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帧颔单于
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1 第三章麻醉药学习目标 1 畅熟悉局麻药的基本作用及不良反应熟悉吸入麻醉静脉麻醉及复合麻醉的临床特点, 了解临床常用全身麻醉药物 2 畅熟悉普鲁卡因利多卡因丁卡因和布比卡因的作用和临床应用 3 畅了解局麻药的给药方法 4 畅学会观察药物的麻醉效果与不良反应, 能够熟练进行麻醉药物的给药及用药护理临床案例患者, 男,20 岁因扁桃体经常发炎要求入院手术, 采取局麻手术摘除扁桃体, 用 1 % 利多卡因 5 ml 肾上腺素注射完毕片刻, 患者诉心慌难受, 顿时颜面苍白, 呼吸急促, 紧接意识丧失, 呼唤不应请思考 : 1 畅出现以上症状的主要原因是什么? 2 畅麻醉药物分哪几类? 本病例使用哪种麻醉方法? 3 畅简述局部麻醉不良反应和护理措施麻醉是指机体或机体的一部分暂时失去对外界刺激反应性的一种状态或指造成这种状态的方法能够引起麻醉状态的药物称为麻醉药, 包括局部麻醉药和全身麻醉药 2 类第一节局部麻醉药局部麻醉药简称局麻药, 局部应用于神经末梢或神经干周围, 能暂时性阻断神经冲动的发生和传导, 使患者在意识清醒而局部无痛状态下接受手术一局麻药的作用 1 畅局麻作用局麻药在低浓度时就能阻断感觉神经冲动的产生和传导, 较高浓度时对神经系统的各类神经纤维, 如自主神经运动神经和中枢神经都有阻断作用首先是痛 68 用药护理

2 觉消失, 其次是冷觉温觉触觉和压觉神经冲动传导的恢复则是按相反的顺序进行 2 畅吸收作用局麻药剂量和浓度过高, 或误将药物注入血管时, 血中药物达一定浓度, 可对全身神经肌肉等发生作用 (1) 中枢神经系统 : 中枢神经系统对局麻药特别敏感, 一般在局麻药引起中枢神经系统抑制前可出现中枢神经系统兴奋, 呈现不安震颤和焦虑, 甚至发展成为惊厥这些兴奋症状是由于局麻药对中枢抑制性神经元选择性抑制引起的中枢过度兴奋可转为抑制, 可因呼吸衰竭而死亡 (2) 心血管系统 : 局麻药可降低心肌兴奋性, 使心肌收缩力减弱传导减慢和不应期延长大多数局麻药使小动脉扩张通常在血浓度高时才发生心血管反应, 但有少数人应用小剂量作浸润麻醉时即可发生心血管虚脱和死亡可能是突发的心室纤颤使心跳停止所致二局部麻醉的方法 1 畅表面麻醉将局麻药直接滴喷或涂于黏膜表面, 使黏膜下神经末梢麻醉适用于眼鼻咽喉气管尿道等黏膜部位的浅表手术或检查 2 畅浸润麻醉将局麻药注射在皮下或手术野附近组织, 使局部神经末梢被麻醉适用于浅表的小手术 3 畅传导麻醉将局麻药注射到神经干附近, 阻滞其传导, 产生相应区域的麻醉常用于四肢面部口腔等手术 4 畅蛛网膜下隙麻醉 ( 腰麻 ) 将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔, 直接作用于脊神经根背根神经节及脊髓表面部分, 产生麻醉作用适用于下腹部下肢盆腔及肛门会阴部位的手术 5 畅硬脊膜外麻醉将药液注入硬脊膜外腔, 使经此腔穿出椎间孔的神经根麻醉其麻醉范围广, 常用于胸腹部手术三常用局麻药普鲁卡因作用普鲁卡因 (pr ocaine) 属酯类局麻药, 