第17章 麻醉用药

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1 第 17 章麻醉用药 17.1 全身麻醉及其用药 静脉麻醉及其用药 吸入麻醉及其用药 麻醉辅助用药 抗毒蕈碱药 肌肉松弛药 胆碱酯酶抑制药 围手术期镇静用药 围术期镇痛药 阿片类镇痛药 非阿片类镇痛药 中枢和呼吸抑制的拮抗药 围手术期治疗用液体 局部麻醉及其用药 疼痛治疗及其用药 癌症患者止痛的三阶梯治疗 镇痛用药 阿片类镇痛药及其代用品

2 17.1 全身麻醉及其用药在全身麻醉期间往往同时给予几种不同类型的药物使手术患者意识丧失 无痛苦 肌肉松弛和内环境稳定 麻醉诱导既可通过吸入挥发性麻醉药实现 (17.1.2), 也可以通过静脉给药 (17.1.1) 实现 ; 麻醉维持可使用静脉麻醉药或吸入麻醉药, 还会用到麻醉性镇痛药 ( ) 和骨骼肌松弛药 (17.2.2) 同时给予吸入麻醉药 静脉麻醉药和麻醉性镇痛药以及具有中枢神经系统抑制作用的药物, 会延长彼此的作用时间并增强作用强度 注意事项 : ⒈ 上述药物仅限于有经验的工作人员并在有适当的复苏设备的地方使用 ⒉ 如果患者术前已使用镇静药或麻醉性镇痛药, 麻醉诱导时所使用的药物可能需要减量 ⒊ 对患者伴随疾病应加强治疗, 应达到术前准备的要求 ⒋ 手术和患者长期用药的处理 : 术前停用长期用药导致疾病失控的风险常常远高于手术期持续用药的风险, 因此麻醉科医师需了解患者正在服用的所有药物, 对于是否术前停药应做出正确的决策 (1) 持续用糖皮质激素 6 月以上患者, 术前不应停药, 否则可能发生血压的剧烈下降, 同时在麻醉期间及术后应即刻提供糖皮质激素的保护 ; (2) 正在使用阿司匹林或其他抗凝药的患者, 围术期渗血的风险增加 为此, 麻醉科医师应与外科医师分析相对危险性, 并共同决定是否应用抗凝药或用肝素替代治疗 ; (3) 心血管用药 ( 抗高血压药和治疗冠心病用药 ) 抗癫痫药 抗帕金森病药 抗焦虑药 支气管扩张剂 青光眼用药 免疫抑制剂 甲状腺激素及抗甲状腺药物术前不宜停用 三环类抗抑郁药无需术前停药, 但与血管活性药物可发生危险的相互作用导致心律失常及高血压的风险增高, 麻醉科医师应该了解患者正在使用药物的药理特性和与麻醉药可能出现的相互作用 ; (4) 糖尿病患者停用口服降糖药, 术前给予常规剂量胰岛素 外科手术时需严密监测血糖水平, 及时调整输注胰岛素剂量 ; (5) 术前停用口服避孕药 单胺氧化酶抑制剂类 (MAOI) 药物可能与血管活性药物发生危险的相互作用, 应在术前 2 周停药 根据治疗医师意见决定雌激素替代治疗是否术前停用 如果抗抑郁药物需术前停药, 则需逐渐减量, 以防出现戒断症状 应在大手术前 24 小时停用锂盐 应在术晨停用保钾利尿剂, 防止术中因为肾脏灌注不良或组织受损时引起高钾血症 静脉麻醉及其用药经静脉给予药物产生全身麻醉状态为静脉麻醉, 静脉麻醉药既可用于麻醉诱导, 也可用于手术时麻醉的维持 使用时必须有一定的复苏设备 一般患者接受日常手术, 多选用硫喷妥钠 2

3 或丙泊酚诱导, 老年 衰弱或休克患者选用依托咪酯或氯胺酮诱导, 心脏手术患者选用小量静脉麻醉药 ( 依托咪酯 咪达唑仑或丙泊酚 ) 和大剂量麻醉性镇痛药诱导 该类药物的个体差异显著, 推荐剂量仅作为参考 老年人 体弱或休克患者需减少药物用量 全凭静脉麻醉 : 该技术指在手术时使用的所有麻醉药均由静脉给药 既可维持自主呼吸, 也可施行机械通气 肌肉松弛药可用于提供良好的肌肉松弛和预防反射性肌肉运动 需注意的主要问题是评价麻醉深度 靶控输注 (TCI) 系统可用于滴定静脉麻醉药给予的剂量并提示成人患者的血浆药物浓度 静脉麻醉药作用特点 : 硫喷妥钠 : 该药属于巴比妥类药物 使用广泛, 但并无止痛作用 诱导快速平稳, 但可发生剂量依赖性的呼吸和循环抑制 使用中等剂量的硫喷妥钠苏醒迅速, 是由于该药可快速再分布于体内其他组织, 尤其是脂肪组织 该药代谢缓慢, 反复给药时有蓄积作用, 可导致苏醒延迟 依托咪酯 : 是一种苏醒迅速无宿醉感的麻醉诱导用药 给药后不引起心率和血压的变化 不自主肌肉运动发生率较高, 但可通过诱导前给予麻醉性镇痛药或短效苯二氮类药物降低其发生率 注射痛疼可通过经由较大静脉给药或诱导前给予麻醉性镇痛药缓解 依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能, 尤其是持续给药时, 因此用于麻醉维持, 特别是给予重症感染的患者应慎重 丙泊酚 : 具有苏醒迅速且无宿醉感的特点, 即使持续给药无明显蓄积作用, 停药后苏醒迅速, 苏醒质量较高, 因此在临床被广泛使用 静脉注射时可能产生注射部位疼痛, 并可引起明显的不自主肌肉活动 丙泊酚可引起心动过缓, 血压下降, 给予剂量较大 注药速度过快 低血容量和心血管功能受损患者尤为明显 氯胺酮 : 它在亚麻醉剂量有较好的镇痛作用 给予后较少引起血压下降 常用于儿科手术的麻醉诱导和维持 ; 苏醒相对较慢, 并可引起不自主的肌肉运动 氯胺酮的主要缺点是可引起幻觉 噩梦和其他暂时性的精神症状, 但可通过给予地西泮或咪达唑仑等药物减轻其发生 氯胺酮连续使用可产生依赖性, 在我国按第一类精神药品管理 硫喷妥钠 Thiopental Sodium 适应证 静脉全麻药 主要用于全麻诱导, 复合全麻及儿童基础麻醉 另可用于终止癫痫持续状态 注意事项 (1) 与巴比妥类药存在着交叉过敏, 对其他巴比妥类药过敏者, 也可对本品过敏 (2) 肝功能不全慎用 (3) 本品能通过胎盘屏障, 静脉注射 2~3 分钟后, 脐静脉血中即可检出浓度, 可抑制胎儿的中 3

4 枢神经, 分娩或剖宫产时应谨慎使用 (4) 本品可少量泌入乳汁, 哺乳期妇女慎用 (5) 老年患者应减量 (6) 婴幼儿慎用 (7) 心血管疾病 肾上腺皮质及甲状腺功能不全慎用 (8) 溶解后药液呈强碱性, 一旦外渗可引起组织坏死和剧烈疼痛 ; 避免动脉内注射或肌内注射 (9) 用药时需注意监测呼吸和循环功能, 如呼吸深度和频率 血氧饱和度 血压 脉搏 心律 心电图等 (10) 本品能减少碘 123 I 或 131 I 的吸收 禁忌证 ⑴ 怀疑有潜在性卟啉病的患者 ;⑵ 心力衰竭 肝肾功能严重不全 糖尿病 低血压 高血钾症 严重贫血 严重酸中毒 有脑缺氧情况者 休克或有休克先兆 重症肌无力以及呼吸困难 气道堵塞和哮喘患者 ; ⑶ 咽喉手术患者 ; ⑷ 新生儿 ;⑸ 对本品或巴比妥类药过敏者 不良反应 静脉注射过快或反复多次给药可导致血压下降和呼吸抑制, 少见心律失常 心肌抑制 喉痉挛 过敏性反应 皮疹 注射部位刺激性等 有少数病例 (0.3%~5%), 会出现不寻常的反应, 如神智不清 兴奋 幻觉 颜面和口唇或眼脸肿胀 瘙痒 皮疹 颤抖 呼吸困难, 甚至出现心律失常 用法和用量 临用前用注射用水溶解成 2.5%~5% 溶液 (1) 全麻诱导 : 成人, 常用量按体重 4~8mg/kg 静脉注射, 应先用小剂量 (0.5~1mg/kg), 证明患者无特殊反应, 才注入足量, 耐受性较大者则用量可酌增 老年人应减量至 2~2.5mg/kg (2) 基础麻醉 : 成人, 肌内注射 2.5%~5% 溶液一次按体重 15~20mg/kg; 儿童, 肌内注射一次按体重 5~10mg/kg 极量: 静脉或肌内注射, 成人一次 1g, 一日 2g; 儿童肌内注射一次 20mg/kg (3) 中止癫痫持续状态 ( 仅在其他方法无效时 )2.5%(25mg/ml) 溶液静脉注射, 单次给药 75~ 125mg, 必要时重复 制剂与规格 注射用硫喷妥钠 :(1)0.5g;(2)1g 依托咪酯 Etomidate 适应证 适用于全麻诱导, 也可用于短时手术麻醉 注意事项 (1) 妊娠期妇女慎用本品 (2) 哺乳妇女应终止哺乳 (3)10 岁以上儿童按照成人剂量应用 10 岁以下按医嘱用药 6 个月以内新生儿和婴幼儿不宜 4

5 使用 (4) 老年人用量酌减 (4) 大剂量静脉滴注依托咪酯可抑制肾上腺皮质对促肾上腺素的应激反应, 中毒性休克 多发性创伤或肾上腺皮质功能减退者, 应同时给予适量的氢化可的松 (5) 因无镇痛作用, 用于麻醉诱导或短期麻醉时须同时给予麻醉性镇痛药 (6) 本品不宜稀释使用, 也不能与其他注射液混合注射 禁忌证 对本品或脂肪乳过敏者 重症糖尿病 高钾血症患者 不良反应 可使肾上腺皮质对刺激的反应减慢 4~6 小时 常见恶心 呕吐及注药后不自主的肌肉活动 有时会出现咳嗽, 呃逆和寒战 用法和用量 缓慢静脉注射按体重一次 0.15~0.3mg/kg( 相当于 0.075~0.15ml/kg 依托咪酯脂肪乳注射液 ), 于 30~60 秒内注射完毕 制剂与规格 依托咪酯脂肪乳注射液:10ml 20mg 氯胺酮 Ketamine 适应证 用于各种表浅 短小手术麻醉 不合作小儿的诊断性检查麻醉及全身复合麻醉 注意事项 (1) 本品可使妊娠子宫的压力及收缩强度与频率增加 ; 同时本品可迅速通过胎盘屏障, 使胎儿肌张力增加 孕妇慎用 (2) 本品是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药 颅内压增高 脑出血 青光眼患者不宜单独使用 (3) 静脉注射速度切忌过快, 否则易致一过性呼吸暂停 (4) 苏醒期间可出现恶梦 幻觉, 预先应用镇静药, 如苯二氮卓类, 可减少此反应 (5) 完全清醒后心理恢复正常需一定时间, 24 小时内不得驾车和操作精密性工作 (6) 失代偿的休克患者或心功能不全者可引起血压剧降, 甚至心搏骤停 禁忌证 顽固 难治性高血压 严重的心血管疾病及甲亢患者 不良反应 (1) 麻醉恢复期可出现幻觉 躁动不安 恶梦及谵语等, 一般青壮年多且严重 (2) 术中常有泪液 唾液分泌增多, 血压 颅压及眼压升高 不能自控的肌肉收缩偶见 (3) 偶有呼吸抑制或暂停 喉痉挛及气管痉挛, 多半是在用量较大 分泌物增多时发生 用法和用量 (1) 全麻诱导 : 成人, 静脉注射, 按体重 1~2mg/kg, 维持可采用连续静脉滴注, 每分钟不超过 1~2mg, 即按体重 10~30μg/kg, 加用苯二氮卓类药, 可减少其用量 (2) 镇痛 : 成人, 先按体重静脉注射 0.2~0.75mg/kg,2~3 分钟注完, 而后连续静脉滴注每分 钟按体重 5~20μg/kg 5

6 (3) 基础麻醉 : 临床个体间差异大, 儿童肌内注射按体重 4~5mg/kg, 必要时追加 1/2~1/3 量 制剂与规格 盐酸氯胺酮注射液 :(1)2ml 100mg;(2)10ml 100mg;(3)20ml 200mg 丙泊酚 Propofol 适应证 全身麻醉诱导和维持 重症监护患者辅助通气治疗时的镇静 注意事项 (1) 本品含大豆油, 极少数患者可能出现严重的过敏反应 (2) 本品可少量地通过乳汁分泌, 故哺乳期妇女应在使用本品后 24 小时内停止哺乳 (3) 脂肪代谢紊乱, 心脏 呼吸系统 肝肾疾病患者, 癫痫及癫痫发作者慎用 (4) 心血管或呼吸功能不全及低血容量患者应于使用本品前予以纠正 (5) 可考虑在诱导前或麻醉维持期间静脉注射抗胆碱药, 尤其是迷走神经张力有可能占优势或本品与其他可能引起心动过缓的药物合用时 (6) 有脂肪代谢障碍及在 ICU 治疗 3 日后的患者应监测脂质情况 (7) 只有在特别注意且严密监护下, 本品才可用于进展性心力衰竭患者和其他严重心肌疾病的患者 (8) 病态肥胖患者应特别注意因剂量偏大导致的血流动力学方面的剧烈变化 (9) 伴有高颅压和低平均动脉压的患者, 使用本品时有降低脑灌注压的危险, 应特别小心 (10) 为减轻注射位点的疼痛, 可在用本品前注射利多卡因 (11) 持续用药超过 1 日时, 丙泊酚的用量不宜超过按体重计每小时 4mg/kg 禁忌证 对丙泊酚及其赋形剂过敏者 妊娠期妇女及产科患者 ( 流产者除外 ) 不用于 1 个月以下小儿的全身麻醉及 16 岁以下重症监护儿童的镇静 不良反应 多见诱导期局部疼痛 ; 常见低血压 面部潮红 心动过缓 诱导期一过性呼吸暂停 ; 少见血栓形成及静脉炎 ; 偶见诱导过程中肌阵挛, 发生率 1% 左右 ; 罕见惊厥和角弓反张的癫痫样运动 ; 极罕见横纹肌溶解 胰腺炎 术后发热 延长给药后尿液变色 血管水肿及支气管痉挛等过敏症状 性欲亢进 肺水肿 术后意识不清 用法和用量 连续应用不得超过 7 日 用法 :(1) 静脉输注本品可以不用稀释, 也可用 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠注射液稀释后装于玻璃输液瓶内滴注 (2) 严格无菌操作, 12 小时内用完 (3) 原液使用时必须使用输液泵等设备, 以控制输液速度 稀释本品的输注亦应采用适当的控 制技术, 避免用量过大 6

7 用量 :(1) 成人麻醉 : 麻醉诱导, 缓慢滴注每 10 秒约 20~40mg 直到起效 大多数小于 55 岁的成人诱导剂量按体重计为 1.5~2.5mg/kg 55 岁以上者需要量一般下降, 按体重计 2mg/kg ASAⅢ-Ⅳ 患者, 特别是心功能不全的患者, 重症患者, 应严格控制给药剂量和速度, 每 10 秒不超过 20mg 麻醉维持, 静脉输注每小时 4~12mg/kg, 在应激小的手术过程中, 如创伤的小手术, 可将剂量减至每小时 4mg/kg, 或依据反应重复单次静脉注射 25~50mg 对于老年人 一般状态不稳定或低血容量及 ASAⅢ-Ⅳ 患者, 建议维持剂量减至按体重每小时 4mg/kg (2) 儿童麻醉 : 由于缺乏经验, 1 个月以下的小儿不应使用本品 麻醉诱导, 8 岁以上的儿童麻醉诱导时, 通常剂量按体重计约为 2.5mg/kg 8 岁以下者需要量可以更大, 初始剂量 3 mg/kg, 必要时可按 1mg/kg 的剂量追加 由于缺少临床经验, 对于高危 (ASAⅢ-Ⅳ) 年幼患者, 建议应用更低的剂量 麻醉维持, 建议每小时 9~15mg/kg 小于 3 岁的儿童可采用略高的用药剂量, 但剂量范围应在上述建议范围内 麻醉的最长时间一般不超过 60 分钟左右 (3) 重症监护成人患者的镇静 : 连续静脉输注, 按体重计每小时 0.3~4.0mg/kg 的剂量给药, 给药速度不能超过按体重计每小时 4mg/kg 根据镇静的深度需要调整剂量 制剂与规格 丙泊酚乳剂注射液 :(1)20ml 200mg;(2)50ml 500mg;(3)100ml 1g 吸入麻醉及其用药吸入性麻醉药可能是气态或挥发性液态, 经呼吸道吸入后, 产生全身麻醉作用, 可用于静脉麻醉诱导后维持麻醉 有的吸入麻醉药 ( 七氟烷 ) 也可用于全身麻醉的诱导 气态麻醉药 ( 氧化亚氮 ) 需要一定装置 ( 金属气瓶 ) 保存和给药, 挥发性液态麻醉药 ( 异氟烷 七氟烷和地氟烷 ), 通过特定的挥发器, 以空气 氧气或氧化亚氮 - 氧气混合气为载体, 经呼吸道进入患者体内 吸入麻醉药均可引起恶性高热, 禁用于恶性高热易感者 为避免患者缺氧, 必须保证吸入氧浓度大于 30% 卤族吸入麻醉药可延长非去极化骨骼肌松弛药的肌松作用 异氟烷 Isoflurane 适应证 各年龄患者吸入性全身麻醉诱导及维持 注意事项 (1) 颅内压增高者慎用 (2) 由于中到重度上呼吸道不良事件发生率较高, 故不建议对儿童用本品诱导麻醉, 但可用于 麻醉维持 7

