麻醉

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1 麻醉 外科教研室王冰

2 麻醉 麻醉 : 暂时性抑制病人的痛觉或痛觉传导, 使其耐受手术的措施 麻醉的基本任务 : 确保手术中病人的安全 无疼痛 肌肉适度松弛和精神安定 现代麻醉学包括 : 临床麻醉学 重症监测治疗 急救复苏 疼痛治疗

3 分类 吸入麻醉 全身麻醉 静脉麻醉 麻醉 表面麻醉局部浸润麻醉 局部麻醉 区域阻滞神经阻滞 椎管内麻醉 蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉

4 麻醉前用药的目的 1 减轻病人紧张焦虑的情绪 减少麻醉药用量, 最大程度的减少麻醉药的副作用, 产生适度的遗忘作用, 对病人是一种保护 2 提高痛阈, 缓解由于麻醉前和手术前病人的疼痛 3 减少呼吸道腺体的分泌, 防止误吸的发生 4 抑制病人的不良反射, 特别是迷走神经反射 麻醉前常用的药物 ; 1 镇静和催眠药 : 巴比妥类 ( 苯巴比妥 ); 地西泮 2 镇痛药 : 吗啡 杜冷丁 镇痛新 芬太尼 3 抗胆碱药 : 阿托品 东莨菪碱 4 抗组胺类 : 异丙嗪等

5 局部麻醉 一 概述定义 : 用局部麻醉药暂时阻断身体某一部位神经冲动的传导, 产生相应区域的麻醉作用, 称为局部麻醉 优点 : 病人意识不受影响, 全身生理干扰甚微, 操作准确, 并发症较少, 简便易行, 费用低廉, 适用于较浅表 局限的中 小型手术 ( 如脓肿切开术 乳房纤维腺瘤切除术 脂肪瘤切除术 包皮环切术 狐臭根治术等 ) 缺点 : 不适合部位深 范围大的手术, 特别是腹腔手术 ; 肌肉松弛效果差 ; 止痛不完善麻醉药的分类 1 酯类 : 普鲁卡因 丁卡因 2 酰胺类 : 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因等

6 常用局部麻醉药的特性 1 普鲁卡因 : (1)) 优点 : 毒性小 短时效 显效快但安全性高, 临床应用最广泛, 适用于局部浸润麻醉 (2)) 缺点 : 麻醉效能较弱 粘膜穿透力差 部分病人有过敏反应 (3)) 应用 : 适用于局部浸润麻醉, 不能用于表面麻醉和硬膜外麻醉 常用浓度 :0.5%: 0.5%-1% 1%,, 成人一次限量 1g 2 丁卡因 : (1)) 优点 : 强效 ( 同等剂量比普卢卡因大 10 倍 ) 长时效 (2-3 小时 ) 粘膜穿透力强 (2)) 缺点 : 毒性大 ( 同等剂量比普卢卡因大 12 倍 ) (3)) 应用 : 适用于表面麻醉 神经阻滞 腰麻和硬膜外麻醉, 一般不用于局部浸润麻醉, 成人一次限量表面麻醉 40mg,, 神经阻滞 80mg

7 (3) 利多卡因 : 中等效能和时效, 粘膜穿透力和组织弥散能力都很好, 可用于各种麻醉方法, 但使用的浓度不同 最适用于神经阻滞和硬膜外麻醉 成人一次限量表面麻醉为 100mg, 局部浸润麻醉和神经阻滞为 500mg 表面麻醉用 2-4% 溶液, 神经干阻滞用 %, 局部浸润麻醉用 % 溶液 反复使用会产生快速耐药性 (4) 丁哌卡因 ( 布比卡因 ): 强效和长时效, 作用时间约为丁卡因的 2 倍, 利多卡因的 3 倍 穿透力差, 不用于表面麻醉和局部浸润麻醉, 主要用于神经阻滞 腰麻及硬膜外麻醉 它与血浆蛋白结合率高, 故透过胎盘的量少, 较适用于产科的分娩镇痛, 浓度在 0.125% 以下 成人一次限量 150mg, 使用时注意心脏毒性

8 根据局麻药的麻醉性能, 又可将他们分为三类 :1: 麻醉效能弱和作用时间短的, 如普卢卡因 ; 麻醉效能和作用时间均为中等的, 如利多卡因 ; 麻醉效能强而作用时间长的, 如布比卡因和丁卡因 局麻药中加入适量肾上腺素的目的 : 使血管收缩, 减慢局麻药的吸收 延长麻醉时间和减少中毒反应的发生 注意 : 四肢末梢 男性生殖器等部位的手术由于末梢循环供血, 会引起缺血坏死故严禁使用该药 心脏病 高血压 甲亢患者, 也应谨慎

