赘, 切 碎 直 至 组 织 变 软, 出 针 靠 近 肱 骨 外 上 髁 再 次 平 行 于 腱 纵 轴 自 上 而 下 进 针, 针 尖 研 磨 骨 边 缘 不 规 则 的 骨 赘, 再 注 射 1 毫 升 曲 安 奈 德, 出 针 后 使 用 胶 布 绷 带 覆 盖 治 疗 结 束 后 嘱 患 者 2 周 内 在 治 疗 部 位 置 放 冰 块, 并 尽 可 能 多 做 肌 腱 拉 伸 锻 炼 疗 后 28 个 月 的 电 话 随 访 期 内, 除 12.7% 6

24 第 1 章 绪 论 的 患 者 外, 其 余 病 例 疼 痛 和 功 能 得 到 不 同 程 度 的 改 善 [67] 为 排 除 曲 安 奈 德 也 贡 献 了 部 分 疗 效 的 可 能,Mcshane 等 又 对 57 例 肘 关 节 外 侧 腱 病 患 者 进 行 单 纯 针 刺 治 疗 并 平 均 随 访 22 个 月, 结 果 仅 有 5.8% 的 患 者 疗 效 不 满 意 推 测 针 刺 的 疗 效 可 能 来 自 机 械 效 应 和 激 发 炎 症 反 应 两 个 途 径 : 当 退 变 肌 腱 出 现 瘢 痕 时, 组 织 的 结 构 重 塑 使 机 械 感 受 器 受 牵 拉 或 剪 力 刺 激 或 痛 觉 感 受 器 被 P 物 质 等 神 经 递 质 活 化 可 能 是 疼 痛 的 根 源, 那 么 破 坏 这 种 异 常 结 构 恢 复 肌 腱 正 常 机 械 特 性 可 能 会 解 决 部 分 疼 痛 问 题, 并 且 对 病 变 组 织 的 破 坏 还 会 激 发 炎 症 反 应, 促 进 肌 腱 的 修 复 [68] [69] Serrergren 等 在 超 声 下 对 异 质 性 回 声 区 重 复 针 刺 治 疗 冈 上 肌 腱 病 的 个 案 报 道 也 得 出 同 样 结 论 Farin [70] Pfister [71] 和 Del [72] 等 认 为 钙 盐 沉 积 与 肩 袖 疼 痛 相 关, 在 超 声 引 导 下 对 针 刺 捣 毁 钙 化 灶 并 用 生 理 盐 水 冲 洗 抽 吸 钙 盐, 疗 效 肯 定 朱 家 安 等 在 超 声 引 导 下 对 钙 化 性 冈 上 肌 腱 炎 的 钙 化 灶 进 行 反 复 穿 刺 冲 洗 也 获 得 很 好 疗 效, 但 提 出 钙 化 灶 的 硬 度 大 小 可 能 也 是 影 响 疗 效 的 因 素 [73] 之 后 采 取 叠 加 设 计, 对 比 了 针 刺 + 灌 洗 与 单 纯 针 刺 的 疗 效, 认 为 冲 洗 抽 吸 钙 盐 并 不 能 增 加 针 刺 的 疗 效, 钙 盐 本 身 并 不 是 引 起 疼 痛 的 原 因 [74] 国 内 中 医 微 创 疗 法 对 腱 病 有 治 疗 优 势, 其 中 有 代 表 性 的 火 针 长 圆 针 和 针 刀 等 疗 法 已 经 在 临 床 广 泛 应 用 我 国 最 早 的 医 学 专 著 黄 帝 内 经 中 就 有 关 于 火 针 的 记 载 素 问 调 经 论 中 指 出 : 病 在 筋, 调 之 筋, 病 在 骨, 调 之 骨, 燔 针 劫 刺 其 下 及 与 急 者 灵 枢 经 筋 详 述 了 全 身 十 二 经 筋 病 症, 强 调 治 在 燔 针 劫 刺, 以 知 为 数, 以 痛 为 腧 大 量 临 床 研 究 结 果 证 实 火 针 可 显 著 减 轻 慢 性 软 组 织 损 伤 引 起 的 疼 痛 [75-80] 关 于 其 作 用 机 制, 吴 峻 等 认 为 慢 性 软 组 织 损 伤 形 成 的 粘 连 瘢 痕 病 理 不 能 通 过 自 身 机 制 或 常 规 针 灸 治 疗 方 法 吸 收 和 消 除, 火 针 点 刺 具 有 消 散 坚 肿, 促 进 慢 性 炎 症 吸 收 作 用 火 针 携 高 温 直 达 病 所, 造 成 组 织 灼 伤 坏 死, 激 发 自 身 对 坏 死 物 质 的 吸 收, 缺 损 的 细 胞 组 织 通 过 周 围 健 康 组 织 细 胞 的 再 生 予 以 修 复, 重 新 恢 复 原 有 组 织 结 构 [81], 这 与 Boesen 等 提 出 的 电 凝 法 的 作 用 机 制 假 说 相 似 : 组 织 结 构 的 重 建 可 能 源 于 治 疗 所 激 发 的 炎 症 介 导 的 愈 合, 而 对 疼 痛 的 疗 效 可 能 来 自 于 对 神 经 的 破 坏 [52] 吴 峻 等 应 用 机 械 冲 击 挫 伤 法 建 立 慢 性 软 组 织 损 伤 兔 模 型, 分 别 对 病 灶 处 条 索 硬 结 给 予 火 针 针 灸 干 预, 大 体 观 察 可 见 火 针 组 损 伤 形 成 的 瘢 痕 结 节 变 软 或 消 失, 光 镜 下 可 见 典 型 的 炎 症 组 织 修 复 病 理 [81],SOD 6-Keto-PGF 1a Ca Zn 等 各 项 生 化 检 测 结 果 提 示 火 针 组 组 织 增 生 活 跃, 7

25 第 1 章 绪 论 修 复 情 况 明 显 优 于 针 灸 组 和 模 型 组 [82, 83] 史 清 钊 等 采 用 电 击 跳 跃 法 建 立 大 鼠 跟 腱 末 端 病 模 型, 使 用 火 针 对 跟 腱 末 端 病 大 鼠 跟 腱 痛 点 区 域 快 速 点 刺, 观 察 不 同 火 针 治 疗 次 数 对 组 织 病 理 学 的 影 响, 发 现 1 次 治 疗 组 与 模 型 组 相 比 几 乎 没 有 变 化, 而 2 次 3 次 和 4 次 治 疗 组 在 粘 连 充 血 和 水 肿 等 炎 症 反 应 表 现 呈 逐 渐 改 善 趋 势, 组 织 形 态 结 构 也 逐 渐 趋 近 于 正 常 结 构 [84] 采 用 免 疫 组 化 法 检 测 跟 腱 纤 维 软 骨 区 腱 骨 关 节 面 软 骨 区 IL-6 inos 阳 性 细 胞 数 变 化, 发 现 火 针 治 疗 在 一 定 程 度 上 可 降 低 IL-6 inos 阳 性 细 胞 表 达 的 升 高, 但 短 时 间 作 用 有 限 [85] 采 用 ABC 法 检 测 HSP70 表 达 变 化, 发 现 4 次 治 疗 组 的 阳 性 率 明 显 高 于 1 次 火 针 治 疗 组 [86] 采 用 TUNEL 法 检 测 细 胞 凋 亡 指 数 (AI), 发 现 4 次 治 疗 组 AI 值 明 显 低 于 1 次 治 疗 组, 认 为 火 针 可 以 减 少 细 胞 凋 亡, 多 次 治 疗 更 能 促 进 组 织 修 复 [87] 长 圆 针 疗 法 的 治 疗 依 据 源 于 灵 枢 中 的 经 筋 理 论, 灵 枢 经 筋 描 述 的 十 二 经 筋 病 候 主 要 表 现 为 其 病 当 所 过 者 支 痛 及 转 筋, 即 腱 末 端 往 往 是 损 害 部 位 灵 枢 刺 节 真 邪 指 出 : 一 经 上 实 下 虚 而 不 通 者, 此 必 有 横 络 盛 加 于 大 经, 令 之 不 通 视 而 泻 之 此 所 谓 解 结 也 解 结 法 目 的 在 于 解 除 经 筋 粘 连 而 形 成 的 横 络, 松 解 强 加 于 经 脉 上 的 结 络 条 索 压 迫 薛 立 功 在 经 筋 理 论 的 指 导 下 研 制 了 长 圆 针, 针 头 一 端 保 持 锐 锋 状, 可 切 割 横 断 横 络, 即 在 粘 连 条 索 与 瘢 痕 内 进 行 锐 性 分 离, 一 端 保 持 圆 钝 状, 可 分 离 分 肉 间 横 络, 即 在 粘 连 瘢 痕 边 缘 与 正 常 组 织 连 接 部 位 进 行 钝 性 分 离 以 解 结 法 辨 证 松 解 结 筋 病 灶 点 : 直 刺 左 右, 尽 筋 上, 以 取 筋 痹, 即 直 刺 腱 末 端 结 筋 病 灶 点 浅 层, 然 后 向 左 右 刮 剥 数 次, 以 松 解 结 筋 病 灶 点 表 层 的 粘 连 直 刺 傍 之, 举 之 前 后, 恢 筋 急, 以 治 筋 痹 也, 即 对 腱 周 结 筋 病 灶 进 行 解 结 治 疗, 深 刺 至 结 筋 病 灶 点 深 面, 然 后 沿 肌 腱 向 前 和 向 后 挑 割, 以 松 解 腱 周 的 结 筋 病 灶 致 针 骨 所, 以 上 下 摩 骨 也, 即 对 有 骨 膜 下 出 血 或 渗 出 的 患 者, 疼 痛 顽 固 不 愈, 可 直 刺 结 筋 病 灶 深 处, 做 摩 骨 样 切 割, 使 近 骨 横 络 松 解 减 压 [88] 该 方 法 与 Mcshane [67, 68] 等 的 治 疗 方 法 非 常 相 似, 都 用 针 刺 方 法 在 病 灶 区 做 了 彻 底 松 解, 尤 其 对 内 部 硬 化 的 组 织, 之 后 同 样 在 腱 骨 结 合 部 位 做 摩 骨 样 切 割 关 于 长 圆 针 临 床 疗 效 的 文 献 报 告 均 有 一 致 性 的 肯 定 的 结 论 [89-95], 但 关 于 其 作 用 机 制 的 研 究 未 见 有 文 献 报 道 针 刀 疗 法 的 治 疗 思 路 也 颇 似 经 筋 理 论 中 的 解 结 法, 但 朱 汉 章 结 合 了 现 代 生 物 力 学 的 理 论, 认 为 针 刀 松 解 是 手 段, 目 的 是 调 整 局 部 和 整 体 的 8

26 第 1 章 绪 论 力 学 平 衡 其 提 出 的 动 态 平 衡 失 调 理 论 内 涵 包 括 了 机 械 力 学 和 流 体 力 学 的 失 衡, 具 体 表 现 在 慢 性 软 组 织 损 伤 的 粘 连 挛 缩 瘢 痕 堵 塞 这 四 大 病 理 因 素 的 存 在, 限 制 了 软 组 织 纵 向 的 线 的 运 动 和 横 向 的 面 的 运 动 以 及 互 相 之 间 的 交 叉 运 动, 同 时 还 限 制 了 血 流 和 体 液 的 正 常 流 动 不 管 哪 一 类 慢 性 软 组 织 损 伤 疾 病, 只 要 将 它 的 动 态 平 衡 恢 复, 这 个 疾 病 就 可 以 得 到 根 本 的 治 疗 [1] 但 目 前 从 生 物 力 学 角 度 阐 述 针 刀 作 用 机 制 的 基 础 研 究 极 少 曾 贵 刚 等 对 膝 骨 关 节 炎 患 者 膝 关 节 周 围 压 痛 点 进 行 针 刀 治 疗, 运 用 步 态 分 析 仪 观 察 治 疗 前 后 患 者 疼 痛 及 步 态 变 化, 发 现 与 电 针 治 疗 组 相 比, 针 刀 治 疗 组 可 显 著 降 低 膝 骨 关 节 炎 患 者 健 患 侧 时 间 积 分 差 值, 说 明 针 刀 治 疗 后 患 者 的 步 态 有 所 纠 正, 患 侧 肢 体 的 负 重 和 运 动 增 加 [96] 但 患 者 步 态 异 常 有 可 能 是 因 为 惧 怕 疼 痛 而 尽 可 能 减 少 患 肢 的 负 重 和 运 动, 其 步 态 恢 复 可 能 是 由 于 疼 痛 减 轻, 并 没 有 直 接 证 据 证 明 针 刀 可 以 调 整 力 学 平 衡 而 假 说 对 慢 性 软 组 织 损 伤 疾 病 最 显 著 的 症 状 疼 痛 产 生 的 机 制 以 及 针 刀 疗 法 缓 解 疼 痛 的 机 制, 并 没 有 做 出 解 释 郭 长 青 等 认 为 软 组 织 损 伤 疾 病 中 存 在 粘 连 挛 缩 瘢 痕 等 病 理, 但 无 菌 性 炎 症 是 引 起 疼 痛 的 根 源, 针 刀 疗 法 可 通 过 松 解 粘 连 挛 缩 瘢 痕 等 病 理 因 素, 增 加 肢 体 活 动 度, 改 善 血 液 循 环, 减 轻 局 部 炎 症 反 应, 介 导 外 周 的 镇 痛 效 应 [97] 以 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 为 研 究 对 象, 同 时 开 展 动 物 实 验 和 临 床 研 究 实 验 部 分 采 用 在 横 突 尖 部 放 置 明 胶 海 绵 的 方 法 造 成 无 菌 性 炎 症, 建 立 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 大 鼠 和 兔 动 物 模 型, 以 电 针 为 对 照, 对 比 两 组 对 血 清 NO 前 列 腺 素 5- 羟 色 胺 IL-1β IL-6 和 TNF-α 等 炎 性 介 质 水 平 的 影 响, 研 究 结 果 表 明 针 刀 组 和 电 针 组 均 可 降 低 炎 性 介 质 的 水 平, 但 组 间 比 较 无 显 著 性 差 异 [97-103] 在 180 例 的 多 中 心 随 机 对 照 临 床 研 究 部 分, 还 是 以 电 针 为 对 照, 以 JOA 下 腰 痛 评 分 表 为 观 察 指 标, 随 访 6 个 月, 结 果 表 明 针 刀 有 很 好 的 近 期 疗 效 和 远 期 疗 效, 在 减 轻 疼 痛 症 状 和 改 善 下 肢 功 能 方 面 优 于 电 针 [104] 临 床 研 究 和 实 验 研 究 结 果 的 不 一 致 引 发 的 思 考 是 : 如 果 针 刀 和 电 针 对 改 善 无 菌 性 炎 症 有 相 同 的 疗 效, 那 么 临 床 研 究 中 针 刀 超 出 电 针 的 那 部 分 疗 效 来 自 哪 里? 董 福 慧 等 也 是 从 生 物 力 学 角 度 解 释 针 刀 的 作 用 机 制, 提 出 了 软 组 织 张 力 假 说 认 为 软 组 织 张 力 增 高 导 致 的 皮 神 经 卡 压 是 慢 性 劳 损 性 疾 病 所 产 生 的 疼 痛 的 主 要 病 因 导 致 软 组 织 张 力 增 高 的 因 素 有 两 方 面 : 一 是 瘀 血 寒 凝 痰 湿 炎 性 渗 出 肌 肉 痉 挛 或 筋 膜 挛 缩 引 起 的 筋 膜 间 室 内 压 9

27 第 1 章 绪 论 力 增 高, 二 是 长 期 反 复 的 循 环 载 荷 和 应 力 集 中 或 超 限 的 载 荷 使 筋 膜 和 肌 肉 产 生 代 偿 性 增 生 肥 厚 皮 神 经 广 泛 分 布 于 人 体 周 身 的 皮 肤 及 筋 膜 中, 由 浅 部 进 入 深 部 必 须 穿 过 筋 膜, 软 组 织 张 力 的 增 高 使 通 过 其 间 的 感 觉 神 经 末 梢 也 要 承 受 相 应 的 张 力 并 假 设 致 密 的 深 筋 膜 表 面 形 成 了 一 个 封 闭 的 系 统, 好 像 是 充 满 了 水 或 空 气 的 气 球, 各 种 感 觉 神 经 纤 维 的 末 梢 分 布 在 这 个 气 球 的 表 面, 当 气 球 内 的 气 体 或 液 体 增 多, 压 力 加 大 时, 气 球 的 体 积 增 大 表 面 张 力 也 随 之 增 大, 分 布 在 其 表 面 的 神 经 纤 维 末 梢 也 受 到 被 动 牵 拉, 产 生 了 疼 痛 及 感 觉 异 常 应 用 铍 针 针 刀 等 针 具 戳 破 这 个 气 球 的 表 面, 这 个 封 闭 系 统 的 边 界 条 件 被 打 破, 其 表 面 张 力 也 就 降 了 下 来, 临 床 症 状 也 得 到 了 缓 解 [ ] 依 据 该 假 说, 多 个 研 究 应 用 铍 针 或 针 刀 在 有 结 节 条 索 包 块 压 痛 点 等 卡 压 反 应 点 治 疗, 观 察 到 疼 痛 明 显 改 善, 同 时 软 组 织 张 力 计 测 量 结 果 表 明 软 组 织 张 力 下 降 [ ] 但 该 测 量 结 果 是 基 于 体 表 接 触 式 测 量 仪, 而 深 部 软 组 织 的 压 力 应 变 和 剪 切 应 变 均 大 于 体 表 接 触 面, 深 部 的 张 力 变 化 并 不 能 通 过 接 触 式 压 力 测 试 方 法 得 出 正 确 论 断 王 永 志 等 以 针 刀 刺 切 大 鼠 股 薄 肌 70 千 帕 受 压 2 小 时 模 型, 采 用 电 子 万 能 试 验 机 在 不 同 拉 伸 比 率 下 观 察 股 薄 肌 张 力 曲 线 变 化, 结 果 发 现, 与 模 型 组 相 比, 针 刀 组 肌 组 织 在 第 1 2 天 硬 度 未 见 改 善, 在 第 3 天 组 织 柔 软 性 显 著 提 高, 认 为 针 刀 针 刺 可 以 有 效 减 少 肌 张 力 增 高 的 趋 势, 一 定 程 度 上 减 少 肌 组 织 持 续 集 中 的 力 学 负 荷 [113], 但 该 研 究 对 象 是 急 性 损 伤 期 模 型, 其 结 果 并 不 能 解 释 针 刀 治 疗 慢 性 腱 病 的 机 制 Mcshane 等 所 采 用 的 经 皮 针 刺 术 以 及 火 针 长 圆 针 针 刀 等 中 医 针 法, 均 是 针 对 腱 病 终 末 期, 应 用 针 具 直 接 破 坏 硬 变 的 组 织, 其 产 生 疗 效 的 机 制 可 能 是 通 过 改 善 病 变 组 织 机 械 力 学 性 质 和 / 或 促 进 炎 症 介 导 的 组 织 修 复 两 种 途 径 以 上 研 究 文 献 中 均 提 到 治 疗 时 有 阻 力 感 或 爆 裂 声, 提 示 针 下 是 硬 变 的 纤 维 化 瘢 痕 组 织, 但 只 有 Mcshane 是 通 过 超 声 定 位 治 疗 靶 点, 而 中 医 针 法 则 是 依 赖 触 诊 感 知 组 织 的 硬 度 变 化 触 诊 方 法 在 祖 国 医 学 中 应 用 几 千 年, 有 科 学 依 据, 但 易 受 医 生 主 观 经 验 影 响, 可 重 复 性 差, 且 如 果 病 变 组 织 较 小 或 位 置 较 深, 很 难 通 过 体 表 触 诊 定 性 和 定 位 病 变 组 织, 从 而 影 响 疗 效 和 安 全 性, 也 无 法 证 明 治 疗 是 否 针 对 的 是 假 说 中 的 靶 点, 其 疗 效 是 否 来 自 对 假 说 中 靶 点 的 干 预 因 此, 在 中 医 有 治 疗 优 势 的 软 组 织 损 伤 领 域, 应 尽 快 应 用 先 进 的 辅 助 检 查 手 段, 进 一 步 提 高 临 床 疗 效 和 治 疗 安 全 性, 同 时 为 疗 效 评 价 提 供 客 观 量 化 的 证 据 10

