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慎伊
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1 疾病名肺血管炎英文名 pulmonary vasculitis 缩写别名 ICD 号 I28.8 概述血管炎 (Vasculitis) 是以血管壁的炎症性改变为主要病理表现的一组疾病血管炎症可导致血管破坏, 故有时又称坏死性血管炎血管炎包括的疾病很广泛, 既可以是原发性血管炎, 也可以伴随或继发于其他疾病 ; 侵犯的血管可以动脉为主, 也可以同时累及动静脉和毛细血管可以小血管为主要侵犯对象, 也可以是以较大血管为主的疾病肺血管炎, 顾名思义, 就是指肺血管受侵犯的血管炎一些肺血管炎比较少见, 诊断比较困难, 应该引起临床足够重视 1837 年 Schonlein 最早将血管炎作为一有特殊临床病理表现的独立疾病提出此后随着人们对血管炎认识的不断深入, 对血管炎的定义和分类不断进行修改和补充, 出现了很多分类标准之所以学者们对血管炎的分类各有侧重, 未能统一, 是因为 1 这些血管炎病因大都不很清楚 ;2 临床病理及血清学指标缺少特异性 ;3 不同器官以及器官的不同部位其病理表现并不完全一样, 且可能处于不同进展阶段以至于组织活检常为非特异表现或出现假阴性 ;4 每一种血管炎其具体临床表现差异较大, 严重程度不等 ; 此外, 其他一些非血管炎性疾病如肿瘤药物毒副反应心内膜炎等临床表现类似血管炎表现, 这些因素给血管炎的临床诊断和分类造成很大困难美国风湿病学会 1990 年通过对 807 例患者的研究讨论提出了 7 种原发性血管炎, 如 Wegener 肉芽肿 Churg- Strauss 综合征的分类标准这些分类标准并不能包括这些原发性血管炎所有临床病理表现, 因而对具体血管炎患者的诊断并不总是十分合适但这些标准为临床医师评价及描述这些血管炎的流行病学资料以及治疗提供可比研究此后,1994 年在美国 Chapel Hill 会议上, 来自 6 个不同国家不同中心不同专业学者经过认真讨论, 对原发性血管炎的一系列命名和分类标准进行了总结,Chapel Hill 会议还讨论了非肉芽肿性小血管炎累及上或下呼吸道, 伴或不伴有坏死性肾小球肾炎, 且无抗肾基底膜抗体或免疫复合物的这一类病人,

2 并建议对这一类疾病的诊断采用呼吸道显微镜下多血管炎 ( 显微镜下多动脉炎 )1 名, 因这些患者肺血管炎主要是坏死性肺泡毛细血管炎 1. 大血管的血管炎病 (1) 巨细胞 ( 颞 ) 动脉炎 : 主动脉及其主要分支的肉芽肿性动脉炎, 特别易发于颈动脉的颅外分支常累及颞动脉, 多发于 50 岁以上, 多并有风湿性多肌痛 (2)Takayasu 动脉炎 : 主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症, 多发于 50 岁以下 2. 中等大小血管的血管炎病 (1) 结节性多动脉炎 ( 经典的结节性动脉炎 ): 中动脉的及小动脉的坏死炎症, 不伴有肾小球肾炎或微小动脉 (arteriole) 毛细血管(capillary) 或微小静脉 (venule) 炎症 (2) 川崎 (Kawasaki) 病 : 累及大中小动脉的血管炎, 并伴有皮肤黏膜淋巴结综合征累及冠状动脉并可累及主动脉及静脉, 多发于儿童 3. 