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1 药疗监护各论 镇静催眠药 解热镇痛药 北京大学护理学院内外科教研室陆悦 镇静催眠药 概述 镇静催眠药 镇静药 缓和激动 消除躁动 恢复安静情绪 催眠药 促进和维持近似生理睡眠的药物 概述 分类 巴比妥类 (barbiturates) 长效 : 苯巴比妥 ( 鲁米那 ) 中效 : 异戊巴比妥 ( 阿米妥 ) 短效 : 司可巴比妥 ( 速可眠 ) 超短效 : 硫喷妥钠 苯二氮䓬类 (benzodiazepines, BDZ) 长效 : 地西泮 ( 安定 ) 氟西泮 中效 : 硝西泮 氯硝西泮 奥沙西泮 短效 : 三唑仑 ( 海洛神 ) 艾司唑仑 ( 舒乐安定 ) 其他 唑吡坦 扎来普隆 佐匹克隆 苯二氮䓬类 (BDZ) BZ 位点 受体位置 受体被结合量 受体类型 BZ 1 BZ 2 BZ 3 呼吸系统 睡眠剂量 心血管和其他系统 1. 抗焦虑 原理 小剂量即有效果 治疗各种焦虑症 NREM SLEEP Wake REM Stage N1 Stage N2 Stage N3 2. 镇静催眠 缩短入睡时间 延长睡眠时间 缩短 NREM, 几乎不影响 REM ι ι ι ι ι ι ι ι

2 3. 抗惊厥和抗癫痫 机制 癫痫持续状态首选安定静脉注射 子痫 小儿高热惊厥 4. 中枢性骨骼肌松弛 机制 缓解脑损伤所致肌肉僵直 5. 顺行性遗忘 心脏电复律 内镜检查前用药 6. 麻醉前或麻醉辅助用药 麻醉前给药 麻醉辅助用药 不宜使用硫喷妥钠的患者 三 不良反应 嗜睡 头晕 乏力 记忆力下降 大剂量偶见共济失调 静脉快速注射可导致呼吸 循环抑制 耐受性和依赖性 耐受性连续服用 >4 周 依赖性连续服用 >6 周 突然停药可出现反跳现象和戒断症状 过量解救? 氟马西尼 ( 一 ) 体内过程 吸收 口服给药 肌内注射 静脉注射 组织分布 脂溶性高 吸收迅速而完全吸收缓慢且不规则快速起效 易透过胎盘和血脑屏障 代谢和排泄 血浆蛋白结合率高 肝代肾排 可经母乳 胆汁分泌 半衰期长 地西泮 :20 43 小时 13 ( 二 ) 作用机制和药理作用 作用机制 药理作用 抗焦虑 镇静催眠 抗惊厥 顺行性遗忘 骨骼肌松弛 BZ1 BZ2 BZ 苯二氮䓬类常见不良反应 2. 慎用和禁用人群 驾驶 机械操作等职业人员 慢性呼吸系统疾病者 孕妇 哺乳期妇女 3. 预防耐药和依赖 间断 交替用药 逐渐减量 避免突然停药 4. 选择适当的给药途径 尽量口服 静脉注射 稀释后使用, 预防静脉炎 快速静脉注射易出现呼吸 循环抑制 控制滴速, 检测生命体征 5. 药物相互作用 合用酒精 镇痛药物 抗抑郁药彼此增效 增强降压药物的作用 增加地高辛的血药浓度而致中毒 抗结核药物 异烟肼抑制地西泮消除 利福平增加地西泮消除 剂型 片剂 :2.5mg/ 片 针剂 :10mg/2ml 用法 用途 用法 抗焦虑 镇静 2.5 5mg bid tid 催眠 5 10mg qn 癫痫持续状态 10 20mg iv 可复用 麻醉前给药 5 10mg PO 诱导麻醉 10 20mg iv 心脏电复律等检查 10mg iv 18

3 五 其他苯二氮䓬类药物 一 分类 咪达唑仑 1. 药理作用 同安定, 但强度是安定的 倍 降低颅内压 顺行性遗忘作用有剂量依赖性 2. 药物代谢 t 1/2 为 2 3 小时, 无蓄积 可通过胎盘 3. 临床应用 麻醉前用药 腔镜检查前用药 辅以机械通气的患者镇静用药 巴比妥类药物 分类 药物名称 起效时间 作用时间 长效 巴比妥 0.5 1h 6 8h 苯巴比妥 ( 鲁米那 ) 0.5 1h 6 8h 中效 戊巴比妥 15 30min 3 6h 异戊巴比妥 ( 阿米妥 ) 15 30min 3 6h 短效 司可巴比妥 ( 速可眠 ) 15min 2 3h 超短效 硫喷妥钠 立即起效 30min 全面抑制中枢神经系统 安全性差 10 倍 镇静 催眠 抗惊厥 麻醉 呼吸抑制 镇静 催眠 较少使用 抗癫痫和惊厥 苯巴比妥 麻醉用药 硫喷妥钠 三 不良反应和药物相互作用 1. 宿醉效应 2. 反常兴奋 3. 过敏反应 剥脱性皮炎 4. 耐药性和成瘾性 反跳现象严重 戒断症状明显 5. 急性中毒 6. 肝药酶诱导剂 五 两种镇静催眠药物的异同 苯二氮䓬类 巴比妥类 催眠作用 缩短 NREM 缩短 REM 作用机制 Cl - 通道开放频率 Cl - 通道开放时间 副作用 小几乎不影响呼吸 大致呼吸抑制 肝药酶诱导作用 无 较强 耐受性 / 依赖性 轻 重 和药理作用 二 常用药物举例 非苯二氮䓬类 作用机制 选择性作用于 BZ 1 位点 药理作用 与 BZD 类似 抗焦虑 抗惊厥骨骼肌松弛作用弱 BZ1 BZ2 BZ3 唑吡坦 ( 思诺思 ) 药理作用类似苯二氮䓬类 临床应用仅用于镇静 催眠 不良反应较安全后遗效应 耐受性等弱与乙醇等合用致严重呼吸抑制药疗监护幼儿 孕妇 哺乳期妇女禁用老年人慎用中毒以氟马西尼抢救 佐匹克隆 类似苯二氮䓬类 镇静 抗焦虑 惊厥 肌松作用 后遗效应弱耐药性和停药反跳弱 同唑吡坦 25 26