28 第 1 章 绪 论 1.3 本 研 究 拟 解 决 的 问 题 综 述 中 所 提 到 的 经 皮 针 刺 术 以 及 火 针 长 圆 针 针 刀 等 中 医 针 法 中, 均 提 到 一 个 共 同 的 治 疗 靶 点 瘢 痕 组 织, 关 于 治 疗 作 用 机 制 各 假 说 有 不 同 的 解 释, 但 治 疗 目 的 均 在 于 破 坏 瘢 痕 组 织, 而 治 疗 后 表 现 为 原 来 硬 化 的 组 织 变 软 本 研 究 不 意 图 再 次 验 证 针 刀 的 临 床 疗 效, 也 不 意 图 探 讨 针 刀 通 过 干 预 瘢 痕 组 织 产 生 疗 效 的 机 制, 本 研 究 拟 解 决 上 文 中 针 对 假 说 提 出 的 三 个 问 题 : 一 观 察 针 刀 干 预 对 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 ; 二 观 察 损 伤 肌 腱 组 织 内 除 瘢 痕 病 理 外 是 否 还 存 在 其 它 病 理, 检 验 触 诊 定 位 治 疗 靶 点 的 方 法 是 否 可 靠 ; 三 对 肌 腱 内 瘢 痕 组 织 进 行 针 刀 干 预, 观 察 干 预 前 后 瘢 痕 组 织 硬 度 变 化 及 患 者 疼 痛 改 善 情 况 本 研 究 选 择 髌 腱 为 研 究 对 象, 通 过 动 物 实 验 观 察 针 刀 干 预 对 髌 腱 组 织 粘 连 和 挛 缩 的 影 响, 利 用 灰 阶 超 声 观 察 损 伤 髌 腱 的 病 理 声 像, 借 助 超 声 弹 性 成 像 技 术 对 比 测 量 条 索 或 硬 结 区 域 内 组 织 硬 度, 观 察 瘢 痕 组 织 在 针 刀 干 预 前 后 的 硬 度 变 化 1.4 研 究 内 容 和 方 法 一 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 建 立 兔 挛 缩 膝 关 节 模 型, 造 成 髌 腱 粘 连 和 挛 缩, 观 察 针 刀 干 预 对 以 上 病 理 的 影 响 二 选 择 髌 腱 损 伤 的 高 发 人 群 运 动 员 为 研 究 对 象, 根 据 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 分 为 完 全 符 合 完 全 不 符 合 和 部 分 符 合 三 组, 灰 阶 超 声 下 观 察 三 组 髌 腱 声 像, 描 述 常 见 异 常 声 像 及 瘢 痕 声 像 的 分 布 情 况 三 选 择 压 痛 部 位 有 条 索 或 硬 结 的 髌 腱 腱 病 患 者 为 研 究 对 象, 灰 阶 超 声 下 了 解 髌 腱 的 整 体 病 变 情 况, 应 用 弹 性 成 像 技 术 观 察 条 索 或 硬 结 部 位 组 织 的 硬 度 图 像, 对 比 测 量 不 同 颜 色 区 域 组 织 的 弹 性 应 变 率 四 选 择 压 痛 部 位 有 瘢 痕 声 像 表 现 的 髌 腱 腱 病 患 者, 采 用 随 机 对 照 设 计, 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 治 疗 靶 点, 观 察 针 刀 干 预 对 靶 点 组 织 11

29 第 1 章 绪 论 超 声 弹 性 应 变 率 和 疼 痛 症 状 的 影 响 12

30 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.1 引 言 朱 氏 假 说 认 为 瘢 痕 粘 连 挛 缩 堵 塞 等 病 理 产 物 是 软 组 织 损 伤 演 变 为 慢 性 疾 病 的 根 本 原 因 以 上 4 个 名 称 中 除 堵 塞 不 属 于 现 代 病 理 学 名 称 外, 其 它 3 个 均 为 生 物 软 组 织 损 伤 后 常 见 的 病 理 表 现 以 肌 腱 为 例, 肌 腱 在 组 织 学 上 属 于 致 密 结 缔 组 织, 细 胞 成 分 较 少, 纤 维 粗 大 而 排 列 紧 密, 血 管 分 布 少 ; 腱 周 组 织 是 存 在 于 肌 腱 周 围 的 疏 松 网 状 结 缔 组 织, 内 含 丰 富 的 微 小 血 管, 具 有 营 养 肌 腱 的 作 用 肌 腱 自 身 血 供 少 营 养 差 的 特 点 决 定 了 肌 腱 损 伤 后 通 过 纤 维 细 胞 自 身 增 殖 促 进 愈 合 的 能 力 较 差, 而 以 外 源 性 愈 合 为 主 要 方 式 当 腱 鞘 的 完 整 性 遭 到 破 坏 血 供 减 少 滑 液 系 统 的 平 衡 被 打 破 时, 肌 腱 周 围 的 滑 膜 及 皮 下 组 织 在 肌 腱 断 面 形 成 肉 芽 组 织, 同 时 腱 外 膜 中 的 成 纤 维 细 胞 增 殖 并 随 毛 细 血 管 长 入 肌 腱 断 面 的 肉 芽 组 织, 增 殖 并 贮 积 胶 原 蛋 白, 形 成 胶 原 纤 维, 胶 原 纤 维 交 联 增 加 逐 渐 形 成 瘢 痕 组 织, 填 补 了 损 伤 的 创 口 外 源 性 愈 合 不 可 避 免 地 会 引 起 粘 连, 同 时 由 于 炎 症 导 致 的 局 部 组 织 渗 出 增 多, 机 化 后 也 加 重 了 肌 腱 的 粘 连 在 瘢 痕 组 织 形 成 后 期, 由 于 成 纤 维 细 胞 趋 转 为 肌 成 纤 维 细 胞 以 及 水 分 的 丧 失, 引 起 瘢 痕 收 缩, 特 别 是 发 生 在 关 节 附 近 和 重 要 器 官 的 瘢 痕, 常 常 引 起 关 节 挛 缩 或 活 动 受 限 因 此, 朱 氏 假 说 中 提 到 的 粘 连 挛 缩 归 根 到 底 是 瘢 痕 组 织 过 程 中 的 病 理 产 物 本 研 究 的 目 的 在 于 观 察 针 刀 干 预 对 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.2 材 料 与 方 法 实 验 材 料 实 验 动 物 健 康 清 洁 级 6 月 龄 新 西 兰 兔 28 只, 雌 雄 各 半, 空 腹 体 重 2.25±0.25kg, 由 北 京 海 淀 区 兴 隆 实 验 动 物 养 殖 厂 提 供, 合 格 证 号 SCXK ( 京 ) 实 验 期 间 于 北 京 中 医 药 大 学 基 础 医 学 院 生 物 学 实 验 室 饲 养 13

31 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 实 验 器 械 及 仪 器 实 验 材 料 及 器 械 造 模 材 料 : 树 脂 绷 带, 规 格 15cm 180cm( 珠 海 丽 珠 医 用 生 物 材 料 有 限 公 司 ), 消 毒 纱 布 ( 北 京 雅 致 生 化 技 术 研 究 所 ), 透 明 胶 带, 游 标 卡 尺 针 刀 : 一 次 性 针 刀, 规 格 0.4mm 40mm( 北 京 卓 越 华 友 医 疗 器 械 有 限 公 司 ) 骨 科 手 术 器 械 : 咬 骨 钳, 手 术 刀, 止 血 钳, 眼 科 剪, 眼 科 镊 仪 器 设 备 切 片 机 :1410 石 蜡 切 片 机 ( 德 国 LETIZ 公 司 ) 显 微 镜 :BH-2 光 学 显 微 镜 ( 日 本 OLYMPUS 公 司 ) 实 验 试 剂 0.75% 碘 伏 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 70% 80% 90% 95% 100% 酒 精 ( 北 京 贞 玉 民 生 药 业 有 限 公 司 ) 15% 乙 二 胺 四 乙 酸 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 4% 多 聚 甲 醛 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 苏 木 素 伊 红 杂 色 试 剂 ( 北 京 京 试 化 学 试 剂 公 司 ) 75% 医 用 消 毒 酒 精 ( 北 京 贞 玉 民 生 药 业 有 限 公 司 ) 3% 戊 巴 比 妥 钠 ( 天 津 药 业 焦 作 有 限 公 司 ) 实 验 方 法 动 物 饲 养 动 物 室 室 温 恒 定 于 24±1, 湿 度 恒 定 于 60%, 定 期 紫 外 线 消 毒 将 28 只 新 西 兰 兔 置 于 兔 笼 饲 养, 一 笼 一 只 北 京 市 海 淀 区 兴 隆 实 验 动 物 养 殖 场 提 供 的 标 准 实 验 用 兔 饲 料 饲 养, 饮 用 水 为 静 置 后 自 来 水 模 型 制 备 采 用 左 后 肢 伸 直 位 制 动 法 制 备 髌 腱 挛 缩 膝 关 节 模 型, 造 模 具 体 方 法 14

32 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 是 : 造 模 前 兔 禁 食 小 时, 以 3% 戊 巴 比 妥 钠 溶 液 按 30mg/kg 剂 量 耳 缘 静 脉 注 射 麻 醉, 剪 去 兔 左 后 肢 踝 关 节 以 上 1cm 至 腹 股 沟 下 1.5cm 区 域 内 的 兔 毛, 将 兔 仰 卧 位 固 定 于 兔 台 上, 使 其 左 后 肢 膝 关 节 伸 直 180, 踝 关 节 背 屈 60, 树 脂 绷 带 经 热 水 浸 泡 软 化 后, 将 左 后 肢 自 腹 股 沟 至 足 掌 包 裹 固 定, 留 出 足 趾 观 察 血 供, 松 紧 以 不 脱 落 为 度, 树 脂 绷 带 外 裹 消 毒 纱 布 及 透 明 胶 带 以 防 止 兔 撕 咬, 制 动 时 间 6 周 模 型 制 备 过 程 中 每 日 观 察 兔 饮 食 饮 水 情 况 足 趾 肿 胀 及 绷 带 固 定 情 况, 如 有 足 趾 肿 胀 坏 死 倾 向 立 即 拆 除 固 定 使 患 肢 休 息, 待 1-2 天 肿 胀 消 失 后 重 新 进 行 固 定 如 绷 带 脱 落 或 被 兔 撕 咬 失 去 固 定 作 用 则 立 即 重 新 固 定 造 模 过 程 中 若 出 现 足 趾 溃 烂 皮 肤 感 染 骨 折 等 情 况, 均 予 以 剔 除 分 组 干 预 制 动 6 周 后 拆 除 固 定, 存 活 健 康 模 型 兔 共 22 只, 左 后 肢 呈 180 伸 直 位 见 图 1a, 所 有 模 型 兔 休 息 一 周 后, 按 随 机 数 字 表 1:1 分 为 模 型 组 和 针 刀 组 模 型 组 : 不 做 任 何 干 预, 正 常 饲 养 针 刀 组 : 依 据 针 刀 医 学 原 理 中 对 膝 关 节 强 直 的 治 疗 方 法, 干 预 分 为 针 刀 治 疗 和 手 法 治 疗 见 图 1b 针 刀 治 疗 : 常 规 备 皮, 碘 伏 消 毒, 针 刀 治 疗 每 周 1 次, 共 3 次, 进 针 点 选 取 及 操 作 如 下 : 1 髌 骨 左 右 两 侧 缘 中 点 垂 直 进 针, 倾 斜 针 体 分 别 向 内 外 侧 副 韧 带 方 向 刺 切 ; 2 髌 骨 上 缘 正 中 垂 直 进 针, 达 骨 面 后 将 针 体 倾 斜, 和 股 骨 干 呈 50 刺 切, 然 后 针 体 向 反 方 向 倾 斜, 和 髌 骨 面 成 40 刺 切 ; 3 在 髌 腱 中 点 取 一 点, 针 刀 垂 直 髌 腱 刺 入, 有 落 空 感 即 止, 针 体 向 左 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15, 刺 切, 再 向 右 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15 刺 切 ; 4 最 后 在 髌 骨 下 1/3 处 的 两 侧 缘 各 取 一 点, 垂 直 进 针 达 骨 面, 将 针 体 向 髌 骨 外 倾 斜 刺 切 以 上 刺 切 剂 量 由 术 者 根 据 具 体 情 况 掌 握, 以 松 为 度 手 法 治 疗 : 兔 仰 卧 位, 施 术 者 一 手 握 兔 股 骨 上 段 屈 髋, 另 一 手 握 踝 关 节 上 方, 屈 膝 弹 压 5 6 次 至 最 大 限 度, 隔 日 治 疗 1 次 15

33 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 1: 针 刀 干 预 挛 缩 膝 关 节 兔 髌 腱 注 :a 为 造 模 成 功 的 挛 缩 膝 关 节 模 型 兔 ;b 示 针 刀 干 预 髌 腱 观 察 标 本 制 备 大 体 标 本 制 备 第 二 次 兔 膝 关 节 行 为 学 观 察 结 束 后, 所 有 动 物 以 空 气 栓 塞 法 处 死, 模 型 组 和 针 刀 组 均 取 左 后 肢 及 右 后 肢 双 侧 膝 关 节 以 备 对 比 观 察 于 膝 关 节 上 下 5cm 处 用 咬 骨 钳 离 断 膝 关 节, 迅 速 打 开 膝 关 节 腔, 步 骤 如 下 :1 肉 眼 观 察 关 节 腔 关 节 囊 关 节 面 关 节 液 及 滑 膜 一 般 表 现 ;2 迅 速 剥 离 髌 腱 周 围 肌 肉 筋 膜 及 脂 肪 组 织, 获 取 髌 骨 - 髌 腱 - 胫 骨 组 合 体, 以 备 髌 腱 测 量 ;3 肉 眼 观 察 股 骨 端 关 节 软 骨 外 观 表 现 组 织 形 态 学 标 本 制 备 固 定 : 将 标 本 放 入 4% PH7.4 的 多 聚 甲 醛 溶 液, 固 定 72 小 时 脱 钙 :15%EDTA 脱 钙 1 周 后, 检 查 是 否 脱 钙 充 分 16

34 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 冲 洗 : 将 脱 钙 充 分 的 标 本 用 自 来 水 流 水 冲 洗 脱 水 : 标 本 于 乙 醇 溶 液 中 上 行 梯 度 脱 水, 顺 序 于 70% 80% 90% 95% 乙 醇 溶 液 中 分 别 浸 泡 60 分 钟, 最 后 于 100% 乙 醇 中 浸 泡 30 分 钟 及 60 分 钟 各 1 次 透 明 : 将 脱 水 后 的 标 本 投 入 二 甲 苯 溶 液 中 浸 泡 60 分 钟, 换 液 再 浸 泡 60 分 钟, 最 后 换 蜡 浸 泡 30 分 钟 包 埋 : 浸 蜡 的 标 本 用 纯 石 蜡 包 埋 切 片 : 用 切 片 机 将 组 织 块 连 续 切 片, 切 片 厚 度 5μm 贴 片 : 放 入 加 热 的 水 中 躺 平, 贴 于 载 玻 片 上,45 恒 温 箱 中 烘 干 脱 蜡 : 切 片 置 于 二 甲 苯 中 浸 泡 15 分 钟, 换 液, 再 浸 泡 15 分 钟 复 水 : 切 片 于 乙 醇 溶 液 中 下 行 梯 度 复 水, 先 在 100% 乙 醇 中 浸 泡 3 分 钟 两 次, 再 与 90% 80% 70% 50% 乙 醇 溶 液 中 分 别 浸 泡 2 分 钟, 最 后 蒸 馏 水 浸 泡 细 胞 核 着 色 : 切 片 于 苏 木 素 溶 液 中 染 色 3-5 分 钟 分 色 : 自 来 水 冲 洗 着 色 切 片 1 分 钟,1% 盐 酸 分 化 0.5 分 钟, 自 来 水 再 次 冲 洗 15 分 钟, 入 蒸 馏 水 浸 泡 脱 水 : 于 70% 和 90% 乙 醇 溶 液 中 脱 水 10 分 钟 细 胞 质 染 色 : 伊 红 染 色 2-3 分 钟, 自 来 水 冲 洗 0.5 分 钟, 蒸 馏 水 冲 洗 0.5 分 钟 脱 水 : 于 70% 80% 90% 乙 醇 溶 液 中 分 别 浸 泡 1 分 钟,95% 乙 醇 溶 液 中 浸 泡 2 分 钟 两 次,100% 乙 醇 中 浸 泡 2 分 钟 两 次 透 明 : 将 脱 水 后 的 标 本 投 入 二 甲 苯 溶 液 中, 浸 泡 20 分 钟 后, 换 液 重 复 透 明 20 分 钟 封 片 : 擦 去 切 片 周 围 多 于 的 二 甲 苯, 滴 加 适 量 中 性 树 胶, 加 盖 玻 片 封 固 观 察 指 标 行 为 学 观 察 17

35 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 分 别 于 干 预 前 和 所 有 干 预 结 束 后 1 周 对 两 组 动 物 进 行 行 为 学 评 价, 选 择 改 良 后 的 Lequesne MG 膝 关 节 评 估 分 级 标 准 中 的 单 项 指 标 关 节 活 动, 评 估 标 准 共 分 为 四 级 ( 伸 直 为 0 ) Ⅰ 级 : 大 于 90 ;Ⅱ 级 : 大 于 45, 小 于 或 等 于 90 ;Ⅲ 级 : 大 于 15 ;Ⅳ 级 : 小 于 或 等 于 15 [114] 大 体 观 察 观 察 关 节 腔 内 一 般 表 现 : 包 括 关 节 囊 关 节 面 关 节 液 及 滑 膜 等 观 察 髌 腱 的 色 泽 及 其 与 周 围 组 织 粘 连 情 况, 并 测 量 髌 腱 长 度 及 横 截 面 积 : 剥 离 髌 腱 周 围 肌 肉 筋 膜 及 脂 肪 组 织, 迅 速 获 取 髌 骨 - 髌 腱 - 胫 骨 组 合 体, 手 提 组 合 体 胫 骨 端, 用 丝 线 悬 吊 50 克 砝 码 系 于 髌 骨 中 段, 使 髌 腱 处 于 紧 张 拉 直 状 态, 用 游 标 卡 尺 测 量 从 髌 骨 远 端 至 髌 腱 胫 骨 附 着 处 近 端 的 长 度 光 镜 下 观 察 髌 腱 : 观 察 髌 腱 整 体 染 色, 胶 原 纤 维 的 大 小 及 排 列 走 向, 细 胞 基 质 及 血 管 增 生 情 况 关 节 软 骨 : 观 察 软 骨 细 胞 的 形 态 排 列 及 潮 线 情 况 统 计 学 处 理 采 用 SAS9.13 统 计 软 件 进 行 分 析, 呈 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s ) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 均 数 比 较 采 用 配 对 t 检 验 ; 不 符 合 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 中 位 数 和 四 分 位 距 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 数 据 分 布 比 较 采 用 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 疗 效 等 级 比 较 采 用 单 项 有 序 的 CMH 卡 方 检 验 以 P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义,P 0.05 认 为 差 异 无 统 计 学 意 义 2.3 结 果 造 模 过 程 中 出 现 动 物 死 亡 及 足 底 溃 烂 者 共 6 只, 予 以 剔 除, 存 活 模 型 兔 共 22 只, 按 随 机 数 字 表 分 为 模 型 组 和 针 刀 组, 每 组 11 只 18

