32

Transcription

1 31

2 32

3 S01 特 殊 形 式 顏 面 外 傷 的 處 理 The management of unique facial trauma 夏 毅 然 HSIA, YI-JAN 佛 教 慈 濟 新 店 醫 院 口 腔 顎 顏 面 中 心 Oro-Maxillofacial Center, Buddist Tzu Chi General Hospital Taipei branch 由 於 口 腔 外 科 專 科 醫 師 在 各 醫 院 的 努 力 獲 得 肯 定, 使 得 一 旦 有 顏 面 外 傷 的 患 者 送 來 急 診 室 的 時 候, 急 診 外 科 小 組 都 會 轉 介 患 者 到 口 腔 外 科 接 受 適 當 的 處 理 罹 患 顏 面 槍 彈 傷 的 患 者 除 了 軟 組 織 受 損 之 外, 牙 齒 與 顎 骨 也 都 會 缺 損, 但 是 如 果 不 在 適 當 時 機 恢 復 患 者 的 顎 骨 與 牙 齒 功 能, 患 者 即 使 是 顏 面 軟 組 織 經 由 皮 瓣 修 補 後, 也 仍 有 咀 嚼 功 能 的 缺 損, 影 響 患 者 日 後 生 活 功 能 甚 鉅 處 理 顏 面 槍 彈 傷 的 原 則 與 其 他 顎 骨 外 傷 的 處 理 原 則 都 一 致, 那 就 是 先 固 定 骨 折 處 與 恢 復 顎 骨 的 連 續 性 之 後, 才 再 修 補 軟 組 織 的 缺 陷 如 果 違 背 了 這 原 則 將 會 造 成 患 者 永 久 的 畸 型 在 此 篇 報 告 中 介 紹 如 何 處 理 槍 彈 傷 與 顏 面 穿 刺 傷, 並 比 較 不 同 方 式 的 處 理 ( 立 即 性 修 補 軟 組 織 與 續 發 性 修 補 軟 組 織 ) 會 有 很 明 顯 的 差 異, 希 望 能 將 此 處 理 經 驗 相 互 交 流 33

4 S02 植 牙 手 術 的 美 學 考 量 Surgical Considerations for Esthetic Implant Restorations 陳 遠 謙 Michael YC Chen 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 - 口 腔 顎 面 外 科 Division of Oral & Maxillofacial Surgery Taichung China Medical University Hospital 當 人 工 牙 根 與 齒 槽 骨 的 癒 合 ( 骨 整 合 ) 已 經 不 再 是 問 題 的 時 代, 便 表 示 植 牙 醫 生 必 須 能 夠 同 時 呼 應 或 符 合 病 人 在 口 腔 功 能 與 美 觀 上 的 雙 重 期 待 ; 而 傳 統 植 牙 美 觀 區 的 範 圍 或 定 義 也 因 此 必 須 有 所 修 正, 它 絶 不 再 只 是 侷 限 於 上 顎 六 顆 前 牙, 因 為 有 些 人 開 心 大 笑 時, 連 第 一 大 臼 齒 都 看 得 到! 甚 至 有 人 會 私 下 掀 開 自 己 的 嘴 唇 臉 頰, 想 欣 賞 一 下 花 費 了 大 筆 鈔 票 後 的 植 牙 成 果, 這 樣 的 舉 止 可 是 人 之 常 情, 我 們 沒 有 任 何 理 由 可 以 抱 怨 這 類 型 的 病 人 是 在 吹 毛 求 疵! 爰 此, 植 牙 前 仔 細 的 評 估 與 不 厭 其 煩 的 說 明 溝 通, 無 庸 置 疑 會 是 治 療 成 敗 的 關 鍵! 尤 其 當 病 人 選 擇 了 固 定 式 的 植 牙 補 綴, 以 下 幾 點 就 治 療 前 美 學 評 估 的 重 點, 謹 供 植 牙 界 先 進 與 同 仁 參 考 首 先, 除 了 傳 統 放 射 線 影 像, 建 議 大 家 能 把 Cone Beam CT 列 為 植 牙 區 必 備 之 術 前 檢 查, 而 且 一 定 要 戴 著 影 像 導 引 板 (radiographic guide) 做 掃 描 才 有 意 義 ; 其 次, 仔 細 觀 察 並 以 照 相 或 錄 影 方 式, 紀 錄 患 者 臉 部 的 各 個 角 度 ( 包 括 唇 鼻 角 鼻 翼 寬 度 ) 笑 容 時 露 齒 及 露 齦 的 程 度 與 範 圍 ; 再 來, 是 觀 察 植 牙 區 的 軟 組 織 條 件 ( 顏 色 角 化 牙 齦 繫 帶 位 置 ) 上 下 顎 間 關 係 (inter-arch relationship) 咬 合 面 是 否 傾 斜, 以 及 鄰 近 牙 齒 的 外 型 與 大 小 ; 最 後, 羅 列 出 問 題 所 在 (problem list), 一 一 尋 找 可 行 之 解 決 對 策, 向 病 人 說 明 與 溝 通 此 外, 顎 顏 面 外 傷 或 腫 瘤 手 術 後, 常 導 致 程 度 不 一 的 口 腔 軟 硬 組 織 缺 損, 其 中 尤 以 發 生 於 上 顎 前 牙 區 的 重 建 更 具 難 度 與 挑 戰 性, 筆 者 將 用 臨 床 實 例 呈 現 其 重 建 過 程, 以 與 植 牙 界 同 仁 經 驗 分 享 34

5 S03 顏 面 部 重 建 手 術 之 美 學 考 量 The Concept of Esthetics In Facial Reconstructive Surgery 蔡 樂 霖 Lo-Lin Tsai 中 山 醫 學 大 學 口 腔 醫 學 研 究 中 心 口 腔 顎 面 外 科 Department of Oral & Maxillofacial Surgery Oral Medicine Center, Chung Shan Medical University Hospital, Taichung, Taiwan 顏 面 部 重 建 手 術 的 目 的 為 在 顏 面 部 因 手 術 或 創 傷 造 成 外 觀 及 功 能 上 的 損 壞 後 能 在 解 剖 上 儘 可 能 地 恢 復 其 美 觀 及 功 能 目 前 所 使 用 的 方 式 可 概 略 分 為 不 帶 血 管 的 移 植 物 (graft), 帶 蒂 局 部 皮 瓣 (pedicel local flap) 及 顯 微 游 離 皮 瓣 (free flap) 等 無 論 使 用 的 手 術 方 式 為 何, 皆 有 其 重 建 上 所 須 遵 循 的 原 則 及 美 觀 上 應 有 的 考 量 嘴 唇 及 口 角 的 重 建 在 顏 面 部 重 建 手 術 中 是 相 對 來 說 較 具 挑 戰 性 的 除 了 美 觀 的 考 量 外, 功 能 上 要 不 漏 口 水 及 減 少 對 發 音 的 影 響 對 術 者 都 是 一 大 挑 戰 相 較 來 說 帶 蒂 局 部 皮 瓣 似 乎 較 適 合 此 一 類 型 的 重 建 使 用 Through and through defect 也 是 顏 面 部 重 建 手 術 在 美 觀 上 的 一 大 挑 戰 無 論 是 外 型 的 對 稱 性 亦 或 color match 都 是 考 量 的 重 點 不 同 部 位 及 大 小 的 through and through defect 在 重 建 方 式 的 選 擇 上 也 有 所 不 同, 有 時 甚 至 要 考 慮 使 用 一 塊 以 上 的 顯 微 游 離 皮 瓣 牽 涉 下 顎 骨 連 續 性 喪 失 的 顏 面 缺 損 通 常 必 須 搭 配 帶 骨 的 顯 微 游 離 皮 瓣 三 度 空 間 移 植 重 建 才 能 有 較 佳 的 功 能 及 美 觀 重 建 結 果 而 如 何 掌 握 切 除 部 份 與 後 續 重 建 部 份 在 功 能 及 外 觀 上 的 一 致 性 是 一 個 需 要 非 常 精 確 設 計 的 手 術 目 前 已 有 研 究 開 發 搭 配 影 像 軟 體 及 手 術 模 板 的 方 式 來 達 到 更 佳 的 手 術 成 果 本 次 的 演 講 內 容 將 針 對 顏 面 部 重 建 手 術 的 美 學 考 量 作 一 概 略 介 紹, 並 介 紹 不 同 顏 面 缺 損 在 重 建 術 式 上 的 考 量 所 需 注 意 的 事 項 我 們 也 將 提 出 一 些 臨 床 上 實 際 的 案 例 與 大 家 一 起 討 論 35

6 S04 口 腔 癌 手 術 有 關 美 學 的 考 量 Oral Cancer Surgery 蔡 國 陽 TSAI KUO-YANG 彰 化 基 督 教 醫 院 口 腔 顎 面 外 科 CHANHUA CHRISTIAM HOSPITAL 口 腔 癌 手 術 因 腫 瘤 區 大 範 圍 軟 硬 組 織 手 術 切 除 後, 常 導 致 不 等 程 度 的 顏 面 創 傷, 不 僅 有 重 建 的 必 要, 手 術 時 包 括 切 線 與 縫 合 更 有 相 關 美 學 的 考 量 早 期 術 後 傷 口 之 重 建 僅 以 傷 口 覆 蓋 為 基 本 要 求, 以 區 域 性 軟 組 織 島 辦 合 併 鈦 合 金 骨 板 作 修 復, 近 10 餘 年 來 顯 微 重 建 手 術 之 進 步 更 可 將 原 本 大 小 不 等 的 顎 面 手 術 創 傷 修 復 得 較 過 去 更 臻 理 想, 來 自 不 同 部 位 帶 血 管 根 蒂 的 軟 硬 組 織 移 植 修 復 後, 組 織 活 性 與 美 觀 方 面 尤 較 過 去 傳 統 重 建 方 式 為 佳 36

7 S05 正 顎 手 術 的 美 觀 考 慮 Esthetic considerations in orthognathic surgery 王 東 堯 Tung-Yiu Wong 台 南 成 功 大 學 附 設 醫 院 口 腔 顎 面 外 科 Chairman, Department of Oral and Maxillofacial Surgery National Cheng Kung University Hospital Tainan, Taiwan The significance of having a harmony facial proportion is increasing in orthognathic surgery. This is not only true for patients with facial deformities but also for those ordinary orthognathic patients. However, currently there are several limitations that may lead to less than satisfactory surgical results. Firstly, there is surgical imprecision that may not be able to reproduce the plan in the surgery. Secondly, the surgical plan may be misleading because of limited planning tools. Thirdly, there is variability in soft tissue change / hard tissue change ratio among individuals. Finally, some surgical procedures or movements will inevitable cause adverse effects on soft tissue esthetics. Because there are several surgical techniques that can reduce or prevent the adverse effects, it is important that the surgeons can join the treatment planning phase and discuss with the orthodontists for the anticipated esthetics. One of the greatest complications in esthetics following surgery is the denial of the unexpected change of face by the patients, regardless it is a better esthetics or not. A careful pre-operative evaluation of the patients expectation cannot be overemphasized. 37

8 S06 美 容 醫 學 於 口 腔 顎 面 外 科 之 應 用 Aesthetic Surgery in Oral & Maxillofacial Surgery 林 冠 州 Kuan-Chou Lin 台 北 醫 學 大 學 萬 芳 醫 院 口 腔 顎 面 外 科 Taipei Medical University Wan Fang Hospital Oral and Maxillofacial Department 近 年 來 顏 面 整 型 已 成 為 熱 門 重 點 事 實 上, 在 顏 面 整 型 的 領 域 中, 牙 科 及 口 腔 顎 面 外 科 扮 演 不 可 或 缺 的 角 色 如 何 增 進 牙 科 及 口 腔 顎 面 外 科 醫 師 對 顏 面 美 容 醫 學 的 認 識, 進 而 利 用 美 容 醫 學 概 念, 提 昇 治 療 水 準, 實 為 一 重 要 課 題 本 報 告 將 就 目 前 臨 床 上 美 容 醫 學 常 用 的 治 療 方 式 作 一 介 紹 38

9 S07 口 腔 癌 的 化 學 治 療 Chemotherapy in oral cavity cancer 陳 若 白 Chen Jo-Pai 臺 大 醫 院 腫 瘤 醫 學 部 National Taiwan University Hospital Department of Oncology Oral cavity squamous cell carcinoma is still prevalent in Taiwan due to substance abuse, such as smoking, alcohol, and betel nuts.patients often hesitate early diagnosis and treatment and finally succumb to the disease due to too advanced disease status and rapid loco-regional failure or distant metastasis. Curative surgical resection is still the gold standard of oral cavity cancer managements; with the advance of plastic flap skills, more patients have received curative surgery with favorable outcomes. Besides, modern radiation technology, such as 3D-conformal RT, IMRT, and tomo-therapy, have also make more safe and efficient radiation protocols possible. Chemotherapy and targeted therapy are known to be engaged to one part of treatment in oral cavity cancer, such as induction biochemotherapy in locally advanced diseases, adjuvant bio-chemo-radiation in high risk diseases, definite bio-chemo-radiation in unresectable settings, salvage bio-chemotherapy in recurrent/metastatic diseases, and maybe maintenance settings. H e r e, w e w i l l r e v i e w s o m e r e c e n t achievements in the use of chemotherapy and targeted therapy in oral cavity squamous cell carcinoma. 39

10 S08 口 腔 癌 病 人 之 放 射 治 療 簡 介 Introduction of Radiotherapy for Oral Cancer 王 駿 瑋 Chun-Wei Wang 台 大 醫 院 腫 瘤 醫 學 部 放 射 腫 瘤 科 Division of Radiation Oncology, Department of Oncology, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan Approximately 275,000 cases of oral cancer are diagnosed worldwide each year. Surgery is the mainstay of primary therapy for locally advanced oral cancer. For patients with locoregionally advanced oral cancer, post-operative radiotherapy with or without concurrent chemotherapy should be considered to improve local control. Historically, the three main divisions of radiotherapy have been EBRT, brachytherapy, and systemic radioisotope therapy. EBRT is currently the most widely used radiotherapy modality for cancer treatment. Traditionally, planar film has been used for treatment planning with this type of radiotherapy. However, the location and extent of soft-tissue density tumors can be difficult to be determined using planar film. A generous margin is usually needed to ensure the target is not missed, but this larger margin is associated with a higher risk of treatment-related complications. Moreover, the dose distribution of radiation is not accurately displayed on the two-dimensional planar film. These problems are solved with the assistance of CT. Advances in computer technology have led to the development of three-dimensional conformal radiation therapy (3DCRT). 3DCRT uses a set of fixed radiation beams; the profile of each radiation beam is shaped to fit the target from a beam's eye view. This kind of radiation delivery may minimize the dose delivered to contiguous tissue and to reduce side effects without compromising the coverage of the tumor. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT), the next generation of 3DCRT offers further improvements in the conformity of dose distribution for better tumor coverage and sparing of normal tissue,. This modality has generated considerable interest since its introduction into the clinic. The improvement in dose distributions may lead to increase tumor control and reduced normal tissue toxicity. Especially for head and neck cancer, IMRT is an ideal technique of radiotherapy. Some reports suggested that IMRT offers improved local control with respect to traditional radiotherapy techniques. A significant reduction in side effects, particularly xerostomia, has also demonstrated. Recent years have seen the introduction of several new types of radiation delivery systems, including tomotherapy and volumetric modulated arc therapy (VMAT). Some studies of dosimetric comparison showed better conformity and homogeneity of planning target volume (PTV), and more sparing of most organs at risk (OAR) in the tomotherapy or VMAT group. With the advances in radiotherapy technigues, it offers the possibility of preserving critical organ functions and reducing the impact on quality of life with acceptable treatment outcome. 40

11 S09 口 腔 癌 病 人 放 射 性 骨 壞 死 的 預 防 - 從 口 腔 顎 面 外 科 醫 師 的 觀 點 Prevention of Osteoradionecrosis for Oral Cancer Patients -from Oral Surgeons Perspective 鄭 世 榮 Shih-Jung Cheng 台 大 醫 院 牙 科 部 口 腔 顎 面 外 科 Division of Oral& Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan 對 口 腔 癌 患 者 而 言, 其 治 療 包 括 手 術 合 併 放 射 線 及 化 學 治 療 而 放 射 線 治 療 的 後 遺 症 包 括 黏 膜 炎 口 乾 症 吞 嚥 困 難 聽 力 受 損 頸 部 僵 硬 皮 膚 變 色 鼻 音 變 重 疼 痛 張 口 困 難 及 放 射 性 骨 壞 死 (osteoradionecrosis, ORN) 等 然 而 放 射 性 骨 壞 死 不 僅 是 放 射 治 療 後 嚴 重 併 發 症 之 一, 而 且 對 外 科 醫 師 的 處 理 上 也 相 當 棘 手 症 狀 包 括 除 上 述 外 還 有 惡 臭 味 覺 障 礙 感 覺 遲 鈍 或 麻 木 咀 嚼 困 難 說 話 困 難 廔 管 形 成 口 竇 相 通 傷 口 感 染 流 血 病 理 性 骨 折 局 部 或 系 統 性 感 染 雖 然 近 幾 年 放 射 治 療 技 術 的 進 步, 使 鼻 咽 癌 及 其 他 頭 頸 癌 放 射 後 產 生 骨 壞 死 的 比 例 減 少, 但 對 大 部 分 口 腔 癌 患 者 接 受 放 射 線 治 療 時, 上 下 顎 骨 仍 不 可 避 免 的 會 接 受 到 較 高 之 放 射 劑 量, 且 腫 瘤 位 置 病 人 口 腔 狀 況 等 均 會 影 響 照 射 後 是 否 產 生 放 射 性 骨 壞 死 故 口 腔 癌 患 者 接 受 放 射 線 治 療 後, 上 下 顎 骨 仍 是 最 常 發 生 放 射 性 骨 壞 死 之 部 位 早 期 學 者 Watson Scarborough (1938) 及 Meyer (1970) 提 出 相 關 理 論 認 為 放 射 性 骨 壞 死 是 因 放 射 線 外 傷 及 感 染 造 成 的 他 們 認 為 外 部 傷 害 提 供 途 徑 使 微 生 物 得 以 進 入 放 射 治 療 後 的 骨 頭 內, 進 而 引 起 感 染, 造 成 放 射 性 骨 壞 死 或 放 射 線 引 起 之 骨 髓 炎 隨 著 進 一 步 的 研 究 及 觀 察, 上 述 學 者 的 理 論 有 其 不 足 之 處, 部 分 放 射 性 骨 壞 死 的 病 人 在 病 灶 發 生 前 並 沒 有 受 到 局 部 外 傷, 此 外, 研 究 放 射 性 骨 壞 死 及 放 射 線 引 起 之 骨 髓 炎 兩 者 之 微 生 物, 並 非 同 樣 菌 種 Marx 等 學 者 (1983) 的 研 究 提 出 骨 壞 死 的 病 因, 是 因 放 射 對 組 織 的 傷 害 產 生 缺 血 性 骨 壞 死, 進 而 於 口 腔 的 環 境 產 生 續 發 性 感 染, 而 非 來 自 原 發 性 感 染 所 造 成 對 於 口 腔 癌 之 病 人, 唇 顎 切 開 術 (mandibular-lip split) 後 傷 口 受 放 射 影 響 之 嚴 重 與 否, 亦 有 許 多 學 者 提 出 其 研 究 結 果 Davidson (1989) 利 用 唇 顎 切 開 術, 切 除 44 位 口 腔 及 口 咽 癌 病 人 其 中 一 半 接 受 放 射 線 治 療 而 另 一 半 未 接 受 放 射 線 治 療, 發 現 兩 組 患 者 之 傷 口 均 有 感 染 或 瘻 管 產 生, 但 併 發 症 比 例 並 無 不 同 Altman (1996) 發 表 經 下 顎 切 開 之 術 式 切 除 口 腔 癌 及 放 射 治 療 後, 產 生 之 後 遺 症 為 下 顎 骨 切 開 處 不 癒 合, 且 有 5 例 造 成 放 射 性 骨 壞 死 Eisen (2000) 亦 利 用 下 顎 切 開 之 術 式 切 除 30 位 口 腔 及 口 咽 癌 病 人, 並 統 計 術 後 放 射 治 療 之 後 遺 症, 發 現 4 例 傷 口 感 染 及 1 例 放 射 性 骨 壞 死 Dai (2003) 針 對 42 位 口 咽 癌 病 人, 研 究 中 線 及 中 線 旁 下 顎 切 開 術 後 之 併 發 症, 建 議 選 擇 中 線 旁 下 顎 切 開, 此 中 線 旁 之 位 置 為 側 門 齒 與 犬 齒 之 間, 因 為 側 門 齒 與 犬 齒 之 間 進 行 骨 切 開 時, 比 正 中 門 齒 空 間 大 較 不 會 傷 害 牙 齒 除 此 之 外 並 不 建 議 於 下 顎 骨 體 及 下 顎 骨 角 處 進 行 下 顎 骨 切 開, 因 此 處 主 要 的 血 液 來 源 下 齒 槽 動 脈 會 受 破 壞, 加 上 術 後 放 射 治 療 更 易 產 生 缺 血 性 骨 壞 死 從 另 一 個 角 度 來 看 是 因 為 傷 口 單 純 有 利 於 傷 口 之 癒 合, 尤 其 是 放 射 治 療 後 於 下 顎 前 牙 區 之 影 響 更 大 唇 顎 切 開 術, 因 傷 口 癒 合 須 經 由 下 唇 下 顎 骨 下 顎 門 齒 區 牙 齦 及 皮 瓣, 且 有 鈦 金 屬 板 固 定 下 顎 骨 切 開 處 之 異 物 刺 激 因 此 只 要 癒 合 非 完 全, 或 切 開 處 牙 齒 牙 周 病 的 影 響, 更 易 於 放 射 治 療 後, 由 牙 周 病 之 牙 齦 小 通 道 與 先 前 唇 顎 切 開 處 相 通, 加 上 口 腔 唾 液 及 細 菌 的 持 續 侵 入, 造 成 傷 口 感 染 經 皮 瘻 管 牙 齒 壞 死 前 牙 咬 合 改 變 骨 髓 炎 甚 至 放 射 性 骨 壞 死, 因 此 必 須 小 心 處 理 唇 顎 門 齒 區 之 切 開, 尤 其 是 門 齒 之 牙 齦 最 好 不 直 接 以 電 刀 切 開, 必 須 以 刀 片 小 心 切 開, 縫 合 時 更 須 注 意 門 齒 之 牙 齦 及 牙 周 之 狀 況, 以 免 影 響 術 後 傷 口 之 癒 合 若 下 顎 門 齒 牙 周 狀 況 不 佳 或 下 顎 骨 切 開 後 太 接 近 牙 齒, 使 牙 齒 周 圍 無 齒 槽 骨 覆 蓋, 則 反 而 應 考 慮 拔 除 門 齒 並 將 殘 留 的 齒 槽 骨 修 形 圓 滑, 以 利 骨 切 開 處 之 傷 口 能 有 足 夠 之 軟 組 織 縫 合 而 能 癒 合, 這 一 部 份 之 處 理 與 後 續 放 射 性 骨 41

