htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2016,38(12) 1457 DOI: /j 显微镜下多血管炎咯血前胸部 CT 表现与临床意义卓红平 1, 王毅 2, 周德伟 1 1, 曾明彬 ( 四川资阳,

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1 1457 DOI: /j 显微镜下多血管炎咯血前胸部 CT 表现与临床意义卓红平 1, 王毅 2, 周德伟 1 1, 曾明彬 ( 四川资阳, 资阳市第一人民医院医学影像科 1 ; 重庆, 第三军医大学大坪医院野战外科研究所放射科 2 ) [ 摘要 ] 目的探讨显微镜下多血管炎患者 (microscopicpolyangitis,mpa) 咯血前的胸部 CT 影像学特点及其临床意义方法回顾性分析 30 例确诊为 MPA 的胸部 CT 影像学表现和临床资料, 其中咯血组 11 例, 非咯血组 19 例, 分析咯血组在咯血前的胸部 CT 影像学特点临床资料, 并与非咯血组对比结果 30 例患者均有不同程度的胸部 CT 异常表现, 其中斑片影 13 例 (43.3%), 实变影 8 例 (26 7%), 磨玻璃影 13 例 (43.3%); 网格影 14 例 (46.7%), 胸腔积液 20 例 (66.7%), 肺大泡 15 例 (50.0%), 纵隔淋巴结肿大 11 例 (36.7%), 支气管扩张 9 例 (30.0%), 空洞 1 例 (3.3%) 为咯血组患者, 小叶间隔增厚 7 例 (23.3%) 和结节影 2 例 (6.7%) 均为非咯血组患者, 纤维条索影 25 例 (83.3%) 咯血组较非咯血组的斑片影实变影磨玻璃影网格影明显增加 (P<0 05), 咯血组患者在初次胸部 CT 影像学异常表现 2~14d 后均出现不同程度的咯血咯血组患者胸痛咳嗽咯痰心累气紧和炎症指标与非咯血组差异有统计学意义 (P<0 05) 结论 MPA 患者肺部广泛的斑片影实变影磨玻璃影网格影 CT 表现结合胸痛咳嗽咯痰心累气紧和炎症指标升高提示可能出现肺咯血 [ 关键词 ] 显微镜下多血管炎 ; 咯血 ; 胸部 CT [ 中图法分类号 ] R441.7;R593.2;R [ 文献标志码 ] A Manifestations and clinical significance of chest CT images in microscopic polyangitispatientsbeforepulmonaryhemoptysis ZhuoHongping 1,WangYi 2,ZhouDewei 1,ZengMingbin 1 ( 1 DepartmentofMedicalImaging,FirstPeople shospitalof ZiyangCity,Ziyang,SichuanProvince,641300; 2 DepartmentofRadiology,InstituteofSurgeryResearch,Daping Hospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400042,China) [Abstract] Objective ToexplorethemanifestationsandclinicalsignificanceofchestCTimagesin microscopicpolyangitis(mpa)patientsbeforepulmonaryhemoptysis.methods ClinicaldataandchestCT imagesof30patientsdiagnosedwithmpa infirstpeople shospitalofziyangcityfrom January2013to September2015wereanalyzedretrospectively.Dependingonclinicalmanifestations,the30casesofMPA weredividedinto11casesofpulmonaryhemoptysisgroupand19casesofnon pulmonaryhemoptysisgroup. ThecharacteristicsofCTimagesandclinicaldataofpatientswithhemoptysisbeforepulmonaryhemoptysis wereanalyzedandcomparedwiththoseofthepatientswithouthemoptysis.results AlCTimageswere abnormalin 