临床麻醉当前讨论最多问题

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2 临床麻醉当前讨论最多问题

3 依托咪酯临床应用指导意见编写组人员名单组长 : 曾因明 ( 徐州医学院附属医院 ) 邓小明 ( 第二军医大学附属长海医院 ) 副组长 : 刘进 ( 四川大学附属华西医院 ) 黄宇光 ( 中国医学科学院北京协和医院 ) 姚尚龙 ( 华中科技大学同济医学院 )

4 编写组人员名单于布为 ( 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ) 邓小明 ( 第二军医大学附属长海医院 ) 王志萍 ( 徐州医学院附属医院 ) 王国林 ( 天津医科大学总医院 ) 王俊科 ( 中国医科大学附属第一临床学院 ) 古妙宁 ( 南方医科大学附属南方医院 ) 刘进 ( 四川大学附属华西医院 ) 吴新民 ( 北京大学第一医院 ) 张宏 ( 解放军总医院 ) 李文志 ( 哈尔滨医科大学附属第二医院 ) 李立环 ( 中国医学科学院阜外医院 ) 姚尚龙 ( 华中科技大学同济医学院附属协和医院 ) 郭曲练 ( 中南大学湘雅医院 ) 黄宇光 ( 中国医学科学院北京协和医院 )

5 编撰流程简介 2008 年 1 月由国际麻醉学与复苏杂志编辑部开始进行依托咪酯临床应用指导意见撰写 3 月 28 日邀请全国各省 50 余名麻醉专家在南京召开了依托咪酯临床应用指南初审会 2008 年 4 月 25 日齐聚了医学会医师协会教育委员会解放军麻醉与复苏专业委员会在西宁终审会

6 南京会简介南京会专家名单陈国忠陈宁陈丽蔡兵曹定睿邓小明邓丽云董振明董铁立杜晓红衡新华类维富刘敬臣刘保江刘功俭刘新伟李伟彦李金宝李建军罗爱林金旭东孟凡民米卫东王俊科王志萍王月兰徐世元夏萍严春主要争议 : 1 能否维持用药? 2 肾上腺皮质功能抑制? 燕曾因明等 (3 月 )

7 西宁会简介西宁会专家名单邓小明古妙宁郭曲练黄宇光李立环李文志刘进王国林王俊科王志萍吴新民姚尚龙于布为曾因明张宏等最终对于依托咪酯的临床应用范围应用方法以及注意事项达成一致意见 (5 月 )

8 正式发表国际麻醉学与复苏杂志 2008 年第 4 期依托咪酯临床应用指导意见

9 依托咪酯的发展史 * * 1972 年, 在美国上市, 用于诱导和短小操作 ( 强生 ) 年尝试用于全凭依托咪酯麻醉, 尝试与镇痛和肌松药物配伍 * 1981 年,ICU 连续输注 5 天以上组的死亡率高于未用依托咪酯组的病人 ( 补充皮质醇后死亡率恢复正常 ) * 1986 年依托咪酯乳剂诞生 ( 仍然没能改变这种逆境 )

10 依托咪酯的发展史 * 2005 年 9 月, 米勒麻醉学进行重新评价 - 依托咪酯可以用于全麻诱导维持和短小操作, 心血管稳定性对普通患者也意味着麻醉更安全 * 默克药物手册 - 对于全麻诱导和维持来说, 依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物

11 依托咪酯的临床应用现状我国已有一千万例用依托咪酯进行麻醉诱导我国 4 万例患者用依托咪酯进行麻醉维持人群包括从 2 周儿童到近百岁的老人手术类型包括肿瘤切除和体外循环心外手术单台总剂量达到手术 360mg

12 肌松药现代麻醉用药的平衡原则根据 : 无一种药物能满足基本要求用一种药物去满足基本要求具有超常风险基本组合 : 三要素镇静药 ( 全麻药 ) 镇痛药

13 非外科并发症的发生率高达 1/15 吻合口漏 388 J Am Coll Surg,2008,207(1):13-19

14 老年病人增加带来的临床问题我国已进入老龄化社会 ( 超过人口总数的 10%) 65 岁以上的老年人中, 半数以上接受一次以上的手术治疗老年人并存疾病增多, 尤其是心脑血管疾病发病率高老年人围术期并发症发生率和死亡率明显高于青壮年麻醉安全面临严峻挑战

15 推荐意见 1

16 依托咪酯制剂分类为咪唑类衍生物, 不溶于水, 两种剂型水剂 : 依托咪酯溶于 35% 丙二醇中制备而成的注射液脂肪乳剂 : 依托咪酯溶于 20% 中长链甘油三脂中制备而成的注射液