小血管的血管炎 (1)Wegner 肉芽肿 : 累及呼吸道的肉芽肿性炎症及涉及小到中血管的坏死性血管炎 ( 如毛细血管, 微小静脉, 微小动脉, 动脉 ), 坏死性肾小球肾炎多见 (2) 变应性肉芽肿性血管炎 (allergic granulomatous angiitis): 累及呼吸道的高嗜酸细胞血症 (3) 微 ( 显微镜下 ) 多血管炎 (microscopic syndrome)( 微多动脉炎 ): 累及小血管 ( 毛细血管微小静或微小动脉 ) 的坏死性血管炎, 很少或无免疫物沉积, 也可能涉及小及中等动脉坏死性肾小球肾炎多见, 肺毛细血管炎也常发生 (4) 过敏性紫癜 : 累及小血管 ( 毛细血管微小静脉微小动脉 ) 的, 伴有 IgG 免疫物沉积为主血管炎, 典型地累及皮肤肠道及肾小球, 伴有关节痛或关节炎 (5) 原发性冷球蛋白血症的血管炎 : 累及小血管 ( 毛细血管微小静脉微小动脉 ) 的, 伴有冷球蛋白免疫物沉积和冷球蛋白血症的血管炎皮肤及肾小球常被累及

3 (6) 皮肤白细胞碎裂性血管炎 : 局限性皮肤白细胞碎裂性血管炎, 无系统性血管炎或肾小球肾炎大血管指主动脉及其导向主要部位 ( 如肢体头颈 ) 的最大分支中等动脉指主要脏器动脉 ( 如肾肝冠状肠系膜动脉 ) 小血管指微小静脉毛细血管微小动脉及实体内与微小动脉连接的远端动脉分支有些小及大血管的血管炎病可能累及中等动脉, 但大及中等血管的血管炎不累及动脉小血管与抗中性粒系细胞质自身抗体密切关联 Chapel Hill 会议后不久,Lie 又提出了自己个人的新分类, 因这一分类标准比较简洁实用, 本章将按这个分类方法简单介绍各种肺血管炎的临床特点 4. 原发性血管炎病 (1) 影响大中小的血管 :1Takayasu 血管炎 2 巨细胞 ( 颞 ) 动脉炎 3 中枢神经系统局限血管炎 (2) 要影响中等及小血管 :1 结节性多动脉炎 2 变应性肉芽性血管炎 3Wegener 肉芽肿 (3) 主要影响小血管 :1 显微镜下多血管炎 2 过敏性紫癜 3 皮肤白细胞碎裂性血管炎 (4) 其他 :1 白塞综合征 2Burger 病 3Cogan 综合征 4 川崎病 5. 继发性血管炎病 (1) 感染性血管炎 (2) 继法于结缔组织病的血管炎 (3) 药物引起 ( 过敏 ) 的血管炎 (4) 继发于混合性原发性冷球蛋白血症 (5) 与癌相关的血管炎 (6) 荨麻疹性低补体血症血管炎 (7) 器官移植后血管炎 (8) 假性血管炎综合征 ( 黏液瘤心内膜炎 Sneddon 综合征 ) 流行病学肺血管炎在临床并不常见, 以结缔组织病中较为多见以 Wegener 肉芽肿为例, 至 1967 年各国文献报道 200 例, 北京协和医院至 1999 年只发现 20 余例, 许多病种的患病率还不清楚

4 肺血管炎各年龄段均可发现, 但一些具体病种有年龄性别倾向如过敏性紫癜以青年儿童多见 ; 肉芽肿性血管炎以 50~60 岁中老年多见 ; 而结缔组织病继发血管炎则以育龄期女性多见 Wegener 肉芽肿 Churg-Strauss 综合征男性患者占多数病因病因不清楚发病机制肺血管炎病理特点是血管壁的炎症反应, 常常贯穿血管壁全层, 且多以血管为病变中心, 血管周围组织也可受到累及, 但支气管中心性肉芽肿病是个例外大中小动静脉均可受累, 亦可出现毛细血管炎症炎症常伴纤维素样坏死内膜增生及血管周围纤维化因此肺血管炎可导致血管的堵塞而产生闭塞性血管病变炎症反应细胞有中性粒细胞正常或异常淋巴细胞嗜酸细胞单核细胞巨噬细胞组织细胞浆细胞和多核巨细胞, 且多为多种成分混合出现如以中性粒细胞为主时, 即表现为白细胞碎裂性血管炎 ; 以淋巴细胞为主时, 则是肉芽肿性血管炎的主要表现但不同血管炎不同病期, 浸润的炎细胞种类数目也会有变化如在白细胞碎裂性血管炎急性期过后也会出现大量淋巴细胞浸润, 而在肉芽肿性血管炎晚期, 炎症细胞可以单核细胞组织细胞及多核巨细胞为主而非淋巴细胞尽管肺血管炎临床病理表现可有不同, 