30 casesofmpa, including13 casesofpatchy opacities(43.3%), 8 casesoflung consolidations(26.7%),13casesofgroundglasopacities(43.3%),14casesofreticularopacities (46 7%),20casesofpleuralefusions(66.7%),15casesofemphysema(50%),11casesofmediastinal adenopathies(36.7%),9casesofbronchialdilatation(30%),1caseofemptyopacities(3.3%),7cases ofleafletseptalthickeningopacities(23.3%),2casesofnodularopacities(6.7%),and25casesoffiber stripeopacities(83.3%).patchyopacities,lungconsolidations,groundglasopacities,andreticular opacitiesweremorecommoninthepulmonaryhemoptysisgroupthaninthenon pulmonaryhemoptysisgroup (P<0 05).Thepatientsinthehemoptysisgrouphadhemoptysisatdiferentdegreesin2to14dafterthe [ 通信作者 ] 曾明彬,E mail: @qq.com [ 优先出版 ] htp:// )

2 1458 第三军医大学学报,2016,38(12) htp://aammt.tmmu.edu.cn abnormalctimageswereobserved.chestpain,cough,expectoration,shortbreathandinflammationindex weremorecommoninthepulmonaryhemoptysisgroupthaninthenon pulmonaryhemoptysisgroup(p< 0 05). Conclusion The hemoptysismay happen in the MPA patientswith chestpain, cough, expectoration,shortbreathandelevatedinflammationindexwhenthectimagesshowpatchyopacities,lung consolidations,groundglasopacitiesandreticularopacities. [Keywords] microscopicpolyangitis;pulmonaryhemoptysis;pulmonaryct Corespondingauthor:ZengMingbin,E mail: @qq.com 抗中性粒细胞胞浆抗体 (antineutrophilcytoplasmic autoantibody,anca) 相关性系统性血管炎 (ANCA asociatedsystemicvasculitides,aasv) 是以血管发生坏死性炎症为特征的一类自身免疫性疾病, 其最新的临床分型包括显微镜下多血管炎 (microscopicpolyangi itis,mpa) 肉芽肿性多血管炎 ( 韦格纳氏肉芽肿 ) 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 ( 变应性肉芽肿性血管炎 ) 和局限性肾脏血管炎 [1-2] ANCA 呈胞浆型 (canca) 和核周型 (panca),canca 对应的抗原是蛋白酶 3 (proteinase3,pr3),panca 对应的抗原是髓过氧化物酶 (myeloperoxidasempo),canca 和 PR3 阳性多见于肉芽肿性多血管炎 ( 韦格纳肉芽肿 ), 而 panca 和 MPO 阳性多见于 MPA [1] MPA 是我国的主要发病类型, 临床表现大多为肾组织和肺部损伤, 肺脏受累除有咳嗽咯痰外, 咯血为最突出的首发表现 [2] 大部分患者起病缓慢, 表现咯血量小, 而部分患者肺泡毛细血管广泛渗出和出血, 患者则表现为来势凶险的大咯血, 若不采取积极抢救措施可导致患者窒息或低氧血症休克死亡, 而早期诊断并给予及时正规的治疗可以使患者的预后得到明确的改善 [3] 目前临床尚无有效的手段及时预测 MPA 患者是否会发生咯血, 而 CT 为无创检查, 快速, 可重复性好因此, 本研究回顾性分析 MPA 