脂溶性低不易穿透黏膜 1 畅局麻作用低浓度时主要麻醉感觉神经, 感觉消失的顺序依次是痛觉温觉触觉和压觉神经冲动传导的恢复是按相反的顺序进行的高浓度也可依次麻醉中枢神经直立神经运动神经心肌及其他平滑肌骨骼肌 2 畅吸收作用吸收入血或意外入血可引起全身作用, 即毒性反应 (1) 中枢神经系统 : 对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制, 初期表现为眩晕烦躁不安肌震颤等, 可发展为神志错乱全身强直阵挛性惊厥过度兴奋转为昏迷呼吸麻痹甚至死亡 (2) 心血管系统 : 能直接抑制心脏, 可降低心肌兴奋性, 使心肌收缩力减弱传导第三章麻醉药 69

3 减慢甚至心脏停搏也可扩张血管, 降低血压临床应用 1 畅局部麻醉常注射用于浸润麻醉传导麻醉蛛网膜下隙麻醉及硬膜外麻醉, 一般不作表面麻醉浸润麻醉用 0 畅 5 % ~ 1 % 等渗溶液传导麻醉蛛网膜下隙麻醉及硬膜外麻醉均可用 2 % 溶液蛛网膜下隙麻醉 1 次不宜超过 200 m g 2 畅局部封闭可减轻发炎或损伤部位的症状不良反应 1 畅毒性反应误入血管或用量过大吸收可能引起中毒反应, 中枢先兴奋 ( 烦躁不安惊厥等) 后抑制 ( 昏迷呼吸抑制等 ), 并可导致血压下降, 严重中毒时呼吸先停止, 甚至心脏停止跳动 2 畅低血压少数人对普鲁卡因过敏, 表现为皮疹荨麻疹哮喘, 甚至过敏性休克 3 畅过敏反应蛛网膜下隙麻醉及硬脊膜外麻醉时可能引起血压下降丁卡因丁卡因 (tetracaine) 与普鲁卡因同属酯类局麻药作用较持久, 脂溶性高, 穿透力强, 局麻作用及毒性均比普鲁卡因强 10 倍丁卡因常用作表面麻醉蛛网膜下隙麻醉及硬脊膜外麻醉采用不同局麻方法时, 浓度要求不同表面麻醉用 0 畅 25 % ~ 1 % 溶液, 传导麻醉蛛网膜下隙麻醉及硬膜外麻醉可用 0 畅 2 % 溶液腰麻不宜超过 16 m g 对普鲁卡因过敏者不宜使用丁卡因丁卡因易吸收且毒性较大, 一般不用于浸润麻醉中毒反应多因药液在局部浓度过高所致, 用药前应核对药名和浓度如误入血管也导致中毒反应, 注射给药时应试抽回血出现中毒症状, 应采取维持呼吸与循环功能的措施进行抢救利多卡因利多卡因 (lidocaine) 属于酰胺类局麻药, 与等剂量的普鲁卡因相比, 利多卡因麻醉作用快强而持久可用于各种局部麻醉浸润麻醉用 0 畅 25 % ~ 0 畅 5 % 溶液, 表面麻醉传导麻醉硬膜外麻醉均可用 1 % ~ 2 % 溶液,1 次极量 500 mg 主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉, 尤其用于对普鲁卡因过敏者静脉给药还可治疗室性心律失常因在脊髓液里扩散快, 一般不用于蛛网膜下隙麻醉蛛网膜下隙麻醉时不宜超过 100 m g 第二节全身麻醉药全身麻醉药简称全麻药, 是指能可逆性地抑制中枢神经系统的功能, 使患者产生意识感觉 ( 尤其是痛觉 ) 和自主反射等反应消失的药物, 常辅助用于外科手术全身麻醉药通常分为吸入性麻醉药和静脉麻醉药 2 类一吸入性麻醉药吸入性麻醉药是通过呼吸道吸收进入体内而达到麻醉效果的药物, 包括气体和液 70 用药护理