8 (3) 老年人维持浓度应酌减, 并加用其他药物 (4) 使用本品麻醉的深度极易发生变化, 应使用专用挥发器以精确设定及控制药物输出 (5) 本品对呼吸有抑制作用, 故术前用药应视患者具体情况而定 一般多选用抗胆碱药 (6) 有刺激性气味, 单纯吸入时可使患者咳嗽或屏气 (7) 冠心病患者避免使用高浓度 在使用时须注意 冠状动脉窃血 现象, 特别是心内膜下心肌缺血的患者, 使用本品后降低血压作用更为敏感 (8) 在用药过程中, 保持心律稳定的同时, 必须密切监视患者的自主呼吸, 必要时须辅助呼吸 禁忌证 已知对异氟烷或其他卤素麻醉剂过敏者 恶性高热易感者 全身麻醉的有关禁忌证 不良反应 ⑴ 高浓度可使心率增快, 引起 心肌窃血 ⑵ 深麻醉下可出现低血压和呼吸抑制 ⑶ 术后可出现寒战 恶心和呕吐 分泌物增加等, 还可出现房性心律失常和室性心律失常 ⑷ 高浓度时能使子宫肌松弛, 并使宫缩药减效, 产妇分娩时应慎用 ⑸ 偶见恶性高热 ⑹ 罕见脑电图改变和伴发惊厥 极少引起肝功能损害 用法和用量 应使用异氟烷专用带刻度的专用挥发器 异氟烷的最小肺泡气浓度 (MAC) 随年龄而改变 不同年龄组的 MAC 平均值见下表 : 年龄 纯氧中的平均 MAC 值 12 个月以前 1.6%~1.85% 1-5 岁 1.50%~1.60% 25 岁左右 1.25%~1.30% 45 岁左右 1.10%~1.20% 65 岁左右 1.00%~1.10% 全麻诱导 建议起始吸入浓度为 0.5%, 逐渐增加至 1.5%~3.0% 的浓度下 7~10 分钟内达到手术麻醉 全麻维持在氧 /70% 氧化亚氮混合气中导入 1.0%~2.5% 的异氟烷浓度可维持合适的外科麻醉 当氧 化亚氮浓度较低时, 或仅与氧气或氧气 / 空气混合气体配用时, 则本品浓度应增加 0.5%~1.0% 制剂与规格 异氟烷吸入用液体剂 :100ml/ 瓶 七氟烷 Sevoflurane 适应证 用于成人和儿科患者的院内手术及门诊手术的全身麻醉的诱导和维持 注意事项 (1) 本品与二氧化碳吸收剂直接接触可产生少量的化合物 A( 五氟异丙烯甲氟醚 -PIFE), 该物质对胃有损害 8

9 (2) 肝胆疾患及肾功能低下者慎用 (3) 妊娠期妇女, 只有明确需要才可使用本品 ; 哺乳期妇女慎用 (4) 本品可引起子宫肌松弛, 产科麻醉时慎用 (5) 对于有颅压升高危险的患者应慎用, 并联合应用降低颅压的方法, 如过度换气 (6) 本品麻醉的苏醒期通常较短, 需较早给药减轻手术疼痛 禁忌证 已知对七氟烷过敏的患者 已知或怀疑有恶性高热遗传史的患者 不良反应 ⑴ 常见 : 恶心和呕吐 ; 成人, 低血压 ; 老年人, 低血压和心动过缓 ; 儿童, 激 动不安和咳嗽加重 ⑵ 可见 : 兴奋 嗜睡 寒战 心动过缓 头晕 唾液增多 呼吸紊乱 高 血压 心动过速 喉痉挛 发热 头痛 体温降低 ALT 增高 ⑶ 偶见 : 心律不齐 LDH 增高 AST 增高 低氧血症 呼吸暂停 白细胞增多 室性期外收缩 室上性期前收缩 哮喘 精神 混乱 肌酐增高 尿潴留 糖尿 房颤 完全的 AV 阻滞 二联律 白细胞减少 ⑷ 极少见恶 性高热 急性肾衰 肺水肿 用法和用量 (1) 七氟烷应通过经特殊校准过的挥发器来使用, 以便能准确地控制其浓度 (2) 年龄对七氟烷的 MAC 的影响 : 患者年龄 ( 年 ) 七氟烷在氧气中 MAC 七氟烷在 65%N 2 O/35%O 2 中的 MAC <3 3.3%~2.6% 2.0% 3-<5 2.5% / % / % 1.4% % 1.2% % 1.1% % 0.98% % 0.87% % 0.70% 注 : 儿科患者使用 60%N 2 O/40%O 2 (3) 诱导 剂量须个体化, 并须依据患者的年龄和临床状况的要求来调整 吸入七氟烷后可立 即给予巴比妥类或其他静脉诱导剂 七氟烷可与纯氧或氧 - 氧化亚氮同时使用以达到麻醉诱导 作用 1 成人, 七氟烷吸入浓度至 5%,2 分钟内通常可达到外科麻醉效果 ;2 儿童, 七氟烷吸 9

10 入浓度至 7%,2 分钟内即可达到外科麻醉效果 作为术前没有用药的患者的麻醉诱导, 七氟烷吸入浓度为 8% (4) 维持 : 七氟烷伴或不伴氧化亚氮维持外科水平麻醉的浓度为 0.5%~3% 老年患者通常用较低的七氟烷浓度即可维持外科麻醉 (6) 苏醒 : 七氟烷麻醉的苏醒期通常较短 因此, 患者会较早要求减轻手术疼痛 制剂与规格 七氟烷吸入用液体剂:(1)120ml/ 瓶 ;(2)250ml/ 瓶 地氟烷 Desflurane 适应证 吸入性麻醉药, 主要用于成人吸入全麻的诱导与维持, 婴儿及儿童的全麻维持 但不推荐用于小儿的麻醉诱导 注意事项 (1) 妊娠期妇女应权衡利弊方可使用 (2) 不宜用于哺乳期妇女 (3) 颅内压持续升高者 重症肌无力者慎用 (4) 老年人心血管抑制明显, 应慎用 (5) 对于有冠心病或不希望有心律加快和血压增高的患者, 本品不应作为唯一的麻醉诱导药, 最好与其他静脉药物合并使用, 如静脉给予阿片类和催眠药 冠状动脉疾病的患者, 为避免心肌缺血, 应维持正常的血流动力学 (6) 本品因沸点低 (23.5 ), 不能用标准蒸发器, 需用电子温控蒸发器, 使温度保持在 23~25 禁忌证 对含氟吸入麻醉药过敏者 有恶性高热病史或怀疑有恶性高热病者 有服用氟类麻醉药后发生肝功能损害者 不明原因的发热, 以及白细胞增多者禁用 不推荐用于产科手术及神经外科手术 不良反应 可致剂量依赖性血压下降和呼吸抑制, 麻醉诱导时可出现咳嗽 屏气 分泌物增多 呼吸暂停 喉痉挛和肝功能可有暂时性 可逆性异常 浓度迅速增加时可引起心率增快 血压升高, 对高血压和冠心病患者不利 对易感者可导致恶性高热 术后可有恶心和呕吐 用法和用量 吸入给药, 需用专用蒸发器 年龄对地氟烷的最低肺泡有效浓度 (MAC) 的影响 患者年龄 ( 年 ) 在 100% 氧中的 MAC 在 60% 氧化亚氮 /40% 氧中的 MAC 10

11 %~10.65% 5.75%~7.75%* %~9.40% 5.75%~7.00%** %~7.25% 3.75%~4.25% %~6.25% 1.75%~3.25% >65 NA NA 注 :*3-12 个月 **1-5 岁 NA 尚缺乏资料 (1) 全麻诱导 1 引起下颌松弛 完成气管插管 : 单用本品浓度为 12%~15% 也可配合应用静脉麻醉药或氧化亚氮等 2 外科麻醉 : 如术前用过阿片类药, 则本品常用起始浓度为 3%, 每隔 2-3 次呼吸增加 0.5%~1% 的浓度, 当吸入浓度达到 4%~11% 后,2~4 分钟可达到麻醉效果 3 用静脉麻醉药诱导后, 无论携带的气体是氧气还是氧化亚氮, 本品的起始浓度均为 0.5~1MAC (2) 全麻维持 1 同氧化亚氮混合吸入, 2%~6% 浓度可维持在外科麻醉期水平 ;2 同氧气或空气 / 氧气混合吸入, 则需 2.5%~8.5% 浓度 ;3 单药吸入, 需 5.2%~10% 浓度 4 尽管短时间应用本品的浓度可达 18%, 但如果同氧化亚氮混合高浓度吸入, 应确保吸入氧浓度不低于 25% 若需要进一步的肌肉松弛, 可加用补充剂量的肌肉松弛药 (3) 慢性肝肾功能损害及肾移植者一般无需调整剂量, 当用本品与氧化亚氮 / 氧气混合吸入时, 本品的浓度为 1%~4% 制剂与规格 地氟烷吸入用液体剂 : ⑴240ml/ 瓶 ;⑵(2)250ml/ 瓶 氧化亚氮 Nitrous Oxide 适应证 单独使用麻醉效果不理想, 与静脉麻醉药 麻醉性镇痛药 骨骼肌松弛药 镇静药等合用, 组成全身复合麻醉 也可用于无痛分娩与镇痛 注意事项 (1) 氧化亚氮须与氧同时使用, 要有准确的氧化亚氮和氧的流量表, 且经麻醉机给予氧化亚氮时, 麻醉机须具有抗氧装置, 氧浓度应在 30% 以上才安全 (2) 长时间给予氧化亚氮应避免高浓度 (3) 应有完善的麻醉废气排除系统, 以减少氧化亚氮对手术室工作人员的不良影响 (4) 停止吸入本品时必须给氧 5 分钟左右, 以防 弥散性缺氧 禁忌证 体内存在气囊肿 肠梗阻及肠胀气 气胸 气脑 高头位开颅手术者禁用 11

12 不良反应 ⑴ 高浓度 长时间吸入后可抑制维生素 B 12 的合成, 引起巨幼红细胞性贫血, 抑制白细胞形成 ⑵ 本品高浓度吸入 (>80%) 有引起缺氧的危险 用法和用量 成人常用吸入给药, 必须配备有准确精密的麻醉机, 有浮旋量气标测定每分钟氧和氧化亚氮气流量 全麻诱导时, 吸入浓度可达 70% 麻醉诱导先采用高流量, 当吸入浓度与肺泡浓度达平衡后, 再减低流量 给予低流量吸氧期间, 应严密监测吸入氧的浓度 全麻维持时, 吸入浓度为 50%~70%, 应严防供氧不足 制剂与规格 氧化亚氮: 在 50 个大气压下呈液态贮存在耐压钢瓶内 17.2 麻醉辅助用药麻醉过程中除静脉 吸入及局部麻醉用药外, 还有辅助麻醉用药 : ⑴ 抗毒蕈碱类药 : 减少腺体分泌, 保持呼吸道通畅, 解除或减轻内脏牵拉反应 ⑵ 肌肉松弛药 : 全麻诱导时便于气管插管和术中保持良好的肌肉松弛 ⑶ 胆碱酯酶抑制药 : 我国使用的仅为新斯的明, 拮抗非去极化肌松药的残留肌松作用 ⑷ 镇静药 : 减轻患者的恐惧与焦虑 ⑸ 镇痛药 : 阿片类镇痛药主要用于术中和术后引起的疼痛及应激反应 非阿片类镇痛药为阿片类术后镇痛药的有效替代药 ⑹ 中枢和呼吸抑制拮抗药 : 纳洛酮拮抗阿片类镇痛药导致的呼吸抑制 氟马西尼用于拮抗苯二卓类药引起的中枢神经系统镇静作用 ⑺ 围术期治疗用液体 : 用于维持手术患者生命体征稳定 抗毒蕈碱药抗毒蕈碱药 ( 目前已较少使用 ) 作为手术前用药可以减少由气管插管 上呼吸道手术和部分吸入麻醉药引起的支气管腺体及唾液分泌 还可在使用新斯的明前或同时使用, 以预防心动过缓 唾液分泌过多和其他给予新斯的明引起的毒蕈碱样作用 还可用于预防丙泊酚和琥珀胆碱等药物引起的心动过缓和低血压 硫酸阿托品现已很少用作成人术前用药, 但还经常作为迷走神经张力增高时的抢救用药 和新斯的明同时给予用于逆转非去极化肌松剂的残留作用 东莨菪碱可减少腺体分泌, 同时还有一定的遗忘 镇静和抗呕吐作用 与阿托品不同的是, 它可引起心动过缓, 而不是心动过速 在部分患者, 尤其是老年人, 东莨菪碱可引起中枢抗胆碱能综合征 ( 躁动 共济失调 幻觉 行为改变及困倦 ) 12

13 阿托品 : 用于全身麻醉前给药 严重盗汗和流涎症 用法 :(1) 麻醉前用药 1 成人, 术前 0.5~ 1 小时, 肌内注射 0.5mg 2 儿童, 皮下注射体重 3kg 以下者为 0.1mg,7~9kg 为 0.2mg,12~ 16kg 为 0.3mg,20~27kg 为 0.4mg,32kg 以上为 0.5mg (2) 拮抗残留肌松作用, 静脉注射新斯的明 0.04~0.07mg/kg, 同时给予阿托品 0.02~0.035mg/kg ( 其他见第 3 章 - 消化系统疾病用药 ) 东莨菪碱 Scopolamine 适应证 用于麻醉前给药 减少腺体分泌 震颤麻痹 晕动症 燥狂性精神病 胃肠胆肾平滑肌痉挛 胃酸分泌过多 感染性休克 有机磷中毒 注意事项 (1) 肠梗阻 重症肌无力 癫痫 前列腺肥大和老年人慎用 (2) 皮下注射或肌内注射时要注意避开神经与血管, 如需反复注射, 不宜在同一部位, 应左右交替注射, 另外, 静脉注射速度不宜过快 (3) 对老年人用药, 应注意监测呼吸及意识情况 禁忌证 对本品过敏者 青光眼 严重心脏病 器质性幽门狭窄或麻痹性肠阻者 不良反应 常见口干 眩晕 皮肤潮红 灼热 兴奋 烦躁 谵语 惊厥 心率加快, 严重时可见瞳孔扩大 用法和剂量 皮下注射或肌内注射: 于术前用药, 一次 0.3~0.5mg, 极量一日 1.5mg, 于麻醉诱导前 30~60 分钟给药 儿童 15μg/kg 或麻醉诱导前即刻静脉注射 制剂与规格 氢溴酸东莨菪碱注射液: (1)1ml 0.3mg;(2)1ml 0.5mg 肌肉松弛药麻醉中使用的骨骼肌松弛药是神经 - 肌肉传导阻滞剂, 它们不同于治疗骨骼肌病变时给予作用于脊髓或脑的肌肉松弛药 麻醉中给予骨骼肌松弛药可以避免不必要的过深麻醉, 确保腹肌和膈肌松弛, 利于完成气管内插管和手术操作 对接受骨骼肌松弛药的患者, 必须施行辅助呼吸和控制呼吸, 直到患者自主呼吸恢复满意, 以保证患者通气正常 ; 同时须给予足够的吸入麻醉药或静脉麻醉药, 预防患者术中知晓 手术结束时, 应给予肌松拮抗药即胆碱酯酶抑制剂逆转骨骼肌松弛药的残留肌松作用 骨骼肌松弛药根据作用机制被分为去极化和非去极化骨骼肌松弛药, 去极化骨骼肌松弛药是琥珀胆碱 ; 非去极化骨骼肌松弛药有阿曲库铵 顺阿曲库铵 维库溴铵 罗库溴铵和哌库溴铵等 去极化骨骼肌松弛药引起神经肌肉结合部运动终板短暂持续去极化, 使运动终板失去对乙酰胆 13