患者在咯血前的胸部 CT 表现, 探讨咯血前的胸部 CT 影像学是否对早期预测咯血有一定帮助, 从而指导临床治疗与改善预后 1 资料与方法 1.1 一般资料收集 2013 年 1 月至 2015 年 9 月四川省资阳市第一人民医院确诊的原发性 MAP 患者资料纳入标准 :1 年龄 18~85 岁 ;2 符合 ChapelHil 会议 (ChapelHil ConsensusCriteria,CHCC) 关于显微镜下型多血管炎的诊断标准, 即患者有多系统损害的临床表现, 血 P ANCA MPO 阳性和 / 或血管壁有炎症和纤维素样坏死排除标准 :1 合并肺结核肺癌导致咯血 ;2 丙基硫氧嘧啶等药物服用史 ;3 长期绿脓杆菌感染和狼疮性肾炎等结缔组织疾病导致的 ANCA 阳性共纳入 30 例 MPA 患者, 根据初次住院是否有咯血分为 2 组 : 咯血组 11 例, 其中男性 9 例, 女性 2 例, 年龄 27~74(65.4± 27.8) 岁 ; 非咯血组 19 例, 其中男性 7 例, 女性 12 例, 年龄 34~85(71.2±18.7) 岁分析咯血组在咯血前的胸部 CT 影像学特点, 并与非咯血组进行对比分析 1.2 实验室检查 CT 检查设备及扫描方法间接免疫荧光法检测血 panca, 特异性酶联免疫吸附法 (ELISA) 检测血髓过氧化物酶 (MPO) 其余实验室检查均按常规操作患者均使用 64 排 128 层螺旋 CT( 美国 GEOptimaCT660), 螺距 , 层厚 5mm, 行常规扫描, 扫描范围覆盖肺尖至膈肌水平扫描条件 :120kV,100~110mA, 患者仰卧位, 吸气后屏气扫描 1.3 图像分析由 2 位不同的放射科医师分别独立盲法阅片, 如果意见不一致则由第 3 位放射科医师读片, 最终以取得一致意见为准 1.4 统计学分析利用 SPSS16.0 统计学软件分析数据, 因样本量小于 40, 故两组样本间率的比较采用 Fisher 精确概率法检验, 以 P<0 05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 MPA 患者胸部 CT 影像表现本组 30 例患者均有不同程度的胸部 CT 异常表现纤维条索影 25 例 (83.3%), 胸腔积液 20 例 (66 7%), 肺大泡 15 例 (50.0%), 网格影 14 例 (46 7%), 磨玻璃影和斑片影均为 13 例 (43.3%), 纵隔淋巴结肿大 11 例 (36.7%), 支气管扩张 9 例 (30.0%), 实变影 8 例 (26.7%), 小叶间隔增厚 7 例 (23.3%), 结节影 2 例 (6.7%) 均为非咯血组患者, 空洞 1 例 (3 3%) 为咯血组患者两组患者的网格影磨玻璃影斑片影和实变影病变既可见于双肺, 也可以见于单侧肺部, 但以中下肺最常见, 咯血组病灶分布更广泛, 表现为双肺多叶多段的病变斑片影表现为高密度影, 边缘模糊, 网格影周边可见淡片状渗出液非咯血组患者无空洞发现 11 例尿少血肌酐升高需要血液净化的患者均存

1459 在不同程度的胸腔积液两组患者具体胸部 CT 影像表现见图 1, 咯血组在咯血前的斑片影实变影磨玻璃样改变和网格影较非咯血组患者明显增多对两组上述胸部 CT 表现结果进行统计学分析, 差异均具有统计学意义 (P<0 05, 表 1), 而且咯血组病灶分布更广泛两组患者的其他病变比较差异无统计学意义 (P>0 05, 表 1) 表 1 两组显微镜下多血管炎患者胸部 CT

3 1459 在不同程度的胸腔积液两组患者具体胸部 CT 影像表现见图 1, 咯血组在咯血前的斑片影实变影磨玻璃样改变和网格影较非咯血组患者明显增多对两组上述胸部 CT 表现结果进行统计学分析, 差异均具有统计学意义 (P<0 05, 表 1), 而且咯血组病灶分布更广泛两组患者的其他病变比较差异无统计学意义 (P>0 05, 表 1) 表 1 两组显微镜下多血管炎患者胸部 CT 表现对比分析 ( 例 ) CT 表现咯血组非咯血组 (n=11) (n=19) P 值斑片影实变影磨玻璃影网格影纤维条索影胸腔积液肺大泡纵隔淋巴结增大支气管扩张空洞小叶间隔增厚结节影胸部 CT 影像改变距离咯血的时间咯血组患者在初次胸部 CT 影像学异常表现发现后 2~14d 均出现不同程度的咯血,4 例表现为痰中带血,7 例患者咯血量达 50mL/d 以上, 肺血管受累程度越重者, 其咯血量也越多其中 2 例老年男性和 1 例老年女性患者在病变之初表现为单叶单段的局限性斑片影和条索影, 但在病变发展过程及合并肺部感染后, 即出现发热咳嗽咯痰和心累气紧加重, 复查胸部 CT 出现较为广泛的多叶多段的斑片影实变影网格影磨玻璃影和小叶间隔增厚表现 ( 图 