4 解热镇痛抗炎药 一 概述 定义 化学结构不同 抑制体内前列腺素的合成 解热 镇痛, 多数还有抗炎和抗风湿作用 非甾体抗炎药 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 分类 水杨酸类 阿司匹林 苯胺类对乙酰氨基酚 ( 泰诺林 百服宁 ) 吲哚类吲哚美辛 ( 消炎痛 ) 芳基乙酸类双氯芬酸 ( 扶他林 ) 芳基丙酸类布洛芬 ( 芬必得 ) 烯醇酸类吡罗昔康 ( 炎痛喜康 ) 烷酮类 异丁芬酸类 美洛昔康 ( 莫比可 ) 萘丁美酮 舒林酸 二芳基吡唑类塞来昔布 ( 希乐葆 ) 二芳基呋喃类罗非昔布 ( 万洛 ) 30 二 作用机制 三 共同作用 三 共同作用 白三烯 炎症 过敏反应 脂氧酶 保护胃黏膜 胃肠反应 PG 维持肾血流 肾脏损害 环氧酶 COX-1 血栓素 PLT 聚集 抗 PLT 聚集 膜磷脂 花生四烯酸 NSAIDs 发热 解热 环氧酶 COX-2 PG 炎症 抗炎 疼痛 镇痛 抑制前列腺素的合成 1. 解热作用 体温中枢的兴奋性 对症治疗 2. 镇痛作用 慢性钝痛 中等程度镇痛 久用不成瘾 不抑制呼吸 3. 抗炎抗风湿作用 4. 抗血小板聚集 强大持久 5. 其他 抑制肿瘤的发生 发展 转移 预防和延缓阿尔茨海默病 凝血障碍 四 不良反应 四 不良反应 1. 胃肠道反应 最常见? 抑制前列腺素 局部刺激 2. 皮肤反应 皮疹 荨麻疹 剥脱性皮炎 3. 肾脏损害 急性肾损害 镇痛药性肾病 4. 肝脏损伤 5. 潜在心血管风险 心律失常 血压升高 万洛召回事件 6. 血液系统反应 出血 再障 7. 其他 头晕 头痛 嗜睡 可能致命的小药丸 万洛 吲哚美辛 保泰松 双氯芬酸 阿司匹林 ( 乙酰水杨酸 ) Acetylsalicylic acid

5 一 体内过程 口服后, 胃和小肠上部吸收 血浆蛋白结合率高 分布 关节腔和脑脊液 可透过胎盘, 可经乳汁分泌 肝代肾排 碱化尿液利于排除 剂量对代谢的影响 小剂量 <1g >1g,t 1/2 延长 >3g/d 易蓄积中毒 解热作用 镇痛作用 抗炎抗风湿作用 迅速缓解关节症状 影响血小板功能 小剂量 抗血小板聚集 mg/d 冠心病 脑缺血等预防 可能促进血栓形成 1. 胃肠道反应 最常见? 选用肠溶片 饭后服药 适当同服抗酸药 消化性溃疡患者禁用 凝血障碍 抑制血小板聚集 可以抑制凝血酶原的形成 禁忌 严重肝病 血友病 VitK 缺乏者 近期脑出血病史者 孕妇 产妇 手术前一周停用 长期大量服用者观察? 3. 过敏反应 荨麻疹 血管神经性水肿 阿司匹林哮喘 禁用 哮喘 荨麻疹 阿司匹林哮喘 的救治 抗组胺药物 + 糖皮质激素 肾上腺素无效 4. 水杨酸反应 定义 长期 大量 (>5g/d) 服用阿司匹林, 可出现头痛 眩晕 恶心 呕吐 视力 听力减退, 甚至精神失常等表现, 称为水杨酸反应, 为水杨酸类药物中毒表现 立即停药 碱化尿液促排出 病情观察 对症治疗 瑞氏综合症 (Reye s syndrome) 病毒感染伴发热的青少年 肝脂肪变性 脑病综合征 少见而预后差 水痘 流感 麻疹等病毒感染的儿童禁用 对乙酰氨基酚 布洛芬替代 只有解热镇痛作用, 无抗炎抗风湿作用 6. 肾损害 影响小 老年人慎用 7. 药物相互作用 避免合用的药物 双香豆素类 肝素 链激酶 甲亢危象高热 禁用阿司匹林 原因? 选用其他同类药物 高血浆蛋白结合率 43 44

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