但都存在共同的免疫病理近十几年的研究发现, 抗中性粒细胞胞浆抗体 (antineutrophil cytoplasmic antibodies,anca) 在血管炎发病机制中起重要作用 ANCA 包括两大类 : 1.C-ANCA(cytoplasmic staining pattern of ANCA) 主要与中性粒细胞单核细胞及未成熟巨噬细胞中初级颗粒中的蛋白酶 3(proteinase 3,PR3) 结合在酒精固定过程中, 初级颗粒破裂,PR3 释放, 因其电荷性不强, 因此间接免疫荧光染色就表现为粗糙颗粒样胞浆内染色类型 2.P-ANCA(perinuclear staining pattern of ANCA), 主要针对颗粒中丝氨酸蛋白酶如髓过氧化物酶 (myeloperoxidase,mpo) 弹力蛋白酶乳铁蛋白等成分, 这些成分多带阳性电荷, 在间接免疫荧光染色中, 随着颗粒破裂释

5 放, 易与带负电荷的细胞核结合, 表现为核周型,P-ANCA 即得名于此现已发现, 针对 PR3 的 C-ANCA 在许多活动性 Wegener 肉芽肿患者血清中皆可检测到, 且特异性较高, 部分病人 C-ANCA 滴度与病情活动正相关而针对 MPO 的 P- ANCA 在系统性坏死性血管炎包括 Churg-Strauss 综合征显微镜下多血管炎以及特发性及药物性肾小球肾炎中更常出现而针对其他成分的不典型 P-ANCA, 则在许多疾病如炎症性肠病炎症性肝病结缔组织病慢性感染 HIV 感染类风湿关节炎中均可出现, 甚至在一小部分正常人中亦可出现有时在间接免疫荧光染色中 ANA 也可出现类似 P-ANCA 的染色表型, 被误认为 P-ANCA 阳性因此, 在评价 P-ANCA 阳性结果时, 需结合其所针对的抗原以及临床表现进行具体分析, 很多情况下, 不典型 P-ANCA 仅提示存在慢性炎症反应, 对血管炎诊断并无特异性 ANCA 抗原大多数都是中性粒细胞在宿主防御反应中用以杀菌成分但何以会针对这些自身抗原产生免疫反应以及感染在其中起何作用目前尚不很清楚确实反复细菌感染可导致血管炎加重 ; 而且血管炎患者鼻腔金葡菌带菌状态会导致血管炎复发有证据表明复方新诺明对治疗局限性 Wegener 肉芽肿是有效的, 而且对多系统受累的患者可以减轻复发 ANCA 在血管炎中的发病机制有几种假说一种理论认为一些前炎症因子如 IL-1 TGF-β TNF 或病原成分可以刺激中性粒细胞, 导致胞浆颗粒中的一些成分移位到细胞表面, 成为 ANCA 攻击的目标这些细胞因子还导致内皮细胞过度表达黏附因子 ANCA 也可诱导中性粒细胞释放活性氧自由基及溶酶体酶, 导致局部内皮细胞受损这些中性粒细胞可以穿过受损的内皮细胞, 聚集在血管周围还有人认为血管内皮细胞本身可以表达 ANCA 抗原总之,ANCA 可以促使中性粒细胞黏附于血管内皮细胞, 间接导致内皮细胞损伤, 促进中性粒细胞移位, 进入血管周围组织此外一些研究表明, 致病性免疫复合物的形成及沉积也是血管炎症的重要原因之一其他一些机制如内皮细胞直接受到感染存在抗内皮细胞抗体以及 HLA- 依赖性 T 细胞介导的内皮细胞损伤也都参与血管炎的发病由于内皮细胞反应类型差异免疫病理机制不同以及血管性状不一从而引起临床不同的血管炎综合征临床表现