12 壞 死 發 生 與 否 習 習 相 關 放 射 性 骨 壞 死 之 預 防 有 下 列 重 點 第 一 : 減 少 組 織 不 必 要 之 放 射 傷 害 第 二 : 建 議 應 於 放 射 治 療 前 兩 週 拔 牙 且 拔 牙 傷 口 最 好 需 縫 合 儘 量 減 少 齒 槽 骨 暴 露 最 好 放 射 治 療 後 不 要 拔 牙 若 於 放 射 治 療 後 拔 牙, 則 建 議 放 射 治 療 後 至 少 一 年 半 再 拔 牙, 以 減 少 後 續 放 射 性 骨 壞 死 發 生 第 三 : 加 強 病 患 放 射 治 療 前 後 之 口 腔 衛 教, 包 括 輕 緩 的 刷 牙 並 以 溫 開 水 漱 口 及 2~4 週 定 期 檢 查 一 次 通 常 容 易 有 口 腔 粘 膜 發 炎 或 口 乾 症, 則 以 口 內 膏 敷 用, 或 以 泡 有 局 部 麻 醉 劑 之 生 理 食 鹽 水 漱 口 且 上 下 唇 應 擦 拭 唇 膏 保 持 潤 滑 防 止 乾 裂 第 四 : 唇 顎 切 開 之 部 位 及 傷 口 處 理, 建 議 選 擇 中 線 旁 下 顎 切 開, 較 不 會 傷 害 牙 齒 除 此 之 外 並 不 建 議 於 下 顎 骨 體 及 下 顎 骨 角 處 進 行 下 顎 骨 切 開, 易 產 生 缺 血 性 骨 壞 死 門 齒 之 牙 齦 最 好 不 直 接 以 電 刀 切 開, 必 須 以 刀 片 小 心 切 開, 若 下 顎 門 齒 牙 周 狀 況 不 佳 或 下 顎 骨 切 開 後 太 接 近 牙 齒, 使 牙 齒 周 圍 無 齒 槽 骨 覆 蓋, 則 反 而 應 考 慮 拔 除 門 齒 並 將 殘 留 的 齒 槽 骨 修 形 圓 滑, 以 利 骨 切 開 處 之 傷 口 能 有 足 夠 之 軟 組 織 縫 合 而 能 癒 合 42

13 S10 口 腔 癌 病 人 之 顎 面 補 綴 Oral & Maxillofacial Prostheses for Oral Cancer Patients 王 東 美 TONG-MEI WANG 國 立 臺 灣 大 學 牙 醫 專 業 學 院 School of Dentistry, National Taiwan University 根 據 衛 生 署 2008 年 的 統 計 顯 示, 口 腔 癌 之 罹 患 率 是 所 有 癌 症 中 排 名 第 六 高, 男 性 癌 症 罹 患 率 為 排 名 第 四 高, 更 是 五 十 歲 以 下 男 性 所 罹 患 第 二 多 的 癌 症 雖 然 傳 統 手 術 以 及 放 射 線 合 併 化 學 治 療 可 以 將 腫 瘤 消 除, 但 所 帶 來 的 後 遺 症 如 顏 面 組 織 的 缺 損 纖 維 化 等 等 都 讓 復 健 工 作 更 加 困 難 由 於 治 療 與 否 都 影 響 咀 嚼 功 能 言 語 外 觀 等, 導 致 這 些 原 本 就 負 擔 家 中 沉 重 經 濟 壓 力 的 患 者 工 作 能 力 受 到 影 響, 生 活 壓 力 增 加, 生 活 品 質 也 因 而 降 低 本 報 告 以 補 綴 科 醫 師 觀 點, 除 了 介 紹 製 作 顎 面 補 綴 物 所 需 的 技 巧 以 外, 並 探 討 如 何 利 用 現 代 牙 科 醫 療 技 術 例 如 氟 托 放 射 擋 板 人 工 植 體 3D CT 影 像 CAD/CAM 手 術 定 位 模 板 等 來 改 善 患 者 的 口 腔 狀 況 此 外 也 報 告 一 些 與 各 專 科 醫 師 合 作 的 經 驗, 從 腫 瘤 治 療 的 前 中 後 期 為 患 者 進 行 顏 面 與 口 腔 重 建 ( 即 顎 面 重 建 Maxillofacial rehabilitation), 以 期 能 夠 使 患 者 恢 復 一 定 程 度 的 顏 面 外 觀 與 口 腔 功 能 提 高 生 活 品 質, 並 能 重 新 回 到 社 會 上 貢 獻 己 力 Most oral cancer patients are treated with aggressive multimodality treatments associated with higher morbidity and poor survival. After treatments, those survivors also suffer from worse quality of life, lower socioeconomic status, severe physical and mental distress. Recently, there is great progress in surgical techniques, radiation and chemotherapy, dental / facial implants, CAD/ CAM techniques, etc. Thanks to those new developments, an interdisciplinary approach from initial diagnosis to final rehabilitation of oral cancer survivors could be performed well. The techniques used in prosthodontic dentistry to improve treatment outcome such as fluoride tray, radiation stent, surgical guide, dental / facial implant, and maxillofacial prosthesis will be introduced. 43

14 S11 雙 和 醫 院 特 殊 需 求 者 牙 科 治 療 鎮 靜 案 例 報 告 The case presentation of intravenous sedation of special needs oral care in So-Ho Hospital 黃 淑 賢 Huang Shu-Hsien 新 高 牙 醫 診 所 主 治 醫 師 署 立 雙 和 醫 院 特 殊 牙 科 兼 任 醫 師 目 的 : 是 為 了 減 輕 患 者 在 接 受 牙 科 治 療 時 所 產 生 的 不 安 與 恐 懼 感 之 類 的 精 神 壓 力, 透 過 在 患 者 仍 保 留 意 識 的 情 況 下 抑 制 其 中 樞 神 經 系 統 功 能 的 方 式, 來 讓 患 者 更 容 易 接 受 牙 科 治 療 另 外 也 能 抑 制 患 者 因 接 受 牙 科 治 療 時 的 各 種 刺 激 所 產 生 的 自 律 神 經 系 統 過 度 反 射, 因 此 還 能 運 用 在 有 嘔 吐 反 射 現 象 的 患 者, 以 及 罹 患 高 血 壓 等 循 環 器 官 疾 病 的 患 者 身 上 亦 適 用 過 度 興 奮 而 極 端 不 合 作 的 患 者, 特 殊 需 求 患 者, 以 及 不 隨 意 運 動 的 程 度 非 常 強 的 患 者 身 上 方 法 : 本 計 劃 主 要 以 雙 和 醫 院 特 殊 需 求 牙 科 求 診 患 者, 年 齡 從 歲, 男 女 各 半, 依 障 別 可 分 : 自 閉 症 腦 麻 癲 癇 症 植 物 人 智 障 精 障 視 障 以 及 Dental phobia 的 患 者 以 propofol with TCI, 並 于 呼 吸 生 理 監 視 器 及 鎮 靜 深 度 監 測 使 用 下 完 成 結 果 : 以 propofol 中 等 度 治 療 劑 量 血 中 濃 度 2.5ug/ ml,3-5 分 鐘 發 生 效 用, 過 程 平 均 分 鐘, 清 醒 時 間 3-9 分 鐘 其 中 有 呼 吸 抑 制 時, 血 氧 濃 度 降 至 60mmHg 以 下, 以 降 低 藥 物 濃 度, 昇 高 氧 氣 濃 度, 或 抬 高 下 巴, 來 改 善 血 氧 濃 度 甚 至 發 生 呼 吸 停 止, 幸 好 及 時 給 予 呼 吸 袋 人 工 呼 吸 術 後 無 心 血 管 呼 吸 異 常, 亦 無 意 識 行 為 的 影 響 結 論 : 一 個 好 的 醫 療 環 境, 與 病 患 自 我 感 覺 良 好 的 情 緒, 將 影 響 就 診 的 意 願 經 由 嚴 謹 管 制 的 鎮 靜 方 式 可 以 使 患 者 在 每 次 診 療 都 擁 有 愉 快 經 驗 44

15 S12 牙 科 藥 物 的 行 為 誘 導 法 The pharmacological behavior guidance techniques in dentistry 康 銘 原 Ming -Yuan Kang 中 國 醫 藥 大 學 北 港 附 設 醫 院 China Medical University Beigang Hospital 牙 科 治 療 大 多 屬 於 外 科 處 置, 而 且 使 用 局 部 麻 醉 藥 劑 的 頻 率 比 其 他 科 別 來 的 高, 無 疑 的 這 些 對 於 患 者 而 言, 無 形 中 造 成 莫 大 的 精 神 壓 力 (stress), 大 部 分 的 患 者 通 常 內 心 處 於 極 度 不 安 的 狀 態 在 恐 懼 及 害 怕 之 下 前 來 就 診 ; 但 當 這 些 精 神 上 的 壓 力 超 過 個 人 的 耐 受 度 時, 使 得 患 者 出 現 無 法 配 合 之 行 為, 往 往 會 影 響 牙 科 治 療 的 施 行 與 品 質 對 於 牙 科 患 者 而 言, 不 論 是 個 人 的 看 牙 經 驗 或 是 來 自 父 母 親 友 就 診 的 轉 述, 總 是 將 牙 科 治 療 與 疼 痛 劃 上 等 號 因 此 擔 憂 牙 科 治 療 疼 痛 的 不 安 及 恐 怖 感 更 甚 於 憂 心 牙 疾 是 否 治 癒 否, 由 此 可 見, 牙 科 治 療 是 令 大 多 數 患 者 感 到 排 斥 及 不 安 的 隨 著 醫 學 的 進 步, 心 血 管 疾 病 肝 腎 等 其 他 系 統 性 疾 病 患 者 平 均 壽 命 得 以 延 長, 另 外 隨 著 高 齡 化 社 會 的 來 臨, 這 些 身 體 的 各 重 要 臟 器 機 能 低 下 的 老 人, 至 牙 科 就 診 機 率 也 逐 漸 增 加, 在 對 這 些 患 者 進 行 牙 科 治 療 時, 因 疼 痛 與 不 安 引 發 全 身 性 併 發 症 的 可 能 性 也 時 有 所 聞, 因 此 安 全 的 牙 科 治 療 是 格 外 重 要 的 課 題 耗 時 及 就 診 次 數 多, 牙 科 患 者 就 診 的 意 願 自 然 就 不 高 因 此, 最 令 患 者 畏 懼 的 牙 科 處 置 若 能 在 不 害 怕 不 恐 懼 的 情 況 下 且 減 少 治 療 的 次 數 及 縮 短 時 間 完 成 的 話, 理 當 會 提 高 患 者 的 接 受 度 另 外 如 身 心 障 礙 者, 普 遍 口 腔 清 潔 不 佳, 卻 因 就 醫 的 困 難 性 使 得 大 多 數 的 身 障 者 在 牙 科 的 照 護 上 是 較 為 欠 缺 的 ; 身 障 者 的 牙 科 治 療 若 能 在 藥 物 控 制 之 下 做 一 良 好 行 為 誘 導, 將 可 得 到 較 完 善 的 牙 科 診 治 上 述 情 形 之 對 策 就 是 將 精 神 鎮 靜 術 運 用 於 牙 科 治 療 精 神 鎮 靜 法 包 括 讓 患 者 經 鼻 吸 入 笑 氣, 以 及 患 者 靜 脈 內 投 與 鎮 靜 藥 物 二 大 類 美 國 兒 童 牙 科 醫 學 會 (AAPD) 將 笑 氣 吸 入 鎮 靜 法 (inhalation sedation) 歸 於 basic behavior guidance, 而 將 靜 脈 內 鎮 靜 法 (intravenous sedation) 歸 類 於 advanced behavior guidance, 而 behavior guidance 的 良 否 決 定 牙 科 的 醫 療 品 質 本 次 演 講 內 容 將 剖 析 牙 科 患 者 心 理 模 式 來 了 解 緩 解 患 者 不 安 恐 怖 感 之 重 要 性 ; 進 而 探 討 靜 脈 內 鎮 靜 法 之 適 應 症, 以 及 常 用 鎮 靜 藥 劑 藥 理 作 用 及 臨 床 操 作 時 應 注 意 之 事 項, 期 以 提 供 患 者 無 壓 力 且 安 全 的 牙 科 醫 療 45

16 S13 高 齡 患 者 口 腔 照 護 之 牙 科 考 量 Oral health care in geriatric 陳 信 銘 Hsin-Ming Chen 台 大 醫 院 牙 科 部 口 腔 顎 面 外 科 Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Dentistry, National Taiwan University Hospital 台 灣 是 世 界 老 年 人 口 增 加 率 較 高 的 國 家 之 一 根 據 內 政 部 統 計 資 料 顯 示, 台 灣 國 民 平 均 年 齡 已 接 近 80 歲, 但 是, 近 十 一 年 來 人 口 新 增 率 僅 約 二 成, 使 得 台 灣 早 已 漸 邁 入 高 齡 化 社 會 針 對 這 些 現 象, 使 我 們 在 執 行 口 腔 醫 療 工 作 時, 將 有 很 大 機 會 面 臨 較 多 之 高 齡 病 人 高 齡 者 常 見 之 口 腔 問 題 包 括 蛀 牙 牙 周 病 及 因 前 述 疾 病 而 造 成 之 缺 牙 問 題 等 同 時, 因 老 化 或 長 期 使 用 危 險 因 子 如 菸 酒 檳 榔 等 所 造 成 之 口 腔 癌 也 是 常 見 的 問 題 進 年 來, 為 預 防 或 治 療 骨 質 疏 鬆 症 ; 或 因 治 療 其 他 癌 症 如 乳 癌 或 攝 護 腺 癌 等, 使 用 雙 磷 酸 鹽 藥 物 所 引 起 之 骨 壞 死, 亦 為 高 齡 患 者 常 見 之 口 腔 疾 病 高 齡 患 者 常 因 老 化 而 造 成 行 動 或 認 知 能 力 的 改 變, 因 此 造 成 牙 科 治 療 的 障 礙 如 何 提 供 合 適 的 治 療 空 間 與 模 式, 是 治 療 高 齡 患 者 比 需 加 以 考 慮 同 時 也 必 須 針 對 其 個 別 之 差 異 與 特 殊 性, 選 擇 最 適 當 及 最 符 合 患 者 利 益 之 治 療 模 式, 而 非 最 理 想 之 治 療 計 畫 其 中 必 須 考 慮 之 因 素 包 括 患 者 之 健 康 狀 態, 心 智 程 度 行 為 或 活 動 能 力, 與 經 濟 狀 況 等 治 療 高 齡 患 者 與 其 他 一 般 患 者 比 較 大 的 不 同 為 高 齡 患 者 常 伴 有 系 統 性 疾 病, 因 而 可 能 同 時 服 用 多 種 藥 物, 造 成 治 療 的 複 雜 化 常 見 之 系 統 性 疾 病 包 括 : 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 等 此 外, 亦 有 心 智 行 動 上 方 面 之 問 題, 包 括 老 人 癡 呆 症 帕 金 森 氏 症 等 此 類 問 題 除 影 響 其 健 康 外, 也 會 增 加 其 口 腔 衛 生 照 護 上 之 障 礙, 如 果 沒 有 得 到 適 當 的 輔 助, 將 會 影 響 其 口 腔 衛 生 狀 態, 惡 化 其 口 腔 健 康 因 此, 治 療 高 齡 患 者 必 須 先 瞭 解 其 現 有 之 系 統 性 疾 病, 常 態 使 用 藥 物 之 種 類 與 頻 率, 進 而 考 慮 治 療 與 其 健 康 之 關 係 與 影 響, 並 針 對 其 個 體 之 特 殊 需 求 與 口 腔 狀 況, 擬 定 最 適 當 而 不 一 定 是 最 完 美 之 治 療 與 口 腔 衛 教 計 畫, 改 善 其 口 腔 問 題, 才 能 謀 求 高 齡 患 者 最 高 之 健 康 福 祉 46