36 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 行 为 学 观 察 结 果 参 照 改 良 后 的 Lequesne MG 膝 关 节 评 估 分 级 标 准, 分 别 于 干 预 前 和 干 预 结 束 后 1 周 对 两 组 动 物 进 行 行 为 学 评 价 结 果 表 明 : 造 模 结 束 后 干 预 前 两 组 患 侧 膝 关 节 活 动 范 围 评 估 比 较, 无 统 计 学 差 异 (P>0.05), 说 明 两 组 基 线 平 衡 见 表 1 干 预 后 膝 关 节 活 动 范 围 评 估 中, 由 于 针 刀 组 Ⅳ 级 中 例 数 出 现 0, 故 将 Ⅲ 级 和 Ⅳ 级 合 并 为 一 个 级 别, 作 为 Ⅲ 级, 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 说 明 针 刀 组 对 膝 关 节 活 动 度 的 改 善 优 于 模 型 组 见 表 2 表 1 造 模 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 组 别 n Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 统 计 量 P 值 针 刀 组 11 1(9.09%) 1(9.09%) 6(54.55%) 3(27.27%) 模 型 组 11 1(9.09%) 3(27.27%) 4(36.36%) 3(27.27%) 表 2 干 预 后 两 组 左 后 肢 膝 关 节 活 动 范 围 等 级 比 较 组 别 n Ⅰ Ⅱ Ⅲ 统 计 量 P 值 针 刀 组 11 9(81.82%) 1(9.09%) 1(9.09%) 模 型 组 11 3(27.27%) 5(45.45%) 3(27.27%) 大 体 观 察 结 果 关 节 腔 内 一 般 表 现 : 健 侧 关 节 软 骨 表 面 光 滑, 呈 乳 白 色, 关 节 滑 液 少 而 清 亮, 关 节 囊 滑 膜 无 增 厚, 关 节 软 骨 周 围 无 粘 连, 髌 腱 与 髌 下 脂 肪 垫 有 轻 微 粘 连, 可 钝 性 分 离 模 型 组 患 侧 可 见 关 节 软 骨 发 白, 表 面 凹 凸 不 平, 甚 至 缺 损, 关 节 液 量 增 多 且 呈 泡 沫 浑 浊 状, 关 节 囊 滑 膜 明 显 增 厚, 关 节 软 骨 与 周 围 软 组 织 粘 连 严 重, 无 法 钝 性 分 离 针 刀 组 患 侧 可 见 关 节 软 骨 表 面 颜 色 较 淡, 未 见 明 显 糜 烂 点, 破 坏 情 况 较 模 型 组 轻, 关 节 软 骨 周 围 粘 连 较 轻 微, 关 节 囊 和 滑 膜 增 厚 程 度 较 模 型 组 轻 见 图 2 3 髌 腱 表 现 : 健 侧 髌 腱 呈 白 色, 有 光 泽, 表 面 光 滑, 有 弹 性 ; 模 型 组 19

37 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 患 侧 髌 腱 与 关 节 软 骨 及 周 围 软 组 织 广 泛 粘 连, 整 体 挛 缩 严 重, 层 次 分 界 不 清, 使 用 手 术 刀 刮 除 周 围 组 织 后, 可 见 髌 腱 暗 淡 发 黄, 光 泽 度 差, 表 面 毛 糙, 弹 性 差 针 刀 组 患 侧 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 较 模 型 组 轻, 但 髌 腱 与 髌 下 脂 肪 垫 仍 紧 密 粘 连, 层 次 分 界 不 清, 需 使 用 手 术 刀 锐 性 分 离, 髌 腱 灰 白 或 发 黄, 光 泽 度 差 见 图 4~6 肉 眼 观 察 可 见 两 组 患 侧 髌 腱 长 度 均 较 健 侧 缩 短, 但 针 刀 组 健 患 侧 差 异 程 度 较 模 型 组 轻 见 图 3 测 量 髌 腱 长 度, 以 健 患 侧 长 度 差 值 作 为 对 挛 缩 程 度 的 判 断 比 较 针 刀 组 和 模 型 组 健 侧 髌 腱 的 长 度, 差 异 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 说 明 两 组 髌 腱 长 度 可 比 比 较 两 组 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值, 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 小 于 模 型 组, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.05), 说 明 针 刀 干 预 可 减 轻 髌 腱 挛 缩 程 度 见 表 3 图 7 图 2: 模 型 组 患 侧 膝 关 节 周 围 软 组 织 大 体 观 察 注 :a 示 髌 腱 与 软 骨 及 周 围 软 组 织 粘 连 严 重 ;b 示 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 短 而 肥 厚 20

38 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 3: 两 组 患 侧 膝 关 节 软 骨 及 髌 腱 大 体 观 察 注 :a 示 模 型 组 患 侧 关 节 软 骨 破 坏 严 重 ;b 为 模 型 组 ( 左 ) 与 针 刀 组 ( 右 ) 相 比, 关 节 软 骨 发 白, 髌 腱 粘 连 肥 厚 挛 缩 更 严 重 图 4: 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 大 体 观 察 注 :a 示 健 侧 髌 腱 与 周 围 组 织 无 粘 连 ;b 示 患 侧 髌 腱 短 而 肥 厚, 与 周 围 组 织 粘 连 21

39 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 5: 针 刀 组 健 患 侧 髌 腱 粘 连 程 度 对 比 注 :a 示 健 侧 髌 腱 与 脂 肪 垫 可 钝 性 分 离, 患 侧 无 法 钝 性 分 离 ;b 示 用 手 术 刀 刮 除 脂 肪 垫 后 的 患 侧 髌 腱, 断 面 可 见 髌 腱 与 脂 肪 垫 粘 连 紧 密 图 6: 剥 离 周 围 组 织 后 的 针 刀 组 健 ( 左 ) 患 ( 右 ) 侧 髌 腱 对 比, 注 : 健 侧 髌 腱 色 白 有 光 泽, 患 侧 髌 腱 暗 淡 发 黄, 较 健 侧 短 而 肥 厚 a 后 面 观 ;b 前 面 观 22

40 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 表 3 两 组 健 侧 髌 腱 长 度 及 健 患 侧 长 度 差 值 比 较 ( x ±s,mm) 组 别 N 长 度 健 患 侧 长 度 差 值 针 刀 组 ± ±0.69 * 模 型 组 ± ±1.06 注 : 与 模 型 组 比 较, P=0.61, P= 针 刀 组 模 型 组 健 侧 髌 腱 长 度 (mm) 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 (mm) 图 7: 两 组 健 侧 及 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 值 比 较 23

41 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 光 镜 下 观 察 结 果 髌 腱 健 侧 髌 腱 染 色 均 匀, 胶 原 纤 维 与 长 轴 平 行, 排 列 紧 密, 呈 细 小 波 纹 状, 成 纤 维 细 胞 在 胶 原 纤 维 束 间 成 串 排 列, 细 胞 核 较 圆 见 图 8 模 型 组 患 侧 髌 腱 较 苍 白, 染 色 较 淡, 胶 原 纤 维 连 续 性 中 断, 排 列 紊 乱, 间 隙 增 大, 呈 明 显 波 纹 状, 同 一 视 野 下 可 见 纵 断 面 和 横 断 面, 纤 维 变 得 细 小, 出 现 不 规 则 卷 曲 松 散, 相 邻 胶 原 束 之 间 裂 隙 增 大, 细 胞 核 深 染 变 小 形 态 不 规 则, 未 见 毛 细 血 管, 为 典 型 的 肌 腱 退 变 表 现 见 图 9 针 刀 组 患 侧 髌 腱 染 色 明 显 较 深, 可 见 胶 原 纤 维 基 本 纵 行 平 行 排 列, 与 正 常 组 相 比, 纤 维 较 细 小, 相 邻 胶 原 束 之 间 依 然 有 裂 隙, 但 较 模 型 组 明 显 改 善 细 胞 核 少 而 细 长, 毛 细 血 管 多 见, 为 组 织 修 复 期 的 表 现 见 图 关 节 软 骨 健 侧 关 节 软 骨 完 整, 表 面 光 滑, 厚 度 均 匀, 染 色 均 匀, 软 骨 细 胞 簇 集 且 排 列 规 则, 层 次 可 分, 潮 线 完 整 见 图 11 模 型 组 患 侧 可 见 软 骨 明 显 变 薄, 表 面 凹 凸 不 平, 间 有 缺 损, 软 骨 各 层 结 构 及 潮 线 紊 乱, 染 色 程 度 低, 软 骨 细 胞 数 目 大 量 减 少, 排 列 杂 乱 见 图 12 针 刀 组 患 侧 软 骨 已 趋 于 正 常, 软 骨 完 整, 表 面 较 光 滑, 软 骨 细 胞 排 列 较 规 则, 层 次 可 分, 潮 线 完 整 见 图 13 24

42 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 8: 健 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 9: 模 型 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 25

43 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 10: 针 刀 组 患 侧 髌 腱 光 镜 下 表 现 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 11: 健 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 26

44 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 图 12: 模 型 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 注 :H.E. 染 色,a 为 10 20,b 为 图 13: 针 刀 组 患 侧 关 节 软 骨 光 镜 下 表 现 27

45 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 2.4 讨 论 针 刀 干 预 对 髌 腱 挛 缩 和 粘 连 的 影 响 本 研 究 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 造 模 方 法, 通 过 对 髌 腱 的 应 力 剥 夺 造 成 髌 腱 的 挛 缩 及 其 与 周 围 组 织 的 广 泛 粘 连 大 体 标 本 观 察 结 果 表 明 针 刀 干 预 可 以 减 轻 髌 腱 的 挛 缩 分 析 其 作 用 机 制, 推 测 原 因 : 一 是 可 能 由 于 针 刀 离 断 了 部 分 肌 腱 纤 维 使 挛 缩 肌 腱 延 长 ; 二 是 因 为 胶 原 纤 维 具 有 黏 滞 弹 性 特 点, 在 载 荷 牵 伸 下 可 以 发 生 弹 性 延 长 和 塑 性 延 长 弹 性 延 长 是 指 胶 原 纤 维 的 螺 旋 性 结 构 在 应 力 牵 引 下 变 直, 牵 引 力 祛 除 后 胶 原 纤 维 又 重 新 回 缩 ; 而 塑 性 延 长 是 指 相 邻 胶 原 纤 维 分 子 之 间 横 键 裂 解, 致 使 胶 原 纤 维 分 子 之 间 相 互 滑 移, 胶 原 纤 维 较 为 持 久 地 延 长 短 暂 的 手 法 牵 引 只 能 产 生 弹 性 延 长, 而 反 复 多 次 特 别 是 持 续 较 久 的 牵 引 方 能 产 生 较 多 的 塑 性 延 长 [115] 因 此, 考 虑 可 能 干 预 后 的 手 法 治 疗 使 挛 缩 组 织 产 生 弹 性 延 长, 而 动 物 自 身 主 动 屈 曲 膝 关 节 并 增 加 肢 体 运 动 起 到 了 持 续 牵 引 的 作 用, 使 延 伸 效 果 逐 步 得 到 巩 固 行 为 学 观 察 发 现 动 物 的 膝 关 节 活 动 范 围 日 渐 增 大, 说 明 挛 缩 的 改 善 可 能 是 以 上 作 用 的 共 同 结 果 大 体 标 本 观 察 发 现 针 刀 组 髌 腱 与 周 围 组 织 粘 连 程 度 较 模 型 组 轻, 但 朱 氏 假 说 中 认 为 针 刀 剥 离 粘 连 的 观 点 在 实 验 没 有 得 到 全 部 证 实 实 验 在 取 材 时 的 确 发 现 针 刀 组 关 节 周 围 软 组 织 整 体 粘 连 程 度 较 模 型 组 减 轻, 但 针 刀 干 预 后 的 髌 腱 与 周 围 组 织 尤 其 是 髌 下 脂 肪 垫 依 然 紧 密 粘 连 为 一 个 整 体, 层 次 不 清, 无 法 钝 性 分 离 直 视 下 重 复 之 前 的 治 疗 操 作 : 在 髌 腱 中 点 取 一 点, 针 刀 垂 直 髌 腱 刺 入, 有 落 空 感 即 止, 针 体 向 左 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15, 刺 切, 再 向 右 倾 斜 与 髌 腱 平 面 呈 15, 刺 切 结 果 发 现 多 次 重 复 后 依 然 无 法 实 现 分 离 粘 连, 最 后 使 用 手 术 刀 刮 除 脂 肪 垫 故 推 测, 针 刀 直 径 不 足 1mm, 在 非 直 视 情 况 下, 难 以 像 手 术 刀 一 样 在 开 放 视 野 下 对 粘 连 组 织 实 行 大 范 围 剥 离, 且 由 于 病 变 肌 腱 与 周 围 组 织 已 经 粘 连 成 为 一 个 整 体, 且 运 动 方 向 一 致, 所 以 即 使 有 极 小 范 围 内 的 剥 离, 也 很 快 会 再 次 愈 合 粘 连 本 实 验 中 观 察 到 的 关 节 周 围 软 组 织 整 体 粘 连 程 度 减 轻 可 能 源 于 肢 体 活 动 增 加 导 致 的 粘 连 组 织 间 相 对 运 动 增 加 28

46 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 针 刀 干 预 对 动 物 运 动 功 能 的 影 响 研 究 对 干 预 后 两 组 动 物 膝 关 节 活 动 范 围 进 行 了 比 较, 发 现 针 刀 组 膝 关 节 活 动 度 较 模 型 组 明 显 改 善, 肢 体 自 主 活 动 明 显 增 加 推 测 原 因 : 其 一 可 能 源 于 针 刀 离 断 髌 腱 及 周 围 组 织 的 部 分 纤 维, 延 长 了 髌 腱 及 其 它 挛 缩 软 组 织 的 长 度, 但 两 组 健 患 侧 髌 腱 长 度 差 的 均 数 相 差 不 到 1mm, 应 该 不 足 以 使 两 组 关 节 活 动 范 围 的 分 布 产 生 明 显 差 异 ; 因 此 更 重 要 的 原 因 可 能 是 针 刀 减 轻 了 疼 痛, 动 物 增 加 了 肢 体 自 主 运 动, 从 而 促 进 了 关 节 活 动 度 的 改 善 对 髌 腱 和 关 节 软 骨 的 组 织 学 观 察 结 果 也 符 合 以 上 推 测 研 究 采 用 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 造 模, 髌 腱 应 力 缺 乏 会 导 致 成 纤 维 细 胞 本 身 的 某 些 代 谢 改 变 使 其 分 泌 胶 原 纤 维 的 方 式 失 控, 新 生 成 的 未 成 熟 纤 维 聚 合 杂 乱 无 章 排 列 紊 乱, 可 还 原 的 交 叉 连 接 数 量 增 加, 沿 肌 腱 长 轴 排 列 的 胶 原 纤 维 束 减 少, 从 而 使 肌 腱 的 结 构 发 生 改 变, 长 度 减 小 [ ] 髌 腱 的 组 织 学 观 察 发 现 模 型 组 髌 腱 胶 原 纤 维 排 列 紊 乱 细 小 卷 曲 松 散, 裂 隙 多 见, 细 胞 核 深 染 变 小 ; 而 针 刀 组 髌 腱 纤 维 虽 然 较 细 小, 但 已 明 显 沿 应 力 方 向 排 列, 说 明 髌 腱 的 使 用 增 加 实 验 同 时 观 察 到 针 刀 组 对 关 节 软 骨 的 改 善, 但 针 刀 并 没 有 直 接 干 预 软 骨, 推 测 软 骨 的 改 善 是 疼 痛 减 轻 和 肢 体 运 动 功 能 改 善 的 后 续 效 应 在 骨 关 节 炎 中, 疼 痛 是 躯 体 功 能 的 主 要 决 定 因 素, 因 惧 怕 疼 痛 而 减 少 关 节 活 动 可 导 致 肌 肉 萎 缩 肌 力 下 降 和 关 节 挛 缩 [ ] 关 节 软 骨 的 营 养 主 要 来 源 于 关 节 滑 液, 关 节 活 动 可 促 进 关 节 内 外 滑 液 的 交 换, 增 加 软 骨 的 营 养, 只 有 保 证 关 节 的 正 常 活 动 和 负 重 才 能 维 持 关 节 软 骨 的 组 成 结 构 和 功 能, 这 一 观 点 已 被 广 泛 接 受 2008 年 国 际 骨 关 节 炎 研 究 学 会 (OARSI) 制 定 的 指 南 中 建 议 把 减 轻 关 节 疼 痛 和 僵 硬 保 持 和 改 善 关 节 活 动 度 作 为 骨 关 节 炎 的 首 要 治 疗 目 标 [123] 制 动 使 肢 体 缺 乏 运 动 和 负 重, 削 弱 了 软 骨 细 胞 的 营 养, 因 此 肢 体 制 动 的 方 法 被 用 来 骨 关 节 炎 的 造 模, 而 允 许 制 动 肢 体 的 小 范 围 活 动, 软 骨 退 变 就 会 显 著 减 小 李 峰 等 运 用 足 底 压 力 测 量 系 统 测 量 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 的 单 足 支 撑 期 足 底 压 力 各 阶 段 时 间 分 布 及 地 面 垂 直 反 力, 发 现 患 侧 单 足 承 受 期 时 间 减 少, 缓 冲 时 间 缩 短, 缓 冲 力 系 数 降 低, 从 步 态 表 现 看, 患 者 都 是 尽 量 快 速 越 过 患 侧 单 独 支 撑 体 重 期 [124] 曾 贵 刚 等 运 用 步 态 分 析 仪 发 现, 相 比 电 针 治 疗 组, 针 刀 治 疗 组 可 显 29

47 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 著 降 低 膝 关 节 骨 关 节 炎 患 者 健 患 侧 时 间 积 分 差 值, 说 明 针 刀 治 疗 后 患 者 的 步 态 有 所 纠 正, 患 侧 肢 体 的 负 重 和 运 动 增 加 [125] 因 此, 针 刀 对 软 骨 的 影 响 可 能 就 是 通 过 减 轻 疼 痛 增 加 患 肢 的 使 用 频 率 和 强 度, 从 而 增 加 患 侧 关 节 软 骨 的 良 性 应 力 刺 激, 促 进 软 骨 的 修 复 本 研 究 的 不 足 之 处 造 模 方 法 研 究 按 最 初 设 计 采 用 了 膝 关 节 伸 直 位 制 动 法 造 模, 但 在 实 施 过 程 中 意 识 到 造 模 方 法 选 择 不 当 伸 直 位 制 动 法 通 过 对 髌 腱 的 应 力 剥 夺 造 成 挛 缩 膝 关 节, 虽 然 大 体 表 现 为 髌 腱 的 挛 缩 及 其 与 周 围 组 织 的 广 泛 粘 连, 但 其 病 理 过 程 与 朱 氏 假 说 中 所 针 对 的 组 织 损 伤 后 病 理 过 程 不 同 制 动 导 致 了 包 括 髌 腱 及 其 周 围 软 组 织 在 内 的 整 体 失 去 了 正 常 的 牵 伸, 结 缔 组 织 中 的 胶 原 纤 维 间 相 互 紧 密 连 接, 产 生 大 量 阻 碍 其 滑 动 的 横 键, 形 成 纤 维 之 间 的 粘 连 这 种 横 键 增 多 增 密 又 更 加 妨 碍 了 纤 维 之 间 的 滑 动 和 在 应 力 之 下 正 常 的 拉 长 变 形, 导 致 了 挛 缩 [126] 整 个 制 动 过 程 中, 挛 缩 和 粘 连 同 时 发 生, 共 同 作 用 损 伤 导 致 的 粘 连 是 因 为 外 源 性 修 复 时 大 量 成 纤 维 细 胞 释 放 入 组 织 间 隙, 从 而 产 生 胶 水 一 样 的 作 用, 在 组 织 中 形 成 广 泛 的 粘 连, 加 之 局 部 炎 性 渗 出 增 多, 机 化 后 也 加 重 了 肌 腱 的 粘 连 ; 而 挛 缩 是 在 瘢 痕 形 成 后 期, 由 于 成 纤 维 细 胞 趋 转 为 肌 成 纤 维 细 胞 以 及 水 分 的 丧 失 引 起 的 瘢 痕 收 缩 从 组 织 学 和 生 物 力 学 上 分 析, 制 动 后 由 于 肌 腱 所 受 应 力 减 少, 或 因 为 成 纤 维 细 胞 本 身 的 某 些 代 谢 改 变 使 成 纤 维 细 胞 分 泌 胶 原 纤 维 的 方 式 失 控, 组 织 形 态 改 变 ; 由 于 缺 乏 应 力 刺 激, 新 生 成 的 未 成 熟 纤 维 聚 合 得 杂 乱 无 章 排 列 紊 乱, 可 还 原 的 交 叉 连 接 的 数 量 增 加, 使 肌 腱 的 结 构 发 生 改 变, 降 低 了 肌 腱 的 拉 伸 力 抗 张 强 度 等, 最 终 影 响 肌 腱 的 力 学 特 性 [ ] 而 损 伤 多 发 生 于 腱 病, 绝 大 多 数 腱 病 的 基 本 组 织 学 为 变 性, 变 性 使 肌 腱 变 得 脆 弱 而 易 发 生 损 伤, 损 伤 之 后 的 瘢 痕 修 复 导 致 肌 腱 结 构 的 破 坏 和 局 部 力 学 状 态 的 改 变 不 同 的 病 理 机 制 会 有 不 同 的 治 疗 思 路, 虽 然 挛 缩 膝 关 节 也 是 针 刀 疗 法 的 适 应 症 之 一, 但 针 刀 干 预 对 这 种 大 范 围 挛 缩 和 粘 连 疗 效 有 限, 朱 氏 假 说 的 核 心 思 想 在 针 刀 疗 法 对 该 病 的 治 疗 中 也 得 不 到 充 分 体 现 30