6 1. 症状肺血管炎的全身症状包括发热乏力关节痛和皮损等, 尤其是系统性血管炎和结缔组织病患者肉芽肿性血管炎可出现呼吸困难及咳嗽等症状 Wegener 肉芽肿及淋巴瘤样肉芽肿, 则可出现咯血尤其是出现肺动脉瘤或弥漫性毛细血管炎患者可出现大咯血 churg-strauss 综合征常伴有反复发作呼吸困难及哮喘病史 2. 各论 (1) 影响大中小血管 : 1 颞动脉炎 : 又称巨细胞动脉炎其常见临床表现包括头痛颞动脉区压痛肌痛眼病眩晕痴呆以及脑血管意外 ; 多见于 60 岁以上老年患者, 女性多见多伴贫血及血沉明显升高, 对小剂量皮质激素有效颞动脉活检可见淋巴细胞及巨细胞浸润伴内膜增生及弹性层破坏, 且病变多呈跳跃性分布颞动脉炎常伴风湿性多肌痛表现如发热乏力体重下降及近端肢带肌无力及僵硬此外, 亦有报道颞动脉炎亦可累及其他血管如主动脉和肺动脉因此, 应将颞动脉炎视为全身性血管炎 2 多发性大动脉炎 : 又称 Takayasu 病主要累及主动脉及其分支, 常引起无脉表现, 有时又称为无脉症其病理多表现为巨噬细胞浸润和肉芽肿形成, 引起受累血管狭窄堵塞和动脉瘤形成, 从而产生发热无脉肢痛腹痛失明脑血管意外高血压心衰以及动脉瘤破裂等一系列临床表现病情活动时常伴血白细胞血沉及 C- 反应蛋白升高体检时常可出现无脉或两侧桡动脉脉搏强度不等, 在颈部或胸背腹部可听到血管杂音, 血管彩超及动脉造影可进一步明确诊断肺动脉受累较常出现, 有报道达 50%, 可伴肺动脉高压, 亦可出现显著临床表现, 如咯血胸痛等有研究表明, 即使在无肺部明显症状患者, 其肺活检及血管造影亦有肺动脉受累表现在活动期需予皮质激素及免疫抑制剂如环磷酰胺治疗动脉狭窄堵塞和动脉瘤形成者需寻求血管外科治疗的可能国内有报道本病结核感染伴发率高, 应注意排除结核感染可能, 但不主张对所有患者均予抗结核治疗 (2) 主要影响中等及小血管 : 1 结节性多动脉炎 : 是一累及多系统的全身性疾病, 主要病理表现为中小肌层动脉中性粒细胞浸润, 伴内膜增生纤维素样坏死血管堵塞及动脉瘤

7 形成等, 以致受累组织缺血和梗死较常出现关节肌肉肝和肠系膜血管睾丸外周神经系统及肾脏受累肺脏及其血管是否受累曾有不同意见目前大多数意见认为结节性多动脉炎很少累及肺因此若出现肺血管受累证据应注意与显微镜下多血管炎 Churg-Strauss 综合征及 Wegener 肉芽肿鉴别 2Churg-Strauss 综合征 : 又称变应性肉芽肿性血管炎因最早 Churg 和 Strauss 于 1951 年首先报道, 故得名主要是以哮喘嗜酸细胞增多和肉芽肿性血管炎为特征的一种全身性疾病, 以中年男性多见伴有哮喘史和哮喘症状肺外周神经心脏皮肤均较常受累国外报道肾脏受累少见且病变较轻国内迄今报道 11 例, 北京地区某医院有 6 例经病理证实者, 肾脏受累并不少见, 达 50% 以上, 且可出现肾功能不全 Churg-Strauss 综合征肺部表现除哮喘表现外, 还可出现咳嗽咯血, 胸部影像学可见片状浸润影或结节影 Churg- Strauss 不予治疗进展很快积极的肾上腺皮质激素联合免疫抑制剂治疗有效北京地区某医院 6 例患者经积极治疗, 病情均得到控制, 肾功能恢复正常 1 例患者 2 年后减药过程突发心肌梗死死亡 3Wegener 肉芽肿 :Wegener 最早报道, 故得名其临床主要表现为上及下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎及肾小球肾炎, 也可累及眼耳心脏皮肤关节以及外周和中枢神经系统若只有上下呼吸道受累而无肾脏受累时称局限性 Wegener 肉芽肿病因不明, 但 Wegener 肉芽肿多伴有高 γ 球蛋白血症及 ANCA 阳性, 且对细胞毒药物治疗有效, 说明免疫机制参与发病 Wegener 肉芽肿各年龄均可发病, 但以中年男性多见肺部病变可轻可重, 严重者可以致命 2/3 病人可出现胸部 X 线异常, 可单侧受累, 也可双侧受累主要表现肺部浸润影或结节, 有的伴空洞形成由于支气管病变可引起肺不张, 也可出现胸膜增厚及胸腔积液病理活检往往表现为肺组织坏死, 伴肉芽肿炎症, 浸润细胞包括中性粒细胞淋巴细胞浆细胞嗜酸细胞以及组织细胞, 血管炎症可导致血管阻塞及梗死 ;1/3 患者可出现肺毛细血管炎出现咯血症状此外, 有些患者还可出现肺间质纤维化急慢性细支气管炎闭塞性细支气管炎等等大量临床研究表明,ANCA 尤其是针对 PR3 的 C-ANCA, 虽然在其他血管炎中亦可见到, 但在 80% 以上 Wegener 肉芽肿病程中均可出现, 持续高密度往往提

