以双侧胸腔积液为表现的肺结节病 2 例并文献复习彭占仙, 等个月, 加重伴左侧胸痛 1 个月于 2016 年 12 月 3 日入院 11 个月前, 患者无明显诱因喘憋喘憋, 活动后加重, 间断咳嗽, 咳少量白色黏痰, 不易咳出, 无发热寒战 1 个月前, 患者上述症状加重, 伴

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焰导堵
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1 2528 临床与病理杂志 J lin Pathol Res 2018, 38(11) doi: /j.issn View this article at: 以双侧胸腔积液为表现的肺结节病 2 例并文献复习彭占仙, 兰超, 戎雪冰, 张震, 孙鲁华 ( 保定市第一医院呼吸内科, 河北保定 ) [ 摘要 ] 回顾性分析 2 例以双侧胸腔积液为表现的肺结节病患者的诊疗经过, 并复习相关文献本文报道的 2 例女性患者, 病例 1 主因间断喘憋 11 个月, 加重伴左侧胸痛 1 个月入院, 病例 2 主因发热咳嗽咳痰伴喘憋半个月入院,2 例患者均行胸腔镜检查并取组织活检, 病理均显示肉芽肿性炎, 且抗酸染色均阴性结合其他检查, 均诊断为肺结节病, 给予激素治疗后症状均好转 [ 关键词 ] 胸腔积液 ; 肺结节病 ; 诊断 Pulmonary sarcoidosis with bilateral pleural effusion: report of 2 cases and literature review PENG Zhanxian, LN hao, RONG Xuebing, ZHNG Zhen, SUN Luhua (epartment of Respiration, aoding No.1 Hospital, aoding Hebei , hina) bstract Keywords Two cases of pulmonary sarcoidosis with bilateral pleural effusion were analyzed retrospectively. We presented two cases of famalr patients. The main reason of the first patients was intermittent asthma for 11 months, and aggravated with left chest pain for 1 month; the second patients were mainly admitted to hospital for fever, cough, expectoration and wheezing for half a month. oth two patients underwent thoracoscopy and biopsy, and pathology showed granulomatous inflammation and negative acid-fast staining. ombined with other examinations, the two cases were diagnosed as pulmonary sarcoidosis,and the symptoms were improved after giving hormone treatment. pleural effusion; pulmonary sarcoidosis; diagnoses 结节病是一种病因未知的多系统慢性炎性疾病, 病理表现为非干酪性肉芽肿, 几乎可累及任何器官最常受累部位是肺纵隔和肺门淋巴结 [1], 随后沿支气管血管周围肺泡间质及胸膜下淋巴管向肺间质内浸润, 间质异常最终导致程度不等的肺纤维化约 20% 演变成肺纤维化, 广泛纤维化最终导致肺动脉高压右心衰等结节病的胸膜病变发生率约为 2%~4%, 引起的胸腔积液多为单侧, 右侧多于左侧, 双侧少见 [2] 现将保定市第一医院确诊的以双侧胸腔积液为主要表现的 2 例结节病报告如下 1 临床资料 1.1 病例 1 患者女,54 岁, 农民, 主因间断喘憋收稿日期 (ate of reception): 通信作者 (orresponding author): 彭占仙, @qq.com