4 体吸入性麻醉药 2 类, 前者中常用的有氧化亚氮, 后者临床常用的包括氟烷异氟烷恩氟烷地氟烷和七氟烷等知识链接麻醉分期吸入性麻醉药对患者麻醉深度可根据乙醚的作用特点, 人为地划分为 4 个期 : 1 第一期 ( 镇痛期 ) : 是指从给予吸入性麻醉药开始至意识完全消失的时间, 此期适合进行小手术和分娩止痛 ;2 第二期 ( 兴奋期 ) : 是指从意识消失开始至出现有规律呼吸的外科麻醉期为止的一段时间, 此期对患者较危险, 不宜做任何手术或医疗检查 ; 3 第三期 ( 外科麻醉期 ) : 是指从兴奋转为安静呼吸由不规则变为规则的时间, 此期适合进行大多数外科手术 ;4 第四期 ( 麻醉中毒期 ) : 是指超过外科麻醉期, 从呼吸肌麻痹至循环衰竭直至心跳停止的一段时间吸入性麻醉药通过呼吸道吸收入血并到达中枢发挥作用药物的脂溶性愈高吸入气中全麻药的浓度愈高肺部血流量及通气量愈大, 药物的吸收速率愈快临床一般应用最小肺泡浓度 (minim al alveolar concentr ation,ma C) 衡量药物麻醉作用的强度,M A C 是指在一个大气压下, 可使 50 % 患者痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度药物的 MA C 值越低, 则药物的麻醉作用越强麻醉药首先分布于血液, 当血液中与吸入气体中药物浓度达到平衡时的比值称作血 / 气分布系数血 / 气分布系数愈大, 药物在血液中的溶解度大, 分布于血液的药物愈多, 组织尤其是脑组织的药物含量则升高缓慢, 麻醉诱导时间长 ; 反之, 则药物的麻醉诱导时间短吸入性麻醉药经肺泡呼出而消除药物的血 / 气及脑 / 血分配系数愈小, 消除愈快, 患者的苏醒愈快氧化二氮氧化二氮 (nitr ous o xide, 笑气 ) 化学性质稳定, 体内不被代谢, 镇痛作用较强临床用于诱导麻醉或作为麻醉辅助药与其他吸入性麻醉剂合用氟烷氟烷 (halothane) 化学性质不稳定, 不燃烧不爆炸麻醉作用强, 麻醉诱导期短, 病人苏醒快镇痛及肌肉松弛作用较弱, 临床需合用阿片类镇痛药或肌肉松弛药氟烷可升高颅内压诱发心律失常, 偶见肝坏死异氟烷和恩氟烷异氟烷 (isoflurane) 和恩氟烷 ( enflurane) 为同分异构体, 与氟烷相似, 麻醉效价强度稍低, 麻醉诱导期平稳迅速, 抑制心血管系统作用弱为目前临床常用的吸入性麻醉药第三章麻醉药 71

5 地氟烷地氟烷 (desflur ane) 其脂溶性代谢性及麻醉作用强度均较低, 麻醉诱导期极短, 患者苏醒快临床主要用于成人及儿童的维持麻醉七氟烷七氟烷 ( sevoflur ane) 其麻醉诱导期短病人苏醒快, 目前用于儿童及成人诱导麻醉和维持麻醉二静脉麻醉药静脉麻醉药主要包括硫喷妥钠氯胺酮异丙酚等硫喷妥钠硫喷妥钠 (thiopental sodium) 是超短效巴比妥类药物, 脂溶性高, 作用时间短, 麻醉作用起效快临床用于诱导麻醉基础麻醉及短时小手术等其抑制呼吸作用明显, 并诱发喉头和支气管痉挛新生儿婴幼儿及支气管哮喘者禁用氯胺酮氯胺酮 (ket amine,k etalar) 能特异性阻断中枢兴奋性递质谷氨酸的受体, 又能作用于脑干及边缘系统应用后可产生分离麻醉, 即出现镇静镇痛记忆缺失意识模糊及梦幻等对心血管系统有兴奋作用, 