48 第 2 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 粘 连 和 挛 缩 的 影 响 研 究 的 着 眼 点 回 顾 针 刀 疗 法 相 关 的 临 床 研 究 文 献, 发 现 众 多 文 献 在 描 述 治 疗 靶 点 中 均 提 到 了 靶 点 的 硬 度 : 触 诊 扪 及 条 索 硬 结, 进 针 后 遇 硬 变 切, 以 松 为 度, 治 疗 后 条 索 硬 结 消 散 等 等 组 织 变 硬 是 损 伤 后 组 织 纤 维 瘢 痕 化 的 结 果, 因 此 推 测, 针 刀 疗 法 真 正 的 治 疗 靶 点 是 瘢 痕 组 织, 疗 效 是 源 于 针 刀 干 预 后 瘢 痕 组 织 的 硬 度 改 善 调 整 了 局 部 组 织 异 常 的 力 学 状 态 31

49 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 3.1 引 言 实 验 研 究 的 讨 论 中 推 测 : 针 刀 疗 法 真 正 的 治 疗 靶 点 可 能 是 瘢 痕 组 织 朱 氏 假 说 指 出 瘢 痕 是 损 伤 在 自 我 修 复 过 程 中 最 终 形 成 的 病 理 产 物, 体 表 触 诊 可 扪 及 条 索 硬 结, 但 未 提 及 与 瘢 痕 共 存 的 其 它 性 质 的 病 理 肌 腱 是 乏 血 管 组 织, 损 伤 后 自 身 缺 乏 有 效 的 修 复 能 力, 多 通 过 瘢 痕 形 成 来 愈 合, 从 损 伤 最 初 的 炎 症 反 应 期 到 增 殖 修 复 期 再 到 重 塑 期, 大 概 经 历 1 年 左 右 的 时 间 才 形 成 成 熟 瘢 痕 受 运 动 量 损 伤 部 位 血 供 及 肌 腱 本 身 病 理 基 础 等 因 素 的 影 响, 同 一 病 灶 内 不 同 部 位 的 修 复 很 难 同 步, 因 此 不 可 能 病 灶 内 只 存 在 硬 变 的 瘢 痕 组 织 另 外, 肌 腱 损 伤 往 往 继 发 于 变 性, 变 性 使 肌 腱 强 度 削 弱, 易 发 生 微 损 伤 甚 至 断 裂 已 有 大 量 的 病 理 学 研 究 证 实 变 性 是 肌 腱 自 发 性 损 伤 中 最 常 见 的 组 织 学 表 现 [4, 5], 因 此 损 伤 肌 腱 病 灶 内 往 往 有 多 种 病 理 共 存 超 声 和 MRI 检 查 是 诊 断 肌 腱 损 伤 的 重 要 影 像 学 手 段 MRI 有 优 良 的 软 组 织 密 度 分 辨 率, 可 充 分 显 示 病 变 全 貌 及 肌 腱 肌 肉 血 管 等 如 软 组 织 的 解 剖 结 构, 还 可 通 过 观 察 MRI 信 号 强 度 特 点 判 断 病 变 内 部 结 构, 但 [9, 由 于 检 查 成 本 高 时 间 长 假 阳 性 率 高 及 某 些 部 位 禁 忌 检 查 等 不 利 因 素 130], 并 不 作 为 软 组 织 损 伤 的 常 规 检 查 超 声 同 样 具 有 组 织 分 辨 率 高 无 创 等 特 点, 但 因 其 具 有 实 时 动 态 及 可 重 复 检 查 等 MRI 不 可 比 拟 的 优 势, 在 欧 美 已 成 为 软 组 织 损 伤 检 查 的 首 选 [131] 使 用 7.5MHz 及 以 上 的 高 频 探 头, 能 清 晰 地 显 示 肌 腱 纤 维 结 构 以 及 周 围 组 织 情 况, 不 但 能 观 察 其 形 状, 还 可 以 通 过 回 声 强 弱 推 断 其 内 部 组 织 的 病 理 学 改 变, 在 肌 腱 运 动 时 扫 查, 可 以 实 时 观 察 到 肌 腱 的 滑 动 速 度, 多 普 勒 成 像 可 直 观 迅 速 和 准 确 地 显 示 血 管 的 分 布 和 血 流 运 动, 这 为 本 研 究 观 察 肌 腱 组 织 内 部 病 理 情 况 提 供 了 有 力 的 影 像 学 支 持 超 声 检 查 的 原 理 是 利 用 声 束 在 声 阻 差 界 面 产 生 回 波 反 射 的 原 理 清 晰 地 显 示 组 织 结 构 正 常 肌 腱 组 织 由 大 量 平 行 排 列 的 胶 原 纤 维 束 组 成, 超 声 下 纵 断 面 呈 高 回 声 的 线 状 均 匀 分 布 结 构, 横 断 面 为 一 圆 形 或 扁 椭 圆 形 高 回 声 团 块 样 结 构 ; 瘢 痕 组 织 由 于 结 构 重 塑 和 高 度 纤 维 化, 较 正 常 腱 组 32

50 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 织 结 构 致 密, 声 阻 抗 增 加, 反 射 介 面 增 多, 呈 现 失 去 正 常 线 状 排 列 结 构 的 强 回 声, 成 熟 的 较 厚 的 瘢 痕 组 织 则 表 现 为 高 密 度 强 回 声 ; 变 性 的 腱 组 织 由 于 纤 维 变 得 细 小 基 质 和 细 胞 增 生, 声 阻 抗 差 别 减 小, 显 示 为 低 回 声 ; 肌 腱 撕 裂 或 断 裂 形 成 的 血 肿 因 液 体 内 部 十 分 均 质, 其 声 阻 抗 无 差 别, 没 有 反 射 界 面 形 成, 显 示 为 梭 形 无 回 声 或 低 回 声 裂 隙 多 普 勒 成 像 则 应 用 多 普 勒 效 应 原 理 将 血 流 信 号 经 彩 色 编 码 后 实 时 叠 加 在 二 维 图 像 上 正 常 肌 腱 组 织 内 鲜 有 血 管 分 布, 当 血 管 增 生 时 可 在 多 普 勒 下 观 察 到 异 常 增 多 的 血 流 信 号 本 研 究 以 髌 腱 损 伤 的 高 发 人 群 竞 技 运 动 员 为 研 究 对 象, 并 根 据 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 分 为 完 全 符 合 完 全 不 符 合 和 部 分 符 合 三 组, 定 义 为 患 病 人 群 表 面 健 康 人 群 和 症 状 早 期 尚 不 足 以 诊 断 疾 病 的 人 群, 通 过 超 声 观 察 异 常 声 像 尤 其 是 瘢 痕 声 像 在 三 组 人 群 中 的 分 布, 目 的 在 于 了 解 瘢 痕 组 织 是 否 仅 存 在 于 患 病 人 群, 瘢 痕 组 织 周 围 是 否 还 伴 有 其 它 性 质 病 变 3.2 资 料 与 方 法 研 究 对 象 来 源 及 选 择 研 究 对 象 为 髌 腱 损 伤 的 高 发 人 群 从 事 击 剑 网 球 羽 毛 球 举 重 自 行 车 体 操 及 田 径 等 体 育 项 目 的 现 役 专 业 运 动 员, 全 部 来 自 于 南 京 体 育 学 院 和 江 苏 省 体 育 局 训 练 中 心, 排 除 膝 关 节 曾 行 手 术 者, 共 208 人, 其 中 男 151 例, 女 57 例, 年 龄 在 岁 之 间, 其 中 18 岁 及 130 以 上 者 96 人,18 岁 以 下 者 78 人 每 位 运 动 员 行 双 侧 检 查, 共 416 条 髌 腱 样 本 进 入 研 究 临 床 诊 断 及 超 声 检 查 的 场 地 为 每 个 训 练 基 地 的 医 疗 室, 时 间 选 择 在 2013 年 12 月 运 动 员 训 练 结 束 后 的 休 息 时 间, 所 有 样 本 研 究 在 1 周 内 完 成 分 组 超 声 检 查 前 先 根 据 临 床 诊 断 进 行 分 组, 每 例 样 本 的 诊 断 由 运 动 队 队 医 和 本 文 作 者 两 位 医 生 共 同 完 成, 判 断 不 统 一 时 经 讨 论 达 成 一 致, 根 据 33

51 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 以 下 三 类 诊 断 结 果 将 研 究 对 象 分 入 不 同 组 别 : [132] 髌 腱 腱 病 的 临 床 诊 断 标 准 者 :1 与 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ;2 髌 腱 疼 痛 至 少 3 个 月 以 上 者 ;3 疼 痛 区 域 压 痛 A 组 : 符 合 以 上 临 床 诊 断 标 准 B 组 : 不 符 合 以 上 临 床 诊 断 标 准 中 的 任 何 一 条 者 C 组 : 部 分 符 合 以 上 临 床 诊 断 标 准 者 仪 器 与 观 察 方 法 超 声 观 察 仪 器 与 观 察 方 法 : 采 用 美 国 索 诺 声 便 携 式 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 仪, 线 阵 探 头 频 率 10MHz 所 有 研 究 对 象 的 检 查 均 由 同 一 名 具 有 肌 肉 骨 骼 超 声 检 查 经 验 的 医 生 使 用 同 一 台 仪 器 完 成, 该 医 生 不 知 晓 研 究 对 象 的 分 组 情 况 方 法 : 参 考 中 国 医 师 协 会 超 声 医 师 分 会 2010 年 肌 肉 骨 骼 血 管 和 浅 表 器 官 超 声 检 查 指 南 方 法 [133], 被 检 查 者 取 仰 卧 位, 腘 窝 下 垫 枕, 膝 关 节 屈 曲 30, 检 查 局 部 皮 肤 外 涂 耦 合 剂, 线 阵 探 头 对 髌 腱 进 行 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 观 察 内 容 : 采 用 灰 阶 超 声 扫 查, 先 观 察 肌 腱 整 体 情 况, 结 构 是 否 完 整, 有 无 增 厚 肿 胀, 纤 维 排 列 是 否 整 齐, 有 无 回 声 变 化, 尤 其 是 高 密 度 强 回 声, 肌 腱 端 附 着 处 骨 皮 质 是 否 光 滑 连 续, 有 无 骨 质 损 伤 如 骨 赘 形 成 或 骨 皮 质 缺 损 ; 肌 腱 深 部 滑 囊 有 无 积 液, 动 态 观 察 髌 腱 活 动 度 ; 多 普 勒 下 有 无 血 流 信 号 规 定 出 现 以 下 声 像 者 为 髌 腱 异 常 声 像 : 肌 腱 增 厚, 低 回 声 或 无 回 声, 高 密 度 强 回 声, 血 流 信 号 增 多 其 中 重 点 关 注 高 密 度 强 回 声 在 不 同 组 别 和 不 同 部 位 的 分 布 情 况 注 意 事 项 : 所 有 检 查 部 位 均 需 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 ; 在 髌 腱 止 点 处, 纤 维 走 行 方 向 改 变, 以 一 定 的 倾 斜 角 度 附 着 在 胫 骨 粗 隆 上, 声 束 不 能 同 时 保 持 与 肌 腱 各 部 分 纤 维 呈 垂 直 方 向, 形 成 肌 腱 的 回 声 强 弱 不 同, 甚 至 回 声 缺 失, 导 致 假 阳 性, 应 不 断 调 整 探 头 角 度, 始 终 保 持 超 声 束 垂 直 于 扫 查 部 位 纤 维, 避 免 产 生 伪 34

52 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 像 病 理 和 各 向 异 性 效 应 ; 在 范 围 内 屈 伸 膝 关 节, 动 态 观 察 髌 腱 声 像 表 现 X 线 检 查 A 组 中 髌 腱 远 端 出 现 瘢 痕 声 像 者, 拍 摄 膝 关 节 X 线 侧 位 片 目 的 在 于 观 察 胫 骨 粗 隆 处 骨 骺 愈 合 情 况 统 计 学 处 理 采 用 SAS9.13 统 计 软 件 进 行 分 析 定 性 资 料 以 率 或 构 成 比 描 述 呈 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s ) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 均 数 比 较 采 用 配 对 t 检 验 ; 不 符 合 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 中 位 数 (median, M) 和 四 分 位 距 (interquartile range, IQR) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 数 据 分 布 比 较 采 用 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 以 P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义 3.3 结 果 416 例 髌 腱 根 据 临 床 诊 断 结 果 分 组,196 例 完 全 符 合 髌 腱 腱 病 临 床 诊 断 标 准 者 进 入 A 组,188 例 完 全 不 符 合 者 进 入 B 组,32 例 部 分 符 合 者 进 入 C 组, 见 图 14 对 比 不 同 年 龄 段 的 组 别 分 布, 未 显 示 统 计 学 差 异 (P=0.09), 但 可 以 看 出 :18 岁 及 以 上 者 中, 进 入 A 组 的 样 本 最 多, 占 该 年 龄 段 样 本 的 49.23%(128/260); 18 岁 以 下 者 中, 进 入 B 组 的 样 本 最 多, 占 该 年 龄 段 样 本 的 51.28%(80/156) 提 示 随 着 年 龄 的 增 长, 髌 腱 腱 病 患 病 率 有 升 高 的 趋 势 见 表 4 图 15 35

53 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 A 组 (n=196) 超 声 正 常 (n=24) 超 声 异 常 (n=172) 近 端 (n=116) 中 部 (n=16) 瘢 痕 声 像 (n=2) 远 端 (n=44) 瘢 痕 声 像 (n=26) 运 动 员 髌 腱 (n=416) B 组 (n=188) 超 声 正 常 (n=128) 超 声 异 常 (n=60) 近 端 (n=36) 中 部 (n=4) 远 端 (n=20) 瘢 痕 声 像 (n=2) C 组 (n=32) 超 声 正 常 (n=28) 超 声 异 常 (n=4) 近 端 (n=4) 中 部 (n=0) 远 端 (n=0) 图 14 超 声 下 瘢 痕 声 像 在 三 组 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 36

54 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 表 : 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 组 别 18 岁 及 以 上 18 岁 以 下 Z 值 P 值 A 组 128(49.23%) 68(43.59%) B 组 108(41.54%) 80(51.28%) C 组 24(9.23%) 8(5.13%) 合 计 A 组 B 组 C 组 岁 及 以 上 18 岁 以 下 图 15: 不 同 年 龄 段 髌 腱 在 不 同 组 别 的 分 布 情 况 比 较 本 研 究 将 肌 腱 增 厚 低 回 声 或 无 回 声 高 密 度 强 回 声 和 血 流 信 号 作 为 髌 腱 的 异 常 声 像, 其 中 高 密 度 强 回 声 为 瘢 痕 组 织 声 像 表 现 416 例 髌 腱 中 共 检 出 异 常 声 像 236 例, 其 中 A 组 172 例 (72.88%),B 组 60 例 ( 25.42%), C 组 4 例 (1.69%) 见 图 14 A 组 异 常 程 度 普 遍 较 重, 多 出 现 两 种 以 上 的 异 常 声 像 ;B 组 中 有 2 例 为 小 的 瘢 痕 声 像, 其 余 均 表 现 为 局 部 低 回 声 ; 37

55 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 C 组 4 例 均 表 现 为 局 部 低 回 声 异 常 声 像 集 中 出 现 在 腱 末 端, 其 中 近 端 占 66.10%(156/236), 远 端 占 27.12%(64/236), 中 部 独 立 病 变 少 见, 多 同 时 伴 有 近 端 或 远 端 的 病 变 236 例 髌 腱 中 无 1 例 发 现 有 病 变 波 及 整 条 髌 腱, 可 能 与 研 究 对 象 的 年 龄 较 小 病 史 较 短 有 关 异 常 声 像 中 最 常 见 的 是 低 回 声 表 现, 多 伴 有 局 部 增 厚, 可 见 无 回 声 裂 隙, 彩 色 多 普 勒 显 示 低 回 声 区 有 血 流 信 号 见 图 病 变 范 围 较 大 者 可 见 回 声 不 均 质, 纤 维 走 形 紊 乱 发 现 瘢 痕 声 像 共 30 例 A 组 28 例, 除 瘢 痕 声 像 外 均 同 时 伴 有 局 部 低 回 声 增 厚 及 血 流 信 号 增 多 等 其 它 异 常 声 像, 无 1 例 表 现 为 单 一 异 常 声 像 疤 痕 声 像 2 例 分 布 在 髌 腱 近 端, 可 见 髌 尖 下 毛 糙 不 规 则 高 密 度 强 回 声 局 部 低 回 声 ;26 例 分 布 在 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处, 增 厚 明 显, 异 质 性 回 声 多 见, 可 见 不 规 则 高 密 度 强 回 声 或 边 缘 清 楚 的 游 离 钙 化 灶, 胫 骨 附 着 处 毛 糙, 骨 皮 质 不 连 续, 滑 囊 积 液 多 见 未 在 中 部 发 现 高 密 度 强 回 声 B 组 出 现 小 范 围 强 回 声 2 例, 均 出 现 在 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处, 未 见 其 他 异 常 声 像 见 图 16 A 组 26 例 髌 腱 远 端 瘢 痕 声 像 患 者, 均 拍 摄 膝 关 节 X 线 侧 位 片, 观 察 胫 骨 结 节 处 骨 骺 愈 合 情 况 X 线 示 18 例 骨 骺 已 愈 合, 可 见 胫 骨 粗 隆 前 方 软 组 织 显 影 增 强, 有 不 同 程 度 的 增 厚, 增 厚 的 肌 腱 内 可 见 不 规 则 高 密 度 强 回 声 或 1-2 个 游 离 的 边 缘 清 楚 的 钙 化 骨 片, 骨 附 着 处 毛 糙 见 图 20 8 例 显 示 骨 骺 尚 未 骨 化, 可 见 肌 腱 末 端 肿 胀 增 生 明 显, 严 重 者 向 前 移 位, 可 见 被 拉 起 的 舌 状 骨 骺, 呈 现 典 型 的 Osgood Schlatters 病 表 现 见 图 21 进 一 步 询 问 病 史,8 例 骨 骺 未 愈 合 者 均 为 病 程 在 1 年 内 的 病 例,18 例 骨 骺 愈 合 者 大 多 胫 骨 粗 隆 前 方 疼 痛 出 现 于 岁 之 间, 疼 痛 迁 延 或 消 失 后 复 发 分 析 认 为 远 端 的 高 密 度 强 回 声 可 能 来 自 于 青 少 年 阶 段 遗 留 的 Osgood Schlatters 病 38

56 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 图 16:B 组 髌 腱 远 端 异 常 声 像 注 : a 示 髌 腱 远 端 有 高 密 度 强 回 声 ( );b 示 远 端 有 增 厚 和 局 部 低 回 声 ( ) 图 17 髌 腱 正 常 声 像 与 异 常 声 像 注 :a 示 正 常 声 像, 腱 下 方 可 见 髌 下 深 囊 ( ),b 示 异 常 声 像, 可 见 髌 腱 远 端 肿 胀 增 厚, 局 部 低 回 声 ( ), 高 密 度 强 回 声 ( ) 39

57 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 图 18: 常 见 髌 腱 异 常 声 像 注 :a 示 纤 维 走 形 较 整 齐, 可 见 细 小 无 回 声 裂 隙 ( ), 远 端 局 部 低 回 声 ( );b 示 细 小 无 回 声 裂 隙 ( ) 图 19 髌 腱 近 端 多 普 勒 声 像 增 多 注 :a 示 正 常 声 像, 多 普 勒 显 示 血 流 信 号 稀 少 ;b 示 近 端 局 部 低 回 声, 多 普 勒 显 示 血 流 信 号 40