2 以双侧胸腔积液为表现的肺结节病 2 例并文献复习彭占仙, 等个月, 加重伴左侧胸痛 1 个月于 2016 年 12 月 3 日入院 11 个月前, 患者无明显诱因喘憋喘憋, 活动后加重, 间断咳嗽, 咳少量白色黏痰, 不易咳出, 无发热寒战 1 个月前, 患者上述症状加重, 伴有左侧胸痛, 为阵发性闷痛, 变化体位时加重, 就诊于当地县医院, 胸部 T( 图 1) 提示 : 双肺散在结节影, 双侧胸腔积液 ( 左侧多 ; 图 1, 1), 为进一步诊治就诊于保定市第一医院查体 : 神清, 精神尚可, 左侧呼吸音减低, 右肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音, 心率 83 min 1, 律齐, 腹软, 无压痛, 双下肢无浮肿辅助检查 : 血常规白细胞 (white blood cell,w) /L, 血红蛋白 (hemoglobin, HG)132 g/l, 血小板 (platelet,plt) /L, 中性粒细胞 67.5%, 淋巴细胞 15.7% 血气提示:pH 7.42, 二氧化碳分压 (partial pressure of carbon dioxide,po 2 )45 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa), 氧分压 (oxygen partial pressure, PO 2 )65 mmhg, 血氧饱和度 (o x y g e n saturation,spo 2 )93% 降钙素原(procalcitonin, PT), 型脑钠肽 (-type natriuretic peptide, NP), 血沉均在正常范围血钙 2.52 mmol/l ( 正常值 :2.15~2.5 mmol/l), 血肿瘤五项提示 : U/mL( 正常值 :0~30.2 U/mL), 甲胎蛋白 (alpha fetoprotein, FP)2.0 ng/ml ( 正常值 :0~8.1 ng/ml),e 0.84 ng/ml( 正常值 :0~5.0 ng/ml), U/mL( 正常值 : 0~32.4 U/mL), U/mL( 正常值 : 0~37 U/mL) 抗核抗体谱抗中性粒细胞胞质抗体 (antineutrophil cytoplasmic antibody,n) 均阴性血 E U/L( 正常值 :22~62 U/L) 肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍, 轻度弥散功能障碍第 1 秒用力呼气量 (forced expiratory volume for 1 second,fev 1 ) 78.8%,1 秒率 (FEV 1 / FV)73.2% 入院后行左侧胸腔穿刺置管术, 引流出黄色胸腔积液, 胸水常规提示黄色, 半透明, 有凝块, 李凡他试验弱阳性, 细胞总数个 /mm 3, 白细胞计数个 /mm 3, 中心粒细胞 8%, 淋巴细胞 92% 胸水腺苷脱氨酶 (adenosine deaminase, )18.30 U/L, 胸水 U/mL, 胸水 FP 1.3 ng/ml, 胸水 E 0.5 ng/ml, 胸水 U/mL, 胸水 U/mL 胸水涂片未找到抗酸杆菌行内科胸腔镜 ( 图 2) 提示胸膜多发结节 ( 图 2, 2), 行胸膜活检病理提示可见肉芽肿性炎 ( 图 2) 请北京朝阳医院病理科会诊病理切片结果提示肉芽肿性炎, 抗酸染色阴性, 网织红细胞 ( 提示纤维组织增生 ) 行气管镜提示左肺上叶下叶黏膜粗糙于左肺下叶黏膜粗糙处取组织活检 3 块, 组织病理结果回报 : 支气管黏膜组织, 其间可见上皮样细胞呈巢团状分布, 考虑为肉芽肿性炎 ( 图 2) 抗酸染色阴性故诊断为肺结节病, 给予醋酸泼尼松片 30 mg 口服,1 次 /d, 9 d 后复查胸部 T 双侧胸腔积液均吸收 ( 图 1, 1), 患者喘憋症状好转, 未诉胸痛, 遂出院院外继续口服醋酸泼尼松片治疗, 病情稳定后逐渐减量直至停药, 目前已停药, 随访 18 个月, 患者病情平稳, 无复发情况 1.2 病例 2 患者女,64 岁, 退休工人主因发热咳嗽咳痰伴喘憋半个月于 2017 年 1 月 18 日入院半个月前, 患者受凉后出现咳嗽, 咳黄色黏痰, 伴有发热, 体温最高 38.6, 无寒战畏寒 2 d 前, 患者出现喘憋, 稍事活动后出现呼吸困难, 就诊于外院, 胸部 T 提示 : 双侧胸腔积液心包肥厚 ( 图 3,3) 为进一步诊治来保定市第一医院查体 : 神清, 精神尚可, 双下肺叩浊音, 双下肺呼吸音减低, 双肺未闻及干湿性罗音心率 98 min 1, 律齐, 腹软, 无压痛, 双下肢无浮肿辅助检查 : 血常规 W /L,HG 121 g/l, PLT /L, 中性粒细胞 70.5%, 淋巴细胞 16% 血气提示 :ph 7.45,PO 2 38 mmhg,po 2 51 mmhg,spo 2 87% NP 在正常范围血钙 2.21 mmol/l 血肿瘤五项提示 : U/mL, FP 2.7 ng/ml,e 0.50 ng/ml, U/mL, U/mL 抗核抗体谱抗核抗体 1:100, 核周型 N 阳性 (1:10), 胞浆型 N 阴性血 E 28.1 U/L 肺功能提示在正常范围入院后行右侧胸腔穿刺置管术, 引流出黄色胸腔积液, 胸水常规提示 : 黄色, 乳浊, 无凝块, 李凡他试验阳性, 细胞总数个 /mm 3, 白细胞计数个 /mm 3, 中心粒细胞 10%, 淋巴细胞 90% 胸水 24 U/L, 胸水 U/mL, 胸水 FP 1.3 ng/ml, 胸水 E 0.75 ng/ml, 胸水 U/mL, 胸水 U/mL 胸水涂片未找到抗酸杆菌行内科胸腔镜提示胸膜多发新生物 ( 图 3), 行胸膜活检病理提示可见肉芽肿性炎 ( 图 3) 请北京朝阳医院病理科会诊病理切片结果提示肉芽肿性炎, 抗酸染色阴性, 网织 ( 提示纤维组织增生 ) 行气管镜提示右肺中叶黏膜粗

临床与病理杂志, 2018, 38(11) http://lcbl.amegroups.