17 S14 老 年 人 牙 科 治 療 的 全 身 管 理 --- 生 命 徵 象 變 化 的 考 量 General management of dental care for the elderly --- Consideration for the change of vital signs 巫 春 和 Chun-Ho Wu 台 北 醫 學 大 學 口 腔 醫 學 院 Taipei medical university Department of oral medicine 奕 品 牙 醫 診 所 Dr. Wu's iquality Dental Clinic 大 部 分 的 老 年 人 都 會 面 臨 缺 牙 的 窘 境, 並 進 而 影 響 口 腔 的 咀 嚼 功 能 由 人 口 結 構 的 推 算 趨 勢 得 知, 牙 醫 師 們 一 定 會 面 對 愈 來 愈 多 的 老 年 患 者 求 診 而 如 何 幫 助 老 年 患 者, 恢 復 其 口 腔 咀 嚼 功 能, 以 滿 足 老 年 人 在 攝 食 方 面 的 基 本 需 求, 便 成 為 臨 床 牙 醫 工 作 中 重 要 的 課 題 之 一 由 於 老 化 及 身 體 對 外 界 抵 抗 力 的 減 弱, 大 多 數 的 老 年 人 都 容 易 患 有 一 種 或 一 種 以 上 的 全 身 性 疾 病, 如 高 血 壓 心 臟 血 管 疾 病 腦 血 管 疾 病 腎 臟 病 糖 尿 病 及 失 智 等, 這 些 疾 病 直 接 或 間 接 都 會 影 響 治 療 計 劃 的 訂 定 例 如 服 用 抗 凝 血 劑 的 心 腦 血 管 疾 病 患 者, 在 牙 周 手 術 及 植 牙 手 術 前, 就 不 得 不 考 慮 其 凝 血 功 能 減 低 的 問 題 高 血 壓 及 心 臟 血 管 疾 病 患 者, 在 施 行 局 部 麻 醉 術 式 時, 必 須 瞭 解 其 對 血 壓 脈 搏 等 生 命 徵 象 及 心 臟 負 荷 的 影 響 牙 醫 師 應 先 評 估 老 年 患 者 的 全 身 性 疾 病 狀 況, 再 做 出 最 適 合 的 選 擇 有 別 於 其 他 牙 科 次 專 科 門 診, 屬 於 老 年 患 者 牙 科 治 療 的 老 人 牙 科 門 診 作 業, 應 注 意 到 老 年 患 者 全 身 狀 況 的 評 估 此 次 的 討 論 內 容, 將 針 對 老 年 患 者, 在 接 受 屬 於 侵 襲 性 牙 科 治 療 的 拔 牙 處 置 中, 包 括 局 部 麻 醉 術 式 的 過 程, 其 生 命 徵 象 如 血 壓 脈 搏 呼 吸 頻 率 動 脈 血 氧 濃 度 及 心 電 圖 等 呈 現 的 變 化, 來 探 討 老 年 患 者 牙 科 醫 療 所 面 臨 的 問 題 藉 由 瞭 解 生 命 徵 象 變 化 的 情 況, 使 我 們 能 將 老 年 人 牙 科 治 療 的 全 身 管 理 (General management), 做 得 更 為 完 善 在 報 告 者 多 年 來 所 使 用 的 生 理 監 視 器 系 統, 因 機 型 的 進 步 及 與 設 計 工 程 師 的 檢 討, 使 目 前 在 牙 科 臨 床 應 用 的 方 便 性, 提 升 了 許 多 也 希 望 能 藉 由 這 次 報 告, 與 各 位 醫 師 討 論 及 交 換 心 得 47

18 S15 低 能 量 雷 射 輔 助 牙 科 矯 正 治 療 Low level laser assisted orthodontic treatment 盧 宏 杰 Lu, Hung Chieh D.D.S 盧 牙 醫 診 所 Private practice 傳 統 的 牙 科 矯 正 治 療 病 人 常 需 要 忍 受 一 年 或 更 長 時 間 的 牙 齒 酸 痛 清 潔 不 便 等 不 適 目 前 有 些 方 法 嘗 試 加 速 骨 組 織 的 remolding, 縮 短 治 療 時 間 例 如 在 牙 根 周 圍 的 骨 頭 投 予 前 列 腺 素, 皮 質 骨 切 割 術 (corticotomy), 藉 此 造 成 區 域 骨 組 織 處 在 發 炎 狀 態, 引 發 巨 噬 細 胞 破 骨 細 胞 活 性 增 加, 骨 組 織 代 謝 加 速 進 而 縮 短 骨 頭 重 塑 所 需 時 間, 然 而 前 列 腺 素 在 骨 頭 的 濃 度 及 維 持 時 間 控 制 不 易, 皮 質 骨 切 割 術 (corticotomy) 有 術 後 疼 痛 軟 硬 組 織 痿 縮 手 術 費 用 昻 貴 不 小 心 可 能 誤 傷 牙 根 等 缺 點 矯 正 療 程 中 若 能 利 用 低 能 量 雷 射 輔 助 治 療 不 但 可 以 舒 緩 酸 痛 還 能 縮 短 矯 正 治 療 所 需 的 時 間 許 多 的 動 物 實 驗 及 臨 床 病 例 報 告 都 證 實 低 能 量 雷 射 輔 助 牙 科 矯 正 治 療 確 實 能 縮 短 牙 齒 移 動 所 需 時 間 組 織 細 胞 學 上 來 說, 和 骨 頭 remolding 息 息 相 關 的 三 種 細 胞 是 纖 維 母 細 胞 (fibroblast) 骨 母 細 胞 (osteoblast) 以 及 破 骨 細 胞 (osteoclast) 這 三 種 細 胞 中, 破 骨 細 胞 負 責 將 阻 擋 在 牙 根 前 進 方 向 的 骨 頭 吸 收 掉, 纖 維 母 細 胞 和 骨 母 細 胞 則 是 在 牙 根 走 過 的 地 方 分 泌 細 胞 間 質 和 堆 積 骨 質 Young et al 發 現 將 培 養 的 纖 維 母 細 胞 (fibroblast) 以 不 同 波 長 的 雷 射 光 照 射 甚 至 是 LED 光 (Kreisler et al) 只 要 能 量 適 當, 皆 具 有 加 速 纖 維 母 細 胞 分 裂 的 效 果 體 外 培 養 的 骨 母 細 胞 (osteoblast) 對 低 能 量 雷 射 光 刺 激 的 反 應 表 現 在 骨 頭 生 成 的 旱 期, 細 胞 分 裂 加 速, 骨 細 胞 間 的 鈣 質 分 必 增 加 至 於 破 骨 細 胞 (osteoclast), 相 關 的 論 文 指 出 低 能 量 雷 射 會 促 使 pressure side 的 破 骨 細 胞 分 化 加 速 數 量 活 性 增 加 Abello 和 Valbuena et al 臨 床 上 的 研 究 報 告 將 20 個 前 牙 雍 擠 的 病 人 分 成 兩 組, 照 射 雷 射 光 的 實 驗 組 相 較 於 對 照 組 只 需 要 一 半 的 時 間 就 可 以 把 牙 齒 排 整 齊 Camacho 和 Cujar 的 研 究 將 60 位 矯 正 病 患 分 成 兩 組, 實 驗 組 的 30 位 病 患 平 均 所 需 矯 正 治 療 時 間 較 對 照 組 少 了 167 天 (30% less). LLLT 應 用 在 矯 正 治 療 不 但 能 減 低 疼 痛 並 且 能 縮 短 治 療 時 間, 相 較 於 皮 質 骨 切 割 術 及 局 部 投 與 前 列 腺 素 LLLT 更 為 方 便 更 為 舒 適 安 全 48

19 S16 以 Er.YAG laser 輔 助 快 速 美 齒 重 建 替 代 傳 統 矯 正 Relief the anterior crowding with Er:YAG laser instead of orthodontic Treatment 潘 韞 珊 Sara WAN-SAN PUN 長 青 牙 醫 診 所 Ever Green Dental Clinic 一 般 來 說 如 果 患 者 的 前 牙 有 crowding 或 者 是 midline tilting, occlusal plane canting 等 情 況, 傳 統 都 會 建 議 患 者 做 齒 列 矯 正 的 治 療, 但 是 當 患 者 因 職 業 上 的 原 因 或 是 不 希 望 做 傳 統 的 齒 列 矯 正, 那 使 用 Er.YAG (2940 nm) 雷 射 作 牙 齦 的 調 整 後, 從 新 修 型 跟 排 列 牙 齒 的 位 置 作 全 瓷 冠, 能 夠 有 效 的 改 正 患 者 牙 齒 擁 擠 中 線 歪 斜 咬 合 平 面 傾 斜 等 問 題, 尤 其 是 當 患 者 的 門 牙 有 變 色 或 是 嚴 重 蛀 牙 的 情 況, 甚 至 是 舊 假 牙 都 是 一 個 相 當 好 的 解 決 方 法!, 如 此 透 過 Er:YAG laser 的 修 正, 可 以 快 速 的 讓 患 者 重 新 擁 有 協 調 迷 人 的 微 笑!, 使 我 們 在 很 短 的 時 間 約 一 個 半 月 便 能 進 行 印 模 動 作, 只 要 操 作 得 當 這 會 讓 醫 師 跟 患 者 都 會 有 一 個 良 好 的 治 療 經 驗, 對 患 者 來 說 這 絕 對 會 是 一 個 福 音! 49

20 S17 口 腔 雷 射 的 新 視 界 ( 口 腔 治 療 的 美 學 考 量 ) The New Vision of Oral Laser 黃 尊 欽 HUANG TSUN CHIN 雅 世 牙 醫 診 所 YES DENTAL CLINIC 隨 著 社 會 經 濟 的 提 升, 牙 醫 師 面 對 患 者 所 必 須 提 供 的 醫 療 服 務 : 由 傳 統 的 簡 易 性 Easy 保 守 性 Conservative 功 能 性 Functional 可 用 性 Available, 昇 華 到 美 觀 性 Esthetic 舒 適 性 Comfortable 快 速 性 Fast 精 確 性 Accurate 舒 適, 有 效, 安 全, 是 患 者 在 接 受 口 腔 治 療 時 最 重 視 的 事 因 此, 如 何 應 用 雷 射 於 微 創 手 術 的 顯 著 裨 益, 達 到 牙 醫 師 和 患 者 之 間 的 雙 贏, 就 是 一 門 值 得 探 討 的 課 題 了 本 次 報 告 先 認 識 口 腔 雷 射 概 論 及 對 雷 射 的 特 性 與 組 織 間 的 作 用 之 了 解, 才 能 充 分 運 用 雷 射 於 臨 床 案 例, 達 到 完 美 的 治 療 結 果 美 麗 的 笑 容 具 備 哪 些 條 件? 可 以 從 宏 觀 審 美 學 和 微 創 審 美 學 兩 方 面 來 分 析 構 成 笑 容 的 三 個 要 素 嘴 唇 牙 齦 牙 齒 都 有 各 自 的 特 點 理 想 笑 容 的 美 觀 評 估 可 分 兩 部 分, 一 為 白 色 區 美 觀 評 估, 另 一 部 分 為 粉 紅 區 美 觀 評 估 牙 齦 部 分 則 有 牙 齦 的 形 態 牙 齦 的 高 低 牙 齦 與 齒 槽 骨 的 關 係 需 列 入 考 量 微 笑 曲 線 的 設 計 和 美 齒 十 大 準 則 又 進 一 步 的 提 供 了 臨 床 上 美 學 治 療 的 重 要 參 考 依 據 配 合 一 些 臨 床 案 例 從 診 斷 及 分 析, 再 加 上 與 患 者 的 溝 通 與 配 合, 由 基 本 的 牙 科 治 療 解 決 疾 患, 進 而 提 升 為 口 腔 整 體 重 建, 甚 至 將 美 學 概 念 列 為 治 療 計 畫 之 重 要 考 量 雷 射 和 人 工 植 牙 在 口 腔 治 療 中 有 越 來 越 廣 泛 的 趨 勢, 藉 由 雷 射 不 同 的 波 長, 能 夠 做 的 口 腔 治 療 也 不 一 樣, 比 如 說 切 割, 切 除, 燒 蝕, 止 血, 甚 至 是 低 能 量 雷 射 治 療 不 同 的 雷 射 都 有 它 不 一 樣 的 臨 床 適 用 性, 在 這 次 學 術 報 告 中, 將 與 大 家 分 享 二 極 體 雷 射,CO2 雷 射,Er:YAG,Er:Cr:YSGG, 在 口 腔 治 療 美 學 中 的 治 療 方 式, 與 臨 床 預 測 性, 甚 至 是 雷 射 在 口 腔 整 體 醫 學 中 的 未 來 與 展 望 50

21 S18 影 響 抗 菌 光 動 力 治 療 效 果 因 素 的 探 討 The factors influencing the efficacy of antimicrobial photodynamic therapy 陳 俊 呈 CHUN-CHENG CHEN 中 山 醫 學 大 學 口 腔 醫 學 院 Department of Periodontics, College of Oral Medicine, Chung-Shan Medical University In the current concepts of periodontal treatment and also peri-implantitis treatment, mechanical debridement was still the first choice. However, considering the factors of host systemic reasons, anatomic complexities and the efficacy of cleaning methods, mechanical debridement only is not sufficient for periodontal and periimplantitis treatment. The combination of antibiotics and SRP was an effective method for aggressive periodontitis treatment. However, the problems of systemic toxicity and drug resistance reduced the willing of using antibiotics. The application of antimicrobial photodynamic therapy (apdt) was an alternative way to avoid these two factors. In some short-term clinical studies, the apdt were useful in the treatment of infectious disease of oral cavity like chronic periodontitis, peri-implantitis, herpetic infection and lichen planus. However, controversial results can also be found in other articles. Therefore, studying the factors influencing the treatment efficacies of apdt was important for this new treatment protocol. In the study of M. Wilson (2002), two influencing factors were listed: ph value, serum and saliva contamination. These 2 factors were focused on the efficacy of one photosensitizer Toluidine Blue. The other commonly used photosensitizer Methylene Blue was not mentioned. The other important factor, energy source, can also change the results of antimicrobial efficacy. In our study, these factors were considered to affect the efficacy of antimicrobial effect of apdt. The objectives of this presentation are to (1) update the new information of apdt in the treatment of periodontitis and peri-implantitis. (2) discuss the factors influencing the antimicrobial efficacy of apdt including energy source, photosensitizers, and environmental factors. (3) discuss the combination treatment protocol of apdt and conventional periodontal and periimplant treatment. 51

22 S19 老 人 口 腔 照 顧 之 新 趨 勢 New Trend of Oral Care for the Elderly 張 進 順 Chin-Shun Chang D.D.S. M.P.H. PhD. FICD President of Taiwan Society of Oral Health. Deputy Director/Secretary General, Global Center of Excellence for Oral Health Research & Development, Kaohsiung Medical University/APACPH, Taiwan Professor/Clinical Professor, Kaohsiung Medical University/Taipei Medical University, Taiwan Part-time Professor, Dept of Oral Health, Aichi-Gakuin University, Japan 台 灣 人 口 成 長 現 象, 因 社 會 變 遷 及 醫 藥 衛 生 發 達 的 結 果, 造 成 出 生 率 及 死 亡 率 的 逐 年 降 低 國 民 平 均 壽 命 逐 年 提 升,1951 年 的 男 性 平 均 壽 命 為 歲, 女 性 為 歲, 到 了 2009 年, 台 灣 國 民 平 均 壽 命 兩 性 為 79.2 歲, 其 中 男 性 為 75.9 歲, 女 性 為 82.5 歲 在 日 本, 男 性 則 是 歲, 女 性 平 均 壽 命 以 歲, 刷 新 世 界 紀 錄 人 口 結 構 方 面, 由 金 字 塔 型 快 速 轉 型 為 保 齡 球 瓶 形 狀 台 灣 65 歲 以 上 老 年 人 口 快 速 增 加, 於 1993 年 已 達 147 萬 餘 人, 占 總 人 口 的 7%, 正 式 邁 入 世 界 衛 生 組 織 所 謂 的 高 齡 化 社 會, 到 了 1997 年 底 更 增 加 到 占 總 人 口 的 9.23% 而 根 據 行 政 院 經 建 會 預 估, 到 了 西 元 2021 年 時, 老 年 人 口 將 增 加 到 14.4%, 台 灣 老 年 人 口 成 長 的 速 度 僅 次 於 日 本, 較 歐 美 先 進 國 家 快 上 20 年 以 上, 國 際 主 要 國 家 之 人 口 高 齡 化 速 度 老 年 人 口 的 健 康 狀 況 ( 一 ) 根 據 國 內 之 研 究 調 查, 老 年 人 自 認 為 健 康 良 好, 少 有 病 痛 的, 約 為 75 萬 人 ( 占 44.3%), 健 康 次 佳 但 可 以 自 理 生 活 者 約 84 萬 人 ( 占 50.2%), 另 有 9 萬 2 千 人 ( 占 5.5%) 健 康 欠 佳 無 法 自 理 生 活 ( 二 ) 健 康 欠 佳 無 法 自 理 生 活 的 9 萬 2 千 名 老 人, 有 將 近 9 千 1 百 餘 人 ( 占 10%) 住 在 療 養 機 構, 其 餘 90% 的 老 人 則 住 在 家 中, 大 部 份 由 家 人 照 顧, 少 部 分 聘 人 照 顧, 另 外, 還 有 1800 位 老 人, 則 屬 於 有 病 又 無 人 照 顧 的 狀 況 ( 三 ) 我 國 65 歲 以 上 人 口 十 大 死 亡 原 因 與 老 人 常 罹 患 之 慢 性 病, 包 括 惡 性 腫 瘤 腦 血 管 疾 病 心 臟 疾 病 糖 尿 病 肺 炎 腎 病 事 故 傷 害 高 血 壓 支 氣 管 炎 與 肺 氣 腫 慢 性 肝 病 ( 四 ) 老 人 常 罹 患 兩 種 以 上 的 慢 性 病, 導 致 老 人 發 生 功 能 性 障 礙, 而 影 響 所 謂 日 常 生 活 活 動 能 力 (activities of daily living, ADL) 及 工 具 性 (Instrumental) 日 常 生 活 活 動 能 力 (IADL) ADL 是 指 一 個 人 自 我 照 顧 的 基 本 能 力, 包 括 進 食 穿 衣 沐 浴 如 廁 ( 大 小 便 ) 移 位 ( 上 下 床 上 下 椅 子 ) 或 加 上 室 內 走 動 整 理 儀 容 等 ; 而 IADL 則 是 指 一 個 人 獨 力 適 應 環 境 時 所 應 具 備 的 能 力, 包 括 備 餐 ( 煮 飯 ) 洗 衣 服 理 財 ( 付 帳 算 錢 找 錢 ) 吃 菜 打 電 話 操 作 輕 鬆 家 事 外 出 購 物 搭 乘 公 共 交 通 工 具 等 牙 齒 與 口 腔 之 照 顧, 不 僅 是 為 了 預 防 蛀 牙 及 牙 周 病, 也 是 保 持 身 體 健 康 之 重 要 方 法 須 強 制 進 行 口 腔 照 顧 的 病 患, 身 體 機 能 比 一 般 人 更 容 易 退 化 而 導 致 無 法 順 利 吞 嚥 的 障 礙 因 此, 口 腔 照 顧 不 能 只 顧 慮 到 器 官 方 面, 對 於 機 能 方 面 的 照 顧 也 是 不 可 欠 缺 的 所 謂 的 口 腔 照 顧 分 為 兩 種, 其 一 是 清 除 附 著 在 牙 齒 及 口 腔 粘 膜 上 的 殘 渣 污 垢, 即 為 器 官 方 面 的 口 腔 照 顧, 而 機 能 方 面 的 口 腔 照 顧 是 以 維 持 及 恢 復 口 腔 機 能 為 主 要 目 的 這 兩 種 照 顧 若 能 互 相 配 合 得 當, 則 能 大 大 提 高 口 腔 照 顧 之 功 效 52

23 S20 牙 科 複 合 樹 脂 復 形 物 之 考 量 Considerations for dental composite restorations 姜 昱 至 Yu-Chih Chian 台 灣 大 學 牙 醫 學 系 School of Dentistry, National Taiwan University, Taipei, Taiwan 隨 著 世 人 對 美 觀 的 要 求 日 益 增 高, 複 合 樹 脂 在 牙 科 的 運 用 已 經 愈 來 愈 廣 泛 早 期 在 年 代, 後 牙 復 形 物 多 使 用 Amalgam Inlay Onlaly 或 Crown 等 等 ; 前 牙 多 數 使 用 玻 璃 離 子 (Glass ionomer) 或 瓷 牙 (PFM) 進 行 窩 動 修 補 或 是 美 觀 的 校 正 近 年 來 由 於 光 啟 動 複 合 樹 脂 (light-initiated composite resin) 物 理 性 質 及 機 械 性 質 的 提 升, 黏 著 能 力 的 改 善, 無 機 填 料 奈 米 技 術 的 運 用 以 及 樹 脂 基 質 的 改 良, 已 使 其 除 了 在 前 牙 修 復 使 用 外, 亦 可 以 勝 任 後 牙 高 咀 嚼 力 與 高 磨 耗 力 的 需 求, 並 且 讓 牙 齒 窩 洞 的 製 備 漸 趨 保 守, 以 盡 量 保 留 齒 質 與 恢 復 咬 合 功 能 然 而 牙 科 光 啟 動 複 合 樹 脂 仍 然 面 臨 許 多 的 問 題, 舉 凡 handling properties, polymerization shrinkage, bonding quality, microleakage, marginal adaptation, post operative hypersensitivity, polishability, 以 及 polish retention 等 等, 將 會 造 成 複 合 樹 脂 復 形 物 的 使 用 壽 命 減 短, 美 觀 問 題, 以 及 患 者 生 活 品 質 降 低 所 以 在 某 些 情 況, 醫 師 或 患 者 便 會 選 擇 使 用 牙 齒 瓷 貼 片, 瓷 嵌 體 或 是 全 瓷 牙 冠 進 行 修 復, 但 是 在 相 當 部 分 的 情 形, 牙 科 複 合 樹 脂 是 可 以 克 服 抗 上 述 因 素 的 難 處, 達 到 接 近 全 瓷 冠 瓷 嵌 體 或 瓷 貼 片 的 優 點 故 此 次 演 講 將 從 研 究 基 礎 中, 去 探 討 牙 科 複 合 樹 脂 與 牙 本 質 的 物 理 性 質 (e.g. Bonding, slumping, shrinkage, polish 等 ) 牙 齒 窩 動 的 製 備 臨 床 病 例 篩 選 的 角 度 以 及 材 料 的 選 擇 的 相 關 性, 來 討 論 如 何 提 供 適 合 患 者 在 使 用 牙 科 光 啟 動 複 合 樹 脂 進 行 牙 齒 復 形 的 治 療 計 畫 53