58 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 图 20 髌 腱 远 端 超 声 声 像 与 侧 位 X 线 表 现 注 :a b c 来 自 A 组 同 一 髌 腱 a 为 纵 轴 声 像, 可 见 远 端 局 部 低 回 声 ( ), 骨 附 着 处 高 密 度 强 回 声 ( ), 腱 下 方 大 量 滑 囊 积 液 ( );b 为 横 轴 声 像, 可 见 高 密 度 强 回 声 ;c 为 X 线 侧 位 片, 可 见 髌 腱 末 端 肿 胀 增 厚, 向 前 移 位, 软 组 织 内 不 规 则 高 密 度 影 ( ) 41

59 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 图 21 Osgood Schlatters 病 超 声 及 X 线 表 现 注 :a b 来 自 A 组 同 一 髌 腱 a 为 纵 轴 声 像, 可 见 远 端 局 部 低 回 声 ( ), 高 密 度 强 回 声 ( ), 骨 皮 质 不 连 续 ;b 示 骨 骺 未 愈 合, 可 见 被 拉 起 的 舌 状 骨 骺 ( ) 3.4 讨 论 常 见 异 常 声 像 的 分 布 正 常 髌 腱 纵 断 面 呈 典 型 的 纤 维 层 状 分 布 强 回 声 结 构, 横 断 面 为 一 扁 椭 圆 形 强 回 声, 腱 围 边 界 清 晰, 形 态 规 则 ; 骨 附 着 处 增 厚, 近 端 相 对 更 为 粗 大 ; 髌 腱 的 深 方 有 Hoffa 脂 肪 垫, 呈 均 一 强 回 声 ; 远 端 髌 腱 深 方 与 胫 骨 之 间 可 见 髌 下 深 囊, 横 断 面 呈 一 半 月 形 结 构 ; 多 普 勒 显 示 髌 腱 内 鲜 有 血 流 信 号 髌 腱 及 腱 周 常 见 异 常 声 像 图 表 现 有 : 局 部 增 厚, 局 部 低 回 声, 无 回 声 裂 隙, 腱 纤 维 纹 理 紊 乱, 内 部 回 声 不 均 质, 高 密 度 强 回 声, 骨 附 42

60 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 着 处 骨 面 毛 糙, 骨 皮 质 钙 化, 滑 囊 积 液 等, 彩 色 多 普 勒 显 示 可 有 异 常 增 多 的 血 流 信 号 本 研 究 以 髌 腱 为 研 究 对 象, 因 此 将 肌 腱 增 厚 低 回 声 或 无 回 声 高 密 度 强 回 声 和 血 流 信 号 作 为 髌 腱 的 异 常 声 像 超 声 检 查 结 果 与 临 床 诊 断 分 组 并 不 完 全 相 符 在 A 组 196 例 髌 腱 中 有 24 例 超 声 显 示 正 常 声 像, 推 测 可 能 疼 痛 来 源 于 髌 腱 周 围 其 它 组 织 的 病 变, 而 本 研 究 未 将 髌 腱 周 围 组 织 的 异 常 声 像 计 入 结 果 在 C 组 32 例 髌 腱 中 有 28 例 显 示 正 常 声 像, 推 测 可 能 是 疼 痛 源 于 腱 周 病 变, 或 者 疼 痛 的 确 来 自 髌 腱, 但 组 织 尚 未 发 生 超 声 可 识 别 的 病 变 在 B 组 188 例 髌 腱 中 发 现 60 例 异 常 声 像, 但 程 度 均 较 轻 微, 可 能 由 于 疼 痛 轻 微 未 被 患 者 觉 察, 或 者 病 变 未 能 导 致 疼 痛, 也 可 能 异 常 声 像 是 超 声 伪 像 Cook 等 对 岁 篮 球 运 动 员 采 用 相 同 的 分 组 方 法 进 行 超 声 观 察, 在 三 组 中 也 均 发 现 有 正 常 和 异 常 声 像 [134], 但 作 者 对 此 未 做 解 释 几 乎 所 有 关 于 髌 腱 腱 病 的 文 献 都 指 出 髌 腱 最 常 见 的 损 伤 部 位 在 近 端 由 于 髌 骨 在 活 动 时 位 置 可 以 发 生 变 化, 跳 跃 时 髌 尖 要 承 受 相 当 大 的 牵 拉 力, 加 之 膝 关 节 伸 屈 运 动 时 髌 腱 起 点 与 髌 骨 成 角, 应 力 方 向 经 常 发 生 变 化, 使 近 端 损 伤 的 几 率 远 远 大 于 中 部 和 远 端 本 研 究 结 果 也 发 现 异 常 声 像 最 多 见 于 近 端, 远 端 次 之, 中 部 独 立 病 变 少 见, 多 同 时 伴 有 近 端 或 远 端 的 病 变, 可 能 是 近 端 或 远 端 的 病 变 扩 展 的 结 果 236 例 髌 腱 中 无 1 例 发 现 有 病 变 波 及 整 条 髌 腱, 可 能 与 研 究 对 象 的 年 龄 较 小 病 史 较 短 有 关 异 常 声 像 中 最 常 见 的 是 局 部 低 回 声, 这 与 其 他 众 多 研 究 结 果 一 致 低 回 声 是 肌 腱 退 变 的 典 型 声 像 表 现 退 变 肌 腱 由 于 胶 原 纤 维 变 得 细 小 和 非 胶 原 物 质 增 生, 因 而 在 超 声 下 较 正 常 肌 腱 回 声 减 低 C 组 4 例 异 常 声 像 均 为 局 部 低 回 声 表 现,A 组 所 有 异 常 声 像 中 均 有 局 部 低 回 声 表 现, 说 明 变 性 可 能 是 髌 腱 最 早 出 现 也 是 最 多 见 的 病 变 同 时 在 低 回 声 区 域 可 见 梭 形 无 回 声 裂 隙, 说 明 损 伤 易 发 生 在 变 性 基 础 之 上 A 组 28 例 有 瘢 痕 声 像 的 髌 腱 内, 均 同 时 有 低 回 声 表 现, 说 明 变 性 长 期 存 在 瘢 痕 声 像 的 分 布 瘢 痕 组 织 是 肌 腱 损 伤 后 自 我 修 复 的 产 物, 肌 腱 是 乏 血 管 组 织, 自 身 再 生 能 力 较 差, 损 伤 主 要 通 过 瘢 痕 形 成 来 完 成 修 复 瘢 痕 修 复 分 为 三 个 阶 段, 三 个 阶 段 互 有 重 叠 第 一 阶 段 是 炎 症 反 应 期, 发 生 在 损 伤 后 的 第 1 43

61 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 周, 首 先 是 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 被 激 活, 巨 噬 细 胞 聚 集 至 损 伤 局 部 吞 噬 清 除 坏 死 组 织, 释 放 血 管 活 性 因 子 和 化 学 趋 化 因 子 激 活 血 管 形 成 和 肌 腱 细 胞 增 殖 肌 腱 细 胞 到 损 伤 局 部 合 成 Ⅲ 型 胶 原 第 二 阶 段 为 增 殖 修 复 期, 发 生 于 损 伤 后 的 第 2 周, 一 般 持 续 6 周 左 右, 肌 腱 细 胞 在 损 伤 局 部 参 与 合 成 大 量 胶 原 和 蛋 白 聚 糖, 血 管 生 成 也 发 生 于 这 个 阶 段 第 三 阶 段 为 重 塑 期, 分 为 强 化 阶 段 和 成 熟 阶 段, 强 化 阶 段 一 般 持 续 6-10 周 左 右, 此 期 细 胞 数 量 减 少, 胶 原 和 粘 多 糖 的 合 成 减 少,Ⅰ 型 胶 原 合 成 增 加, 胶 原 纤 维 趋 向 应 力 方 向 排 列 整 齐 最 后 是 成 熟 期, 此 时 胶 原 纤 维 交 联 增 加, 肌 腱 组 织 逐 渐 从 纤 维 状 转 变 为 瘢 痕 组 织 [4, 15, 17, 19, 20] 瘢 痕 组 织 由 于 结 构 重 塑 失 去 正 常 的 线 状 排 列 结 构, 超 声 下 表 现 为 肌 腱 局 部 或 弥 漫 性 增 厚, 纤 维 走 行 紊 乱, 回 声 不 均 质, 较 大 的 瘢 痕 超 声 下 表 现 为 高 密 度 强 回 声, 有 钙 盐 沉 积 使 表 现 为 散 在 的 强 回 声 如 与 周 围 组 织 粘 连, 可 见 高 密 度 强 回 声 影 与 周 围 组 织 分 界 不 清, 关 节 伸 屈 运 动 肌 腱 滑 动 不 畅 A 组 发 现 的 28 例 瘢 痕 声 像 均 同 时 伴 有 局 部 低 回 声 增 厚 或 血 流 信 号 增 多 等 其 它 异 常 声 像, 无 1 例 表 现 为 单 一 瘢 痕 声 像, 研 究 结 果 中 只 计 入 了 研 究 方 案 中 规 定 的 4 种 异 常 声 像, 但 实 施 过 程 中 观 察 到 髌 尖 下 和 胫 骨 附 着 处 毛 糙 骨 皮 质 不 连 续 滑 囊 积 液 及 腱 周 血 流 信 号 增 多 非 常 多 见 说 明 病 程 长 久 的 腱 病 中, 病 变 性 质 复 杂, 不 会 仅 表 现 为 瘢 痕 病 理, 病 变 也 不 会 仅 局 限 于 髌 腱, 导 致 疼 痛 的 根 源 可 能 是 多 元 的 A 组 瘢 痕 声 像 主 要 分 布 在 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处, 并 非 如 髌 腱 腱 病 中 多 见 的 近 端 结 合 病 史 分 析 及 X 线 表 现, 考 虑 到 远 端 的 瘢 痕 组 织 可 能 来 源 于 Osgood Schlatters 病 Osgood Schlatters 病 又 称 胫 骨 结 节 骨 软 骨 病 或 胫 骨 结 节 骨 骺 炎, 有 学 者 将 该 病 也 列 入 髌 腱 腱 病, 在 膝 部 疾 病 中 所 占 构 成 比 为 10% [30] 该 病 好 发 于 岁 喜 好 剧 烈 运 动 的 青 少 年, 男 孩 多 见, 表 现 为 胫 骨 结 节 部 位 疼 痛 压 痛 及 肿 胀 这 个 年 龄 段 骨 骺 尚 未 骨 化, 髌 腱 较 骨 附 着 处 更 为 强 壮, 股 四 头 肌 的 长 期 反 复 猛 烈 的 收 缩 暴 力 通 过 髌 骨 和 髌 腱 集 中 于 胫 骨 结 节 骨 骺, 使 结 节 处 的 软 骨 块 发 生 一 定 程 度 的 撕 脱, 以 致 骨 骺 缺 血 坏 死, 由 于 成 纤 维 细 胞 的 分 化 和 成 骨 细 胞 的 活 动, 髌 韧 带 及 其 附 近 的 软 组 织 可 出 现 异 位 骨 化, 并 有 新 生 小 骨 出 现 多 数 患 者 通 过 休 息 或 减 少 活 动, 加 以 理 疗, 可 减 轻 症 状, 随 着 年 龄 增 长, 骨 骺 骨 化, 该 病 可 不 治 自 愈, 但 也 有 少 数 患 者 成 年 后 因 游 离 的 骨 片 引 起 腱 内 炎 症 导 致 反 复 疼 痛 因 此 可 以 解 释 为 什 么 研 究 发 现 瘢 痕 声 像 更 多 分 44

62 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 布 在 髌 腱 远 端 而 非 近 端 :Osgood Schlatters 病 源 于 髌 腱 止 点 受 到 长 期 反 复 猛 烈 的 收 缩 暴 力, 损 伤 范 围 较 大, 形 成 的 瘢 痕 也 较 大, 更 易 被 超 声 识 别 针 刀 医 学 原 理 中 以 髌 韧 带 损 伤 为 疾 病 名 称 做 了 如 下 描 述 : 髌 韧 带 拉 伤 后, 在 胫 骨 粗 隆 附 着 点 处 都 有 部 分 纤 维 撕 脱 或 撕 裂, 导 致 慢 性 的 少 量 出 血, 病 程 日 久, 机 化 结 疤, 局 部 血 运 和 代 谢 受 阻, 引 起 慢 性 顽 固 性 疼 痛 [135], 但 书 中 并 未 描 述 该 病 的 年 龄 分 布, 也 未 说 明 针 刀 的 干 预 时 机 如 果 该 病 在 青 少 年 阶 段 发 生, 休 息 和 减 少 运 动 量 应 该 是 首 选 措 施 无 症 状 表 现 的 异 常 声 像 本 研 究 在 B 组 188 例 髌 腱 中 发 现 异 常 声 像 60 例,2 例 表 现 为 髌 腱 远 端 胫 骨 结 节 附 着 处 瘢 痕 声 像, 推 测 可 能 源 于 青 少 年 时 期 发 生 的 Osgood Schlatters 病 其 余 58 例 均 有 局 部 低 回 声 表 现, 部 分 多 普 勒 显 示 血 流 信 号 增 多, 推 测 这 是 腱 病 起 初 无 症 状 期 的 声 像 学 表 现 Cook 等 在 岁 无 症 状 排 球 运 动 员 髌 腱 中 发 现 局 部 低 回 声 者 21.66%(34/157) [134], 在 无 症 状 的 成 人 排 球 运 动 员 中 发 现 局 部 低 回 声 者 14%(35/250) [136], 在 52 例 无 症 状 的 少 年 篮 球 运 动 员 髌 腱 中, 有 异 常 声 像 者 16 个 月 后 发 生 出 现 症 状 的 风 险 是 无 异 常 声 像 者 的 4.2 倍 [137] Lian 等 在 男 性 运 动 员 中 发 现 23.53% (12/51) 无 症 状 髌 腱 中 出 现 髌 腱 增 厚 回 声 改 变 腱 围 异 常 等 声 像 [138] Terslev 等 在 14 例 无 症 状 篮 球 运 动 员 中 发 现 4 例 髌 腱 出 现 低 回 声 和 异 常 血 流 [139] Fredberg 等 用 冰 山 理 论 来 解 释 腱 病 的 发 病 过 程 : 疼 痛 是 浮 现 于 水 面 之 上 的 冰 山 顶 部, 疼 痛 出 现 前 肌 腱 的 病 变 早 已 发 生 肌 腱 正 常 生 理 状 态 下 的 适 应 性 改 变 被 比 作 冰 山 底 部, 当 肌 腱 合 理 地 增 加 使 用 时, 胶 原 的 合 成 和 降 解 都 会 增 加, 但 合 成 大 于 降 解, 肌 腱 组 织 变 得 更 为 粗 大 强 壮 有 力 量, 抗 张 强 度 增 加, 以 对 抗 损 伤 的 发 生 当 肌 腱 过 度 使 用 或 过 度 负 荷 时, 胶 原 纤 维 之 间 出 现 滑 动, 交 联 破 坏, 出 现 微 损 伤, 肌 腱 的 愈 合 和 破 坏 机 制 同 时 被 激 活, 此 时 若 给 予 充 分 的 休 息, 减 少 肌 腱 的 使 用 或 负 荷, 并 拥 有 适 当 的 新 陈 代 谢 和 血 供, 微 损 伤 可 完 全 愈 合, 当 这 些 条 件 不 能 被 满 足 时, 肌 腱 开 始 出 现 超 声 可 见 的 退 变 和 血 管 新 生, 此 时 即 使 可 能 出 现 腱 围 炎 引 起 的 疼 痛, 但 肌 腱 自 身 通 常 处 于 无 症 状 的 临 床 前 期 若 过 度 负 荷 超 过 修 复 的 极 限 或 得 不 到 充 足 的 修 复 时 间, 愈 合 宣 告 失 败, 出 现 腱 病 的 临 床 表 现 用 冰 山 理 论 还 可 以 解 释 为 什 么 不 同 个 体 对 过 度 负 荷 的 反 应 45

63 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 不 同, 由 于 肌 腱 的 修 复 受 到 遗 传 年 龄 损 伤 部 位 训 练 强 度 和 方 法 等 多 种 因 素 的 影 响, 导 致 肌 腱 进 一 步 破 坏 的 阈 值 也 有 所 不 同 [27, 28] Fenwick 等 认 为, 肌 腱 的 退 变 过 程 中 可 能 出 现 疼 痛 肿 胀 等 典 型 的 腱 病 临 床 表 现, 也 可 能 由 于 病 变 区 域 缺 乏 血 管 反 应 和 神 经 末 梢 的 分 布 而 无 任 何 症 状 表 现 [33][28] 但 退 变 使 肌 腱 强 度 削 弱, 易 发 生 微 损 伤 甚 至 断 裂, 是 肌 腱 自 发 性 损 伤 中 最 常 见 的 组 织 学 表 现 [4], 很 多 肌 腱 自 发 性 断 裂 的 患 者 之 前 从 未 出 现 过 疼 痛 症 状, 而 在 其 断 裂 的 肌 腱 标 本 中 均 发 现 有 退 变 表 现 [5] 触 诊 阳 性 区 的 声 像 表 现 这 里 所 指 的 触 诊 阳 性 包 括 两 个 概 念, 一 是 指 触 诊 部 位 压 痛, 二 是 指 触 诊 部 位 发 现 条 索 硬 结 触 诊 是 几 千 年 来 临 床 上 广 泛 应 用 的 重 要 诊 断 方 法 之 一 本 研 究 对 416 例 髌 腱 的 超 声 观 察 中 发 现, 在 触 诊 压 痛 部 位, 均 出 现 髌 腱 和 / 或 腱 周 的 异 常 声 像, 说 明 触 诊 是 非 常 简 单 而 有 效 的 诊 断 方 法, 对 病 变 的 早 期 发 现 和 诊 断 起 到 重 要 的 提 示 作 用 触 诊 也 是 朱 氏 假 说 中 诊 断 瘢 痕 组 织 的 方 法, 假 说 认 为 触 及 条 索 硬 结 即 为 瘢 痕, 但 条 索 硬 结 是 非 常 模 糊 的 概 念, 何 为 条 索 硬 结 并 没 有 明 确 的 定 义 和 量 化, 因 此 在 临 床 操 作 时 个 体 主 观 性 强, 可 重 复 性 差, 以 此 结 果 作 为 治 疗 依 据 将 使 疗 效 和 安 全 性 受 到 很 大 质 疑 在 对 416 例 运 动 员 髌 腱 的 查 体 中 发 现, 其 髌 腱 明 显 较 非 运 动 员 人 群 饱 满 粗 大 ; 在 无 症 状 的 B 组 中, 有 时 可 触 及 膝 前 有 边 缘 清 楚 的 局 部 隆 起, 而 超 声 显 示 为 腱 纤 维 粗 大 的 正 常 声 像 ; 在 患 病 的 A 组, 髌 腱 损 伤 早 期 的 肿 胀 和 变 性 局 部 非 胶 原 物 质 增 生 而 导 致 有 限 空 间 内 的 物 质 增 多, 也 可 以 表 现 出 体 表 局 部 条 索 状 隆 起, 但 其 病 变 组 织 本 身 并 未 出 现 瘢 痕 改 变, 回 声 减 低 而 非 增 强 只 有 少 数 触 诊 有 非 常 明 确 的 条 索 硬 结 者, 超 声 下 显 示 团 块 状 高 密 度 强 回 声 的 瘢 痕 声 像 或 纤 维 走 形 紊 乱 超 声 检 查 瘢 痕 组 织 的 局 限 性 本 研 究 通 过 超 声 观 察 瘢 痕 声 像 的 分 布, 其 原 理 是 利 用 声 束 在 声 阻 差 界 面 产 生 回 波 反 射 的 原 理 清 晰 地 显 示 组 织 结 构 但 瘢 痕 形 成 是 非 常 漫 长 的 过 程, 不 同 部 位 的 修 复 并 不 同 步, 同 时 其 声 像 也 因 瘢 痕 的 大 小 厚 薄 而 有 不 同 表 现 本 研 究 发 现 除 30 例 范 围 较 大 的 高 密 度 强 回 声 外, 更 多 见 的 是 纤 维 走 形 紊 乱 和 异 质 性 回 声 等 损 伤 修 复 后 的 声 像 表 现, 难 以 明 确 是 否 46