1A C E), 并分别在胸部影像学病变加重 1 5 6d 后出现不同程度的咯血和呼吸衰竭, 后经抢救无效死亡提示 MPA 患者应结合临床资料和胸部影像学改变及时判断咯血可能并给予及时治疗非咯血组患者胸部影像学虽然有不同程度的改变, 但病变较局限, 在随访期间均无咯血表现 2.3 临床和实验室资料收集 30 例 MPA 患者咯血前临床资料, 发现发热 6 例, 胸痛 7 例, 咳嗽咯痰 23 例, 心累气紧 23 例,15 例患者双肺可闻及湿音患者肾损害均表现为血尿蛋白尿和血肌酐升高, 血 P ANCA 和 MPO 均呈阳性血白细胞升高 17 例 [(15.31±4.32) 10 9 /L], 贫血 25 例 (81.10± 25.21)g/L, 血沉增快 26 例 (49.40±11 34)mm/h, C 反应蛋白升高 22 例 (12.30±4.58)mg/dL 结果显示咯血组患者胸痛心累气紧咳嗽咯痰和炎症指标较非咯血组有统计学差异 (P<0 05, 表 2) A: 咯血组右肺下叶大片实变影内可见含气支气管影 ;B: 非咯血组右上肺局限性实变影 ;C: 咯血组双肺磨玻璃影 ;D: 非咯血组左肺下叶后基底段, 右肺下叶内基底段磨玻璃影 ;E: 咯血组双肺上叶网格影和斑片影 ;F: 非咯血组散在网格影 ; 白色箭头示病变部位图 1 两组显微镜下多血管炎患者肺部 CT 表现

4 1460 第三军医大学学报,2016,38(12) htp://aammt.tmmu.edu.cn 表 2 两组显微镜下多血管炎患者临床资料对比分析 ( 例 ) 临床指标咯血组非咯血组 (n=11) (n=19) P 值发热胸痛心累气紧咳嗽咯痰血白细胞高 scrp 高贫血血沉高死亡入组患者的治疗和转归患者在初次发病住院期间均给予糖皮质激素加环磷酰胺静脉冲击治疗, 但咯血组有 7 例患者在咯血前进行了大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗, 非咯血组患者无大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗咯血组和非咯血组分别有 8 例和 3 例患者在病变之初进行了普通血液透析治疗患者初次住院 3 个月后的随访结果 : 咯血组 11 例患者中有 7 例死亡,1 例进入维持性血液透析 ; 非咯血组 19 例患者随访期间均无死亡, 其中 2 例进入维持性血液透析 3 讨论 15% ~45% 的 ANCA 相关性血管炎患者以肺损害起病, 且病程中肺损害也会加重 [1] 该病与遗传环境感染药物等因素有关 [4-7] MPA 患者一旦肺脏受累就容易出现肺咯血而危及生命, 而早期诊断并给予及时正规治疗会使患者的预后得到明确的改善 [3], 但目前临床无有效手段预测咯血的出现本研究回顾性分析提示 MPA 患者肺部广泛的斑片影实变影磨玻璃影和网格影结合胸痛咳嗽咯痰心累气紧以及炎症指标升高提示可能要出现咯血虽然上述表现无疾病诊断的特异性, 但在 MPA 患者预示可能要出现咯血本组患者在初次发病入院之初均给予糖皮质激素加环磷酰胺静脉冲击治疗, 但咯血组 4 例没有死亡的患者均进行了大剂量糖皮质激素治疗, 非咯血组 19 例患者随访期间均无死亡上述转归结果提示 MPA 出现咯血的患者预后很差由于不能及时早期发现肺咯血, 部分患者没有及时给予大剂量糖皮质激素, 同时因为经济条件限制, 本研究入选患者未能进行血浆置换治疗, 这也是本组咯血患者死亡率较高的原因有研究表明, 咯血患者如果能早期及时给予糖皮质激素细胞毒药物及血浆置换治疗可改善预后 [8] 因此, 早期预测肺咯血对指导临床治疗和改善预后至关重要 MPA 肺损害的主要影像表现为磨玻璃影实变影及网格状影, 相应的病理基础为肺泡出血间质慢性炎症血管炎或纤维化, 其次为由于淋巴细胞浸润及轻度纤维化所致支气管血管束增厚, 以及单发或多发的结节空洞性病变 [9] 本研究咯血组患者较非咯血组患者肺斑片影实变影磨玻璃影和网格影明显增加, 且病变更广泛, 表现为病变既可见于双肺, 也可以见于单侧肺部的多叶多段, 但以双中下肺最常见, 斑片影表现为高密度影, 边缘模糊, 网格影周边可见淡片状渗出液咯血组部分患者在咯血前表现为局限性斑片影和条索影, 但在病变发展过程或合并肺部感染后, 即容易出现多叶多段的斑片影实变影网格影和磨玻璃样等改变 ; 咯血组患者在初次胸部 CT 影像学异常表现发现后均出现不同程度的咯血, 提示肺部多叶多段的斑片影肺实变磨玻璃样改变和网格影有可能出现后续的咯血因此, 临床应当注意感染的预防治疗以及胸部 CT 的动态随访, 以减少咯血的发作改善预后非咯血组患者无空洞表现, 但和咯血组相比差异无统计学意义, 其临床意义需要进一步增加样本量分析胸部影像学的改变与其肾脏病理改变有一定关系本组 