24 S21 新 一 代 牙 科 複 合 樹 脂 的 操 作 與 評 估 Evaluation of new-generation dental resin composites 莊 淑 芬 Shu-Fen Chuang 成 功 大 學 口 腔 醫 學 研 究 所 Institute of Oral Medicine, Cheng Kung University, Tainan, Taiwan 光 聚 合 複 合 樹 脂 已 成 為 牙 科 復 形 材 料 主 流, 複 合 樹 脂 不 僅 廣 泛 使 用 於 各 項 復 形 填 補, 也 被 應 用 於 各 項 膺 復 與 矯 正 黏 著 等 牙 科 用 途 雖 有 諸 多 優 點, 但 複 合 樹 脂 也 有 不 易 填 塞 不 易 建 立 緊 密 鄰 接 面 接 觸 點 抗 磨 耗 性 較 低 聚 合 收 縮 等 缺 點 為 解 決 這 些 問 題, 在 材 料 科 技 演 進 下, 各 種 不 同 性 質 的 樹 脂 因 運 而 生 複 合 樹 脂 的 操 作 性 質 較 不 易 填 壓, 且 易 沾 黏 器 械 而 被 帶 起, 因 此 會 使 填 補 物 中 容 易 存 在 孔 洞 流 動 性 樹 脂 (flowable composite) 屬 針 筒 型 包 裝, 易 操 控 的 流 動 性 與 操 作 性 質 成 為 許 多 醫 師 的 喜 好 在 作 者 之 前 研 究 中, 發 現 流 動 性 樹 脂 確 實 可 提 供 減 少 孔 洞, 也 因 此 可 增 加 與 窩 洞 壁 之 間 的 密 合 度 (adaptation) 但 因 聚 合 收 縮 比 率 較 傳 統 複 合 樹 脂 高, 並 不 如 預 期 可 改 善 介 面 微 滲 漏 利 用 作 為 襯 底 時 要 注 意 厚 度 不 可 太 厚 另 外, 與 玻 璃 離 子 黏 著 劑 相 較, 流 動 性 樹 脂 襯 底 並 未 明 顯 改 善 邊 緣 微 滲 漏 臨 床 醫 師 使 用 更 需 審 慎 評 估 針 對 改 善 複 合 樹 脂 填 補 後 鄰 接 面 接 觸 不 良 的 問 題, 則 有 可 填 壓 式 樹 脂 (packable composite) 的 問 世 這 些 樹 脂 是 利 用 改 變 填 料 大 小 比 例 改 變 填 料 或 樹 脂 基 質 種 類 等 方 式 以 增 加 樹 脂 的 黏 滯 性, 使 醫 師 在 填 壓 時 有 較 佳 緊 緻 感 同 時, 這 些 材 料 也 具 有 更 高 的 光 穿 透 性 但 後 續 的 研 究 發 現, 當 使 用 可 填 壓 式 樹 脂 建 立 二 級 窩 洞 的 鄰 接 面 時, 常 必 須 使 用 特 殊 的 金 屬 隔 片 固 定 器 如 Palodent retainer 等, 配 合 較 薄 的 分 段 式 隔 片, 才 能 有 效 輔 助 建 立 緊 密 鄰 牙 接 觸 單 純 使 用 可 填 壓 式 樹 脂 所 建 立 之 緊 密 度 仍 不 足 在 奈 米 科 技 的 風 潮 中, 牙 科 也 趕 上 潮 流, 推 出 奈 米 樹 脂 複 合 樹 脂 中 原 來 的 微 米 填 料 被 次 微 米 或 奈 米 尺 寸 填 料 所 取 代, 產 生 了 新 一 世 代 的 奈 米 樹 脂 (nanofill composite) 或 奈 米 混 成 樹 脂 (nanohybrid composite) 填 補 材 這 項 新 產 品 的 最 大 優 勢 是 樹 脂 的 表 面 粗 糙 度 明 顯 改 善, 且 在 經 過 磨 耗 後 依 然 可 以 保 有 光 澤 同 時, 添 加 更 高 量 的 奈 米 填 料 的 奈 米 混 成 型 樹 脂 也 有 助 於 減 少 聚 合 收 縮, 並 改 善 樹 脂 吸 水 等 機 械 性 質 奈 米 還 可 以 為 牙 科 樹 脂 做 什 麼? 值 得 拭 目 以 待 聚 合 收 縮 一 直 是 複 合 樹 脂 的 最 大 缺 點 樹 脂 在 聚 合 反 應 時 的 體 積 收 縮, 不 僅 在 鍵 結 的 牙 齒 填 補 介 面 產 生 收 縮 應 力, 造 成 介 面 微 滲 漏 也 可 能 導 致 牙 體 結 構 的 變 形 低 收 縮 率 或 無 收 縮 的 樹 脂 一 直 是 學 者 致 力 發 展 的 方 向, 但 在 三 年 前 首 次 有 商 品 問 世 傳 統 複 合 樹 脂 使 用 Bis-GMA 為 基 質, 新 式 低 收 縮 樹 脂 的 結 構, 將 改 變 傳 統 的 線 性 的 交 連, 改 為 環 式 結 構 這 些 新 式 樹 脂 可 望 解 決 牙 科 樹 脂 所 存 在 的 基 本 問 題 目 前 市 面 上 複 合 樹 脂 種 類 繁 多, 在 各 種 宣 傳 與 包 裝 下, 牙 醫 師 更 該 以 實 際 材 料 性 質 切 入, 了 解 新 一 代 複 合 樹 脂 的 適 當 臨 床 應 用 知 己 知 彼, 必 能 在 治 療 上 得 心 應 手 54

25 S22 顯 微 鏡 於 牙 髓 病 科 的 應 用 The Dental Operative Microscope in Endodontics 林 慧 青 Hui-Ching Lin, DDS 中 華 民 國 牙 髓 病 學 會 ACADEMY OF ENDODONLOGY, R.O.C 顯 微 鏡 自 一 九 八 二 開 始 使 用 在 牙 髓 病 科 ; 一 九 九 七 年, 美 國 牙 髓 病 學 會 把 顯 微 鏡 操 作 列 為 牙 髓 病 專 科 訓 練 的 基 本 要 求 近 年 來, 牙 髓 病 顯 微 鏡 醫 療 也 妥 善 處 理 了 台 灣 地 區 許 多 困 難 牙 齒 的 根 管 治 療 顯 微 鏡 輔 助 根 管 治 療 的 優 點, 無 論 是 在 非 手 術 性 的 或 手 術 性 的 根 管 治 療 中, 都 可 在 清 晰 度 及 精 細 度 上 得 到 較 傳 統 治 療 更 好 的 結 果 在 清 晰 度 方 面, 可 做 為 診 斷 的 輔 助, 尤 其 適 用 於 牙 冠 或 牙 根 裂 痕 的 確 診 ; 亦 可 尋 找 根 管 入 口 及 確 認 根 管 不 規 則 處 ; 並 可 幫 助 確 認 根 管 清 潔 程 度 在 精 細 度 方 面, 有 助 於 牙 齒 接 受 治 療 時 可 保 留 較 多 的 齒 質, 避 免 牙 冠 斷 裂 ; 並 可 修 正 彌 補 根 管 治 療 失 誤, 如 穿 孔 修 補 斷 針 移 除 ; 進 行 覆 髓 治 療 牙 根 尖 成 形 術, 或 手 術 時 也 可 以 在 更 清 晰 的 視 野 下 操 作 當 然, 顯 微 鏡 輔 助 根 管 治 療 也 存 在 一 些 治 療 的 極 限 及 成 本, 在 治 療 之 前 需 要 讓 患 者 理 解 且 認 同, 才 不 會 出 現 不 合 理 的 期 望 而 引 起 糾 紛 顯 微 鏡 輔 助 根 管 治 療, 除 顯 微 鏡 外, 必 須 搭 配 可 以 在 顯 微 鏡 下 操 作 的 精 細 器 械, 常 以 超 音 波 作 為 動 力 的 來 源 在 錄 像 設 備 的 協 助 下, 已 可 擷 取 臨 床 實 際 的 影 像 向 患 者 進 行 說 明, 或 作 為 醫 療 的 記 錄 顯 微 鏡 的 使 用 需 要 經 過 訓 練, 在 使 用 過 顯 微 鏡 的 醫 師 中, 多 數 醫 師 認 為 使 用 顯 微 鏡 至 少 需 要 經 過 4~6 個 月 不 斷 的 操 作 才 覺 得 順 手 在 顯 微 鏡 及 相 關 設 備 的 輔 助 下, 許 多 過 去 治 療 效 果 不 佳 的 牙 齒, 有 了 再 一 次 保 留 的 機 會 若 能 經 過 一 定 程 度 學 識 與 技 術 的 訓 練, 時 常 更 新, 雖 然 費 時 費 力, 卻 可 以 幫 助 病 患 保 留 更 多 以 前 無 法 成 功 保 留 的 牙 齒, 提 供 患 者 更 高 品 質 的 服 務 55

26 S23 牙 醫 學 教 育 學 習 成 效 評 量 Learning outcomes evaluation in dental education 賴 向 華 Eddie Hsiang-Hua Lai 國 立 臺 灣 大 學 牙 醫 專 業 學 院 School of Dentistry, National Taiwan University 大 部 分 老 師 或 許 都 曾 有 過 這 樣 的 經 驗 : 老 師 在 台 上 說 到 流 汗, 學 生 在 台 下 睡 到 流 涎 老 師 費 盡 心 力 的 教 學, 並 不 一 定 等 同 於 學 生 的 學 習, 只 有 當 學 生 學 習 確 實 發 生, 教 師 的 教 學 才 謂 之 有 效 另 一 方 面, 由 於 績 效 責 任, 高 等 教 育 也 逐 漸 由 重 視 資 源 的 輸 入 與 過 程 (input & process) 轉 為 重 視 產 出 與 學 生 學 習 成 果 (output & learning outcomes), 由 學 生 學 習 成 效 檢 視 大 學 辦 學 績 效 由 此 可 知, 協 助 學 生 達 成 學 習 成 效 是 教 育 最 終 的 目 的, 而 如 何 檢 測 學 生 是 否 確 實 具 備 各 種 能 力, 值 得 大 家 再 次 重 視 與 討 論 評 量 學 生 學 習 成 效 的 方 式 可 分 為 四 面 向 說 明 : 1. 課 程 教 學 意 見 調 查 : 於 期 中 及 期 末 教 學 意 見 調 查 表 中 增 列 學 習 成 果 導 向 的 評 量 題 項, 以 暸 解 每 門 課 的 學 習 成 效 2. 新 生 與 應 屆 畢 業 生 問 卷 調 查 : 新 生 與 應 屆 畢 業 生 問 卷 調 查 大 一 新 生 問 卷 及 畢 業 生 學 習 回 顧 問 卷 都 將 列 入 一 般 核 心 能 力 以 及 就 讀 系 所 核 心 能 力, 請 學 生 自 我 評 估 各 能 力 的 達 成 情 形 新 生 問 卷 結 果 將 做 為 前 測 (pre-test), 畢 業 生 結 果 則 做 為 後 測 (post-test), 日 後 比 較 前 後 測 的 結 果, 以 暸 解 學 生 在 學 期 間 培 養 的 核 心 能 力 3. 畢 業 五 年 內 校 友 問 卷 調 查 : 旨 在 暸 解 在 校 培 養 的 能 力 是 否 足 以 因 應 職 場 就 業 所 需, 並 請 其 評 估 臺 大 訂 定 各 項 核 心 能 力 的 妥 適 性, 結 果 可 回 饋 學 校, 供 調 整 教 育 目 標 與 課 程 結 構 的 參 考 4. 雇 主 問 卷 調 查 : 請 雇 主 評 估 職 場 所 需 具 備 之 能 力, 及 臺 大 畢 業 生 各 項 能 力 的 表 現 情 形 比 較 校 友 以 及 雇 主 問 卷 的 結 果, 將 可 反 映 兩 者 對 職 場 所 需 能 力 的 觀 感 是 否 有 差 異, 藉 此 提 供 系 所 更 客 觀 的 資 訊 評 量 結 果 的 運 用 一 切 評 量 結 果 終 將 回 饋 到 系 所 學 院 及 學 校 各 層 級, 做 為 改 善 教 育 品 質 的 依 據 首 先, 系 所 可 以 根 據 評 量 結 果, 檢 討 課 程 內 容, 並 修 改 教 育 目 標 以 及 核 心 能 力, 使 其 更 符 合 現 代 趨 勢 與 實 際 狀 況 此 外, 系 所 也 應 根 據 結 果, 調 整 課 程 架 構, 確 保 系 所 開 設 足 夠 且 適 當 的 課 程, 培 養 各 種 核 心 能 力 再 者, 院 課 程 委 員 會 應 發 揮 實 質 監 督 功 能, 根 據 結 果, 協 調 並 統 整 院 內 各 系 所 的 課 程 架 構, 以 期 達 成 各 院 的 教 育 目 標 最 後, 教 務 處 發 揮 檢 核 及 設 計 管 理 回 饋 機 制 的 角 色, 負 責 問 卷 的 設 計 與 分 析, 以 及 提 供 調 查 結 果, 做 為 各 單 位 檢 討 與 改 進 的 參 考 依 據 56

27 S24 臨 床 能 力 評 估 -- 以 客 觀 結 構 式 臨 床 測 驗 (OSCE) 為 例 Clinical Competence Evaluation -- Objective Structured Clinical Examination(OSCE) 蔡 詩 力 Shih-Li Tsai 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 National Taiwan University Hospital 過 去 的 醫 學 教 育 評 估 方 式 著 重 以 筆 試 的 方 式, 測 試 醫 學 生 在 知 識 層 面 的 學 習 成 效, 對 於 態 度 技 能 面 的 真 正 臨 床 實 作 能 力 的 評 估 一 直 是 缺 乏 的 然 而 近 年 來, 醫 學 教 育 的 方 向 除 了 傳 統 醫 療 知 識 傳 授, 更 著 重 以 病 人 為 中 心 的 技 能 訓 練 與 態 度 的 培 養, 醫 學 教 育 臨 床 評 估 之 中, 除 了 應 維 持 原 有 的 筆 試 之 外, 更 發 展 出 對 應 新 一 代 臨 床 能 力 評 估 方 式, 如 :OSCE Mini-CEX DOPS 虛 擬 實 境 病 人 模 擬 器 及 標 準 化 病 人 等 應 用 於 臨 床 訓 練 成 效 之 評 估, 臨 床 技 能 測 驗 應 運 而 生, 藉 由 情 境 模 擬 實 作 的 過 程 來 評 量 學 習 者 的 臨 床 技 能 態 度 與 專 業 素 養 等 以 期 臨 床 訓 練 成 果 能 確 切 呼 應 臨 床 訓 練 目 標 臨 床 技 能 測 驗 的 各 種 工 具 之 中, 常 被 採 用 的 方 式 之 一, 要 算 是 OSCE(Objective Structured Clinical Examination, 中 文 稱 為 客 觀 結 構 式 臨 床 技 能 測 驗 ); 這 是 一 種 以 多 測 驗 站 設 計, 考 生 依 序 到 不 同 測 驗 站 接 受 測 試, 每 個 測 驗 站 設 定 一 個 臨 床 情 境, 情 境 可 以 是 問 診 身 體 檢 查 溝 通 衛 教 臨 床 技 能 操 作 等, 這 些 都 是 以 往 筆 試 方 式 無 法 評 估 的 項 目 加 拿 大 (1992) 美 國 (2004) 南 韓 (2009) 等, 皆 已 在 醫 師 國 家 考 試 中 加 入 OSCE 所 謂 OSCE 是 指 以 多 種 主 題 測 驗 站 的 設 計, 受 測 者 依 序 到 不 同 的 測 試 站 (station) 接 受 測 試, ( 參 閱 附 圖 一 ) 每 個 測 試 站 設 定 一 個 臨 床 問 題, 受 測 者 在 設 定 的 時 間 內 針 對 臨 床 問 題 展 現 其 臨 床 技 能, 每 個 測 試 站 有 個 別 的 考 評 官 臨 床 技 能 的 考 試 內 容, 包 括 病 史 問 診 一 般 身 體 檢 查 晤 談 溝 通 技 巧 病 人 教 育 及 諮 商 技 巧 對 不 同 劇 情 的 適 應 與 處 理 醫 師 與 病 人 安 全 醫 學 倫 理 問 題 緊 急 情 況 處 置 影 像 與 數 據 解 說 技 巧 臨 床 技 術 ( 量 血 壓 使 用 眼 底 鏡 ) 等 ; 都 是 將 筆 試 無 法 測 試 的 項 目 來 做 為 每 一 測 試 站 的 主 題 OSCE 的 後 續 規 劃 可 參 考 下 列 步 驟 : 界 定 目 標 建 構 藍 圖 決 定 測 試 形 式 師 資 與 人 員 訓 練 教 案 研 發 設 計 評 分 表 標 準 化 病 人 的 招 募 與 訓 練 效 度 測 試 決 定 及 格 標 準 分 析 與 檢 討 透 過 細 膩 的 行 政 規 劃, 希 望 能 夠 真 正 呼 應 OSCE 之 目 的, 在 於 評 估 醫 療 人 員 與 病 人 的 溝 通 以 及 看 病 人 的 基 本 態 度, 為 我 國 更 高 品 質 的 醫 療 服 務 把 關 57

28 S25 牙 科 電 腦 斷 層 與 動 態 咬 合 之 臨 床 應 用 介 紹 Dental CT and Dynamic Occlusion : Application for rehabilitation 謝 祥 集 Hsieh, Hsiang Chi 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 牙 科 部 義 齒 補 綴 科 Prosthetic department, Chang Gung Memorial Hospital Linkou Branch 為 了 使 贋 復 物 能 正 常 使 用, 並 同 時 滿 足 病 患 在 美 觀 功 能 甚 至 心 理 上 的 需 求 有 賴 於 完 整 術 前 評 估 良 好 溝 通 之 治 療 計 畫 與 執 行, 以 及 定 期 性 回 診 維 持 與 咬 合 調 整 如 何 藉 由 手 術 或 贋 復 物 逹 成 美 觀 上 的 要 求, 已 有 多 位 學 者 論 及, 在 此 僅 論 述 牙 科 電 腦 斷 層 與 數 位 化 儀 器 Myotronic K7 與 TscanIII 應 用 於 治 療 評 估, 溝 通 以 及 日 後 咬 合 調 整 上 的 使 用 經 驗 與 發 展 近 幾 年 國 內 牙 科 電 腦 斷 層 使 用 已 很 普 及, 如 何 以 Prosthetic Driven 觀 念 來 使 用 3D 資 料, 建 立 好 的 virtual model, 輔 助 醫 病 或 跨 科 協 同 治 療 上 的 溝 通 與 評 估 將 詳 述 由 檢 查 方 式 改 善 以 至 如 何 適 當 使 用 軟 體 來 達 成 各 方 的 需 要 最 終 的 咬 合 調 整 由 靜 態 的 評 估 邁 入 動 態 3 D 或 4D 方 式, 特 別 是 口 內 軟 硬 組 織 或 植 牙 其 在 應 力 下 的 移 動 量 都 不 同, 如 何 讓 精 心 設 計 的 occlusal scheme 真 正 落 實 在 動 態 的 口 內 環 境 或 重 現 病 患 原 有 的 咬 合 動 態, 已 不 是 單 靠 傳 統 咬 合 紙 能 勝 任 從 輔 以 Myotronic K7 與 TscanIII 操 作, 評 估 下 顎 運 動 軌 跡 肌 電 圖 join sound 和 口 內 咬 合 應 力 動 態 分 佈, 以 期 在 穩 定 的 口 顎 內 外 環 境 下, 重 建 合 適 的 咬 合 應 力 分 佈 以 至 最 後 可 早 期 發 現 不 良 咬 合 點 之 精 確 位 置, 解 決 病 患 不 適 感, 確 定 良 美 的 贋 復 物 長 存 58