64 第 3 章 瘢 痕 声 像 在 运 动 员 髌 腱 中 的 分 布 研 究 瘢 痕 组 织 瘢 痕 组 织 除 了 形 态 结 构 与 正 常 肌 腱 组 织 有 差 异 外, 还 具 有 一 个 重 要 的 属 性 硬 度 ( 弹 性 ) 前 文 中 提 到 的 众 多 以 破 坏 瘢 痕 组 织 为 目 的 的 治 疗 方 法 中, 均 提 到 瘢 痕 组 织 的 硬 度 高 于 正 常 组 织, 因 此 通 过 触 诊 扪 及 条 索 硬 结 来 诊 断 而 传 统 超 声 回 波 成 像 无 法 检 测 这 一 属 性, 因 为 不 同 硬 度 属 性 的 组 织, 有 可 能 声 学 性 质 很 相 近 弹 性 成 像 技 术 的 出 现, 正 弥 补 了 普 通 超 声 这 一 局 限 性 47

65 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 4.1 引 言 第 3 章 中 已 提 到, 超 声 回 波 成 像 无 法 测 量 组 织 硬 度 ( 弹 性 ) 磁 共 振 成 像 (magnetic resonance imaging,mri) 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 超 声 多 普 勒 成 像 等 现 有 的 医 学 成 像 模 式 都 不 能 测 量 组 织 的 力 学 属 性 生 物 组 织 的 硬 度 ( 弹 性 ) 与 生 物 学 特 性 紧 密 相 关, 对 于 疾 病 的 诊 断 具 有 重 要 的 参 考 价 值 组 织 的 变 性 损 伤 及 损 伤 后 的 瘢 痕 修 复 都 会 导 致 其 硬 度 发 生 改 变, 硬 度 属 性 的 变 化 反 过 来 影 响 局 部 组 织 压 力 和 张 力 的 分 布 综 述 中 所 提 到 的 各 种 针 对 瘢 痕 组 织 的 治 疗 方 法 其 目 的 就 是 在 于 改 变 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 从 而 减 小 局 部 组 织 压 力 和 张 力 对 神 经 的 刺 激 触 诊 通 过 感 知 软 组 织 的 硬 度 变 化 来 发 现 病 变, 但 主 观 性 强, 可 重 复 性 差, 如 果 硬 变 的 组 织 较 小, 或 位 置 距 体 表 较 深, 即 使 有 经 验 的 医 生 也 很 难 检 测 出 体 表 接 触 式 软 组 织 张 力 计 在 体 表 直 接 测 量 深 部 软 组 织 的 张 力 变 化, 而 深 部 组 织 的 压 力 应 变 和 剪 切 应 变 均 大 于 体 表 接 触 面, 其 张 力 变 化 并 不 能 通 过 接 触 式 压 力 测 试 方 法 得 出 正 确 结 果 超 声 弹 性 成 像 是 一 种 新 型 超 声 诊 断 技 术, 可 用 来 测 量 组 织 的 硬 度 ( 弹 性 ), 其 基 本 原 理 是 : 利 用 探 头 或 者 探 头 - 挤 压 板 装 置, 纵 向 ( 轴 向 ) 压 缩 组 织, 分 别 采 集 组 织 压 缩 前 后 的 射 频 信 号, 利 用 互 相 关 方 法 对 信 号 进 行 分 析, 得 到 组 织 内 部 的 应 变 分 布 组 织 被 压 缩 时, 组 织 内 所 有 的 点 都 会 产 生 一 个 压 缩 方 向 的 应 变, 如 果 组 织 内 部 弹 性 系 数 分 布 不 均 匀, 组 织 内 的 应 变 分 布 也 会 有 所 差 异 弹 性 系 数 较 大 的 区 域, 引 起 的 应 变 比 较 小 ; 反 之, 弹 性 系 数 较 小 的 区 域, 相 应 的 应 变 率 比 较 大 通 过 互 相 关 技 术 对 压 缩 前 后 的 射 频 信 号 进 行 时 延 估 计, 可 以 估 计 组 织 内 部 不 同 位 置 的 位 移, 从 而 计 算 出 组 织 内 部 的 应 变 分 布 情 况 因 此 超 声 弹 性 成 像 也 称 之 为 应 变 图 像 该 技 术 一 问 世 便 很 快 成 为 医 学 超 声 成 像 的 关 注 热 点, 目 前 主 要 用 于 鉴 别 乳 腺 甲 状 腺 前 列 腺 等 组 织 肿 块 的 良 恶 性 本 研 究 将 应 用 超 声 弹 性 技 术 测 量 髌 腱 组 织 的 硬 度 ( 弹 性 ), 其 依 据 是 肌 腱 的 变 性 损 伤 炎 症 活 动 和 瘢 痕 组 织 等 病 理 均 会 使 其 硬 度 发 生 变 化 变 性 的 肌 腱 由 于 纤 维 变 小 排 列 松 散 及 细 胞 和 基 质 增 生, 腱 实 质 变 软 ; 急 性 损 伤 和 炎 症 活 48

66 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 动 由 于 局 部 渗 出 液 增 多, 也 表 现 为 硬 度 降 低 瘢 痕 组 织 由 于 高 度 纤 维 化 而 质 地 硬 韧 4.2 资 料 与 方 法 研 究 对 象 研 究 对 象 来 源 研 究 对 象 为 触 诊 发 现 压 痛 处 有 条 索 或 硬 结 的 髌 腱 腱 病 患 者, 所 有 病 例 来 自 临 床 研 究 1 的 专 业 运 动 员 及 南 京 市 第 三 医 院 中 医 科 的 门 诊 患 者, 符 合 诊 断 标 准 和 纳 入 标 准 且 不 符 合 排 除 标 准 者 纳 入 研 究, 共 50 例, 男 36 例, 女 14 例, 年 龄 岁, 平 均 (19±2.6) 岁 研 究 对 象 的 选 择 诊 断 标 准 [132] :1 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ;2 髌 腱 疼 痛 至 少 3 个 月 以 上 ;3 疼 痛 区 域 压 痛 ;4 超 声 检 查 有 异 常 声 像 纳 入 标 准 :1 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ;2 病 程 1 年 以 上 ;3 触 诊 发 现 压 痛 处 有 条 索 或 硬 结 ;4 压 痛 处 超 声 检 查 有 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 ;5 自 愿 加 入 本 研 究 排 除 标 准 :1 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ;2 髌 腱 曾 行 手 术 者 仪 器 与 观 察 方 法 采 用 日 立 HI VISION Preirus 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 仪, 线 阵 探 头 频 率 10MHz 所 有 研 究 对 象 均 由 同 一 名 具 有 肌 肉 骨 骼 超 声 检 查 经 验 的 医 生 使 用 同 一 台 仪 器 完 成 方 法 : 参 考 中 国 医 师 协 会 超 声 医 师 分 会 2010 年 肌 肉 骨 骼 血 管 和 浅 表 器 官 超 声 检 查 指 南 [133], 被 检 查 者 取 仰 卧 位, 腘 窝 下 垫 枕, 膝 关 节 屈 曲 30, 检 查 局 部 皮 肤 外 涂 耦 合 剂, 线 阵 探 头 对 髌 腱 进 行 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 一 般 声 像 表 现 : 先 采 用 灰 阶 超 声, 观 察 整 条 肌 腱 的 形 态, 回 声, 纤 维 纹 理 走 形, 有 无 增 厚, 有 无 高 密 度 强 回 声, 肌 腱 深 部 滑 囊 有 无 积 液, 49

67 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 重 点 扫 查 条 索 或 硬 结 的 部 位, 并 动 态 观 察 髌 腱 活 动 度 超 声 弹 性 应 变 率 : 灰 阶 超 声 发 现 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 后, 切 换 到 弹 性 成 像 模 式, 将 感 兴 趣 区 调 整 为 包 括 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 区 域 1.5 ~ 4 倍 的 范 围, 探 头 垂 直 于 该 区 域 最 微 小 振 动, 防 止 位 移, 探 头 压 放 5 分 钟, 根 据 显 示 屏 上 压 力 反 馈 标 尺, 到 饱 和 后, 获 取 稳 定 图 像, 加 压 时, 用 双 幅 实 时 显 示 功 能, 同 时 观 察 弹 性 图 和 灰 阶 图, 以 便 对 比 病 灶 的 硬 度 弹 性 图 像 中 以 彩 色 编 码 表 示 不 同 硬 度 组 织 的 弹 性 大 小, 红 色 代 表 较 软 组 织, 绿 色 代 表 平 均 硬 度 组 织, 蓝 色 代 表 较 硬 组 织 在 感 兴 趣 区 内 选 择 不 同 颜 色 的 两 点 标 记 A 点 和 B 点, 规 定 硬 度 较 高 点 为 A 点, 硬 度 较 低 点 为 B 点, 分 别 测 量 其 弹 性 应 变 率 注 意 事 项 : 所 有 检 查 部 位 均 需 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 ; 在 髌 腱 止 点 处, 纤 维 走 行 方 向 改 变, 以 一 定 的 倾 斜 角 度 附 着 在 胫 骨 粗 隆 上, 声 束 不 能 同 时 保 持 与 肌 腱 各 部 分 纤 维 呈 垂 直 方 向, 形 成 肌 腱 的 回 声 强 弱 不 同, 甚 至 回 声 缺 失, 导 致 假 阳 性, 应 不 断 调 整 探 头 角 度, 始 终 保 持 超 声 束 垂 直 于 扫 查 部 位 纤 维, 避 免 产 生 伪 像 病 理 和 各 向 异 性 效 应 在 30 ~ 90 范 围 内 屈 伸 膝 关 节, 动 态 观 察 髌 腱 声 像 表 现 统 计 学 处 理 采 用 SAS9.13 统 计 软 件 进 行 分 析 呈 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s ) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 均 数 比 较 采 用 配 对 t 检 验 ; 不 符 合 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 中 位 数 (median, M) 和 四 分 位 距 (interquartile range, IQR) 进 行 统 计 学 描 述, 两 组 数 据 分 布 比 较 采 用 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 以 P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义 4.3 结 果 所 有 病 例 在 灰 阶 超 声 下 均 呈 现 明 显 的 慢 性 期 改 变 : 髌 腱 病 变 范 围 较 大, 不 再 仅 局 限 于 末 端, 常 常 表 现 为 局 部 或 弥 漫 性 增 厚, 纤 维 纹 理 紊 乱, 回 声 不 均 质, 可 见 无 回 声 裂 隙 髌 腱 下 滑 囊 积 液 在 重 点 扫 查 条 索 或 硬 50

68 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 结 部 位, 表 现 为 纤 维 走 形 紊 乱, 回 声 不 均 质, 不 规 则 团 块 状 或 点 状 分 布 的 高 密 度 强 回 声 周 围, 可 见 局 部 低 回 声 增 厚 积 液 等 异 常 声 像, 提 示 病 灶 内 有 多 种 病 理 见 图 22 所 有 病 例 髌 腱 活 动 度 尚 可 应 用 双 幅 实 时 显 示 功 能 同 时 观 察 灰 阶 图 和 弹 性 图, 超 声 弹 性 模 式 下 将 感 兴 趣 区 调 整 为 包 括 高 密 度 强 回 声 区 或 纤 维 走 形 紊 乱 1.5 ~ 4 倍 的 范 围 为 感 兴 趣 区, 可 见 感 兴 趣 区 内 并 非 呈 现 一 致 的 颜 色, 说 明 组 织 硬 度 不 均 一 感 兴 趣 区 内 多 以 蓝 色 或 蓝 绿 色 为 主, 周 边 分 布 有 黄 色 甚 至 红 色, 比 较 A B 两 点 的 弹 性 应 变 率, 结 果 表 明 A 点 弹 性 应 变 率 明 显 低 于 B 点 (P <0.05), 说 明 相 比 B 点 组 织,A 点 组 织 弹 性 差, 硬 度 高 见 表 5 图 表 5 A B 两 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 ( x ± s,%) 组 别 N 弹 性 应 变 率 t 值 P 值 A 点 ±0.14 B 点 ± 图 22 髌 腱 远 端 异 常 声 像 注 :a 示 髌 腱 整 体 回 声 增 强, 不 均 质, 远 端 增 厚, 髌 腱 下 滑 囊 积 液 ;b 示 远 端 局 部 低 回 声 ( ), 高 密 度 强 回 声 ( ), 髌 腱 下 有 大 量 滑 囊 积 液 ( ) 51

69 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 图 23 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -1 注 : 双 幅 实 时 显 示 异 常 髌 腱 远 端 声 像, 灰 阶 图 ( 右 ) 示 远 端 肿 胀 增 厚, 局 部 低 回 声 ( ), 高 密 度 强 回 声 ( ), 弹 性 图 ( 左 ) 取 样 感 兴 趣 区, 高 密 度 强 回 声 区 对 应 的 A 点 区 域 硬 度 图 像 呈 现 大 片 蓝 色, 弹 性 应 变 率 为 0.04%, 低 回 声 区 对 应 的 B 点 硬 度 图 像 呈 黄 绿 色 夹 杂 红 色, 弹 性 应 变 率 为 0.65% 52

70 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 图 24 髌 腱 异 常 超 声 弹 性 成 像 与 灰 阶 成 像 -2 注 : 双 幅 实 时 显 示 异 常 髌 腱 远 端 声 像, 灰 阶 图 ( 右 ) 示 远 端 肿 胀 增 厚, 异 质 性 回 声 区 内 可 见 高 密 度 强 回 声 ( ), 弹 性 图 ( 左 ) 取 样 感 兴 趣 区, 可 见 高 密 度 强 回 声 区 对 应 的 硬 度 图 像 呈 现 绿 色, 周 围 回 声 较 弱 的 区 域 呈 现 蓝 色,A 点 弹 性 应 变 率 为 0.01% 53

71 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 4.4 讨 论 超 声 弹 性 应 变 率 指 标 的 属 性 瘢 痕 组 织 是 损 伤 纤 维 化 修 复 的 结 果, 应 用 灰 阶 超 声 对 髌 腱 的 观 察 时, 典 型 的 瘢 痕 声 像 表 现 为 不 规 则 或 团 块 状 高 密 度 强 回 声 这 种 瘢 痕 组 织 往 往 源 于 较 大 的 损 伤, 由 于 修 复 范 围 大 而 导 致 肌 腱 结 构 发 生 了 明 显 的 变 化, 易 被 灰 阶 超 声 识 别 但 实 际 工 作 中 发 现, 变 性 肌 腱 组 织 中 微 小 撕 裂 伤 非 常 多 见, 损 伤 早 期 声 像 表 现 为 梭 形 的 无 回 声 或 低 回 声, 修 复 后 表 现 为 局 部 纤 维 走 形 紊 乱, 这 样 的 声 像 很 难 判 断 是 否 瘢 痕 组 织 瘢 痕 组 织 有 一 个 重 要 的 力 学 属 性 硬 度, 朱 氏 假 说 中 对 瘢 痕 的 诊 断 便 是 通 过 触 诊 来 感 知 这 一 属 性 超 声 弹 性 成 像 技 术 的 原 理 类 似 触 诊, 不 同 组 织 间 弹 性 系 数 不 同, 在 受 到 外 力 压 迫 时 组 织 发 生 变 形 的 程 度 不 同, 将 压 迫 前 后 回 声 信 号 移 动 幅 度 的 变 化 转 化 为 实 时 彩 色 图 像, 借 助 图 像 色 彩 反 映 组 织 的 硬 度 弹 性 系 数 小 受 压 前 后 位 移 变 化 大 的 组 织 显 示 为 红 色 ; 弹 性 系 数 大 受 压 前 后 位 移 变 化 小 的 组 织 显 示 为 蓝 色 ; 弹 性 系 数 中 等 的 组 织 显 示 为 绿 色 因 此 超 声 弹 性 技 术 所 测 量 指 标 弹 性 应 变 率 归 根 到 底 是 一 个 力 学 指 标 瘢 痕 组 织 的 弹 性 应 变 率 本 研 究 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声, 目 的 在 于 对 灰 阶 超 声 下 发 现 的 异 常 组 织 结 构 区 域 进 行 硬 度 测 量, 通 过 不 同 病 变 组 织 的 硬 度 差 异 鉴 别 瘢 痕 组 织 结 果 发 现, 弹 性 应 变 率 的 高 低 与 回 声 弱 强 并 不 呈 正 相 关, 大 多 数 高 密 度 强 回 声 区 组 织 弹 性 图 像 呈 现 大 片 蓝 色 或 蓝 绿 色, 弹 性 应 变 率 低 于 周 围 组 织, 说 明 该 区 域 瘢 痕 组 织 硬 度 高 弹 性 差 ; 纤 维 走 形 紊 乱 区 呈 现 蓝 色 或 蓝 绿 色 夹 杂 的 图 像, 周 围 分 布 有 黄 色 甚 至 红 色, 说 明 瘢 痕 较 薄 分 布 较 分 散, 但 弹 性 应 变 率 仍 低 于 周 围 组 织 还 有 部 分 在 灰 阶 超 声 显 示 回 声 较 强 的 区 域, 其 弹 性 图 像 硬 度 反 而 低 于 周 围 回 声 较 弱 的 区 域, 如 图 24 由 此 可 见, 超 声 弹 性 成 像 能 够 对 硬 度 属 性 不 同 的 组 织 进 行 客 观 量 化 地 区 分 Klauser 等 比 较 跟 腱 的 灰 阶 超 声 及 弹 性 成 像 表 现 与 组 织 学 诊 断 的 符 合 程 度, 发 现 弹 性 成 像 比 灰 阶 超 声 对 病 变 更 敏 感 [140] 柳 俊 等 应 用 实 时 虚 拟 超 声 引 导 下 弹 性 成 像, 可 准 确 定 位 灰 阶 超 声 未 发 现 而 MRI 已 有 显 示 54

72 第 4 章 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 定 位 诊 断 研 究 的 冈 上 肌 病 变 [141] 触 诊 方 法 诊 断 瘢 痕 组 织 的 敏 感 性 与 精 确 性 朱 氏 假 说 中 认 为 触 到 条 索 硬 结 即 为 瘢 痕 有 一 定 依 据, 瘢 痕 组 织 质 地 硬 韧 且 缺 乏 弹 性, 本 研 究 也 证 实 瘢 痕 组 织 较 周 围 组 织 弹 性 差 硬 度 高 如 瘢 痕 较 厚 且 位 置 浅 表, 触 诊 可 扪 及 硬 结 或 条 索, 但 对 于 范 围 较 小 位 置 较 深 或 较 分 散 的 瘢 痕, 触 诊 的 敏 感 性 则 较 差 本 研 究 的 研 究 对 象 必 须 同 时 满 足 2 个 条 件 :1 触 诊 发 现 压 痛 处 有 条 索 或 硬 结 ;2 压 痛 处 超 声 检 查 有 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 在 病 例 纳 入 过 程 中 发 现, 触 诊 有 明 确 的 条 索 或 硬 结 者 并 不 多 见, 但 往 往 触 诊 难 以 判 断 的 病 例 通 过 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 可 以 识 别 硬 变 的 组 织 另 外, 触 诊 得 出 的 结 果 也 是 粗 糙 的 肌 腱 损 伤 多 有 腱 病 基 础, 变 性 使 肌 腱 强 度 削 弱, 易 反 复 发 生 微 损 伤 甚 至 断 裂 [4, 5], 从 损 伤 后 最 初 的 炎 症 反 应 期 到 增 殖 修 复 期 再 到 重 塑 期, 大 概 经 历 1 年 左 右 才 形 成 成 熟 瘢 痕, 因 此 同 一 条 肌 腱 内 可 能 有 多 种 病 理 共 存 [24, 30] 临 床 研 究 1 2 中 均 看 到, 患 病 人 群 中 的 瘢 痕 病 理 无 1 例 是 单 独 存 在 同 一 感 兴 趣 区 内, 不 同 部 位 的 组 织 声 像 表 现 不 同, 弹 性 应 变 率 也 不 同, 意 味 着 其 病 理 性 质 也 不 同 不 同 的 病 理 采 取 不 同 的 治 疗 手 段, 而 针 刀 疗 法 所 针 对 的 瘢 痕 组 织 仅 是 病 灶 内 相 当 小 范 围 的 部 分, 如 果 单 纯 依 赖 查 体 获 得 的 有 限 信 息, 则 无 法 了 解 疾 病 的 全 貌, 也 难 以 保 证 针 刀 到 达 真 正 的 治 疗 靶 点 55