14 碱的反应性, 产生肌肉松弛 肌松出现前, 因肌纤维非协同收缩, 会出现肌颤, 且去极化骨骼肌松弛药产生的神经 - 肌肉传导阻滞对四个成串刺激的反应不出现衰减 非去极化骨骼肌松弛药与乙酰胆碱竞争, 占据运动终板上胆碱能受体的乙酰胆碱结合部, 使乙酰胆碱不再能够和其受体结合, 产生肌肉松弛, 非去极化骨胳肌松弛药产生的神经肌肉传导阻滞对四个成串刺激呈现衰减效应, 胆碱酯酶抑制剂能够逆转非去极化骨骼肌松弛药的残留肌松作用 琥珀胆碱因起效快, 作用时间短, 通常用于急症快速插管和困难插管, 罗库溴铵起效快, 可用于快速插管和术中维持肌肉松弛 顺式阿曲库铵适用于肝肾功能障碍的重症和急症患者, 多次重复给予后不会出现蓄积作用 哌库溴铵是长效骨骼肌松弛药, 适用于长时间需要肌肉松弛的手术和术后需要呼吸机治疗的重症患者 阿曲库铵 Atracurium 适应证 适用于各种外科手术中全身麻醉期间的骨骼肌松弛, 也适用于气管插管时所需的肌肉松弛 注意事项 (1) 妊娠妇女应慎用或酌情减量 (2) 下列情况慎用神经肌肉接头疾病如重症肌无力及电解质紊乱者 (3) 一次剂量不宜过大, 因可致肌张力增高 (4) 溶解后立即使用或置冰箱保存, 否则疗效下降 (5) 本品尤适于肝肾功能不全 黄疸患者 嗜铬细胞瘤手术和门诊手术 禁忌证 对本品过敏者 不良反应 偶见引起低血压 心动过速 支气管痉挛 一过性皮肤潮红等 用法和用量 注射用阿曲库铵, 使用前用注射用水 5ml 溶解, 立即使用 (1) 成人静脉注射 0.3~0.6mg/kg, 可维持肌肉松弛 15~25 分钟, 需要时可追加剂量 0.1~ 0.2mg/kg, 延长肌松时间 (2)1 岁以上儿童剂量与成人相同 (3) 老人与呼吸 肝肾功能差的患者亦可用标准剂量或酌情减量 制剂与规格 苯磺酸阿曲库铵注射液: (1)2.5ml 25mg;(2)5ml 50mg 注射用阿曲库铵: (1)25mg;(2)50mg 顺阿曲库铵 Cisatracurium 14

15 适应证 本品主要用于手术和其他操作以及重症监护治疗 作为全麻的辅助用药或在重症监护病房 (ICU) 用于镇静, 它可以松弛骨骼肌, 使气管插管和机械通气易于进行 注意事项 (1) 顺阿曲库铵能使呼吸肌和其他骨骼肌瘫痪, 而对意识和痛域没有影响 (2) 对于其他神经肌肉阻滞剂过敏的患者在使用本品时应引起高度重视, 因为有报道存在神经肌肉阻滞剂的交叉反应 (3) 顺阿曲库铵对心率无明显影响, 亦不能拮抗由多种麻醉药或术中因刺激迷走神经而引起的心动过缓 (4) 重症肌无力及其他形式的神经肌肉疾病患者使用本品的推荐起始剂量为不大于 0.02mg/kg (5) 严重的酸碱失调和 / 或血浆电解质紊乱可增加或降低对神经肌肉阻滞剂的敏感性 (6) 本品为低渗液, 不可应用于输血的输液器输注 (7) 本品不可与丙泊酚注射乳剂或碱性溶液 ( 如硫喷妥钠 ) 在同一注射器中混合或用同一针头同时注射 (8) 本品是阿曲库铵单一顺式结构的化合物, 比阿曲库铵作用更强, 作用时间略长于阿曲库铵 本品无组胺释放作用, 无心血管系统不良反应 禁忌证 对阿曲库铵及顺阿曲库铵过敏者 妊娠期妇女 不良反应 可见皮肤潮红或皮疹 心动过缓 低血压和支气管痉挛 极少数情况下, 当本品与一种或多种麻醉药合用时, 有严重过敏反应的报道 偶见重症监护病房的严重疾病患者在过长时间使用肌肉松弛剂后出现肌无力和 / 或肌病 用法和用量 静脉单次给药 (1) 成人静脉单次注射给药行气管插管 0.15mg/kg 或遵医嘱 用丙泊酚诱导麻醉后, 按此剂量给予本品, 120 秒后即可达到良好至极佳的插管条件 (2) 成人维持用药对以阿片类或丙泊酚麻醉的患者, 给予 0.03mg/kg 的本品可继续产生大约 20 分钟临床有效的神经 - 肌肉阻滞作用, 连续使用维持剂量不会导致神经 - 肌肉阻滞作用的持续延长 (3) 成人自然恢复神经 - 肌肉阻滞自然恢复速度与给药量无关, 当使用阿片类或丙泊酚进行麻醉时, 从 25%~75% 及 5%~95% 恢复的平均时间分别约为 13 和 30 分钟 (4) 成人拮抗给予标准剂量抗胆碱药物可以很容易地拮抗本品的神经肌肉阻滞作用 (5)2~12 岁儿童 给药剂量为 0.1mg/kg, 并在 5~10 秒内进行, 给药后 2 分钟内即可插管 (6) 儿童维持用药以氟烷麻醉时, 给予 0.02mg/kg 的药量, 可以继续维持约 9 分钟临床有效 的神经肌肉阻滞 15

16 静脉输注给药 (1) 成人和 2~12 岁儿童以每分钟 3μg/kg ( 每小时 0.18mg/kg ) 的速度输注, 一旦达到稳定状态后, 大部分患者只需要以每分钟 1~2µg/kg ( 每小时 mg/kg ) 的速度连续输注即可维持阻滞作用, 但当采用异氟烷或恩氟烷麻醉时, 本品的输注速率可减少高达 40% (2) 肾功能损害患者的剂量与肾功正常的患者类似, 仅起效时间稍慢 (3) 肝脏功能损害患者的剂量 : 晚期肝病患者无需调整用药剂量, 此类患者的药效动力学特点与肝功正常的患者类似, 但起效时间稍快 (4) 成年 ICU 患者推荐的起始输注速度为每分钟 3μg/kg ( 每小时 0.18mg/kg) 2mg/ml 的顺阿曲库铵注射液的输注速度 (ml/hr) 患者体重 剂量 ( 每分钟 μg/kg) (kg) mg/ml 的顺阿曲库铵注射液的输注速度 (ml/hr) 患者体重 剂量 ( 每分钟 μg/kg) (kg) 制剂与规格 顺阿曲库铵注射液 : (1)2.5ml 5mg;(2)5ml 10mg;(3)10ml 20mg; (4) 20ml 40mg ⑸30ml 150mg 维库溴铵 Vecuronium Bromide 适应证 本品主要用于辅助全身麻醉, 易化气管插管及手术中松弛肌肉 注意事项 (1) 本品用于肾衰竭患者时, 药物的起效时间和恢复时间可能会略有延长, 但不会产生临床影响 (2) 妊娠期妇女经医师权衡利弊后才可使用 (3) 乳汁中是否含有本品还不清楚 16

17 (4) 下列情况慎用 : 肝硬化 胆汁淤积或严重肾功能不全者可延长肌松持续时间和恢复时间 (5) 本品在用于患有神经肌肉疾病或曾经患有儿童麻痹症的患者时应慎重, 需缓慢滴注直至出现反应为止 重症肌无力不宜使用 (6) 剖宫产手术的剂量不应超过 0.1mg/kg (7) 心血管疾病 高龄 水肿等导致分布容量增大, 均可能会使神经肌肉阻滞药的起效时间延长 (8) 由于个体差异, 有些患者可能需要使用较高的剂量, 只要维持合适的机械通气, 无论是用氟烷麻醉还是采用神经安定镇痛麻醉, 首次剂量可为 0.15~0.3mg/kg, 而无心血管不良反应 (9) 肥胖患者, 当根据患者的实际体重计算给药剂量 (10) 烧伤者对非去极化药物具有一定的耐受性, 因此建议缓慢滴注药物直至出现反应为止 (11) 因妊娠毒血症使用硫酸镁治疗患者, 能增加维护库溴铵的神经 - 肌肉阻断效应, 应减少本品用量, 并根据颤搐反应慎重滴注 (12) 吸入麻醉药能强化其作用 使用吸入麻醉药时应减少本品的用量 (13) 配制或稀释后所得液体在室温 (15~25 ) 日光下可保存 24 小时, 如不能保证绝对严格的无菌操作, 液体保存不得超过 12 小时 (15~25 ) 禁忌证 对本品或溴离子有过敏史者 不良反应 罕见过敏反应 用法和用量 本品仅供静脉注射使用 (1) 插管剂量 : mg/kg 用琥珀酰胆碱行气管插管后所需的首次剂量 : 0.03~ 0.05mg/kg (2) 维持剂量 :0.02~0.03mg/kg, 最好在颤搐高度恢复到对照值的 25% 时再追加维持剂量 (3) 与其他神经 - 肌肉阻断药一样, 其用量应随患者而异, 应使用末梢神经刺激器监测神经肌肉阻滞及恢复程度 (4) 新生儿和婴儿首次剂量 0.01~0.02mg/kg 即可, 如颤搐反应未抑制到 90~95%, 可再追加剂量 在临床手术中, 用药剂量不应超过 0.1mg/kg 5 个月至 1 岁的婴幼儿所需剂量与成人相似 儿童维持剂量应酌减 (5) 持续静脉滴注时的剂量, 应先给予单剂量 (ED90 或 2 倍的 ED90), 等神经肌肉阻滞开始恢复时, 再开始静脉滴注, 滴速调节到维持到颤搐高度在对照值的 10% 为宜 一般认为滴速为每分钟 0.8~1.4μg/kg 新生儿和婴儿参照上述内容 本品溶剂 :(1) 本品可用下列注射液溶解成 1mg/ml 浓度供用, 灭菌注射用水 5% 葡萄糖注射液 17

18 0.9% 氯化钠注射液 乳酸复方氯化钠注射液 葡萄糖氯化钠注射液. (2) 稀释剂 : 本品用灭菌注射用水溶解后, 可用下列注射液混合稀释 40mg/L 浓度供用, 0.9% 氯化钠注射液 5% 葡萄糖注射液 复方氯化钠注射液液 葡萄糖复方氯化钠注射液液 制剂与规格 注射用维库溴铵 : ⑴4mg;⑵10mg 维库溴铵注射液 : 2ml 40mg 罗库溴铵 Rocuronium Bromide 适应证 罗库溴铵为全身麻醉辅助用药, 用于常规诱导麻醉期间气管插管, 以及维持术中肌松 注意事项 (1) 本品可引起呼吸肌麻痹, 故使用此药的患者必须采用人工呼吸支持, 直至患者的自主呼吸充分恢复 (2) 罗库溴铵剂量超过每公斤体重 0.9mg 时, 可增加心率 (3) 在重症监护病房 (ICU) 中长期应用肌松药, 为了避免本品可能引起的肌松延长和 / 或过量, 应全程监测神经肌肉传递功能 (4) 低血钾 高镁血症 低钙血症 低蛋白血症 脱水 酸中毒 高碳酸血症及恶病质等情况可增强罗库溴铵的作用, 用药时应适当减量 (5) 重症肌无力 严重肝肾功能不全者慎用 (6) 其余同维库溴铵 注意事项 第 禁忌证 对罗库溴铵或溴离子有过敏反应者 不良反应 有轻微组胺释放作用, 但临床无心率及血压变化 ; 但应注意可能在注射部位发生瘙痒和红斑和 / 或发生全身类组胺 ( 类过敏 ) 反应 大剂量时有对抗迷走神经的作用, 可能引起心率加快 用法和用量 (1) 气管插管 常规麻醉中本品的标准插管剂量为 0.6 mg/kg,60 秒内在几乎 所有患者中可提供满意的插管条件 (2) 维持剂量 0.15mg/kg, 在长时间吸入麻醉患者可适当减少至 ~0.1 mg/kg, 最好在肌肉颤搐恢复至对照值的 25% 或对 4 个成串刺激具有 2~3 个反应时给予维持剂量 (3) 连续输注推荐 0.6 mg/kg, 当肌松开始恢复时再行连续输注 适当调整输注速率, 使肌肉颤搐高度维持在对照的 10% 或维持于对四个成串刺激保持 1~2 个反应 (4) 在成人静脉麻醉下维持该水平肌松时的滴注速率范围为每分钟 5~10μg/kg, 吸入麻醉下 每分钟 5~6μg/kg 18

19 (5) 老年患者 肝脏和 / 或胆道疾病和 / 或肾衰患者在常规麻醉期间气管插管的标准剂量 0.6mg/kg; 无论采取何种麻醉方法, 推荐用于这些患者的维持剂量均为 0.075~0.1mg/kg, 滴注速率为每分钟 5~6μg/kg (6) 超重和肥胖患者 ( 指患者体重超过标准体重 30% 或更重者 ) 应适当减少剂量 (7) 氟烷麻醉下, 儿童 (1~14 岁 ) 和婴儿 (1~12 个月 ) 对罗库溴铵的敏感性与成人相似, 但起效较成人快, 其临床作用时间儿童较成人短 制剂与规格 罗库溴铵注射液 : (1)2.5ml 25 mg ; (2)5ml 50mg; (3)10ml 100mg; (4)25ml 250 mg 哌库溴铵 Pipecuronium Bromide 适应证 用于全身麻醉过程中肌肉松弛, 多用于时间较长的手术 (20~30 分钟以上 ) 的麻醉 注意事项 (1) 仅在利大于弊时, 本品才可用于肝病患者 (2) 肾衰竭患者用本品后药效持续时间和恢复时间可能会延长 (3) 权衡利弊后方可决定妊娠患者是否应用本品 对接受硫酸镁治疗的妊高症患者不宜用本品 (4) 神经肌肉疾病患者慎用 (5) 儿科手术和用地西泮 氯胺酮 芬太尼等麻醉时, 儿童用量建议为 0.08~0.09mg/kg 体重 ; 新生儿用量建议为 0.05~0.06mg/kg 以上剂量在外科手术中临床时效为 25~35min, 必要时追加初始剂量的 1/3, 可延长 25~35min 的肌松效应 由于个体差异大, 建议使用外周神经刺激器检测肌松情况 必要时可使用新斯的明或阿托品拮抗肌松作用 (6) 电解质紊乱 血 ph 值改变 脱水 体温过低可以延长本品作用时间 (7) 低血钾 洋地黄中毒 利尿治疗 高镁血症 低钙血症 ( 输血 ) 低蛋白血症 脱水 酸中毒 高碳酸血症和恶病质亦可加强或延长本品作用 (8) 本品可以缩短部分凝血活酶时间和凝血酶原时间 禁忌证 重症肌无力及对哌库溴铵或溴离子过敏者 不良反应 偶见过敏反应 肾功能不全时其消除时间延长 本品不引起组胺释放 用法和用量 首次剂量应静脉注射, 随后分次注射维持剂量以维持肌肉松弛作用, 或持续输注以达到所需的肌肉松弛作用时间 (1) 需要中度或较长时间手术的成年患者行气管插管时静脉给予 0.06~0.08 mg/kg (2) 在与琥珀酰胆碱合用时, 用量为 0.04~0.06 mg/kg (3) 肾功能不全患者, 推荐剂量一般不超过 0.04mg/kg 19

20 (4) 在重复给药时, 重复剂量为最初剂量的 1/4~1/3 制剂与规格 注射用哌库溴铵 : 4mg( 附带专用溶剂 2ml 0.9% 氯化钠溶液 ) 琥珀胆碱 Suxamethonium 适应证 去极化型骨骼肌松弛药 可用于全身麻醉时气管插管和术中维持肌松 注意事项 (1) 妊娠期妇女慎用 (2) 下列情况慎用 : 严重肝功能不全 营养不良 晚期癌症 严重贫血 年老体弱 严重电解质紊乱等患者 使用抗胆碱酯酶药者 (3) 不具备控制或辅助呼吸条件时, 严禁使用 (4) 忌在患者清醒下给药 (5) 接触有机农药患者, 已证明无血浆胆碱酯酶减少或抑制者, 方能使用至足量 (6) 为了解除本品肌松作用引起的短暂纤维颤动, 可预先静脉注射小剂量非去极化肌松药 ( 维库溴铵 0.5mg) (7) 预先给予阿托品可防止本品对心脏的作用 (8) 出现长时间呼吸停止, 必须用人工呼吸, 亦可输血, 注射干血浆或其他拟胆碱酯酶药, 但不可用新斯的明 禁忌证 恶性高热 脑出血 青光眼 视网膜剥离 白内障摘除术 低血浆胆碱酯酶 严重创伤大面积烧伤 上运动神经元损伤的患者及高钾血症患者禁用 不良反应 ⑴ 高血钾症 : 本品引起肌肉纤维去极化时使细胞内 Κ + 迅速流至细胞外, 致正常人血钾上升 0.2~0.5mmol /L; 而严重烧伤 软组织损伤 腹腔内感染 破伤风 截瘫及偏瘫等, 在本品作用下引起异常的大量 Κ + 外流致高血钾症, 产生严重室性心律失常甚至心搏停止 ⑵ 心脏作用 : 本品的拟乙酰胆碱作用可引起心动过缓 结性心律失常和心搏骤停, 尤其是重复大剂量给药最易发生 ⑶ 眼内压升高 : 本品对眼外肌引起痉挛性收缩以致眼压升高 ⑷ 胃内压升高 : 最高可达 40cm H2O, 并可引起饱胃患者胃内容反流误吸 ⑸ 恶性高热 : 多见于本品与氟烷合用的患者, 也多发生于儿童 ⑹ 术后肌痛 : 给药后卧床休息者, 肌痛少而轻 ; 而 1~2 天内即起床活动者, 肌痛多而剧烈 ⑺ 可能导致肌张力增强 : 以胸大肌最为明显, 其次是腹肌, 严重时波及肱二头肌和股四头肌等 这时不仅机体总的氧耗量加大, 足以引起胃内压甚至颅内压升高 用法和用量 (1) 气管插管 : 成人 1~1.5mg/kg, 最高 2mg/kg; 儿童,1~2mg/kg, 用氯化钠注射液稀释到每 ml 含 10mg, 静脉或深部肌内注射, 肌内注射一次不可超过 150mg 20