29 S26 贋 復 牙 科 治 療 中 的 美 學 考 量 與 處 理 Aesthetic consideration and management In prosthodontic treatment 陳 健 誌 Chien-Chih Chen 天 主 教 耕 莘 醫 院 牙 科 部 人 工 植 牙 中 心 Cardinal Tien Hospital, Dental Implant Center 愛 美 是 人 的 天 性, 如 果 可 以 預 期 結 果 的 話, 除 了 健 康 外, 相 信 人 们 應 該 會 選 擇 自 己 較 喜 歡 的 樣 子 因 為 牙 齒 的 有 無 以 及 位 置 的 適 當 與 否? 除 了 飲 食 與 說 話, 更 將 直 接 影 響 到 顏 面 比 例 與 協 調 而 牙 醫 師 所 負 責 的 口 腔 健 康, 正 是 顏 面 中 美 學 重 要 關 鍵 之 一 贋 復 牙 科 臨 床 治 療 的 基 本 目 的, 一 方 面 除 了 要 恢 復 牙 齒 與 牙 嵴 缺 損 所 造 成 之 功 能 喪 失 與 美 觀 影 響 外, 另 一 方 面 更 要 確 保 現 有 口 內 組 織 的 健 康, 以 及 贋 復 義 齒 長 期 穩 定 的 功 能 雖 然 對 美 的 認 知 與 需 求 是 相 當 主 觀 的, 但 在 贋 復 牙 科 治 療 的 需 求 中, 主 要 仍 是 從 顏 色 與 形 態 的 基 準 上 逐 步 尋 求 整 齊 自 然, 乃 至 於 恢 復 以 往 之 狀 況 隨 著 牙 科 材 料 的 發 展 與 對 口 腔 生 理 的 日 益 瞭 解 ; 為 了 配 合 患 者 口 內 現 存 齒 列 的 狀 況 與 個 別 的 臨 床 需 求, 義 齒 的 種 類 從 全 口 活 動 義 齒 局 部 活 動 式 義 齒 以 及 固 定 式 義 齒 不 斷 地 發 展, 除 了 滿 足 患 者 口 腔 基 本 生 理 需 求 的 功 能 外, 在 美 觀 的 期 待 上 則 是 追 求 形 態 的 模 擬 顏 色 的 逼 真 與 齒 列 上 可 能 之 改 變 近 年 來, 由 於 人 工 植 牙 的 蓬 勃 發 展, 不 僅 使 得 各 式 的 義 齒 得 以 更 為 穩 固, 滿 足 了 更 多 人 咀 嚼 功 能 上 之 需 求 ; 同 時 也 在 恢 復 口 腔 原 有 環 境 與 保 存 剩 餘 牙 齒 與 口 腔 組 織 上 更 為 有 效, 牙 科 義 齒 美 學 的 促 進 與 確 保 也 有 了 進 一 步 的 進 展 一 直 以 來, 人 们 多 以 為 義 齒 的 美 是 藝 術 的 成 果 然 而, 此 一 成 果 的 獲 得 並 非 來 自 於 偶 然 或 少 數 個 人 化 天 份 所 成 就 的 而 是 基 於 解 剖 學 的 分 析 與 材 料 科 學 研 發 和 應 用, 在 兼 顧 支 臺 齒 與 牙 床 組 織 健 康 的 大 前 提 下 有 步 驟 有 系 統 地 完 成 的 同 時 也 是 準 確 地 臨 床 準 備, 與 牙 科 技 師 精 密 製 作 的 配 合, 方 能 成 功 本 次 的 演 講 將 根 據 臨 床 實 際 之 病 例 與 文 獻 中 歸 納 之 結 果, 一 方 面 針 對 傳 統 贋 復 牙 科 醫 療 中, 提 出 兼 顧 義 齒 補 綴 物 長 期 機 械 性 穩 定 之 確 保 與 恢 復 口 腔 咀 嚼 機 能 的 原 則 臨 床 中 牙 醫 師 將 如 何 選 擇 支 臺 齒 與 治 療 流 程, 來 滿 足 患 者 於 過 度 時 期 乃 至 於 最 終 義 齒 美 學 上 的 需 求? 其 中 包 括 支 臺 齒 位 置 的 分 析 與 準 備 缺 齒 區 義 齒 排 列 的 基 本 原 則 局 部 活 動 義 齒 的 設 計 以 及 連 附 體 之 安 排 與 應 用 等 等 臨 床 要 件 另 一 方 面 由 於 人 工 植 牙 的 引 進, 並 成 為 治 療 計 畫 中 穩 定 可 靠 的 一 環 ; 但 手 術 普 遍 性 的 介 入, 以 及 人 工 牙 根 位 置 安 排 與 周 邊 牙 床 組 織 維 護 與 促 進 上 的 諸 多 考 慮, 對 牙 科 治 療 計 劃 引 起 了 極 大 的 影 響, 同 時 也 創 造 了 更 多 的 可 能 因 此, 如 何 在 最 恰 當 的 時 機 植 入, 使 植 體 坐 落 在 最 恰 當 之 位 置, 並 建 立 最 佳 支 臺 齒 之 分 布 等 等, 將 是 達 成 義 齒 贋 復 終 極 美 學 的 重 要 依 據 雖 然 促 進 牙 科 贋 復 美 學 的 臨 床 技 術 琳 瑯 滿 目, 可 選 擇 的 材 料 也 令 人 眼 花 潦 亂 但 是 治 療 成 功 的 保 證 仍 在 於 正 確 的 診 斷 與 精 準 的 臨 床 控 制 ; 包 括 精 確 印 模 與 咬 合 記 錄 的 取 得 誤 差 的 修 訂 基 本 原 則 以 及 技 師 的 溝 通 與 配 合, 都 將 是 義 齒 美 學 成 功 最 另 一 關 鍵 59

30 S27 美 學 的 另 一 樂 章 - 協 調 的 表 面 特 徵 Other movement of esthetics-coordinated surface texture 沈 嬿 文 Yen-Wen Shen 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 China Medical University Hospital, Department of Prosthodontics 牙 齒 美 學 是 牙 醫 師 和 患 者 一 致 追 求 的 目 標, Dr. Belser 在 2007 年 ITI World Symposium 中 提 出 客 觀 評 估 美 觀 的 參 數, 包 括 紅 色 (Pink esthetic score)- 牙 齦 和 白 色 (White esthetic score)- 牙 齒 兩 大 部 分 在 牙 齒 部 分 的 參 數 包 括 有 : 牙 齒 外 型 / 大 小 (Tooth form/volune) 透 明 度 / 性 格 描 述 (Translucency/ characterisation) 表 面 特 徵 (Surface texture) 和 顏 色 (Hue/value) 牙 齒 的 大 小 可 以 依 循 黃 金 比 例 原 則 ; 比 色 機 可 以 客 觀 呈 現 牙 齒 顏 色 分 布 ; 全 瓷 冠 的 臨 床 運 用 克 服 了 金 屬 阻 隔 光 線 傳 達 的 限 制, 讓 假 牙 的 表 現 更 接 近 自 然 牙 齒 然 而, 對 於 假 牙 有 畫 龍 點 睛 作 用 的 表 面 特 徵 卻 鮮 少 被 提 及, 本 次 報 告 將 探 討 表 面 特 徵 與 顏 色 和 外 型 等 相 關 參 數 之 間 的 關 係, 讓 假 牙 更 協 調 的 融 入 自 然 牙 齒 之 中, 呈 現 一 加 一 大 於 二 的 治 療 結 果 60

31 S28 矯 正 治 療 的 危 險 因 子 --- 牙 根 吸 收 的 探 索 和 考 量 Exploration and consideration of EARR (external Apical root resorption) --- Risk factor of orthodontic treatment 况 守 信 Kuang, Shou-hsin 台 北 榮 民 總 醫 院 口 腔 醫 學 部 齒 顎 矯 正 科 主 任 Director, Orthodontic section, Department of stomatology,veteran General Hospital-Taipei 矯 正 治 療 過 程 中 發 生 牙 跟 吸 收 是 相 當 普 遍 的 現 象, 而 瞭 解 矯 正 治 療 可 能 引 起 牙 根 吸 收 的 歷 史 也 已 經 超 過 100 年 在 過 往 許 多 文 獻 的 統 計 中, 牙 齒 矯 正 引 起 的 上 顎 前 牙 牙 根 吸 收, 從 發 生 比 例 上 來 看, 約 有 53% ~ 97% 之 多 ; 從 牙 根 吸 收 量 來 看 平 均 在 1.36mm ~ 2.93mm 間 ; 而 其 中 更 有 可 能 高 達 5% 的 患 者 有 牙 根 吸 收 超 過 5mm 的 可 能, 這 樣 大 量 的 牙 根 吸 收 足 以 影 響 到 牙 齒 的 健 康 和 後 續 的 維 持 也 因 為 如 此, 矯 正 後 的 牙 根 吸 收 經 常 會 引 起 醫 療 糾 紛, 是 所 有 矯 正 醫 師 不 得 不 要 關 注 的 議 題 儘 管 過 去 這 100 年 中, 許 多 學 者 和 矯 正 醫 師 均 對 於 牙 根 吸 引 的 問 題, 投 入 相 當 多 的 心 力 也 做 過 許 多 研 究, 相 關 的 結 果 也 有 許 多 文 獻 報 告 呈 現 然 而 時 至 今 日 對 於 矯 正 治 療 引 起 的 牙 根 吸 引 的 原 因 機 轉, 乃 至 控 制 或 預 防 的 方 法 仍 然 未 有 定 論 牙 根 吸 收 的 之 危 險 因 素 概 可 分 為 ( 一 ) 生 物 學 因 素, 包 括 : 遺 傳 因 素 全 身 因 素 營 養 狀 態 年 齡 口 腔 習 慣 齒 槽 骨 厚 度 牙 根 型 態 牙 髓 活 性 等 等 然 而 歸 納 過 去 學 者 研 究 的 結 果, 可 能 引 起 ( 二 ) 矯 正 機 械 性 因 素, 包 括 : 矯 正 裝 置 的 種 類 牙 齒 移 動 的 方 法 矯 正 力 量 的 大 小 矯 正 力 量 的 形 式 牙 齒 移 動 距 離 和 矯 正 治 療 的 時 間 等 等 本 次 報 告 將 綜 合 整 理 過 往 學 者 研 究 所 得 的 結 果, 將 牙 根 吸 收 的 發 生 率, 可 能 的 危 險 因 子, 矯 正 醫 師 避 免 造 成 或 加 重 牙 根 吸 收 所 應 採 取 適 當 作 法, 以 及 發 生 牙 根 吸 引 後 的 處 理 原 則 做 一 整 合 報 告 在 牙 根 吸 收 的 原 因 機 轉 尚 未 明 瞭, 預 防 和 控 制 的 標 準 程 序 也 未 確 立 之 前, 矯 正 醫 師 至 少 在 治 療 過 程 中, 必 須 要 儘 量 避 免 可 能 引 起 牙 根 吸 收 的 機 械 因 素 除 此 而 外 在 矯 正 治 療 前 和 病 患 的 告 知 說 明 以 及 治 療 同 意 的 簽 署, 是 矯 正 醫 師 必 需 應 做 的 基 本 工 作, 也 是 矯 正 醫 師 趨 吉 避 凶 自 我 保 護 的 不 二 法 門 61

32 S29 不 明 原 因 的 下 顎 髁 突 吸 收 是 否 為 醫 源 性 的 結 果? Idiopathic condylar resorption-iatrogenic or not? 蘇 明 圳 Ming-Jeaun Su 蘇 明 圳 齒 顎 矯 正 專 科 診 所 Dr. Su s Orthodontic Clinic 原 因 不 明 的 下 顎 髁 頭 吸 收 Idiopathic condylar resorption ( 簡 稱 ICR), 也 有 些 不 同 的 名 稱 如 :1 漸 進 性 的 下 顎 吸 收 (Progressive mandibular Resorption)2 後 天 性 開 咬 (Acquired open Bite)3 啦 啦 隊 長 症 候 群 (Cheerleaders Syndrome ) 原 因 不 明 的 下 顎 關 節 吸 收 是 一 種 非 常 棘 手 的 疾 病, 好 發 於 青 春 發 育 期 的 女 性, 它 一 旦 開 始 發 病, 下 顎 髁 突 就 急 劇 的 吸 收 破 壞, 在 顳 顎 關 節 及 側 頭 顱 X-ray 判 斷 中 可 以 發 現 下 列 現 象 :1 上 下 顎 骨 骨 架 及 咬 合 都 往 安 格 氏 第 二 級 不 正 咬 合 (Angle s CII malocclusion) 的 方 向 移 動 2 前 牙 咬 合 變 淺 及 開 咬 愈 厲 害 3 下 顎 角 (mandibular plane Angle) 愈 來 愈 大 4 下 顎 咬 合 平 面 角 度 ( high mandibular occlusal plane Angle) 越 來 越 大 5 下 顎 枝 (Mandibular Ramus) 之 垂 直 長 度 越 來 越 短 6 口 咽 (Oropharygeal) 呼 吸 道 越 來 越 小 7 下 顎 骨 越 來 越 往 後 下 旋 轉 後 縮 核 磁 共 振 系 列 檢 查 (MRI) 的 發 現, 有 下 列 現 象 :1 下 顎 髁 突 體 積 愈 來 愈 小 2 在 開 口 時, 下 顎 關 節 盤 前 移 (mandibular disc ant. displacement), 且 常 見 無 法 回 復 (without Reduction )3 下 顎 髁 頭 (The head of mandibular condyle) 的 外 緣 皮 骨 質 (Cortical bone) 變 得 很 薄, 而 且, 失 去 完 整 連 異 性 (loss of contimity)4 下 顎 髁 頭 與 下 顎 關 節 之 間 的 不 定 形 軟 組 織 (amorphous soft tissue)5 下 顎 關 節 盤 (Disc) 隨 著 時 間 延 長 而 退 化 或 變 形 病 人 在 軟 組 織 (soft tissue profile) 外 觀 方 面, 也 會 隨 者 下 顎 髁 頭 吸 收 及 臉 部 其 他 部 位 之 不 同, 而 產 生 極 大 外 觀 的 改 變, 因 為 下 巴 縮 小 變 尖, 所 以 下 顎 佔 整 個 臉 部 的 比 例, 越 來 越 小, 加 上 鼻 子 及 上 顎 發 育 愈 來 愈 大, 佔 整 個 臉 部 比 例 越 來 越 大 再 加 上 病 人 越 來 越 開 咬, 唇 閉 合 不 全 也 愈 嚴 重, 當 用 力 閉 嘴 時, 其 下 頷 肌 及 表 情 肌 肌 群 和 眼 臉 下 肌 及 所 有 臉 部 肌 肉 都 扭 曲 用 力 所 以 這 種 疾 病 一 旦 發 生, 不 僅 功 能 變 差, 外 觀 也 更 難 看, 治 療 上 也 最 困 難 所 以 病 人 外 觀 可 以 說 是 越 來 越 不 好 看, 埋 怨 也 愈 多 這 類 病 例 都 好 發 於 青 春 旺 盛 期, 而 不 幸 的, 這 一 年 齡 層 是 接 受 齒 顎 矯 正 治 療 最 多 的 族 群, 所 以 齒 顎 矯 正 醫 師 是 碰 到 這 類 病 例 機 會 最 多 的 牙 醫 師 但 因 為 這 一 類 病 例 其 發 生 率 不 高, 所 以 一 般 矯 正 醫 師 也 有 可 能 終 其 一 生 不 會 碰 到 這 種 病 例 但 一 旦 碰 到 了, 而 矯 正 醫 師 在 治 療 前 中 後, 對 此 一 症 狀 不 夠 警 覺 不 夠 熟 悉, 就 很 容 易 產 生 醫 療 糾 紛 目 前 ICR 的 真 正 病 因 未 明, 是 否 為 醫 源 性 疾 病, 亦 多 爭 議, 但 牙 醫 師 絕 對 應 該 對 此 一 類 病 例, 多 加 注 意 因 為, 一 旦 醫 師 對 其 一 無 所 悉, 可 能 會 使 治 療 後 遺 症 更 形 加 劇, 引 起 更 多 的 醫 療 糾 紛 有 鑒 於 此, 筆 者 將 在 本 次 演 講 中, 以 文 獻 回 顧 及 親 身 的 治 療 經 驗, 來 探 討 牙 醫 師 要 如 何 因 應 這 類 病 例 62

33 S30 齒 顎 矯 正 治 療 的 風 險 管 理 Risk Management in Orthdontic Treatment 遲 玉 堃 Yu-Kun Chih 九 歌 牙 醫 診 所 國 軍 桃 園 總 醫 院 牙 科 部 Gloria Dental Clinic Taoyuan Army Forces General Hospital 中 華 民 國 齒 顎 矯 正 學 會 Taiwan Association of Orthodontists 醫 療 服 務 最 大 的 特 徵 是 不 確 定 性 (uncertainty), 如 何 做 好 風 險 管 理 是 當 今 醫 療 服 務 的 重 要 議 題 現 今 社 會 人 際 關 係 日 益 複 雜, 醫 病 關 係 也 亦 趨 緊 張, 齒 顎 矯 正 治 療 因 為 治 療 自 費 且 治 療 時 間 偏 長, 如 果 很 多 情 形 沒 有 事 前 先 告 知, 很 容 易 產 生 醫 療 糾 紛, 甚 至 對 薄 公 堂 另 外 在 齒 顎 矯 正 治 療 中 如 何 保 持 警 覺 發 現 問 題, 做 好 風 險 管 理 也 是 討 論 重 點 本 次 演 講 將 針 對 齒 顎 矯 正 治 療 前 中 後 可 能 發 生 的 情 況 進 行 討 論 及 建 議 處 理 方 式, 以 達 到 趨 吉 避 凶 醫 病 和 諧 的 雙 贏 結 果 63

34 S31 跨 科 全 口 重 建 之 病 例 報 告 Full mouth rehabilitation from different Disciplines : A case report 李 光 中 Dr. David K.C. Li 大 偉 牙 醫 診 所 Dr. David s Dentistry & Arts In this world with complexity, ordinary life can be in such different aspects. So does daily dental practice, general dentists can also face a complicated situation to deal with. A 35 years old Asian male patient was referred to the clinic for solving his dental problem. He has been through a stomach illness from vomiting, gastric ulceration history from his 18s. and the outlook was unpleasant, and the function from eating was also defected. Within 14 months treatment time, dentist used different techniques to fulfill the patient s demand, to the end of this treatment, we both are satisfied to the result. The photos of pre, mid, and post-treatment were attached for this full mouth rehabilitation case. 64