30 例患者中有 7 例行肾穿刺病理检查, 其中 4 例非咯血组患者肾脏病理表现为免疫荧光阴性的新月体肾炎, 胸部 CT 表现为局限性斑片影纤维条索影, 合并肺大泡单侧胸膜增厚各 1 例, 合并支气管扩张和单个结节影各 1 例咯血组 3 例患者肾脏病理均表现为血管纤维素样坏死和新月体肾炎, 相应的 CT 影像为弥漫磨玻璃影局限性实变影并伴有胸腔积液, 提示咯血组患者胸部 CT 影像表现和肾脏病理损伤更为严重 MPA 肺脏受累临床表现有发热咳嗽咯血呼吸困难等, 而胸片显示多样化, 临床如果不结合 MPO 和 P ANCA 的阳性极易误诊为其他疾病当 MPA 的胸部 CT 表现为大片实变影散在斑片影时要和肺部感染性病变鉴别, 而肺部感染是诱发和加重 MPA 病变的重要病因, 因此两种病变的表现可同时存在, 抗感染治疗无好转时要想到 MPA 所致损伤由于 MPA 患者较韦格纳肉芽肿患者肺内肉芽肿改变少见 [10], 所以本组 MPA 入选患者发生空洞结节影的患者较少 MPA 肺部网格影要与结缔组织性疾病引起的纤维化鉴别, 目前研究认为肺纤维化或肺间质病变在 ANCA 血管炎患者比较常见 [11-16], 其肺纤维化的机制可能与特发性含铁血黄素沉着症类似的反复发生的肺泡出血有关 [14], 另外血管炎活跃期中性粒细胞脱颗粒, 大量释

5 1461 放活性氧自由基, 引起血管损伤导致的间质纤维化也是肺纤维化的重要发生机制 [17] 总之, 本研究基于临床表现实验室资料和胸部 CT 的统计结果分析提示 MPA 患者肺部广泛的斑片影实变影磨玻璃影和网格影 CT 影像表现结合胸痛咳嗽咯痰心累气紧以及炎症指标升高提示可能出现咯血, 对临床医师早期诊断和治疗咯血有一定的意义但由于本研究为单中心的回顾性研究, 入选病例数较少, 随访时间较短, 其临床意义及实用性有待将来大规模多中心的随机临床对照研究进一步证实参考文献 : [1] 唐莎, 张静波.ANCA 相关性血管炎的免疫发病机制新进展 [J]. 免疫学杂志,2013,29(7): DOI: /j.cnki.immunol.j [2]LalyL,SpieraR.Curentlandscapeofantineutrophilcyto plasmicantibody asociatedvasculitis:clasification,diagno sis,andtreatment[j].rheumdisclinnortham,2015,41 (1):1-19,vi.DOI: /j.rdc [3] KalenbergCG.Keyadvancesintheclinicalapproachto ANCA asociatedvasculitis[j].natrevrheumatol,2014, 10(8): DOI: /nrheum [4] ZhouXJ,ChengFJ,LvJC,etal.HigherDEFB4genomic copynumberinsle andanca asociatedsmalvasculitis [J].Rheumatology(Oxford),2012,51(6): DOI: /rheumatology/ker419 [5]GatenbyPA.Anti neutrophilcytoplasmicantibody asociated systemicvasculitis:natureornurture?[j].internmedj, 2012,42(4): DOI: /j x [6]CsernokE,LamprechtP,GrosW L.Clinicalandimmuno logicalfeaturesofdrug inducedandinfection inducedprotein ase3 antineutrophilcytoplasmicantibodiesandmyeloperoxi dase antineutrophilcytoplasmicantibodiesandvasculitis[j]. CurOpinRheumatol,2010,22(1):43-48.DOI: /BOR.0b013e [7] LaudienM,GadolaSD,PodschunR,etal.Nasalcariage ofstaphylococcusaureusandendonasalactivityinwegener's granulomatosisascomparedtorheumatoidarthritisandchron icrhinosinusitiswithnasalpolyps[j].clinexprheumatol, 2010,28(1Sippl57): [8] 陈.KDIGO 指南解读 : 血管炎肾损伤治疗 [J]. 