21 (2) 维持肌松 : 一次 150~300mg 溶于 500ml 5%~10% 葡萄糖注射液中或 1% 盐酸普鲁卡因注射液 混合溶液中, 静脉滴注 制剂与规格 氯化琥珀胆碱注射液 :(1)1ml 50mg;(2)2ml 100mg 胆碱酯酶抑制药胆碱酯酶抑制剂可逆性抑制乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱 神经肌肉结合部乙酰胆碱数量增多, 遵循质量作用定律, 将从烟碱样胆碱能受体置换出非去极化骨骼肌松弛药, 使神经肌肉传导功能恢复正常, 非去极化骨骼肌松弛药的作用终止 乙酰胆碱数量增多后, 不仅作用于运动终板的烟碱样乙酰胆碱受体, 同时还作用于毒蕈碱样乙酰胆碱受体, 引起心动过缓 腺体分泌增加 肠蠕动增强等不良反应 因此, 使用胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用时, 必须同时给予毒蕈碱样乙酰胆碱受体阻滞剂 我国临床麻醉中使用的胆碱酯酶抑制药, 仅为新斯的明, 在国外还有依酚氯铵 (Edrophonium) 新斯的明 Neostigmine 适应证 用于手术结束时拮抗非去极化骨骼肌松弛药的残留肌松作用, 用于重症肌无力, 手术后功能性肠胀气及尿潴留等 注意事项 (1) 以下情况慎用 : 甲状腺功能亢进和帕金森病等 (2) 拮抗非去极化骨骼肌松弛药时须与阿托品同时使用 禁忌证 过敏体质者, 癫痫 心绞痛 室性心动过速 机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘患者, 心律失常 窦性心动过缓 血压下降 迷走神经张力升高者 不良反应 本品可致药疹, 大剂量时可引起恶心 呕吐 腹泻 流泪 流涎等, 严重时可出现共济失调 惊厥 昏迷 语言不清 焦虑不安 恐惧甚至心脏停搏 用法和用量 (1) 拮抗肌松残留作用静脉注射 0.04~0.07mg/kg, 同时给予阿托品 0.02~ 0.035mg/kg (2) 重症肌无力患者常用量皮下注射或肌内注射一次 0.25~1mg, 一日 1~3 次 极量, 皮下或肌内注射一次 1mg, 一日 5mg (3) 治疗手术后逼尿肌无力尿潴留 : 肌内或皮下注射, 成人一次 0.25mg, 每 4~6 小时 1 次, 持续 2~3 日 (4) 治疗手术后腹胀 : 成人一次量可增至 0.5mg, 并定时重复给药, 随时准备阿托品 0.5~1mg 21

22 静脉或肌内注射, 防治心动过缓, 阿托品可先用或同用 制剂与规格 甲硫酸新斯的明注射液,(1)1ml 0.25mg;(2)1ml 0.5mg;(3)2ml 1mg 围手术期镇静用药在手术前 ( 包括手术前夜 ) 给予这些药物可减轻患者的恐惧与焦虑, 在手术时可以缓解疼痛和增强随后应用的麻醉药的效果 还有一些药物用于提供一定程度的术前遗忘作用 可依据患者个体 手术性质 使用的麻醉药和其他情况如门诊手术 产科 复苏设施等选择用药 常规手术和急诊手术的用药选择也不尽相同 儿童术前用药如果可能, 应首选口服给药, 但并非能达到满意效果 ; 特殊情况下可经直肠给药 在注射部位应用局部麻醉药可有效缓解疼痛 抗焦虑药 ( 苯二氮卓类药 ) 广泛地被用作术前用药 苯二氮类药物苯二氮卓类药具有抗焦虑 镇静和遗忘作用, 适合作为术前用药 口服短效的苯二氮卓类药是最常用的术前给药方法 此类药物还可用于重症监护病房患者的镇静, 尤其是需要辅助通气的患者 苯二氮卓类药有时可致显著的呼吸抑制, 因此需要相关的治疗设备 ; 避免应用于重症肌无力患者, 尤其是在围术期 地西泮 : 可产生轻度镇静和遗忘作用 它是长效药物, 且代谢物具有活性, 因此在给药后数小时可产生再次催眠作用 并不推荐围术期的儿童作常规使用, 因其药效和起效时间不确定 地西泮是成人牙科手术的有效抗焦虑药, 但并不适用于儿童 地西泮作用持续时间长 夜晚给予地西泮可能在次日清晨仍有残余作用, 应警告患者小心并避免驾驶 关于催眠药和抗焦虑药可见第 1 章 - 神经与精神疾病用药 地西泮难溶于水, 常用有机溶剂, 静脉注射时可致疼痛, 并增加静脉血栓发生几率 ( 在注射后几日内仍不易察觉 ) 静脉注射用的乳剂刺激性较小, 且几乎不增加静脉血栓发生几率 肌内注射可有疼痛, 且吸收不稳定, 不宜采用 地西泮也可经直肠给药, 但并不是用于术前给药或镇静 劳拉西泮 : 可产生更长时间的镇静作用, 并具有显著的遗忘作用 它常用作大手术前夜的术前给药, 术晨若手术开始延迟则可能需补充小剂量或者在手术当日早晨第一次给药 22

23 咪达唑仑 : 是水溶性的苯二氮卓类药, 静脉给药时可优先选择 ; 其恢复快于地西泮 静脉大剂量应用或与某些其他药物合用时, 咪达唑仑可产生深度镇静作用 本品注射速度宜缓慢, 剂量应根据临床需要 患者生理状态 年龄和配伍用药物情况而定 地西泮 : 可产生轻度镇静和遗忘作用 为长效药物, 且代谢物具有活性, 因此在给药后数小时可产生再次催眠作用 但并不推荐儿童围术期常规使用, 其药效和起效时间不确定, 且可产生反常作用 鉴于地西泮难溶于水, 常用为有机溶剂, 静脉注射时可致疼痛, 并增加静脉血栓发生几率 ( 在注射后几日内仍不易察觉 ) 地西泮肌内注射有疼痛, 且吸收不稳定 静脉注射用的乳剂刺激性较小, 且几乎不增加静脉血栓发生几率, 但不适用于肌内注射 地西泮也可经直肠给药, 但并不是用于术前给药或镇静 静脉注射可用于全麻的诱导和麻醉前给药 用法 : (1) 成人静脉注射或肌内注射用于静脉麻醉或基础全麻剂量为 10~30mg (2) 老年人应使用最小有效剂量缓慢增量, 以减少头晕 共济失调及过度镇静等反应 ( 其他见第 1 章 - 神经与精神疾病用药 ) 劳拉西泮 : 可产生更长的镇静作用, 并具有显著的遗忘作用 它常用作大手术前夜的术前给药, 手术当日清晨若手术开始延迟则可能需补充小剂量或者在手术当日清晨第一次给药 用于镇静 及遗忘作用, 术前用药 用法 : 口服 成人, 给药抗焦虑剂量为一次 1~2mg, 一日 2-3 次 ; 镇 静催眠剂量为睡前 2mg ( 其他见第 1 章 - 神经与精神疾病用药 ) 咪达唑仑 Midazolam 适应证 麻醉前给药, 全麻醉诱导和维持, 椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药, 诊断或治疗性操作 ( 如心血管造影 心律转复 支气管镜检查 消化道内镜检查等 ) 患者镇静,ICU 患者镇静 注意事项 (1) 慢性肾衰 肝功能损害者慎用 (2) 本品不能用于孕妇 在分娩过程中应用须特别注意, 单次大剂量注射可致新生儿呼吸抑制, 肌张力减退, 体温下降以及吸吮无力 (3) 本品可随乳汁分泌, 通常不用于哺乳期妇女 (4) 以下情况慎用 : 体质衰弱者或慢性病 肺阻塞性疾病, 或充血性心衰患者, 若使用咪达唑仑应减小剂量并进行生命体征的监测 (5) 用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象, 应注意保持患者的气道通畅 23

24 (6) 本品不能用 6% 葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合 (7) 长期静脉注射咪达唑仑, 突然撤药可引起戒断综合症, 推荐逐渐减少剂量 (8) 肌内注射或静脉注射咪达唑仑后至少 3 个小时不能离开医院或诊室, 之后应有人伴随才能离开 至少 12 个小时内不得开车或操作机器等 (9) 急性酒精中毒时, 与之合用将抑制生命体征 1 患者可出现昏迷或休克, 低血压的作用将延长 ;2 充血性心力衰竭可延长 T 1/2 时间, 增加容积分布 2~3 倍 ;3 出现肝功能损害 (10) 老年人危险性的手术和斜视, 白内障切除的手术中, 可推荐应用咪达唑仑, 但可能会有意识朦胧或定向障碍 禁忌证 对苯二氮卓类药过敏者 重症肌无力患者 精神分裂症患者 严重抑郁状态患者禁用 不良反应 (1) 麻醉或外科手术时常见的不良反应为降低呼吸容量和呼吸频率, 发生率约为 10.8%~23.3%; 静脉注射后, 有 15% 的患者可发生呼吸抑制 严重的呼吸抑制易见于老年人特别是长期用药的老年人, 可表现为呼吸暂停, 窒息, 心跳暂停, 甚至死亡 (2) 咪达唑仑静脉注射, 特别当与阿片类镇痛剂合用时, 可发生呼吸抑制, 甚至停止, 有些患者可因缺氧性脑病而死亡 (3) 长期用作镇静后, 患者可发生精神运动障碍 亦可出现肌肉颤动, 躯体不能控制的运动或跳动, 罕见的兴奋, 不能安静等 当出现这些症状时应当处理 较常见的不良反应有 : 1 低血压, 静脉注射的发生率约为 1% 2 急性谵妄 朦胧 失定向 幻觉 焦虑 神经质或腿不安宁等 此外还有心率加快且不规则 静脉炎 皮肤红肿 皮疹 过度换气 呼吸急促等 3 肌内注射局部硬块 疼痛 ; 静脉注射后, 静脉触痛等 较少见的症状有 : 视物模糊 轻度头痛 头昏 咳嗽 飘飘然 ; 手脚无力 麻 痛或针刺样感等 用法和用量 (1) 注射 肌内注射时用 0.9% 氯化钠注射液稀释 静脉给药时用 0.9% 氯化钠 注射液 5% 或 10% 葡萄糖注射液 5% 果糖注射液 复方氯化钠注射液液稀释 (2) 在麻醉诱导前 20~60 分钟使用, 剂量为 0.05~0.075mg/kg 肌内注射, 老年患者剂量酌减 ; 全麻诱导常用 5~10mg(0.1~0.15mg/kg) (3) 局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药, 分次静脉注射 0.03~0.04mg/kg (4)ICU 患者镇静, 先静脉注射 2~3mg, 继之以每小时 0.05mg/kg 静脉滴注维持 制剂与规格 咪达唑仑注射液 (1)1ml 5mg;(2)3ml 15mg;(3)5ml 5mg; 围术期镇痛药 24

25 围术期镇痛用药分为阿片类和非阿片类, 前者用于术中和术后镇痛, 后者为前者的术后镇痛替代药 在应用过程中应注意 :⑴ 老年 体弱一般情况较差者, 用量应减少 ⑵ 年轻 体壮 情绪紧张 甲状腺机能亢进患者, 镇痛药剂量可适当增加 ⑶ 小儿对镇痛药耐受量小, 易引起呼吸抑制, 其用量应依全身状态严格按体重计算 阿片类镇痛药阿片类镇痛药主要用于术中和术后阻断伤害性刺激引起的疼痛和应激反应, 已很少作为术前用药 术中给予阿片类镇痛药可以辅助区域阻滞, 达到完善镇痛 ; 可以减少全身麻醉药的用量, 从而使麻醉后患者苏醒加快, 且降低全身麻醉药的不良反应 但阿片类镇痛药减少吸入麻醉药是有封顶效应的 阿片类镇痛药不会使患者意识消失, 可能产生呼吸抑制和肌肉僵直 术中可重复给予芬太尼或持续输注瑞芬太尼 长时间手术, 特别是心脏手术宜选用舒芬太尼 瑞芬太尼起效迅速, 作用时间极为短暂, 长时间输注停药后, 镇痛作用立即消失, 须及时给予有效镇痛措施 术后可使用吗啡 芬太尼或舒芬太尼行患者自控静脉镇痛, 也可以和局麻药一起行患者自控硬膜外镇痛 另外, 哌替啶 ( 见 ) 亦属阿片类镇痛药, 可用于术前和术中 术后使用阿片类镇痛药应注意可能出现的呼吸抑制 恶心呕吐和瘙痒 芬太尼 Fentanyl 适应证 本品为强效镇痛药, 适用于麻醉前 中 后的镇静与镇痛, 是目前复合全麻中常用的药物 1 用于麻醉前给药及诱导麻醉, 并作为辅助用药与全麻及局麻药合用于各种手术 与氟哌利多 2.5mg 和本品 0.05mg 的混合液, 麻醉前给药, 能使患者安静, 对外界环境漠不关心, 但仍能合作 2 用于手术前 后及术中等各种剧烈疼痛 注意事项 (1) 肝 肾功能不良者慎用 (2) 妊娠期妇女慎用 (3) 下列情况慎用 : 心律失常 慢性梗阻性肺部疾患, 呼吸储备力降低及脑外伤昏迷 颅内压增高 脑肿瘤等易陷入呼吸抑制的患者及运动员慎用 (4) 老年人首次剂量应适当减量 (5) 按麻醉药品管理 (6) 本品务必在单胺氧化酶抑制药停用 14 日以上方可给药, 而且应先试用小剂量 (1/4 常用量 ), 否则会发生严重不良反应甚至死亡 25

26 (7) 硬膜外注入本品镇痛时, 可有全身瘙痒, 而且仍有呼吸频率减慢和潮气量减小的可能, 处理应及时 (8) 本品不是静脉全麻药, 大量快速静脉注射时患者意识依然存在, 常伴有术中知晓 (9) 快速推注本品可引起胸壁 腹壁肌肉僵硬而影响通气 (10) 本品有一定刺激性, 不得误入气管 支气管及涂敷于皮肤上 禁忌证 支气管哮喘 呼吸抑制 对本品特别敏感的患者以及重症肌无力患者 不良反应 严重副反应为呼吸抑制 窒息 肌肉僵直及心动过缓, 如不及时治疗, 可发生呼吸停止 循环抑制及心脏停搏等 一般不良反应为眩晕 视物模糊 恶心 呕吐 低血压 胆道括约肌痉挛 喉痉挛及出汗等 偶有肌肉抽搐 本品有成瘾性 用法和用量 肥胖患者应避免过量用药, 应根据理想体重的标准计算用量 (1) 成人静脉注射全麻时初量,1 小手术按体重 1~2μg/kg ( 以芬太尼计, 下同 );2 大手术按体重 2~4μg/ kg;3 体外循环心脏手术时按体重 20~30μg//kg 计算全量, 维持量可每隔 30~60 分钟给予初量的一半或连续静滴, 一般每小时按体重 1~2μg/kg;4 全麻同时吸入氧化亚氮按体重 1~2μg/kg;5 局麻镇痛不全, 作为辅助用药按体重 1.5~2μg/kg 成人麻醉前用药或手术后镇痛 0.7~1.5μg/kg (2) 成人麻醉前或手术后镇痛按体重肌内或静脉注射 0.7~1.5μg/kg (3) 儿童镇痛 2 岁以下无规定, 2~12 岁按体重 2~3μg/kg (4) 成人手术后镇痛硬膜外给药, 初量 0.1mg, 加 0.9% 氯化钠注射液稀释到 8ml, 每 2~4 小时可重复, 维持量一次为初量的一半 制剂与规格 枸掾酸芬太尼注射液: (1)1ml 0.05mg;(2)2ml 0.1mg( 均以芬太尼计 ) 芬太尼透皮贴剂 : 见 瑞芬太尼 Remifentanil 适应证 用于全麻诱导和全麻中维持镇痛 注意事项 (1) 肝肾功能受损的患者不需调整剂量 肝肾功能严重受损的患者对瑞芬太尼呼吸抑制的敏感性增强, 使用时应监测 (2) 本品可通过胎盘屏障, 产妇应用时有引起新生儿呼吸抑制的危险 ; 孕妇用药, 医生应权衡利弊 26