8 示病情活动, 而随着病情缓解其滴度亦可下降, 可作为监测 Wegener 肉芽肿病情活动的一项重要指标随着细胞毒药物尤其是环磷酰胺的应用,Wegener 肉芽肿的死亡率已明显下降, 环磷酰胺剂量一般为 1~2mg/(kg d), 也可 2~4mg/(kg d) 隔天 1 次给予, 多与皮质激素联合应用疗程至少 1 年以上, 以后可逐渐减量有报道亦可予甲氨蝶呤维持对一些有感染诱因或容易复发患者可加用复方新诺明, 有研究表明可以减少复发 (3) 主要影响小血管 : 1 显微镜下多血管炎 : 显微镜下多血管炎是人们从结节性多动脉炎中分离出来的一种独立的血管炎其临床表现为坏死性小动脉小静脉及毛细血管炎症, 主要累及肾脏皮肤及肺脏, 多伴有 ANCA 阳性受累血管没有或很少有免疫成分沉积受累血管可出现纤维素样坏死及多形核白细胞和单核细胞浸润, 可伴血栓形成肾脏则表现为局灶节段性肾小球肾炎, 有时伴新月体形成 ; 肺脏受累则表现为坏死性肺毛细血管炎, 而很少有免疫球蛋白及补体沉积本病中老年常见, 男性略多起病时多伴乏力体重下降发热关节痛等全身症状肾脏受累常见, 表现为蛋白尿血尿或细胞管型 ; 很多患者表现为快速进展性肾小球肾炎北京地区某医院迄今诊断显微镜下多血管炎 14 例, 其中 8 例出现肾功能不全甚至尿毒症皮肤受累以紫癜或结节多见, 也可出现眼胃肠及外周神经受累肺脏表现为肺部浸润影及咯血, 有时可出现大咯血几乎所有患者均出现 ANCA 阳性, 主要为抗 MPO 或抗 PR3 型 ANCA, 肺脏受累患者更易出现抗 MPO 型 ANCA 阳性治疗原则同 Wegener 肉芽肿 5 年生存率约 60%, 且多出现在第 1 年, 肾衰及感染是死亡主要原因 2 过敏性紫癜 : 又名 Henoch-Schënlein 紫癜儿童多见, 成人亦可受累, 是一种白细胞碎裂性血管炎多伴有上呼吸道前驱感染, 随后出现臀部及下肢紫癜关节炎及腹痛, 有些患者亦可出现镜下血尿及肾小球肾炎呼吸道受累相对少见, 可表现为肺泡出血及肺门周围片状浸润影, 血清 IgA 可升高, 组织活检免疫荧光也可见到 IgA 沉积 (4) 白塞综合征 : 白塞综合征既可累及大血管, 又可累及小血管 ; 既可累及动脉, 又可累及静脉其临床主要表现为反复发作口腔痛性溃疡会阴溃疡, 可伴关节痛结节红斑或脓疱样丘疹下肢静脉血栓性静脉炎以及眼色素膜

9 炎, 亦可累及消化道心血管神经系统肾脏以及肺脏活动期患者可出现针刺反应阳性受累部位可出现 IgG 及补体沉积 10% 患者可出现肺脏受累, 表现为反复发作肺炎及咯血, 有时可出现致命性大咯血咯血原因可能是由于肺小血管炎或支气管静脉破裂, 也可能是由于肺动脉瘤破裂或动静脉瘘所致白塞综合征有重要脏器如眼神经系统消化道肺脏受累者应予积极免疫抑制剂治疗病情活动咯血手术治疗效果不佳, 容易复发或出现新的动脉瘤 (5) 继发于结缔组织病的血管炎 : 1 系统性红斑狼疮 : 系统性红斑狼疮肺部受累主要表现为胸膜炎胸腔积液, 也可出现肺不张急性狼疮性血管炎弥漫性肺间质病变以及血管炎等肺血管炎主要是一种白细胞碎裂性血管炎, 可伴纤维素样坏死, 但在红斑狼疮中的具体发生率各家报道不一有部分患者可出现肺动脉高压, 多为轻 - 中度北京地区某医院的资料表明严重者亦可出现重度肺动脉高压甚至右心衰竭, 