对呼吸影响小临床主要用于诱导麻醉或与地西泮联合用于小手术三复合麻醉复合麻醉是指联合应用麻醉药物, 以增加安全性, 减少其不良反应, 获得满意的麻醉效果常用的复合麻醉如下 1 畅麻醉前给药是指麻醉前应用的用以弥补麻醉药缺点的药物, 如术前应用地西泮可消除患者紧张情绪, 应用阿托品能减少呼吸道的分泌物, 应用阿片生物碱类等中枢抑制药可增强麻醉效果等 2 畅诱导麻醉是指应用起效迅速的全麻药缩短诱导期, 使患者快速进入外科麻醉期的方法可选用硫喷妥钠等 3 畅基础麻醉是指术前给予患者大剂量催眠药, 使其处于深睡或浅麻醉状态可减少麻醉药的用量, 使麻醉平稳可选用巴比妥类药物 4 畅合用骨骼肌松弛药是指在麻醉时合用琥珀胆碱等骨骼肌松弛药, 以获得满意的肌松程度, 利于手术的进行 5 畅神经安定镇痛术及神经安定麻醉将抗精神病药氟哌利多与镇痛药芬太尼按 50 1 的比例用作静脉注射, 可使患者的意识朦胧痛觉消失及自主活动停止, 利于外科小手术的进行如在以上基础上加用氧化二氮和骨骼肌松弛药, 则可获得满意的外 72 用药护理

6 科麻醉状态, 即为神经安定麻醉第三节麻醉药的用药护理 1 畅详细询问患者有无麻醉史过敏史及用药史, 特别是抗高血压药强心药降血糖药催眠药镇痛药激素类药物抗凝药等应用史 ; 向病人介绍麻醉的方法实施过程注意事项可能出现的问题及麻醉后的恢复过程等, 使病人减轻焦虑和恐惧, 以最佳心态接受并配合麻醉 ; 告诉患者按要求禁饮食接受麻醉前用药 2 畅全麻药用药和苏醒期间要密切监测患者的体温脉搏呼吸血压等, 发现问题, 及时有效处理 3 畅注意毒性反应, 严密监测呼吸心率血压和中枢神经系统反应的变化, 呼吸麻痹往往先于心血管毒性, 中毒时要注意维持呼吸, 及时采取措施控制中毒早期可加压给氧输液给予地西泮抗惊厥等抢救 4 畅酯类局麻药易出现过敏反应, 用药前应询问患者有无药物过敏史, 并进行过敏试验, 阳性者禁用一旦发生过敏反应, 应立即停药给氧补液适当应用肾上腺皮质激素肾上腺素及抗组胺药进行抢救 5 畅指 ( 趾 ) 端阴茎等部位局麻时禁止加入肾上腺素, 以防局部组织缺血坏死用洋地黄类药物的患者慎用或禁用普鲁卡因普鲁卡因能对抗磺胺类药物的抗菌作用, 应避免同时应用 6 畅硫喷妥钠呈强碱性, 不宜与酸性药物配伍普鲁卡因性质不稳定, 受热光照久贮易分解, 不宜与碱性药物配伍普鲁卡因不宜与葡萄糖液强心苷胆碱酯酶抑制药及碱性药物配伍 7 畅蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外麻醉时, 术前肌内注射麻黄碱阿拉明等可预防血压下降及时调整病人体位, 术后 6 h 内去枕平卧多饮水可减轻头痛等症状硬脊膜穿刺后脑脊液渗漏, 易致麻醉后头痛, 应注意药液的比重和患者体位常用制剂及用法普鲁卡因注射剂 :100 m g/20 m L 50 m g/20 m L 100 mg/10 m L 40 m g/2 m L 0 畅 15 g/ 支 1 g/ 支浸润麻醉用 0 畅 25 % ~ 0 畅 75 % 溶液 ; 传导麻醉用 1 % ~ 2 % 溶液, 1 次不超过 1 g ; 腰麻用 3 % ~ 5 % 溶液,1 次不超过 0 畅 15 g ; 硬脊膜外麻醉用 2 % 溶液利多卡因注射剂 :100 m g/10 m L 400 m g/20 ml 