27 (3) 本品能经母乳排泄, 因而哺乳期妇女不推荐使用 ; 在必须使用时, 医生应权衡利弊 (4) 下列情况慎用 : 运动员 心律失常 慢性梗阻性肺部疾患 呼吸储备力降低及脑外伤昏迷 颅内压增高 脑肿瘤等易陷入呼吸抑制的患者慎用 (5)2~12 岁儿童用药与成人一致 2 岁以下儿童不推荐使用 (6)65 岁以上老年患者用药时, 初始剂量为成人剂量的一半, 持续静滴给药剂量应酌减 (7) 按照麻醉药品管理 (8) 在推荐剂量下, 本品能引起肌肉强直 肌肉强直的发生与给药剂量和给药速率有关 (9) 本品务必在单胺氧化酶抑制药停用 14 天以上, 方可给药, 而且应先试用小剂量 (10) 使用本品出现呼吸抑制时应妥善处理, 包括减小输注速率或暂时中断输注 (11) 本品能引起剂量依赖性低血压和心动过缓, 可以预先给予适量的抗胆碱能药抑制这些反应 (12) 本品停止给药后,5~10 分钟镇痛作用消失, 对于预知需术后镇痛的患者, 在停止本品前需给予适宜的替代镇痛药 (13) 在非麻醉诱导情况下, 不得以患者的意识消失为药效目标而使用本品 (14) 本品不能单独用于全麻诱导, 即使大剂量使用也不能保证使意识消失 (15) 本品不含任何抗菌剂及防腐剂, 因此在稀释的过程中应保持无菌状态, 稀释后的溶液应及时使用 (16) 本品处方中含有甘氨酸, 因而不能于硬膜外和鞘内给药 (17) 禁与单胺氧化酶抑制药合用 (18) 禁与血 血清 血浆等血制品经同一路径给药 禁忌证 (1) 已知对本品中各种组分或其它芬太尼类药物过敏的患者禁用 (2) 重症肌无力及易致呼吸抑制患者禁用 (3) 支气管哮喘患者禁用 不良反应 ⑴ 常见恶心 呕吐 呼吸抑制 心动过缓 低血压和肌肉强直, 上述不良反应在停药或降低输注速度后几分钟内即可消失 ⑵ 临床中还发现有寒战 发热 晕眩 视觉障耐 头痛呼吸暂停 瘙痒 心动过速 高血压 激动 低氧血症 癫痫 皮肤潮红与过敏 ⑶ 较少见 : 便秘 腹部不适 口干 胃食管反流 吞咽困难 肠梗阻 心肌缺血 晕厥 肌肉强直 胸痛 咳嗽 呼吸困难 支气管痉挛 喉痉挛 喘鸣 鼻充血 胸水 肺水肿 焦虑 不自主运动 震颤 皮疹 荨麻疹 尿潴留 少尿 贫血 淋巴细胞减少 白细胞减少 血小板 减少等 27

28 用法和用量 肥胖患者应避免过量用药, 应根据理想体重的标准计算用量本品只能用于静脉给药, 特别适用于采用定量输注装置静脉持续滴注给药 给药前须用以下注射液之一溶解并定量稀释成 25μg/ml 50μg/ml 或 250μg/ml 浓度的溶液 : 1 灭菌注射用水 ;25% 葡萄糖注射液 ; 30.9% 氯化钠注射液 ; 45% 葡萄糖氯化钠注射液 ; 50.45% 氯化钠注射液 本品用上述注射液稀释后可以与乳酸复方氯化钠注射液液或 5% 葡萄糖乳酸复方氯化钠注射液共行一个快速静脉输液通路 可能情况下, 应采用专用静脉输液通路 应根据同时使用的其他麻醉药物和患者的体征, 及时调整给药速度和剂量 临床推荐剂量如下表所示 : 成年人给药剂量表 持续输注速度 ( 分 ) 用 法 单剂量注射 (μg/kg) 起始速率 / 分 μg/kg 范 围 μg/kg 麻醉诱导 1 * 0.5~1 - 氧化亚氮 (66%) 0.5~ ~2 麻醉维持 异氟烷 (0.4~1.5 MAC # ) 0.5~ ~2 丙泊酚 每分 100~200μg/kg 0.5~ ~2 注 : # MAC 为最小肺泡浓度 * 诱导中单剂量注射时, 本品给药时间应大于 60 秒 在上述推荐剂量下, 本品显著减少维持麻醉所需的催眠药剂量, 因此, 异氟烷和丙泊酚应如上推荐剂量给药以避免麻醉过深 ⑴ 麻醉诱导 : 本品应与麻醉 催眠药 ( 如丙泊酚 硫喷妥 咪达唑仑 氧化亚氮 七氟烷或氟烷 ) 一并给药, 用于诱导麻醉 成人按 0.5~1μg/kg 的剂量持续静滴 也可在静滴前给予 0.5~1μg/kg 的初始剂量静推, 静推时间应大于 60 秒 28

29 ⑵ 气管插管患者的麻醉维持 : 在气管插管后, 应根据其他麻醉用药, 依照上表指示减少本品输注速率 由于本品起效快, 作用时间短, 麻醉中的给药速率可以在 2~5 分钟增加 25%~ 100% 或减小 25%~50%, 以获得满意的 μ 阿片受体的药理反应 患者反应麻醉过浅时, 每隔 2~ 5 分钟给予 0.5~1μg/kg 剂量静脉推注给药, 以加深麻醉深度 制剂与规格 注射用瑞芬太尼 :(1)1mg;(2)2mg;(3)5mg 舒芬太尼 Sufentanil 适应证 用于气管内插管, 使用人工呼吸的全身麻醉 ; 作为复合麻醉的镇痛用药 ; 作为全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药 注意事项 (1) 肝和 / 或肾功能不全者慎用本品 (2) 妊娠期和哺乳的妇女, 不能使用本品 (3) 下列情况慎用 : 甲状腺功能低下 肺部疾患 老年人 肥胖, 乙醇中毒和使用过其他已知对中枢神经系统有抑制作用的药物的患者, 在使用本品时均需特别注意, 其用药量应酌情给予 建议对这些患者做较长时间的术后观察 (4) 本品按麻醉药品管理 (5) 大剂量给予本品以后可产生显著的呼吸抑制并持续至术后, 可用特异性拮抗药纳洛酮逆转其呼吸抑制作用, 必要时重复给药 (6) 舒芬太尼可导致肌肉僵直, 包括胸壁肌肉的僵直, 可使用苯二氮类药物及肌松药对抗之 (7) 每次给药之后, 都应对患者进行足够时间的监测 (8) 术前应给予适量抗胆碱药物, 以避免心动过缓甚至心搏停止 (9) 在诱导麻醉期间可以加用氟哌利多, 以防止恶心和呕吐的发生 (10) 对接受过阿片类药物治疗或有过阿片类滥用史的患者, 则可能需要使用较大的剂量 禁忌证 (1) 对本品或其他阿片类药物过敏者禁用 (2) 分娩期间, 或实施剖宫产手术期间婴儿剪断脐带之前, 静脉内禁用本品 因本品可引起新生儿呼吸抑制 (3) 本品禁用于新生儿 妊娠期和哺乳期的妇女 如果哺乳期妇女必须使用舒芬太尼, 则应在用药后 24 小时方能再次哺乳 (4) 在使用舒芬太尼前 14 天内用过单氨氧化酶抑制剂者 急性肝卟啉症者 重症肌无力患者禁用 (5) 因用其他药物而存在呼吸抑制者或患有呼吸抑制疾病者禁用 29

30 (6) 低血容量 低血压患者禁用 不良反应 典型的阿片样症状, 如呼吸抑制 呼吸暂停 骨骼肌强直 ( 胸肌强直 ) 肌阵挛 低血压 心动过缓 恶心 呕吐和眩晕 缩瞳和尿潴留 在注射部位偶有瘙痒和疼痛 其他较少见的不良反应有 : 咽部痉挛 过敏反应和心博停止, 偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制 用法和用量 静脉内快速推注或静脉滴注 用药的时间间隔长短取决于手术的持续时间 根据个体的需要可重复给予额外的 ( 维持 ) 剂量 成人 : (1) 当作为复合麻醉的一种镇痛成分应用时 : 按体重 0.5~5.0μg/kg 作静脉推注, 或者加入输液管中, 在 2~10 分钟内滴完 当临床表现显示镇痛效应减弱时, 可按体重 0.15~0.7μg/kg 追加维持剂量 (2) 在以本品为主用于静脉给药的全身麻醉诱导时, 用药总量可为 8~30μg/kg, 当临床表现显示镇痛效应减弱时可按体重 0.35~1.4μg/kg 追加维持剂量 儿童 : 用于 2~12 岁儿童以本品为主的全身麻醉诱导和维持中总量建议为 10~20μg/kg 如果临床表现镇痛效应降低时, 可给予额外的剂量 1~2μg/kg 其他 : 体弱患者和老年患者, 以及已经用过能抑制呼吸的药物的患者, 应减少用量 ; 而对于那些 接受过阿片类药物的或有过阿片类滥用史的患者, 则可能需要较大剂量 制剂与规格 舒芬太尼注射液 : (1)1ml 75μg( 相当于舒芬太尼 50μg);(2)2ml 150 μg( 相当于舒芬太尼 100μg);(3)5ml 375μg( 相当于舒芬太尼 250μg) 非阿片类镇痛药主要用非甾体抗炎药 (NSAIDs) 该类药不抑制呼吸, 不影响胃肠蠕动, 不引起药物依赖, 因此非甾体抗炎药是阿片类术后镇痛药的有效替代药 但 NSAIDs 不足以缓解重度疼痛, 且应注意其对胃黏膜刺激性及对血小板板功能和肾脏功能的不良影响 术后也可用其他镇痛药, 如曲马多 ( 见本章 ) 布桂嗪( 见本章 ) 此二药镇痛作用较 NSAIDs 强 术后应用的 NSAIDs 有 : 对乙酰氨基酚 布洛芬 塞来昔布 氟比洛芬 洛索洛芬 氯诺昔康 帕瑞昔布等 30

31 中枢和呼吸抑制的拮抗药呼吸抑制是使用阿片类镇痛药时需要注意的问题, 可以通过进行人工通气治疗或使用纳洛酮拮抗 纳洛酮可以立即逆转由阿片类镇痛药导致的呼吸抑制, 但由于纳洛酮的作用时间较短可能需要重复给药, 同时纳洛酮也可拮抗镇痛效果 氟马西尼是苯二氮类药物拮抗剂, 可用于拮抗麻醉后或相似状况的苯二氮类药物引起的中枢神经系统镇静作用 氟马西尼的半衰期和作用时间比地西泮或咪达唑仑短, 所以患者可能发生再度镇静 氟马西尼 Flumazenil 适应证 (1) 终止用苯二氮类药物诱导及维持的全身麻醉 (2) 作为苯二氮类药物过量时中枢作用的特效逆转剂 (3) 用于鉴别诊断苯二氮类 其他药物或脑损伤所致的不明原因昏迷 注意事项 (1) 妊娠初期 3 个月内不得使用本品 (2) 哺乳期妇女慎用本品 (3) 不推荐用于长期接受苯二氮类药物治疗的癫痫患者 (4) 使用本品时, 应对再次镇静 呼吸抑制及其他苯二氮类反应进行监控, 监控的时间根据苯二氮类的作用量和作用时间来确定 (5) 勿在神经肌肉阻断药的作用消失之前注射本品 (6) 不推荐用于苯二氮类的依赖性治疗和长期的苯二氮类戒断综合征的治疗 (7) 对于一周之内大剂量或较长时间使用苯二氮类药物者, 应避免快速注射本品, 否则将引起戒断症状 (8) 使用本品最初 24 小时内, 用药者应避免操作有危险性的机器或驾驶机动车 禁忌证 对此药及苯二氮类过敏者, 有严重抗抑郁药中毒症状者 对使用苯二氮类药物以控制对生命构成威胁的情况 ( 例如用于控制严重头部损伤的颅内压或癫痫持续状态 ) 不良反应 少数患者在麻醉时用药会出现恶心 呕吐和面色潮红, 在快速输注本品后偶尔会有焦虑 心悸 恐惧等不适感, 一般不需处理 有癫痫病史 严重肝功能不全, 以及苯二氮类长期用药史的患者可能引起癫痫发作 用法和用量 (1) 用于终止用苯二氮类药物诱导及维持的全身麻醉时, 首次剂量在 15 秒内静脉注射本品 0.2mg, 若在首次注射后 60 秒内清醒程度未达标, 一次可追加 0.1mg, 总量不 超过 1mg, 通常剂量为 0.3~0.6mg 31

32 (2) 作为苯二氮类药物过量时中枢作用的特效逆转剂 : 推荐的首次静脉注射剂量为 0.3mg, 如果在首次注射后 60 秒内清醒程度未达标, 可重复使用直至患者清醒, 或达总量 2mg, 如再度出现昏睡, 可以每小时静脉滴注 mg, 滴速应根据所要求的清醒程度进行个体调整 在重症监护情况下, 对大剂量和 / 或长时间使用苯二氮类药物的患者, 应缓慢给药并根据个体情况调整剂量 如出现意外的过度兴奋体征, 可静脉注射地西泮 5mg 或咪达唑仑 5mg, 并根据患者反应小心调整用量 (3) 用于鉴别诊断苯二氮类 其他药物或脑损伤所致的不明原因昏迷 : 如果重复使用本品后, 清醒程度及呼吸功能尚未显著改善, 必须考虑到苯二氮类药物以外的其他原因 制剂与规格 氟马西尼注射液 :(1)5ml 0.5mg;(2)10ml 1mg; 纳洛酮 Naloxone 适应证 (1) 用于阿片类药物复合麻醉术后, 拮抗该类药物所致的呼吸抑制, 促使患者苏醒 (2) 用于阿片类药物过量, 完全或部分逆转阿片类药物引起的呼吸抑制 (3) 解救急性乙醇中毒 (4) 用于急性阿片类药物过量的诊断 注意事项 (1) 伴有肝脏疾病 肾功能不全患者应慎用本品 (2) 妊娠妇女只有在必要时才考虑使用本品, 轻至中度高血压患者在临产时使用纳洛酮应密切监护, 以免发生严重高血压 (3) 哺乳期应慎用本品 (4) 已知或可疑的阿片类药物躯体依赖患者, 包括其母亲为阿片类药物依赖者的新生儿, 突然或完全逆转阿片作用可能会引起急性戒断综合征 (5) 老年人应从小剂量开始 (6) 由于某些阿片类药物的作用时间长于纳洛酮, 因此应该对使用本品效果很好的患者进行持续监护, 必要时应重复给药 (7) 本品对非阿片类药物引起的呼吸抑制和左丙氧芬引起的急性毒性的控制无效 只能部分逆转部分性激动剂或混合激动剂 / 拮抗剂 ( 如丁丙诺啡和喷他佐辛 ) 引起的呼吸抑制, 或需要加大纳洛酮的用量 如果不能完全响应, 在临床上需要用机械辅助治疗呼吸抑制 (8) 在术后突然逆转阿片类抑制可能引起恶心 呕吐 出汗 发抖 心悸 血压升高 癫痫发作 室性心动过速和纤颤 肺水肿以及心脏停搏, 严重的可导致死亡 术后患者使用本品过量 可能逆转痛觉缺失并引起患者激动 32

33 (9) 有心血管疾病史, 或接受其他有严重的心血管不良反应 ( 低血压 室性心动过速或室颤 肺水肿 ) 的药物治疗的患者应慎用本品 (10) 应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉镇痛药后, 由于痛觉恢复, 可产生高度兴奋 表现为血压升高, 心率增快, 心律失常, 甚至肺水肿和心室颤动 (11) 由于此药作用持续时间短, 用药起作用后, 一旦其作用消失, 可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制 故需注意维持药效 (12) 阿片类中毒患儿对本品的反应很强, 因此需要对其进行至少 24 小时的密切监护, 直到本品完全代谢 (13) 本品不应给予有明显戒断症状和体征的患者, 或者尿中含有阿片的患者 (14) 有些患者特别是阿片耐受患者对低剂量的本品即可发生反应, 静脉注射 0.1mg 的本品就可以起诊断作用 禁忌证 对本品过敏者 不良反应 (1) 术后患者使用本品时偶见 : 低血压 高血压 室性心动过速和纤颤 呼吸困难 肺水肿和心脏停搏 (2) 类阿片依赖 : 对阿片类药物产生躯体依赖的患者突然逆转其阿片作用可能会引起急性戒断综合征, 包括但不局限于躯体疼痛 发热 出汗 流鼻涕 喷嚏 竖毛 打哈欠 无力 寒颤或发抖 神经过敏 不安或易激惹 痢疾 恶心或呕吐 腹部痛性痉挛 血压升高 心悸等症状和体征 (3) 对新生儿, 阿片戒断症状可能有 : 惊厥 过度哭泣 反射性活动过多 (4) 术后使用本品和减药时引起的不良反应按器官系统分类如下 : 1 心血管系统 : 高血压 低血压 皮肤热潮红或发红 心脏停搏或衰竭 心悸亢进 室性纤颤和室性心动过速 据报道由此引起的后遗症有死亡 昏迷和脑病 2 胃肠道 : 恶心 呕吐;3 神经精神系统 : 惊厥 感觉异常 癫痫大发作惊厥 激动 幻觉 发抖 ;4 呼吸道 胸和膈 : 肺水肿 呼吸困难 呼吸抑制 低氧症 ;5 皮肤 : 非特异性注射点反应 出汗 用法和用量 本品可静脉滴注 静脉注射或肌内注射给药 静脉注射起效最快, 适合在急诊时使用 静脉滴注 本品 2mg 用 500ml 氯化钠注射液或葡萄糖溶液稀释, 使浓度达到 0.004mg/ml 混合 液在 24 小时内使用, 超过 24 小时剩余的混合液必须丢弃 根据患者反应控制滴注速度 (1) 成人,1 阿片类药物过量, 首次可静脉注射本品 0.4~2mg, 如果未获得呼吸功能的理想的对抗和改善作用, 可隔 2~3 分钟重复注射给药, 如果给 10mg 还未见反应, 就应考虑此诊断问 33