35 S32 植 牙 全 口 重 建 之 拔 牙 考 量 Extraction considerations in implant rehabilitaion 徐 佩 韋 Pei-Wei Hsu 青 田 牙 醫 診 所 Essence Dental Clinic,Taipei,Taiwan 拔 牙 與 否 長 久 以 來 一 直 是 牙 醫 師 面 對 的 難 題 矯 正 醫 師 煩 惱 著 拔 牙 與 不 拔 牙 的 治 療 結 果, 何 者 可 以 有 較 好 的 美 觀 與 咬 合, 需 要 拔 牙 時, 當 然 也 得 考 慮 應 該 要 拔 掉 哪 幾 顆 牙, 因 為 通 常 為 了 矯 正 而 拔 的 牙, 大 概 多 是 功 能 或 結 構 還 不 錯 的 牙 齒 至 於 牙 周 病 科 醫 師 則 嘗 試 各 種 方 法 來 保 留 生 病 的 牙 齒, 不 過 也 時 常 因 為 牙 周 破 壞 過 於 嚴 重, 讓 醫 師 無 能 為 力 而 不 得 不 拔 掉 患 牙, 以 去 除 炎 症 並 避 免 齒 槽 骨 破 壞 擴 大 和 波 及 鄰 牙 身 為 贗 復 科 醫 師, 在 擬 定 治 療 計 畫 的 階 段, 除 了 可 委 由 矯 正 醫 師 與 牙 周 病 科 醫 師 來 決 定 牙 齒 的 保 留 與 否 之 外, 還 有 一 些 狀 況 是 必 須 要 自 己 作 出 取 捨 的 拔 牙 的 理 由 有 很 多 若 想 要 保 留 牙 齒, 牙 醫 師 可 用 盡 巧 思 以 根 管 治 療 牙 周 手 術 矯 正 等 治 療 方 式 來 延 長 牙 齒 生 命, 但 是 這 個 報 告 討 論 的 不 是 那 些 明 顯 可 判 斷 要 拔 或 要 留 的 案 例, 而 是 在 臨 床 上 拔 了 好 像 有 愧 於 牙 醫 師 捍 衛 牙 齒 生 命 的 職 責, 但 不 拔 又 有 如 拿 石 頭 砸 自 己 腳 般 增 加 之 後 治 療 複 雜 度 的 案 例 藉 此 說 明 我 們 選 擇 的 困 境 與 可 能 的 考 量, 以 提 供 一 個 在 面 臨 抉 擇 之 際 的 參 考 65

36 S33 二 代 健 保 修 法 重 點 - 從 醫 療 服 務 提 供 者 之 觀 點 出 發 A summary of the 2 nd Generation NHI from the providers perspective 王 怡 人 Yi-Ren Wang 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 企 劃 組 組 長 Bureau of National Health Insurance Department of Health, Executive Yuan 今 (100) 年 1 月 26 日 總 統 公 布 民 健 康 保 險 法 修 正 案, 以 落 實 行 政 院 先 前 完 成 之 二 代 健 保 規 劃 報 告 之 精 神 重 要 內 容 包 括 補 充 保 險 費 之 徵 收 保 險 對 象 擴 大 保 險 給 付 明 確 化 多 元 支 付 制 度 之 確 立 民 眾 參 與 重 要 決 策 程 序 科 技 評 估 制 度 導 入 資 訊 公 開 等 影 響 所 及, 不 只 是 保 險 對 象 之 權 利 義 務 以 及 保 險 人 作 業 而 已, 參 與 保 險 運 作 之 特 約 醫 事 服 務 機 構, 未 來 也 將 因 制 度 之 轉 變 而 需 調 整 相 關 業 務 本 次 修 法 有 下 列 幾 項 重 點 將 會 直 接 影 響 醫 療 服 務 提 供 者 : 1. 建 立 全 民 健 保 保 險 財 務 收 支 連 動 機 制 : 將 全 民 健 保 監 理 委 員 會 及 醫 療 費 用 協 定 委 員 會 整 併 為 全 民 健 康 保 險 會, 統 籌 保 險 費 率 給 付 範 圍 及 年 度 醫 療 給 付 費 用 總 額 協 定 等 重 大 財 務 事 項 之 審 議, 確 保 收 支 連 動, 達 成 健 保 財 務 穩 健 經 營 之 目 標 2. 強 化 量 能 負 擔 精 神 : 擴 大 納 入 高 額 獎 金 股 利 所 得 執 行 業 務 收 入 租 金 收 入 利 息 所 得 兼 職 所 得 等 項 目 為 計 算 保 險 對 象 補 充 保 險 費 之 費 基, 並 可 適 度 調 降 現 有 保 險 費 之 費 率, 減 輕 一 般 大 眾 之 負 擔 另 按 雇 主 ( 投 保 單 位 ) 每 月 支 出 之 薪 資 總 額 與 其 受 雇 者 每 月 投 保 金 額 總 額 間 之 差 額, 計 收 雇 主 之 補 充 保 險 費 3. 給 付 內 容 明 確 化 : 落 實 司 法 院 大 法 官 釋 字 第 524 號 解 釋, 使 保 險 給 付 符 合 法 律 保 留 及 法 律 明 確 原 則, 並 為 保 險 對 象 所 得 預 見, 除 明 定 不 給 付 項 目 外, 另 規 定 保 險 對 象 發 生 保 險 事 故 時, 就 醫 程 序 輔 導 醫 療 服 務 提 供 方 式 等, 依 醫 療 辦 法 規 定 辦 理 ; 保 險 醫 事 服 務 機 構 得 提 供 之 給 付 項 目 及 支 付 標 準, 則 分 別 於 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 中 規 定 4. 納 入 多 元 計 酬 方 式, 為 民 眾 購 買 健 康 : 以 同 病 同 品 質 同 酬 為 支 付 原 則, 並 增 加 得 以 論 人 計 酬 之 支 付 方 式, 實 施 家 庭 責 任 醫 師 制 度, 為 民 眾 購 買 健 康 5. 節 制 資 源 使 用, 減 少 不 當 醫 療 : 對 於 多 次 重 複 就 醫 過 度 使 用 醫 療 資 源 之 保 險 對 象, 將 進 行 輔 導 與 就 醫 協 助, 並 得 於 未 依 規 定 就 醫 時, 不 予 保 險 給 付 加 重 詐 領 保 險 給 付 及 醫 療 費 用 者 之 罰 鍰 至 其 詐 領 金 額 之 二 十 倍, 並 對 於 違 規 情 節 重 大 之 特 約 醫 事 服 務 機 構, 得 視 其 情 節 輕 重, 於 一 定 期 間 不 予 特 約 或 永 不 特 約 6. 重 要 資 訊 公 開 透 明 : 明 定 全 民 健 保 重 要 事 務 之 會 議 資 訊 參 與 代 表 之 利 益 揭 露 特 約 醫 事 服 務 機 構 之 財 務 報 告 與 醫 療 品 質 資 訊 保 險 病 床 設 置 比 率 及 各 特 約 醫 院 之 保 險 病 床 數 重 大 違 規 資 訊 等, 均 應 予 以 公 開 7. 擴 大 民 眾 參 與 : 有 關 保 險 費 率 保 險 給 付 範 圍 年 度 醫 療 給 付 費 用 總 額 醫 療 服 務 與 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 總 額 支 付 制 度 之 推 動 實 施 差 額 負 擔 之 特 殊 材 料 項 目 等 重 要 事 項 之 研 議, 均 有 保 險 付 費 者 代 表 參 與 8. 各 方 共 同 推 動 總 額 支 付 制 度 : 醫 療 給 付 總 額 訂 定 後, 保 險 人 應 遴 聘 保 險 付 費 者 代 表 保 險 醫 事 服 務 提 供 者 代 表 及 專 家 學 者, 研 商 及 推 動 總 額 支 付 制 度 研 議 過 程 並 應 透 明 化 至 於 費 用 審 查 得 以 權 限 委 託 方 式, 委 託 相 關 專 業 機 構 團 體 辦 理 委 託 辦 法, 由 保 險 人 擬 定, 報 主 管 機 關 核 定 發 布 對 醫 療 專 業 團 體 的 建 議 : 1. 在 二 代 健 保 的 時 代, 公 共 參 與 將 成 為 決 策 常 態, 醫 療 專 業 團 體 與 病 患 及 付 費 者 間 良 好 之 夥 伴 關 係, 在 協 商 過 程 中 將 更 形 重 要 2. 未 來 給 付 項 目 的 調 整 引 進 需 經 過 多 面 向 評 估, 實 證 資 料 之 蒐 集 分 析 及 友 善 呈 現, 有 助 於 爭 取 支 持 3. 資 訊 公 開 的 範 圍 將 逐 漸 擴 大, 對 於 專 業 指 標 意 義 應 真 誠 溝 通, 以 避 免 錯 誤 解 讀 66

37 S34 JCI 評 鑑 簡 介 The introduction to JCI accreditation 蔡 淑 芬 Su-Fen Tsai, M.P.H 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 醫 療 品 質 部 副 主 任 Vice Director, Department of Quality Management Taipei Medical University Hospital The Joint Commission 屬 非 營 利 組 織,1951 年 創 立, 原 來 稱 為 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), 為 美 國 最 大 的 醫 療 評 鑑 機 構, 類 似 台 灣 的 醫 策 會, 至 目 前 在 全 美 已 評 鑑 / 認 證 19,000 個 醫 療 機 構 1994 年 The Joint Commission 設 立 了 Joint Commission International(JCI), 自 1999 年 開 始 擴 展 其 國 際 性 的 醫 院 評 鑑 業 務, 並 在 2007 年 獲 ISQua 的 認 證 至 2011 年 4 月 底, 全 球 業 有 45 個 國 家 共 402 家 醫 院 獲 其 評 鑑 認 證 JCI 的 評 鑑 與 認 證 分 為 1.Ambulatory Care, 2.Continuum of Care,3.Clinical Laboratories, 4.Hospital,5.Medical Transport,6.Primary Care,7. Clinical Care Programs. 醫 院 的 部 份, 台 灣 最 早 由 敏 盛 及 萬 芳 於 2006 年 通 過 其 評 鑑, 至 目 前 已 有 11 家 醫 院 通 過 Hospital 評 鑑 ; 另 大 學 眼 科 則 通 過 Ambulatory Care 評 鑑 ; 另 通 過 Clinical Care Programs 評 鑑 的 有 敏 盛 :AMI,CKD,DM, 彰 基 :CKD,DM JCIA 的 精 神 與 特 色 :1. 以 病 人 為 中 心,2. 以 適 應 個 別 文 化 為 導 向,3. 主 要 評 鑑 方 法 分 為 Interviews ( 訪 談 ) Conferences( 討 論 ) Document and Record Review ( 文 件 與 紀 錄 審 查 ) 及 Observations( 觀 察 ) 等, 並 在 2006 年 正 式 將 追 蹤 方 法 學 (Tracer Methodology) 導 入 整 個 評 鑑 過 程 Tracer Methodology( 追 蹤 方 法 學 ), 以 病 人 為 中 心 的 追 蹤 概 念, 從 病 患 就 醫 的 過 程 中, 探 討 各 專 業 間 的 溝 通 與 合 作 全 程 照 護 品 質 ( 含 出 院 準 備 ) 病 人 的 權 益 及 隱 私 受 保 障 的 程 度 環 境 整 潔 度 及 感 染 控 制 等, 這 種 評 鑑 方 法 約 佔 整 個 評 鑑 過 程 60-70% 參 加 JCIA 的 價 值 :1. 提 昇 醫 院 的 競 爭 力,2. 因 強 調 病 安 與 醫 品 可 增 強 民 眾 對 醫 院 的 信 心,3. 協 助 保 險 業 學 協 會 企 業 老 闆 及 其 他 與 醫 院 有 來 往 的 關 係 企 業 加 強 對 醫 院 的 認 同,4. 提 供 安 全 有 效 率 的 環 境 可 增 加 員 工 滿 意 度, 有 助 於 醫 院 招 聘 員 工,5. 協 助 醫 院 整 合 與 強 化 所 有 改 善 的 努 力,6. 增 強 醫 院 院 對 員 工 的 訓 練,7. 増 強 醫 院 對 風 險 的 管 理,8. 增 強 醫 院 建 構 團 隊 服 務 的 技 巧 JCI 評 鑑 之 期 程 別 :1.Initial Survey: 第 一 次 申 請 評 鑑, 需 準 備 最 近 4 個 月 的 資 料 2.Regular Triennial Survey: 針 對 通 過 評 鑑 者 每 三 年 評 鑑 一 次, 採 實 地 不 定 期 訪 查, 評 鑑 資 料 依 各 項 要 求 為 最 近 1-3 年 的 資 料 3.Random Unannounced Survey: 通 過 後 9-30 個 月 間 會 隨 機 抽 樣 5% 進 行 評 鑑 追 蹤 藉 由 國 際 的 醫 院 評 鑑, 我 們 學 習 到 更 嚴 謹 的 評 鑑, 講 求 配 合 國 家 法 令 與 文 化 一 致 性 與 遵 從 性 讓 全 院 有 了 一 次 震 憾 教 育, 深 深 覺 得 必 須 將 評 鑑 化 成 日 常 業 務 執 行 的 一 部 份, 才 能 真 正 提 整 體 醫 院 的 品 質 與 病 人 安 全 67

38 S35 JCI 評 鑑 對 醫 院 牙 科 之 衝 擊 Impaction of JCI accreditation on dental department of hospital in Taiwan 鄭 信 忠 Hsin-Chung Cheng, DDS, MS, PhD 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 牙 科 部 Taipei Medical University Hospital Department of Dentistry Joint Commission International (JCI) 是 美 國 Joint Commission 的 附 屬 機 構 Joint Commission Resources (JCR) 下 的 一 個 國 際 性 部 門,JC 是 美 國 最 大 的 醫 療 評 鑑 機 構, 約 80% 的 醫 院 受 其 評 鑑,JCI 自 1999 年 來 開 始 擴 展 其 國 際 性 的 醫 院 評 鑑 業 務, 並 在 2007 年 獲 ISQua 的 認 證, 至 目 前 (2011, 三 月 ) 為 止, 全 球 已 有 39 個 國 家 超 過 300 家 醫 院 及 機 構 接 受 評 鑑,JCI 的 任 務 是 藉 由 教 育 及 諮 詢 服 務 的 提 供 與 評 鑑 驗 證, 持 續 促 進 國 際 間 醫 療 照 護 的 安 全 與 品 質 台 灣 早 在 2006 年, 由 台 北 醫 學 大 學 萬 芳 醫 院 及 桃 園 敏 盛 醫 院 通 過 JCI 評 鑑,2007 年 和 信 醫 院, 2008 年 彰 基 醫 院 童 綜 合 醫 院 義 大 醫 院,2009 年 北 醫 大 學 雙 和 醫 院 北 醫 大 學 附 設 醫 院 彰 濱 秀 傳 醫 院,2010 年 台 大 醫 院 中 國 附 設 醫 院 大 學 眼 科 等 分 別 通 過 JCI 評 鑑,2011 年 底 桃 園 長 庚 醫 院 將 接 受 評 鑑 因 為 牙 科 部 為 醫 院 的 成 員 之 ㄧ, 當 全 醫 院 接 受 JCI 評 鑑 時, 自 然 也 要 接 受 評 鑑, 打 破 過 去 台 灣 醫 院 牙 科 未 接 受 醫 院 評 鑑 的 慣 例 ( 註 :2011 年 以 後 台 灣 新 制 教 學 醫 院 評 鑑 開 始 對 醫 院 牙 科 部 進 行 評 鑑, 但 只 是 教 學 系 統, 不 包 括 硬 體 及 軟 體 ) 由 於 JCI 主 要 以 六 項 國 際 病 人 安 全 目 標 (The International Patient Safety Goals,IPSG) 進 行 軟 硬 體 的 評 鑑, 其 中 之 60% 乃 用 以 病 人 為 中 心 的 追 蹤 概 念 tracer methodology( 追 蹤 方 法 學 ) 進 行, 因 此 被 評 鑑 的 深 度 及 廣 度 非 常 嚴 厲, 必 須 有 萬 全 的 準 備 自 本 報 告 將 介 紹 這 種 國 際 醫 療 評 鑑 的 工 具 對 醫 院 牙 科 品 質 及 發 展 之 影 響, 同 時 也 進 一 步 提 出 牙 科 部 如 何 運 用 以 病 人 安 全 為 核 心 之 六 項 國 際 病 人 安 全 目 標, 包 括 正 確 的 病 人 辨 識 增 進 有 效 的 溝 通 改 善 高 危 險 藥 物 的 安 全 確 保 部 位 流 程 及 病 人 手 術 正 確 降 低 病 人 因 醫 療 照 顧 引 起 感 染 的 風 險 降 低 病 人 因 跌 倒 產 生 傷 害 的 風 險 等, 建 構 牙 科 醫 療 院 所 病 人 安 全 指 引 之 過 程 與 面 臨 之 問 題, 同 時 將 提 出 提 升 牙 科 醫 療 品 質 指 標 及 各 項 指 引, 作 為 未 來 的 發 展 方 向 68

39 S36 彰 基 牙 科 部 JCI 評 鑑 經 驗 分 享 Experience Shares on Dental Join Commission International Accreditation (JCIA) of Changhua Christian Hospital 黃 瑞 彰 Huang Jui-chang 彰 化 基 督 教 醫 院 牙 科 部 Department of Dentistry, Changhua Christian Hospital JCI (Joint Commission International) 中 文 可 譯 為 美 國 醫 療 衛 生 機 構 認 證 聯 合 委 員 會 國 際 部, 係 美 國 醫 療 機 構 認 證 聯 合 委 員 會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO) 於 1998 年 所 創 建, 其 為 WHO 所 認 可 的 全 球 評 估 醫 院 品 質 之 權 威 性 認 證 機 構, 接 受 世 界 各 國 醫 院 申 請, 將 原 本 應 用 於 美 國 國 內 的 醫 院 評 鑑 標 準, 推 展 到 美 國 以 外 的 國 家 JCI 的 使 命 是 針 對 健 康 照 護 機 構 進 行 醫 療 照 護 品 質 的 評 鑑 並 提 供 諮 詢 服 務, 以 確 保 該 健 康 照 護 機 構 所 提 供 的 醫 療 在 病 人 安 全 與 服 務 品 質 方 面 能 持 續 不 斷 的 提 升 改 善 此 一 評 鑑 制 度 以 醫 療 品 質 與 病 人 安 全 為 主 軸, 其 評 鑑 方 式 是 以 追 蹤 方 法 學 (Tracer Methodology) 進 行, 以 個 案 追 蹤 (Individual Tracer) 方 式 全 盤 審 視 病 人 就 醫 期 間 接 受 的 所 有 醫 療 照 護 流 程 與 單 位, 並 透 過 系 統 追 蹤 (Systemic Tracer) 的 設 計, 瞭 解 醫 院 是 否 有 不 斷 的 進 行 醫 療 品 質 改 善 其 特 點 係 以 病 人 為 中 心, 確 認 醫 院 提 供 病 患 醫 療 服 務 的 流 程 是 否 注 重 病 人 及 家 屬 的 安 全 權 益 及 隱 私, 同 時 檢 視 病 人 在 接 受 醫 療 照 護 過 程 中, 各 單 位 之 間 的 協 調 性 醫 療 團 隊 溝 通 合 作 與 整 體 照 護 能 力, 並 檢 查 醫 院 清 潔 衛 生 及 感 染 管 控 的 設 施 與 標 準 作 業 程 序 醫 院 風 險 控 管 機 制 等 彰 化 基 督 教 醫 院 創 立 於 1896 年, 在 迄 今 115 年 中, 本 著 創 立 的 宗 旨 : 醫 療 傳 道 服 務 教 學 研 究 不 斷 的 進 步 發 展, 成 為 台 灣 中 部 地 區 重 要 的 醫 療 照 護 機 構 本 院 於 2008 年 9 月 8-13 日 首 次 接 受 JCI 評 鑑 的 洗 禮, 成 為 台 灣 第 一 家 通 過 JCI 評 鑑 的 醫 學 中 心 口 腔 醫 療 是 整 體 醫 療 的 一 環, 然 而 牙 醫 的 醫 療 業 務 工 作 環 境 分 科 思 考 與 西 醫 其 他 科 別 有 相 當 差 異 性 雖 是 如 此,JCI 評 鑑 所 強 調 的 醫 療 照 護 品 質 注 重 病 人 安 全 病 人 及 家 屬 權 利 維 護 等 其 實 是 普 世 共 同 追 求 的 價 值 舉 例 來 說,2008 年 實 地 來 訪 的 委 員 中, 有 一 位 本 身 即 是 牙 醫 師, 對 於 牙 科 醫 療 業 務 十 分 熟 悉 他 以 病 人 為 中 心 的 立 場, 在 牙 科 做 個 案 追 蹤, 徵 得 患 者 同 意 後, 實 際 觀 察 該 患 者 接 受 手 術 拔 牙 的 整 個 流 程, 並 指 出 需 要 改 進 的 地 方, 其 中 的 重 點 是 未 做 疼 痛 評 估 及 手 術 前 未 再 落 實 病 人 安 全 把 關 (Time Out) 準 備 JCI 評 鑑 是 全 院 運 動, 各 部 門 之 間 要 捐 棄 本 位 主 義 同 心 協 力 解 決 各 樣 難 題 進 行 各 項 工 作 流 程 改 造, 追 求 醫 療 品 質 與 病 人 安 全 的 目 標 透 過 這 樣 的 過 程, 牙 科 與 其 他 部 門 互 動 機 會 和 頻 率 增 加 許 多, 對 於 彼 此 業 務 也 能 有 機 會 多 了 解, 所 以 這 同 時 也 是 一 個 組 織 改 造 與 提 升 的 過 程 醫 院 牙 科 面 對 JCI 評 鑑, 唯 有 勇 於 接 受 挑 戰 與 變 革, 並 與 其 他 部 門 充 分 溝 通 密 切 合 作 才 能 通 過 JCI 高 標 準 的 考 驗 本 演 講 期 望 透 過 分 享 彰 基 牙 科 部 JCI 評 鑑 之 經 驗, 與 同 業 相 互 交 流, 共 同 學 習 與 成 長 69