此类患者预后不佳 2 类风湿关节炎 : 除关节受累外, 亦可出现血管炎表现其肺部受累往往表现为胸膜炎或胸腔积液肺内结节肺间质病变, 部分患者可出现肺血管炎及肺动脉高压, 但发生率较低 3 系统性硬化 : 主要临床表现为指端硬化及躯干四肢皮肤硬化患者常伴有明显雷诺现象及肺间质病变肺动脉高压, 可出现小动脉和细动脉的内膜增生, 向心性纤维化致使小动脉狭窄和闭塞但炎症细胞浸润和纤维素样坏死并不常见因此, 严格意义上来说, 不能称之为血管炎对激素及免疫抑制剂治疗大多无效 4 干燥综合征 : 是以外分泌腺上皮受累为主的一种自身免疫疾病国外以及国内的流行病学资料表明干燥综合征并非少见病, 有观点将之称为自身免疫性上皮炎, 因其不仅可以影响唾液腺引起口干眼干, 还可累及肾小管上皮引起肾小管酸中毒, 累及肝胆管上皮胰管上皮及胃肠道腺体上皮引起消化道症状, 累及肺细支气管上皮引起肺间质纤维化及肺动脉高压干燥综合征血管炎及高 γ 球蛋白血症亦是肺间质纤维化及肺动脉高压的重要致病机制治疗上强调在肺间质病变早期予以积极皮质激素及免疫抑制剂治疗

10 (6) 冷球蛋白血症 : 反复发作的紫癜关节痛和肾脏及其他内脏器官受累, 伴有血清冷球蛋白含量增高及类风湿因子阳性是本病临床特点白细胞浸润性血管炎, 血管壁有免疫球蛋白和补体沉积是其组织学特点肺也可受侵犯常表现为弥漫性间质性浸润, 肺血管也呈现上述炎症性改变 (7) 其他偶发性肺血管炎 : 此类疾患均为肺部为主的疾病, 也可能有肺血管炎的表现 1 淋巴瘤样肉芽肿病 : 是一种以血管为中心的肉芽肿病, 肺无例外均被侵犯 1972 年首次由 Liebow 等所描述组织形态学主要表现为上下呼吸道皮肤中枢神经系统中以血管为中心破坏性的浸润性病变浸润细胞主要为淋巴母细胞浆细胞组织细胞以及含有不正常核分裂象的不典型大淋巴细胞, 并形成肉芽肿性病变此病较少见, 至 1979 年文献才有 507 例报告, 北京地区某医院最近报告了病理证实者 3 例, 发病年龄由 7~85 岁, 平均 48 岁, 男性与女性之比为 2 1 与 Wegener 肉芽肿病不同, 下呼吸道症状较多见如胸痛呼吸困难咳嗽等但胸部 X 线所见也是多发结节状有影伴有空洞形成与 Wegener 肉芽肿病很相似胸腔积液多见, 但肺门淋巴结罕有侵及中枢和周围神经系统常遭涉及如脑梗死, 周围神经病变等, 肾脏则极少受累, 实验室检查常难帮助诊断, 皮肤病损活检可能有助, 需依靠病理形态学检查以确定诊断未经治疗的淋巴瘤样肉芽肿一般迅速恶化, 最终多死于中枢神经系统病变约半数患者经环磷酰胺和皮质激素治疗可能缓解, 平均生存期为 4 年, 治疗不能缓解时将发展为血管中心性 T 细胞性淋巴瘤但也可有良性类型的存在, 后者主要表现为多形性淋巴细胞浸润的血管炎和肉芽肿形成, 很少组织坏死, 治疗反应良好, 也曾被称为淋巴细胞血管炎和肉芽肿病 2 坏死性结节病样肉芽肿病 :1973 年首先由 Liebow 报道其组织学特点是肺内融合的肉芽肿性病变, 其形态与结节病相似, 但伴有肺动脉与静脉的坏死性肉芽肿性血管炎病变, 约半数患者不伴肺门淋巴结肿大, 和典型结节病不同本病预后良好, 常可自然缓解, 可能此病是结节病的一种变型 3 支气管中心性肉芽肿病 : 临床症状可有发热乏力咳嗽哮喘等, 嗜酸性粒细胞计数可以增高, 胸部 X 线片显示浸润性或结节状阴影, 也可出现肺不张, 与其他全身性血管炎疾病不同处为多无多器官受累, 半数患者与曲菌或