软骨及渗出物支气管黏膜散在炎细胞抗酸染色阴性(图3E) 患者双下肢胫前皮下结节病史

未见干酪样坏死(图3F) 故诊断为结节病给予醋酸泼尼松片30 mg口服 1次/d 患者喘

已停醋酸泼尼松片口服随访至今患者无复发图1 病例1 治疗前后的胸部T表现 Figure 1

()治疗前肺窗 ()治疗前纵膈窗 ()治疗后肺窗 ()治疗后纵膈窗 () Lung window

treatment; () Lung window after treatment; ()

图2 病例1 胸腔镜下表现及病理改变 Figure 2 ase 1: thoracoscopic

)胸腔镜下表现 ()气管镜病理(HE 100) ()胸腔镜病理(HE 100) (, )

3 临床与病理杂志, 2018, 38(11) 糙右中叶外侧段狭窄于右肺中叶取组织2块组织病理结果回报支气管黏膜软骨及渗出物支气管黏膜散在炎细胞抗酸染色阴性(图3E) 患者双下肢胫前皮下结节病史伴有触痛请外科给予切除结节送病理病理结果回报 (左胫前)肉芽肿性病变未见干酪样坏死(图3F) 故诊断为结节病给予醋酸泼尼松片30 mg口服 1次/d 患者喘憋症状好转未诉胸痛遂出院院外继续口服醋酸泼尼松片治疗出院后患者定期来院复查目前已停醋酸泼尼松片口服随访至今患者无复发图1 病例1 治疗前后的胸部T表现 Figure 1 ase 1: chest T before and after treatment ()治疗前肺窗 ()治疗前纵膈窗 ()治疗后肺窗 ()治疗后纵膈窗 () Lung window before treatment; () Mediastinal window before treatment; () Lung window after treatment; () Mediastinal window after treatment. 图2 病例1 胸腔镜下表现及病理改变 Figure 2 ase 1: thoracoscopic manifestations and pathological findings ( )胸腔镜下表现 ()气管镜病理(HE 100) ()胸腔镜病理(HE 100) (, ) Thoracoscopic manifestations; () ronchoscopy pathology (HE, 100); () Thoracoscopic pathology (HE, 100).

以双侧胸腔积液为表现的肺结节病 2 例并文献复习彭占仙等 2531 E F 图3 病例2 胸部T表现胸腔镜下表现及病理结果 Figure 3 ase 2:

()胸膜活检病理(HE 100) (E)气管镜病理(HE 100) (F) 左胫前结节病理(HE 100) () Lung window before

manifestations; () Pleural biopsy pathology (HE, 100); (E) ronchoscopy pathology

2 讨论结节病是一种病因未明的非干酪样坏死 [3] 由于炎症的作用使毛细血管通透性增加产生胸腔积液 [4] 此为肉芽肿性疾病主要累及肺脏和淋巴系统

4 以双侧胸腔积液为表现的肺结节病 2 例并文献复习彭占仙等 2531 E F 图3 病例2 胸部T表现胸腔镜下表现及病理结果 Figure 3 ase 2: chest T, thoracoscopic and pathological findings ()治疗前肺窗 ()治疗前纵膈窗 ()胸腔镜下表现 ()胸膜活检病理(HE 100) (E)气管镜病理(HE 100) (F) 左胫前结节病理(HE 100) () Lung window before treatment; () Mediastinal window before treatment; () Thoracoscopic manifestations; () Pleural biopsy pathology (HE, 100); (E) ronchoscopy pathology (HE, 100); (F) Pathology of left tibialis anterior (HE, 100). 2 讨论结节病是一种病因未明的非干酪样坏死 [3] 由于炎症的作用使毛细血管通透性增加产生胸腔积液 [4] 此为肉芽肿性疾病主要累及肺脏和淋巴系统 [5] 也可侵犯脾心皮肤肌肉眼等全身多系统研究 [6] 表明肺结节病误诊率高达39% 但胸膜病变比较少见以胸腔积液为主要表现的病例更为罕见发生率仅为0.7%~10% [7] 结节病的病因尚不明确目前多认为结节病是在不明原因的作用下机体对1种或多种未识别抗原(antigen g)的过度细胞免疫反应导致 4 + T淋巴细胞和单核-巨噬细胞激活增殖为主的细胞免疫功能增加在发病中起重要作用 [8] 结节病性肉芽肿可以消退且无后遗症也可出现闭塞性纤维化最终发生间质纤维化诊断结节病侵犯胸膜最有力的证据为胸膜活检示非干酪坏死性肉芽肿并除外其他原因引起