34 题 如果不能静脉给药, 可肌内给药 ;2 部分纠正在手术使用阿片类药物后阿片的抑制效应, 通常较小剂量本品即有效 首次纠正呼吸抑制时, 应每隔 2~3 分钟, 静脉注射 0.1mg~0.2mg, 直至产生理想的效果, 即有通畅的呼吸和清醒度, 无明显疼痛和不适 大于必需剂量的本品可明显逆转痛觉缺失和升高血压 同样, 逆转太快可引起恶心 呕吐 出汗或循环系统负担增加 31~2 小时时间间隔内需要重复给予本品的量取决于最后一次使用的阿片类药物的剂量 给药类型 ( 短作用型还是长作用型 ) 与间隔时间 4 重度乙醇中毒 0.8~1.2mg, 一小时后重复给药 0.4~0.8mg (2) 儿童,1 阿片类药物过量, 儿童静脉注射的首次剂量为 0.01mg/kg 如果此剂量没有在临床上取得满意的效果, 接下去则应给予 0.1mg/kg( 如果不能静脉注射, 可以分次肌内注射 ) 必要时可用灭菌注射用水将本品稀释 2 术后阿片类药物抑制效应, 参考成人术后阿片抑制项下的建议和注意事项 在首次纠正呼吸抑制效应时, 每隔 2~3 分钟静脉注射本品 0.005mg~0.01mg, 直至达到理想逆转程度 (3) 新生儿, 阿片类药物引起的抑制, 静脉注射 肌内注射或皮下注射的常用初始剂量为 0.01mg/kg, 可按照成人术后阿片类抑制的用药说明重复该剂量 纳洛酮激发试验 用来诊断怀疑阿片耐受或急性阿片过量 静脉注射本品 0.2mg, 观察 30 秒钟 看是否出现阿片戒断的症状和体征 如果未出现, 或未达到逆转的作用, 呼吸功能未得到改善, 可间隔 2-3 分钟重复用药, 每注射 0.6mg 观察 20 分钟 如果纳洛酮的给药总量达到 10mg 后仍未观察到反应, 则阿片类药物诱发的或部分由阿片类药物引起毒性的诊断可能有误 在不能进行静脉注射给药时, 可选用肌内注射或皮下注射 制剂与规格 盐酸纳洛酮注射液:(1)1ml 0.4mg;(2)1ml 1mg;(3)2ml 2mg;(4)10ml 4mg 围手术期治疗用液体液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施 手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和体液丢失, 维持良好的组织灌注和内环境稳定, 避免细胞代谢紊乱和器官功能受损 麻醉手术期间的液体需要量包括 : 一日正常生理需要量 ; 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量 ; 麻醉手术期间的液体再分布 ; 麻醉导致的血管扩张 ; 术中失血失液量 术中失血导致血容量减少, 需要输注血液制品 晶体液和胶体液 部分失血患者可不需要给予血制品, 依靠晶体液和人工胶体液维持血容量 等渗胶体溶液是良好的血管内扩容剂, 可以迅速恢复血管内容量, 同时能够维持胶体渗透 34

35 压 减轻组织水肿, 成为理想的血浆代用品 人工胶体溶液运输储存方便, 供应充足, 随时可用, 无不同血型和传播感染性疾病之虑, 减少了用血量 作为一种大颗粒混悬液电解质含量不同, 生理特性存在差异 ; 不同胶体溶液的半衰期和血管内滞留时间不同 ; 胶体溶液的不良反应包括, 影响凝血功能和肾功能 ; 存在过敏等 随着近年来胶体溶液的换代和不断改进, 这些不良反应已明显减少 琥珀酰明胶 Succinylated Gelatin 适应证 本品为胶体性血浆代用品, 适用于下述情况 : 低血容量性休克, 手术创伤 烧伤及感染的血容量补充, 手术前后及手术间的稳定血液循环, 体外循环 ( 血液透析, 人工心肺机 ) 血液稀释, 脊髓及硬膜外麻醉后的低血压的预防 注意事项 (1) 妊娠期或哺乳期妇女资料不多, 应用时应权衡利弊 (2) 以下情况慎用 : 水分过多 肾衰 有出血倾向 肺水肿 钠或钾缺乏以及对输液成分过敏等患者 (3) 心衰可能伴有循环系统超负荷, 此时输液应缓慢进行 (4) 老年人应控制红细胞压积不超过 30%, 并防止循环超负荷 (5) 失血量超过总量 25% 时, 应输全血或红细胞 (6) 使用本品不会干扰交叉配血 (7) 本品含钙量 含钾量低, 可用于洋地黄化的患者或肾功能较差的患者 (8) 输注本品期间下列化验指标可能不稳定 : 血糖 血沉 尿液比重 蛋白 双缩脲 脂肪酸 胆固醇 果糖 山梨醇脱氢酶 禁忌证 对本品有过敏反应 有循环超负荷 水潴留 严重肾衰竭 出血倾向 肺水肿的患者 不良反应 偶见严重过敏反应 可出现轻微荨麻疹 用法和用量 静脉滴注快速输注时应加温液体, 但不超过 37 (1) 血液或血浆丢失不严重, 或术前或术中预防性治疗, 一般 1~3 小时内输注 500~1000ml (2) 低血容量休克, 容量补充和维持时, 可在 24 小时内输注 10~15L( 但红细胞压积不应低于 25%, 年龄大者不应低于 30%, 同时避免血液稀释引起的凝血异常 ) (3) 严重急性失血致生命垂危时, 可在 5~10 分钟内加压输注 500ml, 进一步输注量视缺乏程度而定 制剂与规格 琥珀酰明胶注射液:500ml 20g( 本品 1000ml 内含琥珀酰明胶 40g 氯化钠 7.01g 35

36 氢氧化钠 1.36g 注射用水 969g) 羟乙基淀粉 Hydroxyethyl Starch (1) 羟乙基淀粉 (130/0.4), 其活性成分为聚合淀粉, 平均相对分子量为 道尔顿, 克分子取代级 0.4 (2) 羟乙基淀粉 (200/0.5), 其活性成分为聚合淀粉, 平均相对分子量为 道尔顿, 克分子取代级 0.5 适应证 本品为血浆容量扩充剂, 用于治疗和预防与手术 创伤 感染 烧伤有关的血容量不足或休克 ; 减少手术中对供血的需要, 节约用血, 如急性等容性血液稀释 (ANH) 注意事项 (1) 慢性及严重肝病患者慎用 (2) 避免过量使用引起液体负荷过重, 特别是心功能不全和严重肾功能不全的患者, 液体负荷过重的危险性增加, 应调整剂量 (3) 妊娠及哺乳期妇女慎用 个别情况利大于弊时, 方可用于妊娠期患者 (4) 为防止重度脱水, 使用本品前应先给予晶体溶液 (5) 严重凝血功能紊乱的患者应慎用, 如严重 Willebrand 病的患者 运动员慎用 (6) 应补充充足的液体, 定期监测肾功能和液体平衡 (7) 应密切监测血清电解质水平 (8) 应避免与其他药物混合 如果在特别情况下需要与其他药物混合, 要注意相容性 无菌及均匀混合 (9) 若患者有耳神经障碍时, 其给药剂量与瘙痒发生率之间有相关关系, 在这种病例中最好把大剂量适当减少, 同时保证患者有足够的体液摄入量 禁忌证 (1) 液体负荷过重如肺水肿者 液体严重缺失者 ( 脱水 ) 少尿或无尿的肾功能衰竭 ( 血肌酐 >2mg/dl) 接受透析治疗者 ;(2) 严重凝血障碍 严重充血性心力衰竭 颅内出血者 ;(3) 严重高钠或高氯血症者 ;(4) 已知对羟乙基淀粉和 / 或本品中其他成分过敏者 不良反应 ⑴ 极个别患者可能发生类过敏反应 ⑵ 长期大剂量使用羟乙基淀粉, 患者会出现皮肤瘙痒 ⑶ 使用羟乙基淀粉时, 可能发生与剂量相关的凝血功能异常 ⑷ 使用本品后, 血清淀粉酶的浓度会升高, 可能干扰胰腺炎的诊断 用法和用量 (1) 羟乙基淀粉 (130/0.4): 静脉输注 : 初始 10~20ml, 应缓慢输入, 并密切观察患者 ( 防止可能发生的过敏性样反应 ) 一日剂量及输注速度应根据患者失血量 血流动力学参数的维持或恢复及稀释效果确定 没有 36

37 心血管或肺功能危险的患者使用胶体扩容剂时, 红细胞压积应不低于 30% 一日最大剂量按体重 50ml/kg 根据患者的需要, 本品在数日内可持续使用, 治疗持续时间取决于低血容量的时间和程度, 以及血液动力学参数和稀释效果 (2) 羟乙基淀粉 (200/0.5): 1 治疗和预防血容量不足及休克 ( 容量代替治疗 ), 推荐剂量 : 静脉注射, 6% 注射液一日剂量不超过 33ml/kg 或 10% 注射液不超过 20ml/kg, 最大输注速度为每小时 20ml/kg 2 减少手术中供血量 ( 急性等容血液稀释 - ANH) 的推荐剂量 : 手术之前即刻开展 ANH, 按 1 1 的比例, 以本品替自体血液 ANH 后, 血球压积应不低于 30% 6% 的注射液用量如下 : 一日剂量 : 1000~1500ml, 放血量 1000~1500ml( 自体血 ) 输注速度 : 1000ml/15~30 分钟, 放血速度 1000ml/15~30 分钟 3 治疗性血液稀释的推荐剂量 : 目的是降低血球压积, 可分为等容血液稀释 ( 放血 ) 和高容血液稀释 ( 不放血 ), 按给药剂量可分为低 (250ml) 中(500ml) 高(1000ml) 三种 一日剂量 : 低 (250ml), 中 (500ml), 高 (1000ml) 滴注速度分别为 : 0.5~2 小时内 250ml;4~6 小时内 500ml;8~24 小时内 1000ml 4 急性等容血液稀释 (ANH) 通常在手术之前进行一次 如果血球压积正常, 可重复使用 治疗性血液稀释, 建议治疗 10 天 制剂与规格 6% 羟乙基淀粉 (130/0.4) 注射液 :(1)250ml 15g 羟乙基淀粉 (130/0.4) 与 2.25g 氯化钠 ;(2)500ml 30g 羟乙基淀粉 (130/0.4) 与 4.5g 氯化钠 6% 羟乙基淀粉 (200/0.5) 注射液 :500ml 30g 羟乙基淀粉 (200/0.5) 与 4.5g 氯化钠 ; 10% 羟乙基淀粉 (200/0.5) 注射液 :500ml 50g 羟乙基淀粉 (200/0.5) 与 4.5g 氯化钠 17.3 局部麻醉及其用药局麻药通过可逆性阻滞神经纤维传导而起作用 不同的局麻药的效能 毒性 作用时间 稳定性 水溶性和黏膜渗透能力相差很大 这些差异就决定了各种局麻药的适应证 局麻药有多种用药方法 : 表面使用, 局部浸润, 局部静脉麻醉 (Bier s block), 神经丛阻滞, 硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞 局麻药也可用于缓解术后疼痛, 以减少对镇痛药的需求 普鲁卡因用于局部浸润 神经丛阻滞 硬膜外腔阻滞及蛛网膜下腔阻滞, 但由于其麻醉效能弱 作用时间短, 现在仅用于局部浸润 丁卡因用于表面麻醉 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞及神经丛阻滞 利多卡因主要用于浸润麻醉 神经丛阻滞及硬膜外腔阻滞 布比卡因和罗哌卡因用于神经丛阻滞 蛛网膜下腔和硬膜外腔阻滞以及术后硬膜外镇痛及分娩镇痛 左布比卡因主要用于 37

38 硬膜外腔阻滞 为了评估局麻药的安全剂量, 考虑药物的吸收和排泄及其效能是重要的 此外还应考虑其他因素 : 患者的年龄 体重 体格 临床状况 用药部位的血供及给药持续时间 给药时应极为谨慎, 防止将药物注入血管而发生意外 口腔周围的局部麻醉有可能影响吞咽功能, 从而增加误吸的危险 局麻药的毒性作用通常是由其过高的血药浓度所致, 局麻药的毒性作用首先表现为耳鸣 口周感觉异常和眩晕, 继而表现为镇静和颤搐 ; 严重时可发生惊厥 在静脉注射给药时, 惊厥和循环衰竭的发生常非常迅速 超敏反应多见于酯类局麻药, 如普鲁卡因和丁卡因 ; 而酰胺类局麻药则少见, 如利多卡因 布比卡因和罗哌卡因 利多卡因 Lidocaine 适应证 1. 盐酸利多卡因 : 主要用于浸润麻醉 硬膜外麻醉 表面麻醉 ( 包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作黏膜麻醉用 ) 及神经传导阻滞 亦可用于急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速, 以及洋地黄类中毒 心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常, 对室上性心律失常通常无效 2. 碳酸利多卡因 : 低位硬膜外麻醉及臂丛神经阻滞麻醉 注意事项 (1) 对其他局麻药过敏者, 可能对本品也过敏 (2) 肝肾功能障碍者慎用 (2) 妊娠期妇女慎用 (3) 以下情况慎用 : 肝血流量减低 充血性心力衰竭 严重心肌受损 低血容量及休克等患者 (4) 新生儿用药可引起中毒, 早产儿应慎用 (5) 老年人用药应根据需要和耐受程度调整剂量, 大于 70 岁的患者剂量应减半 (6) 防止误入血管, 注意局麻药中毒症状的诊治 (7) 本品严格掌握浓度和用药总量, 超量可引起惊厥及心跳骤停 (8) 其体内代谢较普鲁卡因慢, 有蓄积作用, 可引起中毒而发生惊厥 (9) 某些疾病如急性心肌梗死患者常伴有 α 1 - 酸性蛋白及蛋白率增加, 利多卡因蛋白结合也增加而降低了游离血药浓度 (10) 心电图 P-R 间期延长或 QRS 波增宽, 出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药 (11) 用药期间应注意检查血压 监测心电图, 并备有抢救设备 禁忌证 (1) 盐酸利多卡因 : 对局部麻醉药过敏者禁用 阿 - 斯氏综合征 ( 急性心源性脑缺血综合征 ) 预激综合征 严重心传导阻滞( 包括窦房 房室及心室内传导阻滞 ) 患者静脉禁用 (2) 38

39 碳酸利多卡因 : 对于有利多卡因有过敏史 Ⅱ-III 度房室传导阻滞 有癫痫大发作 肝功能严重不全, 及休克患者禁用 不良反应 本品可作用于中枢神经系统, 引起嗜睡 感觉异常 肌肉震颤 惊厥昏迷及呼吸抑制等不良反应 可引起低血压及心动过缓 血药浓度过高, 可引起心房传导速度减慢 房室传导阻滞以及抑制心肌收缩力和心输出量下降 用法与用量 盐酸利多卡因麻醉用 : (1) 成人常用量 1 表面麻醉 : 2%~4% 溶液一次不超过 100mg 注射给药时一次量不超过 4.5mg/kg( 不用肾上腺素 ) 或 7mg/kg( 用 1: 浓度的肾上腺素 ) 2 骶管阻滞用于分娩镇痛 : 用 1.0% 溶液, 以 200mg 为限 3 硬脊膜外阻滞 : 胸腰段用 1.5~2.0% 溶液,250~300mg 4 浸润麻醉或静脉注射区域阻滞 : 用 0.25~0.5% 溶液,50~300mg 5 外周神经阻滞 : 臂丛 ( 单侧 ) 用 1.5% 溶液,250~300mg; 牙科用 2% 溶液,20~100mg; 肋间神经 ( 每支 ) 用 1% 溶液,30mg,300mg 为限 ; 宫颈旁浸润用 0.5%~1.0% 溶液, 左右侧各 100mg; 椎旁脊神经阻滞 ( 每支 ) 用 1.0% 溶液, 30~50mg,300mg 为限 ; 阴部神经用 0.5~1.0% 溶液, 左右侧各 100mg 6 交感神经节阻滞 : 颈星状神经用 1.0% 溶液,50mg; 腰麻用 1.0% 溶液,50~100mg 7 一次限量, 不加肾上腺为 200mg(4mg/kg), 加肾上腺素为 300~350mg(6mg/kg); 静脉注射区域阻滞, 极量 4mg/kg; 治疗用静脉注射, 第一次初量 1~2mg/kg, 极量 4mg/kg, 成人静滴每分钟以 1mg 为限 ; 反复多次给药, 间隔时间不得短于 45~60 分钟 (2) 儿童常用量随个体而异, 一次给药总量不得超过 4.0~4.5mg/kg, 常用 0.25~0.5% 溶液, 特殊情况才用 1% 溶液 碳酸利多卡因 (1) 硬膜外阻滞 : 根据需要阻滞的节段数和患者情况调节用量 成人常用量为 10~15ml 肝 心功能不全者用量酌减 ; (2) 神经干 ( 丛 ) 阻滞 : 一次 15ml, 极量 20ml 制剂与规格 盐酸利多卡因注射液:⑴5ml:50mg;⑵5ml:100mg;⑶10ml:200mg;⑷ 20ml:400mg 碳酸利多卡因注射液 : (1) 5ml 86.5mg;(2)10ml 173mg( 均按利多卡因计算 ) 布比卡因 Bupivacaine 适应证 用于局部浸润麻醉 外周神经阻滞和椎管内阻滞 39