表面麻醉用 2 % ~ 4 % 溶液, 1 次不超过 0 畅 1 g ; 浸润麻醉用 0 畅 25 % ~ 0 畅 5 % 溶液, 每小时用量不超过 0 畅 4 g ; 传导麻醉用 1 % ~ 2 % 溶液, 每次用量不超过 0 畅 4 g ; 硬脊膜外麻醉用 1 % ~ 2 % 溶液, 每次用量不超过 0 畅 5 g 丁卡因注射剂 :50 m g/5 ml 表面麻醉用 1 % 溶液, 喷雾或涂抹 ; 传导麻醉用 0 畅 1 % ~ 0 畅 3 % 溶液, 极量 :1 次 0 畅 1 g ; 腰麻用 10 ~ 15 m g 与脑脊液混合后注入 ; 硬脊膜外麻醉用 0 畅 15 % ~ 0 畅 3 % 溶液, 与盐酸利多卡因合用时最高浓度为 0 畅 3 % 第三章麻醉药 73

7 布比卡因注射剂 :12 畅 5 m g/5 m L 25 mg/5 ml 37 畅 5 m g/5 ml 浸润麻醉用 0 畅 1 % ~ 0 畅 25 % 溶液 ; 传导麻醉硬脊膜外麻醉用 0 畅 5 % ~ 0 畅 75 % 溶液 ; 腰麻用 0 畅 25 % 溶液 ; 常用量 :1 次 1 ~ 3 m g/k g 极量 :1 次 200 m g, 每日 400 mg 麻醉乙醚 100 ml/ 瓶 150 m L/ 瓶 250 m L/ 瓶吸入气内药物浓度 : 诱导麻醉 10 % ~ 15 %, 维持 4 % ~ 6 % 氟烷 20 m L/ 瓶吸入气内药物浓度 : 诱导麻醉 3 % ~ 4 %, 维持 1 % 恩氟烷 20 m L/ 瓶 250 m L/ 瓶吸入气内药物浓度 : 诱导麻醉 2 % ~ 2 畅 5 %, 维持麻醉 1 畅 5 % ~ 2 % 异氟烷 10 ml/ 瓶吸入气内药物浓度 : 诱导麻醉 1 畅 5 % ~ 3 %, 维持麻醉 1 % ~ 1 畅 5 % 氧化二氮诱导麻醉 80 %, 维持麻醉 50 % ~ 70 % 硫喷妥钠注射剂 :0 畅 5 g 1 g 临用前用注射用水配制成 2 畅 5 % 的溶液注射 1 次 4 ~ 8 m g/kg 静脉注射极量 :1 次 1 g ; 小儿 1 次 15 ~ 20 m g/kg, 深部肌内注射氯胺酮注射剂 :0 畅 1 g/2 m L 0 畅 1 g/10 m L 0 畅 2 g/20 ml 全麻诱导 1 次 1 ~ 2 mg/k g 缓慢静脉注射 ; 全麻维持 1 次 0 畅 5 ~ 1 m g/kg 小儿基础麻醉,1 次 4 ~ 8 mg/kg, 肌内注射极量 : 静脉注射每分钟 4 mg/kg, 肌内注射 1 次 13 mg/k g 小结 74 用药护理

8 思考与练习 1 畅普鲁卡因皮试阳性, 最好使用哪种局部麻醉药? 为什么? 2 畅为什么浸润麻醉可选用普鲁卡因而不宜用丁卡因? 3 畅复合麻醉的患者麻醉后的护理监护需注意哪些问题? ( 袁海洪 ) 第三章麻醉药 75

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件内酸胺酶抑制剂的研究进展胡宗礼朱铃英第二军医大学基础部药理教研室当今在国内外临床细菌的耐药性普遍上海困扰着医生与患者对感染性疾病特别是危重感染构成威肋内酞胺类抗生素甲氧苯青霉素金葡菌尤其是耐产生耐药性的重要机制之卜内酞胺酶抑制