73 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 5.1 引 言 综 述 中 所 提 到 的 经 皮 针 刺 术 以 及 火 针 长 圆 针 针 刀 等 中 医 针 法 的 研 究 中, 均 提 到 在 破 坏 瘢 痕 组 织 后, 原 来 硬 化 的 组 织 变 软, 这 些 研 究 结 果 提 示 : 瘢 痕 组 织 的 硬 度 ( 弹 性 ) 在 治 疗 前 后 发 生 了 变 化 本 研 究 不 意 图 探 究 瘢 痕 组 织 引 起 疼 痛 的 机 制, 而 旨 在 回 答 瘢 痕 组 织 在 针 刀 干 预 前 后 是 否 发 生 了 硬 度 变 化, 以 及 疼 痛 症 状 是 否 改 善 第 4 章 讨 论 中 指 出, 应 用 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声, 可 以 识 别 瘢 痕 组 织 并 测 量 其 弹 性 应 变 率, 对 硬 度 高 的 瘢 痕 组 织 定 位 本 研 究 将 应 用 相 同 技 术, 对 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 的 瘢 痕 组 织 进 行 针 刀 干 预, 观 察 其 弹 性 应 变 率 的 变 化 及 对 疼 痛 症 状 的 影 响 5.2 资 料 与 方 法 研 究 对 象 病 例 来 源 研 究 对 象 为 压 痛 处 有 瘢 痕 声 像 的 髌 腱 腱 病 患 者, 全 部 来 自 南 京 市 第 三 医 院 中 医 科 的 门 诊 患 者 符 合 诊 断 标 准 和 纳 入 标 准 且 不 符 合 排 除 标 准 者 纳 入 本 研 究, 共 36 例 男 21 例, 女 9 例 ; 年 龄 18~41 岁, 平 均 (25.35 ±5.42) 岁 ; 病 程 0.5~1 年 者 6 例,1~2 年 者 16 例,2 年 以 上 者 14 例 ; 均 为 药 物 物 理 疗 法 等 保 守 治 疗 失 败 者 病 例 选 择 诊 断 标 准 [132] :1 与 训 练 或 竞 赛 有 关 的 髌 腱 或 髌 腱 骨 附 着 处 疼 痛 史 ; 2 髌 腱 症 状 至 少 3 个 月 以 上 ;3 疼 痛 区 域 压 痛 ;4 超 声 检 查 有 异 常 声 像 纳 入 标 准 :1 压 痛 处 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 诊 断 为 瘢 痕 组 织 ;2 经 过 药 物 物 理 治 疗 等 保 守 治 疗 6 个 月 无 好 转 ;3 知 情 同 意, 自 愿 参 加 本 研 究 ;4 研 究 期 间 不 接 受 其 它 髌 腱 腱 病 治 疗 方 法 56

74 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 排 除 标 准 :1 髌 腱 曾 行 手 术 者 ;2 髌 腱 近 3 个 月 内 行 局 部 激 素 或 其 它 药 物 注 射 治 疗 设 计 方 法 随 机 :SAS9.13 统 计 软 件 产 生 随 机 方 案, 装 于 不 透 光 信 封 隐 藏, 顺 序 编 号, 按 研 究 病 例 的 入 组 顺 序 发 放 对 照 : 空 白 对 照 盲 法 : 超 声 检 查 医 生 单 盲 ( 不 知 晓 病 例 分 组 ) 重 复 : 由 于 未 查 找 到 关 于 超 声 定 位 下 针 刀 瘢 痕 组 织 的 相 关 文 献 资 料, 故 根 据 前 期 临 床 经 验 估 算 样 本 量 共 36 例 干 预 措 施 治 疗 组 : 治 疗 前 先 行 超 声 检 查, 治 疗 医 生 根 据 超 声 医 生 提 供 的 治 疗 靶 点 定 位 数 据 进 行 针 刀 治 疗 患 者 取 仰 卧 位, 腘 窝 下 垫 枕, 膝 关 节 屈 曲 30, 采 用 华 佗 牌 小 针 刀 ( 规 格 :Φ 0.6mm 50mm), 垂 直 进 针, 刺 切 时 可 感 到 明 显 的 阻 力 感 和 粗 糙 感, 重 复 刺 切 直 至 组 织 松 软, 出 针, 在 针 眼 处 用 敷 料 按 压 片 刻, 贴 创 可 贴 1 周 后 若 患 者 症 状 无 任 何 缓 解 且 超 声 声 像 图 无 任 何 改 变 者, 重 复 治 疗 1 次 对 照 组 : 不 做 任 何 治 疗 观 察 指 标 及 方 法 超 声 指 标 观 察 方 法 : 采 用 日 立 HI VISION Preirus 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 仪, 线 阵 探 头 频 率 10MHz 所 有 研 究 对 象 均 由 同 一 名 具 有 肌 肉 骨 骼 超 声 检 查 经 验 的 医 生 使 用 同 一 台 仪 器 完 成 参 考 中 国 医 师 协 会 超 声 医 师 分 会 2010 年 肌 肉 骨 骼 血 管 和 浅 表 器 官 超 声 检 查 指 南 [133], 被 检 查 者 取 仰 卧 位, 腘 窝 下 垫 枕, 膝 关 节 屈 曲 30, 检 查 局 部 皮 肤 外 涂 耦 合 剂, 线 阵 探 头 对 髌 腱 进 行 纵 断 面 和 横 断 面 结 合 扫 查 超 声 弹 性 应 变 率 : 灰 阶 超 声 发 现 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 走 形 紊 乱 后, 切 换 到 弹 性 成 像 模 式, 将 感 兴 趣 区 调 整 为 包 括 高 密 度 强 回 声 或 纤 维 57

75 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 走 形 紊 乱 区 域 1.5~4 倍 的 范 围, 探 头 垂 直 于 该 区 域 最 微 小 振 动, 防 止 位 移, 探 头 压 放 5 分 钟, 根 据 显 示 屏 上 压 力 反 馈 标 尺, 到 饱 和 后, 获 取 稳 定 图 像, 加 压 时, 用 双 幅 实 时 显 示 功 能, 同 时 观 察 弹 性 图 和 灰 阶 图, 以 便 对 比 病 灶 的 硬 度 弹 性 图 像 中 以 彩 色 编 码 表 示 不 同 组 织 的 弹 性 大 小, 红 色 代 表 较 软 组 织, 绿 色 代 表 平 均 硬 度 组 织, 蓝 色 代 表 较 硬 组 织 在 感 兴 趣 区 内 选 择 最 硬 区 域, 定 为 A 点, 测 量 弹 性 应 变 率, 留 图 并 在 体 表 标 记 定 点 治 疗 结 束 后 4 周, 在 相 同 位 置 测 量 临 床 疗 效 指 标 采 用 11 点 数 字 评 分 法 (the 11-point numerical rating scales,nrs) 评 价 疼 痛 程 度 患 者 用 0-10 这 11 个 点 来 描 述 疼 痛 的 强 度 0 表 示 无 疼 痛, 疼 痛 较 强 时 增 加 点 数,10 表 示 最 剧 烈 的 疼 痛 观 察 时 点 分 别 在 治 疗 前 和 治 疗 后 4 周 ( 需 2 次 治 疗 者 在 第 2 次 治 疗 后 4 周 ) 观 察 两 组 的 超 声 指 标 和 临 床 疗 效 指 标 统 计 学 处 理 采 用 SAS9.13 统 计 软 件 进 行 分 析 呈 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 均 数 ± 标 准 差 ( x ±s ) 进 行 统 计 学 描 述, 治 疗 前 后 均 数 比 较 采 用 配 对 t 检 验 ; 不 符 合 正 态 分 布 的 连 续 型 变 量 采 用 中 位 数 (median, M) 和 四 分 位 距 (interquartile range, IQR) 进 行 统 计 学 描 述, 治 疗 前 后 数 据 分 布 比 较 采 用 Wilcoxon 符 号 秩 和 检 验 以 P<0.05 表 示 差 异 有 统 计 学 意 义 5.3 结 果 基 线 比 较 两 组 患 者 髌 腱 灰 阶 超 声 检 查 均 明 显 呈 现 腱 病 慢 性 期 改 变, 髌 腱 局 部 或 弥 漫 性 增 厚, 纤 维 走 形 紊 乱, 回 声 不 均 质, 除 高 密 度 强 回 声 外, 可 见 低 回 声 无 回 声 裂 隙, 髌 腱 下 可 见 滑 囊 积 液, 提 示 病 灶 内 有 多 种 性 质 的 病 变 压 痛 部 位 可 见 不 规 则 团 块 状 或 点 状 分 布 的 高 密 度 强 回 声, 动 态 观 察 髌 腱 滑 动 度 尚 可 弹 性 模 式 下 感 兴 趣 区 内 并 非 呈 现 一 致 的 颜 色, 应 用 58

76 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 双 幅 实 时 显 示 功 能 同 时 观 察 灰 阶 图 和 弹 性 图, 在 高 密 度 强 回 声 区 对 应 的 弹 性 图 呈 现 大 片 蓝 色 或 蓝 绿 色 绿 色, 纤 维 走 形 紊 乱 区 呈 现 蓝 色 或 蓝 绿 色 夹 杂 的 图 像, 周 围 分 布 有 黄 色 甚 至 红 色, 在 最 硬 区 域 内 定 点 测 量 弹 性 应 变 率 并 留 图 见 图 25 比 较 治 疗 前 两 组 患 者 髌 腱 A 点 弹 性 应 变 率 及 NRS 评 分, 差 异 均 无 统 计 学 意 义 (P>0.05), 说 明 两 组 治 疗 前 髌 腱 A 点 弹 性 应 变 率 及 NRS 评 分 有 可 比 性 见 表 6 表 6 两 组 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 和 NRS 评 分 基 线 比 较 ( x ± s) 组 别 N 弹 性 应 变 率 (%) NRS 评 分 针 刀 组 ± ±1.38 对 照 组 ± ±1.11 注 : 与 对 照 组 相 比, P=0.51, P=0.90 图 25 治 疗 前 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 注 : 双 幅 实 时 显 示, 灰 阶 图 ( 右 ) 可 见 髌 腱 远 端 增 厚, 纤 维 纹 理 不 清, 回 声 不 均 质, 弹 性 图 ( 左 ) 示 A 点 弹 性 应 变 率 为 0.35% 59

77 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 治 疗 前 后 比 较 两 组 患 者 于 治 疗 后 4 周 随 访, 针 刀 组 18 例 中 有 3 例 均 治 疗 了 2 次, 其 余 患 者 均 治 疗 了 1 次, 超 声 检 查 应 用 双 幅 实 时 显 示 功 能 对 比 治 疗 前 后 灰 阶 图, 可 见 髌 腱 厚 度 减 小, 纤 维 纹 理 明 显 变 整 齐, 回 声 减 弱, 弹 性 模 式 下, 感 兴 趣 区 内 蓝 色 及 蓝 绿 色 面 积 减 小, 图 26 测 量 A 点 弹 性 应 变 率 结 果 显 示 : 治 疗 前 后 组 内 比 较, 针 刀 组 A 点 弹 性 应 变 率 明 显 增 高 (P<0.05), 对 照 组 则 无 明 显 变 化 (P>0.05); 治 疗 后 组 间 比 较, 针 刀 组 与 对 照 组 相 比 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 说 明 针 刀 干 预 可 以 有 效 减 小 髌 腱 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 提 高 其 弹 性 见 表 7, 图 27 比 较 两 组 治 疗 前 后 的 NRS 评 分 变 化, 结 果 显 示 : 治 疗 前 后 组 内 比 较, 针 刀 组 NRS 评 分 明 显 降 低 (P<0.05), 对 照 组 则 无 明 显 变 化 (P>0.05); 治 疗 后 组 间 比 较, 针 刀 组 与 对 照 组 相 比 有 显 著 性 差 异 (P<0.05) 说 明 针 刀 干 预 可 以 有 效 减 轻 髌 腱 腱 病 患 者 的 疼 痛 见 表 8 图 28 60

78 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 图 26 治 疗 后 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 注 : 双 幅 实 时 显 示, 灰 阶 图 ( 右 ) 示 治 疗 后 髌 腱 远 端 厚 度 较 治 疗 前 减 小, 回 声 减 弱, 弹 性 图 ( 左 ) 示 A 点 弹 性 应 变 率 为 0.72% 表 7 两 组 髌 腱 治 疗 前 后 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 (%, x ±s) 组 别 n 治 疗 前 治 疗 后 针 刀 组 ± ±0.14 对 照 组 ± ±0.17 注 : 与 治 疗 前 相 比,P=0.00; 与 对 照 组 相 比,P=

79 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 治 疗 组 对 照 组 治 疗 前 (%) 治 疗 后 (%) 图 27 两 组 治 疗 前 后 髌 腱 A 点 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 比 较 表 8 两 组 治 疗 前 后 NRS 评 分 比 较 ( x ± s) 组 别 n 治 疗 前 治 疗 后 针 刀 组 ± ±1.18 对 照 组 ± ±1.04 注 : 与 治 疗 前 相 比,P=0.00; 与 对 照 组 相 比,P=

80 第 5 章 针 刀 疗 法 对 髌 腱 瘢 痕 组 织 超 声 弹 性 应 变 率 的 影 响 治 疗 组 对 照 组 治 疗 前 治 疗 后 图 28 两 组 治 疗 前 后 NRS 评 分 比 较 63

81 讨 论 5.4 讨 论 针 刀 干 预 瘢 痕 组 织 的 疗 效 本 研 究 根 据 朱 氏 假 说 选 择 瘢 痕 组 织 为 治 疗 靶 点, 借 助 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位, 针 对 弹 性 应 变 率 低 的 瘢 痕 组 织 进 行 针 刀 治 疗, 结 果 显 示 治 疗 后 瘢 痕 组 织 的 弹 性 应 变 率 增 高, 同 时 观 察 到 疼 痛 有 显 著 改 善, 说 明 针 刀 治 疗 可 以 减 小 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 并 且 可 以 减 轻 因 组 织 硬 度 增 高 引 起 的 疼 痛 Mcshane 等 治 疗 顽 固 性 肘 外 侧 腱 病 选 择 的 靶 点 也 是 瘢 痕 组 织, 超 声 引 导 下 重 复 针 刺 异 质 性 回 声 区, 尤 其 有 钙 盐 沉 积 的 部 位 充 分 粉 碎 直 至 组 织 变 软, 针 体 行 进 时 有 阻 力 感 并 听 到 明 显 爆 裂 声, 表 明 瘢 痕 组 织 被 松 解, [67, 但 遗 憾 的 是 研 究 随 访 只 评 价 了 对 疼 痛 的 疗 效, 没 有 再 次 观 察 声 像 变 化 68] 钙 盐 沉 积 在 肩 袖 损 伤 中 较 多 见,Farin [70] Pfister [71] 和 Del [72] 等 认 为 钙 盐 沉 积 是 引 起 疼 痛 的 原 因, 在 超 声 引 导 下 针 刺 捣 毁 钙 化 灶 并 用 生 理 盐 水 冲 洗 抽 吸 钙 盐, 疗 后 钙 化 声 像 减 小 或 消 失, 同 时 疼 痛 改 善 朱 家 安 等 在 超 声 引 导 下 对 钙 化 性 冈 上 肌 腱 炎 的 钙 化 灶 进 行 反 复 穿 刺 冲 洗 也 获 得 很 好 疗 效, 但 提 出 钙 化 灶 的 硬 度 大 小 可 能 也 是 影 响 疗 效 的 因 素 [73] 之 后 采 取 叠 加 设 计, 对 比 了 针 刺 + 冲 洗 与 单 纯 针 刺 的 疗 效, 认 为 冲 洗 抽 吸 钙 盐 并 不 能 增 加 针 刺 的 疗 效, 钙 盐 本 身 并 不 是 引 起 疼 痛 的 原 因 [74] 以 上 研 究 关 注 到 了 治 疗 靶 点 的 硬 度 属 性, 却 未 对 其 硬 度 进 行 测 量 本 研 究 测 量 了 瘢 痕 组 织 在 治 疗 前 后 的 硬 度 变 化, 但 样 本 量 少, 结 论 尚 需 要 更 多 的 研 究 证 据 支 持 另 外, 受 时 间 和 经 费 的 限 制, 本 研 究 随 访 期 过 短, 而 组 织 生 物 力 学 性 质 的 恢 复 是 一 个 漫 长 的 过 程, 应 进 行 长 期 观 察 针 刀 作 用 机 制 的 推 测 本 研 究 未 探 究 针 刀 干 预 瘢 痕 组 织 后 疼 痛 减 轻 的 机 制, 根 据 本 研 究 及 其 他 学 者 的 研 究 结 果 推 测 : 瘢 痕 组 织 的 形 成 使 损 伤 的 创 口 或 其 它 缺 损 长 期 地 填 补 并 连 接 起 来, 使 保 持 组 织 的 完 整 性, 由 于 瘢 痕 组 织 内 含 大 量 胶 原 纤 维, 这 种 填 补 及 连 接 也 是 相 当 牢 固 的, 可 保 持 组 织 的 坚 固 性 但 新 生 的 胶 原 纤 维 排 列 和 大 小 均 比 正 常 肌 腱 组 织 小 [142, 143], 并 不 能 恢 复 到 其 原 64

82 讨 论 始 的 力 学 性 质 [142, 144, 145] 瘢 痕 组 织 硬 度 高 弹 性 差, 可 能 会 对 神 经 末 梢 造 成 卡 压, 也 可 能 因 瘢 痕 收 缩 引 起 周 围 正 常 组 织 受 牵 拉, 对 穿 过 其 间 或 周 围 的 感 觉 神 经 产 生 牵 拉 刺 激 或 剪 切 力 刺 激 通 过 针 刀 干 预 破 坏 瘢 痕 病 理, 组 织 硬 度 变 低, 弹 性 增 高, 挛 缩 程 度 也 有 所 减 轻, 从 而 对 神 经 的 刺 激 也 相 应 减 小, 疼 痛 得 以 缓 解 本 研 究 未 对 除 瘢 痕 组 织 外 的 其 他 病 变 区 域 进 行 干 预, 因 此 不 能 确 定 针 刀 对 其 他 区 域 的 疗 效 Connell 等 在 超 声 引 导 下 重 复 针 刺 + 自 血 注 射 治 疗 顽 固 性 肘 外 侧 腱 病, 针 刺 部 位 是 所 有 异 常 声 像 区, 在 疗 后 4 周 和 6 个 月 的 随 访 期 内 均 表 现 出 对 疼 痛 的 良 好 疗 效, 超 声 显 示 原 瘢 痕 区 在 干 预 4 周 后 回 声 减 低 厚 度 增 加,6 个 月 后 低 回 声 范 围 减 小, 而 原 低 回 声 或 无 回 声 区 域 回 声 增 强, 推 测 可 能 是 损 伤 愈 合 过 程 中 形 成 的 肉 芽 组 织 或 不 成 熟 的 瘢 痕 组 织 [58] James 等 也 采 用 重 复 针 刺 + 自 血 注 射 治 疗 顽 固 性 髌 腱 腱 病, 纳 入 髌 腱 增 厚 且 呈 低 回 声 改 变 排 除 钙 化 声 像 患 者, 超 声 引 导 下 在 低 回 声 区 重 复 针 刺 + 自 血 注 射, 在 平 均 14.8 个 月 的 随 访 中, 患 者 保 持 良 好 的 疗 效, 大 部 分 (23/24) 声 像 示 低 回 声 区 域 减 小,2 例 在 原 低 回 声 区 域 出 现 钙 化 影 [59] 以 上 2 个 研 究 基 于 的 假 说 是 针 刺 可 以 促 进 肌 腱 愈 合 反 应, 自 血 可 以 提 供 生 长 因 子, 但 研 究 采 用 了 综 合 治 疗, 不 能 确 定 疗 效 来 自 于 哪 种 干 预 措 施, 而 且 针 刺 干 预 之 后 形 成 的 瘢 痕 是 否 会 在 日 后 成 为 疼 痛 的 根 源 尚 不 可 知 因 此, 除 瘢 痕 组 织 外 的 其 他 病 变 区 域 是 否 也 可 以 作 为 针 刀 的 治 疗 靶 点, 尚 需 更 多 的 研 究 证 据 本 研 究 的 不 足 之 处 研 究 比 较 了 针 刀 干 预 前 后 瘢 痕 组 织 弹 性 应 变 率 的 变 化, 但 瘢 痕 组 织 不 一 定 就 是 导 致 疼 痛 的 唯 一 原 因, 而 疼 痛 减 轻 也 不 一 定 完 全 归 因 于 对 瘢 痕 组 织 的 干 预 在 随 访 时 发 现 个 别 患 者 滑 囊 积 液 较 治 疗 前 明 显 减 少, 不 能 排 除 在 针 刀 治 疗 时 有 可 能 同 时 切 开 了 滑 囊 因 此 研 究 对 象 的 选 择 应 尽 可 能 排 除 其 它 对 疗 效 可 能 产 生 影 响 的 混 杂 因 素 如 对 瘢 痕 组 织 的 研 究 中, 应 在 病 例 纳 入 时 排 除 可 能 会 导 致 疼 痛 的 其 他 性 质 的 病 变, 尤 其 是 处 于 炎 症 活 动 期 的 病 变 65