40 注意事项 (1)12 岁以下儿童慎用 (2) 本品毒性较利多卡因大 4 倍, 心脏毒性尤应注意, 其引起循环衰竭和惊厥比值较小 (CC/CNS=3.7±0.5), 心脏毒性症状出现较早, 往往循环衰竭与惊厥同时发生, 一旦心脏停搏, 复苏甚为困难 (3) 局部浸润麻醉儿童用 0.1% 浓度 禁忌证 对本品过敏者 肝肾功能不全者禁用 不良反应 (1) 少数患者可出现头痛 恶心 呕吐 尿潴留及心率减慢等 如果出现严重副反应, 可静脉注射麻黄碱或阿托品 (2) 过量或误入血管可产生严重的毒性反应, 一旦发生心肌毒性几无复苏希望 用法与用量 (1) 臂丛神经阻滞 0.25% 溶液 20~30ml 或 0.375%20ml(50~70 mg) (2) 骶管阻滞 0.25% 溶液 15~30ml(37.5~75 mg), 或 0.5% 溶液 15~20ml(75~100 mg) (3) 硬脊膜外间隙阻滞 0.25%~0.375% 溶液可以镇痛, 0.5% 可用于一般的腹部手术等 (4) 局部浸润总用量一般以 175~200mg(0.25%,70~80ml) 为限,24 小时内分次给药, 一日极量 400mg (5) 交感神经节阻滞的总用量 50~125mg(0.25%,20~50ml) (6) 蛛网膜下腔阻滞常用量 5~15mg, 并加 10% 葡萄糖成高密度液或用脑脊液稀释成近似等密度液 制剂与规格 盐酸布比卡因注射液:(1)5ml 12.5mg;(2)5ml 25mg;(3)5ml 37.5mg;(4)2ml 15mg 左布比卡因 Levobupivacaine 适应证 主要用于外科硬膜外阻滞麻醉 注意事项 (1) 肝病患者须慎用 (2) 妊娠期妇女用本品应权衡利弊 (3) 大部分局部麻醉药能排入母体乳汁中, 故哺乳期妇女用本品时需注意 (4) 使用时不得过量, 过量可导致低血压 抽搐 心搏骤停 呼吸抑制及惊厥 (5) 如果出现严重低血压或心动过缓, 可静脉注射麻黄碱或阿托品 (6) 如出现肌肉震颤 痉挛可给予巴比妥类药 (7) 给予局部麻醉注射液后须密切观察心血管 呼吸的变化和患者的意识状态, 患者出现下列症状可能是中毒迹象 : 躁动不安 焦虑 语无伦次 口唇麻木与麻刺感, 金属异味 耳鸣 头 40

41 晕 视力模糊 肌肉震颤 抑郁或嗜睡 (8) 本品不宜静脉内注射用药, 所以在注射给药中, 回抽吸血液以确认不是血管内注射是必须的 (9) 左布比卡因注射液的溶液不用于产科子宫旁组织的阻滞麻醉 禁忌证 (1) 肝 肾功能严重不全 低蛋白血症 对本品过敏患者或对酰胺类局麻药过敏者禁用 (2) 若本品与盐酸肾上腺素混合使用时, 禁用于毒性甲状腺肿, 严重心脏病或服用三环抗抑郁药等患者 (3) 本品不用于蛛网膜下腔阻滞, 因迄今无临床应用资料 (4) 本品不用于 12 岁以下儿童, 其安全性有待证实 不良反应 低血压 恶心 术后疼痛 发热 呕吐 贫血 瘙痒 疼痛 头痛 便秘 眩晕 胎儿窘迫等, 偶见哮喘 水肿 少动症, 不随意肌收缩, 痉挛 震颤 晕厥 心率失常 期外收缩 房颤 心搏停止 肠梗阻 胆红素升高 意识模糊 窒息 支气管痉挛 呼吸困难 肺水肿 呼吸功能不全 多汗 皮肤变色等 用法与用量 成人 用于神经阻滞或浸润麻醉, 一次最大剂量 150mg 外科硬膜外阻滞 :0.5%~ 0.75% 10~20ml 50~150mg 中度至全部运动阻滞 制剂与规格 盐酸左布比卡因注射液 :(1)5ml 37.5mg;(2)10ml 50mg 普鲁卡因 Procaine 适应证 用于浸润麻醉 神经阻滞麻醉 蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉及封闭疗法等 注意事项 (1) 给药前必须作皮内敏感试验, 注射部位周围有较大红晕时应谨慎, 必须分次给药, 有丘肿者应作较长时间观察, 一次不超过 30-50mg, 证明无不良反应时, 方可继续给药, 有明显丘肿主诉不适者, 立即停药 (2) 对其他酯类局麻过敏者, 也可对本品过敏 (3) 妊娠期妇女用本品应权衡利弊 (4) 下列情况慎用 : 房室传导阻滞 休克 已用足量洋地黄者 早产 子痫和虚弱的产妇 老年体弱者 (5) 儿童用本品的毒性反应比成人严重, 故慎用 (6) 除有特殊原因外, 一般不必加肾上腺素, 如确要加入, 应在临用时即加, 且高血压患者应 谨慎 41

42 (7) 药液不得注入血管内, 给药时应反复抽吸, 不得有回血 (8) 本品的毒性与给药途径 注速 药液浓度 注射部位 是否加入肾上腺素等有关, 应严格按照本品说明书给药 营养不良 饥饿状态更易出现毒性反应, 应予减量 (9) 给予最大剂量后应休息 1 小时以上方准行动 (10) 脊椎麻醉时尤其需调节阻滞平面, 随时观察血压和脉搏的变化 (11) 用药前后及用药时应当检查或监测 : 1 呼吸与循环系统的功能状态 ; 2 中枢神经活动的兴奋或抑制状态 ; 3 出现严重毒性反应后, 应监测体温, 以防发生中枢性高热 (12) 注射器械不可用碱性物质如肥皂, 煤酚皂溶液等洗涤消毒, 注射部位应避免接触碘, 否则会引起普鲁卡因沉淀 (13) 普鲁卡因目前已很少使用, 其有效性与利多卡因相似, 但作用时间较短 本品不宜在组织内扩散, 故镇痛效应较弱 禁忌证 心 肾功能不全, 重症肌无力 败血症 恶性高热患者及对本品过敏者禁用 不良反应 ⑴ 神经毒性 : 分为兴奋型和抑制型 : 1 兴奋型表现为精神紧张 好语多动 心率增快, 较严重时有呼吸急促 烦躁不安 血压升高 紫绀甚至肌肉震颤直到惊厥, 最终导致呼吸心跳停止 ; 2 抑制型表现为淡漠 嗜睡 意识消失, 较严重时呼吸浅慢 间歇呼吸 脉搏徐缓 血压下降 最终导致心跳停止 ⑵ 本品可有高敏反应和过敏反应, 个别患者可出现高铁血红蛋白症 ; 剂量过大, 吸收速度过快或误入血管可致中毒反应 用法与用量 (1) 局部浸润麻醉 : 注射范围较大的, 一般用 0.25~0.5% 溶液 ; 注射范围较小的, 用 1% 溶液 本品一次用量为 : 不加肾上腺素时不得超过 0.5g, 加肾上腺素时不得超过 1g 每小时不得超过 1.5g (2) 神经传导阻滞麻醉 : 使用本品 1%~2% 溶液 本品一次用量为 : 不加肾上腺素时不得超过 0.5g, 加肾上腺素时不得超过 1g( 指 趾的麻醉不得加肾上腺素 ) 每小时不得超过 1g (3) 蛛网膜下腔阻滞麻醉 : 一次不宜超过 150mg, 麻醉作用约可持续 1 小时, 主要用于腹部以下持续时间不长的手术 (4) 硬膜外麻醉 : 2% 溶液, 一般一次注射 20~25ml 每小时不得超过 0.75g (5) 封闭疗法 : 将本品液注射于与病变有关的神经周围或病变部位, 用量同局部浸润麻醉 制剂与规格 盐酸普鲁卡因注射液:⑴2ml 40mg;⑵10ml 100mg;⑶20ml 50mg;⑷20ml 100mg 注射用盐酸普鲁卡因 : 150mg 罗哌卡因 Ropivacaine 42

43 适应证 (1) 外科手术麻醉 :1 硬膜外麻醉, 包括剖宫产术 ;2 区域阻滞 (2) 急性疼痛控制 :1 持续硬膜外输注或间歇性单次用药, 如术后或分娩疼痛 ;2 区域阻滞 注意事项 (1) 由于盐酸罗哌卡因在肝脏代谢, 所以严重肝病患者应慎用, 因药物排泄延迟, 重复用药时需减少剂量 (2) 通常情况下肾功能不全患者如用单一剂量或短期治疗不需调整用药剂量, 慢性肾功能不全患者伴有酸中毒及低蛋白血症, 发生全身性中毒的可能性增大, 故慎用 (3) 妊娠期妇女慎用 (4) 本品不用于 12 岁以下的儿童 (5) 对于高龄或伴有其他严重疾患诸如患有心脏传导部分或全部阻滞 严重肝病或严重肾功能不全等疾病而需施用区域麻醉的患者, 在实施麻醉前, 应尽力改善患者的状况, 药物剂量也应随之调整 第 Ⅲ 类抗心律失常药 ( 如胺碘酮 ) 可能与罗哌卡因存在对心脏的相加作用, 故应进行严密监护 (6) 本品用于硬膜外麻醉或外周神经阻滞中, 特别是老年患者和伴有心脏病的患者发生局麻药误入血管时, 曾有心跳停止的报道 发生心跳停止时, 为了提高复苏成功率, 应该延长复苏时间 (7) 硬膜外麻醉会产生低血压和心动过缓 如预先输注扩容剂或使用血管性增压药物, 可减少这一副作用的发生 (8) 神经系统的疾病以及脊柱功能不良和区域麻醉有关, 而和局部麻醉药几乎无关 禁忌证 对本品或同类药物过敏者 不良反应 最常见的不良反应为低血压和恶心 除此之外, 临床报道常见的不良反应 (>1%) 是心动过缓 呕吐 感觉异常 体温升高 头痛 尿潴留 头晕 高血压 寒战 心动过速 焦虑 感觉减退 总的来说, 本品严重不良反应几乎是少见的 只有在过大剂量或意外将药物注入血管内而使药物血浆浓度骤然上升或者是药物过量的情况下, 本品才会造成急性毒性反应 用法与用量 用氯化钠注射液按所需给药浓度溶解后使用 常用麻醉的参考剂量见下表, 或遵医嘱 一般情况, 外科麻醉 ( 如硬膜外用药 ) 需要较高的浓度和剂量 对于镇痛用药 ( 如硬膜外用药 ) 控制急性疼痛 ), 建议使用较低的浓度和剂量 注射用盐酸罗哌卡因的推荐剂量浓度容量总剂量起效时间持续时间 43

44 mg/ml ml mg 分小时 外科手术麻醉 腰椎硬膜外给药 外科手术 ~25 113~188 10~20 3~ ~20 150~200 10~20 4~6 剖宫产术 ~20 113~150 10~20 3~5 胸椎硬膜外给药 术后镇痛 7.5 5~15 38~113 10~20 n/a 区域阻滞 ( 例如末梢神经阻滞和浸润麻醉 ) 7.5 1~30 7.5~225 1~15 2~6 急性疼痛控制 腰椎硬膜外给药 单次给药量 ~20 20~40 10~15 0.5~1.5 追加剂量 ( 足量 ) ~15 20~30 ( 如分娩镇痛 ) ( 最小间隔 30 分钟 ) 腰椎硬膜外给药 持续滴注 ( 如分娩镇痛和术后镇痛 ) 2.0 6~14ml/ 小时 12~28mg/ 小时 n/a n/a 胸椎硬膜外给药 持续滴注 ( 如术后镇痛 ) 2.0 4~8ml/ 小时 8~16mg/ 小时 n/a n/a 区域阻滞 ( 如末梢神经阻滞和浸润麻醉 ) 2.0 1~100 2~200 1~5 2~6 注 :n/a 表示尚缺乏资料 上表中的剂量对提供有效的麻醉是必要的, 可以作为用于成人的指导剂量 起效时间和持续时间会有个体差异 以上数据反映了所需平均剂量的预计范围 有关其他局麻技术, 应参考标准教科书 (1) 在注射前以及注射期间, 应仔细回吸以防止血管内注射 当需要大剂量注射时, 如硬膜外 44

45 麻醉, 建议使用 3~5ml 试验剂量的含有肾上腺素的利多卡因 (2% 赛罗卡因 ) 如误静脉内注射可引起短暂的心率加快, 或误蛛网膜下腔注射可出现脊髓麻醉 在注入标准剂量前及注入中需反复回吸并注意缓慢注射或逐渐增加注射速度 (25~50mg/ 分钟 ), 同时密切观察患者的生命指征并持续与患者交谈 如出现中毒症状, 应立即停止注射 硬膜外阻滞中, 罗哌卡因单次最高 250mg 的剂量曾被使用过, 且耐受良好 当需要延长麻醉时, 无论持续注入或重复单次注射都应考虑达到血浆中毒浓度或诱发局部神经损伤的危险, 手术麻醉当累积剂量达到 800mg 时, 或术后 24 小时用于镇痛时, 对于成人来说都可以耐受 (2) 对术后疼痛的治疗, 建议采用以下技术 : 如果术前已经放置硬膜外导管, 可经此管给予本品 7.5mg/ml 实施硬膜外注射 术后用 2mg/ml 盐酸罗哌卡因维持镇痛 对大多数中度至重度的术后疼痛, 临床研究表明每小时 6~10ml(12~20mg) 的输液速度, 能够提供有效镇痛, 只伴有轻微而非进行性的运动神经阻滞 采用这一技术后, 对阿片类药物的需求明显下降 临床研究还表明, 对于需用较高剂量的患者, 每小时 12~14ml(24~28mg) 的输液速度也能较好地耐受 (3)7.5mg/ml 以上的浓度未曾有用于剖宫产术的记录 临床经验表明盐酸罗哌卡因注射液硬膜外输入长达 24 小时是可行的 制剂与规格 盐酸罗哌卡因注射液:(1)10ml 20mg;(2)10ml 75mg;(3)10ml 100mg;(4)20ml 40mg;(5)20ml 150mg;(6)20ml 200mg 丁卡因 Tetracaine 适应证 用于硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 神经传导阻滞 黏膜表面麻醉 注意事项 (1) 本品为酯类局麻药, 与普鲁卡因可能有交叉过敏反应, 故对普鲁卡因或具有对氨基苯甲酸结构的药物过敏者慎用 (2) 肝功能不全, 血浆胆碱酯酶活动减弱时应减量 (3) 妊娠期妇女使用局部麻药作硬膜外阻滞时用量需减少 (4) 对于哺乳期妇女, 尚未见药物进入乳汁的报道 (5) 以下情况慎用 : 5 岁以内儿童慎用 皮肤或黏膜表面损伤 感染严重的部位需慎用 (6) 大剂量可致心脏传导系统和中枢神经系统出现抑制 (7) 药液不得注入血管内, 注射时需反复抽吸, 不可有回血 (8) 对儿童 年老体弱 营养不良 饥饿状态易出现毒性反应, 应减量 (9) 椎管内麻醉时尤其须调节阻滞平面, 并随时观察血压和脉搏的变化 (10) 神经传导阻滞 硬膜外阻滞以及蛛网膜下腔阻滞时, 由于使用不当致死已屡见 ; 故在用药 45