40 S37 準 備 國 際 醫 院 評 鑑 - 台 大 牙 科 經 驗 談 Joint Commission International Accreditation in National Taiwan University Hospital 賴 向 華 Eddie Hsiang-Hua Lai 國 立 臺 灣 大 學 牙 醫 專 業 學 院 School of Dentistry, National Taiwan University JCIA 是 Joint Commission International Accreditation 的 縮 寫 字, 中 文 意 思 是 美 國 醫 療 衛 生 機 構 認 證 聯 合 委 員 會 (JCAHO) 國 際 部 評 鑑 JCI 是 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 認 可 的 全 球 評 估 醫 院 品 質 的 權 威 認 證 機 構, 位 於 美 國 芝 加 哥, 由 美 國 醫 療 照 護 機 構 評 鑑 聯 合 委 員 會 (JCAHO) 於 1999 年 所 創 建,1999 年 根 據 美 國 醫 院 管 理 國 際 標 準 對 美 國 以 外 的 醫 療 衛 生 機 構 進 行 國 際 評 鑑, 並 在 世 界 各 地 成 立 顧 問 委 員 會, 以 推 廣 評 鑑 工 作, 為 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 認 可 的 全 球 評 估 醫 院 品 質 的 權 威 認 證 機 構 其 評 鑑 的 核 心 思 維 與 作 為 均 是 以 病 人 為 中 心, 所 發 展 出 的 各 項 衡 量 要 素 則 環 繞 著 醫 療 品 質 與 病 人 安 全 兩 大 概 念 JCI 評 鑑 採 用 Tracer Methodology 的 方 法, 以 病 人 為 中 心 的 角 度, 依 據 JCI 醫 院 評 鑑 標 準 的 評 量 項 目, 逐 一 確 認 醫 院 在 提 供 醫 療 服 務 的 過 程 中, 是 否 重 視 病 人 及 家 屬 的 安 全 權 利 及 隱 私 並 同 時 檢 視 醫 院 的 清 潔 及 感 染 控 制 的 作 業 臺 大 醫 院 於 2010 年 4 月 19 日 至 23 日 接 受 JCI (Joint Commission International) 國 際 醫 院 評 鑑, 由 5 名 國 際 醫 院 評 鑑 委 員, 根 據 以 病 人 為 中 心 的 醫 療 照 護 理 念 發 展 出 來 的 14 大 評 鑑 章 節 ( 例 如 : 病 人 安 全 國 際 目 標 病 人 評 估 藥 品 管 理 與 使 用 病 人 與 家 屬 權 益 麻 醉 和 外 科 治 療 品 質 改 善 與 病 人 安 全 感 染 預 防 與 控 制 設 施 管 理 與 環 境 安 全 等 ), 合 計 329 個 標 準 條 文 1,215 項 衡 量 指 標, 進 行 為 期 5 天 詳 細 嚴 格 的 實 地 追 蹤 訪 查, 包 括 員 工 訪 詢 病 人 探 視 家 屬 徵 詢 流 程 檢 視 病 歷 審 查 及 環 境 安 全 檢 測 等 臺 大 醫 院 是 臺 灣 公 立 醫 院 中 第 一 家 通 過 JCI 評 鑑 的 醫 院, 也 是 目 前 國 內 參 加 JCI 評 鑑 的 10 所 醫 院 中 歷 史 最 悠 久 規 模 最 龐 大 病 人 最 多 員 工 最 多 的 醫 院, 因 而 挑 戰 度 和 困 難 度 也 較 高 的 一 家 醫 院, 而 牙 科 又 是 極 困 難 準 備 的 臨 床 科 目 之 一, 也 可 說 是 委 員 必 查 之 重 點, 準 備 過 程 雖 然 艱 辛, 但 也 將 這 百 年 老 店 之 組 織 文 化 徹 底 改 變, 可 謂 獲 益 匪 淺 臺 大 醫 院 積 極 參 加 JCI 評 鑑 的 目 的, 是 為 了 提 供 更 安 全 的 就 醫 環 境 追 求 更 好 的 醫 療 品 質 和 營 造 最 佳 的 教 學 環 境 給 後 進 學 生 未 來, 除 了 領 先 的 醫 療 技 術 外, 亦 將 持 續 秉 持 JCI 評 鑑 規 範 的 精 神, 提 供 與 世 界 各 先 進 國 家 同 等 級 的 病 人 安 全 就 醫 環 境, 及 高 品 質 與 人 性 化 的 醫 療 服 務 此 外, 更 希 望 藉 由 臺 大 醫 院 對 提 升 醫 療 品 質 的 決 心, 進 而 影 響 臺 灣 醫 療 界 的 發 展, 共 同 為 提 升 臺 灣 民 眾 健 康 福 祉 而 努 力 70

41 S38 義 大 醫 院 牙 科 JCI 評 鑑 之 經 驗 談 The Experience of JCI in Dental Department of E-da Hospital 陳 志 宇 Chih-Yu Chen 義 大 醫 院 牙 科 Dental Department, E-da Hospital JCI(Joint Commission International) 為 國 際 醫 療 品 質 評 鑑 最 具 公 信 力 的 單 位 之 一, 宗 旨 是 經 由 國 際 性 的 諮 詢 評 鑑 出 版 品 與 教 育 訓 練, 幫 助 各 國 促 進 病 人 照 護 的 品 質 其 中 對 於 醫 院 要 求 的 評 鑑 內 容 共 有 十 重 四 章, 分 別 是 : 1. 國 際 病 人 安 全 六 大 目 標 2. 照 護 之 可 近 性 與 持 續 性 3. 病 人 與 家 屬 之 權 利 4. 病 人 評 估 5. 病 人 照 護 6. 麻 醉 與 手 術 照 護 7. 藥 物 管 理 與 使 用 8. 病 人 與 家 屬 之 教 育 9. 品 質 促 進 與 病 人 安 全 10. 感 染 之 預 防 與 控 制 11. 領 導 統 御 12. 設 備 管 理 與 安 全 13. 人 員 資 格 與 教 育 14. 溝 通 與 資 訊 管 理 儘 管 評 量 的 內 容 是 針 對 醫 院 而 訂 定 的, 但 JCI 對 牙 科 重 視 的 程 度 遠 超 過 其 他 評 鑑 的 系 統, 讓 牙 科 的 層 次 提 升 到 醫 院 層 級 JCI 強 調 以 病 患 為 中 心, 從 醫 療 的 每 個 細 節 做 起, 以 JCI 最 為 重 視 的 病 患 安 全 為 例, 僅 此 議 題 就 包 含 了 病 患 辨 識 有 效 溝 通 藥 品 警 示 部 位 辨 識 感 控 及 跌 倒 等, 為 醫 療 品 質 的 提 升 提 供 了 一 個 系 統 化 的 思 路 和 執 行 方 式 特 別 是 在 牙 科 醫 療 體 系 中, 過 去 鮮 少 有 機 會 可 以 如 此 深 入 且 廣 泛 探 討, 並 且 能 和 國 際 醫 療 接 軌 雖 然 評 鑑 的 準 備 極 其 辛 苦, 但 隨 著 條 文 的 規 範 凝 聚 了 團 隊 的 共 識, 跟 著 呈 現 出 更 多 的 具 體 作 為, 這 些 都 是 因 為 JCI 評 鑑 所 帶 來 改 變 的 力 量 義 大 醫 院 團 隊 有 幸 能 完 成 這 項 艱 巨 的 挑 戰, 本 次 報 告 提 供 牙 科 的 經 驗, 和 牙 醫 界 各 位 先 進 分 享 71

42 S39 JCI 評 鑑 雙 和 牙 科 經 驗 談 Joint Commission International Accreditation In Shung- Ho Hospital 黃 茂 栓 Huang Mao-Suan 雙 和 醫 院 牙 科 部 Shung- Ho Hospital of department dental JCI 評 鑑 的 特 色, 以 國 際 公 認 的 標 準 作 為 評 鑑 的 基 礎, 評 鑑 標 準 的 基 本 理 念 是 品 質 管 理 與 持 續 品 質 改 進 的 原 則, 要 求 每 一 個 接 受 評 鑑 的 醫 療 機 構 必 須 達 到 JCI 評 鑑 標 準 的 核 心 標 準 (Core Standard), 評 鑑 過 程 的 設 計 考 慮 到 要 適 應 各 國 的 法 律 宗 教 和 文 化 等 國 情, 評 鑑 強 調 誠 實 與 客 觀 JCIA 評 鑑 是 以 病 人 為 中 心 的 評 鑑 方 式, 採 用 Tracer Methodology 的 方 法, 以 病 人 為 中 心 的 角 度, 依 據 JCI 醫 院 評 鑑 標 準 的 評 量 項 目, 逐 一 確 認 醫 院 在 提 供 醫 療 服 務 的 過 程 中, 是 否 重 視 病 人 及 家 屬 的 安 全 權 利 及 隱 私 並 同 時 檢 視 醫 院 的 清 潔 及 感 染 控 制 的 作 業, 最 後, JCI 評 鑑 最 重 視 的 是 醫 療 團 隊 的 溝 通 及 合 作 JCI 評 鑑 對 於 剛 創 科 不 到 1 年 的 雙 和 醫 院 牙 科 經 營 的 創 新 與 挑 戰 是 艱 鉅 的 雙 和 醫 院 牙 科 同 仁 來 自 不 同 醫 院 的 組 合, 同 仁 間 合 作 默 契 尚 待 磨 合, 又 要 面 對 醫 院 要 求 JCI 的 評 鑑, 大 家 的 壓 力 都 很 大 如 何 鼓 勵 同 仁 參 與, 建 構 一 套 全 新 的 雙 和 醫 院 牙 科 文 化, 在 準 備 評 鑑 過 程 中 以 病 人 為 中 心, 注 重 醫 療 品 質 與 病 人 安 全 是 重 要 的 雙 和 醫 院 牙 科 能 通 過 JCI 評 鑑 是 靠 全 體 牙 科 同 仁 破 釜 沉 舟 的 決 心 與 全 員 參 與 而 達 成 72

43 S40 台 灣 牙 醫 教 育 之 現 況 Update of Dental Education in Taiwan 藍 萬 烘 Wan-Hong Lan 台 灣 大 學 牙 醫 專 業 學 院 School of Dentistry, National Taiwan University 台 灣 在 牙 醫 師 養 成 教 育 的 發 展, 長 期 來 已 演 變 成 很 嚴 重 的 失 衡, 牙 醫 師 85% 以 上 在 診 所 或 自 行 開 業,15% 在 醫 院 服 務 或 者 學 校 教 書 專 任 教 師 要 同 時 兼 顧 臨 床 教 學 研 究 服 務 是 非 常 困 難, 同 時 在 開 業 職 場 上 相 對 自 由 度 與 薪 資 等 都 較 優 渥 因 而 國 內 牙 醫 學 教 育 之 師 資 無 論 是 學 校 或 教 學 醫 院 近 十 年 呈 現 不 足 的 現 象, 師 資 的 問 題 存 在 着 極 大 隱 憂 政 府 主 管 機 關 與 各 校 / 各 醫 院 應 有 決 心, 從 工 作 環 境 薪 資 升 等 和 教 學 等 方 面 來 改 善 牙 醫 學 教 育 師 資 上 的 困 境 外 亦 曾 倡 議 聯 合 各 院 校 牙 醫 學 系 教 師 共 同 授 課 方 式, 使 各 學 科 學 有 專 長 的 教 師 聯 合 授 課, 以 達 到 各 校 牙 醫 學 系 學 生 得 到 最 佳 的 學 習 效 果 同 時 請 各 位 牙 醫 界 先 進, 就 本 次 研 討 會 國 內 外 專 家 申 論 之 議 題 提 出 寶 貴 意 見, 期 望 對 改 善 台 灣 牙 醫 教 育 現 況 有 所 助 益 因 此 本 會 TICD 力 邀 中 華 牙 醫 學 會 與 全 聯 會 的 資 源 之 支 持, 共 同 協 助 各 校 的 牙 醫 教 學 發 展 73

44 S41 台 灣 牙 醫 教 育 從 U 到 S Dental Education in Taiwan --- from Undergraduate to Specialty Training 傅 立 志 Lih-Jyh Fuh 中 國 醫 藥 大 學 牙 醫 學 系 China Medical University, Shool of Dentistry 過 去 幾 年, 牙 醫 教 育 論 壇 裡 都 談 到 當 前 牙 醫 教 育 師 資 和 教 學 設 備 的 困 境 主 要 面 臨 了 缺 人 與 沒 錢 兩 個 問 題! 多 年 來, 牙 醫 教 育 委 員 會 對 解 決 當 前 國 內 牙 醫 教 育 所 面 臨 的 困 境 多 所 研 議, 亦 獲 得 令 人 振 奮 極 為 正 面 的 回 應! 然 而, 牙 醫 教 育 不 單 只 是 要 討 論 師 資 和 教 學 設 備 的 議 題, 在 大 學 指 考 成 績 和 系 所 排 名 逐 年 上 升 的 狀 況 下, 如 何 將 學 生 素 質 由 全 國 最 優 秀 高 中 生, 提 升 為 全 國 最 優 秀 大 學 畢 業 生, 甚 至 是 全 球 最 優 秀 的 專 科 醫 師 以 確 保 高 水 準 的 醫 療 品 質 將 是 牙 醫 界 應 內 省 的 另 一 課 題 從 小 學 到 大 學, 每 個 階 段 都 有 針 對 不 同 年 齡 層 所 設 定 的 基 本 能 力 衛 生 署 自 99 年 起 亦 開 始 執 行 二 年 期 牙 醫 師 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 計 畫, 其 目 的 是 提 供 以 病 人 為 中 心 (patient-centered) 及 整 體 牙 科 治 療 (comprehensive dental treatment) 觀 念 為 基 礎 的 醫 療 模 式 之 臨 床 牙 醫 師 養 成 教 育 為 學 生 學 習 意 願 及 動 機 不 同, 因 此, 我 們 應 針 對 大 學 部 研 究 所 二 年 期 牙 醫 師 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 以 及 專 科 醫 師 四 種 不 同 階 段 牙 醫 師 提 供 分 層 的 教 育 課 程 與 能 力 指 標, 進 而 可 以 改 善 學 生 學 習 態 度 和 學 習 效 果 提 升 牙 醫 師 地 位 和 整 體 牙 科 治 療 水 準, 對 病 人 與 社 區 提 供 個 人 醫 療 與 群 體 健 康 的 醫 療 專 業 人 才 保 障 民 眾 就 醫 的 品 質 是 我 們 責 無 旁 貸 的 義 務 74

45 S42 牙 醫 師 擔 任 負 責 醫 師 前 訓 練 計 畫 執 行 初 期 成 果 Postgraduate Dental Education in Taiwan 黃 炯 興 C. Shing Huang 台 北 長 庚 醫 院 牙 醫 學 系 Department of Dentistry, Chang Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan 醫 療 法 第 18 條 規 定 : 醫 療 機 構 應 置 負 責 醫 師 一 人, 對 其 機 構 醫 療 業 務, 負 督 導 責 任 私 立 醫 療 機 構, 並 以 其 申 請 人 為 負 責 醫 師 前 項 負 責 醫 師, 以 在 中 央 主 管 機 關 指 定 之 醫 院 診 所 接 受 二 年 以 上 之 醫 師 訓 練 並 取 得 證 明 文 件 者 為 限 行 政 院 衛 生 署 於 2008 年 8 月 20 日 召 開 牙 科 住 院 醫 師 訓 練 制 度 規 劃 事 宜 座 談 會, 並 決 議 為 提 升 牙 科 住 院 醫 師 訓 練 品 質, 及 促 進 牙 醫 師 於 取 得 醫 療 法 第 18 條 所 定 擔 任 負 責 醫 師 前 之 訓 練, 應 推 動 牙 科 住 院 醫 師 訓 練 制 度, 而 訓 練 機 構, 不 限 於 醫 院, 凡 通 過 訓 練 機 構 認 定 者, 均 得 提 供 牙 科 住 院 醫 師 訓 練, 並 責 付 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 ( 醫 策 會 ) 循 序 於 2008 年 9 月 至 2010 年 6 月 進 行 相 關 規 劃 及 宣 導, 於 2010 年 7 月 起 全 面 推 動 牙 醫 師 擔 任 負 責 醫 師 前 訓 練 計 畫 至 今 施 行 已 屆 滿 一 年, 執 行 訓 練 計 畫 之 初 期 成 果 及 檢 討, 以 訓 練 單 位 之 角 度 提 出 檢 討 75

46 S43 台 灣 發 展 遲 緩 兒 童 的 口 腔 健 康 狀 況 Oral health status of development delayed children in Taiwan 陳 俊 志 Chun-Chih Chen 高 雄 醫 學 大 學 口 腔 醫 學 院 牙 醫 學 系 高 雄 市 小 慶 兒 童 牙 科 診 所 School of Dentistry, College of Dental Medicine, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan 本 計 畫 針 對 台 灣 南 部 地 區 13 間 早 療 機 構 中 確 診 為 發 展 遲 緩 兒 童 者 340 名 及 其 家 長 或 照 護 者 為 研 究 對 象 對 他 們 的 口 腔 健 康 狀 況 牙 菌 斑 指 數 對 其 父 母 親 做 問 卷 調 查, 來 分 析 研 究 其 相 關 性 執 行 期 間 為 99 年 5 月 13 日 至 99 年 12 月 31 日 本 計 畫 經 醫 院 醫 學 倫 理 委 員 會 審 查 通 過, 在 知 情 同 意, 家 長 或 照 護 者 充 分 認 知 並 簽 署 同 意 書 後 接 受 調 查 分 析 顯 示 男 童 齲 齒 數 顆 缺 牙 數 顆 填 補 牙 數 顆 deft index 顆 ; 女 童 齲 齒 數 為 顆 缺 牙 數 顆 填 補 牙 數 顆 deft index 顆 ; 齲 齒 率 方 面, 男 童 的 齲 齒 率 57.14% 高 於 女 童 齲 齒 率 45.83%, 且 達 統 計 上 顯 著 差 異 (p=0.0086), 男 童 口 將 狀 況 比 女 童 者 不 佳 依 年 齡 層 區 分,5 歲 以 前 幼 童 之 齲 齒 數 隨 年 齡 上 升 而 增 加, 並 達 統 計 上 顯 著 差 異 (p=0.0462) 牙 菌 斑 以 牙 菌 斑 顯 示 劑 檢 查 顯 示 全 口 殘 留 率 為 42.86%±24.83% 發 展 遲 緩 兒 童 有 四 成 需 仰 賴 父 母 親 照 護 者 清 潔 口 腔, 自 行 刷 牙 的 有 39.34%; 非 發 展 遲 緩 兒 童 與 發 展 遲 緩 兒 童 的 主 照 護 者 對 口 腔 保 健 知 識 較 無 差 異 從 研 究 知 道, 身 心 障 礙 兒 童 在 幼 年 時 口 腔 狀 況 與 一 般 兒 童 差 距 不 大, 因 此 若 能 及 早 於 尚 未 發 生 齲 齒 時, 就 開 始 衛 教 介 入, 對 照 護 者 及 周 遭 相 關 人 員 施 以 衛 教 訓 練, 對 牙 菌 斑 的 發 生 及 早 控 制 的 話, 身 心 障 礙 兒 童 的 口 腔 狀 況 有 可 能 比 一 般 兒 童 為 佳 76