83 参 考 文 献 第 6 章 结 论 一 针 刀 疗 法 可 以 改 善 髌 腱 挛 缩 和 粘 连, 推 测 以 上 病 理 的 改 善 是 来 源 于 针 刀 干 预 和 肢 体 自 主 运 动 增 加 的 共 同 结 果 二 髌 腱 损 伤 多 继 发 于 退 变, 病 灶 内 往 往 多 种 病 变 共 存, 瘢 痕 不 是 唯 一 病 理, 也 不 一 定 引 起 疼 痛 三 瘢 痕 组 织 的 硬 度 高 弹 性 差, 依 赖 触 诊 定 位 针 刀 治 疗 靶 点 有 一 定 依 据, 但 结 果 并 不 可 靠 通 过 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 检 查 不 但 为 针 刀 治 疗 靶 点 的 选 择 提 供 了 客 观 量 化 的 诊 断 依 据, 还 清 晰 显 示 了 周 围 组 织 的 情 况, 有 助 于 最 佳 治 疗 决 策 四 对 于 瘢 痕 组 织 引 起 的 疼 痛, 在 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 定 位 下 针 刀 治 疗, 可 改 善 瘢 痕 组 织 的 硬 度, 减 轻 疼 痛 症 状 66

84 参 考 文 献 参 考 文 献 [1] 朱 汉 章. 针 刀 医 学 原 理 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002:127~145. [2] 朱 汉 章. 针 刀 医 学 原 理 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002:405. [3] 张 义, 权 伍 成, 尹 萍, 等. 针 刀 疗 法 的 适 应 证 和 优 势 病 种 分 析 [J]. 中 国 针 灸,2010(06):525. [4] Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling.[j]. J Musculoskelet Neuronal Interact,2006;6(2):181. [5] Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients[j]. J Bone Joint Surg Am,1991;73(10):1507. [6] Kalebo P, Goksor L A, Sward L, et al. Soft-tissue radiography, computed tomography, and ultrasonography of partial Achilles tendon ruptures[j]. Acta Radiol,1990;31(6):565. [7] Gibson W. Are "spontaneous" Achilles tendon ruptures truly spontaneous?[j]. Br J Sports Med,1998;32(3):266. [8] Wang J H, Iosifidis M I, Fu F H. Biomechanical basis for tendinopathy.[j]. Clin Orthop Relat Res,2006;443:320. [9] Warden S J, Brukner P. Patellar tendinopathy.[j]. Clin Sports Med,2003;22(4):743. [10] Riley G. Tendinopathy--from basic science to treatment.[j]. Nat Clin Pract Rheumatol,2008;4(2):82. [11] Magnusson S P, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading.[j]. Nat Rev Rheumatol,2010;6(5):262. [12] Abbassian A, Khan R. Achilles tendinopathy: pathology and management strategies.[j]. Br J Hosp Med (Lond),2009;70(9):519. [13] Xu Y, Murrell G A. The basic science of tendinopathy.[j]. Clin Orthop Relat Res,2008;466(7):1528. [14] Cook J L, Khan K M, Purdam C. Achilles tendinopathy[j]. Man Ther,2002;7(3):121. [15] Zafar M S, Mahmood A, Maffulli N. Basic science and clinical aspects of achilles tendinopathy.[j]. Sports Med Arthrosc,2009;17(3):190. [16] Rees J D, Maffulli N, Cook J. Management of tendinopathy.[j]. Am J Sports Med,2009;37(9):1855. [17] Giffin J R, Stanish W D. Overuse tendonitis and rehabilitation.[j]. Can Fam Physician,19 93;39:1762. [18] Vicente Sanchis-Alfonso Md P, Vicente Sanchis-Alfonso Md P, Jaime M. Prat-Pastor Md P, et al. Biomechanical Bases for Anterior Knee Pain and Patellar Instability in the Young Patient[M] Anterior Knee Pain and Patellar Instability, Vicente Sanchis-Alfonso Md P, Springer London,2006,55~76. [19] Phd W R W, Eric M. Bluman Md P, Md S D A, et al. Tendon Repair and Regeneration[M] Repair and Regeneration of Ligaments, Tendons, and Joint Capsule, Phd W R W, Humana Press,2006,3~12. [20] Sharma P, Maffulli N. Basic biology of tendon injury and healing.[j]. Surgeon,2005;3(5):309. [21] Kader D, Saxena A, Movin T, et al. Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management.[j]. Br J Sports Med,2002;36(4):239. [22] Khan K M, Cook J L, Kannus P, et al. Time to abandon the "tendinitis" myth.[j]. BMJ,2002;324(7338):626. [23] Andres B M, Murrell G A. Treatment of tendinopathy: what works, what does not, and what is on the horizon.[j]. Clin Orthop Relat Res,2008;466(7):1539. [24] Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention.[j]. Sports Med,2000;29(2):135. [25] Khan K M, Cook J L, Maffulli N, et al. Where is the pain coming from in tendinopathy? It may be biochemical, not only structural, in origin.[j]. Br J Sports Med,2000;34(2):81. [26] Alfredson H, Lorentzon R. Chronic tendon pain: no signs of chemical inflammation but high concentrations of the neurotransmitter glutamate. Implications for treatment?[j]. Curr Drug Targets,2002;3(1):43. [27] Abate M, Gravare S K, Siljeholm C, et al. Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration?[j]. Arthritis Res Ther,2009;11(3):235. [28] Fredberg U, Stengaard-Pedersen K. Chronic tendinopathy tissue pathology, pain mechanisms, and etiology with a special focus on inflammation.[j]. Scand J Med Sci Sports,2008;18(1):3. [29] Maffulli N, Kader D. Tendinopathy of tendo achillis.[j]. J Bone Joint Surg Br,2002;84(1):1. [30] Maffulli N, Wong J, Almekinders L C. Types and epidemiology of tendinopathy.[j]. Clin Sports Med,2003;22(4):675. [31] Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair.[j]. J Bone Joint Surg Am,2005;87(1):

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88 参 考 文 献 of postoperative mobilization and immobilization in a new mouse model[j]. J Orthop Res,2002;20(5):939. [119] Ettinger W H, Davis M A, Neuhaus J M, et al. Long-term physical functioning in persons with knee osteoarthritis from NHANES. I: Effects of comorbid medical conditions[j]. J Clin Epidemiol,1994;47(7):809. [120] van Baar M E, Dekker J, Lemmens J A, et al. Pain and disability in patients with osteoarthritis of hip or knee: the relationship with articular, kinesiological, and psychological characteristics[j]. J Rheumatol,1998;25(1):125. [121] Steultjens M P, Dekker J, van Baar M E, et al. Muscle strength, pain and disability in patients with osteoarthritis[j]. Clin Rehabil,2001;15(3):331. [122] Jung H J, Fisher M B, Woo S L. Role of biomechanics in the understanding of normal, injured, and healing ligaments and tendons.[j]. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol,2009;1(1):9. [123] Zhang W, Moskowitz R W, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[j]. Osteoarthritis Cartilage,2008;16(2):137. [124] 李 峰, 王 常 海, 张 蓉, 等. 膝 骨 性 关 节 炎 功 能 评 价 步 态 指 标 研 究 足 底 压 力 各 阶 段 时 间 分 布 及 地 面 垂 直 反 力 [J]. 中 国 康 复 理 论 与 实 践,2007(12):1165. [125] 曾 贵 刚, 张 秀 芬, 权 伍 成, 等. 针 刀 松 解 法 对 膝 骨 性 关 节 炎 应 力 刺 激 及 临 床 症 状 的 影 响 [J]. 中 华 中 医 药 学 刊,2009(01):66. [126] 吴 毅, 范 振 华. 制 动 对 肢 体 关 节 的 影 响 [J]. 中 国 康 复,1991(04):168. [127] 汤 小 雨, 马 燕 红. 关 节 制 动 对 肌 腱 形 态 学 和 力 学 特 性 的 影 响 [J]. 中 国 康 复,2008(02):129. [128] 倪 国 新, 成 海 平, 吴 宗 耀. 膝 关 节 制 动 对 髌 韧 带 形 态 结 构 影 响 的 实 验 研 究 [J]. 中 华 物 理 医 学 杂 志,1998(04):228. [129] 倪 国 新, 成 海 平, 吴 宗 耀. 膝 关 节 制 动 对 髌 韧 带 力 学 特 性 影 响 的 实 验 研 究 [J]. 生 物 医 学 工 程 学 杂 志,1999(03):300. [130] Adler R S, Garofalo G. Ultrasound in the evaluation of the inflammatory myopathies[j]. Curr Rheumatol Rep,2009;11(4):302. [131] Khoury V, Guillin R, Dhanju J, et al. Ultrasound of ankle and foot: overuse and sports injuries.[j]. Semin Musculoskelet Radiol,2007;11(2):149. [132] Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, et al. Color Doppler ultrasound findings in patellar tendinopathy (jumper's knee).[j]. Am J Sports Med,2008;36(9):1813. [133] 中 国 医 师 协 会 超 声 医 师 分 会. 血 管 和 浅 表 器 官 超 声 检 查 指 南 [M]. 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社,2012:144~145. [134] Cook J L, Khan K M, Kiss Z S, et al. Patellar tendinopathy in junior basketball players: a controlled clinical and ultrasonographic study of 268 patellar tendons in players aged years[j]. Scand J Med Sci Sports,2000;10(4):216. [135] 朱 汉 章. 针 刀 医 学 原 理 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002:670. [136] Cook J L, Khan K M, Harcourt P R, et al. Patellar tendon ultrasonography in asymptomatic active athletes reveals hypoechoic regions: a study of 320 tendons. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group[J]. Clin J Sport Med,1998;8(2):73. [137] Cook J L, Khan K M, Kiss Z S, et al. Prospective imaging study of asymptomatic patellar tendinopathy in elite junior basketball players[j]. J Ultrasound Med,2000;19(7):473. [138] Lian O, Holen K J, Engebretsen L, et al. Relationship between symptoms of jumper's knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players[j]. Scand J Med Sci Sports,1996;6(5):291. [139] Terslev L Q E T S. Ultrasound and Power Doppler findings in jumper's knee - preliminary observations[z]. 2001:13,183~189. [140] Klauser A S, Miyamoto H, Tamegger M, et al. Achilles tendon assessed with sonoelastography: histologic agreement[j]. Radiology,2013;267(3):837. [141] 柳 俊, 詹 维 伟, 周 明 炀, 等. 实 时 虚 拟 超 声 引 导 下 冈 上 肌 腱 超 声 弹 性 成 像 [J]. 中 国 医 学 影 像 技 术,2011(08):1668. [142] Miyashita H, Ochi M, Ikuta Y. Histological and biomechanical observations of the rabbit patellar tendon after removal of its central one-third[j]. Arch Orthop Trauma Surg,1997;116(8):454. [143] Jarvinen T A, Jarvinen T L, Kannus P, et al. Collagen fibres of the spontaneously ruptured human tendons display decreased thickness and crimp angle[j]. J Orthop Res,2004;22(6):1303. [144] Chan B P, Fu S C, Qin L, et al. Pyridinoline in relation to ultimate stress of the patellar tendo n during 71

89 参 考 文 献 healing: an animal study[j]. J Orthop Res,1998;16(5):597. [145] Tohyama H, Yasuda K, Kitamura Y, et al. The changes in mechanical properties of regenerated and residual tissues in the patellar tendon after removal of its central portion[j]. Clin B iomech (Bristol, Avon),2003;18(8):

90 致 谢 致 谢 值 此 报 告 完 成 之 际, 首 先 向 合 作 导 师 郭 长 青 教 授 致 以 衷 心 的 感 谢, 郭 老 师 是 我 见 过 的 最 勤 勉 且 严 格 自 律 的 学 者, 时 时 早, 事 事 早, 几 十 年 如 一 日 般 从 不 懈 怠, 郭 老 师 对 本 研 究 进 度 的 关 心 甚 至 超 过 我 本 人, 没 有 他 的 时 时 敦 促, 本 文 可 能 至 今 尚 不 能 完 成 感 谢 针 刀 疗 法 创 始 人 针 刀 医 学 原 理 假 说 提 出 者 已 故 的 朱 汉 章 教 授, 先 生 的 创 造 性 思 维 为 无 数 医 生 和 学 者 打 开 新 的 视 角 引 发 新 的 思 考, 从 这 一 点 讲, 先 生 功 德 无 量! 感 谢 江 苏 省 中 西 医 结 合 医 院 超 声 科 武 心 萍 主 任, 为 研 究 实 施 提 供 了 宝 贵 的 设 备 支 持 和 技 术 指 导! 感 谢 王 玉 国 医 生, 不 辞 劳 苦 不 计 得 失 始 终 与 我 并 肩 作 战 的 伙 伴, 曾 无 数 次 牺 牲 休 息 时 间 与 我 加 班 加 点, 无 数 次 携 带 笨 重 的 仪 器 奔 波 于 医 院 与 体 院 之 间, 更 无 数 次 辗 转 于 骨 科 和 康 复 科 病 区 招 募 研 究 病 例, 回 想 玉 国 忙 碌 的 身 影, 顿 生 无 限 感 慨, 惟 愿 玉 国 事 业 大 成, 梦 想 成 真 同 时 感 谢 毫 无 怨 言 默 默 付 出 的 玉 国 的 妻 子 许 译 护 士! 还 要 感 谢 随 叫 随 到 随 时 答 疑 的 深 圳 开 立 医 疗 器 械 公 司 南 京 分 公 司 杨 卫 民 工 程 师! 特 别 感 谢 南 京 体 育 大 学 科 研 处 宋 雅 伟 主 任, 为 运 动 员 的 数 据 采 集 做 了 重 要 的 组 织 协 调 工 作 并 给 予 了 大 量 的 人 力 物 力 支 持! 感 谢 队 医 王 金 勇 徐 朋 教 练 员 周 祝 麟 及 其 他 尚 不 知 姓 名 的 工 作 人 员, 在 研 究 实 施 过 程 中 给 予 的 积 极 的 协 调 配 合! 感 谢 南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 东 院 ( 南 京 市 第 三 医 院 ) 中 医 科 陆 冰 老 师 余 长 洋 主 任 万 涛 主 任 在 病 例 纳 入 和 治 疗 中 提 供 的 大 量 无 私 的 帮 助! 感 谢 南 京 市 卫 生 局 为 临 床 研 究 部 分 提 供 的 基 金 资 助, 感 谢 南 京 市 卫 生 局 科 教 处 朱 春 霞 处 长 为 研 究 病 例 招 募 提 出 的 宝 贵 建 议! 感 谢 同 门 金 晓 飞 博 士 刘 福 水 博 士, 在 实 验 研 究 中 给 予 的 合 作 与 帮 助! 感 谢 首 都 医 科 大 学 生 物 工 程 学 院 王 辉 老 师 湖 北 省 襄 阳 市 中 医 医 院 下 肢 骨 科 余 志 勇 博 士, 经 常 为 我 答 疑 解 惑! 特 别 感 谢 我 的 爱 人 王 自 平, 给 予 我 始 终 如 一 的 关 爱 和 包 容, 支 持 我 73

91 致 谢 保 持 独 立 的 思 想 自 主 的 工 作 方 式 和 生 活 方 式, 鼓 励 我 成 为 自 己 想 要 成 为 的 自 己, 这 对 我 来 说 弥 足 珍 贵 最 后 再 次 对 以 上 提 及 还 有 未 曾 提 及 但 帮 助 我 关 心 我 的 人 们, 衷 心 道 一 声 感 谢, 并 祝 愿 你 们 一 生 平 安 幸 福! 74

92 博 士 生 期 间 科 研 成 果 博 士 生 期 间 科 研 成 果 博 士 生 期 间 发 表 的 学 术 论 文 专 著 : [1] 数 据 与 安 全 监 察 委 员 会 在 临 床 研 究 中 的 应 用 [J]. 中 医 药 临 床 杂 志. 中 医 药 临 床 杂 志,2009,21(2): [2] 针 刀 疗 法 临 床 研 究 方 案 的 设 计 思 路 [J]. 中 医 药 临 床 杂 志,2008,20 (6): [3] 临 床 研 究 数 据 采 集 与 报 告 文 件 设 计 的 常 见 问 题 分 析 [J]. 医 学 信 息 手 术 学 分 册,2008,21(11): [4] 针 刀 治 疗 腰 椎 病 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2008. [5] 类 风 湿 关 节 炎 和 强 直 性 脊 柱 炎 的 针 刀 治 疗 与 组 织 修 复 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,

93 博 士 后 期 间 科 研 成 果 博 士 后 期 间 科 研 成 果 博 士 后 期 间 发 表 的 学 术 论 文 : [1] 超 声 定 位 下 针 刀 治 疗 髌 腱 腱 病 的 初 步 研 究 [J]. 安 徽 中 医 药 大 学 学 报, 2014,33(5): [2] 针 刀 松 解 法 对 第 3 腰 椎 横 突 综 合 征 局 部 软 组 织 张 力 的 影 响 [J]. 中 国 针 灸,2012,32(7): [3] 针 刀 松 解 法 对 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 局 部 压 痛 影 响 的 临 床 研 究 [J]. 中 华 中 医 药 学 刊,2012,30(6): [4] 针 刀 松 解 法 对 膝 骨 关 节 炎 软 组 织 张 力 的 影 响 [J]. 中 国 中 医 药 信 息 杂 志, 2012,19(4): [5] 针 刀 松 解 法 改 善 膝 骨 关 节 炎 疼 痛 症 状 的 随 机 对 照 临 床 研 究 [J]. 天 津 中 医 药,2012,29(1): [6] 针 刀 松 解 法 治 疗 第 三 腰 椎 横 突 综 合 征 的 多 中 心 随 机 对 照 临 床 研 究 [J]. 成 都 中 医 药 大 学 学 报,2012,35(1): [7] 膝 骨 关 节 炎 模 型 内 侧 副 韧 带 的 生 物 力 学 特 性 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究 与 临 床 康 复,2011,15(43): [8] 针 刀 松 解 法 对 膝 骨 关 节 炎 关 节 周 围 压 痛 影 响 的 效 果 评 价 [J]. 成 都 中 医 药 大 学 学 报,2010,33(3): 3-5. [9] 刺 骨 术 治 疗 膝 骨 关 节 炎 临 床 观 察 [J]. 安 徽 中 医 药 大 学 学 报 ( 待 发 表 ) [10] 弹 性 成 像 结 合 灰 阶 超 声 对 针 刀 治 疗 靶 点 的 定 位 诊 断 价 值 [J]. 现 代 医 学, ( 待 发 表 ) 76

94 博 士 后 期 间 科 研 成 果 博 士 后 期 间 获 得 实 用 新 型 专 利 : [1] 弹 簧 式 电 火 针 器 [P], 江 苏 : CN , [2] 钩 针 刀 [P]. 江 苏 : CN U, [3] 拨 针 刀 [P]. 江 苏 : CN U, [4] 骨 减 压 针 [P]. 江 苏 : CN U, [5] 椎 间 孔 松 解 针 [P]. 江 苏 : CN U,

95 个 人 简 介 个 人 简 介 蒋 昭 霞, 女, 出 生 于 1973 年 4 月, 汉 族, 博 士 学 位, 主 治 医 师, 研 究 方 向 : 针 刀 医 学 基 础 与 临 床 学 习 经 历 : 宁 夏 医 学 院 医 疗 系 本 科 南 京 中 医 药 大 学 第 一 临 床 医 学 院 博 士 研 究 生 工 作 经 历 : 北 京 昌 平 卫 生 学 校 教 师 北 京 昌 平 卫 生 学 校 附 属 医 院 医 生 至 今 北 京 中 医 药 大 学 针 推 学 院 在 站 博 士 后 78

96 附 录 永 久 通 信 地 址 79