46 期间即使表面黏膜麻醉也应监测呼吸与循环系统的功能 中枢神经活动 胎儿心率等生命体征 同时对呼吸和循环等方面的意外, 应有预见, 观察细心, 防治得法, 抢救及时 (11) 本品的毒性与给药途径 给药速度 药液浓度 注射部位 是否加入肾上腺素等有关, 必须严格操作和管理, 控制单位时间内的用量 (12) 给予最大用量后应休息 3 小时以上方准行动 (13) 注射器械不可用碱性物质如肥皂, 煤酚皂溶液等洗涤消毒 (14) 本品禁止静脉注射和静脉滴注 禁忌证 ⑴ 对本品过敏者 严重过敏性体质者, 心 肾功能不全以及重症肌无力等患者禁用 ⑵ 禁止用于浸润局麻 不良反应 (1) 毒性反应 : 本品药效强度为普鲁卡因的 10 倍, 毒性也比普鲁卡因高 10 倍, 毒性反应发生率也比普鲁卡因高, 常由于剂量大 吸收快或操作不当引起, 如误注入血管使血药浓度过高等 过量中毒症状表现为 : 头昏 目眩 继之寒战 震颤 恐慌 最后可致惊厥和昏迷, 并出现呼吸衰竭和血压下降, 需及时抢救 (2) 变态反应 : 对过敏患者可引起猝死, 即使表面麻醉时也需注意 (3) 可产生皮疹或荨麻疹, 颜 口或 ( 和 ) 舌咽区水肿等 用法与用量 本品为粉针剂, 需加氯化钠注射液或灭菌注射用水溶解使用 药液浓度及用量按用途分别如下 : (1) 硬膜外阻滞常用浓度为 0.15~0.3% 溶液, 与盐酸利多卡因合用, 最高浓度为 0.3%, 一次常用量为 40~50mg, 极量为 80mg (2) 蛛网膜下腔阻滞常用其混合液 (1% 盐酸丁卡因 1ml 与 10% 葡萄糖注射液 1ml 3% 盐酸麻黄素 1ml 混合使用 ), 一次常用量为 10mg,15mg 为限量,20mg 为极量 (3) 神经传导阻滞常用浓度 0.1~0.2%, 一次常用量为 40~50mg, 极量为 100 mg (4) 黏膜表面麻醉常用浓度 1%, 眼科用 1% 等渗溶液, 耳鼻喉科用 1~2% 溶液, 一次限量为 40 mg 制剂与规格 注射用盐酸丁卡因 :(1)10mg;(2)15mg;(3)20mg;(4)50mg 盐酸丁卡因注射液 :(1)3ml 30mg;(2)5ml 50mg;(3)10ml 30mg 17.4 疼痛治疗及其用药疼痛治疗除术后镇痛外, 还包括骨关节痛 神经病理性痛和癌性痛的治疗以及胃肠镜无痛 人流无痛和分娩镇痛等 疼痛治疗主要是使用非甾体抗炎药 (NSAIDs) 弱阿片类药物 强阿片 46

47 类药物和辅助药物治疗, 强阿片类药物的新剂型或复合剂型正在成为慢性非癌性疼痛和癌性疼痛治疗中的主要药物 阿片类药物一般为国家特殊管理的麻醉药品, 须注意以下几点 : 1. 严格遵守国家对麻醉药品的管理条例, 处方颜色应与其他药处方区别开 ;2. 根据 WHO 癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则 中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定 ;3. 注意其可能被患有隐性或显性成瘾性的人寻求和滥用 辅助用药中, 三环类抗抑郁药如阿米替林 马普替林, 以及多塞平 ( 详见第 1 章神经与精神病用药 ) 常用于神经性病理性疼痛的辅助治疗 疼痛治疗的目的是最大程度地控制疼痛, 伴随最轻的不良反应, 获得最好的生理和心理功能, 最佳的生活质量 癌症患者止痛的三阶梯治疗癌症疼痛是一个普遍性的问题, 有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划四项重奌之一 1982 年世界卫生组织为实现 到 2000 年让癌症患者不痛, 并提高其生活质量 的目标, 在全球推行癌痛治疗计划 卫生部于 1991 年下达了关于我国开展 癌症患者三级止痛阶梯治疗方案 工作的通知, 以及镇痛药临床应用的五项基本原则 所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后, 根据患者的疼痛程度和原因适当地选择不同作用强度的镇痛药 第一阶梯的药物为非甾体抗炎药, 代表药物为阿司匹林, 其他药物有对乙酰氨基酚 布洛芬 双氯芬酸 高鸟甲素 萘普生以及吲哚美辛栓 ( 肛内 ) 等 ( 见第 7 章骨骼肌和风湿免疫疾病用药 ) 这类药物主要用于轻 中度疼痛的患者, 也可作为第二 第三阶梯的辅助用药 第二阶梯的药物为弱阿片类镇痛药, 代表药物为可待因, 其他药物有双氢可待因 氨酚待因 氢可酮 羟考酮 布桂嗪 曲马多等 这类药物主要用于中度疼痛的患者或第一阶梯用药后仍有疼痛的患者 第三阶梯的药物为强效阿片类镇痛药, 代表药物为吗啡, 其他药物有氢吗啡酮 羟吗啡酮 左啡诺 二氢埃托啡 美沙酮 芬太尼等 这类药物主要用于重度疼痛的患者或应用了第二阶梯的药物后疼痛仍不能缓解的患者 ⒈ 癌症疼痛药物治疗的主要原则 (1) 口服给药 : 首选口服给药, 口服给药经济 方便, 尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性, 这样便于患者长期用药 若不适合口服给药或达不到止痛效果, 可采用透皮贴剂 肛门给 47

48 药和输液泵连续皮下用药 (2) 按时给药 : 按照药物的有效作用时间有规律地按时给药, 而不是按需给药, 这样才能使患者维持恒定的有效血药浓度, 以达到使癌症患者不痛的目的 (3) 按阶梯给药 (4) 个体化用药 : 所用药物剂量是应以能使患者达到有效镇痛为准, 不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准, 也不受药典中规定的 极量 的限制 一方面因为药物作用存在个体差异 ; 另外, 在长期使用阿片类药物的过程中, 每个人的耐受情况不同, 调整剂量也会有区别 (5) 注意其他问题的处理 : 癌痛患者在治疗过程中, 较常出现的问题, 如失眠 抑郁 ; 各种镇痛药的不良反应 ; 支持治疗等, 要做适当处理 ⒉ 几个需要说明的问题 (1) 患者对阿片类药物产生了耐受性或身体依赖性, 并不等于已经成瘾患者长期服用阿片类药物, 可能出现耐受性或身体依赖性, 人们常常错误地把这些反应归类于药物滥用所引起的那种精神依赖性 ( 成瘾 ) 这种错误的观点, 往往导致医生不能正确地将阿片类药物用于控制癌痛 其实, 临床用于控制癌痛的阿片类药物, 主要采用控 缓释制剂, 口服或透皮给药, 按时用药, 这些方法可以避免出现过高的峰值血药浓度, 遵循规范化的治疗, 发生药物依赖 ( 成瘾 ) 的危险性也是极小的 药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在, 不影响患者继续使用阿片类镇痛药 根据病情需要增加阿片类药物的剂量是必要的 (2) 哌替啶的使用哌替啶用于急性疼痛及短期止痛的治疗, 一般不用于癌性疼痛 这是因为一方面它的镇痛作用持续时间短 (2.5~3.5 小时 ); 另一方面是其毒性代谢产物去甲哌替啶容易在体内蓄积, 从而引起中枢神经系统中毒症状, 如癫痫发作 抽搐, 肾功能不良时更易产生中毒症状 (3) 阿片类药物临床应用注意事项 1 出现中度以上疼痛应早期应用, 用足剂量, 经常根据病情调整剂量 2 应用阿片类药物同时应重视不良反应的预防 3 疼痛加剧时要增加单次用药剂量, 而不要增加给药次数 4 接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍, 以防疼痛干扰睡眠 5 控释片不可碾碎服用 6 应用阿片类药物治疗时, 应有疼痛强度及剂量滴定的纪录 (4) 控 缓释制剂吗啡控释片, 作用持续 8~12 小时 长效芬太尼贴剂 : 1 经皮肤给药, 药物吸收不经胃肠道, 避免首关效应, 生物利用度高, 减少肝脏的不良反应 2 药物作用持续时间长 (2-3 天 ), 减少给药次数, 提高患者依从性, 且不易 48

49 产生耐受性 3 药物缓慢 平稳释放, 血药浓度低, 不易达到峰值, 不易造成滥用 透皮贴剂使用中应注意以下问题 : 1 用药部位为前胸 后背 上臂 大腿内侧 ; 2 贴药后应按压 30 秒 ; 3 贴药前用药部位用清水擦洗干净, 不宜用可使膜变性的酒精 ;4 贴剂用药后 6~12 小时起效, 用药第一天应用速释剂 (5) 减少药物耐受性的方法 : 1 尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果 ; 2 交替应用不同类型的镇痛药, 而不要自始至终单用一种药物 ; 3 患者疼痛减轻后, 药物剂量可在数日后逐渐调整, 用药间隔时间也可适当延长 ; 4 配合其他止痛方法和给药途径 (6) 癌痛三阶梯治疗的新理念 WHO 提出的 2000 年癌症患者无痛的目标未能实现, 主要的原因是癌痛的机制非常复杂, 单纯使用药物治疗有一定的局限性, 因此, 国内外学者倡导调整三阶梯治疗癌痛的理念 1 按 WHO 阶梯化分方案, 归类为第一 二阶梯的患者, 目前新的观点是及早采用小剂量的强阿片类药物控制中度疼痛 2 归类为第二 三阶梯的患者, 疼痛机制更为复杂, 部分还涉及神经和组织噐官的损害, 尤其是神经源性疼痛的患者 目前新的进展是规范和足量使用阿片类镇痛药后, 采用辅助用药缓解, 其中抗抑郁和抗惊厥类药物的研究是重点 3 由于癌痛药物治疗的局限性, 最后还会有 10%~20% 的患者, 在接受规范化的镇痛治疗后不能使疼痛得到有效的控制 对这些患者可考虑采用微创治疗, 如神经阻滞 神经损毁及病灶局部治疗等 但这类手术可能引起相应的神经功能障碍, 且后期有失效的可能, 因此, 在临床上适合这些治疗的患者较少 目前国际上公认的比较先进的介入治疗方法是鞘内药物输注治疗, 其作用原理是通过埋藏在体内的电脑输注泵, 将止痛药物输注至蛛网膜下腔内, 作用于脊髓的作用位点达到止痛的目的 它不仅能更有效地缓解疼痛, 还可以减轻吗啡等药物的不良反应, 改善癌症患者的生活质量 3. 疼痛的评估癌痛治疗失败的主要原因, 往往是因为未能正确评估患者的疼痛情况 评估疼痛需要临床医生和患者的密切配合 治疗开始后, 要有规律地定时评估疼痛情况 出现新的疼痛病变时, 应隨时报告 依据不同的癌痛治疗方案, 确定评估疼痛的间隔时间 如非肠道给药法应在用药后 15~30 分钟开始评估 ; 口服给药法则应在服药后 1 小时开始评估 判断疼痛的原因, 决定疼痛治疗方案 (1) 治疗前评估 : 其目的在于了解患者疼痛部位 程度 原因等疼痛性质 评估包括以下内容 : 49

50 详细了解病史 ; 体格检查 ; 社会心理学评估 ; 明确诊断 (2) 治疗过程中的评估 : 在疼痛治疗过程中, 需要不断评估疼痛情况 当疼痛发生变化或出现新的疼痛病变时, 应及时作出诊断, 并修改疼痛治疗计划 (3) 镇痛观察表 ( 见下页 ) 50

51 镇痛观察表 ( 需逐项填写 ) 用药名称 : 每次剂量 : 给药方式 : 按时给药 /Prn: 给药前疼痛程度 :( 可由患者自己划写, 或由主管医护人员划写 ) 无痛 极度疼痛 注 : 0 为无痛,>0~3 为轻痛,>3~7 为中度痛,>7~9 为重度痛, 10 为极度疼痛 给药后疼痛程度及其变化 :( 划线法同上 ) 给药后 0.5 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 1 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 2 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 3 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 4 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 5 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 6 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 7 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 8~10 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 >10~12 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 >12~18 小时 : 无痛 极度疼痛 给药后 >18~24 小时 : 无痛 极度疼痛 镇痛用药镇痛药 (analgesics) 主要作用于中枢神经系统, 能选择性地减轻或缓解疼痛感觉, 又能使因剧烈疼痛而引起的恐惧 紧张 焦虑不安等不愉快的情绪得到缓解 临床常用的镇痛药有 : 非甾体抗炎药, 用于轻 中度疼痛 ; 阿片类镇痛药及其代用品, 用于中 51

52 重度疼痛 近年来, 强阿片类药物新剂型 ( 缓 控释片剂, 透皮贴剂 舌下含片等 ) 或阿片类与 非甾体抗炎药复合剂型, 正在成为慢性非癌性的或癌性的疼痛治疗中方便而有效的药物 非甾体抗炎药该类药物品种很多, 临床应用的有 : 阿司匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬 双氯芬酸 萘普生 吲哚美幸 萘丁美酮 尼美舒利 洛索洛芬 氟比洛芬 吡罗昔康 美洛昔康 氯诺昔康 塞来昔布 帕瑞昔布等 ( 详见第 7 章骨骼肌和风湿免疫疾病用药 ) 洛索洛芬 : 用于 1 类风湿关节炎 骨关节炎 腰肌劳损 肩关节周围炎 颈肩腕综合征等疾病的消炎和镇痛 2 手术后, 外伤后及拔牙后的镇痛和消炎 3 急性上呼吸道炎 ( 包括伴有急性支气管炎的急性上呼吸道炎 ) 下述疾患的解热和镇痛 用法 :(1) 用于适应证 1 或 2 时, 成人一次 60mg, 一日 3 次 出现症状时, 可 1 次口服 60~120mg, 应随年龄及症状适宜增减或遵医嘱 (2) 用于适应证 3 时, 成人一次顿服 60mg, 应随年龄及症状适宜增减 但原则上一日 2 次, 每日最大剂量不超过 180mg, 或遵医嘱 ( 其他见第 7 章 - 风湿免疫 ) 氟比洛芬 Flurbiprofen 适应证 术后及癌症的镇痛 注意事项 (1) 妊娠妇女应用的安全性尚未确立, 妊娠或可能妊娠的妇女必须在治疗的有益性大于危险性时才能应用 ; 尽量不在妊娠末期应用 ( 动物试验中发现在妊娠末期的大鼠用药后可导致分娩延迟及胎儿的动脉导管收缩 ) (2) 应用本品过程中避免哺乳 ( 可能会转移到母乳中 ) (3) 以下情况慎用有消化道溃疡既往史的患者, 有出血倾向 血液系统异常或有既往史的患者, 心 肝 肾功能不全或有既往史的患者及高血压患者, 有过敏史的患者, 有支气管哮喘的患者 (4) 儿童使用的安全性尚未确定, 因此儿童不宜使用 (5) 要特别当心老年患者出现不良反应, 要从小剂量开始慎重给药 (6) 尽量避免与其他的非甾体抗炎药合用 (7) 不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛 (8) 本品的给药途径为静脉注射, 不可以肌内注射 52

53 (9) 本品应避免长期使用, 在不得已需长期使用时, 要定期监测血尿常规和肝功能, 及时发现异常情况, 给予减量或停药 (10) 在用药过程中要密切注意患者的情况, 及时发现不良反应, 并作适当的处理 禁忌证 消化道溃疡患者, 严重的肝 肾及血液系统功能障碍患者, 严重的心衰 高血压患者, 对本制剂成分有过敏史的患者, 阿司匹林哮喘或有既往史的患者, 正在使用依洛沙星 洛美沙星 诺氟沙星的患者禁用 不良反应 (1) 严重不良反应 : 罕见休克 急性肾衰 肾病综合征 胃肠道出血 伴意识障碍的抽搐 (2) 在氟比洛芬的其他制剂的研究中还观察到以下严重不良反应 : 罕见再生障碍性贫血 中毒性表皮坏死症 (Lyell 综合症 ) 剥脱性皮炎 (3) 一般的不良反应注射部位 : 偶见注射部位疼痛及皮下出血 ; 消化系统 : 有时出现恶心 呕吐, 转氨酶升高, 偶见腹泻, 罕见胃肠出血 ; 精神和神经系统 : 有时出现发热, 偶见头痛 倦怠 嗜睡 畏寒 ; 循环系统 : 偶见血压上升 心悸 ; 皮肤 : 偶见瘙痒 皮疹等过敏反应 ; 血液系统 : 罕见血小板减少, 血小板功能低下 用法和用量 通常成人每次静脉给予氟比洛芬酯 50mg, 尽可能缓慢给药 (1 分钟以上 ), 根据需要使用镇痛泵, 必要时可重复应用 并根据年龄 症状适当增减用量 一般情况下, 本品应在不能口服药物或口服药物效果不理想时应用 制剂与规格 氟比洛芬酯注射液 :5ml 50mg 氯诺昔康 : 急性轻度至中度疼痛和由某些类型的风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症 用量 :(1) 急性轻度或中度疼痛 : 每日 8-16mg 如需反复用药, 每日最大剂量为 16mg (2) 风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症 : 每日剂量为 12-16mg ( 其他见第 7 章 - 风湿免疫 ) 帕瑞昔布 Parecoxib 适应证 用于手术后疼痛的短期治疗 在决定使用选择性 COX-2 抑制剂前, 应评估患者的整体风险 注意事项 (1) 轻度肝功能损伤的患者 (Child-Pugh 评分 :5~6) 不必进行剂量调整 中度肝功能损伤的患者 (Child-Pugh 评分 : 7~9) 应慎用本品, 剂量应减至常规推荐剂量的一半且每日最高剂量降至 40mg 目前尚无严重肝功能损伤患者(Child-Pugh 评分 : 10) 的临床用药经 53