中国实用内科杂志,2012,32(12): [9]ColinsCE,QuismorioFPJr.Pulmonaryinvolvementinmi croscopicpolyangitis[j].curopinpulm Med,2005,11 (5): DOI: /01.mcp fb [10] MuelerA,Hol UlrichK,LamprechtP,etal.Germinal centre likestructuresinwegener sgranuloma:themorpho logicalbasisforautoimmunity?[j].rheumatology(ox ford),2008,47(8): doi: /rheu matology/ken202 [11] EschunGM,MinkSN,SharmaS.Pulmonaryinterstitial fibrosisasapresentingmanifestationinperinuclearantineu trophiliccytoplasmicantibodymicroscopicpolyangitis[j]. Chest,2003,123(1): DOI: /chest [12] TzelepisGE,KokosiM,TzioufasA,etal.Prevalenceand outcomeofpulmonaryfibrosisinmicroscopicpolyangitis [J].EurRespirJ,2010,36(1): DOI: / [13] ArulkumaranN,PeriselnerisN,GaskinG,etal.Interstitial lungdiseaseandanca asociatedvasculitis:aretrospec tiveobservationalcohortstudy[j].rheumatology(ox ford),2011,50(11): doi: /rheu matology/ker236 [14] HommaS,MatsushitaH,NakataK.Pulmonaryfibrosisin myeloperoxidaseantineutrophilcytoplasmicantibody asoci atedvasculitides[j].respirology,2004,9(2): DOI: /j x [15]YamadaH.ANCA:asociatedlungfibrosis[J].SeminRe spircritcaremed,2011,32(3): doi: /s [16]BirnbaumJ,DanofS,AskinFB,etal.Microscopicpoly angitispresentingasa pulmonary muscle syndrome:is subclinicalalveolarhemorhagethemechanismofpulmonary fibrosis?[j].arthritisrheum,2007,56(6): doi: /art [17]PankhurstT,SavageCO.Pathogenicroleofanti neutrophil cytoplasmicantibodiesinvasculitis[j].curopinpharma col,2006,6(2): doi: /j.coph ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑汪勤俭 )

复旦学报医学版年月 +'&!'#'#'####!' 多发性肌炎!'# 皮肌炎 '#& '#, 合并间质性肺炎 ###" -, 是由和 #$4 于年首次报道的之后的一些研究发现是否合并 -, 是影响, 患者预后的重要影响因素因各个报道的诊断方法不同, 合并 -, 的发生率为 00 之前

复旦学报医学版年月 +'&!'#'#'####!' 多发性肌炎!'# 皮肌炎 '#& '#, 合并间质性肺炎 ### -, 是由和 #$4 于年首次报道的之后的一些研究发现是否合并 -, 是影响, 患者预后的重要影响因素因各个报道的诊断方法不同, 合并 -, 的发生率为 00 之前复旦学报医学版多发性肌炎皮肌炎合并间质性肺炎的临床和影像学特征及转归分析赵云吕玲复旦大学附属华山医院风湿科上海摘要目的探讨合并间质性肺炎 ###"-, 的多发性肌炎!'# 皮肌炎 '#'#, 患者的临床影像学特征及转归方法回顾分析我院年月日至年月日间例合并 -, 的多发性肌炎皮肌炎患者资料比较其确诊时的临床表现和胸部高分辨率 1 表现及其转归根据 1

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