5 2532 临床与病理杂志, 2018, 38(11) 的胸腔积液由于结节病的诊断属于一种排他性诊断, 因此不可能得到 100% 的肯定诊断故胸膜活检阴性结果并不能除外结节病诊断, 结节病患者伴有胸腔积液, 如临床表现典型, 其他部位 ( 如淋巴结肺等 ) 活检为非干酪坏死性肉芽肿, 经皮质激素治疗有效, 并可除外其他疾病所致者, 则可考虑胸腔积液为结节病所引起鉴别诊断上应与肺结核合并胸水相鉴别, 还有纵隔淋巴瘤癌性淋巴管炎等肺结核常单侧多见, 淋巴结常有钙化, 结核菌素试验阳性, 而抗结核治疗 3 个月以上无好转, 且抗酸杆阴性, 应考虑结节病结节病是否需要治疗存在争议 : 结节病有自愈倾向, 自行缓解率可达 60%~80% 目前对于肺结节病的分期包括 :0 期, 正常胸部影像表现 ;I 期, 双侧肺门淋巴结对称性肿大 ;II 期在 I 期的基础上并有肺内浸润 ;III 期存在肺部浸润而没有双侧肺门淋巴结肿大 ;IV 期肺纤维化 I 期及无症状的 II 期及 III 期可暂不给予激素治疗,IV 期伴活动性证据者及肺结节病伴肺外脏器损害, 可使用糖皮质激素治疗 [8] 泼尼松起始剂量为 20~40 mg 或 0.5 mg/(kg d), 疗程 1~3 个月, 根据治疗反应逐渐减量至 5~10 mg, 至少维持治疗 12 个月 [9] 对于糖皮质激素治疗效果不佳者可使用免疫抑制剂或细胞毒性药物, 细胞毒性药物首选甲氨蝶呤糖皮质激素治疗后缓解的患者有 74% 复发,50% 发生在停止治疗后 2~6 个月 [10],I 期结节病每 6 个月复查 1 次, 其他期结节病每 3~6 个月复查 1 次, 随访观察至少 3 年, 直至胸部 X 线正常后 2 年参考文献 1. 陈灏珠. 实用内科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2005: HEN Haozhu. Practical of internal medicine[m]. eijing: People s Medical Publishing House, 2005: Soskel NT, Sharma OP. Pleural involvement in sarcoidosis[ J]. urr Opin Pulm Med, 2000, 6(5): Huggins JT, oelken P, Sahn S, et al. Pleural effusions in a series of 181 outpatients with sarcoidosis[ J]. hest, 2006, 129(6): 蔡柏青. 呼吸内科学 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社, 2000: 281. I aiqing. Respiratory medicine[m]. eijing: Peking Union Medical ollege Press, 2000: 王洪武. 结节病概述及误诊原因分析 [ J]. 临床误诊误治, 2002, 15(6): WNG Hongwu. n overview of sarcoidosis: causes for its misdiagnosis[ J]. linical Misdiagnosis & Mistherapy, 2002, 15(6): 丁卫民, 杨俊行, 赵光明, 等. 肺结节病误诊 18 例分析 [ J]. 中国误诊学杂志, 2005, 5(9): ING Weimin, YNG Junxing, ZHO Guangming, et al. Misdiagnosis of pulmonary sarcoidosis: analysis of 18 cases[ J]. hinese Journal of Misdiagnostics, 2005, 5(9): Salerno. Sarcoidosis pleural effusion: a not so common feature of a well known pulmonary disease[ J]. Respir are, 2010, 55(4): 王吉耀. 内科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2010: WNG Jiyao. Medicine[M]. eijing: People s Medical Publishing House, 2010: 胡红, 朱元珏. 第六届世界结节病及其它肉芽肿病会议简介 [ J]. 中华结核和呼吸杂志, 2000, 23(8): HU Hong, ZHU Yuanjue. rief introduction of the sixth World onference on tuberculosis and other granulomatosis[ J]. hinese Journal of Tuberculosis and Respiratory iseases, 2000, 23(8): 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学 [M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社, 2010: I aiqiang, LI Longyun. PUM respirology[m]. eijng: Peking Union Medical ollege Press, 2010: 本文引用 : 彭占仙, 兰超, 戎雪冰, 张震, 孙鲁华. 以双侧胸腔积液为表现的肺结节病 2 例并文献复习 [ J]. 临床与病理杂志, 2018, 38(11): doi: /j.issn ite this article as: PENG Zhanxian, LN hao, RONG Xuebing, ZHNG Zhen, SUN Luhua. Pulmonary sarcoidosis with bilateral pleural effusion: report of 2 cases and literature review[ J]. Journal of linical and Pathological Research, 2018, 38(11): doi: / j.issn

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联