11 其他真菌接触有关 ; 肺部以支气管为中心, 由淋巴细胞和浆细胞浸润使小气道破坏, 肉芽肿形成是基本组织学变化, 病变附近的小动静脉可受侵犯, 因此肺血管炎是继发性的病理过程预后较佳, 可以自然缓解, 只需对症治疗, 症状重者方需皮质激素治疗 3. 体征体征和受累器官相关联如白细胞碎裂性血管炎其皮疹及溃疡多较明显, 关节变形提示存在类风湿关节炎鼻及上呼吸道溃疡提示可能存在 wegener 肉芽肿或淋巴瘤样肉芽肿前者还可出现上睑下垂及角膜炎葡萄膜炎白塞病多伴有口腔会阴痛性溃疡及葡萄膜炎结节性多动脉炎及 Churg- Strauss 综合征常出现外周神经受累, 而巨细胞动脉炎早可出现中枢神经受累体征肺部的体征也因病变侵犯程度而异并发症肺血管炎可并发多系统多脏器损害实验室检查常出现正细胞性贫血血小板增多多克隆 r 球蛋白增高白蛋白水平降低 ESR 增快 CRP 增高以及肝酶异常, 这些均提示炎症急性相反应其他辅助检查血管造影显示 : 管腔不规则, 管腔狭窄与闭塞, 管腔呈瘤样扩张心血管疾病的超声诊断外, 影像学中亦能发现血管壁增厚, 管腔狭窄等病变影像学中 X 线体层检查亦能发现血管壁增厚, 管腔狭窄等病变影像学中磁共振检查亦能发现血管壁增厚, 管腔狭窄等病变诊断在所有血管炎中, 均或多或少出现一些皮肤病变全身及肌肉关节症状, 实验室检查出现一些炎症反应指标异常出现这些异常应该注意排除血管炎血管炎的全身症状包括 : 发热厌食体重下降乏力等肌肉关节症状包括 : 风湿性多肌痛样症状关节痛或关节炎肌痛及外周神经病变实验室检查常出现正细胞性贫血血小板增多症白蛋白水平降低多克隆 r 球蛋白增高 ESR 增快 CRP 增高以及肝酶异常, 这些均提示炎症急性相反应要诊断血管炎, 首先要对不同血管炎临床表现有充分的认识, 结合具体病人的临床实验室组织病理或血管造影异常加以诊断, 并注意与一些继发性血管炎进行鉴别诊断

12 血管炎确诊需靠活检或血管造影应该尽可能进行这些检查以明确血管炎的诊断因为血管炎一旦确诊, 多需长期治疗, 而治疗药物毒副作用较多表 1 列出血管炎诊断常见活检部位及血管造影的敏感性但这种敏感性在不同的研究者及不同的研究人群中是有差异的一般来说, 应对有症状且比较方便易取的部位进行活检, 对无症状部位如肌肉睾丸或神经进行盲检阳性率较低皮肤肌肉鼻黏膜及颞动脉活检耐受性好, 容易获取尽管对于确诊某一血管炎皮肤活检缺乏特异性, 但结合临床实验室及放射学表现, 往往可以对血管炎作出诊断睾丸受累不多见, 且睾丸活检需进行全麻, 患者有时难以接受若患者有神经病变临床表现或肌电图及神经传导速度测定异常, 则进行腓肠神经活检很有帮助, 但活检常有下肢远端局部感觉障碍后遗症经皮肾活检并不危险, 但血管炎表现不多其最常见的组织病理表现为局灶节段性坏死性肾小球肾炎对于诊断肺血管炎, 经支气管镜肺活检阳性率不高, 应行开胸活检或胸腔镜肺活检对于怀疑血管炎, 却无合适的活检部位, 应行血管造影血管炎血管造影典型表现为节段性动脉狭窄, 有时出现囊样动脉瘤样扩张及闭塞一般采用腹腔血管造影, 有时尽管并无腹部表现血管造影亦可出现异常, 在肾脏肝脏以及肠系膜血管均可出现异常血管造影出现囊样动脉瘤表现病情多较严重有效的治疗可以逆转血管造影异常但血管造影特异性不高, 很多血管炎及继发性血管炎均可引起类似血管造影异常, 如结节性多动脉炎韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss 综合征类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮血管炎以及白塞综合征等另外, 其他一些疾病, 如左房黏液瘤细菌性心内膜炎血栓性血小