17 福尔利具有更好的血管耐受性水剂乳剂溶剂 35% 丙二醇 20% 中长链甘油三脂渗透压 4750mmol/L 390mmol/L 注射痛多见 78% 少而轻 <3% 静脉炎 + - 静脉栓塞 + - 组胺释 + - 溶血 + - 血浆渗透压正常值 :280~300 mmol/l

Pharmacokineticproperties of Diprivan (propofol) Open, three-compartment model Drug equilibrates between and within compartments k eo Effect compartment

18 Pharmacokineticproperties of Diprivan (propofol) Open, three-compartment model Drug equilibrates between and within compartments k eo Effect compartment k 1e Intravenous infusion Second compartment 2 k 12 Central compartment 1 k 13 Third compartment 3 k 21 V 1 k 31 k 10 Elimination 房室模型 = 按药物转运动力学特征划分的抽象模型

19 福尔利起效和清除均快于丙泊酚 Etom Prop Mida 初始分布半衰期 min min 7-15min 清除半衰期 h 4 7h 蛋白结合率 (%) 诱导剂量 (mg/kg) 维持剂量 (μg/kg/min) 现代麻醉学 2006 p

20 福尔利时量半衰期短于丙泊酚, 提示维持静注不会蓄积 H a lf -T im e ( m in u t C o n t e x t-s e n s it i Infusion Duration(ho 依托咪酯异丙酚氯胺酮咪唑安定硫喷妥钠安定 Adapted from Reves et al., 1994

21 福尔利安全剂量范围 LD50/ED50) 半数致死量 (LD50)/ 半数有效量 (ED50) 的比值称为治疗指数, 用以表示药物的安全性 Glen JB,Hunter SC. Pharmacology of an emulsion formulation of ICI Br J Anaesth,1984,56(6) 617

22 推荐意见 2 推荐意见 2: 依托咪酯可用于麻醉诱导, 推荐剂量为 0.2~0.6mg.kg -1 在临床剂量范围内苏醒时间为 7~14min 在老年及伴有心血管疾麻醉诱导更有优势注重与镇痛药物联合使用

23 福尔利心血管稳定性的机理与异丙酚相比福尔利对心肌收缩压力感受器和外周血管均无影响心肌收缩力外周压力感受器外周血管福尔利无影响无影响无影响异丙酚抑制抑制扩张 Fundam Clin Pharmacol 1996;10: Anesthesiology 1992;76:

24 福尔利心血管稳定性不仅对危重患者对普通同样具有更加安全意义 J Cardiothorac Vasc Anesth Apr;6(2):173-80

25 插管反射定义由于插管时机械刺激口咽部的阿片受体, 导致的血压心率的反射性增高的现象解决方案诱导时用 3μg/kg 的芬太尼, 提前 2 4 分钟静推注意由于芬太尼起效慢, 因此一定要注意提前 2 4 分钟给药

26 诱导时的使用方法插管前 5min 静推咪达唑仑 2mg 插管前 3min 静推芬太尼 3~4μg/kg 插管前 2min 静推维库溴铵 0.1mg/kg 插管前 0.5min 静推福尔利 0.4mg/kg

27 推荐意见 3 依托咪酯可用于麻醉维持, 以 5~20μg. kg - 1.min -1 连续静脉输注为宜麻醉维持时应根据具体情况同时给予镇痛肌松等药物依托咪酯的一般使用方法上述, 但具体实施应根据患者的病情手术要求和用药者的临床经验来决定

28 福尔利维持的使用方法最常见在单次静脉注射 0.2~0.6mg.kg -1 依托咪酯诱导后, 按照 5~20μg. kḡ 1.min -1 的速度静脉维持手术结束前 10min 停止输注

29 福尔利与瑞芬联合用于维持持续泵注福尔利,10~15μg/kg/min 持续泵注瑞芬太尼,0.1~1μg/kg/min 若术中血压心率升高, 增加瑞芬太尼的用量手术结束前 0.5h 静推芬太尼 0.05mg 手术结束前 10min 停止泵注福尔利

30 匀速输注时常用的静脉麻醉药泵注剂量药物浓度配制单剂量诱导恒速输注率依托咪酯 1~2mg/ml 0.2~0.6mg/kg 0.2~0.6mg/kg/h 丙泊酚 2~10mg/ml 2~2.5mg/kg 4~10mg/kg/h 芬太尼 1~20μg/ml 2~5μg/kg 2~5μg/kg/h 靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究刘骥李金宝邓小明

31 常用静脉麻醉药靶控浓度药物浓度配制诱导靶浓度维持靶浓度苏醒靶浓度依托咪酯 1~2mg/ml 3μg/ml 1μg/ml 0.2μg/ml 异丙酚 2~10mg/ml 4μg/ml 2~3μg/ml 1μg/ml 芬太尼 1~20μg/ml 4ng/ml 1.5ng/ml 1ng/ml 靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究刘骥李金宝邓小明