9 局麻药的不良反应 1 毒性反应 : 局麻药吸收入血后, 当血药浓度达到一定阈值时, 就会发生毒性反应, 严重者可致死 引起毒性反应的常见原因 : (1)) 一次用量超过病人的耐量 (2)) 误注入血管内 (3)) 注药部位血供丰富, 未酌情减量, 或局麻药中未加入肾上腺素 (4)) 病人因体质衰弱等原因可导致耐受力降低 用小量即出现毒性反应者称为高敏反应 局麻药的全身效应突出表现在对中枢神经系统中枢神经系统和心血管系统的影响, 且中枢神经系统更为敏感 轻度毒性反应时, 病人出现嗜睡 眩晕 多语 寒战 惊恐不安和定向障碍等症状 此时药物一般已停止吸收, 短时间内症状可以消失 如果继续发展, 则可意识丧失并出现面肌和四肢的震颤, 这些常是惊厥的前驱症状 一旦发生抽搐或惊厥, 可因为呼吸困难缺氧导致呼吸和循环而致死

10 预防 : (1)) 一次用药不应超过限量 (2)) 注药前应回吸无血液 (3)) 根据病人具体情况和用药部位酌情减量 (4)) 药液加入少量肾上腺素 (5)) 麻醉前使用苯巴比妥等麻醉前用药抢救 : 立即停止用药, 吸入氧气 轻度毒性反应者可静注地西泮 0.1mg/kg,, 有预防和控制抽搐的作用 如出现抽搐和惊厥, 一般主张静注硫喷妥钠 1-2mg/kg,, 低血压者可使用麻黄碱或间羟胺等维持血压, 心率减慢者应用阿托品等对症治疗

11 2 过敏反应 : 较为罕见 多发生于普卢卡因, 酰胺类极其罕见 过敏反应是指使用很少量局麻药后, 出现荨麻疹 咽喉水肿 支气管痉挛 低血压和血管神经性水肿, 甚至危及病人生命 治疗 : 停止使用该药 ; 保持呼吸道通畅并进行氧治疗 补充血容量, 紧急时可以使用血管增压药, 同时使用激素和抗组胺药

12 局麻方法 一 表面麻醉 : 将穿透力强的药物施用于粘膜表面, 使其透过粘膜阻滞位于粘膜下的神经末梢, 使粘膜产生麻醉现象, 称为表面麻醉 常用方法 : 1 喷雾法 : 咽喉 气管, 常用于拔牙 喉镜 气管镜 食管镜 胃镜等检查 2 灌注法 : 尿道, 适用于膀胱镜 尿道镜检查 3 涂敷填塞法 : 鼻腔 4 点滴法 : 眼睛, 因眼结膜和角膜柔嫩, 故滴眼用 0.5%-1% 利多卡因

13 二 局部浸润麻醉 : 将局麻药注射于手术区的组织内, 阻滞神经末梢而达到麻醉作用 1 基本操作方法 : 先在手术切口线一端进针, 针斜面向下刺入皮内, 注药后形成橘皮样隆起, 称为皮丘 将针拔出, 在第一个皮丘的边缘再进针, 如法操作形成第二个皮丘, 如此在皮丘线上形成皮丘带 再经皮丘向皮下组织注射局麻药, 即可切开皮肤和皮下组织 如手术要达到深层组织, 可在肌膜下和肌膜内注药 如此浸润一层切开一层, 注射器和手术刀交替使用 常用药物为 0.5% 普卢卡因或 0.25%- 0.5% 利多卡因 2 注意事项 : (1) 注入组织内的药液需要一定体积, 在组织内形成张力, 借水压作用使药液与神经末梢广泛接触, 从而增强麻醉效果 (2) 为避免用药量超过一次限量, 应降低药物浓度 (3) 每次注药前要回抽, 以免注入血管 (4) 实质脏器无痛觉, 不用注药 (5) 药液中加入肾上腺素 (1:20 万 1:40 万 )

14 三 区域阻滞 : 包围手术区, 在其四周和底部注射局麻药, 阻滞其冲动传导, 使其所支配的区域产生麻醉作用适用于肿块切除术, 如乳房良性肿瘤的切除术, 头皮手术等 优点 : 可避免刺入肿瘤组织 ; 不致因局部浸润药液后, 一些小的肿块不易被扪及, 而使手术难度增加 ; 不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认 ( 疝手术等 )

15 四 神经阻滞 : 在神经干 丛 节的周围注射局麻药, 阻滞其冲动传导, 使其所支配的区域产生麻醉作用 优点 : 神经阻滞时只需注射一处, 即可获得较大的麻醉区域 需药少, 十分安全, 但仅能运用于神经支配 位置和走向均很清楚的部位 常用的神经阻滞有 : 肋间神经阻滞 眶下 坐骨 指 ( 趾 ) 神经阻滞, 颈丛 臂丛阻滞