13 板减少性紫癜腹部结核动脉夹层肿瘤胰腺炎等均可引起血管造影异常在巨细胞动脉炎大动脉炎 Buerger 病其血管造影有一定特点, 受累血管分布不同且没有囊样动脉瘤表现鉴别诊断 1. 感染性血管炎许多不同病原感染均可引起血管炎样表现, 包括细菌 ( 如链球菌葡萄球菌沙门菌耶尔森病分枝杆菌假单胞菌等 ) 真菌立克次体伯氏疏螺旋体以及病毒感染 ( 如甲乙丙型肝炎病毒巨细胞病毒 EB 病毒带状疱疹病毒 HIV 病毒等 ), 根据其临床表现以及相应实验室检查大多容易鉴别感染性疾病引起的高敏性血管炎多以皮肤病变为主 2. 肿瘤或结缔组织病继发血管炎当患者出现血管炎样表现 ( 尤其是以皮肤病变为主 ) 时, 如果同时伴有肝脾肿大淋巴结肿大细胞减少或外周血涂片异常时, 应注意排除肿瘤继发血管炎可能淋巴瘤白血病以及网状内皮系统增生不良性肿瘤容易出现这种表现, 而实体瘤相对少见此外, 一些结缔组织病也可出现继发血管炎表现, 常见的有 : 类风湿性关节炎干燥综合征以及系统性红斑狼疮, 需注意加以鉴别治疗肺血管炎的治疗绝大多数是相同的, 无论其病因如何还是局限于肺内或作为系统性病的一部分, 糖皮质激素和环磷酰胺仍然是治疗的主要药物糖皮质激素可用泼尼松 ( 强的松 ) 口服, 剂量 1mg/(kg d), 或静脉注射甲泼尼龙 ( 甲基强的松龙 )250~1000mg/d, 用 3~5 天, 然后改为以上剂量的泼尼松 ( 强的松 ) 口服, 以后根据治疗反应在 2~6 个月内逐渐减量至停药环磷酰胺通常口服 2mg/(kg d), 持续 6~12 个月, 然后在几个月内逐渐停药对因呼吸衰竭需机械通气的患者, 环磷酰胺可静注, 剂量 1g/m,2~4 周后改为口服在此治疗方案中约 20% 病人可发生卡氏肺孢子虫肺炎, 因此建议预防性用药, 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 (SMZco) 每周应用 3 天延长环磷酰胺疗程往往其副作用发生率随之升高, 如感染出血性膀胱炎膀胱肿瘤骨髓抑制等有资料报道 145 例以环磷酰胺治疗的 WG 患者, 膀胱癌发生率 10 年为 5%,15 年为 16% 环磷酰胺累积剂量超过 100g 或总疗程超过 2.7 年可增加膀胱癌的发生率

14 硫唑嘌呤和甲氨蝶呤适用于不能耐受环磷酰胺者, 但目前仅有少数资料显示其长期疗效血浆置换被推荐用于对细胞毒和免疫抑制药物无反应的患者该方法对 Good-Pasture 综合征疗效肯定, 尤其是伴有弥漫性肺泡出血者, 但对系统性血管炎疗效不确定, 尚须继续积累资料观察其疗效 IVIG 被试用于典型 WG 患者, 但结果不一致其他措施如针对特异性淋巴细胞亚群的人单克隆抗体被试用于对常规治疗无效或不耐受的 WG 患者在 1 组含 6 例 WG 患者的治疗中, 全部病例获得缓解, 但停药后复发, 再次用药仍见效迅速 LYG 激素和免疫抑制剂可试用, 往往反应不佳, 局限性病灶可放疗或手术切除预后肺血管炎预后与不同疾病类型有关一般 CSS NSG BG 预后较好,WG 经激素 +CTX 治疗后存活明显延长, 但 LYG 治疗有一定困难, 预后差预防长期使用免疫抑制剂, 需警惕肺部感染

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ÏÔÎ¢ÐÍ¶àÑª¹ÜÑ× 疾病名显微型多血管炎英文名 microscopic polyangitis 缩写别名微型多动脉炎; 微型多发性血管炎 ; 微型结节性多动脉炎 ; 显微镜下多血管炎 ; 显微镜下多动脉炎 ICD 号 N16.5* 概述显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis,mpa) 是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎, 可侵犯肾脏皮肤和肺等脏器的小动脉微动脉毛细血管和小静脉