32 福尔利与芬太尼联合用于维持持续泵注福尔利,10~15μg/kg/min 间断推或持续泵注芬太尼, 按 13μg/kg/h 速度给予, 若术中血压心率升高, 适度增加芬太尼的用量 0.05~0.1mg/ 次手术结束前半小时停用芬太尼

33 福尔利与苏芬联合用于维持持续泵注福尔利 10~15μg/kg/min 静脉推注舒芬太尼 0.2μg/kg/h, 若术中血压心率升高, 可适量增加舒芬太尼用量

34 推荐意见 4 依托咪酯可用于患者短期镇静, 短期镇静时一般采用单次给药 ; 若需持续给药, 建议以 2.5~7.5μg/kg/min 连续静脉输注鉴于依托咪酯的药理特性, 在实施手术室外麻醉时, 可应用适量的镇痛药物

35 福尔利的呼吸影响轻微呼吸暂停发生率 (%) 呼吸暂停持续时间 (min) 依托咪酯依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer 2004 p

36 短时镇静的临床应用 1. 椎管内麻醉臂丛颈丛等神经阻滞时可辅以依托咪酯镇静, 既可维持自主呼吸, 又可缓解患者紧张情绪, 有利于术后恢复 ( 口腔镇静 ) 2. 手术室外有创或无创性短小诊疗性操作 : 内窥镜检查人工流产介入治疗手法骨折复位活检电休克等也可短期应用依托咪酯镇静

37 不良反应肌颤注射痛恶心呕吐肾上腺皮质功能抑制

38 注射痛发生率预选 110 例, 研究 80 例注射痛 P 值 Etom-Lipu 5% Prop-Lido 47.5% Br J Anaesth. 2006; 97(4):536-9 P<0.001

39 注射点痛发生率低丙泊酚与依托咪酯注射点痛和静脉炎发生率比较 % 皮肤红斑注射点疼痛浅表性静脉炎丙泊酚依托咪酯丙泊酚依托咪酯

40 恶心呕吐发生率

41 肌颤问题按照联合用药中每种麻醉药药代动力学要求, 先用起效慢药, 如咪唑安定芬太尼肌松药 ; 最后用福尔利 ( 因为其起效最快 ) 的原则用药患者快速平稳进入诱导没有肌颤发生

42 抑制肾上腺皮质功能呈剂量依赖性可逆性抑制 11β- 羟化酶, 也轻度抑制 11α- 羟化酶, 从而抑制皮质类固醇与盐皮质激素的产生

43 肾上腺功能抑制问题一定剂量范围, 单次或持续输注依托咪酯, 血浆皮质醇水平均较前降低, 但生理范围内肾上腺皮质对促肾上腺皮质激素反应性降低单次注射或持续静脉输注依托咪酯, 肾上腺皮质功能抑制一般持续 12~36h, 可完全恢复与单次静脉注射相比, 持续输注依托咪酯似乎并不会增加肾上腺皮质的抑制程度应用适量糖皮质激素可防止依托咪酯肾上腺皮质功能抑制所带来的可能不良反应

44 文献学习全凭静脉麻醉下 CPB 冠状动脉旁路术 : 依托咪酯 / 芬太尼 ( 平均 87mg) 组皮质醇等于或高于咪达唑仑 / 芬太尼组血管胸腹腔内以及腹膜后等大手术 : 诱导量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数无差别成人外周小手术 : 诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥钠组, 但仍在正常范围骨科手术 : 诱导后静脉持续用药 ( 平均总量 Br J Anaesth 68mg) 1985; 组术后皮质醇 57: 水平与咪达唑仑组无显著差别 Anaesthesist 1994: 43: Anesthesiology 1987; 66: Miller Anesthesia 6 th ed 2005:354

45 推荐意见 5 从临床实际应用而言, 诱导量依托咪酯引起短暂肾上腺皮质抑制并无临床意义长期反复应用时注意监测并预防肾上腺皮质功能抑制长时间反复应用依托咪酯多中心大样本临床研究急待实施, 既有理论意义又极具实际价值感染性休克皮质功能低下脂肪乳过敏者建议禁用

国内高等医学院校基础医学二级学科评价结果（1）

国内高等医学院校基础医学二级学科评价结果（1）国内高等医学院校基础医学二级学科竞争力评价简介北京大学医学图书馆参考国内外各项评价指标体系, 建立了一套基础医学二级学科竞争力评价指标体系分别从人才队伍科学研究和教学成果三方面一共涉及 34 项指标, 对全国 3 家医学院校的个基础医学二级学科进行了评价我们已经连续做了 3 年的评价,0 年度的评价结果见下表或 http://library.bjmu.edu.cn/ 0 年度国内高等医学院校基础医学二级学科竞争力评价结果