16 椎管内麻醉

17

18 椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内, 暂时阻断一部分脊神经的传导, 使其支配区无痛感的麻醉方法 分类 1 蛛网膜下腔麻醉 ( 腰麻 )---- 半身麻醉 2 硬脊膜外腔麻醉 ( 硬膜外麻 )--- 节段麻醉 临床上, 硬膜外麻醉操作远比腰麻困难, 但穿刺成功后, 麻醉管理方便, 生理干扰小, 并发症少, 临床运用广泛

19 1 麻醉方法 腰麻

20 进针法

21 准备

22 局部浸润

23 亮剑

24 穿刺开始

25 基本进入

26 成功

27 抽脑脊液

28 2 平面调节 注意 : 平面调节要在 15 分钟内完成

29 3 适应症和禁忌症 腰麻的优点是止痛完善 肌肉松弛好, 操作简便 一般适用于下腹部和下肢的多种手术 维持时间约 2-3 小时 禁忌 : 年龄过大过小 循环功能不良 腰穿部位有感染病灶或脊椎畸形 中枢神经疾患 对局麻药过敏者

30 4 并发症 : (1) 血压下降 : 麻醉后半小时要求每 5-10 分钟测血压一次 出现血压下降, 宜静脉注射麻黄素 15mg( 加 50% 葡萄糖 60ml), 并适当加快输液 (2) 呼吸抑制 : (3) 头痛 : 多在腰麻后 1-3 天出现 腰麻后去枕平卧 6 小时 (4) 尿潴留

31 硬膜外麻醉 分单次注射和插管连续注射 1 方法 : 2 如何判断穿刺针进入的是硬膜外腔还是蛛网膜下腔 (1) 落空感 (2) 负压实验 (3) 阻力实验 3 注意事项 : 导管留在椎管内约 2-3cm; 先经导管注射相当于一次腰麻剂量的药物, 称实验剂量 ; 观察 5-10 分钟再注入维持量

32 4 并发症 (1) 全脊髓麻醉 : 是最严重的并发症 (2) 血压下降 (3) 呼吸抑制 (4) 硬膜外血肿 : (5) 脊髓损伤

33 全身麻醉 全身麻醉是指麻醉药进入血液后, 作用于中枢神经系统, 使全身无痛觉的方法 能满足全身各部位手术需要, 更舒适 安全 一 吸入麻醉 : 优点 : 深度易调节 苏醒较快 缺点 : 苏醒早期痛觉明显 ; 有诱导期兴奋 ; 污染空气 常用药物 :

34 吸入麻醉方法 1 开放点滴法 2 面罩吸入诱导法

35 常用吸入麻醉药物 1 氧化亚氮 ( 笑气 ): 无色 甜味 无刺激性的气体麻醉药 缺点 : 效能弱, 不单独使用 ; 恢复期有发生弥散性缺氧的可能, 故停用后应吸纯氧 5-10 分 ; 可使体内封闭腔内亚升高, 肠梗阻者禁用 50%-70% 作为麻醉剂使用 ;50% 有一定镇痛作用, 用于产科或牙科镇痛

36 2 氟烷 3 恩氟烷 4 异氟烷 5 七氟烷

37 静脉麻醉 优点 : 诱导迅速 ; 无诱导期兴奋 ; 不污染手术室 ; 苏醒期平稳 缺点 : 深度不易调节 ; 易产生快速耐药性 ; 无肌松作用 ; 长时间用药易蓄积和苏醒延迟 常用药物 : 1 硫贲妥钠 : 超短效静脉麻醉剂 秒呼吸抑制 意识消失 ; 作用时间约 4-10 分钟 2 氯胺酮 : 分离性强镇痛静脉麻醉剂

38 氯胺酮特点是 : 病人表情淡漠 麻醉不深, 甚至保持 清醒 状态, 但对手术刺激有深度镇痛作用 体表镇痛作用强, 麻醉中咽喉反射存在, 苏醒较慢 应用 : 主要用于体表小手术 烧伤清创 换药 各种检查的麻醉以及全身麻醉的诱导 特别适合于小儿麻醉 秒起效, 维持 分钟 青光眼 颅内高压 癫痫 缺血性心脏病者慎用

39 全身麻醉并发症 一 呼吸系统并发症 1 呕吐和窒息 : (1) 及时清理呼吸道 (2) 加强麻醉前期准备工作 2 呼吸道梗阻 : (1) 上呼吸道梗阻 : 舌后坠 ; 喉痉挛 (2) 下呼吸道梗阻 : 气管分泌物 ; 唾液 呕吐物 ; 支气管痉挛

40

41 3 通气量不足 4 肺部并发症 (1) 肺炎 (2) 肺不张

42 二 循环系统并发症 1 低血压 (1) 麻醉过深 (2) 手术中失血 (3) 反射性血压下降 2 心律失常 3 心跳骤停与心室纤颤 三 中枢神经系统并发症 1 高热抽搐 2 苏醒延迟或不醒

43 结束 谢谢

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