47 S44 發 展 遲 緩 兒 童 的 口 腔 照 護 模 式 Oral care model for development delayed children 黃 純 德 Shun-Te Huang 高 雄 醫 學 大 學 口 腔 醫 學 院 口 腔 衛 生 學 系 特 殊 需 求 者 牙 科 College of Dental Medicine, Kaohsiung Medical University Department of Oral Hygiene Division of Special Needs Dentistry 高 醫 大 牙 醫 學 系 兒 童 牙 科 醫 師 口 腔 衛 生 學 系 所 教 師 學 生 及 研 究 生, 與 高 雄 市 ( 含 舊 高 雄 縣 )5 個 發 展 遲 緩 兒 童 教 養 福 利 機 構, 建 立 發 展 遲 緩 兒 童 口 腔 預 防 保 健 服 務 模 式 及 醫 療 轉 診 服 務 模 式 此 模 式 包 含 : 1) 編 輯 發 展 遲 緩 兒 童 口 腔 保 健 手 冊 及 衛 教 單 張 2) 結 合 發 展 遲 緩 兒 童 教 養 福 利 機 構, 成 立 5 個 發 展 遲 緩 兒 童 口 腔 預 防 保 健 及 衛 教 據 點 建 立 口 腔 健 康 照 護 標 準 與 模 式 3) 與 開 業 兒 童 牙 科 醫 師, 建 立 發 展 遲 緩 兒 童 口 腔 醫 療 保 健 據 點, 執 行 口 腔 醫 療 保 健 及 轉 診 等 相 關 業 務 4) 培 訓 口 腔 保 健 個 案 管 理 師 : 負 責 每 學 期 至 少 兩 次 到 上 述 據 點 早 療 機 構, 對 家 長 及 照 顧 者 提 供 團 體 口 腔 衛 教 介 入, 並 對 親 子 進 行 個 別 潔 牙 教 導 等 活 動 對 其 家 長 或 照 顧 者 提 供 潔 牙 技 巧 教 導 及 口 腔 保 健 宣 導 ii. 教 導 並 訓 練 發 展 遲 緩 兒 童 自 行 拿 牙 刷 刷 牙 iii. 鼓 勵 5 歲 以 下 發 展 遲 緩 兒 童 牙 齒 塗 氟 服 務 介 入 5) 舉 辦 口 腔 衛 生 教 育 相 關 課 程, 以 提 高 發 展 遲 緩 兒 童 聯 合 鑑 定 中 心 醫 事 人 員 早 療 單 位 照 護 人 員 的 口 腔 衛 生 相 關 知 識 態 度 及 對 早 療 兒 童 的 潔 牙 執 行 率 6) 調 查 衛 教 介 入 前 後 之 兒 童 口 腔 健 康 資 料 家 長 / 照 護 者 口 腔 健 康 及 保 健 相 關 認 知 態 度 行 為 的 改 變, 進 行 統 計 分 析 以 瞭 解 發 展 遲 緩 兒 童 口 腔 預 防 保 健 衛 教 的 照 護 服 務 模 式 的 成 效 77

48 S45 牙 齒 幹 細 胞 的 目 前 研 究 與 應 用 發 展 The development and application of the research in dental stem cells 蔡 佳 玲 Chia-Ling Tsai 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 兒 童 牙 科 Department of Pediatric Dentistry Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital 幹 細 胞 是 具 有 自 我 更 新 增 殖 及 分 化 能 力 的 細 胞 胚 胎 幹 細 胞 (embryonic stem cells) 是 近 乎 全 能 的 多 能 (pluripotent) 幹 細 胞, 有 形 成 各 種 器 官 的 潛 能 ; 而 成 體 幹 細 胞 (adult stem cells) 則 是 有 限 的 多 能 (multipotent) 幹 細 胞, 有 形 成 不 同 組 織 的 潛 能 誘 導 式 多 能 性 幹 細 胞 技 術 (Induced pluripotent stem, ips) 使 得 multipotent stem cells 有 可 能 返 向 變 回 pluripotent stem cells 目 前 已 有 五 種 成 體 幹 細 胞 由 牙 齒 組 織 中 鑑 定 出 來, 分 別 是 牙 髓 幹 細 胞 (dental pulp stem cells, DPSCs) 脫 落 乳 牙 幹 細 胞 (stem cells from human exfoliated deciduous teeth, SHED) 牙 周 韌 帶 幹 細 胞 (periodontal ligament stem cells, PDLSCs) 牙 囊 前 驅 幹 細 胞 (dental follicle progenitor stem cells, DFPCs) 及 牙 根 尖 乳 突 幹 細 胞 (stem cells from apical papilla, SCAPs) 這 些 幹 細 胞 都 具 有 間 質 幹 細 胞 的 特 徵 (mesenchymal-stem-cell-like), 包 括 可 以 貼 盤 生 長 (adhere to plastic) 表 現 某 些 特 殊 的 細 胞 表 面 抗 原 標 誌 (surface marker) CD73, CD90, 及 CD105 等 並 可 以 分 化 為 成 骨 細 胞 (osteoblast) 脂 肪 細 胞 (adipocyte) 等 不 同 的 細 胞 但 這 些 牙 齒 組 織 間 質 幹 細 胞 仍 與 骨 髓 間 質 幹 細 胞 (bone marrow mesenchymal stem cells, BMMSCs) 有 些 不 同, 除 了 某 些 細 胞 表 面 抗 原 和 基 因 表 現 外, 它 們 的 分 化 潛 能 也 不 太 一 樣, 例 如 DPSCs 的 成 軟 骨 (chondrogenesis) 和 成 脂 肪 細 胞 (adipogenesis) 潛 能 較 BMMSCs 弱, 但 可 能 是 神 經 脊 來 源 (neural crest origin) 的 關 係, 牙 齒 幹 細 胞 的 成 神 經 細 胞 (neurogenecity) 潛 能 高 於 BMMSCs 目 前 要 組 織 再 生 一 顆 牙 齒 需 要 一 個 完 整 的 牙 胚 才 行, 但 若 只 要 修 復 部 份 牙 齒 組 織, 例 如 PDL, dentin, and pulp, 一 或 二 種 牙 齒 幹 細 胞 就 可 以 滿 足 這 些 需 求 例 如 在 動 物 模 型 中,SCAP 和 PDLSCs 二 種 幹 細 胞 可 以 形 成 類 似 自 然 牙 齒 的 牙 根 ( Bio-root engineering),pdlscs 可 以 修 復 牙 周 缺 損 但 利 用 DPSCs, SHED, SCAP 進 行 牙 髓 組 織 再 生 尚 未 成 功 除 了 組 織 再 生 醫 學 外, 間 質 幹 細 胞 擁 有 免 疫 調 節 (immunomodulation) 能 力, 它 們 可 以 抑 制 因 T-, dendritic, NK, and B-cells 所 造 成 的 免 疫 反 應, 所 以 可 能 在 配 合 器 官 移 植 治 療 方 面 可 以 預 防 排 斥, 甚 至 可 能 治 療 移 植 體 抗 宿 主 疾 病 (graft-vs.-host-disease, GVHD) 或 其 他 的 自 體 免 疫 疾 病 而 牙 齒 幹 細 胞, 包 括 DPSCs, SCAP, PDLSCs, 及 SHED, 也 都 具 有 免 疫 抑 制 的 性 質 (immunosuppressive properties) 目 前 已 有 BMMSCs 細 胞 治 療 人 類 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 (Systemic Lupus Erythematosus,SLE) 早 期 成 功 案 例, 牙 齒 幹 細 胞 在 這 方 面 的 能 力 非 常 值 得 期 待 在 研 究 方 面, 成 體 幹 細 胞 提 供 我 們 絕 佳 的 機 會 去 測 試 各 種 藥 物 或 試 劑 的 毒 性 和 細 胞 反 應 ips 的 技 術 讓 我 們 有 機 會 探 索 某 些 特 殊 的 疾 病 其 問 題 細 胞 的 源 頭 疾 病 的 機 制 原 因 目 前 的 研 究 方 向 是 釐 清 調 控 這 些 幹 細 胞 在 組 織 中 自 我 更 新 和 分 化 的 機 制, 以 及 它 們 與 免 疫 系 統 之 間 的 交 互 作 用 78

49 S46 活 動 式 夜 間 齒 顎 矯 正 法 Nocturnal Orthodontics using a Removable Appliance 吳 英 寬 Wu, Ying-Kuan 星 橋 牙 醫 診 所 StarBridge Dental Clinic Although removable appliance were in use long before the introduction of fixed orthodontics, they have since fallen out of favor, as it is easier to get good results from fixed orthodontics, which allows the doctor more control over the treatment, making for less worry. However, through the development of our technique of nocturnal orthodontics, we have found that using a removable appliance can produce successful results under certain circumstances, with consideration given to the type of treatment required, as well as the age and commitment of the patient. While removable appliance can include functional appliance, retainer and active plat applications, our orthodontic treatment focuses on the use of active plate with or without screws. Considering that the successful use of removable appliance relies on the willing of the patient to wear the apparatus, we have developed a treatment program whereby the patient needs only wear the active plate at night (nocturnal) for a period of 8-10 hours, mainly while the patient is sleeping. This means that the patient s daily life will not be disturbed and the motivation to wear the appliance is increased largely. The goal of this report is not to emphasize that the removable appliance is better than fixed orthodontics, but to share our findings in order to allow the techniques to be better understood. 79

50 S47 口 腔 癌 前 病 變 之 光 動 力 治 療 Topical photodynamic therapy for oral precancers 江 俊 斌 Chun-Pin Chiang Graduate Institute of Oral Biology, Graduate Institute of Clinical Dentistry, School of Dentistry, National Taiwan University Hospital, National Taiwan University, Taipei, Taiwan One of the best strategies to prevent oral cancers is to treat oral cancers at precancerous stages to avoid their further malignant transformation. Oral leukoplakia (OL), oral erythroleukoplakia (OEL), and oral verrucous hyperplasia (OVH) are three common oral precancerous lesions in Taiwan. In this study, 36 OVH, 20 OEL, and 65 OL lesions were treated with topical 5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy (topical ALA-PDT) using the light-emitting diode (LED) light once a week and another 32 OL lesions were treated with the same topical ALA-PDT twice a week. Lesion response was characterized into three categories: complete response (CR), partial response (PR), and no response (NR). We found that all 36 OVH lesions showed CR after an average of 3.8 treatments of topical ALA-PDT. The 20 OEL lesions treated with topical ALA-PDT once a week showed CR in 17 and PR in 3. In addition, the 17 CR OEL lesions needed an average of 3.7 (range, 2-7) treatments of ALA-PDT to achieve CR of the lesions. The 65 OL lesions treated with topical ALA-PDT once a week showed CR in 5, PR in 33, and NR in 27. The 32 OL lesions treated with the same topical ALA-PDT twice a week demonstrated CR in 11 and PR in 21. The 32 OL lesions treated twice a week had a significantly better clinical outcome than the 65 OL lesions treated once a week (P < 0.001). For comparison, 40 OVH, 40 OEL and 40 OL lesions were treated with topical ALA- PDT using the 635-nm laser light once a week. Another 40 OL lesions were treated with the same protocol twice a week. We found that all the 40 OVH lesions exhibited CR after an average of 3.6 PDT treatments. Of the 40 OEL lesions, 38 showed CR after an average of 3.4 PDT treatments and 2 showed PR. The 40 OL lesions treated once a week demonstrated CR in 7, PR in 20 and NR in 13. Furthermore, the 40 OL lesions treated twice a week showed CR in 17 and PR in 23. Chi-square test showed that the twice-aweek treatment modality is better than the oncea-week treatment modality for OL lesions. In general, better PDT outcomes were significantly associated with OVH, OEL and OL lesions with the smaller size, pink to red color, epithelial dysplasia, or thinner surface keratin layer. We conclude that topical ALA-PDT using either the LED or laser light is a very effective treatment modality for OVH and OEL lesions. Therefore, topical ALA-PDT using either the LED or laser light may serve as the first-line treatment of choice for OVH and OEL lesions. Furthermore, OL lesions treated with topical ALA-PDT twice a week have a significantly better clinical outcome than OL lesions treated with the same PDT protocol once a week. There are no significant differences in clinical outcomes for oral precancers treated with topical ALA-PDT using either the LED or laser light. 80

51 S48 以 阻 尼 比 為 參 數 分 析 立 即 受 力 式 牙 科 植 體 骨 整 合 之 進 程 Osseointegration process evaluation of immediate loading implant using damping ration as a parameter 黃 豪 銘 Haw-Ming Huang 台 北 醫 學 大 學 牙 醫 學 系 School of Dentistry; Taipei Medical University, Taipei, Taiwan Resonance frequency analysis (RFA) has been used for dental implant stability detection for years. However, the relation between dental implant stability and damping ratio (DR), another parameter of a vibrational object, is still unknown. The purpose of this study is to investigate whether DR is associated with the healing process of peri-implant. In this study, epoxy resins with Young s modulus of 2900 MPa, 210 MPa and 1.4 MPa were used to simulate cortical bone, cancellous bone and fibrous tissue, respectively. Nine implants with a diameter of 3.75 mm and a length of 10 mm were embedded in the epoxy blocks with a 2 mm thickness of simulated cortical bone at neck area. The samples were divided to three groups. For each, 18 mm simulated cortical bone (Group A), cancellous bone (Group B) and fibrous tissue (Group C) were added below the 2 mm cortical bone, respectively. The RF and DR values of the implant models were measured. Our results showd that the RF values of the groups A, B and C are 8213±262 Hz, 7495±109 Hz and 7440±1133 Hz, respectively. The differences among these three groups are lower than 10%. The measured DR values of the three tested groups demonstrated a large variance (3.5±0.24 % 6.3±0.37 % and 10.3±1.56 % for groups A, B and C, respectively). The variance in DP value is larger than 250% when comparing the Group A to Group C samples. In conclusion, the data obtained in this study demonstrate that DR values is more sensitive than RF values when measuring an implant with tightly fixed boundary and constant exposed height. These results suggest that DR may be applied to improve the accuracy of the implant stability detection when the implant s boundary conditions are good at neck area but loosening at fixture body. 81

52 S49 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 患 者 植 牙 之 相 關 考 量 Considerations of Implantation for Patients Undergoing Bisphosphonate therapy 李 正 喆 Lee Jang-Jaer 台 灣 大 學 牙 醫 學 系 台 大 醫 院 牙 科 部 School of Dentistry, National Taiwan University;. Department of Dentistry, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan. 由 於 可 以 有 效 抑 制 破 骨 細 胞 的 活 性, 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 常 使 用 於 骨 質 疏 鬆 症 或 癌 症 產 生 骨 轉 移 的 治 療 但 由 於 骨 頭 的 新 陳 代 謝 受 到 影 響, 造 骨 細 胞 功 能 亦 會 降 低, 一 旦 顎 骨 產 生 傷 口, 可 能 會 產 生 癒 合 不 良, 甚 至 顎 骨 壞 死 的 現 象 隨 著 植 牙 技 術 的 進 步 與 高 齡 化 社 會 的 到 來, 愈 來 愈 多 的 高 齡 骨 質 疏 鬆 症 患 者 接 受 植 牙 補 綴 的 治 療 ; 另 一 方 面, 現 代 社 會 癌 症 的 發 生 率 節 節 高 升, 平 均 約 3-4 人 就 有 一 人 可 能 罹 癌, 甚 至 產 生 骨 轉 移 的 情 形, 不 過 受 惠 於 癌 症 治 療 的 進 展, 這 些 癌 症 患 者 的 存 活 期 大 幅 增 長, 難 免 也 會 面 對 植 牙 的 決 定, 以 增 進 生 活 的 品 質, 問 題 是 以 上 這 兩 類 患 者 常 會 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 治 療 由 於 植 牙 手 術 是 產 生 顎 骨 傷 口 的 重 要 途 徑 之 一, 又 屬 高 單 價 的 治 療 項 目, 為 了 避 免 上 述 後 遺 症 及 醫 療 糾 紛 的 產 生, 了 解 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 可 能 對 植 牙 產 生 的 影 響 是 非 常 的 重 要 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 使 用 對 於 植 牙 手 術 的 影 響, 可 能 包 括 早 期 及 晚 期 的 影 響 對 於 正 在 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 的 患 者 植 牙, 短 期 影 響 可 能 是 無 法 達 到 骨 整 合, 植 體 失 敗 喪 失, 手 術 成 功 率 降 低, 嚴 重 者 甚 至 產 生 顎 骨 壞 死 現 象 即 使 手 術 成 功, 已 產 生 骨 整 合, 甚 至 已 補 綴 完 成 開 始 咬 合 的 植 體, 在 長 期 使 用 下, 亦 有 可 能 因 為 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 可 能 會 讓 植 體 周 圍 骨 對 口 腔 細 菌 之 抵 抗 力 降 低, 使 得 植 體 周 圍 炎 發 生 機 率 增 加, 可 能 導 致 進 一 步 顎 骨 壞 死 現 象 產 生 不 過 也 有 許 多 的 研 究 報 告 認 為 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物, 並 不 一 定 會 影 響 植 牙 手 術 之 骨 整 合 及 成 功 率 對 於 臨 床 醫 師, 只 要 能 術 前 仔 細 的 評 估, 排 除 具 高 風 險 因 子 的 患 者, 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 的 使 用 並 不 一 定 是 植 牙 的 絕 對 禁 忌 症 本 演 講 將 提 出 台 大 醫 院 口 腔 顎 面 外 科, 針 對 使 用 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 的 患 者 植 牙 及 因 此 產 生 顎 骨 壞 死 之 病 例 提 出 分 析 及 處 置 經 驗 分 享 82

53 S50 牙 科 植 體 周 圍 硬 組 織 的 保 存 Hard Tissue Surrounding Dental Implant-Socket Preservation VS Immediate Implant 張 維 仁 Wei-Jen Chang 台 北 醫 學 大 學 牙 醫 學 系 TAIPEI MEDICAL UNIVERSITY 台 北 醫 學 大 學 署 立 雙 和 醫 院 牙 科 部 TMU-SHUANG HO HOSPITAL 在 人 工 植 牙 技 術 日 新 月 異 的 今 天, 如 何 使 病 患 快 速 且 安 全 的 擁 有 一 副 以 人 工 植 牙 重 建 的 美 觀 舒 適 贗 復 體, 是 牙 醫 師 們 一 直 持 續 追 求 的 目 標 然 而, 要 使 得 病 患 有 這 樣 的 一 副 牙 齒, 最 重 要 的 條 件 是 人 工 植 體 周 圍 需 要 有 足 夠 的 齒 槽 骨 支 撐, 再 進 一 步 說, 拔 牙 時 的 及 時 處 置 對 於 人 工 植 牙 周 圍 的 齒 槽 骨 條 件 有 著 極 重 大 的 影 響 因 此, 拔 牙 時 的 傷 口 處 理, 包 括 拔 牙 傷 口 填 充 材 (Socket dressing), 人 工 骨 移 植 材 的 充 填 (Bone graft), 引 導 骨 再 生 術 (Guided bone regeneration; GBR), 對 於 拔 牙 傷 口 的 骨 癒 合 影 響 都 是 研 究 的 重 點, 對 齒 槽 嵴 的 保 存 也 都 有 相 當 的 效 果 另 一 方 面, 由 於 齒 槽 嵴 保 存 術 實 施 後, 必 需 等 待 一 段 時 間 才 能 施 行 人 工 植 牙 手 術, 對 病 患 的 快 速 要 求 較 難 達 成, 因 此 立 即 拔 牙, 立 即 植 牙 便 成 為 保 存 齒 槽 骨 嵴 的 另 一 個 選 擇, 但 是 立 即 拔 牙, 立 即 植 牙 術 後 的 軟 硬 組 織 可 預 測 性 的 變 數 較 大, 則 是 另 一 個 難 題 在 這 些 考 量 下, 齒 槽 嵴 保 存 術 及 立 即 植 牙 如 何 選 擇 如 何 取 捨 如 何 操 作 運 用 都 是 值 得 探 討 的 課 題, 不 同 的 方 法 不 同 的 材 料 會 造 就 什 麼 樣 的 植 體 周 圍 組 織 形 態, 也 是 牙 醫 師 們 關 心 的 議 題, 本 次 演 講 都 將 會 針 對 這 些 問 題, 作 出 詳 細 的 分 析 與 探 討 83